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MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE
DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA
REA TCNICA DE DERMATOLOGIA SANITRIA
asos
lnicos
Braslia - 2001
Caso clnico
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Exame Fsico:
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Ptirase Versicolor (pano branco)? doena comum em nosso meio. Trata-se de micose
superficial (s acomete a pele), e causada pelo fungo Ptirosporum ovale. Habitualmente
sua leso muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor) e o paciente refere
prurido, e ao exame dermatolgico h descamao furfurcea (lembrando farinha fina).
Hansenase? Doena ainda endmica em nosso pas, transmissvel, causada por uma
micobactria, o Mycobacterium leprae, tambm conhecido por Bacilo de Hansen. Esse microorganismo tem predileo por acometer o sistema nervoso perifrico, provocando dessa forma alterao de sensibilidade da pele.
doena curvel. Se no tratada, evolui causando dano importante para diversos outros
rgos alm da pele (ossos, vsceras, olhos, testculos etc).
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baciloscopia positiva.
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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxilia-lo(a) nas suas hipteses diagnsticas?
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Exame micolgico direto: Poderia ser til, se positivo, para o diagnstico de Ptirase Versicolor. No entanto ao exame, constatamos que a leso do nosso paciente no descamava.
Ainda assim, esse exame negativo, e associado a um exame parasitolgico positivo, poderia auxiliar no diagnstico de Eczemtide.
Seria exame prescindvel no diagnstico de hansenase, pois o paciente nos deu uma importante informao de que sua mancha era DORMENTE.
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Fechando o diagnstico:
No difcil fechar o diagnstico clnico de hansenase. Observe bem a definio de caso,
portanto todo paciente que, ao exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade,
at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico,
e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.
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Classificao da OMS:
PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido.
MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco
nervoso acometido.
Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um
s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos. Essa associao
chamada de Poliquimioterapia/OMS.
ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO(PQT/OMS)
DROGA
RIFAMPICINA
(RFM)
DAPSONA
(DDS)
CLOFAZIMINA
(CFZ)
Seguimento
de casos
PAUCIBACILAR
MULTIBACILAR
PQT/PB 6 doses
PQT/MB 12 doses
Comparecimentos
mensais para a medicao supervisionada num
total de 6 doses
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Notificar todos os casos, para que as autoridades de sade possam planejar as aes para controle e eliminao da doena (medicamentos, material para preveno de incapacidades, treinamento de recursos humanos, etc).
Tratar corretamente todos os casos, principalmente os MB e assim tentar fechar as fontes
de infeco, j que a transmisso se faz pelas vias areas superiores, de pessoa doente,
sem tratamento, para a pessoa susceptvel.
Examinar todas as pessoas que moram com o paciente nos ltimos 5 anos. Dessa forma
eu posso diagnosticar um caso novo no incio da doena. Ateno: devo orientar e providenciar para que todas essas pessoas sadias que moram com o paciente tomem a Vacina BCG-intradrmica. Isso evitar que novos casos MB apaream.
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Examinar sempre (INSPEO) os olhos do paciente, pois essa uma rea de predileo
do bacilo.
Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa e no trabalho.
Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral) e remoo das calosidades, pois essas
so precursoras de fissuras, lceras etc, que acabam culminando com infeco secundria e danos teciduais e sseos irreversveis. No caso do nosso paciente, so necessrios
cuidados com as mos, pois a mo direita j apresenta calosidade e fissura.
Ateno especial aos olhos de nosso paciente. Uma boa ateno comea conversando
de frente com o doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo.
Orientar o paciente que ele deve tomar os remdios de forma regular, e que deve ter vida
normal, na famlia e no trabalho, pois ele j esta sob tratamento e sua doena no tem
risco de transmitir. Mesmo que ele fosse classificado como MB, uma vez iniciado o tratamento ele no mais transmitiria a doena.
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Todos os pacientes de hansenase podem e devem ser tratados dentro da unidade bsica
de sade. Em situaes excepcionais, discuta na sua equipe como feita referncia e contrareferncia na sua regio, e em caso de alguma complicao grave, encaminhe o paciente.
Leia os anexos I, II e III desse manual, l voc encontrar orientaes teis em algumas
situaes especiais.
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Caso clnico
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Exame Fsico:
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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxilia-lo(a) nas suas hipteses diagnsticas?
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Fechando o diagnstico?
No difcil fechar o diagnstico clnico de hansenase. Observe bem a definio de caso,
portanto todo paciente que, ao seu exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade, at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico, e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.
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Classificao da OMS:
PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido.
MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco
nervoso acometido.
Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um
s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos.
ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO (PQT/OMS)
DROGA
RIFAMPICINA
(RFM)
DAPSONA
(DDS)
CLOFAZIMINA
(CFZ)
Seguimento
de casos
PAUCIBACILAR
MULTIBACILAR
PQT/PB 6 doses
PQT/MB 12 doses
Recebero alta, por cura, os pacientes que completaram as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada, em at 18 meses, independentemente do nmero
de faltas consecutivas.
Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas leses ou extensas reas de
infiltrao cutnea podem ter um risco maior de desenvolver reaes e dano neural aps completarem as 12 doses. Esses casos podero apresentar uma regresso mais lenta das leses de pele.
A maioria desses doentes continuar a melhorar aps a concluso do tratamento com 12 doses.
possvel, no entanto, que alguns desses casos no demonstrem qualquer melhora e por isso podero necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB
No nosso caso, vamos classificar a paciente em MB (mais de cinco leses) e trat-la por
doze meses, conforme orienta o quadro acima.
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LEMBRE-SE: O tratamento de mulheres grvidas deve ser igual aos dos demais pacientes. E o
agendamento das consultas de pr-natal deve ser mensal e nessa ocasio, a paciente deve ser
avaliada como um todo, inclusive quanto evoluo do tratamento de hansenase.
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A paciente deve ser, desde o incio, esclarecida que a clofazimina vai deix-la um pouco
morena (pigmentao da pele como efeito colateral do remdio). Essa colorao da pele
totalmente e paulatinamente reversvel aps o trmino do tratamento. Seu beb tambm poder nascer moreno, e essa colorao tambm progressivamente reversvel aps o trmino do tratamento da me.
A me deve amamentar seu filho naturalmente, pois nem a medicao nem a colorao
da pele so prejudiciais ao beb ou me. A interrupo do tratamento e/ou da amamentao so extremamentes prejudiciais para ambos.
Examinar sempre (INSPEO) os olhos da paciente, pois essa uma rea de predileo
do bacilo.
Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa e no trabalho.
Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral), pois a clofazimina tem um forte efeito colateral que a secura da pele e olhos.
Ateno especial aos olhos da nossa paciente. Uma boa ateno comea conversando
de frente com a doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo.
Orientar a paciente que ela deve tomar os remdios de forma regular, e que deve ter vida
normal, dentro da famlia e do trabalho, pois ela j est sob tratamento, e sua doena no
tem risco de transmitir, pois uma vez iniciado o tratamento ela no mais transmitir a doena.
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Todos os pacientes de hansenase podem e devem ser tratados dentro da unidade bsica
de sade. Em situaes excepcionais, discuta na sua equipe como feita referncia e contrareferncia na sua regio, e em caso de alguma complicao grave, encaminhe o paciente.
Leia os anexos I, II e III desse manual, l voc encontrar orientaes teis em algumas
situaes especiais.
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Caso Clnico
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Exame Fsico:
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Hansenase? a primeira que deve ser lembrada, pois a histria epidemiolgica fortemente indicativa. A me est em tratamento e a famlia reside em rea hiperendmica de
hansenase. Lembre-se que causada por uma micobactria, o Micobacterium leprae ,
tambm conhecido por Bacilo de Hansen. Esse microorganismo tem predileo por acometer o sistema nervoso perifrico, provocando dessa forma alterao de sensibilidade
na pele.
doena curvel. Se no tratada, evolui causando dano importante para outros rgos
alm da pele (ossos, vsceras, olhos, testculos etc).
Ptirase Versicolor (pano branco)? Nessa idade bastante comum em nosso meio. Tratase de micose superficial (s acomete a pele), e causada pelo fungo Ptirosporum ovale.
Habitualmente sua leso muda de cor quando exposta ao sol ou calor (versicolor) e o paciente, por vezes, refere prurido, e ao exame dermatolgico h descamao furfurcea
(lembrando farinha fina). Nosso paciente no tem essas caractersticas.
Eczemtide? doena de causa desconhecida comum nessa idade. Pode estar associada dermatite seborreica, parasitoses intestinais, falta de vitamina A, e alguns processos
alrgicos (asma, rinite, etc). No local da leso, a pele fica parecida com pele de pato
(pele anserina: so as ppulas foliculares que acometem cada folculo piloso). No h caractersticas dermatolgicas, nesse caso, que nos faa suspeitar de Eczemtide.
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baciloscopia positiva.
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Que exames voc solicitaria, ou faria, para auxili-lo(a) na(s) sua(s) hiptese(s)
diagnstica(s)?
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Fechando o diagnstico
Todo paciente que, ao seu exame, apresentar leso de pele com alterao de sensibilidade,
at prova em contrrio, trata-se de hansenase. No esquea que estamos em um pas endmico,
e esse dado epidemiolgico muito importante e no deve ser desprezado.
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Classificao da OMS:
PAUCIBACILARES (PB) casos com at 5 leses de pele e ou apenas um tronco nervoso acometido.
MULTIBACILARES (MB) casos com mais que 5 leses de pele e ou mais de um tronco
nervoso acometido.
Observe que no eticamente aceito tratar um paciente com hansenase com um
s medicamento. Qualquer que seja a classificao do doente, ele sempre deve receber um esquema teraputico com associao de medicamentos. Essa associao
chamada de Poliquimioterapia/OMS.
ESQUEMA POLIQUIMIOTERAPIA PADRO(PQT/OMS)
DROGA
RIFAMPICINA
(RFM)
DAPSONA
(DDS)
CLOFAZIMINA
(CFZ)
Seguimento
de casos
Critrio de alta
por cura
PAUCIBACILAR
MULTIBACILAR
PQT/PB 6 doses
PQT/MB 12 doses
No nosso caso, vamos classificar o paciente em MB e trat-lo por doze meses, conforme orienta o quadro acima.
DOSES (em mg) POR FAIXA ETRIA
PAUCIBACILARES
IDADE EM ANOS
0-5
25 mg
150 - 300 mg
6 - 14
50 - 100 mg
300 - 450 mg
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MULTIBACILARES
IDADE EM ANOS
DAPSONA (DDS)
DIRIA
AUTOADMINISTRADA
RIFAMPICINA (RFM)
MENSAL
SUPERVISIONADA
AUTOADMINISTRADA
SUPERVISIONADA
MENSAL
05
25 mg
150 300 mg
100 mg/Semana
100 mg
6 14
50 - 100 mg
300 450 mg
150 mg/Semana
150 200 mg
CLOFAZIMINA (CFZ)
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No esquea
o
Notificar todos os casos importante, para que as autoridades de sade possam planejar
as aes para controle e eliminao da doena (medicamentos, material para preveno
de incapacidades, treinamento de recursos humanos, etc).
Examinar todas as pessoas que moram com o paciente nos ltimos 5 anos. Dessa forma
eu posso diagnosticar um caso novo no incio da doena. Ateno: orientar e providenciar
para que todas as pessoas sadias que moram com o paciente tomem a Vacina BCGintradrmica. Isso evitar que novos casos MB apaream.
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o
o
Examinar sempre (INSPEO) os olhos do paciente, pois essa uma rea de predileo
do bacilo.
Insistir no auto-cuidado, com uso e manejo de objetos em casa, na escola e durante as
brincadeiras.
Orientar hidratao, lubrificao (leo mineral). No caso do nosso paciente, so necessrias orientaes com relao a pigmentao pela clofazimina. Esse remdio deixa a pele
pigmentada durante todo o tratamento, e regride lentamente aps a parada da medicao.
Ateno especial aos olhos de nossos pacientes. Uma boa ateno comea conversando
de frente com o doente e nesse momento j se faz uma boa inspeo.
Reorientar a me do paciente para que ele tome os remdios de forma regular, e que ele
tenha vida normal, dentro da famlia e da escola, pois ele j esta sob tratamento e sua
doena no tem risco de transmitir.
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Todos os pacientes de hansenase podem e devem ser tratados dentro da unidade bsica
de sade. Em situaes excepcionais, discuta na sua equipe como feita referncia e contrareferncia na sua regio, e em caso de alguma complicao grave, encaminhe o paciente.
Leia os anexos I, II e III desse manual, l voc encontrar orientaes teis em algumas
situaes especiais.
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ANEXO I
EPISDIOS REACIONAIS:
Um percentual expressivo dos doentes de hansenase, no curso crnico e insidioso da doena,
pode desenvolver sinais e sintomas agudos, localizados e/ou sistmicos.Esses quadros so denominados de Episdios Reacionais ou Reaes Hansnicas, e esto classificadas em Tipo 1 ou
Reao Reversa e a Reao Tipo 2, cuja manifestao clnica mais comum o Eritema Nodoso
Hansnico.
A Reao Tipo 1 pode cursar com exacerbao das leses pr existentes, acompanhados ou no
do aparecimento de novas leses, com ou sem neurite.
A Reao Tipo 2 cursa com um quadro clnico clssico que o aparecimento de ndulos dolorosos
por todo o tegumento, acompanhados ou no de sinais e sintomas sistmicos como febre, artrite,
linfadenopatia, ou ainda neurite, orquite, irite, iridociclite.
O quadro dermatolgico, muitas vezes, reflete o acometimento de vsceras como fgado, rim, testculos, etc.
A interao M.leprae/hospedeiro/fatores desencadeantes, capaz de desenvolver esses surtos,
que esto associados, do ponto de vista imunopatolgico, destruio bacilar. Se de um lado isso
pode significar uma melhora da hansenase (doena infecciosa), de outro lado essas reaes
podem incapacitar e deformar um paciente, se no houver uma interveno IMEDIATA, tanto na
reao Tipo1 quanto na Tipo 2. Tratam-se de quadros agudos e requerem tratamento que vai
desde a imobilizao do segmento afetado, controle do estado geral do paciente, uso de anti inflamatrios no esterides (AINES), at uso de imunossupressores (tipo corticosteride e/ou talidomida). Esse tratamento, por vezes, requer internao hospitalar do paciente.
Se, no momento do diagnstico, ou durante o acompanhamento de seu paciente, ele vier a apresentar um quadro como esse, discuta na sua equipe os mecanismos de referncia e contrareferncia que voc e a equipe dispe, e encaminhe o paciente. Se a equipe j est treinada e
sente-se apta, e se o paciente no requerer internao hospitalar, trate-o em regime ambulatorial.
Uma vez que sua equipe avalie e sinta-se apto a tratar episdios reacionais, leia abaixo algumas
orientaes que so imprescindveis no manejo do paciente.
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A) Quadro clnico
Estados
Reacionais
Formas
clnicas
Incio
ena.
Tratamento PQT.
to com PQT.
tao da doena.
Causa
Processo de hiper-reatividade
imunolgica em resposta ao
antgeno (bacilo).
Manifestaes
clnicas
inalteradas.
lide).
tigas.
ou lceras.
perifricos.
Aumento ou aparecimento de
reas hipo ou anestsicas.
Comprometimen-
No freqente.
freqente.
to sistmico
Fatores
Edema de extremidades.
associados
Aparecimento brusco de mo
em garra e p cado.
Hematologia
Evoluo
Rpida.
Lenta.
Podem ocorrer seqelas neu-
rolgicas
complicaes,
graves.
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B) Tratamento quimioterpico
Ateno:
Se o Estado Reacional for identificado durante o processo de diagnstico da Hansenase, deve-se iniciar o tratamento PQT, juntamente com o tratamento para Reao.
Se o Estado Reacional for identificado durante o tratamento PQT deve-se mant-lo e iniciar o
tratamento especfico para Reao.
Se o Estado Reacional for identificado no ps-alta, o tratamento PQT no deve ser reiniciado,
somente deve-se fazer o tratamento para a reao.
Em caso de comprometimento neural deve-se imobilizar o segmento afetado e acompanhar
atentamente a evoluo do caso.
Em caso de persistncia de dor neural crnica, reagudizao ou agravamento do quadro neurolgico, deve-se avaliar a necessidade de cirurgia descompressiva.
Reduzir a dose do medicamento em intervalos fixos e quantidade predeterminada, conforme avaliao clnica e quadro abaixo.
Exemplo da utilizao de prednisona para tratamento de estados reacionais em
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Ateno!
Devem ser tomadas algumas precaues na utilizao da PREDNISONA:
Registrar o peso, a presso arterial e a taxa de glicose no sangue para controle e
observao dos efeitos colaterais do medicamento.
Fazer o tratamento antiparasitrio com medicamento especfico para Strongiloydes stercoralis, prevenindo a disseminao sistmica desse parasita.
Exemplo: Tiabendazol
50 mg/kg/dia durante 2 dias, ou
1,5 g/dose nica.
Ateno!!!
Est proibida a utilizao da talidomida em mulheres em idade frtil, devido a
seus conhecidos efeitos teratognicos, (m formao fetal), segundo a Portaria no
344/GM de 12 de maio de 1998.
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Nos casos de reao Tipo 2 listados abaixo, dever tambm ser indicado a utilizao da
prednisona no mesmo esquema j utilizado na reao Tipo 1.
Comprometimento neural
Orqui-epididimite
Irite ou iridociclite
Nefrite
Mos e ps reacionais
Casos crnicos da Reao Tipo 2, subintrante ou com complicaes graves, devem ser
encaminhados para um centro de referncia.
C) Cuidados
Alm do tratamento quimioterpico, alguns cuidados devem ser obrigatoriamente observados no
manejo com esses episdios reacionais. Observe o quadro abaixo:
Sinais e sintomas
Dor neural aguda
Condutas
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Diminuio da sensibilida-
de dos:
cular dos:
Olhos
Encaminhamento ao mdico.
Encaminhamento ao oftalmologista.
Olhos
Mos
Ps
Mos
Ps
Mos e Ps Reacionais
inflamao
dos
vasos.
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ANEXO II
MEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA HANSENASE:
Rifampicina:
-Origem: Rifamicina
-Mecanismo de ao: Inibio do RNA polimerase, DNA dependente de micobactrias, resultando
na inibio da sntese de RNA. Bactericida. CIM 0,005 a 0,2g/ml.
-Absoro: gastro-intestinal, circulao ntero-heptica.
-Metabolizao: Heptica.
-Excreo: Intestinal e renal.
-Efeitos colaterais: exantema, febre, nuseas, vmitos, hepatites, ictercia, IRA, Sndrome Pseudogripal, colorao alaranjada das excretas.
-Interaes medicamentosas: em doses dirias diminue o efeito de hipoglicemiantes orais e contraceptivos orais. Em doses mensais esses efeitos no foram observados, assim como no
interferem nos inibidores de protease. Em caso do paciente ter MH e TB, a dose de rifampicina deve ser a necessria para tratar Tuberculose.
Dapsona:
-Origem: 4-4 diaminodifenilsulfona.
-Mecanismo de ao:Antagonista competitivo do PABA, impedindo sua metabolizao pelas bactrias na sntese do cido flico. Bacteriosttica. CIM: 1 a 10g/ml in vivo.
-Absoro: gastro-intestinal, quase completa.
-Metabolizao:Heptica.
-Excreo: renal.
-Efeitos colaterais: hemlise, (deficincia de G6PD), leucopenia (G6PD), metahemoblobinemia,
sndrome sulfona (RARA), cefalia, insnia, viso turva, neuropatia perifrica reversvel, anorexia,
nuseas, vmitos, erupo cutnea, psicoses.
Clofazimina:
-Origem: corante iminofenaznico.
-Mecanismo de ao: inibe a funo de molde do DNA ao ligar-se a ele, efeito antiinflamatrio e
imunossupressor. Bacteriosttico. CIM: Droga de depsito, de difcil avaliao.
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-Absoro: gastro-intestinal.
-Metabolizao:Heptica.
-Excreo: renal, suor, saliva, lgrima.
-Efeitos colaterais: pigmentao avermelhada da pele, urina, fezes, saliva e suor. Ressecamento
da pele(ictiose), enterite eosinoflica.
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ANEXO III
PREVENO DE INCAPACIDADES
Antes de explorar um nervo, perguntar se h dor espontnea. Fazer a palpao com manobras suaves para no causar desconforto ao paciente, usando a polpa do 2 e 3 dedos. Seguir o
trajeto do nervo no sentido distal-proximal. Perceber a espessura, forma, aderncias nos planos
profundos e existncia de ndulos. Sempre que possvel, comparar com o lado oposto.
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