HERNIA DISCAL

En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontr una hernia traumtica del ncleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo. Cotugno describi en 1864, el dolor lumbocitico como entidad clnica, pero no es hasta 1911 que Goldwaith-Middleton describi la hernia discal como ente nosolgico. En 1922, Adson y Ott, publicaron los primeros resultados del tratamiento quirrgico de la hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia de la importancia clnicoquirrgica, los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934, donde llegaron a la conclusin de que la mayora de los casos no eran condromas como se pens hasta el momento, sino que representaban una hernia del ncleo pulposo del disco intervertebral, siendo reconocida como la causa ms comn de lumbalgia y ciatalgia, encontrndose con mayor frecuencia entre los 20 y 40 aos, fundamentalmente en el sexo masculino.

Definicin
Es la lesin del disco intervertebral, donde el ncleo pulposo al prolapsarse a travs del anillo fibroso, produce un cuadro clnico neurolgico compresivo de las races y/o mdula afectadas. Clasificacin -Segn sea el prolapso: Centrales (comprime la porcin central). Laterales (comprime una raz aislada). -Segn el espacio en que se producen: Lumbar: Espacio L4-L5-raz L5. Espacio L5-S1-raz S1. Torcica-raras. Cervical: Espacio C5-C6-raz C6. Espacio C6-C7-raz C7. -Segn la cantidad de disco herniado. Parcial: solo parte del ncleo pulposo ha emigrado de su localizacin original. Es la ms frecuente. Masiva: el total del material que conforma el ncleo pulposo abandona su situacin normal, a veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco comn. -Segn su localizacin: Posterolateral: el pedculo herniado se dirige atrs, pero se desva lateralmente hacia el agujero de conjuncin. Externa o foraminal: el pedculo herniado se sita dentro del orificio intervertebral, en posicin muy lateral. Puede verse afectada la raz nerviosa correspondiente. Medial: el material discal herniado se dirige directamente en direccin posterior hacia el canal medular. Es la ms grave de todas. Protuidas, extruidas, migratrices.

Epidemiologa
La prevalencia de hernia discal est en el rango de 1 a 3 % de los dolores en la espalda. Estadsticas en los Estados Unidos evidencian que el dolor de espalda baja constituye 25 % de la incapacidad laboral y causan prdidas en un ao de 1 400 das por cada 1 000 trabajadores. Datos estadsticos de los pases Europeos revelan que de 10 a 15 % de las enfermedades consultadas corresponden al dolor en la espalda baja y que 25 % de estos pacientes tienen irradiacin citica. En un estudio realizado en Espaa, de 395 pacientes, la prevalencia anual del dolor lumbar fue de 74,4 % con una duracin superior a los 30 das en 35,9 % de estos casos, provocando incapacidad laboral en un 33,6 % (326). Hasue plantea que en 7,5 % de los casos estudiados con dolor lumbar persiste por ms de 3 meses.

Es ms frecuente en las personas entre 30 a 50 aos, en la cuarta y quinta dcada de la vida, ya que existe una proporcin alta de actividades fsicas coexistiendo con una degeneracin discal en progreso.

Etiopatogenia
La funcin de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, estabilizar la unin entre las vrtebras, permitiendo movimientos necesarios, sin que se pierda la mecnica de traccin entre todos los segmentos vertebrales. Cuando estos movimientos ejercen una traccin mecnica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas, pueden producirse lesiones del disco y constituir los factores activos de la lesin que dependen solamente de los msculos durante la funcin de movimiento. Existen tambin factores pasivos de la columna que son las prominencias seas (los osteofitos, las facetas articulares, los ligamentos, y el tono de la musculatura). Cuando se producen lesiones es necesario tener en cuenta los 2 grupos de factores, ya que se encuentran estrechamente vinculados. Al producirse relajacin de los ligamentos y de los msculos de la espalda con tracciones anteriores, se ocasiona aumento de la presin en las porciones anteriores del disco intervertebral, provocando desgarros concntricos del tejido discal en su borde posterior. Existen algunos casos en que la presin sobre la porcin anterior del anillo fibroso produce no solo rupturas concntricas, sino necrosis de amplias porciones de disco; esto produce movilidad anormal, desaparicin del espacio y friccin entre los bordes del hueso, lo que hace que aumente la esclerosis del tejido esponjoso en contacto. Todo este proceso conduce a: Esclerosis del hueso subyacente. Ruptura de ligamentos. Disminucin del espacio de altura. Calcificaciones del disco. Formacin de osteofitos.

Todo lo anterior se conoce como osteocondrosis. Cuando aparecen los elementos predisponentes ya descritos, se produce una salida del ncleo pulposo a travs del anillo fibroso; si la salida lesiona parcialmente el anillo y lo obliga hacer presin sobre el ligamento longitudinal posterior, se llama protusin discal. Cuando el anillo fibroso se rompe completamente, el ncleo pulposo sale hacia fuera y se pone en contacto con el ligamento longitudinal posterior, existiendo un prolapso peridural. Si el ncleo sale completamente y atraviesa el ligamento longitudinal posterior, se produce un prolapso secuestrado o libre en canal. La fisura, protusin o hernia discal, se produce cuando la presin dentro del disco es mayor que la resistencia de envoltura fibrosa. Como la envoltura fibrosa es un 1/3 ms gruesa en su pared anterior, que en la pared posterior, la mayora de las fisuras, profusiones o hernias, se producen por un mecanismo tpico que tiene la siguiente secuencia: Flexin de la columna vertebral hacia delante, al hacerlo el disco sufre ms carga en la parte anterior al ser de consistencia gelatinosa, el ncleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envoltura fibrosa. La carga de peso importante tiende a comprimir una vrtebra contra la otra, aumentando la presin dentro del disco. Extensin de la columna con el peso cargado, al hacerlo el aumento de la presin discal que conlleva la carga de peso, va deteriorando el ncleo pulposo hacia atrs con ms fuerza, si la presin que ejerce contra la pared posterior de la envoltura fibrosa es suficiente, esta se desgarra y se produce la fisura discal, se abomba y se produce la

profusin discal, o se rompe y se produce entonces la hernia discal. Un efecto principal se puede conseguir repitiendo movimientos de flexoextensin con una carga ms pequea o incluso sin carga. En cada ocasin se generan pequeos impactos contra la pared posterior de la envoltura fibrosa. Estos mecanismos ocurren ms fcilmente cuando los msculos de la espalda son poco potentes. Si estn suficientemente desarrollados estos protegen al disco por varios mecanismos: Por qu ocurre una hernia discal? Degeneracin o envejecimiento articular. Microtraumatismos. Mecanismos repetitivos de flexoextensin del tronco cargando mucho peso. Movimientos de rotacin. Exceso de peso y volumen personal. Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar.

Sntomas y signos discapacitantes

Cuando estas hernias provocan dolor, el principal mecanismo por el que se producen es porque los nervios sinuvertebrales de la envoltura fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el ncleo pulposo especialmente la fosfolipasa A2 o PLA2. Estas sustancias activan los nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente refiere cerca de la columna. Adems, si el tamao de la hernia es suficientemente grande puede comprimir una raz nerviosa. En este caso el paciente nota dolor irradiado a la pierna. Es importante sealar que el paciente nota 2 dolores a la vez y aunque puede pensarse que es el mismo, se debe a 2 causas diferentes: El dolor en la regin de la espalda baja es debido a la activacin de los nervios del dolor de la envoltura fibrosa y al cabo de unos minutos u horas, a la contractura muscular refleja que se produce. El dolor irradiado a las piernas es debido a la compresin de las races que forman el nervio citico y por esto se le da el nombre de ciatalgia.

En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor. El dolor puede aumentar al toser, estornudar, o pujar. Puede haber impotencia funcional en los movimientos vertebrales, parestesias o disestesias, reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos. Cuando la ruptura es central, el dolor se manifiesta en la lnea media, si es lateral produce dolor referido en las articulaciones sacroilacas. Existen muchos casos en los que los pacientes con ruptura del disco presentan cialtalgia sin que exista compresin de la raz nerviosa, siendo su mecanismo de produccin no conocido. A continuacin se exponen los sntomas y signos de la hernia discal segn Vanden-Brink y Edmonton acorde a la raz afectada (Tabla 9).

Tabla 9

El disco L5-S1 es el ms afectado, para algunos autores, para otros el espacio L4-L5 constituye la principal afectacin. En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo, puede haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del peritoneo y parlisis de los esfnteres; al examen fsico hay espasmo de los msculos paravertebrales, ms marcado en el lado del dolor, asociado con rectificacin de la lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del dolor; hay limitacin de la columna por encontrarse rgida, dolor a la presin en las apfisis espinosas, articulacin sacroilaca y msculos paravertebrales; las maniobras de Lasegue y Bragard estn siempre presentes, an en ausencia de ciatalgia espontnea. La localizacin del disco lesionado se complementa con el estudio de las alteraciones sensitivas correspondientes con el dermatoma de la raz nerviosa afecta. Estudios de imagenologa Una vez diagnosticada clnicamente la posible hernia discal, se realizarn radiografas en vistas anteroposterior, laterales, oblicuas y anteroposterior en posicin de Fergurson, para eliminar la lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal de los rayos, respecto a los ltimos espacios lumbares; esto permite observar: Rectificacin de la curvatura lumbar (Fig. 9.68). Estrechamiento del espacio. Cambios hipertrficos de condrosis vertebral. Escoliosis antlgica.

Figura 9.68. Rectificacin de la lordosis lumbar. Estrechamiento del espacio L4-L5. (Cortesa del Prof: Mario Hierro Fuente.). Estos son signos indirectos de lesin discal, aunque s ayudan a descartar otras lesiones concomitantes, como la espondilolistesis, tumores seos, infecciones, espina bfida, entre otras. En las radiografas simples en extensin y flexin, en vistas dinmicas de la columna, se observa el signo del bostezo, es decir, apertura del espacio intervertebral correspondiente al disco prolapsado, tanto en vistas anteroposterior como laterales (Fig. 9.69).

Figura 9.69. Signo del bostezo en vistas anteroposterior y lateral. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuentes.) Mielografa: se utiliza cuando el diagnstico es dudoso o cuando se sospecha lesin interespinal, en la actualidad, no es un examen de rutina a partir del desarrollo de los equipos de tomografa axial computarizada, que cada ao adquieren mayor resolucin y softwares ms especficos y de la RMI (Fig. 9.70, 9.71 y 9.72).

Figura 9.70. Mielografa Lumbar. Deformidad en forma de anillo circular a nivel del espacio L4-L5 con muesca de la columna de contraste, por hernia discal. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Figura 9.71. Mielografa lumbar. Defecto de lleno de la columna de contraste en el espacio L4-L5 con el aspecto de hernia discal. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.)

Figura 9.72. Mielografa lumbo sacra. Grueso defecto de lleno izquierdo con amputacin de las races a nivel del espacio L5-S1 por grueso disco. (Cortesa del Prof. Mario Hierro Fuente.) Tomografa axial computarizada: se introdujo en los aos 70; es un examen que presenta resultados falsos positivos y negativos. Detecta alteraciones secundarias a la degeneracin: Abombamiento o protrusin discal (Fig. 9.73 y 9.74). Calcificacin. Fenmeno de vaco. Esclerosis-osteofitosis de los cuerpos vertebrales subyacentes.

Figura 9.73. Variantes de hernia discal. Obsrvese una imagen hiperdensa en regin ventral y derecha a nivel del espacio L5-S1, en relacin con una hernia discal. Signos de hiperplasia facetaria asociados. (Cortesa del Dr: Orlando Del Valle.)

Figura 9.74. Disco lateral L4-L5 izquierdo. Obsrvese una imagen hiperdensa que borra la raz y ocupa el agujero de emergencia, contactando con el saco dural y borra la grasa adyacente. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.) Discografa: consiste en la inyeccin de un contraste bajo visin fluoroscpico en el interior del ncleo pulposo, pudiendo as identificar las lesiones del disco; es un mtodo obsoleto y riesgoso. Resonancia magntica: es capaz de visualizar la estructura interna del disco y demostrar los desgarros radiales del anillo fibroso (Figs. 9.75-9.78).

Figura 9.75. Resonancia magntica por imgenes con prolapso posterior del disco L5-S1. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.76. RMI con tcnica de mielografa en vista lateral de la columna lumbosacra. Imagen hipointensa L5-S1, hernia discal. (Cortesa del Dr. Orlando Del Valle Alonso.)

Figura 9.77. RMI con tcnica de mielografa. Vista lateral de CLS. (Cortesa del Dr: Orlando del Valle Alonso.)

Figura 9.78. RMI de CLS con tcnica de mielografa. Imagen hipointensa a nivel del espacio L4L5. Hernia discal. (Cortesa del Dr: Orlando Del Valle Alonso.)

Electromiografa: ayuda a localizar el nivel de lesin y conocer el estado fisiolgico de la raz nerviosa, segn lvarez y cols., se utiliza comnmente en pacientes que son intervenidos quirrgicamente. En los primeros 21 das no hace diagnstico y puede ser normal. Por todo esto, se puede plantear que la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la mielografa son los estudios imagenolgicos de eleccin en el diagnstico de una hernia discal.

Pronstico
Evoluciona por crisis, si no se trata adecuadamente desde el inicio con mtodos conservadores. La mayora mejora con tratamiento conservador.

Tratamiento
El 85 % de los pacientes con hernias discales agudas mejoran sin tratamiento quirrgico. La evolucin natural de las hernias est asociada a frecuentes crisis de dolor, limitacin de la capacidad funcional y de trabajo. El tratamiento del dolor crnico representa un costo financiero muy alto. La frecuente prdida de horas de trabajo, complicada a menudo con exacerbaciones que obligan una prolongada hospitalizacin, crea importantes gastos mdicos, que son difciles de evitar incluso despus que el paciente es sometido a ciruga de columna vertebral. Para la reduccin de los costos se deber insistir en medidas potencialmente preventivas, adoptando posiciones correctas en las actividades de la vida diaria (ver tema de sacrolumbalgias). Estas medidas son: Medidas generales. Tratamiento mdico. Tratamiento fsico rehabilitador. Tratamiento quirrgico.

Medidas generales En la fase aguda lo fundamental es el tratamiento sintomtico del dolor. Reposo en posicin Wiliam o fetal durante 2 a 7 das, segn el cuadro clnico del paciente, no siendo necesario el reposo estricto; se debe ensear la postura correcta para levantarse y acostarse. Una vez mejorado los sntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerobio, limitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la columna; a las 4 semanas, si se mantiene sin dolor, los ejercicios deben ser ms enrgicos, evitndose los abdominales hasta despus de 3 meses.

Tratamiento mdico Reposo. Analgsicos. AINES. Esteroides: si el dolor persiste indicarlo durante 7 a 10 das. Relajantes musculares: si contractura muscular.

Enfoque fsico rehabilitador

Se considera que el tratamiento del cuadro radicular producido por la hernia discal lumbar, debe ser en primer lugar preventivo y siempre que se presenten crisis recidivantes de lumbalgias,

deben tratarse con un manejo integral de los aspectos de tratamiento mdico fisioteraputico, de reeducacin postural, orientacin laboral y de la vida diaria y se requerir de tratamiento quirrgico para un pequeo porcentaje de pacientes, en los que no se resuelva la sintomatologa. No obstante, en la prctica mdica el tratamiento quirrgico es utilizado con relativa frecuencia de eleccin, o bien despus que fracasen los mtodos conservadores mencionados. Durante los tratamientos quirrgicos aproximadamente 20 % de los casos tienen resultados que no son totalmente satisfactorios y en algunos pacientes puede quedar una sintomatologa postquirrgica desencadenada por la fibrosis, las adherencias cicatrizales, la lesin residual, entre otras. Las tcnicas de medicina fsica y rehabilitacin deben estar encaminadas tanto en la etapa pre como postquirrgica. Los objetivos de la medicina fsica en el preoperatorio van encaminados a lograr un efecto: Analgsico. Antinflamatorio. Relajante muscular.

Se debe aplicar crioterapia varias veces al da en fase sobreaguda en forma de bolsas, compresas durante 15 min; con frecuencia se utiliza asociada al rastreo del dolor lo que ocasiona gran alivio en el paciente, y luego continuar con calor infrarrojo, microondas, onda corta o ultrasonido. La magnetoterapia a dosis analgsica combinada con el lser, brinda resultados satisfactorios para el paciente. Electroterapia de baja y media frecuencia sobre todo se utiliza la corriente Tens, trabert e interferencial. En ocasiones, se utiliza terapia combinada y la hidrocineciterapia. La traccin lumbar est contraindicada en hernias muy voluminosas. Otros autores plantean que tracciones de 30 a 50 kg durante unos 20 min, pueden hacer que el material discal, se introduzca de nuevo en el espacio intervertebral, reduciendo as la presin sobre las races nerviosas comprimidas. Este fenmeno desaparece cuando la traccin se retira, producindose el prolapso otra vez, no consiguindose un efecto beneficioso definitivo. Segn sea el caso, se orienta ortesis lumbosacra (fajas y cors). Cuando los sntomas agudos mejoran, se debe comenzar alguna modalidad de ejercicio aerbico: bicicleta esttica, caminar. Durante 6 semanas limitar el levantamiento de pesos, la sedestacin prolongada, conducir distancias largas y mantener posturas con el tronco inclinado hacia delante. Si contina mejorando, introducir ejercicios ms enrgicos a partir de las 4 semanas. Evitar abdominales durante los 3 primeros meses, ya que aumentan la presin intradiscal. A partir de los 3 meses el paciente puede realizar cualquier actividad, teniendo en cuenta las normas de higiene postural. En el postoperatorio las remisiones al servicio de rehabilitacin se producen mayormente posteriores a los 15 das de la intervencin quirrgica, siendo las principales causas: Reeducacin paravertebral.

Molestias lumbosacras. Dolor residual. Complicaciones postoperatorias. Contracturas musculares. Lesin del citico poplteo externo.

Por eso los objetivos a obtener son: Disminuir el edema. Mejorar el trofismo. Mejorar la cicatrizacin Disminuir la fibrosis. Reeducar la columna lumbosacra. Orientar sobre las AVD. Solucionar las complicaciones.

En esta etapa se utilizan frecuentemente las siguientes combinaciones de tratamiento: Luminoterapia (calor infrarrojo) y electroterapia de baja frecuencia. Magnetoterapia y electroterapia de baja frecuencia. Hidroterapia y electroterapia de baja y media frecuencia. Laserterapia y magnetoterapia.

En ocasiones el paciente puede necesitar varios ciclos de tratamiento con agentes fsicos para lograr el alivio del dolor. Tanto en el pre como en el postoperatorio, es de vital importancia la reeducacin muscular progresiva para producir tonificacin, fortalecimiento y estabilidad postural, por eso los ejercicios pueden indicarse solos o previo calor infrarrojo u onda corta, los que deben ser aprendidos por el paciente y controlados por el mdico rehabilitador en sus diferentes etapas. Debido a la diversidad de objetivos que hay que enfrentar en esta etapa y la variabilidad de remisiones posteriores al tratamiento quirrgico, es imposible poder definir un nico programa de rehabilitacin, por eso se debe debemos analizar el paciente individualmente y adecuar la teraputica fsica rehabilitadora. Bloqueos extradurales. Para Smith y otros slo en 10 a 15 % de los pacientes con un SCRL, los sntomas persisten y estos se pueden beneficiar con la administracin extradural de anestsicos locales y esteroides (bupivacana con metilprednisolona o una asociacin similar), y segn su criterio, slo un pequeo porcentaje responder al tratamiento con acupuntura. Medicina alternativa. Acupuntura. La electropuntura sin tratamiento medicamentoso unida a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia sin etiologa demostrada, pero dando por sentado que la mayora padecen hernia discal, ofrece alivio para 100 % de los casos; de estos el 50,8 % lo logra con la primera sesin. Otros autores recomiendan la acupuntura, con un 70 % de buenos resultados en el tratamiento del dolor lumbosacro crnico, con o sin ciatalgia, sobre los tratamientos con diatermia o el lser. Manipulaciones vertebrales. El tratamiento manipulativo permite una disminucin de los dolores en aproximadamente 80 % de los casos de neuralgia citica. Esta tcnica de traccin vertebral manual fue propuesta por A. Stoddart D.O; ms tarde fue retomada en EE. UU. por el quiroprctico Cox. Se utiliza esencialmente en el tratamiento de patologa discal: protrusin discal, hernia discal y discartrosis. El principio de esta tcnica es realizar una flexin-distraccin a nivel lumbar que provoca un bombeo discal. El protocolo de tratamiento en flexin-distraccin vara segn el tipo de hernia

discal; pueden distinguirse 4 tipos de hernias discales desde un punto de vista anatomopatolgico, en funcin de su posicin con respecto a la raz nerviosa: Las hernias discales externas. 1. Las hernias discales internas. 2. Las hernias discales mediales. 3. Las hernias foraminales. Segn el tipo de hernia discal que provoque la citica, se colocar al paciente en lateroflexin de un lado u otro; en caso de hernia discal interna con actitud antlgica directa, se coloca lateroflexin del lado de la citica, y en caso de hernia discal externa con actitud antlgica cruzada, se posiciona al paciente en lateroflexin del lado opuesto a la citica. El bombeo es realizado manualmente por el terapeuta. Los parmetros que se utilizan son cronolgicamente los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Traccin, para aumentar la talla del espacio discosomtico. Flexin, para separar las estructuras posteriores discales. Lateroflexin, para separar la hernia de la raz inflamada. Aumentar la talla del espacio interdiscosomtico y as facilitar la reduccin de la hernia discal por disminucin de la presin intradiscal. Producir un efecto de succin que tiende a aspirar el ncleo y a colocarlo en su lugar original. Descomprimir las carillas interapofisarias posteriores, estirar las cpsulas y los ligamentos e inhibir el espasmo de los msculos transversoespinosos y del resto de espinales. Crear mediante la traccin intermitente un bombeo discal que acta contra el edema e hidrata el disco. Disminuir las tensiones sobre el ligamento vertebral comn posterior y alejar al disco de las estructuras sensibles.

Tratamiento quirrgico
Alvarez y cols., elaboraron un esquema donde basados en criterios slidos se llega al tratamiento quirrgico: Pacientes cuyas recidivas se producen en perodos ms cortos cada vez y con aumento de la intensidad del cuadro clnico. Pacientes con primera crisis de hernia discal, que se hace irreversible a pesar del tratamiento conservador y mantiene un cuadro agudo de 3 a 4 semanas. Pacientes que tienen recidivas, pero que en una de estas el cuadro clnico se prolonga por 3 a 4 semanas. Pacientes con crisis a repeticin, en las cuales los signos neurolgicos no regresan durante los perodos de alivio de dolor y se establece prdida de reflejos irreversible, parlisis motoras marcadas y trastornos de la sensibilidad. Pacientes con hernia discal con extrusin masiva y cuadro clnico en el que se presentan parlisis motoras y de esfnteres, y gran toma de la sensibilidad.

Hay 3 circunstancias en las que el tratamiento quirrgico se aplica sin ms trmite y lo ms preczmente posible: a. Lumbocitica hiperalgsica: cuadro con mucho dolor que no responde a las medidas conservadoras. b. Sndrome de la Cola de Caballo: una hernia gigante que comprime desde la 4ta raz lumbar hacia abajo bilateralmente produciendo una parapleja y trastornos esfinterianos. Se debe operar antes de las 12 hs. del comienzo para evitar secuelas definitivas.

c.

Lumbocitica paralizante: se instala como habiltualmente, pero en su evolucin se complica con monopleja del miembro enfermo por fenmenos isqumicos reflejos que afectan otras races no comprimidas.

Otros tipos de tratamiento

Ozonoterapia. En la actualidad, existen en Europa (Espaa), servicios para tratamiento percutneo que son mtodos mnimamente invasivos y novedosos. En esta lnea, ha aparecido una nueva tendencia basada en el empleo de inyecciones o infiltraciones locales, intradiscales o paravertebrales, con ozonoterapia, ms concretamente de O2- O3. Angel Portela Fernndez, especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital Ruber, de Madrid, y uno de los pioneros en la aplicacin de este mtodo en Espaa, ha explicado que los primeros datos que se tienen del tratamiento de la hernia discal con ozonoterapia son muy satisfactorios. El tratamiento con ozono es una nueva forma de terapia de las hernias discales. Es una tcnica ampliamente utilizada en Italia donde se inici en el ao 1996, habiendo sido tratados ms de 6 000 pacientes. Los resultados hasta la fecha son similares a los obtenidos mediante ciruga (y/o microciruga), ofreciendo la ventaja de ser un tratamiento ambulatorio realizado con anestesia local. La infiltracin no es agresiva, se puede aplicar en cualquier paciente, en distintos tipos de hernia, cervicales, dorsales y lumbares discales protuidas grado I y II, y secuestradas; esta tcnica no est indicada en los casos de hernia extruida, compresin de cola de caballo o en citicas paralizantes. Los enfermos slo refieren cefalea que remite en un breve perodo de tiempo. Las referencias bibliogrficas, basadas en estudios de resonancia magntica, sobre este tipo de tcnica, ponen de manifiesto que "pasados entre 3 y 4 meses despus de aplicar la inyeccin de ozono, el fragmento obstruido que apareca en las imgenes se disolva, y el resto del disco se rehidrataba y se reexpanda. El ozono medicinal (mezclado con oxgeno en proporciones que varan entre 10 y 100 microgramos de ozono por mililitro de oxgeno) es un potente oxidante, analgsico, antinflamatorio y germicida. Inyectado en el disco herniado, acta en la raz nerviosa y en el ncleo pulposo del disco, sobre el que provoca una accin deshidratante que reduce su volumen. Adems, de manera inmediata, el ozono produce, en el ganglio y raz nerviosa, una serie de reacciones bioqumicas que neutralizan la formacin excesiva de radicales cidos que intervienen en la produccin de inflamacin y dolor. La ozonoterapia no tiene los inconvenientes de la ciruga abierta (fibrosis posquirrgica, disminucin del foramen, riesgo anestsico, etc.), respetando la anatoma vertebral y devolviendo al paciente a la vida activa de forma precoz. Con este sistema, si se realiza correctamente, alrededor de 70 % de los pacientes evitan tener que ser intervenidos al mejorar o desaparecer los sntomas. El cirujano ortopdico considera que, adems del tratamiento de la hernia discal, la ozonoterapia es especialmente til en el abordaje de la fibrosis. La fibrosis es una complicacin de la ciruga que tiene un manejo escasamente resolutivo. Algunas personas mejoran con la administracin de colchicina, pero no de una manera generalizada. Nucleoplastia (coblacin). Este sistema es alternativo a la ciruga y la ozonoterapia, est indicado sobre todo para las hernias en personas jvenes. La tcnica, utilizada ya en ms de 15 000 casos en todo el mundo, consiste en la introduccin bajo control radiolgico, de un electrodo conectado a un generador de radiofrecuencia que disuelve el ncleo pulposo del disco. Al desintegrarse el tejido discal se produce una reduccin significativa de la hernia y la descompresin de la raz nerviosa correspondiente. Al igual que en la ozonoterapia, se realiza en quirfano, bajo monitorizacin y anestesia local y en rgimen ambulatorio. Una hora despus, el paciente puede abandonar la clnica e incorporarse en unos das a su vida laboral.

Microdiscectoma asistida por coblacin (CAM). Se distingue de la Microdiscectoma clsica (desarrollada en los aos ochenta y con centenares de casos intervenidos en todo el mundo), en que en lugar de abrir con bistur el anillo fibroso del disco para extraer la hernia, una vez liberada la raz nerviosa y expuesta la hernia, se punciona el anillo fibroso del disco con el electrodo de coblacin, directamente a travs del microscopio quirrgico, para evitar romper el anillo fibroso del disco. As pus, combina las ventajas de la liberacin quirrgica de la raz nerviosa con la disminucin de la tensin intradiscal y retraccin del disco, obtenida con la nucleoplastia. La utilizacin de la tcnica de aspiracin percutneas o lser est en perodo de evaluacin clnica. La FDA aprob el uso de la enzima quimiopapana (Chymopapain) en inyeccin intradiscal en pacientes con hernia discal lumbar bien documentada, y en la cual la sintomatologa no ha respondido a la terapia conservadora en un periodo adecuado de tiempo. El tratamiento de las hernias de disco est experimentado una gran explosin. Todas las maniobras que desarrollan los especialistas tienen un objetivo comn: la resolucin de la patologa con la mnima agresin. Dentro de los tratamientos quirrgicos de la hernia discal est la microciruga que fue reportada por Caspar y Yasargel en 1977 y por Wiliam en 1978, proceder que ha perdurado hasta nuestros das y hoy constituye un arma importante en el manejo de esta enfermedad en muchos centros neuroquirrgicos. Sastre demostr que el tratamiento quirrgico no es una panacea en el alivio de la hernia discal y seal entre 25 y 50 % de recidivas; una de las graves complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el sndrome doloroso posquirrgico (de 5 a 15 % de los pacientes), que puede aparecer por varias causas, como la ruptura de un disco adyacente, restos discales no extrados, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral, as como otras afecciones no diagnosticadas. En la actualidad, en pases como Francia, Alemania y ms recientemente Espaa, se estn dando los primeros pasos en el implante de la prtesis del disco intervertebral, que aunque ha aportado resultados muy pobres, podr ser un mtodo quirrgico con expectativas para el futuro, porque facilita el proceso de colocacin, ya que se pueden implantar por abordaje posterior con una mnima incisin.

Complicaciones postquirrgicas
Lesin radicular nueva, persistencia o agravamiento de la existente recidiva de hernia discal que necesite la reintervencin. Hematoma. Absceso de la herida quirrgica. Fstula del lquido cefaloraqudeo. Infeccin superficial. Meningitis. Discitis. Mortalidad.

Complicaciones casuales:
Lesin de vasos abdominales. Lesin de urter.