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Fortbildung

Modifizierte Skapulamanipulationstechnik

Schonende Reposition bei ventraler Schulterluxation


M. Regauer, T. Tischer, K.-G. Kanz, M. Schieker, M. Kettler, W. Mutschler
Abbildungen 1a und b: Anatomisches Schnittprparat mit simulierter vorderer Luxationsstellung der Schulter. Die gespannte lange Bizepssehne (links) stellt insbesondere bei Zug am gestreckten Arm ein hufiges Repositionshindernis dar. Bei Ellbogenflexion ist die lange Bizepssehne entspannt, wodurch die Reposition erleichtert wird (rechts).

M. Regauer et al., Mnchen (16)

Diagnose ventrale Schulterluxation: Aus Studium oder Lehrbuch sind vor allem die Repositionstechniken nach Hippokrates, Kocher und Arlt bekannt. Diese fhren allerdings immer wieder zu relevanten iatrogenen Komplikationen wie Frakturen oder GefNerven-Lsionen. Eine neu entwickelte Repositionstechnik mit dem Prinzip Skapulamanipulation bei Overhead-Position und Ellenbogenflexion verspricht dagegen schonend und gleichzeitig sehr effektiv zu sein.

ie Schulterluxation ist bei Jugendlichen und Erwachsenen die hufigste Luxation eines groen Gelenks. Basierend auf einer dnischen Studie mit einer jhrlichen Inzidenzrate von 17 Schulterluxationen pro 100.000 Einwohner kann man fr Deutschland eine jhrliche Rate von 13.600 Schulterluxationen hochrechnen. Die Luxation nach ventral mit einem Anteil von 84 97% ist die mit Abstand hufigste.
Prinzipien der Schulterreposition

M. Regauer, Dr. med. K.-G. Kanz, Dr. med. M. Schieker, Dr. med. M. Kettler, Prof. Dr. med. W. Mutschler (Direktor): Chirurgische Klinik und Poliklinik Innenstadt, Klinikum der LMU Mnchen; Dr. med. T. Tischer: Klinik und Poliklinik fr Sportorthopdie (Vorstand: Prof. Dr. A. B. Imhoff), Klinikum rechts der Isar der Technischen Universitt Mnchen.

Basierend auf der Literatur sowie auf anatomischen berlegungen lassen sich folgende allgemein gltige Prinzipien fr die Reposition einer ventralen Schulterluxation formulieren:
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1. Die Reposition soll so schnell wie mg-

Repositionstechniken

lich erfolgen, da sie dann umso erfolgreicher und schonender ist. Bereits zwei bis vier Stunden nach Trauma ist die Reposition als deutlich erschwert beschrieben. Ferner nimmt der Weichteilschaden mit zunehmender Dauer der Luxationsstellung zu. 2. Dem Patienten sind das prinzipielle Vorgehen und jede Manipulation genau zu erklren, um Vertrauen zu schaffen und Angst abzubauen. 3. Eine optimale Entspannung des Patienten ist Grundvoraussetzung fr eine erfolgreiche Reposition. Der Patient darf daher keine wesentlichen Schmerzen haben. Es sollen nur langsame Bewegungen durchgefhrt werden. Bei Auftreten von Schmerzen ist die Manipulation sofort zu unterbrechen. Bei primr starken Schmerzen sollte eine intravense Analgesie, bei nicht beeinflussbarer Aufregung oder Unkooperativitt auch eine Sedierung erwogen werden. Eine Kurznarkose ist nur sehr selten notwendig. 4. Bei jeder Reposition ist eine Ellbogenflexion von etwa 90 anzustreben. Dadurch werden die Oberarmbeuger entspannt. Insbesondere eine gespannte lange Bizepssehne (Abb. 1) kann die Reposition behindern. 5. Als Grundposition ist die so genannte Overhead-Position anzustreben, bei der alle elf am Humeruskopf ansetzenden beziehungsweise ber die Schulter ziehenden Muskeln in dieselbe Richtung ziehen (optimales Alignment). Die Muskeln sind optimal entspannt und die Summe der muskulren Kompressionskrfte auf das Schultergelenk ist minimal, wodurch die Reposition erleichtert wird. Die Zugrichtung erfolgt dann optimalerweise entlang der eingestellten Humerusachse in dieser Position (Abb. 2).
Was muss eine Reposition leisten?

Zur Reposition von ventralen Schulterluxationen ist die Methode nach Hippokrates sicher die bekannteste und war etwa 2.000 Jahre lang fhrend. In den letzten 150 Jahren wurden weitere Methoden beschrieben und popularisiert, mit dem Anspruch, schneller, erfolgreicher und schonender zu sein. Evidenzbasierte Daten zu Vor- oder Nachteilen der Methoden existieren kaum und sind aufgrund methodologischer Unterschiede nur eingeschrnkt vergleichbar. Anstatt eines brsken und weichteiltraumatisierenden Repositionsmanvers nach Hippokrates oder Kocher empfehlen die meisten Autoren schonende Repositionsverfahren wie beispielsweise nach Stimson und Matsen oder auch die Hennepin-Technik. Als prinzipiell neue Methode wurde die Reposition mittels Skapulamanipulation in verschiedenen Modifikationen beschrieben. Obwohl in den USA etabliert, sind diese Techniken im europischen Raum nur wenig bekannt.
Kritische Beurteilung

niken wird die Reposition durch anatomische Einstellung des Glenoids erreicht, in der Regel in Kombination mit einer Traktionskomponente.
Reposition nach Hippokrates

Die Repositionsmanver werden in Traktions-, Hebel- und Skapulamanipulationstechniken eingeteilt. Bei den Traktionstechniken sollen durch kontinuierlichen Zug ber nervale Regelkreise Muskelspasmen berwunden werden. Die Hebeltechniken fhren ohne Zugwirkung durch reine Hebelmechanismen zur Reposition. In der Realitt werden beide Prinzipien jedoch hufig kombiniert. Bei den Skapulamanipulationstech-

Hippokrates beschrieb zwar verschiedene Repositionstechniken, doch verbindet man mit seinem Namen die Technik, bei der der Arzt seine Ferse in die Axilla des Patienten stellt (Abb. 3a, S. 36). Der Patient liegt auf dem Rcken. Der Arzt steht auf der luxierten Seite und zieht mit beiden Hnden an den Handgelenken des gestreckten luxierten Arms, whrend seine rechte (bzw. linke) Ferse in der rechten (bzw. linken) Axilla einen Gegendruck erzeugt. Unvorteilhaft erscheinen die Zugrichtung nach vorne sowie der Zug am gestreckten Arm. Die Oberarmbeuger sind nicht entspannt und die gestreckte lange Bizepssehne kann die Reposition behindern. Die beschriebenen iatrogenen Komplikationen (Gefund Nervenlsionen bis hin zum Verlust der betroffenen Extremitt) kommen wohl von der erheblichen Gewaltentfaltung (Einsatz des Krpergewichts und eines Hypomochlions in Form der Ferse in der Axilla). Bezglich des Erfolgs liegen keine konkreten Daten vor, da diese Methode bisher nicht evaluiert wurde. Nur in einer bersichtsarbeit wird eine nicht nher zitierbare primre Erfolgsrate von 70 90% beschrieben.
Methode nach Kocher

Theodor Kocher, der berhmte Schilddrsen-Chirurg des 19. Jahrhunderts, be-

Hchste Prioritt bei der Reposition einer luxierten Schulter hat das Vermeiden von iatrogenen Schden. Ferner werden eine hohe primre Erfolgsrate gefordert, ein geringer Zeitaufwand, eine einfache technische Durchfhrung, geringer Personal- und Materialaufwand sowie ein hoher Patientenkomfort bei mglichst geringem Bedarf an Analgosedierung.
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Abbildung 2: Zugrichtungen der Schultermuskulatur bei Neutralstellung (links) und in Overhead-Position (rechts). Die dorsale Muskulatur ist durch unterbrochene Linien dargestellt (nach Milch 1938).

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Reposition bei ve ntraler Schulterluxation

Abbildung 3a: Reposition nach Hippokrates: Ungnstige Einstellung der Zugrichtung und Zug am gestreckten Arm unter Einsatz des Krpergewichtes

schrieb 1870 die wohl bekannteste Hebeltechnik. Altgyptische Wandmalereien lassen vermuten, dass diese Technik bereits vor 3.000 Jahren praktiziert wurde. Die Methode wird in sitzender Position ausgefhrt. Bei 90 -Ellbogenflexion erfolgt zunchst eine Oberarmadduktion gegen den Thorax, dann eine Auenrotation so weit wie mglich. In dieser Position wird nun eine Anteversion durchgefhrt, gefolgt von einer Innenrotation. Gem der Originalbeschreibung erfolgt keine Traktion. Es sind keine Helfer oder Hilfsmittel erforderlich. Die Methode ist gut untersucht und als sehr erfolgreich beschrieben (primre Erfolgsraten von 72100%). Sie soll hufig ohne jegliche Analgosedierung schmerzfrei mglich sein. Thakur empfiehlt, den Patienten eine selbst gesteuerte aktive Auenrotation durchfhren zu lassen. Jedoch wurde von relevanten iatrogenen Komplikationen wie zum Beispiel subkapitalen Humerusfrakturen oder HumerusschaftSpiralfrakturen, speziell bei lteren Patienten, berichtet. Ferner soll die Methode mit einer deutlich erhhten Reluxationsrate assoziiert sein. Deshalb wird diese prinzipiell sehr erfolgreiche Methode von den meisten renommierten Autoren heute abgelehnt.
Milch-Technik

Abbildung 3b: Repositionstechnik nach Milch: Einstellung der Overhead-Position (1 und 2). Traktion am Arm in Richtung der eingestellten Achse und ggf. direkte Manipulation am Humeruskopf (3).

Abbildungen 4a und b: Reposition durch Skapulamanipulation in Bauchlage: Ein Helfer zieht am gestreckten Arm nach unten (a). Anschlieend wird die abduzierte Skapulaspitze nach medial rotiert (b).

Die Repositionstechnik nach Milch ist gut untersucht. Der luxierte Arm wird in eine Position gebracht, in der smtliche Schultermuskeln in dieselbe Richtung ziehen (Abb. 2, S.35; Abb. 3b). Durch diese so genannte Overhead-Position werden ein optimales Alignment der Schultermuskulatur und eine optimale Entspannung erreicht. In der Originalbeschreibung wird in Rckenlage durch eine langsame Abduktion und Auenrotation die Overhead-Position eingestellt. Der Ellenbogen ist flektiert. Falls die Reposition dadurch nicht eintritt, soll zustzlich mit der Hand oder Faust am Humeruskopf manipuliert werden. Es sind keine Helfer oder Hilfsmittel erforderlich. Die primre Erfolgsrate betrgt 7095%, wobei in der Regel auch ohne Analgosedierung eine schmerzfreie Reposition mglich ist. Berichte ber iatrogene Komplikationen liegen nicht vor. Dennoch wird der bei dieser Technik
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Reposition bei ve ntraler Schulterluxation

Abbildung 5: Schulterreposition durch modifizierte Skapulamanipulation in Bauchlage: Lagerung des verletzten Arms in Ellbogenflexion (1) und Overhead-Position (2). Anschlieend moderate Traktion am Oberarm in Richtung der eingestellten Humerusachse (3) und Skapulamanipulation durch Adduktion der Skapulaspitze (4)

hufig notwendige Einsatz eines Hypomochlions in Form der Hand oder Faust von Experten heute eher abgelehnt.
Skapulamanipulation

Die Reposition durch Skapulamanipulation wurde 1979 erstmals durch Bosley und Miles beschrieben und ist eine prinzipiell neuartige Methode. Hier wird

primr versucht, das Glenoid in anatomischer Position einzustellen, anstatt am Humeruskopf zu manipulieren. Der Patient liegt auf dem Bauch und der luxierte Arm hngt frei zur Seite herab. hnlich der Methode nach Stimson wird ein Gewicht an der Hand der luxierten Seite fixiert. Alternativ kann ein Helfer den gestreckten Arm

nach unten ziehen (Abb. 4a, S. 36). Durch die Luxationsstellung, in der das Tuberkulum majus am vorderen Pfannenrand fixiert ist, wird der Skapulahals angehoben und nach medial gedrckt, wodurch wiederum die Skapulaspitze meist deutlich erkennbar abduziert ist (Abb. 6a). Durch Daumendruck wird nun die abduzierte Skapulaspitze vorsichtig medialisiert, gleichzeitig wird die proximale Skapula fixiert oder nach auen gedrckt, wodurch die Skapula und somit auch das Glenoid rotiert und es zur Reposition kommt (Abb. 4b, S. 36; Abb. 6b). Dieses Verfahren gilt als sehr schonend, da nur geringe Krfte aufzuwnden sind und nicht direkt am Humeruskopf manipuliert wird. Nach einer Studie von Anderson hat diese Methode eine primre Erfolgsrate von 92%, wobei in 33 % der Flle keine Analgosedierung verwendet wurde. In einer Studie von Kothari wurde in 98 % der Flle eine Analgosedierung verwendet. Dadurch erhhte sich die primre Erfolgsrate sogar auf 96%, wobei in 25% der Flle die Reposition in weniger als einer Minute gelang. Verfahrensimmanente Komplikationen wurden fr die Skapulamanipulation bisher nicht beschrieben. Die Methode wurde durch vier Studien gut evaluiert. Es ist prinzipiell ein Helfer erforderlich. Nicht optimal erscheinen die Zugrichtung nach ventral und dass der Zug am gestreckten Arm erfolgt.

Abbildungen 6a und b: Reposition durch Skapulamanipulation in Bauchlage am Skelett-Modell: Durch Druck auf die in Luxationsstellung abduzierte Skapulaspitze nach medial rotiert die Skapula (a). Das Glenoid wird dadurch anatomisch eingestellt und die Reposition erleichtert (b).

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Modifizierte Skapulamanipulation

Pilotstudie erfolgreich

Da auch Milch-Technik und Skapulamanipulation anatomische Prinzipien nicht bercksichtigen beziehungsweise ein Hypomochlion anwenden, wurde eine Kombination aus beiden mit dem Prinzip Skapulamanipulation bei Overhead-Position und Ellbogenflexion entwickelt. Diese Technik ist ohne Helfer und bis auf eine Liege ohne Hilfsmittel mglich. Der Patient liegt auf dem Bauch. Der Kopf wird zur Gegenseite der verletzten Schulter gedreht und ein kleines Kissen unter das Brustbein oder die luxierte Schulter gelegt. Der luxierte Arm hngt zunchst seitlich herab. Der Patient sollte diagonal gelagert werden, damit die betroffene Schulter an den Liegenrand kommt. Der Arzt kniet seitlich der luxierten Schulter. Das kopfwrts gerichtete Knie ist angestellt. Darauf wird der Unterarm in 90-Ellbogenflexion bequem gelagert (zur Entspannung des Oberarmbeugers). Ist die rechte Schulter luxiert, lagert der Unterarm auf dem rechten Knie (Abb. 5). Alle Bewegungen am verletzten Arm, auch die Flexion im Ellbogen, sind langsam und vorsichtig vorzunehmen und bei auftretenden Schmerzen sofort zu unterbrechen. Die rechte Hand umfasst den proximalen Oberarm und stellt langsam eine Anteversion von etwa 120 135 bei leichter Abduktion ein. Das wird von den meisten Patienten trotz mglicherweise initial auftretendem Unbehagen (Apprehension) bereits als sehr angenehm empfunden (Abb. 5). Nun erfolgt ein moderater kontinuierlicher Zug am Oberarm in Richtung der eingestellten Humerusachse. Durch die Luxationsstellung, in der das Tuberculum majus am vorderen Pfannenrand fixiert ist, wird der Skapulahals angehoben, wodurch wiederum die Skapulaspitze meist deutlich erkennbar abduziert ist. Mittels Daumendruck wird die in Fehlstellung abduzierte Skapulaspitze nun vorsichtig medialisiert, wodurch die Skapula rotiert und es nach anatomischer Einstellung des Glenoids zur Reposition kommt (Abb. 5 und 6) (s. Videofilm unter www.chirurgischeklinik.de Umfrage fr rzte/Schulterluxation).
ORTHOPDIE & RHEUMA 62005

Im Rahmen einer Pilotstudie wurde die Methode vom Erstautor bei elf konsekutiven isolierten ventralen Schulterluxationen getestet. Sie war zu 100 % erfolgreich. In 55% der Flle lag eine traumatische Erstluxation vor, eine davon bereits ber acht Stunden. Die Reposition dauerte durchschnittlich 1 Minute 55 Sekunden. In 55 % der Flle gelang die Reposition ohne Analgesie oder Sedie-

rung, Komplikationen wurden nicht beobachtet. Alle Repositionen wurden von einer Person vorgenommen.
Literatur bei den Verfassern
Markus Regauer Chirurgische Klinik und Poliklinik Innenstadt, Klinikum der LMU Mnchen, Nussbaumstr. 20, 80336 Mnchen
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