Investigacin original / Original research

O sistema pblico de sade e as aes de reabilitao no Brasil

Carla Trevisan Martins Ribeiro,1 Marcia Gonalves Ribeiro,2 Alexandra Prufer Arajo,2 Lvia Rodrigues Mello,3 Luciana da Cruz Rubim 3 e Joyce Esprito Santo Ferreira 3
Como citar
Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Arajo AP, Mello LR, Rubim LC, Ferreira JES. O sistema pblico de sade e as aes de reabilitao no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(1):438.

RESUMO

Objetivo. Realizar um levantamento histrico das aes de reabilitao no contexto do Sistema nico de Sade (SUS). Mtodos. Pesquisa de materiais publicados entre 1980 e 2009 nas bases de dados SciELO, LILACS e MEDLINE. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave em portugus: Sistema nico de Sade, reabilitao, polticas de sade, assistncia mdica, histria. Em ingls foram utilizadas as palavras rehabilitation e public health. Tambm foram pesquisadas as leis federais e os manuais do Ministrio da Sade, junto Coordenao de Programas de Reabilitao da Cidade do Rio de Janeiro, na biblioteca da Fundao Instituto Oswaldo Cruz e na base de dados BIREME. Resultados. Obteve-se apenas um pequeno nmero de publicaes (quatro livros, trs manuais do Ministrio da Sade, quatro artigos nacionais, uma dissertao de mestrado e uma tese de doutorado). Entretanto, a anlise desses materiais mostrou que, como muitos municpios ainda no so capazes de garantir o direito universal e integral sade, as aes de reabilitao so muitas vezes levadas a cabo de forma precria, sem apoio de uma poltica adequada e integral. Por outro lado, houve avanos concretos no sentido de ampliar o atendimento populao com necessidades especiais. Concluses. Ainda persistem fatores que dificultam o alcance de timos resultados na ateno pessoa com necessidades especiais. Cabe especialmente aos municpios o desafio de assumir o planejamento das aes, estabelecendo a oferta adequada de servios e promovendo, assim, a equidade de acesso e a integralidade da assistncia. Polticas pblicas; reabilitao; Sistema nico de Sade; Brasil.

Palavras-chave

O conceito de reabilitar inclui diagnstico, interveno precoce, uso adequado de recursos tecnolgicos, continuidade de ateno e diversidade de modalidades de atendimentos visando compensao da perda da funcionalidade do indivduo, melhoria ou manuteno da
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Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica. Correspondncia: carlatrevisan@ig.com.br UFRJ, Departamento de Pediatria, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. UFRJ, Programa de Graduao em Fisioterapia, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

qualidade de vida e incluso social (1, 2). Como afirmam Coelho e Lobo (1), o trabalho de reabilitao deve englobar tanto o aspecto tcnico quanto o aspecto da cidadania do indivduo com deficincia, que tem o direito de fazer escolhas e de ser o autor de sua prpria histria. No Brasil, de acordo com a Constituio de 1988, a sade um direito de todo o cidado e deve ser garantida pelo Estado (3), sendo o direito habilitao e reabilitao das pessoas portadoras de deficincia garantido por lei federal (4).

Contudo, esse tipo de prerrogativa bastante recente na histria do pas. A sade pblica no Brasil tem duas fases bastante distintas, sendo a criao do Sistema nico de Sade (SUS) o marco divisor dessas fases (3). Antes da reforma sanitria e da criao do SUS, em 1988, a sade era restrita a uma parcela da populao que contribua com um seguro social para desfrutar de tal benefcio. As aes de sade pblica eram de carter preventivo e coletivo, com escassas excees de assistncia sade voltada para

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doenas especficas ou grupos populacionais (3, 5). Nessa poca, a assistncia ao portador de deficincia e ao doente mental baseava-se na caridade e na filantropia (1, 2). A reabilitao no ficava a cargo de nenhuma esfera governamental, com exceo dos centros de reabilitao profissional do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) (2, 6). Aps a instituio do SUS, a sade passou a ser um direito de todos e um dever do Estado. A partir de ento houve uma descentralizao da poltica de sade e os estados e municpios passaram a administrar servios comprometidos com os princpios da proposta de reforma sanitria a fim de garantir o direito universal e integral sade (3, 7). Entretanto, os programas de reabilitao brasileiros passaram a ter administrao federal e consequente organizao centralizada. O governo federal passou a desenvolver programas de atendimento em reabilitao para deficientes na rede pblica de sade (2). Entender o impacto das transformaes das polticas de sade no Brasil, tendo como eixo principal a anlise do direito sade e da reabilitao de pessoas portadoras de deficincia, essencial para a compreenso crtica do que significa atualmente o sistema de sade para essa populao. Contudo, so escassos os estudos sobre programas e polticas de reabilitao no Brasil. Dessa forma, o objetivo deste trabalho apresentar uma reviso histrica da literatura sobre polticas de sade pblica no Brasil quanto ao surgimento das aes de reabilitao para portadores de necessidades especiais.

e manuais do Ministrio da Sade. Esse material foi buscado junto Coordenao de Reabilitao do Rio de Janeiro, na biblioteca da Fundao Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e na base de dados BIREME. Foram excludos artigos que no contemplavam o tema ou aos quais os autores no obtiveram acesso.

RESULTADOS
Foram includos quatro livros (3, 8 10), trs manuais do Ministrio da Sade (5, 7, 11), quatro artigos nacionais (1, 1214), uma dissertao de mestrado (15) e uma tese de doutorado (16). Esses materiais foram revisados com foco na histria do direito sade e no tratamento da reabilitao, conforme descrito a seguir.

Histria das polticas de sade

A histria das polticas de sade no Brasil est inserida no contexto da histria do Estado brasileiro, com incio no perodo colonial, e do interesse em manter saudvel a mo-de-obra, com grandes mudanas aps a industrializao e a criao de fundos de aposentadoria e penses (3). A partir do sculo XIX, a assistncia sade comeou a ter maior influncia sobre as prticas populares, com a regulamentao do ensino e da prtica mdica e a criao de hospitais pblicos para atender doenas que exigiam maior controle do Estado, como as doenas mentais, a hansenase e a tuberculose (3, 8). Na dcada de 1920, novas aes para o controle das doenas foram implementadas tanto na rea da sade pblica quanto da assistncia mdica individual (17). Logo, foram institudas as Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs), uma espcie de seguro social para algumas organizaes trabalhistas ligadas produo exportadora (12, 18). O direito assistncia e sade era restrito aos segurados (3). Somente na dcada de 1930, com o crescimento da industrializao, instituiu-se um sistema de proteo social, com a criao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), que ampliaram o papel das CAPs (3). Contudo, os IAPs ainda mantinham a exigncia de contribuio trabalhista para a garantia do benefcio, que era discriminado de acordo com a categoria profissional (3, 12). Alm disso, o Estado ainda mantinha aes de sade pblica de carter

MATERIAIS E MTODOS
Um levantamento bibliogrfico foi realizado nas bases de dados SciELO, LILACS e MEDLINE para o perodo de 1980 a 2009. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave em portugus: Sistema nico de Sade, reabilitao, polticas de sade, assistncia mdica, histria. Foram combinadas as seguintes palavras: Sistema nico de Sade/SUS com reabilitao/polticas pblicas/histria; e reabilitao com histria ou assistncia mdica (separadamente). Em ingls foram utilizadas as palavras rehabilitation e public health, com o objetivo de localizar artigos nacionais que tivessem sido publicados em outra lngua, ou que fossem informativos para noes histricas da reabilitao. Consultaram-se ainda leis federais

coletivo para controle e preveno de doenas transmissveis e assistncia a algumas doenas (12). Na dcada de 1950, o hospital tornouse o principal ponto de referncia para a busca de atendimentos de sade. O modelo de sade manteve a sua organizao em dois grupos: aes e servios de sade pblica e sistema previdencirio, com polticas isoladas que atendiam a diferentes objetivos (3). Tambm nessa poca foi criado o Ministrio da Sade, que se dedicava s atividades coletivas de assistncia sade (12). Em 1966, foi criado o INPS, unificando os IAP e centralizando a previdncia social. A consequncia mais evidente da concentrao do poder dos IAPs foi a uniformizao dos benefcios prestados populao atendida. Nesse perodo, a previdncia social se firmou como principal rgo de financiamento dos servios de sade, com extenso da cobertura assistencial (3, 12, 13). A poltica proposta pelo INPS incluiu, no incio da dcada de 1970, novas categorias profissionais, mas permanecia a exigncia de comprovao do vnculo com o INPS atravs de carteira de trabalho ou carn de contribuio para garantir a assistncia hospitalar. Assim, muitos cidados continuavam sem direito ateno sade (3). Nessa dcada, o Ministrio da Sade manteve suas aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, de vacinao e os programas contra determinadas doenas, enquanto a assistncia mdica individual ficava centrada no INPS. A poltica assistencial privilegiou a privatizao dos servios e estimulou o desenvolvimento de atividades hospitalares financiadas pelo Estado (12, 13). Ainda na dcada de 1970, tentou-se regulamentar o papel do municpio na poltica de sade atravs da lei 6 229/75 (12). De acordo com essa lei, os municpios deveriam manter e avaliar os servios assistenciais e as aes de controle epidemiolgico, bem como articular e integrar os servios do sistema nacional de sade. Contudo, a municipalizao no prosperou, sendo dada pouca ateno aos atendimentos primrios e expanso da cobertura. De fato, no havia um sistema; as aes eram desenvolvidas de maneira fragmentada e sem integrao. Ao Ministrio da Sade cabia a responsabilidade da formulao de polticas e aes de carter coletivo, e ao Ministrio da Previdncia e Assistncia So-

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cial a realizao da assistncia mdica atravs dos Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS), que efetivamente controlava e avaliava as aes de sade. A participao dos municpios era marginal e limitada ao repasse de dados quantitativos dessa produo assistencial (9, 12). O volume cada vez maior de recursos exigido para a medicina curativa iniciou uma crise no sistema previdencirio e apontou para a necessidade de repensar a poltica de sade (3, 19). Com um cenrio de crise poltica, institucional e econmica decorrente do regime militar e da composio de uma poltica de desenvolvimento que tinha como meta bsica o desenvolvimento social (entendido como desenvolvimento de polticas pblicas de sade, saneamento e habitao), houve um fortalecimento do movimento sanitrio (3), que buscava reverter a lgica da assistncia sade no Brasil, pregando a sade como direito de todo o cidado, a integrao das aes de sade em um nico sistema, a gesto administrativa descentralizada para estados e municpios e a participao e controle social das aes de sade pelo Estado. As presses por reformas na poltica de sade possibilitaram algumas mudanas concretas ainda nos anos 1970, como a criao do INAMPS, mas ainda de forma incipiente e de acordo com os interesses do Estado. Entretanto, essas medidas favoreceram a construo de uma poltica de sade mais universal, com prioridade para a extenso da oferta de servios bsicos (3, 7). Nos anos 1980, o movimento da reforma sanitria na rea da sade indicava propostas de expanso de assistncia mdica na previdncia social. Esse movimento criticava a mercantilizao da medicina sob o comando da previdncia social e buscava a universalizao do direito sade, ampliando esse debate no Brasil. A partir disso, medidas de reformulao do sistema de sade foram encaminhadas ao Estado, com base em um diagnstico do modelo de sade vigente que revelou uma rede de sade ineficiente, desintegrada e complexa (3, 13). Nesse cenrio, ocorreu, em 1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade, com a participao da comunidade e dos tcnicos na discusso de uma poltica setorial. Nessa conferncia foi aprovada a diretriz da universalizao da sade, sendo constitudo o Sistema Unificado e Descentralizado da Sade (SUDS), que se

apresentou como estratgia-ponte para a construo do SUS (3, 12, 13). O SUS foi finalmente aprovado na Assembleia Nacional Constituinte de 1987/88, sendo suas diretrizes estabelecidas e definidas na Constituio de 1988. Essa Constituio Federal deu nova forma sade no Brasil, estabelecendo-a como direito universal e concebendo-a de maneira integral, preventiva e curativa (3, 7, 12). O SUS rompeu definitivamente com o padro poltico anterior e afirmou um compromisso de proteo social abrangente, justo e democrtico, onde o Estado tem o dever de promover a ateno sade mediante polticas sociais e econmicas, que garantam o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade (3, 7, 20). Ocorreu, portanto, a descentralizao do poder decisrio do governo federal para os vrios nveis de governo (Unio, estados e municpios), sendo as responsabilidades redistribudas quanto s aes e aos servios de sade (3, 13). Aps a legalizao do SUS, novas leis e portarias foram criadas pelo Ministrio da Sade a fim de garantir o financiamento e a regularizao de diversos pontos dessa poltica, como a participao do setor privado. No entanto, ainda existe um longo caminho a ser trilhado (3, 12). Embora muitos municpios tenham avanado na garantia do direito universal e integral sade, essa no a realidade de todo o pas; alguns municpios encontram dificuldades na implementao das propostas, gerando srios prejuzos sade da populao (3). justamente nesse contexto que se insere a ateno sade das pessoas com necessidades especiais.

O caminho da reabilitao no Brasil

Em conformidade com os princpios democrticos de sade institudos pela constituio de 1988, os direitos das pessoas com deficincia esto assegurados nos mais diferentes campos e aspectos (7). Nessa perspectiva da ateno integral sade, o Ministrio da Sade tem tentado viabilizar, atravs de uma srie de atos legais, a incluso da ateno sade da populao com necessidades especiais, com um modelo assistencial pautado por abordagem multiprofissional e multidisciplinar, com nfase nas aes de promoo sade, na reabilitao e na incluso social (5).

A utilizao de recursos de reabilitao na assistncia sade teve incio mundialmente no sculo XIX, com o advento da industrializao e os inmeros acidentes de trabalho. Porm, os servios de reabilitao passaram a ter importncia somente no incio do sculo XX, com o tratamento de sequelados do psguerra e da epidemia de poliomielite nos Estados Unidos (10, 21). Nesse perodo, as leis de proteo sade conquistadas pelos trabalhadores, juntamente com a necessidade de recuperar a fora de trabalho dos sequelados da guerra, foram importantes marcos para a expanso da reabilitao em todo o mundo (16). Nas dcadas de 1940 e 1950, com a sobrevivncia de um maior nmero de crianas portadoras de distrbios neurolgicos e retardo mental e o consequente surgimento de tcnicas de tratamento, houve uma preocupao com a possibilidade de reabilitao desses indivduos (16, 22). Assim, nos anos 1960, surgiram os programas de estimulao precoce para crianas, especialmente nos Estados Unidos, com base em trs premissas: a convico da responsabilidade da sociedade de cuidar e proteger crianas e lactentes; o compromisso com as necessidades especiais das crianas que so vulnerveis s disfunes neuropsicomotoras; e o senso de que prevenir melhor do que tratar e de que a interveno precoce melhor do que a remediao tardia (23). Embora o Brasil tenha acompanhado esses programas de reabilitao, a assistncia ao portador de necessidades especiais no era de competncia de nenhuma esfera governamental, exceo de algumas poucas instituies pblicas (2). As primeiras instituies brasileiras criadas para portadores de deficincias fsicas surgiram nos anos 1940, por iniciativa da sociedade civil (16). Os servios ficavam a cargo de instituies filantrpicas e de caridade ou de atendimentos particulares e eram voltados principalmente criana e particularmente aos portadores de deficincia mental (1, 2, 5, 24). Ainda nessa dcada, foram criadas leis contemplando a assistncia a trabalhadores incapacitados que lanavam sobre os IAPs a responsabilidade de criar servios dessa natureza, o que ocorreu somente em dois IAPs, o dos industririos e o dos comercirios (16). No Brasil, at os anos 1960, as polticas de ateno pessoa com necessidades especiais tiveram como paradigma prin-

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cipal a institucionalizao e, consequentemente, a segregao. A institucionalizao deveria ser de carter transitrio; no entanto, isso no era possvel devido precariedade dos servios de reabilitao e inconsistncia do trabalho psicossocial com as famlias para viabilizar a reintegrao do indivduo na sociedade, permanecendo o mesmo excludo (1, 5). Ainda na dcada de 1960, a reabilitao era compreendida como nvel tercirio da assistncia e as nicas instituies pblicas eram os centros de reabilitao profissional do INPS (6). Houve, porm, um aumento no nmero de instituies especializadas privadas (16). As polticas pblicas na poca eram incapazes de fazer a correta identificao e avaliao dos problemas pertinentes s pessoas com deficincia. Dessa forma, no havia polticas sociais que inclussem a habilitao/reabilitao de pessoas com necessidades especiais (1). A partir da dcada de 1970 ocorreu a desinstitucionalizao de indivduos incapacitados ou com retardo mental (21). Houve uma preocupao com a socializao do deficiente a partir da Declarao dos Direitos do Deficiente Mental da Organizao das Naes Unidas (ONU), de 1971, que estabeleceu direitos para pessoas com necessidades especiais, incluindo o direito a ateno mdica e reabilitao, assim como o direito de retornar ao cuidado familiar e de ser inserido produtivamente na sociedade (25). No Brasil, a previdncia social oferecia servios de reabilitao aos trabalhadores acidentados por meio de 14 Centros de Reabilitao Profissional existentes no pas. Ao mesmo tempo, as pessoas com necessidades especiais eram assistidas de maneira instvel por servios de reabilitao em hospitais, escolas especiais e instituies privadas que estabeleceram convnio com organizaes como a Legio Brasileira de Assistncia (LBA), a Fundao Nacional para o Bem Estar do Menor (FUNABEM) e o INPS (15). Na dcada de 1980, marcada pela criao do SUS, os programas de reabilitao passaram a ter administrao federal e consequente organizao centralizada, passando os atendimentos em reabilitao a estar disponveis para deficientes na rede pblica de sade (2). A participao das organizaes ligadas aos portadores de deficincias na construo do SUS foi de extrema importncia poltica e histrica, uma vez que en-

fatizou o delineamento de uma organizao dos servios de reabilitao (15). No entanto, os servios de reabilitao foram construdos de forma privilegiadamente urbana, concentrados nas regies economicamente mais favorecidas, com cobertura assistencial baixa e organizados por tipo de deficincia (2, 15). Com o repasse dos servios de sade aos municpios, as secretarias municipais de sade assumiram o desafio de oferecer de maneira mais sistemtica as aes voltadas para o atendimento integral s mltiplas necessidades do deficiente (1). Entretanto, ainda na dcada de 1980, os programas de reabilitao tinham, na maioria dos casos, uma postura assistencialista, ao invs de uma abordagem integradora. Contudo, devese lembrar que foram propostas pioneiras para esse segmento populacional (5). No final da dcada de 1980, foi promulgada a lei 7 853/89, que propunha o apoio s pessoas portadoras de deficincia e a sua integrao social. No que se refere ao setor sade, essa lei atribuiu ao setor, dentre outros aspectos, a responsabilidade pela criao de uma rede de servios especializados em reabilitao e habilitao (5). Iniciou-se assim, ainda que timidamente, a organizao das redes municipais de reabilitao. Segundo Bertoti (26), a dcada de 1990 foi mundialmente conhecida como a era do assistencialismo, uma vez que foi iniciada a oferta da assistncia necessria para maximizar a integrao do indivduo. Contudo, apesar dos esforos dos estados em implantar servios pblicos de reabilitao, ainda boa parte da assistncia ocorreu por meio de instituies filantrpicas financiadas por recursos pblicos (16). Em 1993, com o Programa de Ateno Sade da Pessoa Portadora de Deficincia, do Ministrio da Sade, o SUS passou a incentivar a criao de centros de reabilitao multiprofissionais especializados como forma de acompanhar e estimular o desenvolvimento de indivduos com dficits motores, sensoriais ou cognitivos (2). Com base no conhecimento adquirido no sculo XX, o sculo XXI comeou com grandes expectativas em relao aos programas de estimulao precoce para a gerao de incluso social (23). No ano de 2001, as redes estaduais de assistncia pessoa portadora de deficincia passaram a ser organizadas por nvel de complexidade (primrio, intermedirio e alta complexidade) (27). Coube, assim, a

cada secretaria estadual de sade determinar a necessidade de sua cobertura assistencial. Em 2004, o governo federal instituiu a Agenda de Compromisso para Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil. Esse documento, que apresenta as principais diretrizes a serem seguidas para o cuidado integral da criana, destacou a preveno de possveis deficincias psicomotoras e a ateno a crianas com necessidades especiais. Foi enfatizada a importncia da interveno precoce multiprofissional para a reabilitao da criana em toda a sua capacidade funcional e, consequentemente, a promoo da qualidade de vida (28). No final do ano de 2004, entrou em vigor a portaria 2 607, que aprovava o Plano Nacional de Sade (PNS), no qual foram apresentadas metas para a consolidao da rede de ateno sade da pessoa portadora de deficincia. A principal linha de atuao foi a concretizao das redes estaduais de reabilitao, visando a potencializar a capacidade funcional do indivduo e a sua incluso social (11). Paralelamente rede pblica de reabilitao, tem-se a participao de instituies privadas, principalmente das instituies sem fins lucrativos, que recebem subsdio financeiro do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS). O SUAS foi criado com o objetivo de regularizar e organizar, em todo o territrio nacional, servios, programas e benefcios socioassistenciais, em articulao com a sociedade civil. Nesse sistema, a linha de ao definida como proteo social bsica engloba a ateno a pessoas com necessidades especiais, realizada atravs de aes socioeducacionais e, por consequncia, de reabilitao, em instituies no-governamentais (29). O trabalho conjunto de instituies governamentais e filantrpicas deveria evitar a superposio ou a ausncia de servios, otimizar os recursos e gerar resultados mais significativos, uma vez que o nmero de pessoas com necessidades especiais muito elevado e o Estado ainda no oferece servios pblicos suficientes a todas as regies populacionais (14). Atualmente, as aes de reabilitao no Brasil ainda se do em uma rede precria e desarticulada, com dificuldade de comunicao, e no contemplam uma poltica integral de atendimento s incapacidades (1, 15). H uma descontinuidade entre as aes das esferas pblica e

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privada, sendo a assistncia prestada a um nmero reduzido de pessoas (5). Contudo, as crticas a essa poltica de sade devem ser atenuadas, pois ela se mostra pioneira na rea de assistncia a esse segmento da populao (7).

DISCUSSO
A despeito da evoluo das polticas pblicas no Brasil e da instituio da sade como direito de todos, o Estado ainda precisa implementar medidas que garantam ou suportem essa premissa. Entretanto, no simples colocar em prtica uma poltica to abrangente. A reforma do sistema de sade brasileiro ainda est em curso e s ser finalizada se o Estado e a sociedade concordarem que h necessidade urgente de uma poltica mais justa, solidria e melhor distribuda no Brasil (4). Apesar de todas as medidas tomadas at o momento, ainda persistem fatores que dificultam o alcance de timos resultados na ateno pessoa com necessidades especiais, dentre os quais se destacam a desinformao da sociedade, a precria distribuio dos recursos financeiros e a viso limitada dos servios sobre como podem contribuir para melhoria da qualidade de vida (5). Logo, cabe especialmente aos municpios o desafio de assumir o planejamento das aes, estabelecendo a oferta adequada de servios e promovendo, assim, a equi-

dade ao acesso e a integralidade da assistncia (13). Um exemplo o Estado do Rio de Janeiro, que, segundo Almeida (15), um dos que mais alcanou a descentralizao dos servios e aes de sade e que j organiza os servios de reabilitao de acordo com a normativa nacional. Em especial, o Municpio do Rio de Janeiro criou, em 2002, a Coordenao de Programas de Reabilitao, com o objetivo de articular as diversas especialidades teraputicas e iniciar a implantao de uma rede de reabilitao hierarquizada por nveis de complexidade, de modo a assegurar ao usurio uma rede de referncia e contrarreferncia, alm de tentar contemplar as necessidades de cada rea programtica, garantindo melhor acessibilidade e integralidade de assistncia (1). Contudo, essa rede, que ainda se encontra em construo, permanece desarticulada de outros setores da prefeitura: por exemplo, no est disponvel sociedade e comunidade mdica uma listagem oficial com todos os locais de atendimento (pblicos e privados) do Municpio do Rio de Janeiro. A articulao entre as esferas governamentais e as aes no-governamentais mostra-se imprescindvel, sobretudo para apontar necessidades, sugerir solues ou oferecer servios complementares s pessoas portadoras de deficincia (5). Entretanto, tal articulao e parceria encontram-se ainda em pro-

cesso de construo, sendo permeadas por disputas de interesses (13). Diante disso, faz-se necessria a criao de uma rede de reabilitao articulada com atribuies especficas para cada servio, pblico e/ou privado, evitando a superposio. Outrossim, imprescindvel a formalizao de um sistema de informao acessvel sociedade e comunidade mdica sobre os locais disponveis de atendimento, bem como o tipo de assistncia oferecida, de forma a tornar eficiente o sistema de referncia e contrarreferncia. Alm das importantes lacunas no desenho da proposta do SUS, como o financiamento e descentralizao das aes, outro aspecto importante o fato de que os servios, os profissionais de sade e tambm a populao aprenderam durante anos uma prtica de sade que no buscava o olhar integral. Com a reforma ocorrida no sistema de sade necessrio incorporar e construir uma nova concepo de sade, capaz de compreender o indivduo em meio a uma coletividade (3). Desse modo, sugere-se que o governo apoie pesquisas que busquem o diagnstico da situao atual dos servios de reabilitao em cada regio administrativa. Tambm preciso incentivar uma formao mais abrangente dos profissionais da rea de sade, que os habilite a compreender o indivduo em todas as suas necessidades.

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Manuscrito recebido em 15 de junho de 2009. Aceito em verso revisada em 7 de agosto de 2009.

ABSTRACT

The public health care system and rehabilitation actions in Brazil

Objective. To produce a historical account of rehabilitation actions in the context of the Brazilian Unified Health Care System (SUS). Methods. Search of SciELO, LILACS, and MEDLINE databases for literature published between 1980 and 2009. The following Portuguese search terms were used: Sistema nico de Sade, reabilitao, polticas de sade, assistncia mdica, histria. The English terms rehabilitation and public health were also used. Federal laws and Ministry of Health manuals available at the city of Rio de Janeiro Coordinating Office for Rehabilitation Programs, Fundao Instituto Oswaldo Cruz library, and in BIREME database were also surveyed. Results. Only a small number of publications were recovered (four books, three Health Ministry manuals, four articles published in Brazil, one masters thesis, and one doctoral dissertation). Nevertheless, analysis of these materials revealed that since many municipalities are still incapable of ensuring the right to universal and comprehensive health care, rehabilitation actions are often carried out in a precarious manner, unsupported by an adequate and comprehensive policy. On the other hand, there have been real improvements in terms of expanding care to the population with special needs. Conclusions. There still are factors hindering the achievement of optimal results in the care to people with special needs. The challenge of action planning must be undertaken especially by municipal governments to ensure an adequate supply of services and thus equity of access and comprehensive health care. Public policies; rehabilitation; Single Health System; Brazil.

Key words

48

Rev Panam Salud Publica 28(1), 2010