Socit franaise danesthsie et de ranimation

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Antibiothrapie probabiliste des tats septiques graves

Confrence dexperts
Texte court 2004

EXPERTS Benot Veber (Rouen), Claude Martin (Marseille), Philippe Montravers (Amiens), Alain Lepape (Lyon), Rmy Gauzit (Bondy), Jean-Claude Granry (Angers), Laurent DUBE (Angers), Jean-Louis Pourriat (Paris), Jean-Pierre Bedos (Versailles), Jean-Pierre Sollet (Argenteuil), Michel Wolf (Paris), Franois Caron (Rouen), Olivier Lorthalary (Bobigny), Violaine NOEL (Auxerre), Jean-Luc Mainardi (Paris), Jean-Marie Sassy (Saint-Mand), Gilles Potel (Nantes), Emmanuel Grimpel (Paris)

La mthodologie utilise est celle des confrences dexperts associant une recherche bibliographique puis un travail de synthse, ralise par un groupe dexperts, sur un thme ou une question prcise. Ce travail est ensuite soumis pour validation lensemble des experts lors de sances plnires. Ce travail de synthse a t ralis sur une priode de deux ans, de 2001 2003. Les niveaux de preuve sur lesquels se sont appuys les experts sont prsents dans le tableau suivant. Tableau I: niveau de preuve en mdecine factuelle Niveau I Etudes alatoires avec un faible risque de faux positifs () et de faux ngatifs () (puissance leve : ( = 5 10 %) Niveau II Niveau III Niveau IV Niveau V Risque lev, ou faible puissance Etudes non alatoires. Sujets contrls contemporains Etudes non alatoires. Sujets contrls non contemporains Etudes de cas. Avis dexperts.

Antibiothrapie probabiliste des tats septiques graves

Lantibiothrapie dite probabiliste correspond une prescription dantibiotique(s) ralise avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilit du ou des micro-organismes responsables de linfection. Elle doit alors correspondre au traitement admis pour tre rgulirement efficace dans la situation en cause. Il ne sagit pas dune antibiothrapie laveugle mais au contraire dune prescription raisonne prenant en considration tous les lments disponibles pour effectuer le meilleur choix possible. Lhypothse microbiologique est facilite par les donnes pidmiologiques pour les infections communautaires, traites lhpital du fait de leur gravit. A loppos, la grande diversit des pathognes potentiellement responsables des infections nosocomiales et leur grande variabilit de sensibilit aux antibiotiques, imposent une documentation la plus exhaustive possible de lagent causal, avant tout traitement dune infection survenant lhpital. Ainsi, la connaissance de lpidmiologie de la rsistance des bactries aux antibiotiques et son volution dans le temps en fonction de la progression ou de lapparition des mcanismes de rsistance, est une tape indispensable pour tablir des propositions dantibiothrapie probabilistes des sepsis svres L'examen microscopique l'tat frais et aprs coloration de routine (Gram, May-Grnwald-Giemsa, Ziehl,...) permet de caractriser la morphologie des bactries, de diagnostiquer une infection dans un grand nombre de circonstances et donne ainsi rapidement au clinicien des premiers rsultats importants pour la prise en charge diagnostique du patient. Cependant, cet examen direct, dont les rsultats sont importants pour le choix de lantibiothrapie initiale, doit toujours tre confront secondairement aux rsultats des cultures. La prescription dune antibiothrapie probabiliste rpond aux rgles de bonnes pratiques de toute antibiothrapie. La prise en compte notamment des paramtres pharmacocintiques et pharmacodynamiques des diffrentes classes dantibiotiques prescrites est indispensable pour permettre dobtenir un traitement optimis. Ainsi lefficacit temps-dpendante des btalactamines plaide pour leurs administrations rptes, pouvant dans certains cas aboutir justifier une perfusion continue. A loppos, les aminosides, dont lefficacit est concentration-dpendante, justifient plutt dune modalit dadministration permettant lobtention dun pic lev, autorisant un schma dadministration privilgiant une pleine dose unique quotidienne, dans la majorit des situations. Ladquation de lantibiothrapie probabiliste initiale vis--vis du ou des germes responsables de linfection a dmontr son impact sur lamlioration du pronostic vital des patients en sepsis grave, notamment en cas de bactrimies, de pritonites et de pneumopathies. Dans cette dernire pathologie, la prcocit du traitement antibiotique a dmontr un impact favorable sur le pronostic. Ainsi, une fois la dcision de traitement prise en fonction de la gravit ventuelle et du type dinfection suspecte, il est ncessaire deffectuer une synthse des diffrents lments dcisionnels constitus par le pari microbiologique en fonction du site infect, par le terrain et par le caractre nosocomial ou communautaire de linfection. La connaissance de lcologie bactrienne de lunit o lon travaille, de la flore colonisante du patient et des donnes fournies par lexamen direct des prlvements bactriologiques sintgrent dans cette valuation. Leur synthse va permettre la prescription raisonne de lantibiothrapie probabiliste.

Spcificit chez limmunodprim

La prise en charge des infections chez limmunodprim a t individualise, en raison de leur frquence chez ces patients, de leur lourde mortalit en cas de retard thrapeutique, de la difficult dobtenir un diagnostic

microbiologique et des donnes pharmacocintiques particulires concernant lantibiothrapie, notamment chez les neutropniques. Les indications une antibiothrapie urgente au cours des diffrents types de dficits immunitaires, concernent essentiellement les sepsis svres survenant chez le sujet neutropnique ou splnectomis. Dans ces deux situations, le pronostic vital peut tre mis immdiatement en jeu en cas de retard la mise en route dune antibiothrapie probabiliste lors dun pisode hyperthermique d'tiologie bactrienne. Au cours des autres types de dficits immunitaires et notamment des dficits de limmunit cellulaire, les agents infectieux sont multiples et responsables de tableaux cliniques varis. Les causes de fivre chez ces patients ne sont pas toujours dorigine infectieuse.

Spcificit pdiatrique
Lvolution dun processus infectieux svre est souvent plus rapide que chez ladulte, avec le risque dapparition souvent prcoce dune insuffisance circulatoire. Ladministration urgente dune antibiothrapie probabiliste est dans ce contexte essentiel. Cette prescription doit tenir compte de la variation des paramtres pharmacocintiques en fonction de lge. Avant 6 mois, le volume de distribution est augment et la demi-vie allonge. De 6 12 mois, ces valeurs sabaissent puis de 5 6 ans, les caractristiques sont proches de celles de ladulte jeune. Les posologies, rapportes au poids sont proportionnellement plus leves que chez ladulte. Cependant chez le grand enfant et lobse, les posologies utilises chez ladulte ne doivent pas tre dpasses. Une association dantibiotiques peut tre justifie dans les sepsis svres. Ladjonction dun aminoside est, dans ce contexte, le choix le plus frquent. Nanmoins, la sensibilit de lenfant lototoxicit et la nphrotoxicit induites par ces antibiotiques, doit rendre cette prescription prudente et rflchie. Le risque toxique sur le cartilage de conjugaison, provoqu par les fluoroquinolones, les contre-indique pendant la croissance.

Quelles antibiothrapie probabiliste?

Lors des mningites communautaires
Les signes de gravit dune mningite bactrienne imposant lhospitalisation en ranimation sont la prsence dun tat de choc (purpura fulminans), de signes de localisation ou de troubles graves de la conscience (Score de Glasgow < 8). En cas de purpura fulminans un traitement par cfotaxime ou ceftriaxone est instaur le plus prcocement possible ds la prise en charge, avant mme la ponction lombaire. En cas de mningite avec signes de localisation le traitement antibiotique, associant cphalosporine de 3e gnration (C3G) (cfotaxime ou ceftriaxone) et vancomycine, est dbut avant la TDM crbrale qui prcde la ponction lombaire. En cas de mningite comateuse la ponction lombaire est ralise avant lantibiothrapie. Lexamen direct du liquide cphalorachidien doit tre pris en compte pour le choix de lantibiothrapie probabiliste. Proposition dantibiothrapie probabiliste : Pupura fulminans = C3G (cfotaxime ou cftriaxone) iv immdiat Mningite avec signes neurologiques de localisation : o C3G + vancomycine o Puis TDM crbral et PL Importance de lexamen direct du LCR o Cg + (pneumo) _ C3G + vancomycine (40 60 mg/kg/j)
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o Cg - (mningo) _ C3G ou amoxicilline o Bg + (Listeria) _ amoxicilline (200mg/kg/j) + gentamicine (3 5 mg/kg/j) o Bg (H. influenzae) _ C3G (cfotaxime 200 300mg/kg/j) Si examen direct ngatif, lantibiothrapie est fonction de la cellularit et et de la biochimie du LCR o Liquide trouble (PNN), glycorachie basse _ C3G + vancomycine o LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse _ antibiothrapie antituberculeuse o LCR lymphocytaire, glycorachie normale _ aciclovir amoxicilline + gentamicine +

Lors des mningites nosocomiales et abcs crbraux postopratoires

Les infections mninges iatrogniques ou traumatiques sont des pathologies graves dont la frquence est en constante augmentation. Elles sont en gnral conscutives une intervention neurochirurgicale, un traumatisme touchant le systme nerveux central, la mise en place dune drivation du liquide cphalorachidien et plus exceptionnellement une anesthsie pridurale ou une ponction lombaire. Le diagnostic clinique et biologique est souvent difficile en raison de la faible spcificit des signes vocateurs. La documentation bactriologique par culture du LCR est indispensable dans ce contexte nosocomial. Du point de vue microbiologique, les staphylocoques (dont Staphylococcus epidermidis) et les bacilles Gram ngatif (dont les entrobactries et P. aeruginosa) sont le plus souvent rencontrs dans les mningites iatrognes. Le pneumocoque est en premire ligne des mningites post-traumatiques. Proposition dantibiothrapie probabiliste : Mningites postopratoires : o Lexamen bactriologique du LCR doit tre systmatique avant toute antibiothrapie. o Cfotaxime + Fosfomycine en premire intention. Mais aussi en fonction de la bactrie suspecte : cftazidime, imipnme, fluoroquinolones ou vancomycine. Mningites post-traumatiques : amoxicilline.

Lors de pneumopathies communautaires

La confrence de consensus sur les pneumopathies communautaires permet de recommander le schma thrapeutique suivant : Association dantibiotiques administres par voie intraveineux : o amoxicilline acide clavulanique (2g/8h) ou cfotaxime (2g/8h) ou cftraxone (2g/j) + rythromycine (1g/8h) ou ofloxacine (200x2) ou lvofloxacine (500x2) En cas dallergie prouve la famille des pnicillines et aux C3G : glycopeptide + ofloxacine Risque de P.aeruginosa (AtbTT frquente, DDB, corticothrapie au long court) : btalactamine antipseudomonas + ciprofloxacine (400 mg/8h)

Lors de pneumopathies nosocomiales

Une antibiothrapie prcoce adquate diminue la mortalit des pneumonies acquises sous ventilation mcanique. Le dbut du traitement antibiotique probabiliste doit se faire rapidement, des prlvements bactriologiques fiables ayant t raliss pour adaptation antibiotique ultrieure indispensable. Les schmas antibiotiques doivent intgrer lcologie microbienne locale, le profil de sensibilit des principales bactries
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nosocomiales dun service de ranimation, le type de recrutement de patients propres chaque service de ranimation, la notion dpidmie une bactrie particulire avec un profil de sensibilit spcifique et la notion de colonisation ou dinfection antrieure du patient des bactries multirsistantes (BMR) ou non. La connaissance de la dure dhospitalisation antrieure, de la dure de ventilation mcanique avant la pneumonie nosocomiale, des antibiothrapies antrieures avant la ranimation doit tre pris en compte. Devant une pneumonie nosocomiale tardive svre, lantibiothrapie probabiliste doit tre large spectre pour ne pas faire d impasses microbiologiques , tout en tenant compte de la prsence ou non de facteurs de risque de BMR pour orienter le choix des antibiotiques. Ainsi, deux situations peuvent tre schmatises : 1) Pneumopathie prcoce acquise sous ventilation mcanique < 7 jours de ventilation, sans antibiothrapie, ni hospitalisation dans un service risque : le traitement repose alors sur une btalactamine sans activit antiPseudomonas aeruginosa en monothrapie. 2) Pneumopathie tardive acquise sous ventilation mcanique 7 jours de ventilation mcanique ou pneumopathie prcoce mais avec antibiothrapie ou hospitalisation antrieure dans un service risque : Le traitement comporte un btalactamine activit anti-P.aeruginosa associ un aminoside ou la ciprofloxacine selon les risques deffets secondaires. La vancomycine ne sera associe que sil existe des facteurs de risque disolement de SDMR. Les rsultats de la culture avec antibiogrammes de prlvements fiables permettront une dsescalade thrapeutique secondaire indispensable. Proposition dantibiothrapie pour les pneumpathies nosocomiales acquises sous ventilation artificielle (PAV) : PAV prcoce < 7 jours, sans antibiothrapie pralable : cfotaxime ou cftriaxone ou amoxicillineacide clavulanique ; PAV tardive > 7 jours, ou PAV prcoce mais avec antibiothrapie pralable ou hospitalisation antrieure dans un service risque btalactamine anti-P.aeruginosa + amikacine ou ciprofloxacine ; en association avec la vancomycine si facteurs de risque de SDMR ; Prise en compte de legionella si facteurs de risque et/ou antignes urinaires positifs ; Retour lantibiothrapie la plus simple efficace, ds que possible. Cette stratgie ncessite des : des prlvements fiables et raliss avant tout traitement la ralisation dun antibiogramme quand la culture est positive

Lors des infections urinaires communautaires et nosocomiales

Les infections urinaires (IU) parenchymateuses (pylonphrites et prostates) peuvent tre responsables dun syndrome septique grave, dans lequel les signes urinaires sont trs rarement au premier plan. Le diagnostic repose sur lECBU, les hmocultures (15 20 % sont positives) et limagerie (chographie et tomodensitomtrie). Les entrobactries (E. coli +++) sont de trs loin les bactries le plus souvent isoles dans les urines. Les cocci Gram positif sont retrouvs essentiellement aprs 50 ans et dans les IU nosocomiales. Le caractre nosocomial et/ou les traitements antibiotiques antrieurs augmentent le risque de survenue dune bactrie rsistante notamment : Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Citrobacter sp, cocci Gram positif et Candida sp. Le traitement des IU avec atteinte parenchymateuse ncessite une bonne pntration tissulaire et une limination urinaire sous forme active. Au regard de lvolution de la rsistance dE. Coli et de larsenal thrapeutique, le choix de lantibiothrapie des pylonphrites communautaires repose sur les fluoroquinolones (ofloxacine ou ciprofloxacine) et sur les C3G (cfotaxime ou ceftriaxone). Une bithrapie est ncessaire dans les formes graves avec retentissement hmodynamique. Pendant la grossesse, les
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fluoroquinolones sont contre-indiques et lassociation amoxicilline/gentamicine au netilmicine peut tre une alternative, surtout si un entrocoque est suspect (importance de lexamen direct de lECBU). En cas dinfection nosocomiale, et en particulier dans les suites dune intervention urologique, le choix dune antibiothrapie doit tre discut au cas par cas en fonction de lexistence dune ventuelle colonisation, de lcologie du service et du rsultat de lexamen direct de lECBU. Dans le cadre des IU chez lhomme, une localisation prostatique doit toujours tre recherche. Le traitement repose sur les molcules forte diffusion prostatique (fluoroquinolones ou cotrimoxazole).

Proposition dantibiothrapie : IU communautaires o Fluoroquinolones ou C3G (cfotaxime ou ceftriaxone) o Bithrapie dans les formes graves avec hypotension C3G + fluoroquinolones ou aminoside (netilmicine ou gentamicine) Fluoroquinolones + aminoside en cas dallergie aux btalactamines Pendant la grossesse : les fluoroquinolones sont contre-indiques; amoxicilline-acide clavulanique + aminoside (surtout si entrocoque) IU nosocomiales o Discussion au cas par cas en fonction de : la colonisation du patient, de lcologie du service et de lexamen direct de lECBU Chez lhomme, des antibiotiques forte diffusion prostatique doivent tre proposs, en cas dinfection du tissu prostatique : fluoroquinolones ou cotrimoxazole

Lors des infections intra-abdominales communautaires et nosocomiales (pritonites, angiocholites, angiocholites post-CPRE, infection du liquide dascite, pancratite)
Diffrents schmas dantibiothrapie sont possibles en fonction du caractre communautaire ou nosocomiale de linfection. Le traitement mdical sera toujours associ au traitement chirurgical quand il est ralisable : Pritonites communautaires: o Amoxicilline-acide clavulanique (2g x 3/j) + aminoside (gentamicine ou netilmicine 5 mg/kg) o Ticarcilline-acide clavulanique (5g x 3/j) + aminoside o Cfotaxime ou ceftriaxone + imidazol o Entrocoque : rle pathogne reconnu. Pas de consensus pour le traitement Pritonites nosocomiales et postopratoires : o Pipracilline-tazobactam (4,5g x 4/j) + amikacine (20 mg/kg x 1 /j) o Imipnme (1g x 3/j) + amikacine (20mg/kg) o vancomycine (15 mg/kg en dose de charge puis administration continue ou discontinue pour atteindre une concentration lquilibre ou rsiduelle denviron 20 mg/l) si SAMR ou entrocoque rsistant lamoxicilline o fluconazole (800 mg/j) Pritonites primaires du cirrhotique o Amoxicilline-acide clavulanique (1,2g / 6h) ou cfotaxime (2g / 8h) ou cftriaxone (2g/j)
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Lors de pancratites
La stratgie de prise en charge a t propose par le confrence de consensus de 2001. Il ny a pas dindication proposer une antibioprophylaxie (cf. consensus). Lantibiothrapie est dbute aprs ponctions sous TDM ou prlvements per opratoire, raliss devant la survenue dun tat septique. La faible diffusion des antibiotiques dans la ncrose pancratique impose de tenir compte de donnes pharmacocintiques, quand elle sont disponibles, pour guider le choix de lantibiothrapie. En labsence dantibiothrapie pralable, le choix se porte sur limipnme ou les fluoroquinolones ou lassociation cfotaxime et mtronidazole. En cas dantibiothrapie pralable, dhospitalisation prolonge, de manuvres endoscopiques ou de ncrosectomie antrieure, le choix se porte sur lassociation imipnme, vancomycine et fluconazole. Lantibiothrapie sera adapte secondairement lantibiogramme des bactries retrouves dans les prlvements peropratoires ou par ponction percutane.

Lors des angiocholites aigus

Diffrents schma dantibiothrapie probabiliste sont possibles en fonction du caractre communautaire ou nosocomial de linfection. Angiocholite aigu communautaire : Amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou ntilmicine Ticarcilline-acide clavulanique Pipracilline + mtronidazole Cfoxitime Cfotaxime ou ceftriaxone + mtronidazole Si signes de gravit association de gentamicine ou ntilmicine Angiocholite nosocomiale ou post CPRE : Cette situation reprsente un facteur de risque identifi dinfection entrocoque Pipracilline-tazobactam + amikacine Imipnme + amikacine Ceftazidime + mtronidazole + amikacine

Lors des infections cutanes et des tissus mous, gangrne et cellulite

La confrence de consensus franaise de janvier 2000 sur lrysiple et les fasciites ncrosantes permet de guider la stratgie de prise en charge de ces infections. Elle a propos une classification des infections graves des parties molles. Les formes ncrosantes (dermo-hypodermites bactriennes ncrosantes ou DHBN et les fasciites ncrosantes ou FN) diffrent essentiellement par la profondeur de latteinte alors quelles ont en commun de compromettre le pronostic fonctionnel et vital. Le groupe des DHBN FN sont de vritables urgences mdico-chirurgicales. Dans 40 80 % des cas, toutes localisations confondues, cest une flore mixte qui est retrouve : anarobies, entrobactries, streptocoques, entrocoques et Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes est retrouv dans prs de la moiti des prlvements et dans 50 % des hmocultures prleves chez des patients en choc septique. Le traitement antibiotique nest quun adjuvant du traitement chirurgical qui repose sur des excisions larges.
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Le choix de lantibiothrapie probabiliste (dont la diffusion tissulaire est trs mdiocre dans ces conditions) repose sur la localisation, la classification clinico-biologique et sur les donnes de lexamen direct : - atteinte des membres et de la rgion cervico-faciale : amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou ntilmicine ; - gangrne prinale communautaire : cfotaxime/ceftriaxone + mtronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique, associ avec de la gentamicine ou de la ntilmicine ; - gangrne postopratoire : pipracilline-tazobactam ou imipnme associ de lamikacine. Loxygnothrapie hyperbare na pas montr, de faon mthodologiquement satisfaisante, son efficacit. Le retard au diagnostic et un attentisme chirurgical sous traitement antibiotique explique une partie des volutions dfavorables. Les DHBN FN restent avant tout des urgences chirurgicales. Synthse de la stratgie de pris en charge: Lantibiothrapie est un adjuvant au traitement chirurgical qui est urgent Antibiothrapie : membres et rgion cervico-faciale: amoxicilline-acide clavulanique (2g x 3 /j) + gentamicine ou ntilmicine (5 mg/kg/j) gangrne prinale communautaire: C3G + mtronidazole ou amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine ou ntilmicine gangrne postopratoire: pipracilline-tazobactam (16g/j) ou imipnme (1g x 3 /j) + amikacine (20 mg/kg/j)

Lors des endocardites

Le choix dune antibiothrapie probabiliste pertinent est un lment essentiel de la prise en charge des endocardites infectieuses (EI) et des infections sur prothse vasculaire (IPV). Les situations imposant une antibiothrapie en extrme urgence correspondent aux rares formes d'EI subaigus avec sepsis grave ou insuffisance cardiaque, aux EI aigus et aux cas d'IPV avec menace de rupture ou sepsis grave. Si les EI sur valve native sont majoritairement acquises en ville, les EI sur valves prothtiques et les IPV sont frquemment dues des germes hospitaliers, le risque tant d'autant plus lev que linfection se rvle prcocement aprs lintervention. Le schma antibiotique optimal devant les EI aigus doit tre spectre trs large englobant les germes dlabrant les plus frquemment rencontrs. Dans les IPV et quelle que soit la localisation de la prothse, il faut prendre en compte les staphylocoques rsistants la mticilline et les bacilles Gram ngatif arobies nosocomiaux. Pour les prothses de localisation intra-abdominale, le spectre doit tre largi aux germes anarobies intestinaux. La documentation de l'infection implique une rvaluation de ces schmas, ds que possible. Propositions dantibiothrapie probabiliste devant une endocardite: Valve native Suspicion de staphylocoque communautaire : Cloxacilline (2g /4h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou ntilmicine (3 mg/kg/12h) Sans lment dorientation : amoxicilline-acide clavulanique (2 g/4h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou ntilmicine (3 mg/kg/12h) Si allergie vrai aux pnicillines : vancomycine (15 mg/kg/12h) + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou ntilmicine (3 mg/kg/12h) Valve prothtique quelle que soit lanciennet de la chirurgie: Cas gnral : vancomycine (15 mg/kg/12h) + rifampicine 600 mg/12h + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou ntilmicine (3 mg/kg/12h)
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 Si chec ou contexte particulier : vancomycine (15 mg/kg/12h) + ceftazidime 2g/8h + gentamicine (1,5 mg/kg/12h) ou ntilmicine (3 mg/kg/12h)

Lors dinfection sur cathter

Il sagit quasiment toujours dune infection nosocomiale exposant un risque leve dinfection par une bactrie multirsistante. La stratgie thrapeutique doit comporter les tapes suivantes : Lablation du cathter est ltape la plus importante du traitement. Elle permet une culture quantitative du cathter et la ralisation dhmocultures aprs lablation de celui-ci. Lantibiothrapie probabiliste est dbute devant : un tat septique grave et/ou une immunodpression la prsence dune prothses vasculaires ou articulaires ou dun pace-maker Lantibiothrapie doit tre anti stapyloccocique et anti BGN. Un sepsis sur cathter priphrique impose la discussion dune ligature-excision de la veine en cause notamment s'ils existent des signes locaux importants, une thrombophlbite ou sepsis svre associ des hmocultures toujours positives sous traitement adapt. Les schmas suivants peuvent tre proposs: vancomycine (15 mg/kg x 2) + cfpime (2g x 2) + gentamicine vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine vancomycine + imipnme + amikacine si facteurs de risque dinfection levures : discussion de lamphotricine B adaptation lantibiogramme est imprative lors du retour de la culture du cathter et des hmocultures

Lors dun sepsis sans porte dentre suspecte

Le choix de lantibiothrapie probabiliste tient compte du caractre communautaire ou nosocomial de la situation justifiant le traitement : Infection communautaire : C3G (cfotaxime ou ceftriaxone) + gentamicine ou ntilmicine + mtronidazole Infection nosocomiale (y compris les patients en institution ou hospitaliss dans les 30 jours prcdents) : Imipnme ou ceftazidime ou cfpime + amikacine + vancomycine mtronidazole (inutile si imipnme).

Rvaluation imprative de lantibiothrapie initiale probabiliste

Lobjectif est de limiter lutilisation des antibiotiques aux seules situations qui la justifient et donc de faire un choix raisonn de lantibiothrapie, permettant dobtenir une efficacit optimale, tout en induisant un impact sur lcologie hospitalire et sur la flore barrire des patients le plus faible possible. Ainsi, la ncessaire discussion du bien fond dune association et le retour lorsquil est possible, une molcule plus simple et/ou de spectre plus troit, sintgre dans les recommandations pour le bon usage des antibiotiques lhpital. Il est srement plus dltre de laisser de faon prolonge une antibiothrapie empirique que de dbuter de faon raisonne et documente une antibiothrapie probabiliste mme spectre large, puis de la simplifier secondairement, aprs l'avoir rvaluer. La ncessaire matrise de laccroissement des rsistances bactriennes impose cette stratgie de rvaluation du schma antibiotique, afin dadapter au mieux le traitement en terme de spectre, la bactrie responsable de linfection.
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Cette rvaluation doit intervenir entre le deuxime et le troisime jour, date laquelle lidentification des bactries responsables et leur profil de sensibilit est disponible le plus souvent, condition davoir effectu initialement les prlvements bactriologiques adquats. Il faut parfois savoir dcider dun arrt de lantibiothrapie probabiliste quand lensemble des donnes microbiologiques est ngatif et orienter la recherche diagnostique vers une tiologie non infectieuse. Une deuxime rvaluation doit tre effectuer vers le 10e jour pour apprcier lefficacit du traitement entrepris et pour juger de la ncessit ventuelle de le poursuivre. Dans cette alternative, une rvaluation rgulire est justifie. De plus, le cot du traitement, mme sil ne reprsente pas un critre prpondrant, doit tre intgr dans la discussion, de faon orienter le choix vers un moindre cot, efficacit quivalente.

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Principaux antibiotiques prescrits lors dune antibiothrapie probabiliste (posologies de la premire injection et mode dadministration)
Familles Btalactamines Antibiotiques (DCI) amoxicilline amoxicilline + acide clavulanique oxacilline ticarcilline pipracilline Pipracilline + tazobactam C3G cfotaxime cftriaxone ceftazidime cfpime Carbapenem Aminosides imipnme gentamicine ntilmicine amikacine tobramycine Glycopeptides Divers anti-staph. vancomycine rifampicine fosfomycine Fluoroquinolones ofloxacine ciprofloxacine lvofloxacine Macrolides rythromycine spiramycine mtronidazole Posologie de la premire injection 2g 2g 1g 5g 4g 4g 2g 2g 2g 2g 1g 5mg/kg 5mg/kg 20mg/kg 5mg/kg 15 mg/kg 10 mg/kg 4g 400mg 400 mg ou 800 mg * 500mg 1g 3 MU 500mg ivl ivl ivl ivl ivl ivl ivl ivl ivl ivl ivl perf. 30 min perf. 30min perf. 30min perf. 30min perf. 1 heure perf.-po perf. ivl - po ivl ou po ivl ivl ivl Perfusion de 30 min Mode dadministration

Posologie propose uniquement chez ladulte, dans la majorit des situations de sepsis grave.
* Si suspicion de P.aeruginosa

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