Tuberculosis pulmonar

Es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. Causas, incidencia y factores de riesgo La tuberculosis (TB) pulmonar es causada por la bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y se puede adquirir por la inhalacin de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. Esto se denomina tuberculosis primaria. En los Estados Unidos, la mayora de las personas se recupera de la infeccin de tuberculosis primaria sin signos posteriores de la enfermedad. La infeccin puede permanecer dormida o inactiva (latente) por aos; sin embargo, en algunas personas se puede reactivar. La mayora de las personas que presentan sntomas de una infeccin de tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestin de semanas despus de la infeccin primaria. Las siguientes personas estn en mayor riesgo de tuberculosis activa: Los ancianos Los bebs Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a SIDA, quimioterapia, diabetes o ciertos medicamentos

El riesgo de contraer la tuberculosis aumenta si uno: Est en contacto frecuente con personas que padecen la enfermedad Padece desnutricin Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento

Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infeccin tuberculosa en una poblacin: Aumento de las infecciones por VIH Aumento en el nmero de personas sin hogar (ambiente de pobreza y mala nutricin) Aparicin de cepas de tuberculosis farmacorresistentes

En los Estados Unidos, hay aproximadamente 10 casos de tuberculosis por cada 100,000 personas; sin embargo, las tasas varan tremendamente por rea de residencia y clase socioeconmica. Ver tambin: tuberculosis diseminada Sntomas La fase primaria de la tuberculosis normalmente no causa sntomas. Cuando los sntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden abarcar: Tos (algunas veces con expectoracin de moco) Expectoracin con sangre

Sudoracin excesiva, especialmente en la noche Fatiga Fiebre Prdida involuntaria de peso

Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad: Dificultad respiratoria Dolor torcico Sibilancias

Signos y exmenes El examen puede mostrar: Dedos hipocrticos en manos y pies (en personas con enfermedad avanzada) Agrandamiento o sensibilidad de los ganglios linfticos en el cuello u otras reas Lquido alrededor del pulmn (derrame pleural) Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)

Los exmenes pueden abarcar: Biopsia del tejido afectado (poco comn) Broncoscopia Tomografa computarizada del trax Radiografa de trax Prueba de sangre con interfern gamma, como la prueba QFT-Gold para comprobar la infeccin de tuberculosis Examen y cultivos del esputo Toracocentesis Prueba cutnea con tuberculina

Tratamiento El objetivo del tratamiento es curar la infeccin con frmacos que combatan las bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa siempre involucrar una combinacin de muchos frmacos (por lo regular cuatro). Se contina la administracin de todos los frmacos hasta que las pruebas de laboratorio muestran qu medicamentos funcionan mejor. Los frmacos que se utilizan con mayor frecuencia abarcan: Isonizida Rifampina Pirazinamida Etambutol

Otros que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan: Amikacina Etionamida

Moxifloxacina cido paraaminosaliclico Estreptomicina

Usted posiblemente necesite tomar muchas pldoras diferentes en momentos diferentes del da durante 6 meses o ms. Es muy importante que usted tome las pldoras de acuerdo con las instrucciones del mdico. Cuando las personas no toman sus medicamentos para la tuberculosis como se les recomienda, la infeccin se vuelve mucho ms difcil de tratar. Las bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento y, algunas veces, los frmacos ya no ayudan a tratar la infeccin. Cuando exista la sospecha de que es posible que un paciente no tome todo el medicamento de acuerdo con las instrucciones, es probable que un mdico tenga que vigilarlo para que tome los medicamentos recetados. Esto se denomina terapia con observacin directa. En este caso, los frmacos se pueden administrar 2 o 3 veces por semana, segn lo recete el mdico. A usted tal vez lo hospitalicen durante 2 a 4 semanas para evitar la propagacin de la enfermedad a otros hasta que ya no sea contagioso. Al mdico o al personal de enfermera se le exige por ley reportar su enfermedad de tuberculosis a la secretara de salud local. El equipo de asistencia sanitaria se asegurar de que usted reciba la mejor atencin para la tuberculosis. Grupos de apoyo Usted puede aliviar el estrs de la enfermedad unindose a un grupo de apoyo donde los miembros comparten experiencias y problemas en comn. Ver: grupos de apoyo para enfermedades pulmonares Expectativas (pronstico) Los sntomas a menudo mejoran en 2 a 3 semanas. Una radiografa de trax no mostrar este mejoramiento hasta ms tarde. El pronstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rpidamente. Complicaciones La tuberculosis pulmonar puede causar dao permanente a los pulmones si no se trata oportunamente. Los medicamentos usados para tratar la tuberculosis pueden causar efectos secundarios, incluyendo problemas hepticos. Otros efectos secundarios abarcan: Cambios en la visin Lgrimas y orina de color anaranjado o pardo Salpullido

Se puede hacer un examen de la visin antes del tratamiento, de manera que el mdico pueda vigilar cualquier tipo de cambios en la salud de sus ojos con el tiempo.

Situaciones que requieren asistencia mdica Llame al mdico si: Usted ha estado expuesto a la tuberculosis Usted desarrolla sntomas de tuberculosis Sus sntomas continan a pesar del tratamiento Se presentan nuevos sntomas

Prevencin La tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir, incluso en aquellos que han estado expuestos a una persona infectada. La prueba cutnea (PPD) para tuberculosis se emplea en las poblaciones de alto riesgo o en personas que pueden haber estado expuestas a esta enfermedad, como los trabajadores de la salud. Una prueba cutnea positiva indica exposicin a la tuberculosis y una infeccin inactiva. Discuta la terapia preventiva con su mdico. A las personas que han estado expuestas a la tuberculosis se les deben hacer pruebas cutneas inmediatamente y realizarles un examen de control en una fecha posterior, si el primer examen es negativo. El tratamiento oportuno es sumamente importante para controlar la propagacin de la tuberculosis a partir de aquellos que tengan la enfermedad de tuberculosis activa hacia aquellos que nunca han estado infectados con esta enfermedad. Algunos pases con una alta incidencia de tuberculosis les aplican una vacuna a las personas (llamada vacuna BCG) para prevenir la tuberculosis. Sin embargo, la efectividad de esta vacuna es polmica y no se usa rutinariamente en los Estados Unidos. A las personas que hayan recibido la vacuna antituberculosa (BCG) an se les pueden hacer pruebas cutneas para la tuberculosis. Discuta los resultados del examen (si es positivo) con su mdico.

elsen 45Contribucin Saini, Melo, Moreno, Nez, Acevedo Fig 2 Rx de Trax A-P Clnica y ciencia vol. 1 N 2, Septiembre 2001 46 A-P en las que se observa un complejo primario, que se compone de un foco parenquimatoso (ver flecha), llamado foco de Gohn y una adenopata ipsilateral. En la figura N 4 ambos componentes estan unidos

por una imagen lineal que corresponde a una secuela de progresin linftica hacia el ganglio hiliar de la primoinfeccin.Contribucin Saini, Melo, Moreno, Nez, Acevedo Clnica y ciencia vol. 1 N 2, Septiembre 2001 La Tuberculosis Miliar Pulmonar representa una diseminacin hematgena de la TBC, lo que produce un patrn radiolgico micronodular. En la figura N6 se observan a la Rx de Trax ndulos bien definidos de menos de 5 mm de dimetro, de distribucin aleatoria tanto en el intersticio como tambin en sectores centrolobulillares. La Imagen de la figura N7 corresponde a un Scanner de Trax de un paciente con TBC Miliar, donde destaca el moteado micronodular pulmonar. Scanner de Torax Fig 7 Rx de Trax A-P Fig 6 Fig 5 Tuberculosis Miliar Pulmonar La figura N 5 muestra a la macroscopa ptica, pulmn con tuberculosis Miliar. En este se observan lesiones de 1 a varios milmetros de dimetro, de consistencia firme blanco-amarillento y que a nivel histolgico presentan un patrn de necrosis de caseificacin central microscpica. 47Contribucin Saini, Melo, Moreno, Nez, Acevedo Clnica y ciencia vol. 1 N 2, Septiembre 2001 48 El ndulo Pulmonar solitario es una forma de presentacin radiolgica no infrecuente en la tuberculosis.

El tuberculoma corresponde a una opacidad focal ovalada, de situacin marginal, subpleural y de lbulos superiores. Este presenta caractersticas como tpica la estructura heterognea y la presencia de lesiones satlites. La figura N8 Microscopa Optica de de un granuloma tuberculoso de pulmn, en la cual destaca, la presencia de clulas gigantes multinucleadas de Langhans, macrofagos epitelioideos y linfocitos en la periferia. La figura N 9 y 10 ilustran la visualizacion del granuloma a la Rx. de Trax AP y Scanner de Trax (ver flecha). Scanner de Torax Fig 10 Rx de Trax A-P Fig 8 Fig 9 Histologa: Granuloma TBC PulmonarContribucin Saini, Melo, Moreno, Nez, Acevedo Clnica y ciencia vol. 1 N 2, Septiembre 2001 La TBC fibrocaseosa cavitaria se produce cuando un foco caseoso erosiona la pared de un bronquio. El foco caseoso se transforma en una cavidad, donde la proliferacin de los bacilos tuberculosos se ve favorecida por la mayor tensin de oxigeno. De esta manera el proceso infeccioso se puede extender a travs de las vas respiratorias a otros sitios del pulmn o por va linftica comprometer ganglios linfticos, o diseminacin miliar a travs del compromiso de vasos sanguneos. En la imagen de la Figura N11 se observa a la Macroscopa un pulmn que muestra un bronquio seccionado y en su porcin inferior una

caverna TBC (ver flecha). En el parenquima pulmonar adyacente se ven mltiples lesiones de uno o varios milmetros blanco amarillentos que correponde a una TBC miliar. La figura N12 muestra una radiografa de torax en la que se observa, lesin cavitada pulmonar en el lbulo superior derecho secundaria a Tuberculosis (ver flecha)

INTRODUCCION La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecto contagiosa crnica de distribucin mundial, producida principalmente por el Mycobacterium Tuberculosis, que tiene como rgano blanco principal los pulmones, pero puede afectar cualquier otro rgano al dis eminarse por va hematgena en forma secundaria. La TBC se adquiere por contagio a travs de la v a a rea p or inhala cin de e stos microorganismos eliminados por la tos de pacientes bacilferos y en raras ocasiones se describe el contagio por va oral por cepas de micobacterium bovis a travs de la ingesta de leche de vacuno c on tamina da , c on el ad ve nimie nto de la pasteurizacin de la leche tal mecanismo de contagio ya no ocurre. El Micobacterium Tuberculosis, es un bacilo de 1 - 4 por 0.3 - 0.6 micrones de tamao, inmvil, IMAGENES DE TUBERCULOSIS PULMONAR Saini, Javier

1 ; Melo, Ivan 1 ; Moreno, Felipe 2 ; Nez, Julio 3 ; Acevedo, Jaime 4 no esporulado, aerobio estricto, cuyo desarrollo optimo es a temperaturas de 35 a 37 Celsius, posee una pared celular rica en lpidos la que le confiere gran impermeabilidad y resistencia a los diferentes mtodos de tinc in . La principal herramienta diagnstica para la deteccin del bacilo en las secreciones es la tincin con mtodo de Ziehl- Nielsen ( fig. N1. las flechas muestran ba cilos que se enc ue ntr an d ent ro de lo s macrfagos). La primo infeccin por este germen, en clnica se observa por la presencia de un compromiso ganglionar regional ms un foco de condensacin pulmonar (foco de Gohn), lo que se conoce como complejo primario o de Ranke. (Fig. N 2 ,3 y 4 ). En un plazo de 3 a 12 semanas puede detectarse una respuesta inmune humoral y celular

que se puede pesquizar a travs de las pruebas cutneas. En el 5 a 15% de las personas infectadas las respuesta del husped son inadecuadas para contener la infeccin y la enfermedad activa progresa desde las lesiones de puerta de entrada. El contagio de esta enfermedad no es fcil y por cada paciente enfermo slo se produce 10 casos nuevos en lapso de 2 aos , donde el 10% de los infectados enferma. La TBC es una enfermedad controlable a nivel poblacional, incluso puede ser curable en casos individuales, pero estamos lejos de erradicarla an

Signos y sntomas
Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye: Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin, aunque la infeccin primaria suele causar con pocos sntomas (paucisintomtica). La primoinfeccin se caracteriza por la formacin del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos (sanguinolientos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento. Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural. Caractersticamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las clulas mesoteliales son escasas.

Con respecto a las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una tuberculosis miliar, la reactivacin de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clnica pulmonar. Incluye: Tuberculosis menngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base enceflica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. Los sntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos. Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides. Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazn, pericardio o vasos sanguneos. La pericarditis tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su tratamiento. Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, mdula espinal o meninges. Generalmente causada porMycobacterium tuberculosis y ms raramente por Mycobacterium bovis. Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres. Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o articulacin, se tratara as de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Tambin puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectacin articular, aunque su frecuencia es baja. Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no est documentada ninguna por esta va. En los aos 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbn con resultados dispares. - Diseminados (TBC miliar) Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del sistema immune. Asimismo es ms frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas
4 5

constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea. [editar]Transmisin La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando, escupida, etctera por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5m, pudindose producir alrededor de 400.000 con un solo estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin. La probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el nmero de partculas contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se multiplican por 2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricin y sida, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis. La cadena de transmisin puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros. [editar]Cuadro
10 9 8 7 6

clnico

Eritema nodoso en pie izquierdo asociado a tuberculosis extrapulmonar.

En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito, prdida de peso,depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse, pues se considera un sntoma respiratorio. En un 25 por ciento de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, elsistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar. [editar]Historia
Artculo principal: Historia de la tuberculosis
11

La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas que afectan a los seres humanos. Aunque se estima una antigedad entre 15.000 a 22.000 aos, se acepta ms que esta especie evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gneroMycobacterium. Se puede pensar que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias traspasara la barrera biolgica, por presin selectiva, y pasar a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un anciano progenitor delMycobacterium bovis, que es la aceptada por muchos como la ms antigua de las especies que actualmente integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis, que incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. El "escaln" siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte del hombre. As, posiblemente, pudo surgir como patgeno para el perro. [editar]Patogenia

de la tuberculosis

La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente exgeno y la respuesta inmunitaria del husped. La Organizacin Mundial de la Salud estima 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos infectados cada ao, venciendo la batalla en la mayora de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2 millones de personas al ao por causa de esta enfermedad. Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele realizarse por va area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrfagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrfagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infeccin, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los

macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unin fagolisosoma. Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrtico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisicin de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrfagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentracin de este. Entonces empieza la infeccin latente, caracterizada por la presencia de respuesta inmune especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrtico. A medida que los macrfagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dnde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infeccin durante aos. Clnicamente, la infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Su diagnstico se basa actualmente en el test cutneo de Mantoux. Los individuos con esta infeccin no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la concentracin bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa la administracin de isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento. [editar]Progresin Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios aos despus de la infeccin (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivacin tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivacin se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivacin se incrementa un 10% por ao, mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida. Algunos frmacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis reumatoide que actan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el riesgo de activacin de una TBC latente debido a la importante accin de esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC. [editar]Diagnstico La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio LwensteinJensen siguen siendo el gold standar del diagnstico de la TBC, especialmente en pases con bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el mtodo MODS viene siendo validado dando

resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La microsocopa de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento. [editar]Autofluorescencia:
12

nuevo mtodo diagnstico para

tuberculosis
La Universidad Autnoma de Madrid comunic recientemente que se ha publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo desarrollado en el Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas bajo la direccin de Leiria Salazar y en colaboracin con Mara Jess Garca de la Universidad Autnoma de Madrid donde se describe por primera vez que las micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tincin previa. Esta caracterstica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho inters para el diagnstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario recurrir a las tinciones especficas para poder observar la mayora de las bacterias ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin embargo la autofluorescencia emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan intensa y brillante como cuando ste es teido de verde con el mtodo antiguo. Adems se ha constatado que el fenmeno es permanente, no disminuyendo la autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una conservacin especial de las muestras para su mantenimiento. [editar]Radiografa
13

de trax

Rx de trax de un caso de tuberculosis.

Es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas radiolgicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades.

La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de tuberculosis es la bacteriologa (baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo con la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios: clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico. Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber realizar la prueba de diagnstico para VIH. [editar]Baciloscopia

de esputo

Mycobacterium tuberculosisvisualizacin con el uso de la tincin de Ziehl Neelsen.

Consiste en un prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma un muestra de esputo (catarro),para ver que bacteria se encuentra presente. Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse.Con un costo bajo y de rpida ejecucin, la baciloscopia es una tcnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos. La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tincin Gram al presentar una cantidad de lpidos muy abundante. Se le denomina cido-alcohol resistente y esta caracterstica es la que permite su observacin por la tincin de Ziehl Neelsen. [editar]Cultivo

de muestra biolgica

El cultivo puede hacerse en medio Lwenstein-Jensen, que est constituido por: huevo (albmina, lpidos) (coagula y le da solidez) verde de malaquita (inhibe otras bacterias) glicerol (fuente de carbono) asparaginas (fuente de nitrgeno)

Crece muy lentamente (30 a 90 das) a 37 C en atmsfera con dixido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araa), secas amarillentas y rugosas.

Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo gabinete de seguridad biolgica. [editar]Prueba

de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux

Artculo principal: Test de Mantoux

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux.

Es una prueba cutnea (intradermoreaccin) para detectar infeccin tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux slo implica contacto, no infeccin. [editar]MODS

(Microscopic observation drug susceptibility)

La observacin microscpica de susceptibilidad de medicamentos (MODS) es un mtodo de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy elevadas, como tambin una gran reduccin del tiempo para el diagnstico de infeccin por el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evala la resistencia antibiticos de primera lnea, como la isoniacida y la rifampicinapara los pacientes TB-MDR (multidrogorresistentes). [editar]Tratamiento El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 10 meses de tratamiento 6 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase. La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir inmediatamente al mdico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado por el mdico por que, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los medicamentos. [editar]Tratamiento

sanatorial de la tuberculosis

Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a ser uno de los ndices que determinan el nivel sanitario de un pas.

Los sanatorios se construan a gran altura, basndose en la teora fisiolgica de aumentar el flujo sanguneo pulmonar, por lataquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia result dudosa. [editar]Tratamiento

quirrgico de la tuberculosis

Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista en hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curara la enfermedad. Procedimientos: condrotoma de primera costilla toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el colapso) resecciones pulmonares frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma) escalenotoma (seccin de los msculos escalenos) pneumolisis extrapleural neumotrax teraputico: quiz el procedimiento quirrgico ms frecuentemente realizado [editar]Tratamiento

farmacolgico de la tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo. El tratamiento farmacolgico comenz en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin, mejorando espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una duracin de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los aos 70 con la introduccin de larifampicina (RAM) en la combinacin, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6 meses.
14

Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.

Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos secundarios: Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos secundarios. [editar]Prevencin Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunacin con vacuna BCG. La vacunacin sistemtica con la vacuna BCG en los recin nacidos se abandon en Espaa en 1980 (1974 en Catalua), mantenindose actualmente slo en el Pas Vasco.
15 16 17

[editar]Medidas

preventivas

La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Se evita, as, el efecto aerosol. Lavado de manos despus de toser Ventilacin adecuada del lugar de residencia Limpiar el domicilio con paos hmedos. Utilizar mascarilla en zonas comunes. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad. Garantizar adherencia al tratamiento. [editar]Vacunas En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en nios. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los aos 1905 y 1921
18

Sin embargo, las vacunaciones masivas no

19

comenzaron hasta despus de la Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la proteccin de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4 aos es grande, y est alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es ms variable, estando entre el 0 y el 80%
20

RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosi Experimental de Badalona (Catalua) para disminuir el tratamiento de la

infeccin tuberculosa latente

21

de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida.

Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna. [editar]Da

Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis

La OMS estipul que el 24 de marzo sera el Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert Koch anunci el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis. En 1982 se realiz el primer Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, con el patrocinio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al pblico sobre las devastadoras consecuencias econmicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los pases en desarrollo y su impacto continuo y trgico en la salud global. [editar]Epidemiologa

en todo el mundo

Afecciones estimadas de tuberculosis por cada 100.000 habitantes en el ao 2007.

Este artculo o seccin necesita una revisin deortografa y gramtica.

Puedes colaborar editndolo (lee aqu sugerencias para mejorar tu ortografa). Cuando se haya corregido, borra este aviso por favor.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de personas, un tercio de la poblacin del mundo, han estado expuestas al patgeno de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomticas. Cada ao, 8 millones de personas se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas mueren de la enfermedad a escala mundial. En 2004, alrededor de 14,6 millones de personas tenan la enfermedad activa con 9 millones de nuevos casos. La tasa de incidencia anual vara de 356 por 100.000 en frica y 41 por 100.000 en las Amricas. La tuberculosis es la mayor asesina del mundo infecciosas de las mujeres en edad reproductiva y la principal causa de muerte entre las personas con VIH / SIDA. En 2005, el pas con la mayor incidencia estimada de tuberculosis fue de Suazilandia, con 1262 casos por cada 100.000 personas. La India tiene el mayor nmero

de infecciones, con ms de 1,8 millones de casos. En los pases desarrollados, la tuberculosis es menos comn y es principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido, la incidencia de tuberculosis van desde 40 por 100.000 en Londres, a menos de 5 por 100.000 en zonas rurales del oeste del sur de Inglaterra, de la media nacional es de 13 por 100.000. Las tasas ms altas de Europa occidental se sitan en Portugal (31,1 por 100.000 en 2005) y Espaa (20 por 100.000). Estos ratios comparan con 113 por 100.000 en China y 64 por 100.000 en Brasil. En los Estados Unidos, la tasa general de casos de tuberculosis fue de 4,9 por 100.000 personas en 2004. En Espaa la tuberculosis sigue siendo endmica en algunas zonas rurales. La incidencia de la tuberculosis vara con la edad. En frica, la tuberculosis afecta principalmente a adolescentes y adultos jvenes. Sin embargo, en pases donde la tuberculosis ha pasado de alta a baja incidencia, como los Estados Unidos, la TB es principalmente una enfermedad de personas mayores o de los inmunocomprometidos. Las infecciones, el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis por programas han permitido un resurgimiento de la tuberculosis. La aparicin de resistencia en unas cepas tambin ha contribuido a una epidemia de esta nueva, de 2000 a 2004, el 20 % de la un 2 % de la tuberculosis casos ser resistente a y de los tratamientos estndar resistente a de medicamentos de segunda lnea. El ritmo que TB nuevo los casos ocurren vara ampliamente, incluso en los pases vecinos, aparentemente debido las filas en los sistemas de atencin sanitaria. Hay una serie de factores que se sabe hacen que las personas sean ms susceptibles a la infeccin de la TB: de todo el mundo la ms importante de ellos es el VIH. Co-infeccin con el VIH es un problema particular en el frica subsahariana, debido a la alta incidencia de VIH en estos pases. Los fumadores que fuman ms de cigarrillos 20 al da, tambin aumentan el riesgo de la tuberculosis de dos a cuatro veces. La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante que est creciendo en importancia en los pases en desarrollo. Otros estados de enfermedad que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis son el linfoma de Hodgkin, el final de la enfermedad renal, enfermedad pulmonar crnica, la desnutricin y el alcoholismo. La dieta tambin puede modular el riesgo. Por ejemplo, entre los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio, vegetariana hind asiticos tenan un 8,5 veces ms riesgo de tuberculosis, en comparacin con los musulmanes que coman carne y pescado todos los das. A pesar de una relacin de causalidad no se prueba por estos datos este aumento del riesgo podra ser causado por las deficiencias de micronutrientes: posiblemente de hierro, vitamina B12 o vitamina D. Otros estudios han proporcionado ms evidencias de una relacin entre la deficiencia de vitamina D y un mayor riesgo de contraer tuberculosis. A nivel mundial, la malnutricin grave comn en algunas partes del mundo en desarrollo provoca un gran aumento en el riesgo de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus efectos nocivos sobre el sistema

inmunitario. Junto con el hacinamiento, la mala alimentacin puede contribuir el fuerte vnculo observado entre la tuberculosis y la pobreza.

ASPECTOS GENERALES Introduccin histrica La tuberculosis es una enfermedad conocida desde tiempos inmemoriales. Hay quien afirma que se inici ya cuando el hombre empez a vivir en grupos sociales. En pocas antiguas, incluso hasta el siglo XIX y a principios del siglo XX, ha constituido un verdadero azote para la humanidad, afectando especialmente a las grandes aglomeraciones industriales con una altsima morbilidad y mortalidad. Pero el conocimiento de la naturaleza de la tuberculosis es bastante reciente. En 1865, Villemin demostr su contagiosidad, y en 1882 Robert Koch descubri el agente productor, el bacilo tuberculoso que lleva su nombre en su honor, el bacilo de Koch (BK). Este mismo autor fabric la primera tuberculina a partir de extractos bacilares. En 1889, Brehmer inaugur el primer sanatorio antituberculoso (cura sanatorial de la tuberculosis); en 1890, Forlanini ide la calapsoterapia y Brauer la toracoplastia como formas teraputicas quirrgicas. Entre 1908 y 1921, Calmette y Guerin elaboraron la vacuna antituberculosa activa, la BCG (siglas de Biliado de Calmette-Guerin). Definicin y concepto La tuberculosis es una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, tambin llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de una enfermedad de localizacin preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmn propiamente dicho sino que afecta tambin a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems de ello, tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros rganos, como cerebro y meninges, hueso, hgado, rin, piel, etc. Etiologa El BK es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de extremos redondeados que se tie por la Fucsina bsica de Ziehl y no se decolora con el lavado con cido ntrico y alcohol (Mtodo de Ziehl-Nielsen). Es un bacilo aerobio y crece mejor en contacto con el aire y pertenece al grupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familia son: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosis avium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis bovis o bacilo de Smith. El anlisis bacteriolgico es una de las pruebas importantes para el diagnstico. Se puede realizar en muestras de esputo espontneo matutino, broncoaspirado y cepillado bronquial, lquido gstrico, biopsia transbronquial y pleural, lquido pleural y , en las formas hematgenas, en biopsia de mdula sea o heptica. En cualquiera de las muestras citadas se puede realizar: Baciloscopia, mediante tincin de Ziehl-Nielsen (normalmente requiere la existencia de 5.000-10.000 bacilos para ser visible) que nos puede dar resultados en unos 30 minutos.

Cultivo, que ha de hacerse en un medio especial (medio de Lwenstein-Jensen) debido a que el BK es un bacilo de crecimiento lento y difcil, y los resultados tardan de 10 a 30 das, incluso hasta 60 das. Se necesitan al menos unos 500 bacilos para que sean positivos. A partir de los cultivos se pueden obtener antibiogramas, pruebas de gran importancia para seleccionar los mejores quimioterpicos, sobre todo en los casos de fracaso del tratamiento. Epidemiologa La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigedad, ha habido pocas con relativa baja incidencia y otras en que ha llegado a constituir un autntico azote, produciendo autnticas epidemias con una altsima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decado drsticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / ao en los pases desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas. En los ltimos aos, en ciertas poblaciones de riesgo (VIH y drogadiccin) ha habido un recrudecimiento espectacular de la incidencia de esta enfermedad.

La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infeccin se adquiere habitualmente por va aergena por inhalacin de partculas contaminadas, especialmente mediante las gotitas de Flgge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalacin de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es ms frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomticas, pero muchas veces asintomticas o apenas sintomticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al ao, pudiendo llegar hasta 10. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curacin, suele permanecer contagioso unos 2 aos; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La infeccin pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%. Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higinico-ambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (cantidad de bacilos inhalados), por la edad (ms frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son enfermedades de riesgo: diabetes mellitus, uremia, enfermedades infecciosas crnicas, sarampin, etilimos, gastrectoma, SIDA, drogadiccin y tratamientos con corticoides o inmunosupresores. Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas infectadas. Los factores que mejoran este porcentaje de infectados que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de vida (nutricin, higiene, vivienda); vacunacin de la poblacin con BCG (protege alrededor del 80% de la poblacin vacunada), y uso de tuberculostticos en personas contagiadas. En funcin de los conceptos de exposicin, infeccin y enfermedad, la American Thoracic Society (ATS) clasific la tuberculosis en cuatro grupos o categoras que recogen la siguiente tabla. Tabla 19. Clasificacin de la tuberculosis segn la ATS (1974).

Categora 0 I II III

Exposicin + + +

Infeccin + +

Enfermedad +

Inmunidad y alergia en la tuberculosis. Prueba de la tuberculina

Inmunidad: es el estado de resistencia que presenta un individuo ante una infeccin por un agente especfico. Suele aparecer a los 15 das y evita el paso de infeccin a enfermedad. Existen dos tipos de inmunidad: natural y adquirida a partir de vacunacin, por haber pasado la infeccin, por contacto transplacentario, o por la administracin de suero o extractos celulares inmunes.

La tuberculosis es un enfermedad que desarrolla inmunidad, producindose los siguientesw fenmenos en relacin a sta: a) penetracin del bacilo tuberculoso y anidamiento del mismo en los alvolos; b) reaccin de defensa de los polimorfonucleares, que es de tipo inespecfico; c) reconocimiento por parte de los linfocitos T con produccin de linfoquinas; d) activacin de los macrfagos por parte de estas linfoquinas; e) formacin de fagosomas; f) unin de fagosomas-lisosomas, y g) digestin del bacilo. Se trata, pues, de una reaccin de inmunidad inducida por clulas (linfocitos T) o tipo IV de Gell y Coombs. La inmunidad de tipo humoral mediada por anticuerpos tiene poca importancia en la tuberculosis. Alergia: va ligada a la reaccin de hipersensibilidad retardada o de tipo celular. Aparece entre las 2-8 semanas. La alergia tuberculosa es una reaccin de tipo local ante la inyeccin de protenas micobacterianas, produciendo una induracin debida a una infiltracin de linfocitos y monocitos. En funcin de la capacidad de respuesta alrgica a las protenas tuberculosas, podemos clasificar a las personas en tres grupos: 1) reactivos; 2) intermedios, y 3) anrgicos. Tuberculina: es una prueba cutnea para medir el estado de alergia a la tuberculosis. La primera tuberculina fue obtenida por el propio Koch a partir de filtrados de cultivos de BK en glicerol. Despus, Seibert obtuvo el llamado PPD (derivado proteico purificado) en cido tricloroactico, y despus el PPD-S en sulfato de magnesio. Se trata de un polvo blanco, soluble en agua, con un PM de 10.000-20.000debida y formado por poliscridos y cidos nucleicos procedentes del BK. Actualmente, se usan 2 UT de PPD-S con 0,1 ml en intradermoreaccin de Mantoux, cuya lectura debe realizarse a las 48-72 horas, midiendo el halo de induracin: > 10 mm de dimetro es positiva (especfica de infeccin tuberculosa); entre 5-9 mm, es una reaccin intermedia (posible infeccin tuberculosa, vacunacin u otras micobacterias), y < a 5 mm es negativa (no infeccin).
Anatoma patolgica La lesin hstica de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en funcin del estado

inumnoalrgico del paciente y del tiempo de evolucin. Las lesiones que podemos encontrar son: 1- Proliferacin celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch (BK), englobndolo a manera de un pequeo tumor de 1 mm de dimetro (granuloma tuberculoso) y compuesto por macrfagos o histiocitos modificados (clulas epiteliodes), capas de linfocitos y algunas clulas gigantes de Langhans. Esta lesin proliferativa tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al queso. 2- Exudacin: lesin con gran produccin de exudado lquido inflamatorio y poca reaccin celular. Tambin tiene tendencia a la caseosis difusa. 3- Cavernizacin: se trata de formacin de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacan. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH. 4- Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser nicamente una lesin residual o tambin coexistir con formas de tuberculosis activa.

Patogenia 1- Primo-infeccin tuberculosa (tpica de los nios): en la tuberculosis pulmonar el primer contacto con el BK se realiza siempre por va area mediante la inhalacin de partculas areas contaminadas con bacilos procedentes de otros pacientes. La inhalacin de estas partculas contaminadas posibilitan que los bacilos pueden penetrar hasta los alvolos, anidando especialmente en las zonas subpleurales, preferentemente de los vrtices. 2- Tuberculosis de re-infeccin (tpica de los adultos): la tuberculosis del adulto puede hacerse de dos maneras: SECUNDARIA: es una reactivacin a partir de focos endgenos previos inactivos, generalmente silentes (complejo primario, focos apicales, adenopatas, tuberculomas, etc.). Esto suele ocurrir cuando existen procesos intercurrentes que deprimen los mecanismos de defensa del organismo. PRIMARIA: se trata de un nuevo contagio externo por va area que se desarrolla de manera similar a la primoinfeccin. A partir de un foco infeccioso inicial, tanto en la primoinfeccin tuberculosa como en la tuberculosis de re-infeccin, puede producirse una diseminacin por contigidad, por va broncgena, hemtogena y linftica. La diseminacin puede afectar a otras zonas del pulmn, al pulmn contralateral, a la pleura y a otros rganos y estructuras extrapulmonares.

Clnica La clnica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La sintomatologa la podemos resumir como sigue:

Sntomas txicos Fiebre, variable de intensidad, de presentacin y de evolucin Anorexia Astenia Prdida de peso Alteraciones digestivas: epigastralgias, pirosis, sensacin de plenitud, etc. Sntomas funcionales Tos, que puede ser seca o productiva Expectoracin, que puede ser escasa o abundante, de color blanquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoracin puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estmago es la escupidera del tuberculoso. Hemoptisis, que puede oscilar desde un esputo ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca) Dolor torcico, que puede deberse a la tos o a pleuritis asociada Disnea que se presenta especialmente en las formas graves, y puede oscilar desde disnea de grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo. Exploracin complementaria a) Radiologa: Es la prueba ms utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnstica. Las lesiones que puede producir las tuberculosis son las siguientes: Microndulos de 1-2 mm de dimetro, como los ndulos de Simon y la tuberculosis miliar Ndulos grandes de 0.5-1 cm de dimetro, como en el complejo primario, o de varios cm de dimetro, como en el tuberculoma Imagen de condensacin, como en la neumona y en la epituberculosis Lesiones infiltrativas y fribrticas, muy densas e irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y fibrotorax Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltracin + posibles cavernas Derrame pleural, como en la pleuritis

b) Pruebas bacteriolgicas: Se utilizan tanto la baciloscopia como el cultivo en medio de Lwestein de muestras de cualquiera de los lugares citados en el apartado etiologa. c) Pruebas de laboratorio: son inespecficas. Se puede encontrar leucocitosis y, a veces, leucopenia con linfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinas alfa. d) Otras pruebas: se puede realizar un fondo de ojo que puede mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo, y biopsias heptica y puncin-aspirado medular donde tambin pueden verse stos granulomas. FORMAS ANATOMO-CLINICAS La tuberculosis se puede presentar inicialmente de muchas maneras, y en su evolucin pueden darse mezclas de diversos tipos de lesiones y diversas formas de

presentacin clnica. Habitualmente suele haber cierta correlacin entre el tipo de lesin predominante, la imagen radiolgica y la presentacin clnica. Por ello, hablamos de formas anatomo-clnicas, de las que las principales quedan recogidas en la siguiente tabla. Tabla 20 . Formas anatomo-clnicas de la tuberculosis. 1-Complejo primario o complejo de Ghon 2- Tuberculosis bronquial PRIMOINFECCION 3- Epituberculosis de Aliasberg-Neuland TUBERCULOSA 4- Diseminacin hematgena primaria Ndulos de Simon Tuberculosis miliar primaria 5- Pleuritis tuberculosa primaria 6-Primoinfeccin del adulto TUBERCULOSIS HEMATOGEN A Tuberculosis miliar del adulto 1- Formas nodulares apicales 2- Formas infiltrativo-caseosas Infiltrado tuberculoso precoz Tuberculosis inflamatoria benigna Neumona y bronconeumona tuberculosas 3- Tuberculoma 4- Tuberculosis fibrocaseosa 5- Formas involutivas Fibrosis tuberculosa difusa Fibrosis tuberculosa densa Fibrosis ulcero-fibrosa Fibrotrax 6- Tuberculosis bronquial del adulto 7- Tuberculosis pleural del adulto Pleuritis seca Pleuritis serofibrinosa Pleuritis hemorrgica Pleuritis supurada (empiema tuberculoso) Pleuritis callosa (paquipleuritis tuberculosa)

TUBERCULOSIS DE REINFECCION

De todas las formas antomo-clnicas que se recogen en la tabla anterior (figura 31), algunas son raras en nuestro medio, pero algunas otras se ven con frecuencia. Vamos a estudiar de manera esquemtica las que tienen ms inters para nuestra poblacin.

Complejo primario o complejo de Ghon Es la forma de tuberculosis ms frecuente en el nio. La mayora de las veces se presenta despus de la primoinfeccin. Anatoma patolgica: El complejo est formado por un foco pulmonar nodular de 0,5-1 cm de dimetro con alveolitis, formada inicialmente por neutrfilos y despus clulas epitelioides. La adenopata satlite tiene de 1-2 cm de dimetro, con linfangitis e hipertrofia ganglionar (figura 32).

Clnica: Casi siempre es asintomtico. Puede hallarse febrcula, tos y astenia. En raras ocasiones aparece un cuadro agudo y grave, la tifobacilosis de Landuzy. En nios muy pequeos puede producir cuadros de tos, estridor y voz bitonal.

Evolucin: La evolucin es benigna hacia la resolucin espontnea casi siempre por fibrosis y/o calcificacin. Algunas veces, puede dar origen a formas de tuberculosis post-primaria posteriores, como las formas fibrocaseosas y las formas hematgenas. Normalmente, a las 3-6 semanas se hace positiva la prueba de la tuberculina.

Ndulos de Simon Los ndulos de Simon son formaciones nodulares apicales bilaterales y simtricas que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfeccin y se producen mediante siembras por va hematgena a partir del complejo primario. Anatoma patolgica: Son ndulos pequeos de 1 mm de dimetro, mltiples y bilaterales en ambos vrtices. Clnica: Es poco expresiva: puede haber febrcula, malestar general, etc. La evolucin es benigna hacia la curacin por reabsorcin y raras veces se complican.

Tuberculosis miliar La tuberculosis miliar es una de las formas de tuberculosis ms graves y puede producirse por diseminacin y siembra hematgena a partir de focos de tuberculosis primaria (inmediatamente despus de la primoinfeccin) o partir de focos de tuberculosis secundaria. Anatoma patolgica: La tuberculosis miliar est constituida por ndulos pequeos, del tamao de un grano de mijo (de aqu el nombre: mil es mijo en francs), de 1-2 mm de dimetro, mltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares, y tambin por la mayora de rganos del cuerpo: bazo, hgado, cerebro, hueso, retina, piel, etc. Estos pequeos ndulos estn formados por clulas epitelioides + linfocitos + clulas de Langhans + necrosis caseosa central. Este tipo de lesin se llama granuloma caseificante granuloma tuberculoso. Clnica: El cuadro clnico suele ser agudo, muy grave con fiebre alta y sostenida. Se acompaa de un sndrome txico muy importante y con adelgazamiento rpido. Puede haber tos persistente y hemoptisis, y es frecuente que se asocien signos de insuficiencia respiratoria, como disnea, taquipnea y cianosis. Evolucin: Sin tratamiento es mortal. Con tratamiento el cuadro puede curar, pero los pacientes necesitan hospitalizacin y muchas veces soporte de funciones vitales (ventilacin mecnica, etc). Diagnstico: El diagnstico de la tuberculosis miliar no siempre es sencillo. La radiografa de trax suele presentar un patrn miliar difuso caracterstico (figura 33), pero en ms del 25% de los casos es normal. La tuberculina suele ser positiva , pero tambin puede ser negativa. La baciloscopia muchas veces negativa debido a que esta forma de tuberculosis es poco bacilfera. Por eso se suele recurrir otros procedimientos diagnsticos, como la exploracin del fondo de ojo, donde pueden verse granulomas tuberculosos coroideos, y la biopsia sea o heptica, donde se pueden demostrar los granulomas caseificantes.

Infiltrado precoz tuberculoso Esta forma de tuberculosis es la ms frecuente en el adulto. La imagen del infiltrado precoz suele ser de 3-10 cm de dimetro, tiene unos lmites imprecisos y borrosos y su localizacin preferentemente es a nivel subclavicular (figura 34).

Anatoma patolgica: Se trata de una lesin intensamente inflamatoria con necrosis caseosa central. Clnica: Suele producir un cuadro de tos y fiebre con cuadro txico leve pero duradero. Evolucin: Sin tratamiento, la lesin evoluciona hacia la necrosis con cavernizacin, dando paso a formas de tuberculosis fibrocaseosa posteriores. Con tratamiento, la

lesin evoluciona hacia la reabsorcin con cicatrizacin residual que a veces pueden ser manifiestas.

Tuberculoma Se trata de un ndulo solitario, nico mltiple, de aspecto redondeado u ovalado, de unos 3-6 cm de dimetro. La imagen est muy bien delimitada por un gruesa capa hialina y en su interior existe necrosis caseosa (figura 35).

Clnica: El tuberculoma es una lesin aislada del organismo por esa gruesa capa hialina que lo delimita. Por eso, es clnicamente asintomtico. Evolucin: Evolucin crnica que puede subsistir durante largo tiempo silente pero es posible su reactivacin especialmente cuando existen procesos patolgicos de otro origen que afectan a los mecanismos de defensa del organismo.

Tuberculosis fibrocaseosa Es la tisis comn del adulto. En otros tiempos era muy frecuente, pero hoy da son incidencia es baja. Afecta comnmente a los campos superiores, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme ni homognea. Anatoma patolgica: La constituyen lesiones inflamatorias + necrosis + cavernas. Su distribucin es lobulillar y su diseminacin es siempre broncgena. Las cavernas tienen gruesas paredes, muy bien delimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio: bronquio de drenaje de la caverna tuberculosa. (figura 36).

Este tipo lesin tubeculosa puede coexistir con otras formas de tuberculosis, como fibrosis tuberculosa previa, pleuritis, tuberculomas, etc. Puede darse tras la primoinfeccin del adulto, pero lo ms habitual es que se produzca por reinfeccin. Clnica: Su evolucin es crnica, trpida y muchas veces cursa a brotes. Los sntomas habituales son tos, astenia, anorexia, febrcula, adelgazamiento y palidez. Son posibles las hemoptisis que complican enormemente la evolucin Evolucin: Sin tratamiento, es rara su curacin y cursa de forma crnica con periodos de reagudizacin. Con tratamiento, la curacin es segura pero siempre quedan cicatrices pulmonares residuales.

Tuberculosis fibrosa Son formas involutivas de las anteriores formas clnicas. Anatoma patolgica: Fibrosis densa con tendencia a la retraccin. Es posible la presencia o no de grmenes en su interior, y por tanto siempre es posible su reactivacin. Segn la imagen radiolgica (figura 37), se distinguen:

Fibrosis difusa: simtrica e irregular secundaria a formas hematgenas Fibrosis densa: unilateral apical con retraccin, paquipleuritis y bronquiectasias secundaria a formas fibrocaseosas Fibrotrax: bilateral apical y simtrica secundario a formas apicales Ulcerofibrosa: fibrosis con cavernas secundaria a la fibrocaseosa

Clnica: Es asintomtica, pero es posible la reactivacin. Muchas veces puede producir problemas de mecnica pulmonar debidos a la retraccin y a la rigidez que impiden los movimientos del pulmn. Evolucin: Crnica y silente pero puede reactivarse.

Pleuritis tuberculosa La afectacin de la pleura puede darse en el nio (pleuritis primaria), pero la ms frecuente es la del adulto (pleuritis post-primaria). La invasin de la pleura por el bacilo de Koch ocurre siempre a partir de focos previos conocidos u ocultos. Anatoma patolgica: Se trata de una reaccin inflamatoria pleural con pocos bacilos y mucha exudacin. Pueden darse varios tipos: pleuritis seca, serofibrinosa, hemtica, supurada, callosa, etc. Clnica: Se presenta con un cuadro de tos, febrcula y dolor torcico de caractersticas pleurticas. Su presentacin es lenta e insidiosa. Evolucin: Hacia la curacin pero casi siempre con fibrosis pleural residual que puede producir problemas de mecnica pulmonar secundarios.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Profilaxis

La profilaxis es el conjunto de acciones encaminadas a evitar una enfermedad. En la profilaxis de la tuberculosis se pueden utilizar tres tipos: Profilaxis de exposicin: Aislamiento del paciente durante las 2-3 primeras semanas, evitando el contacto con jvenes, nios y personas predispuestas. Se debe colocar al paciente en una habitacin bien ventilada y soleada y llevar un control sistemtico de los contactos (tuberculina y radiografa de trax). Vacunacin con BCG: Se usa solo en los pases con un alto ndice de tuberculinizacin. No se aconseja en los pases desarrollados. Quimioprofilaxis: Es la que se realiza con quimioterpicos y puede ser de dos tipos: a) Primaria: es la que se realiza en personas que estn o han estado en contacto con tuberculosos y son tuberculn-negativos. Se usa Isoniazida a dosis de 5 mg/kg de peso/da en adultos y de 10 mg/kg de peso/da en nios. No se aconseja pasar de 300 mg/da. Se ha de mantener durante 3 meses si siguen siendo tuberculn-negativos y durante 1 ao si son positivos. b) Secundaria: es la que se realiza en personas tuberculn-positivas (infectadas pero no enfermas). Est indicada en poblaciones de riesgo especial, como contacto con tuberculosos bacilferos, los llamados convertores (personas que antes eran tuberculn-negativas y se vuelven tuberculn-positivas), personas con tuberculosis de pequeas lesiones inactivas, pacientes con riesgo especial como inmunodeprimidos, diabticos gastrectomizados, personal sanitario y de nosocomios en contacto con tuberculosos activos.

Tratamiento El tratamiento del paciente tuberculosos deber comprender los siguientes apartados: a) Medidas generales, que deben incluir las siguientes Reposo absoluto durante 2-3 semanas (mientras dure la efervescencia de la enfermedad), y reposo relativo durante las 2-3 semanas siguientes, pudiendo hace ya vida activa a partir de los 3 meses. Alimentacin correcta Condiciones higinico-ambientales ptimas Aconsejable el clima de montaa b) En los casos graves se aconseja la hospitalizacin durante la fase aguda de la enfermedad c) Quimioterapia antituberculosa. El punto ms importante.

Quimioterpicos de mayor utilizacin y clasificacin segn su mecanismo de accin Bactericidas: destruyen los bacilos durante la fase de multiplicacin Estreptomicina (S) Rifampicina (R) Isoniazida (H)

Etambutol (E) Pirazinamida (Z) Esterilizantes: destruyen los bacilos persistentes Pirazinamida Rifampicina Isoniazida Etambutol Bacteriostticos Etambutol Pirazinamida Quimioterpicos con capacidad de penetracin en las membranas Pirazinamida Rifampicina

Normas generales para el uso de quimioterpicos No deben utilizarse en monoterapia Hay que utilizarlos el tiempo necesario Hay que asegurarse de que el paciente los toma Deben usarse en dosis nicas diarias en ayunas Esquemas de tratamiento quimioterpico CLSICO: duracin 18-24 meses Los 2 primeros meses con E, H y R o S. El resto de tiempo con E y H CORTO: duracin 9 meses Los 2 primeros meses con R, H y S o E. Los restantes con R y H SUPERCORTO: duracin 6 meses Los 2 primeros meses con R, H, Z y S o E. Los 4 ltimos con R y H

Dosis habituales R: 10 mg/kg/da. Dosis mxima 600 mg/da. Va oral en dosis nica y en ayunas. H: 5 mg/kg/da en adultos y 10 mg/kg/da en nios. Dosis mxima 600 mg/da. Igualmente va oral, en dosis nica y en ayunas. E: 25 mg/kg/da. Dosis mxima 1800 mg/da. Va oral, dosis nica y en ayunas. S: 1 g /da. Va IM. Dosis mxima total de 60 g. Z: 20-30 mg/kg/da. Dosis mxima 2000 mg/da. Va oral, dosis nica y en ayunas. Efectos secundarios de los quimioterpicos La H puede producir polineuritis debida a deficiencia de vitamina B6 que produce y hepatitis que se potencia con la R. Esta misma, adems de lo anteriormente citado, puede producir reacciones de hipersensibilidad. La S es

nefrotxica y ototxica, por lo cual hay que hace un seguimiento estricto de stos rganos. La Z puede producir ictericia e hiperuricemia y el E puede dar neuritis ptica.

Quin es el Nio por Nacer y cules son sus derechos? El Nio por Nacer es todo ser humano desde el momento de la concepcin, es decir, desde la penetracin del vulo por el espermatozoide, hasta el momento de su nacimiento. El Nio por Nacer goza de todos los derechos establecidos en la Convencin sobre los Derechos del Nio y tiene derecho a una proteccin especial, ms que cualquier otra persona, por parte de la familia, el Estado y la sociedad. El Nio por Nacer tiene derecho a la vida, a estar sano, a encontrar una familia, a educarse y a desarrollarse en un ambiente favorable. Aunque no haya nacido, es un ser vivo que tiene sus derechos, y aunque no los pueda reclamar o manifestar, los ejerce plenamente, tambin a travs de sus padres o apoderados. En todas las decisiones y medidas que tomen o en que intervengan instituciones pblicas o privadas, as como rganos legislativos, judiciales o administrativos, es de consideracin primordial el Inters Superior del nio por nacer. El Nio por Nacer se afecta en su salud si su madre fuma, toma alcohol, por lo que es primordial que ambos se cuiden y se cumpla con su control prenatal. Hoy sabemos que mediante la estimulacin prenatal, se potencializan sus habilidades an antes de nacer.

CUIDADOS DE LA MADRE GESTANTE PARA EL NIO POR NACER

La mujer embarazada afronta una serie de cambios fsicos y psicolgicos que repercuten en s misma y en el Nio por Nacer. Considerando este aspecto de la salud del binomio Madre-Nio, el Misterio de Salud ha implementado el control prenatal en sus distintos establecimientos, el cual debe ser precoz, peridico y completo. El control prenatal es el cuidado de la salud de la madre y el Nio por Nacer y tiene como finalidad procurar un nio sano, nacido en trmino (9 meses), de peso normal y que la madre se encuentre sana y en condiciones de criar a su hijo. El inicio de este control debe ser precoz. La primera atencin mdica debe hacerse durante el primer trimestre de embarazo para evaluar con mayor precisin el tiempo los meses de embarazo, y calcular la fecha en que probablemente se producir el parto. Es importante fortalecer el control prenatal, signos de alarma, aspectos nutricionales durante el embarazo para detectar y corregir problemas de salud. El nio est ntimamente conectado a la madre tanto fsica como emocionalmente. La gestante no slo transmite lo que ingiere a su feto, sino tambin emociones y sentimientos. Como ambos comparten endorfinas (sustancias qumicas que producen la sensacin de bienestar), el beb tambin experimenta las emociones de su progenitora. Por eso es tan importante que la madre se sienta tranquila y relajada. Los sentimientos positivos pueden inducir en su hijo sensaciones igualmente placenteras.

Las consultas sern mensuales hasta el sptimo mes, para hacerse ms frecuentes en los dos ltimos meses del embarazo. La mujer como futura mam debe tener cuidado durante el embarazo, seguir los consejos de su mdico y realizar todos los anlisis que sean necesarios. Es aconsejable que las embarazadas utilicen prendas de vestir holgadas y zapatos cmodos, sin tacn alto. La madre embarazada debe pasear diariamente y beber mucho lquido. No deber hacer viajes largos, y se recomienda un descanso de 10 minutos por cada 90 de viaje. La madre debe realizar actividades con las que realmente disfrute, ha de dedicar tiempo para cuidarse e iniciar un estilo de vida saludable lo antes posible.

LA ESTIMULACION PRENATAL El Ministerio de Salud consciente del impacto que tiene el medio ambiente sobre el desarrollo de la persona desde el momento de la fecundacin, pasando por la niez y juventud hasta llegar a la vida adulta, ha generado la Estrategia Sanitaria Nacional de Estimulacin Prenatal y Temprana. Una de las principales prioridades para la realizacin de esta estrategia es proporcionar los recursos adecuados para el desarrollo ptimo del ser humano, desde la etapa prenatal. La estimulacin en los nios involucra a los padres, educadores, familia y al equipo multidisciplinario de salud. DEFINICIN DE ESTIMULACIN PRENATAL Es un conjunto de actividades que constan de tcnicas (auditivas, tctiles, visuales y motoras), que facilitarn la comunicacin y el aprendizaje del nio por nacer. De esta forma el nio ser capaz de potencializar su desarrollo sensorial, fsico y mental. Es toda actividad que oportuna y acertadamente enriquece al nio por nacer en su desarrollo fsico y mental; busca una comunicacin afectuosa y constante entre el nio y sus padres desde el embarazo, su nacimiento y a lo largo de su crecimiento y desarrollo. Produce respuestas en el organismo, y se puede definir como un acercamiento directo, simple y satisfactorio para ayudar al desarrollo del nio, al tiempo que los padres experimentan gozo y alegra.

IMPORTANCIA La intencin real de la estimulacin es ayudar a formar un nio por nacer que sea capaz de afrontar la vida en el futuro, con sentido comn, coherencia, inteligencia y buen humor. Es fundamental el rol que da a da desempean los padres, estableciendo un vnculo slido y duradero, en un ambiente agradable y tranquilo, donde pueda estar feliz. Las tcnicas de estimulacin prenatal ensean a los padres cmo proveer un ambiente seguro y amoroso que motive a los nios a aprender desde antes del nacimiento. La persona promedio utiliza el 10% o 12% del cerebro. Ante la pregunta de cmo aprovechar este 88% restante de capacidad, una de las alternativas ha sido la de trabajar con los bebs de manera cada vez ms temprana. La clave est en el estmulo positivo proporcionado por los padres y profesionales encargados del control prenatal, al nio por nacer desde el embarazo y despus de nacer.

SALUD MENTAL DE LA GESTANTE El embarazo y el puerperio son vitales y decisivas para el establecimiento y desarrollo del nuevo ser, as como para la estructuracin del vinculo entre la madre y el hijo y, ms en general, entre la nueva persona y sus progenitores, lo que ser decisivo para su desarrollo psicofsico. Durante el embarazo se debe: Promocionar un trato humanizado en la atencin de la embarazada. Facilitar la presencia del padre y/o familiares en las consultas. Inicio temprano en el programa de psicoprofilaxis obsttrica. Siempre que sea posible: intervencin del equipo multidisciplinario en los servicios de obstetricia; de esta manera la madre conoce todas las reas que involucran su embarazo. Brindar un servicio de consejera y acompaamiento prenatal. Promocin del contacto fsico de la madre con el hijo en las primeras 3 horas de vida del nio (dentro del contexto de la atencin prenatal). UIDADOS DE LA FAMILIA A LA MADRE GESTANTE Y AL NIO POR NACER Siendo la familia la unidad bsica de salud debe involucrarse en el cuidado de la madre gestante y del Nio por Nacer para lograr un ambiente propicio. Las muestras de apoyo, cario, solidaridad que prodiga la familia son fundamentales para lograr un embarazo sin preocupaciones. El embarazo es responsabilidad de todos. El pap debe involucrarse activamente durante el periodo prenatal acompaando a la madre en su control, participando en las clases de preparacin para el parto, fortaleciendo as su relacin. El proporcionar un ambiente seguro y lograr comunicar el amor que sienten por sus hijos es la clave para lograr un crecimiento y desarrollo del embarazo adecuado. El primer estmulo que recibe el beb de la madre es la respiracin: cada minuto la madre respira de doce a 16 veces, haciendo expandir el trax y presionando el abdomen. Precozmente el feto comienza a or los latidos cardiacos de la mam. Es importante que los padres reconozcan que cada Nio por Nacer es un ser personal, nico, individual, autnomo, que tiene sus propios ritmos, y as aprendern a interactuar en forma natural con l. Es bueno que conozcan que el beb tiene estados de atencin y perdida de concentracin, tiene la capacidad de estar alerta, de estar conciente, cuando los ojos estn abiertos.

El Nio por Nacer necesita que le hablen que piensen en l con amor, y que sus padres establezcan con l un vnculo fuerte y permanente desde las primeras etapas de su vida intrauterina.

ROCEDIMIENTOS MDICOS PARA EL CUIDADO DE LA MADRE Y EL NIO Tenga en cuenta que entre los procedimientos mdicos que ofrece el Ministerio de Salud estn: Control Prenatal. Ecografa obsttrica. Monitoreo electrnico fetal. Laparoscopia.

Todos ellos son importantes para verificar el estado de salud del nio por nacer, y de esta forma permitir al mdico especialista y personal asistencial, acompaar eficientemente el proceso de gestacin hacia el saludable desarrollo de esta nueva persona.

PROPUESTAS DEL MINISTERIO DE SALUD 1. PROMOCIN DE UNA CULTURA DE LA SALUD QUE FOMENTE: Estilos de vida saludable que generen las condiciones para una maternidad saludable. La educacin en valores que disminuya el abandono y desintegracin familiar. La complementariedad y corresponsabilidad equitativa de los padres en la toma de la decisin familiar.

2. PROMOCIN DE LA MATERNIDAD SALUDABLE PARA GARANTIZAR: La atencin pre natal. El control del embarazo y parto institucional Los cuidados obsttricos esenciales La planificacin familiar.

SEGURO INTEGRAL DE SALUD: 3. EXTENSIN Y UNIVERSALIZACIN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD La Poltica del Sector trabaja por lograr el aseguramiento universal de los ciudadanos para garantizar el acceso a los servicios de salud y prevenir la desatencin de las familias en extrema pobreza. SERVICIOS 4. Servicios mdicos que ofrece el Ministerio de Salud para esta etapa de la vida humana: para la madre, el padre y el nio. PROGRAMA DE ESTIMULACIN PRENATAL Es el conjunto de actividades por trimestres de embarazo. Con el se busca mejorar la comunicacin madre-padre-bebe para potenciar el desarrollo mental y sensorial del nio por nacer. Constan de sesiones terico-practicas, que se inician en el primer mes de embarazo; Busca la participacin del padre y la familia; y Utiliza musicoterapia, masoterapia entre otros

* Se ha iniciado el piloto de estas actividades en la DISA Lima Este. PROGRAMA DE PSICOPROFILAXIS OBSTTRICA Se inicia a las 30 semanas de gestacin. Aqu se brinda a la gestante y al padre la preparacin psicofsica adecuada para llevar un embarazo y parto saludable. Este programa consta de: Seis a ocho clases terico prcticas; Talleres de padres; Tcnicas de relajacin y respiracin; Mtodos alternativos como la musicoterapia y la masoterapia

ATENCIN DEL CONTROL PRENATAL En los ltimos aos se ha incrementado el nmero de servicios y de profesionales de salud en los puestos y centros de salud, lo que ha permitido

aumentar las atenciones en el control prenatal. ESTABLECIMIENTOS CON ULTIMA TECNOLOGA Para la atencin del binomio madre - nio por nacer Instituto Especializado Materno Perinatal (ex Maternidad de Lima) Hospital Nacional Docente Materno Infantil San Bartolom Hospital Nacional Docente Arzobispo Loayza

SUSTENTO LEGAL CONSTITUCIN POLTICA DEL PER Artculo N 2. Toda persona tiene derecho: A la vida, a su identidad, a su integridad moral, psquica y fsica y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece. CDIGO CIVIL PERUANO 1984 TITULO I. PRINCIPIO DE LA PERSONA Artculo 1.- La persona humana es sujeto de derecho desde su nacimiento. La vida humana comienza con la concepcin. El concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorece. La atribucin de derechos patrimoniales est condicionada a que nazca vivo. OTROS DOCUMENTOS QUE SUSTENTA LOS DERECHOS DEL NIO POR NACER Cdigo de los Nios y Adolescentes. Ttulo preliminar. Artculo I y Artculo IX; Cdigo Penal Peruano: Artculo 124-A. Ley 27716 y el Artculo 324 del captulo V sobre manipulacin gentica. Ley 27636; Convencin sobre los Derechos del Nio. Prembulo y Artculos 1 y 3; Convencin Americana sobre Derechos Humanos; Derechos Civiles y Polticos. Captulo II, Artculo 4. Derecho a la Vida N 1; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos, artculos 16 y 24.

Cifras sobre el aborto En un estudio publicado en 2007, se estima que en el mundo se realizan entre 42 y 46 millones de abortos anuales (entre el 20 y el 22% de los 210 millones de embarazos que se producen en el mundo al ao)5 lo que representa, para quienes consideran al embrin como vida humana,6 7 la principal causa de mortandad en la especie.8 9 10 11 Respecto a los abortos inseguros, habra habido en el ao 2008 unos 21,6 millones a nivel mundial, segn un estudio publicado por laOrganizacin Mundial de la Salud en 2011.12 Segn dicha organizacin, un aborto inseguro es un procedimiento para terminar un embarazo no deseado llevado a cabo por personas carentes de las habilidades necesarias o en un ambiente que no conforma los estndares mdicos mnimos, o ambos.13 14 15 es decir, abortos en los que la vida de la mujer est en peligro. En Amrica Latina y en el Caribe, en 2000, se realizaron 29 abortos inseguros por cada 1000 mujeres de entre 13 y 44 aos de edad, ms del doble del promedio mundial de 14 abortos por cada 1000 mujeres y 32 abortos por cada 1000 nacimientos.15 Se estima que el aborto inseguro constituye la tercera entre las causas directas (13%), despus de las hemorragias (25%) y las infecciones (15%) de las 536.000 muertes maternas que se producen cada ao en el mundo,16 aunque en Amrica Latina la fraccin de muertes maternas debidas al aborto inseguro alcanza el 17%.17 En Amrica Latina y en el Caribe, de los 18 millones de embarazos que se producen cada ao, 52% no son planeados y el 21% de ellos terminan en un aborto. Segn algunos estudios, en Amrica Latina se practicaran anualmente unos 3,7 millones de abortos inseguros. El riesgo de muerte a causa del aborto inseguro en los pases en desarrollo es de 370 por cada 100.000 casos. El nmero de mujeres que mueren a causa del aborto anualmente es 68.000, lo que equivale al 13% de la mortalidad materna. En Amrica Latina, el aborto inseguro es responsable del 17 % de las muertes maternas.18 19 20 21

[editar]Procedimientos

para la induccin del aborto

Frecuencia de las diferentes tcnicas de aborto inducido segn la edad gestacional; la mayora son tcnicas deaborto quirrgico (el aborto con medicamentos es una tcnica de uso hasta las 9 semanas):

1. trimestre (0-12 semanas del desarrollo embrionario): * Aspiracin manual endouterina (AMEU-MVA). * Succin o aspiracin de vaco elctrica AE o AVE (EVA). * Dilatacin y curetaje- legrado uterino instrumental (LUI); * Mifepristona y misoprostol (aborto con medicamentos). 2. trimestre (12-28 semanas): * Dilatacin y evacuacin * Histerectoma * Dilatacin y extraccin intacta * Induccin al parto prematuro 3. trimestre (28-30 semanas): * Histerectoma, dilatacin y extraccin intacta e induccin alparto prematuro.

El aborto puede ser inducido de muchas maneras, y la eleccin depende del tiempo de gestacin o desarrollo del embrin o feto, de la salud de la madre, del contexto socioeconmico en el que se tome la decisin y se realice el acto, especialmente el acceso a los servicios mdicos, y de los lmites puestos por la legislacin, entre otros factores.
[editar]Procedimientos

bajo control sanitario

[editar]Aborto con medicamentos o qumico

Artculo principal:

Aborto con medicamentos

El aborto qumico o farmacolgico consiste en la interrupcin del desarrollo del embrin y en su eliminacin por el canal del parto, todo ello inducido por lo que suele ser una combinacin de frmacos. Solo es factible en las primeras semanas del embarazo y representa el 10% de los abortos realizados en losEstados Unidos.[cita requerida]

En Europa el uso es desigual, as, en Portugal supone el 67% de las IVE (interrupcin voluntaria del embarazo), en Francia el 49%; en Inglaterra y Gales el 40%, en Escocia y Finlandia el 70%, en Espaa solamente el 4%, en Italia menos del 4% ya que comenz su venta en diciembre de 2009.22 Este tipo de procedimiento suele ser el preferido cuando es posible, porque no requiere anestesia ni tampoco una intervencin quirrgica (el uso deinstrumentos), siendo los mayores inconvenientes el sangrado y que la mujer puede observar el proceso y el embrin expulsado, lo que es psicolgicamente doloroso para aquellas mujeres que dudan de la moralidad o de la conveniencia del acto. El procedimiento ve reducida su efectividad despus de la sptima semana de desarrollo. A pesar de su relativa sencillez, el proceso requiere una vigilancia mdica continuada para asegurar el xito, para prevenir posibles complicaciones, y tambin a menudo porque laevacuacin es incompleta y requiere la intervencin final de un mdico. Los regmenes ms comunes son:23

Mifepristona con misoprostol. La mifepristona junto con misoprostol es el mtodo qumico ms habitual, administrado hasta las primeras 7 a 9 semanas de embarazo (49 a 63 das). El mtodo consiste en administrar mifepristona a dosis altas (600 mg segn protocolo FDA) y, a los dos das una pastilla de misoprostol (400 g) que provoca contracciones en el parto. La mifepristona es unantagonista de la progesterona, hormona necesaria para la continuidad de la gestacin. Para garantizar la expulsin se usa el misoprostol. El protocolo presenta contraindicaciones diversas, por ejemplo con el uso previo continuado de terapias basadas enesteroides.24 22 Misoprostol solo. Hasta 49 das de gestacin: 800 mg. (200 mg cada 24 h), y hasta 3 veces (cuando existe alguna contraindicacin o alergia a la Mifepristona o el acceso a la

misma es absolutamente imposible). embarazos de 49 das a 20 semanas: 2 o 3 comprimidos de Misive 200 por va vaginal cada 4 a 6 horas, respectivamente. En embarazos mayores a 20 semanas, se tender a utilizar una dosis de 400 mg. 200 cada 4 a 6 horas o incluso menores segn respuesta.25

Metotrexato con misoprostol. El metotrexato se administra con una inyeccin y afecta a las clulas en proliferacin del embrin, provocando la interrupcin de su desarrollo. Unos das despus, la administracin de misoprostol, un anlogo semisinttico de la PGE1 prostaglandina que estimula la contraccin del tero, provoca la expulsin de sus restos. El procedimiento est contraindicado en distintas condiciones mdicas, como por ejemplo la insuficiencia renal.

[editar]Aborto quirrgico

Aborto por aspiracin, a las ocho semanas de la gestacin (seis despus de la fertilizacin). 1: Saco amnitico 2: Embrin 3: tero 4: Espculo 5: Jeringa manual 6: Conexin a bomba de aspiracin. Artculo principal:

Aborto quirrgico

Se denomina aborto quirrgico al conjunto de tcnicas quirrgicas que tienen el fin de provocar el aborto, es decir, terminar voluntariamente el proceso gestacional. El mtodo quirrgico ms empleado antes de las 7 semanas de embarazo es el aborto por aspiracin. Consiste en la remocin

del feto o del embrin a travs de succin, usando unajeringa manual o una bomba elctrica de aspiracin. La aspiracin manual se denomina tambin minisuccin o extraccin menstrual. Se aplica solo durante las primeras semanas y no requiere dilatacin cervical (vase tambin crvix o cuello uterino). Para estas primeras semanas, se habla de interrupcin del embarazo, ms que de aborto, aunque en realidad ambos trminos son sinnimos. Los pro vida afirman que eso es una denominacin eufemstica. A partir de la semana decimoquinta y hasta la vigesimosexta, se requiere dilatacin cervical y manipulacin quirrgica, adems de succin. Este mtodo fue demostrado en detalle en una ecografa en el documental titulado The silent scream (El grito silencioso), producido por el doctor Bernard N. Nathanson, quien durante los aos setenta fue el propietario de una de las clnicas ms grandes de aborto en los EE. UU. El mtodo de dilatacin y raspado (vase legrado) es un mtodo general que se emplea tambin durante el examen mdico para tomar muestras o para la deteccin de ciertos tipos de cncer. Se conoce tambin con el nombre de nacimiento parcial, y suele hacerse entre la sexta y la decimocuarta semanas. LaOrganizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda que este mtodo no se use salvo cuando la aspiracin manual no es factible, y de hecho su uso es poco frecuente. El legrado sirve para limpiar las paredes del tero con una cureta.26 En estados avanzados de la gestacin, si se ha de practicar un aborto por razones teraputicas, se usan otros procedimientos adecuados para el mayor estado de desarrollo del feto. Se puede inducir el parto prematuro usando prostaglandinas, a la vez que se inyecta suero salino o urea en el lquido amnitico, que causa quemaduras fatales en el feto. En los casos ms avanzados se usan tcnicas excepcionales, como la llamada "de dilatacin y extraccin intacta" o "aborto por nacimiento parcial", que requiere dos o tres das de preparacin, para asegurar la dilatacin cervical necesaria, y los frmacos que induzcan el parto. El mdico manipular al feto, para hacer salir

primero sus piernas, hasta dejar adentro solo la cabeza, si as es necesario. Por ltimo, se vaca el encfalo por succin despus de practicar una incisin en la base del crneo. Esta tcnica, que es polmica, se aplica en menos de la sexta parte de los abortos tardos practicados en los Estados Unidos (por supuesto, estamos hablando aqu de un feto, que es una etapa mucho ms avanzada del desarrollo del producto, y no de un embrin, que representa nicamente los primeros tres meses de desarrollo), y fue prohibida por la administracin Bush, pero fue apoyada por Tony Blair en el Reino Unido. La eleccin de una u otra tcnicas depende de cun avanzado est el embarazo y si el dilatacin cervical resulta o no necesaria. Desde la decimoquinta semana hasta la vigsimo sexta semana de embarazo, se usa el mtodo de dilatacin y evacuacin (D & E), que consiste en la apertura del cuello uterino, vacindolo mediante el uso de instrumentos quirrgicos y succin. Es necesario usar otras tcnicas para inducir el aborto a partir del tercer trimestre. El parto prematuro puede ser provocado por laprostaglandina, que puede aplicarse junto con una inyeccin de lquido amnitico con soluciones custicas (salinas) o urea. Despus de la 16 semana de gestacin, el aborto puede ser provocado por la compresin craneal intra-uterina, que requiere la descompresin de la cabeza del feto antes de su evacuacin. El aborto por histerotomia es un procedimiento parecido a la cesrea, y se practica bajo anestesia general, por ser considerado una ciruga abdominal de importancia.27 Cuando el feto est en una edad gestacional avanzada, de seis a nueve meses, algunos pases aplican el mtodo de aborto por nacimiento parcial, procedimiento que ha provocado varias controversias legales.28 De las 20 hasta las 23 semanas de embarazo, ser necesaria una inyeccin para detener el corazn del feto.29 Las tcnicas tardas ponen en mucho mayor riesgo la salud de la madre.

[editar]Posibles

consecuencias mdicas adversas

El aborto, adems de terminar con el embarazo, y la existencia del embrin o feto segn el caso, no es una intervencin exenta de riesgos para la madre. Segn algunos estudios, los riesgos son menores que los de un parto normal.30 31 32 Algunos mtodos abortivos, cuando se trata de procedimientos poco invasivos, tienen un bajo riesgo de complicaciones serias.33 34 Este riesgo puede aumentar dependiendo cun avanzado est el embarazo.35 36
[editar]Riesgos fsicos

El aborto por succin, legrado, o aspiracin, puede causar:37 38 39 40 41 42 infeccin, trauma de crvix, peritonitis, endometritis, laceracin o perforacin del tero, hemorragia, trauma renal, inflamacin de la pelvis, embolismo, trombosis, esterilidad, etctera. El aborto por dilatacin y curetaje presenta los mismos riesgos que el mtodo anterior, adems de perforacin uterina, hemorragia, infeccin del tracto genital, laceracin intestinal, absceso plvico y tromboembolismo.37 38 39 40 41 42 El aborto por dilatacin y evacuacin tiene los riesgos descritos para todos los sistemas anteriores, adems de infeccin plvica, renal, de la crvix e infeccin peritoneal. Adems, puede provocar que la mujer tenga futuros embarazos ectpicos, o bebs con peso por debajo del normal, o incluso nacidos muertos, o con serias malformaciones.37 38 39 40 41 42 Un aborto por inyeccin salina tiene por posibles consecuencias, la ruptura del tero, embolismo pulmonar o cogulos intravasculares37 38 39 40 41 42 El aborto mediante la suministracin de prostaglandinas puede provocar43 44 la ruptura del tero, sepsis, hemorragias, paro cardaco, vmito y aspiracin de este, embolia cerebral y fallo renal agudo. El aborto mediante extraccin menstrual, que se practica solo en las primeras siete semanas del embarazo, es un mtodo que no discrimina entre que la paciente est

embarazada o no, actuando en ambos casos. Adems, puede realizarse solo una aspiracin incompleta, que conllevar una posterior infeccin.44 El aborto mediante la suministracin de mifeprex o mifepristona (RU-486) puede conllevar una grave infeccin bacteriolgica, sepsis sangunea y sangrado prolongado y abundante, lo que podra requerir una ciruga y posterior muerte de la madre. A su vez, el frmaco que se utiliza junto con la RU486: misoprostol (Cytotec), puede causar sangrado excesivo, prdidas de sangre, calambres, etctera. En ocasiones, los bebs han sobrevivido a la ingesta, por parte de la madre, de estos frmacos; en estos casos, casi siempre han nacido con anormalidades fsicas y mentales.45 El aborto por nacimiento parcial conlleva serios riesgos de ruptura o perforacin del tero, lo que podra causar una hemorragia y terminar en una histerectoma extraccin del tero.46 47 La pldora del da despus, o anticonceptivo de emergencia, debido al LNG (Levonorgestrel) que contiene conlleva alteraciones patolgicas vasculares: hemorragias, microhemorragias, spotting, etctera. Diversos estudios, afirman tambin que este frmaco induce cambios funcionales en los vasos sanguneos.48

Adems se han descrito otras consecuencias:

Daos causados a las trompas de falopio si se presenta una infeccin. Partos complicados y aumento del nmero de abortos espontneos.44 Aumento de la tasa de nacimientos por cesrea, y partos prematuros (anteriores a las 32 semanas de gestacin). Placenta previa, la cual hace necesaria una cesrea para salvar la vida de la madre y su hijo. Isoinmunizacin inmunizacin contra la sangre de otra persona en pacientes Rh negativo. Tambin se ha descrito aparicin de cncer de mama, en

mujeres que abortaron de su primer beb en el primer trimestre de embarazo.49 50 51 Sin embargo, otros estudios no encuentran diferencias significativas entre mujeres que han abortado y mujeres que no.52 53 54 55Melbye e investigadores realizaron un estudio que inclua a 1,5 millones de mujeres danesas sin encontrar diferencias en el riesgo de contraer cncer de mama.52
[editar]Riesgos psicolgicos

Para la mayora de las mujeres, la decisin de tener un aborto es difcil. El Royal College of Psychiatrists, la principal organizacin profesional de psiquiatras del Reino Unido, afirma que el asunto de la relacin entre aborto provocado y los efectos sobre la salud mental de la madre no est del todo resuelto. Existen algunos estudios que no encuentran consecuencias negativas, y otros que s.56Por tanto, como el aborto voluntario quizs podra suponer un riesgo para la salud mental de las mujeres, recomienda que se asesore convenientemente sobre estos riesgos a quienes deseen abortar.57 La National Abortion Federation estadounidense sostiene que, cientficamente, no existe evidencia de un estrs "post-aborto" a largo plazo, ni de depresin ni ansiedad ni de ninguna otra enfermedad psicolgica, concluyendo que el mayor estrs es previo al proceso, e indicando que la gran mayora de las mujeres afirman experimentar una posterior situacin de alivio.58 Por el contrario, un estudio publicado en el Journal of Child Psychiatry and Psychology y financiado por el gobierno de Nueva Zelandadetermin que el 42% de las mujeres bajo seguimiento que abortaron antes de los 25 aos sufran de depresin; esta cifra es el doble de las que nunca estuvieron embarazadas, y 35% mayor que quienes decidieron seguir con su embarazo. El mismo estudio estableci que aquellas que abortaron eran dos veces ms propensas a beber alcohol a niveles peligrosos que aquellas que no lo hicieron, y tres veces ms propensas a depender de drogas ilcitas.59

En 2008, el British Journal of Psychiatry public un estudio que concluye que el aborto intencionado aumenta la probabilidad de sufrir trastornos psquicos.60 En 2011, The British Journal of Psychiatry public un estudio de Priscilla K. Coleman en el que se concluye que el aborto aumenta el riesgo de padecer problemas mentales en las mujeres que lo practican.61 Algunos proponen que los efectos psicolgicamente adversos del aborto deben ser referidos como una condicin especial llamada "sndrome post-aborto". Sin embargo, la existencia de este "sndrome" no ha sido reconocida por ninguna organizacin mdica o psicolgica,62 y algunos mdicos y partidariospro-eleccin han argumentado que la idea de popularizar este "sndrome post aborto" es una tctica usada por partidarios pro-vida por razones polticas.63 64 65 66
[editar]Aspectos

legales aborto teraputico y aborto voluntario

La mayor parte de las legislaciones reguladoras, tanto las permisivas como las restrictivas, distinguen entre aborto teraputico y aborto electivo o voluntario.

Aborto teraputico. Imagen de un embrinextrado durante un aborto practicado como consecuencia de una operacin deextirpacin de tero, a una mujer embarazada de unas 10 semanas, y enferma de cncer de crvix.

[editar]Aborto
Artculo principal:

teraputico

Aborto teraputico

Es el que es justificado con razones mdicas:

para salvar la vida de la madre, cuando la continuacin del embarazo o el parto significan un riesgo grave para su vida;

para salvar la salud fsica o mental de la madre, cuando estas estn amenazadas por el embarazo o por el parto; para evitar el nacimiento de un nio con una enfermedad congnita o gentica grave que es fatal o que le condena a padecimientos o discapacidades muy graves, o para reducir el nmero de fetos en embarazos mltiples hasta un nmero que haga el riesgo aceptable.
electivo

[editar]Aborto

El realizado por otras razones. Cuando el embarazo es el resultado de un delito de naturaleza sexual (violacin) o de la aplicacin de una tcnica de reproduccin asistida no consentida por la madre. Tambin se incluyen, como razones: la minora de edad de la madre, la incapacidad para cuidar a un hijo por razones econmicas o sociales y el deseo de ocultar el estigma que representa en ciertos contextos sociales un embarazo fuera del matrimonio.

Aborto teraputico. Embarazo ectpico, una de las patologas del embarazo.

[editar]Aborto

por indicacin mdico-legal

Se entiende por aborto por indicacin mdico-legal al acto mdico o quirrgico que consiste en la interrupcin voluntaria de la gestacin en los casos en que el derecho interno de cada pas prev la no imposicin de una pena por tal motivo, aunque el aborto en general sea considerado un delito. La importancia del aborto por indicacin mdico-legal est en que facilita que estas interrupciones se practiquen dentro del mbito sanitario institucional, eliminando riesgos innecesarios para las mujeres.67

[editar]Aspectos
Artculo principal:

jurdicos

Anexo:Legislacin del aborto

Situacin jurdica del aborto distintos pases del mundo.

No punible si la interrupcin del embarazo se realiza antes de un plazo establecido. para la madre, violacin, defectos en el feto o factores socioeconmicos. violacin o defectos en el feto. riesgo para la madre. No punible en casos de riesgo

No punible en casos de riesgo para la madre, No punible en casos de

No punible en casos de riesgo para la madre o violacin. Vara por regin.

Punible sin excepciones.

No hay informacin.Nota: En la mayora de

los pases y supuestos citados, la intervencin ha de efectuarse antes de plazos establecidos.

El aborto, entendido como la interrupcin intencional del embarazo, es, dependiendo delordenamiento jurdico vigente, una conducta punible o no punible, atendiendo a las circunstancias especficas. De esta manera, dependiendo del pas que lo contemple, es considerado un delito penalizado en cualquier circunstancia, o un derecho de la gestante. En otros pases, an siendo tambin un delito se mantiene despenalizado en ciertos casos siempre que medie el consentimiento materno. En la actualidad, la legislacin en la mayor parte del mundo contempla la despenalizacin del aborto, siguiendo la recomendacin de laOrganizacin de las Naciones Unidas,68 para supuestos intermedios, siempre tomando la voluntad de la embarazada como requisito sine qua non para una posible no punicin.

Los ordenamientos jurdicos que despenalizan el aborto en alguno o todos los supuestos, lo hacen desde las siguientes perspectivas:

El sistema anglosajn desarrolla los derechos fundamentales de la mujer desde la perspectiva de su derecho a la intimidad y en relacin con la idea de viabilidad. El modelo europeo-continental, a su vez, vincula el aborto con el derecho general a la libertad de la mujer, ya sea que se le especifique como libertad reproductiva (vase derechos reproductivos) o como derecho a la autonoma. En el sistema islmico. En la mayora de pases islmicos, el aborto solo se consiente por razones mdicas en las que la madre corre grave peligro. El sistema internacional de proteccin de los derechos humanos as las organizaciones no gubernamentales (ONG) internacionales como por ejemplo Amnista Internacional, como los organismos de proteccin de DD.HH. de carcter universal, como la Comisin y Comit de Derechos Humanos de las Naciones Unidas o la Organizacin Mundial de la Salud relaciona el problema de la despenalizacin del aborto con el derecho que tienen las mujeres a no ser sometidas a tratos crueles, inhumanos o degradantes; es decir, con la prohibicin general de la tortura.

La normativa sobre el aborto es un tema sumamente polmico, puesto que, tanto los promotores de una posicin como sus detractores, argumentan defender un derecho humano. Los defensores del aborto esgrimen el derecho a la libertad, autonoma o intimidad de la gestante, y sus detractores el derecho a la vida que le conceden al nasciturus.
[editar]El

aborto en el mundo

Para consultar las tablas con la situacin legal del aborto inducido, en cada pas del mundo, vase Anexo:Aborto (legislacin).

El 25% de la poblacin mundial vive en 54 pases que lo prohben completamente o lo permiten solo para salvar la vida de la mujer. Entre los pases que sancionan el aborto de modo total y sin admitir excepcin alguna se encuentran: El Salvador, Honduras, Chile,Filipinas, Somalia, Andorra, Vatican o, Malta,Repblica Dominicana, Luxemburgo e Irlanda. Estos pases que han decidido la penalizacin absoluta son hoy una minora en la comunidad internacional. El principal argumento en estos pases es que se considera ms importante el derecho a la vida del nonato que debe ser protegido por el Estado, que el derecho a abortar de la mujer. El 62% de la poblacin mundial vive en 55 pases donde el aborto inducido est permitido, ya sea sin restricciones en cuanto a su causa; ya sea por motivos teraputicos, quirrgicos, eugensicos, sentimentales, y hasta por razones socioeconmicas. Adicionalmente, algunas legislaciones establecen requisitos previos, tales como perodos de espera, la provisin de informacin, la opinin de varios mdicos, o la notificacin al cnyuge o a los padres de la embarazada o lo admiten sin restricciones, como Canad.
[editar]Aspectos
Vase tambin:

religiosos

Religin y sexualidad

[editar]Cristianismo

En el Antiguo testamento no se menciona el aborto voluntario, aunque el aborto causado debido a luchas externas aparece penalizado. En este punto, la ley hitita era similar. Las leyes asirias, sin embargo, penalizaban incluso el aborto inducido, quizs porque el Estado necesitaba guerreros para su ejrcito.[cita requerida] Bajo la influencia griega, la versin Septuaginta del Libro del xodo 21.22 hizo una distincin entre un feto no formado y uno formado, estando el ltimo tratado como una persona independiente.69 Esta distincin entre un estado temprano y tardo del feto era bastante comn en el mundo antiguo, y fue defendida por Aristteles al distinguir entre almas y subalmas humanas. As, el tiempo de la entrada de un alma humana era comentado por Aristteles a los

40 das despus de la concepcin para un varn y 90 para una hembra. Muchos telogos catlicos aceptarn luego esa herencia aristotlica de diferente manera; entre ellos Tertuliano, Orgenes, Agustn y Toms de Aquino. Por su parte, la teora de que el alma humana no entra en el cuerpo hasta el nacimiento fue defendida por Platn y fue determinante para el Derecho romano. Solo raramente el aborto fue tratado como un homicidio, incluso cuando esto era punible. En el lado opuesto tenemos sobre todo a los pitagricos, quienes pusieron nfasis en el culto a una nocin de medicina-religin para proscribir el aborto, algo con lo que alinear Hipcrates. En el cristianismo primitivo se encuentra un culto privado de Asia Menor, quizs pitagrico, que se opona al aborto.[cita requerida]Tambin algunos pensadores griegos y romanos se oponin al aborto por otras razones que la de la humanizacin sino por suponer una interferencia en el derecho del padre respecto al nio.70
[editar]Catolicismo

La Iglesia Catlica se opone al aborto desde los primeros siglos del cristianismo hasta nuestros das. Considera al ser humano vivo desde el momento de la concepcin. As se afirma, por ejemplo, en la encclica Humanae vitae del papa Pablo VI.71

Las amenazas a la vida se producen en la relacin entre padres e hijos, como sucede con el aborto.

Adems, el panorama actual resulta an ms desconcertante debido a las propuestas, hechas en varios lugares, de legitimar, en la misma lnea del derecho al aborto, incluso el infanticidio, retornando as a una poca de barbarie que se crea superada para siempre.

Mi embrin tus ojos lo vean (Salmo 139 138, 16): el delito abominable del aborto Entre todos los delitos que el hombre puede cometer contra la vida, el aborto procurado presenta caractersticas que lo hacen particularmente grave e ignominioso. El Concilio Vaticano II lo define, junto con el infanticidio, como crmenes nefandos.
72

Pablo VI, Evangelium vtae

Histricamente, no siempre el magisterio de la Iglesia catlica ha condenado el aborto como homicidio o asesinato,[cita requerida] aun cuando se hayan dado discusiones teolgicas sobre el momento de la creacin del alma (vase, por ejemplo, el artculotraducianismo). Los Padres de la Iglesia no han sido unnimes en los criterios de reprobacin del aborto.73 [cita requerida] En el siglo XII, Pedro Lombardo coment acerca de la referencia al aborto que existe en la Biblia: la que aparece en el Libro del xodo(21.22), en donde se distinguen dos tipos de aborto: uno que suprime a un ser humano ya formado y con alma humana y en cuyo caso es homicidio y otro en el que se elimina a un ser "informe" y sin alma propiamente humana, por lo que se deba pagar una multa.[cita requerida] Ms tarde, santo Toms de Aquino74 se adhiere a esa tesis aristotlica afirmando por tanto una diferencia en el pecado. As, en susComentarios a las sentencias de Pedro Lombardo (III) se suma a la tesis aristotlica de que el alma entra a los 40 das en el caso de varones y 90 en el de hembras.75 Santo Toms asume adems un punto de vista un tanto moderno al dejar a la embriologa una mayor precisin del tiempo para corregir estos aspectos con ms exactitud.76

Al principio, el embrin tiene un alma solo sensitiva que es sustituida por otra ms perfecta, a la vez sensitiva e intelectiva, como trataremos exhaustivamente ms adelante (Summa Theologica I, q. 76).

En la generacin del hombre lo primero es lo vivo, luego lo animal y por ltimo el hombre (Summa Theologica II-II, q. 64).

Debemos observar una diferencia entre el proceso de generacin en el hombre y los animales del aire o el agua. La generacin del aire es simple ya que solo dos formas substanciales aparecen; una que es desplazada y otra que es inducida. Y todo esto tiene lugar en un instante y a la vez, de manera que la forma del agua permanece durante todo el periodo precediendo a la induccin de la forma del aire. Por otro lado, en la generacin de un animal aparecen diversas formas substanciales: primero el semen, luego la sangre y as hasta que encontramos la forma de un animal o un hombre. (Sobre el poder de Dios, q. 3, a. 9, ad 9. Cf. Summa contra gentiles, II, Ch. 89, 11; Summa Theologiae, Ia, q. 119, a. 2).

Como es alma est unida al cuerpo como su forma, est unida al cuerpo como su accin propia. El alma es "la accin de un cuerpo orgnico" (Aristteles, II De Anima, 412b, 5-6). Por lo tanto el alma no existe en el semen en cuanto acto (como opuesto a en potencia o virtualidad) antes de la organizacin del cuerpo. (Summa contra gentiles, II, ch. 89).

A pesar de que el punto de vista de santo Toms conlleva cierta actualidad por una mayor conciliacin con la ciencia moderna, en la teologa neoescolstica tomista del siglo XX se considera que santo Toms no contaba en su momento con los datos cientficos que tenemos ahora, y que incluyen dinmicas propias as como el conocimiento del ADN. Este argumento es un punto de apoyo para que en el siglo XX la Iglesia catlica defienda la posicin de que en el momento de la fecundacin aparece un nuevo ser, con dinmica propia e informacin gentica completa aunque su estado sea de dependencia con respecto a la madre. Las tesis de santo Toms explican cuando el alma es insuflada por Dios en el ser humano. Y si bien esto resulta incompatible con los argumentos que equiparan aborto a homicidio o asesinato, los defensores de este otro punto de vista sealan a menudo que no se puede atribuir a santo Toms una postura favorable al aborto por citas como la siguiente:
Servimos a un propsito ms grande y significante, la manifestacin de la bondad de Dios, y en ese gran contexto somos simplemente medios para el fin de Dios. [...] Dios quiere su propia bondad como un fin, y quiere que todas las cosas sean un medio para ese fin. Toms de Aquino, Summa contra gentiles I. 86. 718

Por lo tanto, a pesar de la postura oficial de la Iglesia catlica, se debe sealar ese debate en la teologa catlica en lo que se refiere al momento en que se puede considerar al alma humana, a un "ser humano", a los tiempos de desarrollo del mismo as como al tipo de pecado relacionado, o si es que este existe. Las distintas corrientes de opinin pueden quedar resumidas en:

Los partidarios de la animacin inmediata (desde el momento de la concepcin). Dentro de esta posicin, destacaron los que consideraban el origen del alma humana

por una preexistencia anterior a su unin con el cuerpo (platonismo cristiano) o por una derivacin del alma de los padres (traducianismo). Los partidarios de la animacin mediata o retardada (despus de un cierto tiempo). Entre los que defendan esta postura, estaban parte de los que aceptaban que las almas son creadas por Dios, creacin que poda tener lugar unos das despus de la fecundacin (segn Aristteles, por ejemplo).

La tesis de la animacin mediata sostenida por santo Toms de Aquino fue la que se impuso y la que pas a ser oficial. Como se ha comentado, santo Toms sostena que no era hasta los 40 das cuando Dios insuflaba el alma en los hombres y 90 das en el caso de las mujeres.75 En consecuencia, la tesis de la humanizacin retardada fue la opinin mantenida de forma general durante la Edad Media, determinando que el alma era insuflada por Dios a los 40 das en hombres, y a los 90 en mujeres. Una razn de peso por la que los teolgos catlicos partidarios de la animacin inmediata han mantenido que el alma se insufla en el momento de la concepcin reside en que la nueva alma no es derivativa de la de sus padres, y por lo tanto supone un hecho divino. Bajo esta lnea se puede citar por ejemplo el Didak77 o a Tertuliano.78 Este punto es sin duda el que causa ms problemas de conciliacin con el saber cientfico. Algunos autores sealan que los telogos de esta tendencia se alinean en realidad con filsofos modernos, como Kant o Leibnitz, ya que la idea de que el alma existe en el mismo momento de la concepcin surge con ms fuerza principalmente en el siglo XIX.79 Si en los siglos anteriores era preeminente la visin de santo Toms, en el siglo XX la postura oficial de los papas es en contra de cualquier tipo de interrupcin del embarazo. El papa Juan Pablo II escribi en este sentido de manera inequvoca en diversas encclicas80 y una lnea similar es mantenida por Benedicto XVI. Estas encclicas son discutidas por los defensores de perspectivas distintas, tanto dentro la comunidad

catlica81 como fuera de ella en mbitos intelectuales82 o teolgicos.83 Tambin a partir del siglo XX se empieza a recuperar algo del protagonismo de la mujer y lo femenino en el debate, hasta entonces muy secundario o inexistente. As, telogas como Teresa Forcades monja benedictina considerada proabortista y teloga de izquierdaque fue reprendida por el Vaticano por ir contra la defensa de la vida y del derecho del no nacido que hace la Iglesia,[cita requerida]sealan la importancia de no interferir en la decisin de la madre y en el vnculo especial y distintivo de dependencia entre ambos que ha sido diseado por Dios y en donde se incluye la decisin de la maternidad.
Dios pone la vida del feto mientras no es viable en las manos de su madre (en las entraas de su madre) y ha vinculado la vida biolgica de este a la vida espiritual de ella. Nosotros haremos bien de respetar esta vinculacin primaria. Mientras el feto no puede sobrevivir independientemente de la madre, le corresponde a ella la responsabilidad moral de decidir sobre su futuro, que es tambin el de ella, ya que la madre no gesta el hijo solo biolgicamente, sino tambin espiritualmente, con su amor, con su deseo de que ste viva, con la alegra de llevarlo al mundo. Respetar la decisin de la madre es respetar la integridad de su conciencia moral, incluso aceptando que objetivamente se pueda equivocar.

Al margen de los debates de cada momento histrico actual o del pasado debe entenderse que existe una herencia diversa que es propia a la teologa catlica por sus races en el pensamiento aristotlico y platnico. Cabe recordar que de cualquier forma la iglesia catlica no aplica a los casos de aborto de corta gestacin aquellos sacramentos y ritos que suponen la existencia de un alma, como el bautismo o los que se dan por el alma de un fallecido.
[editar]En el magisterio

En el primer Concilio de Maguncia un concilio local del ao 847 se confirman penas cannicas propuestas por reuniones anteriores: a la mujer que haya abortado se le han de prescribir 10 aos de penitencia. El papa Esteban V afirma, en su cartaConsuluisti de infantibus, que cometer un aborto es un homicidio, ya que la concepcin requiere de la accin de Dios.84

El 4 de marzo de 1679, un decreto del Santo Oficio conden dos proposiciones relativas al aborto:
Es lcito procurar el aborto antes de la animacin del feto, por temor de que la muchacha, sorprendida grvida, sea muerta o infamada. Denzinger, Enchiridion symbolorum, 2134 Parece probable que todo feto carece de alma racional mientras est en el tero, y que solo empieza a tenerla cuando se le pare; y consiguientemente habr que decir que en ningn aborto se comete homicidio. Denzinger, Enchiridion symbolorum, 2135
85

El Cdigo de Derecho Cannico de 1917 estableca para el aborto la pena de excomunin.86 Aparte de esta alusin, el magisterio de la Iglesia no vuelve a pronunciarse sobre el tema hasta el siglo XX[cita requerida], aunque desde 1930 lo haya hecho de manera continua y cada vez ms amplia. Po XI,87 Po XII, en varios discursos, como el que imparti a la Sociedad de Mdicos Italianos de San Lucas (el 12 de noviembre de 1944), o Juan XXIII,88 han condenado el aborto como homicidio. En el Concilio Vaticano II se encuentra una de las condenas ms citadas en el magisterio posterior, concretamente, en la constitucin pastoral Gaudium et spes.89 El papa Juan Pablo II recuerda, en la encclica Evangelium Vitae, que quienes a sabiendas de la pena incurren o colaboran en un aborto (padres y cmplices sin cuyo apoyo el aborto no se hubiera realizado) incurren en excomunin inmediata (llamada latae sententiae en el Cdigo de Derecho Cannico).90
[editar]Judasmo

La tradicin juda es proclive a la santidad del feto, y no permite el aborto a solicitud. Sin embargo, permite el aborto bajo determinadas circunstancias, porque no considera al feto como persona autnoma. La Mishn (Ohalot 7:6) indica explcitamente la admisibilidad del aborto si la continuidad del embarazo pudiera poner en peligro la vida de la madre. El judasmo ortodoxo no admite otra causa que el peligro para la vida materna, en tanto el judasmo conservador considera tambin la posibilidad de graves daos a la salud fsica o

mental, o cuando el feto es inviable o padece graves defectos, segn opinin mdica experta.
[editar]Islam

El derecho islmico (sharia) parte de consideraciones similares a las del derecho cannico cristiano. Aunque ni el Corn ni la Sunnatratan el tema, se atribuye importancia al conocimiento mdico que aporta el jurista versado en medicina, como Averroes, o el mdico conocedor de la ley islmica, como Avicena. Segn estos, el feto adquiere la condicin legal de persona cuando recibe de Dios su alma personal, momento para cuya identificacin se confa tambin en la ciencia del mdico y no solo en la revelacin. De acuerdo con la tradicin oral, el momento de la infusin del alma es a los 120 das o cuatro meses.91 La mayora de juristas modernos consideran aceptar la no viabilidad del feto en sus primeros 120 das.92 En el islam se asume que la complejidad de la vida fetal aumenta con el tiempo, manteniendo as una perspectiva gradualista que tiene su fundamento en la teologa islmica. En ella se afirma que el espritu (rub) entra en el feto alrededor de los 120 das (4 meses) despus de la concepcin. Aquellos que toman una posicin ms estricta argumentan que una vez el esperma entra en el vientre, est destinado a producir vida, y as para ellos el aborto est proscrito. No obstante, dentro de esos 120 das la mayora de juristas consideran el aborto como moralmente menos grave y por tanto no sancionable. Del mismo modo, se observa de manera general que la madre pueda abortar si su vida corre riesgo independientemente del tiempo de gestacin, por lo que la vida de la madre prevalece sobre los derechos del no nacido. Existe cierto debate en el caso de malformacin y hasta que punto esto es motivo para alargar los 120 das. Aunque en la fatwa egipcia esto no se contempla.92 Se debe notar por tanto que existe debate respecto a acortar alargar el periodo y sus supuestos, y en donde la ciencia a veces desempea un papel destacado. Hay dos escuelas jurdicas que valoran de maneras opuestas

el aborto. La escuela Hanafi permite el aborto libremente en los cuatro meses iniciales, incluso cuando la iniciativa de la mujer no cuenta con el permiso del marido. La escuela Maliki prohbe en su mayora el aborto de manera absoluta, argumentando que, aunque el feto no sea propiamente humano, no se debe interferir con su destino natural de adquirir su alma, una vez que el semen se ha instalado. Algunos miembros de la escuela Maliki encuentran permisible el aborto hasta los 40 das. La escuela hanbal suele rebajar el plazo a los 40 das, prohibindolo terminantemente despus.93 Las otras escuelas legales islmicas, tanto sunes como chies, mantienen, en conjunto, posiciones semejantes a las de la escuela Hanafi. De las cinco categoras en que se clasifican jurdicamente los actos obligatorios, recomendados, opcionales, culpables o desalentados y prohibidos, el aborto ha sido situado generalmente entre los opcionales o tolerables, especificndose los casos en los que el aborto debe considerarse criminal y punible. En general, son razones de salud las que se considera que justifican el aborto.91 De manera general, el islam anima a la reproduccin y desalienta el aborto, que no recibe fcilmente la aprobacin social, pero tampoco es considerado necesariamente un crimen. Es visto ms bien como un recurso que debe usarse solo en ltimo lugar. Es requisito indispensable la expresin de la voluntad de la madre de llevarlo a cabo.
[editar]Budismo

El budismo no contempla la existencia de un alma insuflada o creada por una divinidad, por lo que su doctrina no establece un tiempo concreto que aconseje o no el aborto. No obstante, la doctrina budista s que observa una evolucin del desarrollo embrionario y sus capacidades, por lo que observa una graduacin94 en la gravedad moral en el acto de abortar en funcin de la evolucin de la consciencia en el no nacido. De manera general el budismo no condena con excesiva gravedad el aborto aunque seala las posibles graves consecuencias para la estabilidad emocional de la madre. En la prctica algunas comunidades budistas como la japonesa celebran

ceremonias rituales (Mizuko kuyo) de reparacin emocional para aquellas mujeres que han experimentado un aborto y as lo solicitan. En una obligada investigacin de las causas de las acciones que demanda el budismo a sus seguidores, en general se observa el contexto de la situacin que puede empujar a una mujer a esta decisin. De manera que el aborto, aun siendo considerado una situacin muy poco afortunada o que puede ser producto del aferramiento al deseo sensual, no llega a tener la misma consideracin de gravedad que otras acciones. Por ejemplo, el budismo menciona numerosos ejemplos sobre la gravedad de acabar con la vida de un animal adulto como un perro, un elefante o un caballo. Pero no respecto a un aborto de cinco o seis semanas. No aparece pues una norma general en el budismo que ensee una prohibicin o aprobacin en cualquier situacin, sino que se tiende a observar cada caso y sus circunstancias. Los pases en donde la religin budista es mayoritaria (como Tailandia, Camboya o Japn) se aplican leyes de plazos y supuestos que permiten el aborto.95 De entre todos ellos, el caso de mayor permisividad y despenalizacin es el japons.
[editar]Hinduismo

Las creencias del mundo hinduista son variadas pero derivan casi todas ellas de sus antiguos textos sagrados, desde las doctrinalesUpanishad hasta las leyendas de los Puranas. El hinduismo considera el aborto desde sus textos de una manera quizs ms radical que otras religiones, al considerar que el alma humana est presente desde la misma concepcin sin un debate de peso. La nocin religiosa de no violencia hacia cualquier manifestacin de la vida fue adems subrayada en la era moderna por Mahatma Gandhi, el padre de la moderna nacin india. Al lado de esto, varias escrituras religiosas como la Suetsuatara-upanishad afirman que las almas que deben reencarnar caen desde las nubes con la lluvia, entran en las legumbres, que cuando son consumidas por un varn se convierten en semen y pueden ser inyectadas en un vientre

materno. El aborto se considera un mal karma, y la persona que lo cometa, al morir, deber ser inyectada en una mujer que est pensando en abortar.96 Bajo un esquema teolgico complejo que contempla la reencarnacin de las almas, tanto el cigoto, embrin o feto poseen alma est ya desarrollada o no y deben ser protegidos. Socialmente esta visin moral sigue siendo predominante y los diferentes cultos hinduistas y sus lderes97 mantienen en mayora esta visin, si bien al mismo tiempo consienten resignadamente cierta conciliacin con los programas de planificacin familiar as como con el aborto, sobre todo por la problemtica social y de poblacin existente. Algunos textos hinduistas provenientes de la medicina tradicional (iur-veda), como el Charaka-samjita, recomiendan dar preferencia a la vida de la madre que no a la del feto. Esto ha servido de punto de apoyo para que el gobierno indio permita a travs de la ley MTP (Medical Termination of Pregnancy Act: ley de terminacin mdica del embarazo), de 1971, legislar el aborto en casos de violacin, incesto o amenaza a la salud mental del madre. Es a travs de este ltimo supuesto que se realizan la mayora de interrupciones del embarazo en India, que actualmente son muy numerosas. La moralidad del aborto en la sociedad hind es compleja. Los textos religiosos como los Vedas y los Puranas lo prohben con claridad, aunque la filosofa hind permite que sean sobresedos de manera prctica; especialmente mediante el Ayurveda o medicina tradicional. El sistema de castas, la seleccin de sexo por motivos socioeconmicos, sobrepoblacin y otros graves problemas, fuerzan una coexistencia que es vista de manera resignada pero no satisfactoria por la sociedad india.
[editar]Aspectos

biolgicos y mdicos

Desde un punto de vista cientfico, existe una clara divisin entre los cientficos.98 Por un lado, estn quienes defienden que el embrin es una

vida humana desde el momento de la fecundacin, independientemente del grado de desarrollo y de la viabilidad del feto fuera del tero.6 Estos sostienen:
Los cuerpos de la mujer y del embrin son distintos, pues el ADN del feto es diferente al de la madre, por lo que se considera un ser distinto, tal y como define la Gentica al apuntar que la fecundacin es el momento en que se constituye la identidad gentica singular; la biologa celular que explica que los seres pluricelulares se constituyen a partir de una nica clula inicial, el cigoto, en cuyo ncleo se encuentra la informacin gentica (huella gentica) que se conserva en todas las clulas y que es la que determina la diferenciacin celular, y la Embriologa que describe el desarrollo embrionario y revela cmo se desenvuelve sin solucin de continuidad.
6

As, derivan en que independientemente de cul sea el desarrollo del embrin, este debe ser protegido. Por otro lado, estn los que rechazan que el embrin sea una vida humana desde la fecundacin, existiendo dentro de este grupo diversas posturas respecto al momento en el que puede considerarse que comienza a existir un ser humano. Por ejemplo, algunos cientficos opinan que el embrin de 12 semanas no es un individuo biolgico, ni mucho menos una persona: carece de vida independiente, ya que es totalmente inviable fuera del tero. El desarrollo del cerebro est apenas en sus etapas iniciales, y no se han establecido las conexiones nerviosas que caracterizan al ser humano. El embrin, por tanto, no experimenta dolor ni ninguna otra percepcin sensorial.7 En lo que se refiere a la inviabilidad fuera del tero, Janet di Pietro, de la Universidad Johns Hopkins, sostiene que no se debe sobrevalorar el momento del parto, y que las leyes deberan basarse en el reconocimiento de la existencia de un cerebro capaz de condicionar ciclos de vigilia y sueo antes del parto.[cita requerida] Existe tambin la postura, dentro del colectivo cientfico, que niega el debate legal-filosfico, desde el punto de vista cientfico, y rechazan la utilizacin ideolgica y partidista de la ciencia [...] presentando como argumentos cientficos lo que pertenece al mbito de las creencias personales, ideolgicas o religiosas, puesto que para ellos el momento en que un ser puede considerarse humano no puede establecerse mediante

criterios cientficos, ya que el conocimiento cientfico puede clarificar caractersticas funcionales determinadas, pero no puede afirmar o negar si esas caractersticas confieren al embrin la condicin de ser humano, tal y como se aplica a los individuos desarrollados de la especie humana.99 Recientemente se ha incorporado al debate biotico el concepto de "preembrin" con intencin de diferenciar los primeros 14 das de desarrollo del "nasciturus" ("el que ha de nacer") del resto (es decir, durante la primera etapa de desarrollo prenatal). Aceptar el concepto de preembrin, suponiendo que este no es un individuo biolgico distinto a la madre, llevara a una recalificacin biotica de las intervenciones durante los primeros 14 das, ya sea por su eliminacin en el microaborto o por su manipulacin durante la investigacin sobre sus clulas pluripotenciales o "clulas madre" (stem cells) en laboratorios de ingeniera gentica. Por otro lado, estn quienes consideran que "el trmino "preembrin" carece de fundamento cientfico y pretende justificar diferentes investigaciones en el embrin, sin que existan trabas ticas y legales".100 El concepto de "preembrin" tiene su origen en las investigaciones llevadas a cabo con cerdos por el embrilogo Washington en 1927, quien estudi el fenmeno de la gemelacin observando la placenta de cerdos hembra procedentes de mataderos. Despus de mucho trabajo, no logr distinguir el proceso antes de los 20 das, y para no dejar la investigacin detenida, propuso una hiptesis de trabajo y dibuj un esquema, que ha sido reelaborados varias veces, para completarlo de acuerdo con la imagen que nos dan los nuevos descubrimientos, pero que no ha sido contrastado empricamente desde entonces. Los anlisis de ADN101 supondran una prueba en su contra, puesto que el ADN del supuesto preembrin, el del embrin, y el del mismo individuo una vez adulto, son el mismo.
[editar]Aspectos

sociales

El aborto inducido ha sido y es diversamente considerado en distintas sociedades: para algunos es un procedimiento ms

para la limitacin de la progenie; para otros, es un atentado contra la vida de un ser humano no nacido. El argumento esgrimido por los que rechazan el aborto autodenominados Provida, es que el embrin o feto, es un ser humano con derechos humanos, incluido el de nacer, crecer y tener una familia. Mientras los que defienden la libre eleccin de la mujer y autodenominados Proeleccin esgrimen el argumento de que Toda mujer tiene derecho a la privacidad, a la salud y a la integridad fsica, por tanto debe escoger si tiene o no un aborto, ms an en situaciones extremas, como embarazo luego de una violacin, malformacin diagnosticada del beb o cuando peligra su vida Se estima que cada ao 46 millones de mujeres recurren al aborto inducido para dar por terminado un embarazo no deseado. El tratamiento legislativo vara enormemente de un pas a otro, pero actualmente el 62% de la poblacin mundial vive en 55 pases donde el aborto inducido est permitido, mientras que el 25% de la poblacin mundial vive en pases que lo prohben y penalizan. La OMSestima que cada ao ocurren 20 millones de abortos inducidos.
[editar]Mortandad

debida al aborto en condiciones insalubres

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), seala que los abortos en condiciones sanitarias inadecuadas son una causa mayor de mortalidad femenina, con un total aproximado de 68.000 muertes al ao en el mundo, lo que representa alrededor del 13% de las 527.000 muertes maternas, es decir, por razones obsttricas.102 Estudios publicados el ao 2010 hablan de un nmero de muertes maternas alrededor de 343.000.103 El porcentaje es muy desigual segn las regiones, alcanzando hasta el 30% de las muertes maternas en algunos pases.104 El riesgo es estadsticamente mayor donde el aborto en condiciones clnicas seguras no es accesible, ya sea por razones legales, sociales, econmicas o de otro tipo.105 106 Los abortos clandestinos, por tanto, generan un problema de salud pblica, por el ndice de muertes y por las consecuencias que tienen en la vida de las mujeres.

El aborto clandestino es inseguro porque no se da en condiciones que puedan garantizar una intervencin ptima. Se recurre a personal no especializado. Se pone en riesgo la vida de la mujer. Las hemorragias y otras complicaciones del aborto incompleto son una de las causas de la mortalidad materna.[cita requerida] En Amrica Latina y el Caribe, 5000 mujeres mueren cada ao debido a complicaciones relacionadas con abortos inseguros (ms de la quinta parte del total de muertes maternas). Esta cifra corresponde al 21% de las muertes maternas a nivel mundial.[cita requerida] En 1996, la OPS (Organizacin Panamericana de la Salud) indic que el aborto es la causa primordial de mortalidad materna en Chile,Guatemala, Panam, Paraguay y Per, la segunda causa de muerte en Costa Rica y la tercera causa de muerte en Bolivia, Brasil,Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Mxico y Nicaragua.[cita requerida] De todas las mujeres que se someten a un aborto en condiciones de riesgo, un nmero aproximado de entre el 10 y el 50% necesitan atencin mdica para el tratamiento de las complicaciones. Abortos incompletos, hemorragias y complicaciones infecciosas son algunos de los riesgos que corren las mujeres al no recibir un tratamiento mdico adecuado con las condiciones necesarias para garantizar la vida y la salud.[cita requerida] La OMS estima que el 13% de las aproximadamente 600.000 muertes relacionadas con embarazos a nivel mundial son el resultado de la realizacin de abortos en condiciones de salubridad inseguras. La mortalidad por aborto inducido es de 0,2 a 1,2 por cada 100.000 abortos en pases donde el aborto est permitido. En pases donde el aborto est penalizado se encuentran 330 muertes por cada 100.000 abortos.[cita requerida]
Los abortos realizados en condiciones de riesgo ponen en peligro la vida de muchas mujeres, lo cual representa un problema de salud pblica grave. La mayora de estas muertes, los problemas de salud y las lesiones podran prevenirse mediante un mayor y mejor acceso a servicios adecuados de atencin en salud, incluyendo mtodos seguros y efectivos de planificacin familiar y atencin obsttrica de urgencia.

IV Conferencia Mundial de la Mujer, 1995.

107

Estos datos han servido de argumento a favor de la despenalizacin del aborto, es decir, a favor de que el aborto deje de ser considerado un delito y se legisle con consideraciones especficas para casos especficos.
[editar]Aborto

selectivo de fetos femeninos en la actualidad

En la actualidad, en los pases con mayores poblaciones del mundo (China108 e India, donde est legalizado el aborto), la coincidencia de tres situaciones, a saber, los avances mdicos que permiten determinar el sexo del futuro hijo, la situacin de legalizacin del aborto y una 'preferencia cultural' por los hombres han hecho que el nmero de mujeres disminuya y que haya un mayor nmero de abortos de embriones y fetos femeninos. Particularmente en la India, los investigadores calculan que, de 1985 a 2005, 10 millones de posibles futuras mujeres han sido abortadas de manera selectiva.109 110 El censo del 2001 en la India revel que faltaban cincuenta millones de mujeres, yendo en contrava a la tendencia mundial, en la que el nmero de mujeres supera ligeramente al de los hombres. Se dice en la India que "es ms probable que un beb no llegue a nacer si es una nia". Por otra parte, la aplicacin de la poltica de un solo nio en China en 1979 increment la poblacin masculina, pues los padres intentaban engaar y evitar la ley mediante el aborto preferencial o el abandono de las hijas no deseadas.108 111 En consecuencia, en la India est prohibido realizar ecografas o ultrasonidos para determinar el sexo del feto, pues, dado que el aborto es legal, muchas mujeres se ven obligadas a abortar si el feto es una nia porque, supuestamente,112 una hija no podr cuidar de sus padres cuando envejezcan, porque ser la causa del empobrecimiento de la familia al tener que pagar una dote en su boda, porque ser considerada un husped en su propia casa hasta el da en que la abandone para casarse, porque el prestigio de la madre y su posicin en la familia solo se vern consolidados si el que nace es un varn o porque se cree que son los varones

quienes pueden realizar los ritos funerarios por sus padres. El aborto e infanticidio selectivo hacia futuras mujeres podra tener una influencia en la relacin hombres-mujeres, que se elev de 117:100, segn datos del 2002.111 Christophe Z. Guilmoto, demgrafo francs, ha dirigido un estudio en el que concluye que en Vietnam, como en buena parte del continente asitico, la tasa de nias que nacen se ha reducido significativamente respecto de la de las nios, por obra de los abortos selectivos.113 Segn el mismo autor, el ndice de masculinidad, sin embargo, tambin ha experimentado ascensos notables en pases donde no existe el control de la natalidad como poltica de Estado. Es el caso de India (con una media de 113 y de 125 en el Punjab),Taiwn, Singapur, Pakistn o Banglads. Tambin en el sur del Cucaso, en Armenia, en Georgia, en Azerbaiyn. De modo ms dbil, la tendencia tambin es visible en Albania y en Montenegro.114 En marzo de 2010, The Economist calific, en su portada, a esta situacin de generocidio.115
[editar]Aborto

y derechos humanos

Desde el punto de vista de los derechos humanos, existen varios enfoques tico-filosficos opuestos:

el que defiende el derecho a interrumpir el proceso vital del cigoto, del embrin o del feto en cualquier punto de ese proceso. Desde este punto de vista, se otorga a la mujer embarazada del derecho a interrumpir la gestacin y por tanto a laeleccin de la maternidad, el cual prima sobre cualquier otro que se quiera otorgar a la gestacin. el que defiende el derecho a interrumpir el proceso vital solo hasta cierto desarrollo del mismo. Este punto de vista se apoya en una visin de "desarrollo por fases" del sujeto gestado. En este punto de vista no se observan derechos para el cigoto o el embrin, pero s para el feto a partir de determinado punto de desarrollo que puede ser variable. Adems, el derecho a la interrupcin del embarazo de la

embarazada se puede ampliar dependiendo de circunstancias adicionales, como la malformacin del feto, violacin o peligro para la vida de la madre.

El que defiende la no interrupcin del proceso del cigoto, del embrin o del feto, sin importar su punto de desarrollo. Este punto de vista se basa en la defensa de ese proceso vital al dar la consideracin de "vida humana" a la su propia existencia. Bajo este punto de vista, la mujer embarazada no tiene derecho a terminar con la gestacin interrumpiendo el proceso de embarazo en cualquier fase de desarrollo.

Los partidarios de la despenalizacin total sostienen una interpretacin de los derechos humanos en donde prohibirlo atentara contra los derechos fundamentales de las mujeres y contra los principios de justicia social. Adems, se argumenta que la prohibicin ocasiona que las mujeres puedan morir vctimas de un aborto clandestino mal realizado, en especial las que tienen menores recursos econmicos o pertenecen a los sectores socioeconmicos ms vulnerables. Los opositores al aborto sostienen una interpretacin de los derechos humanos en donde legalizarlo atentara contra el derecho a la vida del nasciturus, que debera de primar sobre el derecho de eleccin de la madre. Por tanto, legalizar el aborto atentara contra el derecho fundamental de todo ser humano al que se afirma como existente desde la misma fecundacin del vulo, y as contra los principios de justicia social. En esta interpretacin se antepone al derecho de eleccin de la madre el derecho a la vida de un ser humano ya existente y que no tiene posibilidades de defensa. Los partidarios de una graduacin en la despenalizacin intentan conseguir diversos grados de conciliacin entre el derecho de la madre y el derecho fundamental a la vida. Normalmente se intentan apoyar en argumentos cientficos sobre el desarrollo humano para poder sealar unos lmites legales en la interrupcin del proceso del embarazo. En el ltimo tiempo, algunos organismos de proteccin de

derechos humanos han abogado por la despenalizacin del aborto al considerar que su prohibicin viola los derechos humanos de las mujeres. Entre otros, se encuentran la Comisin Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), la Corte Europea de Derechos Humanos, Comit de Derechos Humanos de Naciones Unidas (CDHNU), laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS) y Amnista Internacional (AI). El sistema anglosajn, el sistema europeo-continental y el sistema internacional de proteccin de los derechos humanos, consideran que se violan los derechos fundamentales de las mujeres cuando se prohbe de forma absoluta el aborto. El primer sistema desarrolla los derechos fundamentales de la mujer desde la perspectiva de su derecho a la intimidad y en relacin con la idea de viabilidad. El modelo continental, a su vez, vincula el aborto con el derecho general a la libertad de la mujer, sea que se le especifique como libertad reproductiva o como un derecho a la autodeterminacin. Finalmente, importantes ONGs internacionales, como Amnista Internacional, la Comisin Interamericana de Derechos Humanos, el Comit de Derecho Humanos de las Naciones Unidas y la Organizacin Mundial de la Salud, relacionan el problema del aborto con la violacin del derecho de las mujeres a no ser sometidas a tratos crueles, inhumanos o degradantes, es decir, con la prohibicin general de la tortura. Entre las instituciones que se oponen al aborto inducido por considerar que atenta contra el derecho a la vida del no nacido, se destaca la Iglesia Catlica.
[editar]Posturas

de diversos organismos

Amnista Internacional respalda la despenalizacin del aborto para garantizar que las mujeres tengan acceso a servicios de saludcuando surgen complicaciones derivadas del aborto, y para defender el derecho de las mujeres al aborto dentro de los lmites razonables que impone la gestacin cuando su vida o su salud corran peligro.[cita requerida] Su postura ha sido cuestionada tanto por personas como por organizaciones tales como la Iglesia Catlica, los cuales

sostienen que, si Amnista Internacional se opone a la pena de muerte, no es congruente que acepte su aplicacin a lo que entienden como un menor de edad inocente. El problema, aqu, es el debate que se ha generado en cuanto a la definicin de "menor de edad" y a la definicin precisa del inicio de la vida y las definiciones de "individuo" y "persona" (vase el apartado Aspectos biolgicos y mdicos y Aspectos religiosos).
[editar]Posturas

polticas y religiosas

No se puede hablar de una correlacin entre tendencia poltica o religiosa y posicin frente al aborto, pues hay partidarios y contrarios al aborto en todas las tendencias; tmese por ejemplo de lo dicho, la existencia de catlicos a favor de la despenalizacin como la Red Latinoamericana de Catlicas por el Derecho a Decidir,116 117 118 grupos feministas y ateos provida, como Feminists for Life(Feministas por la Vida),119 Mujeres contra el Aborto120 y Atheists for Life (Ateos por la Vida),121 o el movimiento Parlamentarios y Gobernantes por la Vida,122 que integra a personas de diversas tendencias polticas, religiosas y culturales.
[editar]

Caractersticas generales

Embrin humano a las 5 semanas.

El embarazo se produce cuando un espermatozoide alcanza y atraviesa la membrana celular del vulo, fusionndose los ncleos y compartiendo ambos su dotacin gentica para dar lugar a una clula huevo o cigoto, en un proceso denominado fecundacin. La multiplicacin celular del cigoto dar lugar al embrin, de cuyo desarrollo deriva el individuo

adulto. La embriologa es la parte de la medicina que estudia el complejo proceso de desarrollo embrionario desde el momento de la fecundacin hasta la formacin del feto, que es como se denomina al organismo resultante de este desarrollo cuando an no ha tenido lugar el parto. Dentro del tero, el feto est flotando en el lquido amnitico, y a su vez el lquido y el feto estn envueltos en el saco amnitico, que est adosado al tero. En el cuello del tero, se forma un tapn de mucosidad densa durante el embarazo para dificultar el ingreso de microorganismos que provoquen infeccin intrauterina. Este tapn ser expulsado durante el inicio del trabajo de parto. Mientras permanece dentro, el cigoto, embrin o feto obtiene nutrientes y oxgeno y elimina los desechos de su metabolismo a travs de la placenta. La placenta est anclada a la pared interna del tero y est unida al feto por el cordn umbilical. La expulsin de la placenta tras el parto se denomina alumbramiento. [editar]Calendario
Artculo principal: Calendario del embarazo

De acuerdo a su desarrollo, el embarazo se suele dividir en tres etapas de tres meses cada una, con el objetivo de simplificar la referencia a los diferentes estados de desarrollo del feto. Durante el primer trimestre el riesgo de aborto es mayor (muerte natural del embrin o feto). Esto tiene mayor incidencia en embarazos conseguidos mediante fecundacin in vitro, ya que el embrin implantado podra dejar de desarrollarse por fallos en los cromosomas heredados de los gametos de sus progenitores. Durante el segundo trimestre el desarrollo del feto puede empezar a ser monitorizado o diagnosticado. El tercer trimestre marca el principio de la viabilidad aproximadamente despus de la semana 25 que quiere decir que el feto podra llegar a sobrevivir de ocurrir un parto prematuro, parto normal o cesrea. [editar]Fecha

probable de parto

Una mujer de ocho meses de embarazo Artculo principal: Fecha Probable de Parto

Los clculos para determinar la fecha probable del parto se realizan usando la fecha de la ltima menstruacin o por correlaciones que estiman la edad gestacional mediante una ecografa. La mayora de los nacimientos ocurren entre la semana 37 y 42 despus del da de la ltima menstruacin y solo el 5% de mujeres dan a luz el da exacto de la fecha probable de parto calculada por su profesional de salud.
3

Usando la fecha de la ltima menstruacin, se le aade siete das y se le resta tres meses, dando la fecha probable de parto. As, una fecha segura de ltima menstruacin del 26 de noviembre de 2007, producir una fecha probable de parto para el 3 de septiembre de 2008 -se usa el ao siguiente al ao de la ltima regla. Si la fecha de la ltima menstruacin cae en los primeros dos meses, se mantiene el ao en curso, en todos los dems meses, se usa el ao subsiguiente. As, una fecha segura de ltima menstruacin del 12 de enero de 2008, produce una fecha probable de parto para el 19 de octubre de 2008 -el ao se mantiene. [editar]Deteccin

y fecha de fecundacin

El principio del embarazo puede ser detectado de diferentes maneras, incluyendo varias pruebas de embarazo que detectan hormonas generadas por la placenta recin formada. Pruebas clnicas de orina y de sangre detectan el embarazo desde los 6 a 10 das despus de la concepcin. Las pruebas de embarazo caseras son pruebas de orina personales, que normalmente no pueden detectar un embarazo sino hasta 12-15 das despus de la fecundacin. Ambos tipos de prueba solamente pueden detectar si la mujer est o no embarazada, pero no la fecha de inicio del embarazo. [editar]Signos

presuntivos del embarazo

Tal vez el primer signo presuntivo del embarazo sea la amenorrea o ausencia del perodo menstrual. Debido a que puede ocurrir amenorrea por causas distintas a un embarazo, no siempre es tomada en cuenta, especialmente si la mujer no tiene ciclos regulares. Sin

embargo, pueden presentarse varios signos ms que, junto a la amenorrea sugieren un embarazo, como son: la hipersensibilidad en los pezones, mareos, vmitos matutinos, somnolencia, alteracin en la percepcin de olores, y deseos intensos de ciertos tipos de alimentos (antojos). Esto lo puedes notar a partir del segundo al tercer mes de la concepcin. [editar]Fatiga Otro signo de sospecha del embarazo es el cansancio, caracterizada por astenia, debilidad y somnolencia. Aunque algunas mujeres sienten renovada energa, la mayora confesaran sentir intensa fatiga. Algunas afirman quedarse dormidas a cualquier hora del da, a veces al poco de haber salido de la cama, y otras aseguran sentir tal somnolencia en la sobremesa. Otras sienten cansancio pronunciado al llegar la noche. Dicha fatiga es a menudo incontrolable y exige el sueo. Nunca se ha encontrado una explicacin a este extrao deseo de dormir. Es un sntoma frecuente en los primeros meses del embarazo y se cree que es un efecto de la elevada produccin de progesterona. Esta hormona es un sedante para los seres humanos, con fuertes efectos tranquilizantes e hipnticos. En las etapas posteriores se presenta otro tipo de fatiga debida simplemente a cansancio corporal, pero rara vez ocurre en el primer trimestre del embarazo. [editar]Interrupcin
4

de la menstruacin

Artculo principal: Amenorrea

Al cabo de dos semanas de ocurrida la fecundacin se notar la ausencia de menstruacin. El cese de la menstruacin en una mujer sana en edad reproductiva y sexualmente activa, que hasta entonces ha tenido un ciclo menstrual regular y predecibles, es un signo muy sugestivo del embarazo. Es un signo sospechoso del embarazo denominado amenorrea y no es exclusivo de la gestacin. Adems del embarazo son causas de la amenorrea una enfermedad fsica, algunas de cierta gravedadtumores del ovario, trastornos de la glndula tiroides y muchos otrosun choque muy fuerte, anorexia, el efecto de un viaje en avin, una operacin, estrs o laansiedad pueden retrasar la menstruacin. En ocasiones, despus de la concepcin, se observan uno o dos episodios de hemorragia uterina que simulan la menstruacin y se confunden con ella. Es denominado signo de Long-Evans y es ms frecuente en multparas que en primigestas. [editar]Gustos

y antojos

El cambio en el gusto y la preferencia por ciertos alimentos puede ser uno de los primeros signos. Es comn el rechazo a ciertos alimentos, bebidas y olores como el humo de los cigarrillos. A menudo se describe un sabor metlico en la boca que hace variar el gusto por los alimentos. Se cree que los antojos se deben al aumento de los niveles hormonales; a veces se experimentan en la segunda mitad del ciclo menstrual por el mismo motivo. No
5

satisfaga antojos con alimentos de alto contenido calrico, cuyo poder nutritivo sea bajo. [editar]Deseos

frecuentes de orinar

A medida que se extiende el tero, oprime la vejiga. Por tanto, sta trata de expulsar pequeas cantidades de orina, y muchas mujeres sienten deseos frecuentes de orinar desde la primera semana tras la concepcin; quizs necesiten ir al cuarto de bao cada hora. Esto tambin se debe al efecto de la progesterona, ya que es un potente relajante de msculo liso, (que es el msculo del cual est formado la vejiga, el tero y otros rganos) lo cual sirve para manterner al tero en reposo hasta el momento del parto. Salvo que sienta ardor o dolor al orinar, no es necesario que consulte al mdico. Hacia las 12 semanas, el tamao del tero aumentar, de modo que subir y saldr de la cavidad pelviana. Esto reducir la presin sobre la vejiga y la frecuencia de la miccin por lo que la vejiga se va hacia un lado. [editar]Cambios
6

en las mamas

Artculo principal: Mama

Ocurre congestin y turgencia en los senos debido al factor hormonal y la aparicin del calostro. Puede aparecer en etapas precoces de la gestacin por el aumento de la prolactina, entre otras hormonas. Las areolas se vuelven ms sensibles e hiperpigmentadas.
7

[editar]Manifestaciones

cutneas

Existe una hiperpigmentacin de ciertas reas de la piel durante el embarazo. Aparecen tambin en algunas embarazadas estrasabdominales y a nivel de las mamas. En otras pacientes se nota la aparicin de cloasmas a nivel de la piel de la cara. Estas hiperpigmentaciones pueden presentarse con uso de anticonceptivos orales y en enfermedades del colgeno, mientras que las estras son tambin un signo en el sndrome de Cushing.
8

[editar]Mucosa

vaginal

Como consecuencia del aumento en la vascularizacin de la vagina y el cuello del tero durante el embarazo por el efecto vascularizante de la progesterona, se nota que la mucosa de estas estructuras se vuelve de un color violeta. A este cambio azulado de la mucosa vaginal y del cuello del tero se lo conoce como el signo de Chadwick - Jacquemier. [editar]Signos
7

de probabilidad

Son signos y sntomas fundamentalmente caractersticos del embarazo que aportan un alto nivel de probabilidad al diagnstico del embarazo. [editar]Determinaciones

hormonales

Artculo principal: Gonadotropina corinica humana

La presencia de la hormona gonadotropina corinica humana (hCG) en el plasma materno y su excrecin por la orina son la base de los estudios hormonales del embarazo. La produccin de esta hormona por el sincitiotrofoblasto comienza muy temprano en el embarazo. Las pruebas sensibles pueden detectar a la hormona hCG en el plasma materno o en la orina 9 o 10 das despus de la ovulacin. Esta hormona es la base de la mayora de las pruebas de embarazo, aunque pueden usar tcnicas diferentes, como elradioinmunoensayo, anticuerpos monoclonales, inmunofluorescencia y las pruebas caseras que usan el principio de hemaglutinacin. Otras hormonas que aumentan con el embarazo incluyen a los estrgenos, en especial el estriol, y la progesterona. [editar]Tamao
9

abdominal

Por lo general, hacia las doce semanas de la gestacin se hace posible palpar el tero por encima de la snfisis pbica o monte de venus. Desde ese momento, el tero contina aumentando gradualmente hasta el final del embarazo. El aumento del tamao abdominal puede tambin deberse a otras causas que excluyen al embarazo, como son los miomas uterinos, tumores de ovario,ascitis, etc. [editar]Formas

del tero

Signo de Noble-Budin A partir de las ocho semanas de la gestacin la presin del producto de la gestacin hace que se ocupen los fondos de saco que se forman en la unin de la vagina con los lados del cuello uterino. De modo que se percibe en el tacto vaginal, la forma redondeada y turgente del tero al explorar los lados profundos del cuello uterino. Signo de Hegar A partir de la sexta a octava semana del embarazo, durante el examen bimanual del tero se siente blando en exceso, pastoso y elsticoen especial el istmo del tero contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino. Signo de Piskacek Al realizar la exploracin fsica del tero, en especial si la implantacin del embrin ocurri cercano a uno de los orificios de lastrompas de Falopio, se percibe una asimetra con prominencia hacia el cuerno uterino que sostiene la implantacin. observarse tambin con el uso de anticonceptivos orales. Signo de Goodell Relacionado con cambios del cuello uterino, el cual se vuelve blando con el embarazo a diferencia de su consistencia dura en estados no gestacionales. Se hace la analoga de sentir el cuello uterino como tocar los labios bucales, en vez de sentirlo normalmente como sera el tocarse la punta de la nariz.
10 9 9 10 10 9

en

Es un signo que puede

[editar]Contracciones

de Braxton Hicks

Artculo principal: Contraccin de Braxton Hicks

Despus de la semana 17 de gestacin, se perciben leves contracciones uterinas, endurecindose por momentos con la finalidad de facilitar un mejor flujo sanguneo hacia la placenta, el endometrio y el feto. Estas contracciones se caracterizan porque abarcan todo el tero, comenzando en la parte superior y extendindose gradualmente hacia abajo y tienden a ayudar a que el tero crezca.
12 11

Se diferencian de las contracciones de parto

13

porque suelen ser sin dolor e irregulares. [editar]Peloteo

fetal

Durante la segunda mitad del embarazo, entre el cuarto y quinto mes se puede palpar partes fetales a travs del tacto vaginal. Cuando el examinador empuja levemente el fondo de saco que rodea al cuello uterino puede apreciar la separacin del feto de su dedo y el regreso del mismo a su posicin inicial en contacto con el dedo del examinador. Es un signo que en raras ocasiones puede sentirse en tumores voluminosos del ovario concomitante con ascitis.
8

[editar]Palpacin

del feto

Aproximadamente a partir del quinto mes del embarazo es posible para un examinador experimentado sentir las partes fetales a travs de la pared abdominal materna, maniobra que es ms exitosa hacia el trmino del embarazo. Partes similares pueden ser palpables ante tumores intraabdominales, algunos miomas subserosos pueden, por ejemplo, llegar a tener el mismo tamao y consistencia que la cabeza fetal, causando errores en el diagnstico.
8

[editar]Signos

de certeza de un embarazo

Los signos positivos de certeza de un embarazo consisten en poder demostrar sin error la presencia de estructuras embrionarias mediante ultrasonido y otras imgenes radiolgicas. [editar]Actividad

cardaca fetal

Artculo principal: Frecuencia cardaca fetal

La identificacin de pulsaciones cardacas fetales separadas y distintas de las de la madre asegura el diagnstico del embarazo. Se puede auscultar la actividad cardaca fetal con un estetoscopio o un fetoscopio especial o con una ecografa Doppler. El latido cardaco fetal es rpidoentre 120 y 160 latidos por minutoy puede ser identificado con exactitud a partir de la semana 19 y 20, excepto en mujeres obesas en las que se dificulta escuchar el foco fetal.
8

[editar]Rastreo

ecogrfico

En cualquier momento del embarazo, en especial en presencia de un feto maduro en la

segunda mitad del embarazo, es posible demostrar por ecografa transabdominal bidimensional o tridimensional tanto sus partes anatmicas como el saco vitelino. [editar]Factores

de riesgo

Diversos factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo: Antecedentes de preeclampsia o eclampsia. Consumo habitual de alcohol y tabaco despus de las primeras semanas de embarazo. Edad menor a 14 aos o mayor a 35 aos. Embarazos mltiples. Enfermedades anteriores o durante el embarazo: anemia, alcoholismo, diversas cardiopatas, diabetes, hipertensin, obesidad, diversas enfermedades infecciosas, afecciones renales o trastornos mentales. Hemorragia durante la segunda mitad del embarazo en embarazo anterior. Hijos anteriores con alguna malformacin. Intervalo entre embarazos inferior a 2 aos. Peso corporal menor de 45 kg o mayor a 90 kg (vara de acuerdo a talla) Problemas en un embarazo previo. Talla menor a 140 cm. Riesgos alimenticios: Los pescados con alto contenido de mercurio deben ser evitados, como el tiburn, pez espada, carita, blanquillo y algunosatunes. Otros alimentos como el camarones, salmn, bacalao y bagre, no deben ingerirse ms de una vez por semana por tener un bajo contenido de mercurio. [editar]Embarazos
14

de cuidado especial

Hay embarazos que, por sus especiales circunstancias, requieren un cuidado y un seguimiento especfico. En ellos pueden surgir complicaciones o problemas imprevistos que deben ser atendidos pronta y profesionalmente para evitar colocar a la madre o al beb en situacin de riesgo. [editar]Embarazadas

desnutridas

La nutricin de la mujer antes, durante y despus del embarazo es fundamental para tener nios sanos. Los requerimientos de nutrientes aumentan considerablemente durante el embarazo y la lactancia. Una mujer que llega desnutrida o se desnutre en el embarazo puede tener complicaciones durante este y el parto. As como posibilidades de tener un hijo de bajo peso al nacer (menor a 2,500 g). Estos nios tiene mas posibilidades de:
15

crecer y desarrollarse con retraso contraer infecciones y morir (el riesgo aumenta cuanto menor sea el peso del nacido). tener bajas reservas de micronutrientes, lo que puede llevar a enfermedades como la anemia, deficiencia en Zinc o vitamina A, etc.

riesgos a desarrollar enfermedades cardacas, hipertensin, obesidad y diabetes de adultos.

[editar]Embarazos

en adolescentes

Artculo principal: Embarazo precoz

El 40% de mujeres en pases en vas de desarrollo tiene un parto antes de cumplir 20 aos. Muy pocos de estos embarazos son planeados o deseados por las adolescentes. Muchas de ellas son forzadas por las presiones sociales a tener matrimonios tempranos y embarazos tempranos, o son resultado de adolescentes a las que se les neg libre acceso a anticonceptivos. El embarazo en adolescentes puede tener consecuencias adversas para la salud tanto de corto plazo como de largo plazo. En el corto plazo el resultado del embarazo ser muy probablemente desfavorable. Una razn es biomdica. La nia adolescente embarazada es ms propensa a sufrir toxemia de embarazo y desproporcin cefalo-plvica cuando los huesos de la pelvis no se han desarrollado completamente. y tiene ms probabilidades de tener un beb con bajo peso de nacimiento. Otro tipo de consecuencias a largo plazo son las fstulas obsttricas, que a consecuencia del trabajo de parto prolongado u obstruido, es un orificio entre la vagina y la vejiga o el recto, lo cual causa que la mujer padezca de incontinencia crnica. Este padecimiento afecta a ms de dos millones de nias y mujeres en todo el mundo y se estima que cada ao se agregan entre 50.000 y 100.000 nuevos casos. Las embarazadas adolescentes tienen mayor posibilidad de tener desnutricin y de dar a lus hijos con bajo peso. Por motivos fsicos y sociales:
15

sus cuerpos aun no estn del todo desarrollados, por esto sus necesidades de nutrientes son muy altas durante el embrazo. Adems tiene mayores posibilidades de morir durante el embarazo o lactancia que las mujeres mayores.

algunas nias temen decir que estn embarazadas, y por este motivo retrasan los cuidado prenatales. Algunas nias son obligadas a dejar la escuela y en algunos casos sus casa, y por esto devn procurarse sustento para ellas mismas, y en algunos casos recurren a la prostitucin para conseguir sustento.

Estos peligros se pueden procurar advirtiendo a nias y adolescentes de los riesgos del embarazo y explicando los distintos mtodos anticonceptivos. Adems se las debe observar y aconsejar si estn embarazadas.
15

[editar]Anemia El estado de anemia ya existente no es obstculo para el embarazo: un 20% de las mujeres pueden estar algo anmicas antes de concebir. La forma ms comn de anemia se debe a la prdida de sangre durante la menstruacin, y es una anemia por deficiencia de hierro (cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 12,8 g/100 ml de sangre). Antes de concebir sera conveniente consultar al mdico, quien podr corregir fcilmente la anemia por deficiencia de hierro con un tratamiento especfico. Tambin podr aumentar la ingestin de alimentos ricos en hierro. [editar]Hemorragia

preparto

Artculo principal: Hemorragia obsttrica

Antes de las 24 semanas, una hemorragia vaginal puede desembocar en aborto. Despus, el feto se considera viable, es decir que podra sobrevivir fuera del tero materno. La hemorragia tras las 24 semanas se conoce como hemorragia preparto, y las dos causas principales proceden de la placenta. [editar]Desprendimiento

de placenta

Artculo principal: Desprendimiento prematuro de placenta

Si la placenta se desprende del tero, se producir hemorragia. La sangre se acumula hasta derramarse por el cuello del tero, y va acompaado de dolor intenso y contracciones uterinas. Se considera una urgencia obsttrica, ya que pone en peligro la vida tanto de la madre como la del feto y solo en casos muy especiales no termina en cesrea de urgencia. [editar]Placenta

previa

Artculo principal: Placenta previa

Cuando la placenta est adherida a la parte inferior de la pared del tero, se denomina placenta previa. Si se encuentra total o parcialmente sobre el cuello uterino, puede resultar peligrosa durante el parto, al provocar hemorragia e interrumpir la circulacin sangunea del feto. El problema se detecta con ultrasonido. Si se produce hemorragia, la ingresarn en el hospital y el nio nacer mediante cesrea. [editar]Diabetes
Artculo principal: Diabetes mellitus gestacional

Si la embarazada tiene diabetes mellitus debe asegurarse de tener bajo control su situacin antes de quedarse embarazada, para que las posibilidades de tener un hijo sano y un parto normal sean lo ms altas posibles. Es probable que necesite una mayor cantidad deinsulina durante el embarazo por lo cual debe realizarse un seguimiento mdico estricto, para el seguimiento del bienestar fetal, monitoreo de los niveles de glicemia y manejo diettico.

Hay mujeres a quienes se les diagnostica diabetes mellitus gestacional, un tipo de diabetes que se desarrolla slo durante el embarazo y que suele desaparecer poco despus del parto. Los riesgos de este tipo de diabetes son menores y raramente se precisa insulina; con reducir la ingesta de azcar suele ser suficiente. La complicacin principal en los hijos de madres con diabetes gestacional es la macrosoma fetal (nios con peso mayor de 4 kilos) [editar]Embarazo

ectpico

Artculo principal: Embarazo ectpico

El embarazo ectpico se desarrolla fuera del tero, por lo general en una de las trompas de Falopio, pero puede ser tambin en los ovarios, en el cuello uterino, o en rganos intraabdominales. Puede provocar dolor abdominal por el crecimiento del embrin en la trompa o por una hemorragia abdominal interna. Desgraciadamente, es difcil diagnosticar un embarazo ectpico y todava hay mujeres que mueren como consecuencia de ello. Hay una serie de condicionantes que favorecen el aumento de riesgo de padecer embarazos ectpicos. Entre ellos, una historia anterior de infeccin plvica, el uso de un dispositivo intrauterino contraceptivo (aunque no la espiral de Mirena) y un embarazo ectpico previo. Las mujeres que renan alguno de los condicionantes referidos son controladas de inmediato en un centro maternal para asegurarse de que el desarrollo del embarazo es normal. El embarazo ectpico debe ser tratado mediante ciruga o con un frmaco. Las operaciones consisten en ciruga laparoscpica o abierta, dependiendo de las circunstancias y de las condiciones de la madre, y suelen conllevar la extirpacin de la trompa afectada. Suelen causar una reduccin de la fertilidad. [editar]Cardiopata La mayora de las mujeres con problemas cardiolgicos llevan un embarazo perfecto, aunque a veces deban recurrir a los antibiticos para proteger sus arterias en el momento de dar a luz. Si padece alguna cardiopata importante, el cardilogo se encargar de comunicrselo. Las mujeres con marcapasos, un trasplante de corazn y otra operacin coronaria pueden llevar un embarazo seguro y normal. Las que presenten anormalidades musculares deben consultarlo antes de quedarse embarazadas. [editar]Hipertensin
Artculo principal: Hipertensin gestacional

Hipertensin gestacional, es la aparicin de hipertensin por encima de 140/90 mmHg, en una gestante sin diagnstico previo, despus de las 20 semanas de embarazo.
16

Si existe

hipertensin previa al embarazo, requiere chequeo mdico y tratamiento antes de la gestacin. Posiblemente requiera cambio de frmacos y un seguimiento de la funcin renal. Con el seguimiento adecuado es factible tener un embarazo y porto normales. Si durante el

embarazo desarrolla hipertensin gestacional, puede requerir tratamiento ambulatorio u hospitalario, dependiendo de la severidad. En ocasiones se requiere adelantar el parto, mediante induccin o cesrea, para prevenir complicaciones para la madre y el feto. Un aumento de la presin arterial al final del embarazo puede ser sntoma de preeclampsia, una afeccin que potencialmente amenaza la vida de la gestante y el recin nacido. [editar]Datos

importantes

Entre las semanas 18 y 20 se comienza la percepcin de los movimientos fetales. En la semana 38 de embarazo el mdico podr realizar un diagnstico de estrechez plvica.

En la semana 20 el corazn fetal tendr un ritmo cardaco de entre 110-160 |ppm el cul se percibir a travs de estetoscopio.

[editar]Cambios

fisiolgicos durante el embarazo

La mujer embarazada se encuentra en un estado hipervolmico crnico. El volumen de agua corporal total se incrementa debido al aumento de la retencin de sal y agua por los riones. Esta mayor cantidad de agua ocasiona dilucin de la sangre, lo que explicara laanemia fisiolgica propia del embarazo que persiste durante todo el embarazo. El aumento del volumen sanguneo causa un aumento en el gasto cardiaco, el volumen urinario y el peso materno. La accin de la ciertas prostaglandinas causa broncodilatacin y aumento en la frecuencia respiratoria. A nivel renal se ve una leve disminucin en la depuracin de creatinina, y otros metabolitos. El peso de la madre durante el embarazo aumenta a expensas del peso del feto, el peso del lquido amnitico, placenta y membranas ovulares, el incremento del tamao del tero, la retencin de lquidos maternos y el inevitable depsito de grasa en tejidos maternos. Elmetabolismo de la madre tambin incrementa durante el embarazo. La frecuencia cardaca incrementa hasta un promedio de 90 latidos por minuto. La tensin arterial se mantiene constante o a menudo levemente disminuida. La resistencia venosa aumenta, en especial por debajo de la cintura gestante. El corazn tiende a aumentar de tamao, condicin llamada hipertrofia ventricular especialmente izquierda y desaparece a las pocas semanas despus delalumbramiento. La presencia circulante de prostaglandinas causa vasodilatacin en oposicin a los vasoconstrictores fisiolgicosangiotensina y noradrenalina, en especial porque la angiotensina II aumenta para mantener la presin arterial normal. La hipertensin y la aparicin de edema son por lo general signos de alarma en el embarazo. La tasa o ndice de filtrado glomerular y la perfusin del rin aumentan a expensas del

aumento del gasto cardaco y la vasodilatacin renal. Ello causa un leve aumento de los valores de creatinina en sangre por disminucin del aclaramiento de creatinina e igualmente denitrgeno ureico. La disminucin de la presin parcial de dixido de carbono en la sangre materna causa un aumento en la excrecin renal de bicarbonato. [editar]Desarrollo

del feto

Desarrollo del feto mes a mes:

Mes 1: Mide 4 mm y pesa 1 g. Desarrollo incipiente de la cabeza. El corazn ya late

Mes 2: Mide 3 cm y pesa 3 g. Desarrollo de brazos y piernas, as como del cerebro y rganos internos.

Mes 3: Mide 10 cm y pesa 45 g. Desarrollo de los prpados y movimiento de las extremidades

Mes 4: Mide 15 cm y pesa 180 g. Se cubre de lanugo. El intestino comienza a llenarse de meconio. La piel es todava muy fina, casi transparente.

Mes 5: Mide 18 cm y pesa 500 g. Crece el cabello de la cabeza, pestaas y cejas. Desarrollo delsistema inmunitario

Mes 6: Mide 25 cm y pesa 1000 g. La cara ya est completamente formada. La piel se cubre de un material graso llamadovrnix caseoso. Abre los ojos y se mueve mucho.

Mes 7: Mide 30 cm y pesa 1500 g. Comienzan a moverse los pulmones. Aumenta la grasa subcutnea y ya no cabe bien en el tero.

Mes 8: Mide 35 cm y pesa 2500 g. Generalmente se pone boca abajo (posicin ceflica) Se engrosa la piel, adquiriendo el tono rosceo que tendr definitivamente.

Mes 9: Mide 50 cm y pesa 3000 g. Los pulmones ya estn completamente formados para la vida exterior. Se cae el lanugo y la piel se estira.