Sie sind auf Seite 1von 8
Tireoideopatias e gravidez Diseases of thyroids and pregnancy As doenças da tireóide têm mais prevalência
Tireoideopatias e gravidez
Diseases of thyroids and pregnancy
As doenças da tireóide têm mais prevalência no sexo feminino e, possivelmente, são secundárias aos
efeitos dos esteróides sexuais no sistema imunológico. Daí advém à importância do esclarecimento
das tireoidopatias e das maneiras de diagnosticá-las precocemente, a tempo de interferir em seu ciclo
patogênico e evitar a ocorrência de danos materno-fetais. É necessário discernir entre o patogênico
Ernesto Antonio Figueiró-Filho 1
Gustavo Trindade de Queiroz 2
Renato Salazar Somensi 2
Mirna Zandonadi Maia 3
Roberta Christine Frete Miranda 3
e
as adaptações fisiológicas da gestação, estando necessariamente entre as doenças de rastreamento
obrigatório nesse período. Hipotireoidismo é doença bastante freqüente em nosso meio, sendo de origem
imunológica ou pela deficiência de iodo. Na gestação, é freqüentemente causado por tireoidite auto-
imune ou por destruição da glândula. A doença de Graves é a causa mais freqüente de hipertireoidismo
durante e fora do período gestacional. Contudo, apesar de apresentar menos prevalência em gestantes,
seus efeitos são graves caso não diagnosticado e tratado em tempo hábil. A tireoidite pós-parto é mais
comum em mulheres que têm concentração elevada de anticorpo antiTPO e apresenta gênese auto-
imune, sendo influenciada pelo ciclo gravídico-puerperal. A presença de nódulos benignos, malignos e
Palavras-chave
Gravidez
Gravidez/fisiologia
Doenças da Glândula Tireóide
o
câncer de tireóide ainda apresentam relação a ser esclarecida com o período gravídico.
Keywords
Pregnancy
Pregnancy/ physiology
Thyroid Diseases
The thyroid’s diseases have greater prevalence in the female sex and, possibly, they are secondary
to the effects of the sexual steroids in the immunological system. From there comes the importance
of the clarification of the thyroid’s diseases and its precocious diagnosis, in time to intervene in its
pathological cycle and prevent damages for the embryo or for the mother. It is necessary to discern
between the gestation pathological and physiological adaptations, the thyroid diseases being necessarily
among the illnesses of obligatory tracking in this period. Hypothyroidism is frequent enough, due to
its immunological origins or iodine deficiency. During gestation it is frequently caused by autoimmunity
thyroiditis or gland destruction. Graves’ disease is the hyperthyroidism most frequent cause during
pregnancy or not. However, although its minor prevalence in pregnancy, its effects might be serious
if
it is not diagnosed and treated in time. Thyroiditis after-childbirth is more common in women who
have high TPO antibodies concentration and present autoimmunity origin, being influenced by the
pregnancy-puerperal cycle. The presence of any kind of nodules and thyroid cancer still present relation
with the pregnancy period to be clarified.
1 Professor Doutor do Departamento de Gineco-Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (FAMED-UFMS).
2 Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS).
3 Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS).
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7
447
FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb
447447
117.09.087.09.08
15:49:2615:49:26
Abstract
Resumo
ATUALIZAÇÃO
7 447 FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb 447447 117.09.087.09.08 15:49:2615:49:26 Abstract Resumo ATUALIZAÇÃO
Tireoideopatias e gravidez Introdução As doenças da tireóide são mais freqüentes no sexo feminino, considerando
Tireoideopatias e gravidez
Introdução
As doenças da tireóide são mais freqüentes no sexo feminino,
considerando que a grande maioria das doenças que acometem
essa glândula são de natureza auto-imune e possivelmente se-
cundárias aos efeitos dos esteróides sexuais no sistema imuno-
lógico. 1 Mesmo que não tenha sido esclarecido completamente,
parece que os estrogênios e os progestogênios podem modular
diferenciação e a maturação dos linfócitos, bem como a indu-
ção da resposta auto-imune, portanto, é comum o surgimento
de desordens tireoidianas em mulheres na idade reprodutiva e
durante a gestação. 1
a
A
gravidez é um período de estresse que induz algumas
mudanças fisiológicas, modificando dessa forma a função tireoi-
diana 2 . A incidência de disfunção tireoidiana na gravidez é de
1 a 2%, no entanto, formas subclínicas de hipotireoidismo ou
hipertireoidismo podem estar sendo subnotificadas. 2
Auto-imunidade associada à glândula tireóide é a principal
causa de hipotireoidismo em países que não possuem deficiência
reoidiana. 2 Na mulher eutireóidea grávida ocorre o aumento do
volume da glândula e indução da formação de novos nódulos
tireoidianos na forma de hiperplasia nodular, estando associada
ao aumento da excreção urinária de iodo, sem alteração dos
níveis séricos hormonais. 6
Mulheres com níveis hormonais baixos apresentam-se
clinicamente com bócio, nódulos, alterações auto-imunes ou
história de disfunções da glândula e têm marcadamente um nível
elevado de hormônio tireóide estimulante (TSH) e aumento do
tamanho do bócio, com evidências de estimulação autônoma da
tireóide, ocorrendo também o aumento do número e tamanho
dos nódulos. 6
Durante o período gestacional, as alterações na tireóide
basicamente ocorrem em três séries de eventos em tempos
diferentes, resultando em efeitos complexos que podem ser
somente transitórios ou persistirem até o termo. 7 Os hormônios
tireoidianos são transportados no sangue através de três proteí-
nas: globulina transportadora da tiroxina (TBG), transtirretina e
albumina. Embora a TBG esteja presente em baixa concentração
de
ingesta de iodo. 3 A disfunção dessa glândula está relacionada
a
um alto número de complicações para a mãe e para o desen-
volvimento dos fetos, sendo as mais freqüentes a hipertensão
gestacional e o baixo peso fetal 3 . Muitas doenças auto-imunes
melhoram durante a gravidez e pioram no período pós-parto 4 .
A
disfunção tireoidiana pós-parto, de natureza auto-imune,
acontece com freqüência, mesmo em mulheres sem história
anterior de doença. 4
Causa mais freqüente de hiperfunção tireoidiana durante o
período gestacional, a doença de Graves é responsável por 85-95%
de
todos os casos, assim como na população em geral. 5
Não obstante nódulos e câncer da tireóide serem comuns no
sexo feminino, em especial na idade reprodutiva, são achados
não-raros durante o período gestacional, sendo a inter-relação
entre essas doenças e o período gravídico responsável pela piora
ou melhora dos mesmos 6 , justificando seu estudo nessa fase
em nível sérico, apresenta alta afinidade pelos hormônios tireoi-
dianos, tornando-se responsável por grande parte do transporte
de T 4 (68%) e T 3 (80%). 7
No primeiro evento, a afinidade das três proteínas por T 4 e
T 3 não é significativamente alterada, contudo, a concentração
de TBG aumenta aproximadamente duas a três vezes, enquanto
as concentrações de albumina e transtirretina permanecem inal-
teradas. 7 O nível sérico de TBG aumenta nas primeiras semanas
da concepção, com pico em torno da 21ª semana de gestação,
mantendo-se assim até o final desse período. 7 Os níveis eleva-
dos de estrógenos induzem esse aumento do nível sérico pelo
efeito combinado de aumentar a síntese hepática e, também,
a
atividade da molécula de TBG, levando à diminuição de seu
clearance hepático em relação à mulher não-grávida. 7 Como
resultado dessas alterações, os níveis de T 4 e T 3 total aumentam
da
vida da mulher.
durante a gestação, com tendência a situar-se no limite superior
da normalidade. 7 As concentrações dos hormônios livres tendem
Objetivou-se, com a presente revisão, enfatizar os aspectos
fisiopatológicos do funcionamento da glândula tireóide durante a
gravidez e elucidar as principais doenças tireoidianas, com ênfase
no ciclo grávido-puerperal.
a
reduzir seus valores, com ligeiro aumento do TSH resultante
da estimulação do eixo hipófise-tireóide, ou seja, os hormônios
tireoidianos ficam como que aprisionados nas suas proteínas de
transporte, simulando hipotireoidismo. 7
A alteração mais marcante no primeiro trimestre é o segundo
evento que se caracteriza por possível supressão do TSH, que
Fisiologia da tireóide durante a gestação
A
gravidez é um período de estresse que induz algumas
mudanças fisiológicas, modificando dessa forma a função ti-
corresponde ao pico de gonadotrofina coriônica humana (hCG),
entre a nona e a 13ª semana de gestação, e simulando alterações
laboratoriais do hipertireoidismo. 8 Essa ação é transitória e não
requer tratamento específico. Os níveis circulantes de hCG nor-
448
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7
FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb
448448
117.09.087.09.08
15:49:2715:49:27
Tireoideopatias e gravidez malmente excedem 50.000-75.000 UI/L, permanecendo assim por um período prolongado, enquanto
Tireoideopatias e gravidez malmente excedem 50.000-75.000 UI/L, permanecendo assim por um período prolongado, enquanto

Tireoideopatias e gravidez

Tireoideopatias e gravidez malmente excedem 50.000-75.000 UI/L, permanecendo assim por um período prolongado, enquanto

malmente excedem 50.000-75.000 UI/L, permanecendo assim por um período prolongado, enquanto que na maioria das grávidas o pico de hCG dura somente poucos dias. 1 Conseqüentemente, na maioria das gestantes normais, esse efeito estimulatório perma- nece secundário e com curta duração, não sendo rotineiramente detectável. 1

O terceiro evento inicia-se na segunda metade da gestação,

sendo relacionado com modificações no metabolismo periférico dos hormônios tireoidianos maternos. 7 No segundo trimestre, três enzimas catalisam a desiodação dos hormônios tireoidianos nos tecidos. 7 A atividade da monodeiodase tipo I (MID I), que converte T 4 em T 3 , normalmente não é alterada durante a gravi- dez. A monodeoiodase tipo II (MID II), que também converte T 4 em T 3 , é expressa na placenta e sua atividade representa o mecanismo regulatório para a manutenção da produção local de T 3 , quando as concentrações maternas de T 4 são diminuídas. 7 A placenta também produz grandes quantidades da monodeiodase tipo III (MIDIII), que converte T 4 em T 3 reverso e T 3 para T 2 . Por sua atividade enzimática extremamente alta, durante a vida fetal a deiodase tipo III pode explicar o T 3 baixo e concentrações altas de T 3 reverso, que são característicos do metabolismo hormonal da tireóide fetal. 7

Em conjunto, alterações metabólicas associadas à progressão da primeira metade da gestação constituem uma fase transitória de um estado de pré-concepção para gravidez. Para que efeti- vamente ocorram, tais alterações requerem produção hormonal

aumentada pela glândula tireóide materna. 7 Uma vez que um novo equilíbrio tenha sido atingido, as demandas hormonais aumen- tadas são mantidas até o termo, provavelmente pela passagem transplacentária de hormônios da tireóide materna e aumento do turnover de T 4 materno, presumivelmente sob a influência da alta atividade da deiodase tipo III. 7

O Quadro 1 resume as principais alterações da tireóide du-

rante a gravidez.

Quadro 1 - Alterações fisiológicas da tireóide durante a gravidez

Hipotireoidismo na gravidez

A freqüência de hipotireoidismo na gestação varia em cada

país, porém estima-se a incidência em torno de 0,3 a 25%. 2,3 A disfunção está relacionada a elevado número de complicações para a mãe e para o desenvolvimento dos fetos, sendo as mais

freqüentes a hipertensão gestacional e o baixo peso fetal, sendo este mais comum do que o hipertireoidismo. 2,3 Outras complicações observadas são hemorragia pós-parto, malformações congênitas

e aumento do número de abortos espontâneos. 3

O hipotireoidismo materno é comumente causado por tireoidite

auto-imune ou por destruição da glândula (ablação com iodo ou

cirurgia) e raramente por desordem hipotalâmico-hipofisária.

A presença de anticorpos antitireoidianos pode aumentar

o risco de disfunção tireoidiana e também pode influenciar a

progressão da gestação, independentemente de alterações fun- cionais, uma vez que se sabe haver mais riscos de abortamentos em pacientes com anticorpo antiperoxidase tireoidiana (antiTPO) positivo quando comparadas aos antiTPO negativo. Portanto, quando esse anticorpo for positivo no primeiro trimestre, deve- se acompanhar a gestação com mais atenção, com dosagens de TSH e T 4 livre nos trimestres subseqüentes. 9 Além dos riscos para o feto, a hipofunção tireoidiana pode levar a complicações maternas, conforme exposto no Quadro 2, como gestose hipertensiva, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, descola- mento prematuro de placenta, anemia e hemorragia pós-parto. 10 Acrescenta-se o risco aumentado de desenvolvimento de tireoidite pós-parto nas gestantes com títulos elevados de anticorpos, com maior probabilidade ulterior de hipotireoidismo definitivo. 11 Sendo assim, recomenda-se o estudo da glândula pelo menos até 18 meses após a gestação. 4 O sistema nervoso central do feto depende do iodo e tiroxina para o desenvolvimento durante toda a gestação, tornando-se necessária avaliação das crianças nascidas de mães com grave deficiência de iodo. 3 Para tentar

de mães com grave deficiência de iodo. 3 Para tentar Primeiro Evento Segundo Evento Terceiro Evento

Primeiro Evento

Segundo Evento

Terceiro Evento

Ocorre no primeiro e segundo trimestres

Ocorre no primeiro trimestre

Ocorre no segundo e terceiro trimestres

Aumento da concentração de TGB (2 a 3 vezes)

Pico de hCG (9 a 13 semanas)

Modificações do metabolismo periférico hormonal

Aumento das frações totais de T3 e T4

Supressão de TSH pela subunidade alfa do hCG

MID I converte T4 em T3 e não está alterada nesse período

Aumento das frações totais de T3 e T4

“Hipertireoidismo” fisiológico e transitório

Aumento de MID II e MID III

“Aprisionamento” dos hormônios tireoidianos nas proteínas de transporte

 

MID II converte T4 em T3, expressa na placenta, regula a produção local de T3 quando os níveis séricos maternos de T4 estão diminuídos

Ligeiro aumento de TSH simulando hipotireoidismo

 

MID III converte T4 em T3 reverso e T3 em T2, expressa na placenta, explica o T3 baixo e concentrações altas de T3 reverso característico do metabolismo da tireóide fetal

MID: enzima monodeiodase; TSH: hormônio tireóide estimulante; hCG: gonadotrofina coriônica humana; TGB: globulina transportadora da tiroxina.

FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7

FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7

449

FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb

449449

| Julho 2008 | vol 36 | nº 7 449 F Femina_Julho.indb emina_Julho.indb 449 449 1

117.09.087.09.08

15:49:2715:49:27

Tireoideopatias e gravidez determinar a importância do iodo na gestação, demonstrou-se que das gestantes que
Tireoideopatias e gravidez
determinar a importância do iodo na gestação, demonstrou-se
que das gestantes que receberam iodo durante o primeiro e
segundo trimestres, somente 2% de seus filhos apresentaram
moderada ou grave anormalidade neurológicas. 3 Contudo, caso
essa suplementação seja feita tardiamente durante o terceiro
trimestre ou no início do pós-parto, as anormalidades aumentam
para aproximadamente 9%. 3
Início da gestação (12-20 semanas) ou
sinais e sintomas de hipotireoidismo
Dosagem de:
Ac-TPO+TSH+T 4 livre
Ac+/TSH+ T 4 livre normais
Ac+
Ac negativo/ TSH > 4
Quadro 2 - Complicações maternas e fetais do hipotireoidismo
Materno
Fetal
Não acompanhar
Hipertensão gestacional
Prematuridade
Acompanhar
TSH e T 4 livre
nos trimestres
subseqüentes
Tratamento com L-T 4
e acompanhar no PP
Pré-Eclâmpsia
Baixo peso ao nascimento
Placenta prévia
Natimorto
Anemia
Sofrimento fetal
Hemorragia pós-parto
TSH < 2
TSH > 4
2 < TSH < 4
Estudos relataram que o desenvolvimento intelectual dos filhos
das mães com hipotireoidismo pode ser comprometido. 3,12 Em torno
Dosar T 4 livre
e TSH em 6 meses
e acompanhar no PP
T4 livre normal ou baixo
para a idade gestacional
de 20% dessas crianças têm níveis de quociente de inteligência (QI)
reduzidos, mostrando, desta forma, a importância da avaliação da
função tireoidiana antes ou durante o início da gestação. 3,12
Tratamento
com L-T 4 e
acompanhar
no PP
Tratamento com L-T 4 e
acompanhar no PP
O
parâmetro mais confiável para monitorar a função da
tireóide na gravidez e fora dela é a dosagem do TSH, sendo que
mudanças nos níveis deste correlacionam-se com redução do T 3
Ac-TPO: anticorpo antiperoxidase; Ac: anticorpo;
Ac +: anticorpo positivo; L-T4: levotiroxina; PP: pós-parto.
Figura 1 - Algoritmo de diagnóstico do hipotireoidismo na gravidez e
pós-parto.
e
T 4 sérico, as quais só poderão estar presentes em alterações
laboratoriais tardias. Sendo assim, o TSH é de suma importância
no diagnóstico de disfunções tireóideas de modo precoce. 2,13 A
Figura 1 mostra um algoritmo de diagnóstico do hipotireoidismo
na gravidez ou fora dela.
Mulheres que já estão fazendo tratamento com reposição de
hormônio tireoidiano irão necessitar durante a primeira metade da
gravidez de acréscimo de aproximadamente 50%, sendo iniciado
no primeiro trimestre. 14,15 Esse aumento na dosagem está recomen-
dado em 30%, tão logo confirmada a gravidez, e subseqüentes
ajustes poderão ser feitos de acordo com o monitoramento do
TSH 2 . Após o parto, redução gradual pode ser feita, tendo a
monitoração do TSH novamente como parâmetro. 2
Hipertireoidismo na gravidez
Na
pré-eclâmpsia, o aumento das concentrações dos hormônios
tireoidianos e elevação da concentração de TSH é encontrada em
cerca de 30% das pacientes, sendo as mudanças de ocorrência
conjunta com a gravidade das condições maternas, regredindo
espontaneamente com a resolução da gravidez. 16 A importância
da pesquisa da função tireoidiana na pré-eclâmpsia é para excluir
o
diagnóstico de hipotireoidismo e anormalidades persistentes
do TSH que consistem no hipotireoidismo subclínico. 17
O hipertireoidismo durante a gravidez é pouco prevalente,
sendo estimado em um a dois casos em cada 1.000 gestações. 2
Este dever ser suspeitado diante de sinais como ganho de peso
inadequado para a idade gestacional, sinal de lid-lag (impossi-
bilidade da pálpebra superior de acompanhar o movimento do
globo ocular quando se olha para cima e para baixo), taquicardia
persistente acima de 100 bpm, onicolíse e outras características
como exoftalmia, bócio multinodular e mixedema pré-tibial. 2
Entre as causas de hiperfunção tireoidiana na gravidez, a mais
freqüente é a doença de Graves, mas também podem ser causa
de hipertireoidismo não tão freqüentemente: tireoidite subaguda,
bócio multinodular, adenoma tóxico, tireotoxicose dependente
de TSH, aumento de T3 e T4 exógeno e struma ovarii. Ainda
são causas de hipertireoidismo a doença molar e tireotoxicose
transitória da gravidez (também denominada tireotoxicose ges-
tacional). A Figura 2 apresenta um algoritmo de diagnóstico do
hipertireoidismo na gravidez ou fora dela.
450
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7
FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb
450450
117.09.087.09.08
15:49:2715:49:27
450 FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7 FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb 450450 117.09.087.09.08 15:49:2715:49:27
Tireoideopatias e gravidez Bócio ou sinais e sintomas do hipertireoidismo elevada de complicações materno-fetais
Tireoideopatias e gravidez
Bócio ou sinais e sintomas do hipertireoidismo
elevada de complicações materno-fetais associadas, a exemplo de
pré-eclâmpsia, eclâmpsia, malformações fetais, parto pré-termo
e
recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG). 2,19 Tem
Aumento isolado do T4 ou do T3 e T4
sido também relatada maior incidência de edema pulmonar, crise
Tireotropina suprimida
TSH aumentado ou normal
Captação de iodo radioativo
em 24 horas
Tumor secretor de TSH
ou hipófise resistente
ao hormônio tireoidiano
tirotóxica e arritmias cardíacas em gestantes hipertireoidianas. 2,19
Quanto pior o controle da hiperfunção tireoidiana, mais alto é o
risco para essas complicações. 2,19 Portanto, deve-se aconselhar a
paciente com diagnóstico de hipertireoidismo e que deseja engra-
vidar que obtenha controle da função tireoidiana pelo menos três
meses antes da concepção, com a finalidade de reduzir a taxa de
complicações. 18 O Quadro 3 apresenta as principais complicações
maternas e fetais do hipertireoidismo.
Aumentado
Diminuída
Quadro 3 - Complicações maternas e fetais do hipertireoidismo
Materno
Fetal
Hipertireoidismo
(doença de Graves,
nódulo tóxico) ou
induzido pelo hCG (mola)
Struma ovarii, tireoidite,
hipertireoidismo factício,
induzido pelo iodo ou
câncer bem diferenciado
Pré-Eclâmpsia
Malformações
Eclâmpsia
Prematuridade
Edema pulmonar
Recém-nascido PIG
Crise tirotóxica
Hipotireoidismo central do feto
hCG: gonadotrofina coriônica humana.
Arritmias cardíacas
Figura 2 - Algoritmo de diagnóstico do hipertireoidismo na gravidez ou
fora dela.
PIG: pequeno para a idade gestacional
Os níveis de TSH podem estar suprimidos e, eventualmen-
te, indetectáveis no primeiro trimestre da gravidez, devido
ao pico de hCG observado nesse período. Este fato pode
ser observado em 2 a 3% das gestantes saudáveis de forma
transitória. 2,5 Níveis muito elevados de hCG podem estar
associados à hiperemese gravídica. 18
Durante a gestação, o hipertireoidismo secundário a doen-
ças auto-imunes tende a melhorar progressivamente a partir
do segundo trimestre, considerando que no primeiro pode
ocorrer exacerbação da doença tireoidiana pela elevação dos
níveis de hCG. Estudo recente mostrou elevação significativa
dos valores médios de TSH, sendo essa elevação progressiva
após cada trimestre. 5
Algumas hipóteses foram sugeridas para explicar a melhora do
hipertireoidismo e de outras doenças auto-imunes na gestação,
tais como: ocorrência de imunomodulação durante a gravidez,
com redução dos títulos de anticorpos antitireoidianos maternos;
aumento dos níveis de TBG e conseqüente redução da fração
livre do T 4 ; perda de iodo específica da gestação pelo aumento
da depuração renal; e a hipótese de que o balanço entre anti-
corpos estimuladores e bloqueadores do receptor de TSH pode
favorecer os últimos. 2
Ressalta-se a importância obstétrica da identificação do hi-
pertireoidismo durante a gravidez, considerando-se a freqüência
O
tratamento do hipertireoidismo durante a gravidez ain-
da é objeto de discussões. Não há qualquer dúvida quanto
à
necessidade de compensar o quadro de tirotoxicose com
a
utilização de drogas antitireoidianas (AT), sendo essas os
medicamentos de escolha durante a gestação. Deve-se usar
a
menor dose possível que mantenha os níveis de T 4 livre
(T 4 l) próximos do limite superior da normalidade para evitar o
hipotireoidismo fetal. 7 Contudo, é preferível um aumento na
dose da medicação que manter níveis inaceitáveis de T 4 livre,
considerando-se o risco de ocorrer complicações materno-fetais
conseqüentes ao hipertireoidismo. 19
O
tratamento cirúrgico está indicado apenas quando não se
consegue obter o eutireoidismo clínico e laboratorial ou quando
a
dose de AT necessária para se obter o eutireoidismo materno
induz hipotireoidismo fetal diagnosticado pelo atraso na idade
óssea e bradicardia. 18 Nestes casos, a tireóidectomia subtotal deve
ser realizada preferencialmente no segundo trimestre, embora não
tenha sido documentada maior incidência de abortamento caso a
cirurgia seja realizada no primeiro trimestre. 18 Como não é comum
mulheres com hipertireoidismo descompensado engravidarem, é
escassa a literatura sobre o tema.
Pode-se dividir as pacientes hipertireoidianas gestantes em
três grupos: aquelas que se mantêm eutireoidianas desde o início
da gestação, aquelas com hipertireoidismo no início da gravidez,
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7
451
FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb
451451
117.09.087.09.08
15:49:2815:49:28
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7 451 FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb 451451 117.09.087.09.08 15:49:2815:49:28
Tireoideopatias e gravidez mas que obtiveram controle da hiperfunção tireoidiana até seu término, e aquelas
Tireoideopatias e gravidez
mas que obtiveram controle da hiperfunção tireoidiana até seu
término, e aquelas que se mantêm hipertireoidianas durante
toda a gravidez. 18 Além dessas possíveis complicações, existe
também o risco de hipertireoidismo neonatal. Esta é condição
pouco freqüente, ocorrendo em apenas 1 a 2% das gestações
dência à redução durante a gestação, alcançando um nadir no
parto, com pico no terceiro e quarto mês de pós-parto. 11
Diversos autores têm sugerido que todas as mulheres devam
ser submetidas ao rastreamento para tireoidite pós-parto durante
o
primeiro trimestre de gestação com a dosagem de antiTPO,
de
pacientes com doença de Graves. 2
sendo aquelas com títulos elevados acompanhadas com T 4 livre
O
tratamento excessivo da paciente pode levar à ocorrência
e
de
bócio e hipotireoidismo fetais. Esta última condição é pouco
TSH durante os 12 meses de pós-parto, com a finalidade de
identificar precocemente casos da doença. 22
freqüente, ocorrendo em apenas 1 a 2% das gestações de pacien-
tes
com doença de Graves 2 . Níveis inapropriadamente baixos de
hormônios tireoidianos para o feto podem ocasionar alterações
no seu desenvolvimento, principalmente no que diz respeito
Nódulos malignos e benignos na gravidez
ao
sistema nervoso central. 2 O hipertireoidismo materno causa
ambiente de excesso de hormônios tireoidianos para o feto, o
que prejudica o desenvolvimento do eixo hipotálamo-hipófise-
tireóide, gerando hipotireoidismo central. 20
Tireoidites na gravidez
O
período de pós-parto também é propício para o aparecimento
de
disfunção tireoidiana, sendo a causa mais comum tireoidite
pós-parto. 1 Tireoidite é mais comum em mulheres que têm
concentração elevada de antiTPO, durante primeiro trimestre de
gestação ou imediatamente após o parto, também se associando
a
outras doenças auto-imunes como diabetes mellitus tipo 1 e
história familiar de doença auto-imune da tireóide. 21
A
tireoidite pós-parto é uma disfunção causada pela destruição
auto-imune da tireóide, acometendo aproximadamente 5 a 10%
das mulheres no primeiro ano após o parto, caracterizada por
hipertireoidismo transitório, hipotireoidismo ou ambos, sendo
que aproximadamente 25 a 30% podem desenvolver hipotireoi-
dismo permanente. 11,22 As pacientes com tireoidite pós-parto
podem também apresentar recorrência em até 69% da doença
em gestações subseqüentes. 11, 22
O
anticorpo antiTPO é considerado o principal marcador da
doença. A maioria das pacientes com tireoidite pós-parto têm
manifestações clínicas leves de tireotoxicose e/ou hipotireoidismo,
sendo freqüente que a doença passe despercebida por médicos e
pacientes, por associarem os sintomas ao período pós-parto. 7
Mulheres que desenvolvem tireoidite pós-parto têm alta relação
CD
4 /CD 8 e ativação das células T CD 4 no período pós-parto. Após
o
parto, o desaparecimento rápido dos fatores supressores de
imunidade materna leva a um “rebote” na função auto-imune.
Portanto, os títulos de anticorpos tireoidianos apresentam ten-
Podem ser citados como fatores de risco de câncer de tireói-
de: radioterapia prévia em cabeça ou pescoço, história familiar
de neoplasia endócrina múltipla, crescimento rápido e indolor
de nódulo, evidência de linfonodo envolvido, nódulo fixo em
plano profundo ou estruturas adjacentes e a idade da paciente
em questão, sendo que, quanto mais jovem esta for, pior é o
prognóstico. 23
A incidência da doença nodular da tireóide aumenta de 15,3%
no primeiro trimestre de gravidez para 24,4% três meses após o
parto. 24 As razões para o aumento no número e no tamanho de
nódulos da tireóide durante a gravidez não são claras. Uma das
causas possíveis é a insuficiência de iodo. 24 Observa-se incidência
elevada de doença nodular da tireóide durante a gravidez, uma
vez que esta condição pode ser associada a um balanço negativo
do iodo, mesmo em áreas suficientes de iodo. 24
Estudo demonstrou que a gravidez está associada a aumento
do tamanho de nódulos preexistentes, assim como do número
de nódulos recentemente desenvolvidos, podendo causar doença
multinodular mais tardiamente. 6
Nódulos menores que 2 cm não são investigados uma vez
que, caso venham a ser malignos, estão em fase inicial e têm
crescimento lento, podendo ser postergado seu tratamento sem
grandes prejuízos para o período pós-parto. 23
Em lesões encontradas após 24 semanas de gestação, está
indicada a terapia com drogas supressoras, sendo feita com
moderação. 23 Para pacientes entre 20 e 24 semanas de gestação a
decisão ficará a critério médico da correlação clínica e dos fatores
de risco individual da paciente em questão. 23
O carcinoma de tireóide diferenciado é uma das doenças
malignas mais comuns da mulher em idade reprodutiva. O diag-
nóstico pode ser feito por punção de aspirado com agulha fina.
Em uma série de casos de 15 mulheres com diferentes tipos de
carcinoma da tireóide diagnosticados na gravidez, 93% estavam no
estágio I e tinham carcinoma papilar e 60% foram diagnosticadas
452
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7
FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb
452452
117.09.087.09.08
15:49:2815:49:28
Tireoideopatias e gravidez no primeiro trimestre e na primeira visita pré-natal. O adiamento da tireoidectomia
Tireoideopatias e gravidez
no primeiro trimestre e na primeira visita pré-natal. O adiamento
da tireoidectomia por seis a sete meses após o diagnóstico no
primeiro trimestre não trouxe efeitos adversos no prognóstico 25 .
As 13 mulheres que continuaram a gravidez deram à luz bebês
saudáveis. 25 Em resumo, nessa pequena experiência os autores
recomendaram que o prognóstico do carcinoma diferenciado de
tireóide é bom e a resolução da gravidez não pode ser recomen-
dada, apesar do “n” exíguo. Denota-se a importância do estudo,
tendo em vista a dificuldade metodológica de reunir pacientes
gestantes com carcinoma tireoidiano.
O iodo radioativo em mulheres novas com carcinoma di-
ferenciado da tireóide não teve efeitos deletérios em gestações
subseqüentes no mesmo estudo. 25 Deve haver instrução apropriada
para evitar a concepção dentro de um ano após o uso do iodo
radioativo, permitindo o clearance do mesmo e a estabilização
hormonal. 25
Vários estudos questionam se a gravidez afeta o curso na-
tural do câncer de tireóide e vice-versa, por causa de mudanças
imunológicas que se tornam presentes nesse estado. O consenso
geral é que há associação entre essas duas condições. 23
Há evidências que sugerem que o câncer diferenciado de
tireóide descoberto durante a gravidez tem geralmente excelente
prognóstico, desde que o tratamento não seja atrasado por mais
de um ano. 24
Considerações finais
Por se tratar de doenças comuns na mulher em idade fértil,
as tireoidopatias adquirem brilho especial durante a gravidez,
estando necessariamente entre as doenças de rastreamento
obrigatório nesse período. Devem constar sempre no leque de
diagnósticos diferenciais, em especial para todos os profissionais
de saúde que atendam gestantes e não somente para especialistas
(endocrinologistas), pois, se não investigadas corretamente, po-
dem ser interpretadas como meras alterações próprias do estado
gravídico, não só pela prevalência e pelos gastos financeiros que
as doenças tireoidianas atingem com seu tratamento e manejo,
mas também pelo prejuízo psicológico e social de acometer
população jovem, em idade reprodutiva, podendo causar danos
aos filhos dessas mulheres e acarretando perdas irreparáveis na
saúde e qualidade de vida futura.
Cabe à boa assistência à saúde, como sempre, antever esses
malefícios e fazer-se obrigatório o rastreamento dessas afecções
que, se tratadas, apresentam-se de caráter benigno, lembrando-se
de condições tão prevalentes na mulher gestante como a pré-
eclâmpsia e o baixo peso ao nascer do recém-nascido, podendo
estar relacionadas a alterações da tireóide.
Desse modo, recomenda-se rotineiramente a dosagem do
TSH e T 4 livre preferencialmente no primeiro trimestre gestacional
e, caso haja alterações em seus níveis, instituir precocemente a
terapêutica adequada.
Leituras suplementares
1. Fantz RC, Dagogo-Jack S, Ladenson JH, Gronowski AM. Thyroid
function during pregnancy. Clin Chem. 1999; 45:2250-8.
7. Costa SM, Netto LS, Buescu A, Vaisman M. Hipotireoidismo na gestação.
Rev Bras Saúde Mat Infantil. 2004 out./dez.; 4(4):351-8.
2. Glinoer D. Management of hypo- and hyperthyroidism during pregnancy.
Growth Horm & IGF Res. 2003 Aug ;13(Suppl. 1):S45-54.
8. Ye X, Shi L, Huang H. Longitudinal study about the function of
pituitary-thyroid axis in pregnancy. Chinese J Obstet Gynecol.
2001; 36(9):527-30.
3. Smallridge RC. Hypothyroidism and pregnancy. Endocrinologist.
2002
Sep./Oct.; 12(5):454-63.
4. Stagnaro-Green A. Recognizing, understanding, and treating
postpartum thyroiditis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000
June; 29(2):417-30.
9. Glinoer D, Poppe K. Thyroid autoimmunity and hypothyroidism
before and during pregnancy. Human Reprod Update. 2003 Mar./
Apr.; 9(2):149-61.
10. Muller A, Berghout A. Thyroid autoimmunity and pregnancy outcome.
Hot Thyroidology. 2002; 2:23-8.
5. Sieiro NL, Coeli CM, Micmacher E, Mamede SC, Nazar LO,
Correa EK, et al. Estudo longitudinal do eixo hipófise-tireóide
durante a gravidez. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004 ago.;
48(4):493-8.
11. Barca MF, Knobel M, Tomimori E, Cardia MS, Medeiros-Neto G.
Prevalence and characteristics of postpartum thyroid dysfunction in São
Paulo, Brazil. Clin Endocrinol (Oxford). 2000 July; 53(1):21-31.
6. Kung AWC, Chau MT, Lao TT, Tam SCF, Low LCK. The effect of
pregnancy on thyroid nodule formation. J Clin Endocrinol Metab.
12. Glinoer D. Potential repercussions for the progeny of maternal hypothyroxinemia
during pregnancy. Thyroid. 2000 Jan.; 10(1):59-62.
2002
Mar.; 87(3):1010-4.
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7
453
FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb
453453
117.09.087.09.08
15:49:2815:49:28
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7 453 FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb 453453 117.09.087.09.08 15:49:2815:49:28
Tireoideopatias e gravidez 13. Andersen S, Bruun NH, Pedersen KM, Laurberg P. Biologic variation is

Tireoideopatias e gravidez

Tireoideopatias e gravidez 13. Andersen S, Bruun NH, Pedersen KM, Laurberg P. Biologic variation is important

13. Andersen S, Bruun NH, Pedersen KM, Laurberg P. Biologic variation

is important for interpretation of thyroid function tests. Thyroid. 2003

Nov.; 13(11):1069-78.

14. Shah MS, Davies TF, Stagnaro-green A. The thyroid during pregnancy:

a physiological and pathological stress test. Min Endocrinol. 2003 Sep.; 28(3):233-45.

15. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA, Larsen PR. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med. 2004 July; 351(3):241-9.

16. Larijani B, Marsoosi V, Aghakhani S, Moradi A, Hashemipour S. Thyroid hormone alteration in pre-eclamptic women. Gynecol Endocrinol. 2004 Feb.; 18(2):97-100.

17. Lao TTH. Thyroid disorders in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol.

2005 Apr.; 17(2):123-7.

18. Almeida CA, Neto LV, Costa SM, Buescu A, Vaisman M. Hyperthyroidism due to Graves’ disease during pregnancy. Rev Bras Ginecol Obstet.

2005 May; 27(5):263-7.

19. Mandel SJ, Cooper DS. The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metabol. 2001 June; 86(6):2354-9.

20. Kempers MJ, van Tijn DA, van Trotsenburg AS, Vijlder JJ, Wiedijk BM, Vulsma T. Central congenital hypothyroidism due to gestacional hyperthyroidism: detection where prevention failed. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(12):5851-7.

21. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med.2003 June; 384(26):2646-55. (A correction has been published: N Engl J Med. 2003;394(6):620.

22. Lucas A, Pizarro E, Granada ML, Salinas I, Fox M, Sanmarti A. Postpartum thyroiditis: epidemiology and clinical evolution in a non selected population. Thyroid. 2000 Jan.; 10(1):71-7.

23. Karabinas CD, Tolis GJ. Thyroid disorders and pregnancy. J Obstet Gynaecol. 1998 Nov; 18(6):509-15.

24. 24. Vini L, Hyer S, Pratt B, Harmer C. Management of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy. Eur J Endocrinol. 1999; 140:404-6.

25. Chow SM, Yau S, Lee SH, Leung W, Law S. Pregnancy outcome after diagnosis of differentiated thyroid carcinoma: no deleterious effect after radioactive iodine treatment. Int J Radiation Oncol Biol Physics. 2004 July; 59(4):992-1000.

J Radiation Oncol Biol Physics. 2004 July; 59(4):992-1000. 454 FEMINA | Julho 2008 | vol 36

454

FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7

FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | nº 7

FFemina_Julho.indbemina_Julho.indb

454454

| Julho 2008 | vol 36 | nº 7 F Femina_Julho.indb emina_Julho.indb 454 454 1 17.09.08

117.09.087.09.08

15:49:2915:49:29