CAPTULO V

Colecistitis aguda
Jos Flix Patio, MD, FACS (Hon) Profesor Honorario de Ciruga, Universidad Nacional de Colombia. Jefe Honorario, Departamento de Ciruga, Fundacin Santa Fe de Bogot

a colecistitis aguda es una complicacin

grave de la colelitiasis y tambin la ms frecuente. Es motivo comn de consulta a los servicios de urgencias, especialmente por pacientes del gnero femenino y de edad mayor de 50 aos, en quienes usualmente se encuentra comorbilidad asociada, como hipertensin, obesidad o diabetes. En el estado postoperatorio o postraumtico es relativamente frecuente la aparicin de una colecistitis aguda, que puede ser litisica o, con menor frecuencia, acalculosa. La colecistitis aguda acalculosa o alitisica se presenta en pacientes en estado crtico por trauma mayor y otras causas, en pacientes sometidos a prolongados regmenes de nutricin parenteral total prolongada, en algunos casos de quimioterapia por va de la arteria heptica y en otras condiciones clnicas poco frecuentes. La colecistitis aguda puede ser de carcter leve e involucionar en forma espontnea o progresar hacia el empiema de la vescula biliar, lo que en Colombia se conoce como piocolecisto, y hasta la necrosis y gangrena con perforacin del rgano y peritonitis biliar, lo cual se asocia con una elevada tasa de mortalidad, del orden de 20%. Se estima que alrededor de 20% de los casos de hospitalizacin por enfermedad litisica biliar son de colecistitis aguda. Por razn de la mayor longevidad de la poblacin, se ha incrementado el nmero de colecistectomas de urgencia por colecistitis aguda. La obstruccin del canal cstico por un clculo impactado en la bolsa de Hartmann o la erosin y el edema de la mucosa del cstico causados por el paso de un clculo son los fenmenos fundamentales que dan lugar a una

colecistitis aguda. La obstruccin del canal cstico resulta en distensin de la vescula, la cual provoca interferencia con la irrigacin sangunea y el drenaje linftico, e infeccin secundaria. Los microorganismos ms frecuentes en la bilis de la colecistitis aguda son entricos, entre ellos E coli, Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium welchii, Proteus spp, y Bacteroides. Entre 15% y 30% de los pacientes con colelitiasis presenta bilis infectada, pero la infeccin de la bilis es casi universal en los casos de colecistitis aguda, coledocolitiasis, estenosis u obstruccin biliar no tumoral. Cuando slo ocurre la distensin aguda se produce el hidrops de la vescula, que en nuestro medio se conoce como hidrocolecisto.
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La evolucin es variable, segn persista o no la obstruccin por el clculo impactado, la edad y el estado circulatorio del paciente, el grado de infeccin bacteriana secundaria y la coexistencia de otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus. La gangrena y perforacin pueden ocurrir en forma precoz, en el tercer da luego de la iniciacin de los sntomas, cuando todava no se han desarrollado adherencias que ms tarde crean una un verdadero sellamiento que asla a la vescula inflamada. En general la perforacin se presenta tardamente, hacia la segunda semana. La tasa de perforacin de una colecistitis aguda es baja, apenas del orden de 1-2%.

PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

El cuadro clnico es bastante caracterstico: dolor abdominal en la regin del hipocondrio derecho y/o el epigastrio, que puede ser del tipo de clico intenso que no cede fcilmente con terapia analgsica y que puede referirse a la regin escapular derecha, nusea y vmito (en 60-70%), fiebre (38-38,5C) y, en algunos casos, alrededor del 10%, ictericia. Ms de dos terceras partes de los pacientes refieren clico biliar previo. La palpacin del abdomen revela dolor en la regin subcostal derecha, donde se puede palpar una masa dolorosa que corresponde a la vescula inflamada

y distendida, ms o menos en la mitad de los pacientes, segn el grado de obesidad y la ubicacin de la vescula en profundidad en el lecho heptico. El signo de Murphy, que es el intenso dolor que causa la palpacin sobre el hipocondrio derecho, es patognomnico, aunque no siempre se halla presente. Es comn una una leucocitosis de 12.00015.000, Se registra elevacin de la bilirrubina a niveles del orden de 2-4 mg/dL en un 10% de los pacientes, elevacin leve de la fosfatasa alcalina y, en algunos casos, elevacin de la amilasa srica a niveles de 1.000 U/dL. La presencia de ictericia clnica y bioqumica pronunciadas debe hacer pensar en coledocolitiasis asociada, y la hiperamilasemia, que se presenta en alrededor de 15% de los pacientes, puede tambin ser indicativa de pancreatitis aguda. Hay que recordar que 30% de los casos de pancreatitis aguda biliar se asocian con colecistitis aguda. En los pacientes de edad avanzada se obliteran o atenan algunos de la manifestaciones clnicas por razones orgnicas o por tratamientos para enfermedades concomitantes: es frecuente observar ausencia de fiebre en las personas muy mayores, o en las que estn tomando aspirina, esteroides o agentes antiinflamatorios no esteroideos. La ultranonografa (ecografa) es el mtodo diagnstico por excelencia y los hallazgos son tpicos: vescula biliar distendida, con paredes de grosor aumentado por la inflamacin aguda de la pared, con clculos o barro biliar en su interior. En la absoluta mayora de los casos la ultrasonografa es el nico examen necesario para establecer el diagnstico con un alto grado de certeza. La escanografa gamagrfica, HIDA, es bastante especfica en el diagnstico de la colecistitis aguda, aunque ha perdido favoritismo frente a la ultrasonografa. Con este mtodo no se logra demostrar la presencia de clculos, pero cuando se visualiza la vescula se puede excluir el diagnstico de colecistitis aguda. Sin embargo, en casos ocasionales de colecistitis acalculosa se visualiza la vescula.

TRATAMIENTO

Establecido el diagnstico de colecistitis aguda, se hospitaliza el paciente y se inicia tratamiento con lquidos intravenosos, antibiticos
GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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y analgsicos. En las horas siguientes se completan los estudios necesarios para confirmar el diagnstico y para determinar la presencia de enfermedades o de patologa concomitantes. Si no se registra mejora y el paciente es de muy alto riesgo, se procede con una colecistostoma percutnea; si no es de alto riesgo, se practica colecistectoma laparoscpica precoz (tan pronto como sea posible, 24-48 horas), o tarda (4 a 6 semanas). La colecistectoma tarda, o sea diferida (4-6 semanas), cuando se haya enfriado el proceso agudo, tiene desventajas reconocidas: posibilidad de un episodio recurrente de colecistitis aguda; mayores costos resultantes de dos hospitalizaciones; operacin ms difcil por los cambios inflamatorios locales luego del ataque de colecistitis aguda. Colecistectoma. El procedimiento de eleccin es la colecistectoma laparoscpica, hoy considerado como el patrn oro en el manejo quirrgico de la enfermedad calculosa de la vescula biliar. El uso racional de antibiticos profilcticos ha logrado controlar bastante bien el desarrollo de complicaciones spticas postoperatorias. La combinacin de ampicilinasulbactam con gentamicina es eficaz como profilaxis en la colecistectoma, as como las cefalosporinas de segunda generacin. La colecistectoma laparoscpica precoz se realiza con altos grados de seguridad: mortalidad de menos de 0,2% y morbilidad de menos de 5%. La tasa de conversin a ciruga abierta es ms alta que en la colecistectoma laparoscpica electiva. Colecistostoma. En ciertas circunstancias de muy alto riesgo est indicada la colecistostoma percutnea guiada por imgenes. El procedimiento tambin puede ser practicado en forma abierta y, en algunos casos, con anestesia local. Es de gran utilidad en pacientes de edad muy avanzada o con severa enfermedad cardiaca o pulmonar, o en aquellos en estado crtico por enfermedad grave asociada,

en quienes el riesgo de una colecistectoma resulta prohibitivo. Tambin puede estar indicado en casos de empiema severo de la vescula biliar (piocolecisto), donde el severo proceso inflamatorio puede hacer muy dispendiosa y peligrosa la diseccin.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Ocurre con una frecuencia baja, del orden de 1-2% de los casos de colecistitis aguda, pero constituye una entidad muy grave y de rpida progresin, que se acompaa de un cuadro agudo y txico, con fiebre y elevada leucocitosis. La gangrena de la vescula es comn. Tiene especial predileccin por hombres diabticos mayores de 60 aos. El hallazgo radiolgico caracterstico es la presencia de burbujas de gas indicativas de una infeccin anaerbica de la va biliar, generalmente por Clostridium perfringens y otros clostridios, pero tambin por E coli, Klebsiella o estreptococos anerobios. El gas demarca los bordes de la vescula y es visible en las radiografas simples de abdomen. La TAC demuestra con alto grado de certeza la presencia del gas en una vescula con severa inflamacin aguda. El tratamiento nico es la colecistectoma de emergencia, con adecuado cubrimiento antibitico, pero en algunos casos de alto riesgo es conveniente optar por la colecistostoma.

COLECISTITIS ACALCULOSA
Se define como una inflamacin aguda de la vescula biliar en ausencia de clculos y representa aproximadamente 4-8% de los casos de colecistitis aguda. En contraste con la
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colecistitis aguda calculosa que tiene predileccin por el sexo femenino, sta lo tiene por el masculino, con una relacin de 1,5:1. Se desarrolla en pacientes en estado crtico por trauma severo, quemaduras extensas o complicaciones postoperatorias de larga evolucin y en aquellos que han sido sometidos a prolongados regmenes de nutricin parenteral total. Su etiologa es variada y realmente multifactorial, probablemente asociada a estasis de la bilis con formacin de barro biliar y colonizacin

bacteriana secundaria en pacientes en ayuno oral o enteral. Algunos casos, muy raros, se deben obstruccin del canal cstico por un neoplasma maligno, por oclusin de la arteria cstica o por infeccin bacteriana primaria por E. coli, clostridios o Salmonella typhi. La gangrena y la perforacin son relativamente frecuentes, fenmeno que diferencia a la colecistitis aguda acalculosa de la colecistitis aguda litisica, y que explica su mayor tasa de mortalidad. El diagnstico se hace en la misma forma que en la colecistitis aguda litasica, por ultrasonografa y/o escintigrafa HIDA. La colecistectoma laparoscpica presenta problemas tcnicos por el estado inflamatorio local, con edema y fibrosis que borran las estructuras anatmicas. Por ello el abordaje preferido es la colecistectoma abierta una vez establecida la presencia de cambios gangrenosos. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Assalia A, Kopelman D, Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trialimplications for the laparoscopic era. World J Surg 1997; 21:534-539. 2. Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, et al. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003; 138:531-555. 3. Hsieh CH. Early minilaparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. Am J Surg 2003; 185:344-348. 4. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, et al. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998 31; 351:321-325. 5. Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, et al. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998; 85:764-777. 6. Nahrwold DL. Acute cholecystitis. En: Textbook of Surgery. Editado por DC Sabiston Jr. Fifteenth edition. WB Saunders Company. Philadelphia, 1997. 7. Patio JF. Colecistitis aguda. En: Lecciones de Ciruga. Por JF Patio. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires-Bogot, 2001. 8. Schwesinger WH, Sirinek KR, Strodel WE. Laparoscopic cholecystectomy for biliary tract emergencies: state of the art.