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ASFIXIA POR INMERSION Introduccin Es sabido por todos jugar en el agua es uno de los mayores placeres de la infancia, y estos

juegos pueden llegar a ser mortales, principalmente antes de los tres aos de edad. Existen diferencias en el comportamiento clnico de los nios que se accidentan en agua dulce o en agua de mar; influye tambin la temperatura del agua; las manifestaciones respiratorias y neurolgicas son las ms frecuentes y evidentes, pero pueden existir efectos hipxicos a diferentes niveles, las pautas de tratamiento varan segn la duracin de la asfixia, al tipo de agua y las maniobras previas a la hospitalizacin de los pacientes. Definiciones: El trmino inmersin, define a la situacin que le ocurre a la persona que experimenta un distress en el agua lo suficientemente serio para requerir soporte vital en el lugar del suceso y transporte a un servicio de emergencia mdico para evaluacin y tratamiento. Se utiliza el trmino rescate de agua al cuadro que afecta a la persona que presenta dificultad en el agua, aunque no pierda el conocimiento, y la mayora de los sntomas desaparezca con rapidez. En general, este individuo no requiere traslado a hospital. El semiahogamiento es la inmersin que no origina la muerte, pero puede dar lugar a lesiones secundarias en el cerebro, el corazn y los riones, las que se han catalogado como hmedas o secas, si hubo aspiracin de agua o slo laringoespasmo reflejo. El ahogamiento es la expresin ms severa, implica un episodio mortal, ya que puede conducir a la muerte durante la sumersin o en las 24 horas siguientes. Epidemiologa Se estima que en el mundo anualmente ocurren 160,000 muertes como consecuencia de asfixia por sumersin; en los Estados Unidos de Norteamrica, fallecen alrededor de 8,000 personas. En Chile, la asfixia por inmersin es la primera causa de muerte en los nios de 1 a 4 aos de edad. Es conocido que la mayora de estos accidentes ocurren en verano durante las vacaciones, en lugares de recreo; sin embargo, en los nios de edad temprana parecen predominar los casos ocurridos en el hogar o sus cercanas. La historia tpica corresponde a un nios pequeo temporalmente desatendido, o bajo la supervicin de un hermano mayor, a un adolescente encontrado flotando en el agua y en algunos casos puede corresponder a abuso infantil. Causas: 1

Menores de 1 ao: El ahogamiento en la baera es la causa ms comn. La mayora de estas vctimas se ahogan durante un breve (<5 minutos) lapso de falta de supervicin de adultos. Adems puede representar abuso infantil, por lo que hay que examinar acuciosamente al menor en busca de otras lesiones y revisar la historia clnica del nio buscando episodios similares anteriores. Adems se debe repasar detalladamente la historia del suceso con el cuidador del nio. En los nios preescolares, los ahogamientos ocurres principalmente en las piscinas residenciales, las cuales suelen no tener barreras fsicas. Los adolescentes se ahogan tpicamente en fuentes, lagos, rios y oceanos. Y su asfixia puede acompaarse adems de de lesiones de columna cervical y TEC. Adems se debe considerar la ingesta de alcochol y drogas recreacionales. Se debe considerar enfermedad de base en todos los grupos etarios, las cules pueden corresponder a: Desordenes convulsivos. Snopes. Pobre contro neuromuscular (desordenes neurolgicos). Depresin mayor / intentos de suicidio. Trastornos de pnico. Diabetes/hipoglicemia. Fisiopatologa: La principal consecuencia fisiopatolgica de la asfixia por inmersin es la hipoxemia prolongada y acidosis. Despus de los boqueos iniciales con posible aspiracin, la inmersin estimula la hiperventilacin, seguida de apnea voluntaria y grado variable de laringoespasmo. Esto lleva a hipoxemia. Dependiendo del grado de hipoxemia y la acidosis resultante, la persona puede tener un infarto miocrdico (pueden presentar asistolia, AESP o TV/FV sin pulso) e isquemia del sistema nerviosos central. La asfixia lleva a relajacin de la va area, lo que permite en muchos individuos una entrada de agua a los pulmones (ahogamiento hmedo), pero la gran mayora de los pacientes aspira menos de 4 mg/kg de lquido. Aproximadamente el 1020% de los pacientes mantiene laringoespasmo hermtico hasta que ocurre el infarto miocrdico y cesan los esfuerzos inspiratorios. Estas victimas no aspiran una cantidad de lquido apreciable (ahogamiento seco). En los nios pequeos que son inmersos en agua fra, puede ocurrir el reflejo mamfero del hundimiento (mammalian diving reflex), produciendo apnea, bradicardia y vasoconstriccin en los lechos vasculares no esenciales, enviando sangre la circulacin coronaria y cerebral. El rgano ms afectado por la asfixia por inmersin es el pulmn. La aspiracin de 13 mg/kg lleva a un intercambio gaseoso defectuoso. El dao a otros rganos es secundario a la hipoxia y la acidosis isqumica. Una lesin adicional del SNC puede ocurrir por TEC o lesin de columna vertebral concomitante. Los fluidos aspirados por el pulmn producen vasoconstriccin mediada por mecanismo vagal e hipertensin. El agua fra se mueve rpidamente a travs de la membrana alveolocapilar hacia la microcirculacin. El surfactante es destruido, produciendo inestabilidad alveolar, atelectasias y alteraciones de la ventilacin/ perfusin. Hasta un 75% del flujo sanguneo puede circular por estos pulmones hipoperfundidos. En agua salada, ocurre un dao de surfactante, producindose un exudado rico en protenas que fluye rpido dentro del alveolo y al intersticio pulmonar. Se reduce la complience, la membrana basal alveolocapilar de daa directamente y se producen shunts. Esto puede llevar rpidamente a una hipoxia severa. El broncoespasmo producido por el fluido tambin puede llevar a la hipoxia. 2

En un porcentaje menor de pacientes, la aspiracin de vmitos, arena, arenilla y aguas sucias pueden resultar en la oclusin de bronquios, broncoespasmo, neumonia, formacin de abscesos y dao inflamatorio de la membrana alveolar. Factores de riego: El tiempo de inmersin, la temperatura del agua, la tonicidad del agua, el grado de contaminacin del agua, los sntomas, las lesiones asociadas 8especialmente de columna vertebran o encfalo), la presencia de intoxicacin coexistente, las enfermedades previas , el tipo de rescate y la respuesta inicial a la resucitacin, son factores de riesgo relevantes. Temperatura del agua: La temperatura de el agua neutral (en la cual se sumerge un individuo desnudo y las perdidas de calor igualan a los ingresos) en 33C. Un riesgo significante de hipotermia se produce en aguas con temperaturas menores que 25C, como suele suceder en la mayora de las playas a largo de toda la costa chilena. Indicadores de mal pronstico (nios y adolescentes): Inmersin durante ms de 25 minutos. Reanimacin durante ms de 25 minutos. Paro cardaco sin pulso al arribo del SEM (Servicio Emergencia Mdico). La presencia de estos tres factores, est asociado a una mortalidad de casi 100%. Otros factores asociados a mal pronstico. TV o FV en el ECG inicial (mortalidad 93%). Pupilas fijas observadas en el SEM (mortalidad 89%). Acidosis grave (mortalidad 89%) en el SEM. Paro respiratorio en el SEM (mortalidad 87%). Vctimas comatosas en el lugar del evento y que continan comatosas en el hospital. Factores clnicos asociados con Mortalidad Clasificacin de Szpilman Clasificacin 1:Auscultacin pulmonar normal con tos 2: Crpitos en algunas reas 3: Edema pulmonar agudo sin hipotensin arterial 4: Edema pulmonar agudo con hipotensin. 5: Paro respiratorio aislado. 6: Paro cardaco respiratorio Prevencin:

Definicin Mortalidad 0% 0.6% 5.2% 19.4% 44% 93%

La asfixia por inmersin es un asesino silencioso y rpido que slo requiere segundos para ocurrir y tpicamente ocurre cuando el nio se deja desatendido o durante un lapso breve en la supervisin de un adulto. Los esfuerzos deben ir dirigidos principalmente a la prevencin primaria, es decir, hay que evitar que el accidente se produzca, tomando todas las medidas de control adecuadas y una supervisin por un adulto apropiada. En Chile un nmero no despreciable de estos accidentes se registran tanto en balnearios martimos como en ros y piscinas. Debido a que el pronstico est directamente relacionado a la resucitacin efectuada en la escena del rescate, es vital entregar un adecuado entrenamiento en las tcnicas actuales de RCP a salvavidas y 3

personal que oficialmente participa en el rescate de vctimas por inmersin. Manejo: Lo que se debe hacer: Manejo prehospitalario: Llamar a 131 rpidamente, nunca asumir que la vctima est muerta. Movilizar al paciente a un lugar seguro, ojala lo menos posible y comenzar maniobras de RCP . Trate a todas las personas como sospechosas de lesin de la mdula espinal e inmovilizar columna cervical y rpidamente. Respiracin Artificial: El primer y ms importante tratamiento de la casi asfixia por inmersin es la ventilacin bocaboca. Su inicio inmediato tiene una asociacin positiva con la supervivencia. Temperar al paciente: idealmente remover la ropa mojadas y cubrir con frazadas tibias. O2 100% por mascarilla: Si se encuentra disponible se puede utilizar oximetria de pulso. Si el paciente se mantiene disneico a pesar del O2 al 100%, o manifiesta baja saturacin, considerar CPAP o intubacin. Compresiones Torxicos: La evaluacin del pulso puede ser difcil de detectar, en especial si la vctima est fra. Si no hay signos de circulacin se debe utilizar el desfibrilador lo antes posible para investigar el ritmo y tratar la fibrilacin de estar presente, recuerde que en la hipotermia < 30C se intentan hasta 3 descargas solamente, luego continuar con las compresiones torxicas. Vmitos durante la Reanimacin: Es frecuente que la vctima vomite mientras se le efecta respiracin artificial y/o compresiones torxicas. Si un individuo vomita, gire la cabeza hacia un costado y extraiga el vmito mediante barrido digital, utilice un pao para limpiar. Si hay posibilidad de dao medular, haga rodar la vctima en bloque para extraer el vmito. Lo que no se debe hacer: No es necesario intentar sacar el agua aspirada de la va area, este procedimiento es innecesario e incluso peligroso, ya que pueden vomitar y aspirar. Adems algunas vctimas no aspiran cantidad alguna, debido al laringoespasmo o detencin de la respiracin. No practique maniobras de Heimlich en vctimas de inmersin, recurra a esta maniobra slo si sospecha un cuerpo extrao en la va area, en estos casos las compresiones torxicas son ms recomendadas para la expulsin de cuerpo extrao. BIBLIOGRAFIA Asfixia por sumersin en nios. Informe de 30 casos. Norberto Sotelo Cruz,Vctor Manuel Cervantes Velsquez. Revista mexicana de pediatria Vol. 67, Nm. 4 . Jul.Ago. 2000 pp 154160. Submersion Injury, Near Drowning. http://www.emedicine.com/emerg/topic744.htm#target1 CAPITULO X: RESUCITACIN EN SITUACIONES ESPECIALES. http://www.sochicar.cl/pdf/norma_avan04.pdf Evaluar presencia de pulso Evaluar falla cardiaca (presin arterial) 4

Paro Respiratorio Crepitos en ambos pulmones (edema pulmonar agudo) Crepitos en un pulmn (grado 2) Pequea aspiracin (grado 1) ANORMAL NORMAL Rescatado del agua NORMAL Auscultacin pulmonar Auscultacin pulmonar SI NO Paciente vivo: tose frecuentemente?

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