HISTORIA CLNICA N2

Paciente: A.R.M Sexo: masculino Edad: 16 aos Ocupacin: estudiante Procedencia: Ica Tiempo de enfermedad: 12 horas Sntomas principales: Paciente presenta dolor de moderada intensidad acentuado en cadera derecha, que no cede con analgsicos. Antecedentes patolgicos: Historia de anemia desde los 6 meses de edad. Hace 5 aos: Crisis de dolor abdominal (03 oportunidades) diagnosticados como cuadros de Abdomen agudo, pero que cedieron en forma espontnea. Examen fsico: Paciente en AREG. FC: 82 x min FR: 20 x min PA:120/80 mmHg Paciente delgado, presenta palidez acentuada de piel y mucosas y moderada ictericia. Ap. Locomotor: dolor intenso en la articulacin coxofemoral derecha que impide el movimiento. Abdomen: B/D. No doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No hepatomegalia, no esplenomegalia. RHA (+). Resto de aparatos y sistemas: s/a EXAMENES AUXILIARES: Hb: 4.5g/dl Hto: 13 Hemates: 1400,000 /ul Leucocitos: 5100 x mm3 Abast: 2% Segmen: 58% Eo: 4% Ba:1% Linfocit: 30% Monoc: 5% Reticulocitos: 16% Bilirrubina indirecta: 3.5 mg/dl Bilirrubina directa: 0.2 mg/dl Bilirrubina total: 3.7 mg/dl Hallazgos en frotis de sangre perifrica: Drepanocitos

Cuestionario: 1. Calcule las constantes corpusculares. VCM =

VCM =

= 92.8

CHCM= CHCM= = 34.6

2. Explique el tipo de anemia que presenta el paciente. Los valores normales de VCM y CHCM son de 80 96fl y de 31 35 g/dl respectivamente, por lo tanto el paciente presenta anemia normoctica y normocrmica.

Clasificacin de las anemias I. Microcitica hipocrmica: anemia normoblstica eritroide en la mdula sea. A. Deficiencia de hierro: hemoglobina baja (Hbg) y disminucin de eritrocitos, bajo nivel srico de hierro, alta capacidad de fijacin de hierro total hemosiderina De la dieta: baja ingesta de hierro. Problemas intestinales: disminucin de la absorcin de hierro. Embarazo. Neonatos: aumento de los requerimientos de hierro. Prdida de hierro debida a hemorragia crnica, parasitosis, lesiones del tracto GI, sangrado menstrual excesivo. B. Sideroblstica hereditaria: defecto de la sntesis del hemo, incapacidad de utilizar el hierro ingerido. C. Talasemia: anormalidad gentica que produce HbgF, HbgA2, normales a aumentadas. II. Normoctica normocrmica. A. Hemoltica: destruccin aumentada de eritrocitos. Hemolitica autoinmune. Hemoltica por crioaglutininas. Destruccin mecnica de los glbulos rojos. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Linfomas y enfermedad de Hodgkin. Infecciones. B. Hemoglobinopatas: anormalidades de la estructura de las cadenas alfa o beta de la molcula de hemoglobina, hiperplasia eritroide normoblstica en la mdula sea. Anemia falciforme. Hemlisis. Hemoglobina CC. C. Hemorragia aguda. D. Otras anemias.

Anemia, leucemia, cncer. Insuficiencia renal y anemias relacionadas con drogas causadas por el cloranfenicol y drogas antineoplsicas. III. Macrocitica normcrmica: debida a deficiencia de vitamina B12 o folato: la mdula sea es hipercelular con aumento de los precursores eritroides. 1. Perniciosa. 2. Sideroblstica. 3. Esprue: disminucin de la capacidad de fijacin de hienas total: aumento de hemosiderina en la mdula sea. 4. Embarazo. 3. Explique el valor de los reticulocitos. Hay notable aumento de la eritropoyesis en la mdula sea, en un intento de compensar la prdida de hemates que se manifiesta clnicamente por aumento del ndice de formacin de reticulocitos a ms del triple de lo normal. El aumento del nmero de reticulocitos en un paciente anmico es el indicador ms til de la hemlisis, pues refleja la hiperplasia eritroide de la mdula sea. Los reticulocitos estn aumentados, adems el ndice reticulocitario es mayor de 3, se obtuvo un resultado de 4.6 que indica un componente hemoltico. 4. Establezca el diagnstico ms probable y solicite exmenes que ayuden a confirmar el mismo. De acuerdo las caractersticas de los hallazgos en el laboratorio, el diagnstico ms probable es el de una ANEMIA DREPANOCITICA La anemia drepanoctica es una enfermedad hereditaria autosmica dominante, debida a sustitucin de un aminocido en la molcula de hemoglobina." Los hemates de estos pacientes asumen forma de drpano y se convierten en disfuncionales cuando pierden oxgeno. Los sujetos homocigotos para el gen de la drepanocitosis sufren anemia drepanoctica, mientras que los heterocigotos tienen el rasgo drepanoctico, se inicia entre los seis y nueve meses de edad y se mantiene toda la vida. La HbS. como el 90% del resto de Hb anmalas se produce como consecuencia de la sustitucin de un solo aminocido en la cadena de globina. Como puede recordarse las hemoglobinas normales son tetrmeros formados por dos pares de cadenas similares. Por trmino medio, los eritrocitos de un adulto normal contienen un 96% de HbA (22), un 3% de HbA2 (22) y un I% de Hb fetal (HbF, 22). La sustitucin de valina por cido glutmico en la sexta posicin de la cadena beta produce HbS. En los homocigotos, toda la Hb est sustituida por HbS, mientras que en los heterocigotos la sustitucin slo llega a la mitad.

Incidencia. Alrededor del 8% de los sujetos negros estadounidenses son heterocigotos para la HbS. En las regiones de frica donde el paludismo es endmico, la frecuencia del gen se acerca al 30%, lo que se atribuye al efecto ligeramente protector de la HbS frente al paludismo causado por Plasmodium falciparum. En Estados Unidos, la anemia drepanoctica afecta a 1 de cada 600 personas de raza negra: en el mundo, la anemia falciforme es la forma ms frecuente de anemia hemoltica familiar. Etiopatogenia. Cuando se desoxigena la molcula de HbS se polimeriza, un proceso que a veces recibe el nombre de gelacin o cristalizacin. El cambio del estado fsico de la HbS altera la forma de los eritrocitos, que se convierten en clulas alargadas, en semiluna o en hoz . Inicialmente, esta transformacin es reversible con la oxigenacin: sin embargo con cada episodio, la membrana sufre daos que acaban haciendo que la clula acumule calcio, pierda potasio y agua y que la conversin en clula falciforme sea irreversible, aunque la oxigenacin sea adecuada. Son muchos los factores que influyen en la alteracin falciforme de los eritrocitos in vivo, pero los tres ms importantes son: La presencia de hemoglobinas distintas a la HbA. En los heterocigotos. alrededor del 40% de la Hb es HbS: el resto es HbA, cuya interaccin con la HbS durante el proceso de agregacin es escasa. Por tanto, los eritrocitos de los heterocigotos apenas tienden a adoptar el aspecto falciforme, por lo que se dice que estas personas tienen el rasgo falciforme. La HbC. otra betaglobina mutante, es bastante frecuente. La concentracin de HbS en la clula. La tendencia de la HbS desoxigenada a formar polmeros insolubles que originan las clulas falciformes depende en gran medida de la concentracin de HbS. Por tanto, la deshidratacin de los eritrocitos aumenta la CHCM y facilita considerablemente la formacin de clulas falciformes, llegando a desencadenar la oclusin de vasos pequeos. Por otro lado, la coexistencia de una alfatalasemia se caracteriza por una menor sntesis de cadenas de globina, lo que reduce la CHCM y. en consecuencia, la gravedad de la alteracin. La concentracin de HbS relativamente baja de los heterocigotos contribuye tambin a la ausencia de sintomatologa drepanoctica. El tiempo que los eritrocitos estn expuestos a una tensin baja de 02. El tiempo normal que tardan los eritrocitos en atravesar los capilares no basta para que se produzca una agregacin significativa de la HbS desoxigenada. Por tanto. la formacin de clulas falciformes se limita a los lechos microvasculares donde el flujo sanguneo es muy lento. En condiciones normales, esto sucede en el bazo y la mdula sea, lugares donde la afectacin por la anemia drepanoctica es ms importante. Se han propuesto dos factores esenciales en la patogenia de los dems lechos vasculares: la inflamacin y el aumento de adherencia de los eritrocitos. Como se recordar, la salida de sangre de los tejidos inflamados es lenta debido a la adherencia de los leucocitos y de los hemates al endotelio

activado y a la exudacin de lquido a travs de las paredes vasculares. La consecuenciaes que el tiempo de trnsito de los hemates a travs de los lechos vasculares inflamados es mayor y este hecho los hace ms propensos a presentar una alteracin falciforme clnicamente significativa. Los hemates drepanocticos expresan tambin unos niveles superiores de protenas superficiales de adherencia, como CD36, incluso en ausencia de una inflamacin franca. La formacin de hemates falciformes tiene dos consecuencias importantes. En primer lugar, los episodios repetidos de desoxigenacin producen una lesin de la membrana y una deshidratacin de los hemates, que se convierten irreversiblemente en clulas falciformes rgidas. Las clulas mononucleares fagocticas reconocen y eliminan estos hemates disfuncionales, dando as lugar a una anemia hemoltica extravascular crnica. En conjunto, la esperanza de vida media de las clulas falciformes se reduce de 120 a unos 20 das. En segundo lugar la falciformacin de los hemates provoca obstrucciones microvasculares diseminadas, con la consiguiente lesin hstica isqumica. Las infecciones, las inflamaciones, la deshidratacin y la acidosis pueden desencadenar y empeorar la oclusin vascular.

Manifestaciones Clnicas La anemia hemoltica que caracteriza a esta enfermedad se inicia desde los primeros meses de la vida. En los menores de cinco aos, la hepatosplenomegalia es frecuente pero, a medida que se producen los infartos del bazo, se reduce su tamao y la vscera acaba por desaparecer, caracterstica que se designa autosplenectoma. Esto es tan frecuente

que cuando se encuentra esplenomegalia en los enfermos de ms edad, hay que dudar si verdaderamente sea homocigoto (SS) o doble heterocigoto, heterocigoto compuesto, como es el caso de los pacientes con las combinaciones genticas SC, SD y S-talasemia , en quienes la autoesplenectomia no ocurre. Los enfermos, en su mayora de raza negra o con rasgos negroides, generalmente son altos, delgados, con crneo en torre y articulaciones hiperextensibles. Su crecimiento y maduracin sexual estn generalmente retardados. Al examinarlos se aprecia ictericia conjuntival. Los enfermos sufren lceras maleolares o cicatrices de lceras antiguas. En el fondo del ojo, los vasos retinianos se encuentran tortuosos. Las crisis vasculares oclusivas son caractersticas de la afeccin resultado de la oclusin de los vasos, por acumulacin de drepanocitos que originan estancamiento e infarto; aqullas ocurren en cualquier edad y tienen, como denominador comn, antecedentes de hipoxigenacin excesiva como la secundaria a procesos infecciosos, deshidratacin, ejercicios violentos, trabajo de parto y grandes altitudes, como a las que se exponen las personas cuando viajan en aviones desprovistos de cabina a presin. La fiebre moderada a menudo se asocia con crisis vasooclusivas. Las infecciones por Streptococcus pneumoniae son frecuentes en la infancia y se atribuyen a la disfuncin del bazo o a la deficiencia inmunolgica, o bien a ambas. En huesos es comn que ocurra osteomielitis por Salmonella y otros grmenes gramnegativos. En los adultos predominan los infartos pulmonares; sin embargo, cualquier rgano puede afectarse con serias consecuencias para el enfermo como las secundarias a infartos cerebrales o del nervio ptico. El depsito de hierro en miocardio, atribuible a las mltiples transfusiones que se aplican a estos enfermos, puede conducir a insuficiencia cardiaca y a producir cardiomegalia desde la infancia. La crisis falciforme se debe a la aparicin de reas localizadas de infarto. El dolor en las extremidades es secundario al infarto de la mdula sea, mientras que el dolor abdominal suele deberse a infarto intestinal. La dactilitis, o sndrome mano-pie, es secundaria al infarto de la mdula sea en los huesos de las manos o los pies; a menudo, es la primera manifestacin dnica de que la hemoglobina F ha sido sustituida por la hemoglobina S. Los problemas asociados a la dactilitis desaparecen tras la prdida completa de la mdula sea hematopoytica en las manos y los pies, y este sndrome no se ha observado en pacientes mayores de 6 aos de edad. La osteonecrosis es frecuente en la anemia drepanoctica; los pacientes mayores de 45 aos de edad muestran una incidencia de osteonecrosis de la cabeza femoral superior al 30%, y una incidencia de osteonecross en la cabeza humeral superior al 20%. Cuando la osteonecrosis aparece antes de los 10 aos de edad, el pronstico es relativamente bueno; sin embargo, en los adolescentes y adultos jvenes que presentan la enfermedad son frecuentes los cuadros de discapacidad y de dolor de carcter progresivo.

Las crisis aplsticas son resultado de la interrupcin brusca de la eritropoyesis con descenso de la reticulocitosis y de los niveles de hemoglobina. La eada de esta ltima, puede ser muy grave y causar insuficieneia cardiaca y la muerte en pocas horas. Las crisis aplsticas se han asociado con diversas causas. Sin embargo, algunos estudios epidemiolgicos han demostrado que las infecciones por parvovirus B19 constituyen la causa de la mayora, y posiblemente de todas las crisis aplsticas resultantes de la citotoxicidad directa del parvovirus en los precursores eritroides, especialmente de las unidades formadoras de colonias eritrocticas.

Datos de Laboratorio La anemia drepanoctica es habitualmente normoctica y normocrmica, es grave. Oscila entre 5 y 9 g/dl y. La anisocitosis es frecuente y se observan numerosos dianocitos (eritrocitos en forma de blanco de tiro) y drepanocitos. Los ovalocitos y esquistocitos (eritrocitos fragmentados), tambin se encuentran. Se observan, asimismo, policromatofilia, eritrocitos nucleados (normoblastos) y reticulocitosis. Como en todas las anemias hemolticas, se demuestra hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada); incremento de la deshidrogenasa lctica; disminucin de los niveles de haptoglobina en suero; acortamiento de la sobrevida de los eritrocitos e hiperplasia eritroide en mdula sea.

El diagnstico de la hemoglobinopata S se establece con los siguientes estudios:

Falciformacin en sangre total: El fenmeno de la falciformacin puede demostrarse en una extensin sangunea fina y fresca (sellada con una mezcla de vaselina/parafina o con barniz de uas). Si hay Hb S, los hemates pierden su forma redondeada suave y se vuelven falciformes. Este proceso puede tardar hasta 12 h en el rasgo de la Hb S, mientras que los cambios son evidentes en los homocigotos y en los heterocigotos compuestos despus de I h a 37 C. Estos cambios pueden acelerarse con la adicin de un agente reductor como el ditionito sdico. Prueba de solubilidad de la HbS: La hemoglobina de clulas falciformes es insoluble en estado desoxigenado en un tampn fosfato de alta molaridad. Los cristales que se forman refractan la luz y causan turbidez en la solucin. Estudio electrofortico de la hemoglobina en acetato de celulosa pH 8.4 8.6 es el procedimiento diagnstico que por su simplicidad, precisin y bajo costo ofrece un mayor rendimiento. Empleando esta tcnica los individuos homocigotos muestran una fraccin de Hb mayoritaria que migra algo por detrs de la Hb F y ausencia de Hb A. en caso de portadores heterocigotos se aprecian dos fracciones hemoglobnicas de intensidad similar y un moderado aumento de HbF en ambas situaciones la Hb A2 es normal Estudio electrofortico de la hemoglobina en agar citrato pH 6.0 6.2 Determinacin de la Hb F generalmente aumentada (10 20%) Fraccin de A2 de la hemoglobina dentro de lmites normales.

5. Mencione el tratamiento ms indicado en este caso. Por ahora no se dispone de ningn tratamiento especfico. Ciertas medidas profilcticas y precauciones generales contribuyen a reducir las crisis, como son el evitar los cambios bruscos de temperatura, la deshidratacin y las infecciones. Entre estas ltimas, las ocasionadas por Estreptococos pneumoniae pueden prevenirse con el uso de vacuna especfica y la aplicacin profilctica de penicilina de accin retardada, particularmente en nios de cuatro meses a cinco aos. Las vacunas en contra de Haemophylus influenzae, virus de la influenza y hepatitis B, ofrecen proteccin adicional a estos pacientes. Como en todos los procesos hemolticos crnicos, debe administrarse cido flico

permanentemente para impedir su dficit. Dentro de estas medidas profilcticas puede incluirse la deteccin intrauterina de homocigotos, empleando tcnicas de ADN recombinante, cada da ms perfeccionadas y con menor riesgo para el producto pero an limitadas a los centros q las practican. Las crisis vaso oclusivas se tratan con reposo, rehidratacin, oxigenacin y analgsicos. Las infecciones se investigan por medio de los cultivos pertinentes y se tratan con los antibiticos y agentes quimioterpicos requeridos.

La administracin de eritrocitos empacados, se realiza cuando los sntomas y signos fsicos lo sugieran. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes que padecen anemia crnica toleran muy bien cifras muy bajas de hemoglobina.

Referencias bibliogrficas Guillermo J. Ruiz Arguelles. Fundamentos de Hematologa. Cuarta edicin. 2009. Editorial Mdica Panamericana S.A. Mxico. Pgs. 89-91 Bernadette F. Rodak. Hematologa: fundamentos y aplicaciones clnicas. Segunda edicin. 2005. Editorial Mdica Panamericana S.A. Argentina. Pgs. 209-210.

Robert B. Taylor. Medicina de familia: principios y prctica. Sexta edicin. 2006. MASSON S.A. Espaa. Pgs. 1202-1203.