CONVULSO FEBRIL

INTRODUO, CONCEITUAO E EPIDEMIOLOGIA A convulso febril (CF) um problema comum na populao peditrica, pois cerca de 2% a 5% das crianas apresentam pelo menos uma crise convulsiva febril abaixo dos 5 anos de idade. O termo convulso febril foi introduzido por Faeber (1929) para designar a crise epiltica desencadeada por febre. o principal exemplo de uma condio clnica que cursa com crises epilticas e que no deve ser classificada como epilepsia. Pela nova proposta de classificao da International League Against Epilepsy (ILAE-2001) o termo convulso febril deveria ser substitudo por crises febris. A CF definida como uma crise que ocorre em crianas de 3 meses a 5 anos, na vigncia de febre, porm sem evidncia de infeco do sistema nervoso central ou distrbios metablicos graves. As infeces mais comumente associadas CF so as de vias areas superiores, pneumonias, gastroenterites e do trato urinrio. H tambm a CF associada a imunizaes. As convulses febris resultam de um aumento da excitabilidade cerebral induzida pela febre. No h relao entre intensidade de febre e convulso. Mesmo febres baixas podem ocasionar crises convulsivas, na criana que j predisposta. Existem dois grandes riscos para crianas que apresentam uma convulso febril: a ocorrncia de novos episdios convulsivos febris e a possibilidade de evoluir para episdios convulsivos no-febris (incluindo epilepsia). A verdadeira natureza da crise febril e sua relao com outras formas de epilepsia tm sido motivo de discusso na literatura especializada, assim como o tratamento dessas crianas, havendo muitos pontos polmicos e poucas tendncias que possam ser consensuais entre os diversos especialistas. Apesar de entidade primordialmente benigna, que remite espontaneamente sem tratamento, gera tenso nos familiares e em alguns mdicos, s vezes provocando condutas teraputicas e diagnsticas excessivas e possivelmente iatrognicas. Essa crise sintomtica aguda foi tratada de forma profiltica durante as dcadas de 1960 a 1980, conduta atualmente discutida. Os meninos so afetados com mais frequncia do que as meninas, e existe uma forte predisposio familiar a este tipo de convulso. Aps a primeira crise febril, 2/3 destas crianas no tero mais crises e apenas 13% do total tero mais de 2 episdios at os 7 anos de idade.

COMO IDENTIFICAR UMA CRISE CONVULSIVA? As convulses febris, tambm chamadas de ataques, so contraes bruscas e sem controle dos msculos e causadas por febre. Estas convulses so mais comuns e inofensivas. Elas tendem a ocorrer quando a criana tem febre. A febre pode ser devido a uma infeco, virtica ou bacteriana, em qualquer lugar do corpo. Sem tratamento os ataques duram de 1 a 10 minutos e revertem sem deixar seqelas. A maioria das crianas vai ter apenas um ataque

na vida. Algumas tero uns trs ataques. Geralmente, esse tipo de ataque deixa de ocorrer aos 5 ou 6 anos. A convulso febril no agradvel de ser vista. Geralmente a criana revira os olhos, enrijece o corpo, bate braos ou pernas e s vezes apresenta apenas pequenos movimentos na face, como se fossem "tiques nervosos". A criana tambm pode urinar ou defecar durante a convulso. Estas alteraes ocorrem rapidamente, e o quadro, mesmo sem medicao, dura uns 10 minutos. Quando a criana se desperta, ela geralmente est meio confusa e pode apresentar tambm uma diminuio da fora muscular, que aparece como uma paralisia leve, de brao ou perna e que regride sozinha. CLASSIFICAO O reconhecimento do padro convulsivo importante para limitar a propedutica e tranqilizar os familiares. As CF podem ser categorizadas como Simples ou Complexas. A forma simples definida como um quadro convulsivo de resoluo rpida (< 15 minutos), ocorrendo apenas uma vez durante um intervalo de 24 horas, em uma criana febril sem infeco intracraniana ou distrbio metablico grave. As CF complexas possuem durao superior a 15 minutos, podem ser focais e recorrer durante um perodo de 24 horas. Em alguns casos, os pacientes j apresentam leses neurolgicas e/ou alteraes do sistema nervoso central ou antecedente de convulses nofebris. ETIOPATOGENIA A crise febril ocorre no chamado perodo crtico, quando h uma maior excitabilidade cerebral. Este perodo ocorre do 3 ms ao 5 ano de vida e est ligado provavelmente facilitao dos processos de aprendizagem. A febre o fator desencadeante da crise febril, porm no o nico fator causal. Ao lado das alteraes estruturais e dos neurotransmissores prprios da idade, outros fatores, como hereditariedade, rede de citoquinas ou o tipo de infeco, podem estar em jogo. A ocorrncia da CF apenas numa faixa etria bem determinada um fator caracterstico dessa entidade, e alguns estudos tm demonstrado que o crebro imaturo mais sensvel a crises epilpticas. No entanto, desconhece-se a natureza desse mecanismo. A convulso em geral ocorre quando a temperatura est aumentando rapidamente, mas pode ocorrer quando est declinando. Fatores genticos parecem ser importantes nesta situao. QUADRO CLNICO Como citado anteriormente, as infeces mais comumente associadas crise febril so as de vias areas superiores, otites, pneumonias, gastroenterites e infeces do trato urinrio, sendo os quadros virais mais comuns que os bacterianos. Isto provavelmente reflete a frequncia geral destas doenas na infncia como geradoras de febre. Salienta-se, mais uma vez, a associao com o herpes vrus tipo 6 (HPV 6), causador do exantema sbito. A crise febril costuma ocorrer durante o 1 dia de febre, algumas vezes aps elevao sbita da temperatura e usualmente associada febre alta. Como em alguns casos, a velocidade da elevao da febre considerada um fator mais instigante do que o grau a que a temperatura realmente chegou. O quadro clnico tpico aquele em que os responsveis pela criana no notam a febre antes do evento.

Considerando-se o provvel tempo do incio do processo febril at o aparecimento da crise febril, tem-se que, em 21% das crianas, a crise costuma ocorrer em torno de 1 hora aps o incio da febre; em 57% das crises febris, de 1 a 24 horas do incio da febre e em 22% das crianas, ocorre aps 24 horas. Quando a convulso ocorre aps o 1 dia de doena febril, deve-se atentar para outras hipteses diagnsticas. No h consenso sobre o nvel que a temperatura deve chegar para se considerar como crise febril, mas para alguns autores, a temperatura deve ser maior ou igual a 38C. Vale ressaltar que, algumas vezes, a febre s discriminada pelos pais aps a CF. O tipo de crise pode ser variado, e a crise mais comum a tnico-clnica generalizada (Figura 1, em anexos). Clinicamente, costuma se manifestar por crise epilptica generalizada, bilateral, de curta durao, tipo tnico-clnica, clnica ou esporadicamente tnica, seguida de discretas e breves manifestaes neurolgicas ps-ictais (sonolncia, vmitos, cefaleia). As crises mioclnicas e os espasmos infantis no so considerados como manifestaes das crises febris. A durao costuma ser menor que 15 minutos, ultrapassando este valor em 8% dos casos. Outras crises, como olhar parado, olhar para cima, enrijecimento ou amolecimento do corpo ou abalos clnicos, podem ser observadas. A convulso geralmente cessa antes que a criana chegue ao departamento de emergncia, mas a criana pode estar em estado letrgico ou de sonolncia ps-ictal. As crises febris so classificadas, quanto s caractersticas, tipicamente em crises simples (ou benignas) e complexas (ou complicadas). H uma independncia entre estes tipos, pois se a primeira crise for complexa, no implica que a segunda o seja. O estado de mal epilptico febril responsvel por 25% de todos os episdios de estado de mal epilptico em crianas, sendo que at 4% das crises febris evoluem para este quadro. O diagnstico da CF essencialmente clnico, sendo os exames complementares teis para o diagnstico etiolgico da febre. DIAGNSTICO LABORATORIAL Em muitos casos, a convulso cessa aps alguns minutos e a criana acorda aps um breve perodo ps-ictal. Como a maioria das crianas com crise febril no est com convulses ativas quando chega ao servio de emergncia, uma histria detalhada deve ser obtida, enfatizando-se antecedentes familiares de crises febris e de epilepsia. Deve-se descrever completamente o episdio e excluir outros diagnsticos, como intoxicaes exgenas. O pediatra deve fazer a suspeita de crise febril nos casos em que h relato de febre e disfuno neurolgica aguda. A febre (temperatura axilar superior ou igual a 37,8C) deve ser comprovada. Por vezes, pode haver dvida, pela presena de hipertermia no perodo pscrtico decorrentes das contraes musculares. Por meio do interrogatrio, deve-se verificar se a manifestao neurolgica teve incio durante a elevao da temperatura ou na vigncia de febre alta. O diagnstico de convulso febril s pode ser confirmado aps excluso de uma doena cerebral aguda e o principal diagnstico diferencial a infeco do sistema nervoso central (SNC), portanto, o exame fsico deve ser direcionado a encontrar a causa da febre e excluir qualquer possibilidade de infeco do SNC. Ao exame, deve-se avaliar sinais de falncia circulatria, ateno ao nvel de conscincia, presena de meningismo, alterao do tnus, tenso da fontanela e fora muscular.

Atentar tambm para evidncia de infeco do SNC, alteraes neurolgicas, sinais de doena metablica (hepatoesplenomegalia, falncia de crescimento) ou de sndromes neurocutneas e para o tamanho do permetro ceflico. A maioria das crianas com meningites ou encefalites, e com mais de 6 a 18 meses de idade, apresentam outros sinais, alm de convulso e febre. Pacientes com menos de 18 meses de idade e infeco do SNC, eventualmente no apresentam sinais clssicos, como rigidez de nuca ou Kernig, e esta possibilidade determina certa ansiedade no mdico diante de crianas, nesta faixa etria, com febre, que apresentam uma primeira convulso. Quanto investigao laboratorial, se a criana parece bem, os exames laboratoriais muitas vezes no so realizados a menos que por motivos da doena intercorrente. Caso o motivo da febre no seja bvio, devem-se solicitar exames complementares. Exames como hemograma, urina I, culturas de sangue e urina e radiografia de trax devem ser feitos de acordo com a indicao do processo clnico, contudo no auxiliam no processo na crise febril em si. Alm da determinao da glicemia, devero ser pedidos eletrlitos sricos e triagem toxicolgica com base em circunstncias clnicas individuais, como evidncias de desidratao. A coleta de lquor (LCR) deve ser realizada na presena de sinais menngeos. Como estes sinais so menos sensveis em crianas jovens, h uma forte recomendao de coleta de LCR para todos os menores de 1 ano de idade; entre 12 e 18 meses recomendada e, acima de 18 meses, fica a critrio clnico do mdico acompanhante. A Academia Americana de Pediatria (AAP) sugere que a coleta de LCR em pacientes com convulses e febre generalizada, com menos de 15 minutos de durao e sem repetio em 24 horas, seja considerada fortemente em crianas com menos de 12 meses de idade e em uso de antibioticoterapia, e que seja considerada em pacientes na faixa etria de 12 a 18 meses. Em maiores de18 meses, o LCR dever ser coletado quando houver sinais de meningismo, quando a convulso for complexa, quando a criana estiver sonolenta, irritada ou com aparente doena sistmica. So raras as anormalidades do LCR induzidas por crises em crianas, e todos os pacientes com LCR alterado depois de uma crise devero ser minuciosamente avaliados para pesquisa de outras causas, que no a crise epiltica. Tambm se deve ter em mente a possibilidade de uma meningoencefalite viral, especialmente aquela causada pelo vrus do herpes simples. Portanto, a puno lombar deve ser fortemente considerada, quando houver uso prvio de antibiticos (pode mascarar os sintomas), ps-ictal com alterao neurolgica prolongada, nas crises (complicadas) focais, mltiplas e prolongadas, e quando houver histria de irritabilidade ou toxemia ao exame. Deve ficar claro que, sempre que se optar pela no coleta do LCR em paciente com primeira convulso febril simples, este dever ser observado atentamente nas primeiras 6 a 12 horas antes da alta hospitalar. O eletroencefalograma (EEG) no est indicado de rotina. O EEG ps-ictal normal em 85 a 95% dos casos. No h correlao entre a presena de alteraes irritativas, que ocorrem em normalmente 3% da populao, e maior incidncia de recidivas. No deve ser utilizado para identificar anormalidades estruturais ou para prever recorrncias e epilepsia. Pode ser til na avaliao de pacientes com caractersticas complexas ou atpicas da crise, ou com outros fatores de risco para desenvolver epilepsia mais tarde. TRATAMENTO A teraputica dos pacientes com crise febril baseada principalmente na orientao dos familiares sobre a benignidade da situao e no controle adequado da febre. Os pais das crianas costumam ficar muito preocupados porque a crise est associada idia de morte, e devem ser informados que, em nenhum estudo, houve morte decorrente de crise febril.

necessrio esclarec-los que a crise , em geral, assustadora, mas que tem carter benigno e que a possibilidade de recorrncia ou de evoluo para epilepsia muito pequena. H um pequeno risco de recorrncia da crise em 24 horas ou na vigncia de outro processo infeccioso. Se a criana tiver nova crise, os pais devem estar orientados para manterem a calma, colocar a criana em decbito lateral, acender a luz e no forar ou introduzir nenhum objeto entre os dentes. Procurar avaliar a durao da crise de forma objetiva e suas possveis caractersticas focais (particularmente no incio). Se a crise durar mais que 10 minutos ou a cianose for intensa, orienta-se levar a criana a um pronto-socorro mais prximo. Em longo prazo, deve-se dar instrues para avaliar a febre com o uso de termmetro e de antipirticos, no agasalhar demais, oferecer lquidos, dar banho com temperatura de morna para fria e, se houver necessidade, aplicar compressas frias.Outro aspecto discutvel est relacionado imunizao. As crises que se seguem s vacinaes no so diferentes das demais crises febris. A associao mais freqente com a Pertussis (podendo ser orientada a vacina acelular), mas a vacinao em geral deve ser mantida, e postula-se uma observao clnica mais prxima para a vacina trplice nas primeiras 48 horas, e para o sarampo, nos primeiros 7 a 10 dias. FASE AGUDA Deve ser conduzida como qualquer outra crise epilptica na fase aguda, e a maioria dos eventos remite espontaneamente em poucos minutos. Deve-se procurar manter as vias areas livres para facilitar a oxigenao, estabelecer acesso venoso e dar medicao endovenosa (EV) para cessar a crise. As drogas anticonvulsivantes de escolha so os benzodiazepnicos, como o diazepam, o midazolam. Nas crises no responsivas aos benzodiazepnicos, utiliza-se normalmente a fenitona ou fenobarbital. Caso no haja resposta, o ideal que a criana seja transferida para uma unidade de terapia intensiva para utilizao de medicaes anticonvulsivantes de forma contnua, por exemplo, o tiopental sdico ou midazolam com controle eletrogrfico das convulses. FASE PROFILTICA Nos ltimos anos, tem-se observado uma tendncia cada vez menor de se tratar profilaticamente a CF simples, por ser uma condio benigna e porque as drogas antiepilpticas determinam, com freqncia, efeitos colaterais indesejveis. Como a CF gera ansiedade nos pais, devem ser fornecidos orientao educacional e suporte emocional aos mesmos. Em relao CF complexa, no h conduta uniforme. A opo de tratar a criana dever levar em considerao os riscos de recorrncia e a repercusso psicolgica desse evento para os familiares. Os esquemas teraputicos propostos so o contnuo e o intermitente. O tratamento contnuo com fenobarbital ou valproato de sdio, em dose habituais, alm dos efeitos colaterais indesejveis, no reduz drasticamente a recorrncia de CF nem previne o desenvolvimento de epilepsia posterior. Portanto, h um certo abandono desse esquema teraputico, e a opo mais utilizada tem sido a profilaxia intermitente. O uso da terapia oral intermitente, apesar de ser uma boa opo, no isento de efeitos adversos. Utiliza-se o diazepam, repetida a cada 8 horas, caso haja persistncia da febre. Outra droga utilizada o clobazam, a cada 12 horas, caso haja persistncia da febre. Os efeitos colaterais mais relatados com o uso de benzodiazepnicos so sonolncia e ataxia.

SEM USO DE MEDICAES Recomenda-seque as medidas para preveno de CF seja a utilizao de meios fsicos, antipirticos e benzodiazepnicos devam ser iniciadas quando a temperatura for de 37,5C ou houver evidncia de elevao progressiva da temperatura. Deve ser lembrado que o melhor tratamento a conversa com os pais, procurando acalm-los e assegurando o carter benigno desse evento. EVOLUO O risco de desenvolver epilepsia considerado baixo e varivel de acordo com a presena de fatores de risco e o tempo de acompanhamento. O risco maior se a crise tiver sido complicada, se houver histria familiar de epilepsia e surgimento precoce de alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). As crises febris complexas, que correspondem a aproximadamente 30% das crises febris, tm risco de 4 a 12% de desenvolvimento de epilepsia, enquanto as simples, em torno de 2%. A maior parte dos estudos estabelece a relao entre as caractersticas clnicas de crise febril complexa e a maior possibilidade de posterior desenvolvimento de epilepsia. Crianas com anormalidade do DNPM apresentam, segundo alguns autores, risco aumentado de evolurem com epilepsia. O risco de recorrncia da convulso febril baixo, pois cerca de 30% das crianas que apresentaram crise febril tero uma segunda, e metade desta ter uma terceira. Uma porcentagem menor, cerca de 7 a 9% das crianas com crise febril, ter 3 ou mais crises. Considerando-se o perodo aps a primeira crise, cerca de das recorrncias ocorrem dentro do 1 ano aps o episdio inicial, e mais de 90% destas recorrncias ocorrem dentro de 2 anos. O nmero de recorrncias est geralmente limitado a 2 ou 3 episdios. O maior risco de recorrncias no parece afetar o prognstico com respeito epilepsia ou funo intelectual. Especificamente no estado de mal epilptico febril, no h predisposio para recorrncia, desenvolvimento de epilepsia ou seqelas. PROGNSTICO A CF uma entidade de carter benigno, mesmo que se apresente inicialmente como estado de mal epilptico, desde que tratada adequadamente. Crianas com CF apresentam baixas morbidade e mortalidade e no tm associao com qualquer leso cerebral detectvel. Em longo prazo, o prognstico das crianas com crise febril habitualmente muito bom. Mais de 90% das crianas com convulses febris apresentam prognstico excelente. Aproximadamente 1/3 destas sofrem outra convulso febril e metade destas apresenta uma terceira convulso. Apenas aproximadamente 2 a 6% das crianas diagnosticadas inicialmente com crise febril evoluem para apresentar convulses afebris espontneas e para um diagnstico de epilepsia. Este risco aumenta, no entanto, na medida em que o nmero de episdios de convulses febris aumenta, se a crise ocorrer em crianas menores de 18 meses e se a convulso inicial for extraordinariamente longa.