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MEDIASTINO POSTERIOR

CLASE CORRESPONDIENTE AL MIERCOLES 11 DE MAYO DE 2011 GENERALIDADES Es un espacio celular situado delante de la columna vertebral dorsal entre las dos pleuras mediastinicas por detras de un plano imaginario que pasa por la cara posterior de la traquea. Desde arriba va por la abertura superior del torax hasta el diafragma por debajo.

LIMITES - Superior: virtual, corresponde a la abertura superior del torax - Detras: cara anterior de la columna desde D2 a L1 - Lateralmente: las dos pleuras mediastinicas derecha e izquierda - Delante: arbitrarios, por un plano que pasa por la cara posterior de la traquea - Debajo: angulo diedro formado por el diafragma y la cara anterior de la columna a nivel de D12 y L1 donde se comunica con los espacios subperitoneales del abdomen por mdio del hiato esofagico, hiato aortico y los orificios nerviosos de los pilares del diafragma

FORMA Y DIMENSIONES Alargado en sentido vertical, mide 22 a 25 cm de altura con forma de piramide cuadrangular de base superior correspondiente a la abertura superior y de vertice inferior correspondiente al angulo diedro del diafragma con la columna dorsal.

CONSTITUCION ANATOMICA - PAREDES a. Pared posterior Formada por la cara anterior de los cuerpos vertebrales de D2 a D12 y L1 y sus discos correspondientes, tapizados por el ligamento longitudinal anterior. Aparte, D2 y D3 se hallan revestidos por las inserciones del musculo largo del cuello con su aponeurosis prevertebral. En la parte mas inferior L1 y L2 se hallan ocultas por las inserciones del musculo psoas. Por fuera se hallan las apofisis transversas de la columna dorsal y de L1 y la cabeza y cuello de las costillas con las articulaciones costovertebrales. b. Paredes laterales Formadas por la pleura mediastinica por detras de los hilios pulmonares y de los ligamentos triangulares, formando una barrera delgada entre el mediastino posterior y las cavidades pleurales por donde es facil abordar la region. Dibuja cuatro fondos de saco: - Fondo de saco interacigoesofagico a la derecha - Fondo de saco interaorticoesofagico a la izquierda - Fondos de saco preesofagicos a ambos lados y hacia adelante c. Pared anterior Es virtual. Se representa por la cara posterior fibrosa de la traquea. A ambos lados de esta el mediastino posterior se comunica ampliamente con el anterior por espacios ocupados por el cayado de la aorta y de la acigos por arriba. Mas abajo se halla formada por la parte posterior del pericardio y particularmente por el fondo de saco de Haller y hacia afuera por los espacios triangulares. A nivel del espacio inframediastinico posterior se compone por el segmento vertical y medio del diafragma correspondiente a la region

de los pilares donde el mediastino posterior se comunica con los espacios peritoneales del abdomen por el orificio aortico, el hiato esofagico y sus orificios nerviosos. d. Extremo superior Es un limite virtual correspondiente a la abertura superior del torax ya estudiada e. Extremo inferior Corresponde al diafragma a nivel del angulo diedro formado por los pilares del mismo y la cara anterior de la columna dorsolumbar

- CONTENIDO a. Esofago toracico Organo principal del mediastino posterior, sigue al esofago cervical y es el segmento mas largo del conducto toracico. Es un conducto muscular de forma circular in vivo y aplanado en sentido anteroposterior. Vertical y de longitud de 14 a 18 cm (longitud total de 25 cm) y un calibre de 2 a 3 cm. Tiene una estrechez superior a nivel del cayado de la aorta y una inferior a nivel del bronquio principal izquierdo, con una zona dilatada por encima del diafragma llamada ampolla epifrenica. Se compone de tres tunicas: - Capa muscular: formada por un plano superficial longitudinal y un plano profundo circular - Capa submucosa: muy delgada - Capa mucosa: rosada, lisa, solida, de facil sutura Atraviesa la region de arriba abajo, situado en el propio centro de la region. Su cara lateral esta cruzada por el cayado de la aorta a la izquierda y el de la acigos a la derecha. Este cruce divide al esofago en tres segmentos con relaciones y condiciones de abordaje quirurgico totalmente diferentes: un segmento supracigoaortico, un segmento intercigoaortico y un segmento infracigoaortico.

Sus medios de fijacion son condensaciones del tejido celular mediastinico que forma una vaina visceral y lo sujeta al plano prevertebral por detras y a la traquea por delante. Sus relaciones son: - Segmento supracigoaortico: - Por detras: plano prevertebral tapizado hasta D3 y D4 por el musculo largo del cuello y la aponeurosis prevertebral - Por delante: cara posterior de la traquea y el tejido conectivo laxo que la une a ella con el musculo traqueoesofagico El borde izquierdo del esofago rebasa a la traquea formando con ella el ANGULO TRAQUEOESOFAGICO por donde desciende el NERVIO RECURRENTE IZQUIERDO acompaado de la cadena ganglionar recurrencial - A la izquierda: por delante corresponde al conducto toracico, a la arteria subclavia izquierda, a la carotida primitiva izquierda bordeada hacia atras por el neumogastrico izquierdo, todos ellos cruzados por la vena intercostal superior izquierda que va a drenar al tronco venoso braquiocefalico izquierdo CUADRILATERO DE BOURGERY: formado por el borde superior del cayado de la aorta, la subclavia, la carotida y el tronco venoso braquiocefalico izquierdo. La pleura mediastinica se amolda a ellos y forma la fosa pleutal supraaortica en el fondo de la cual aparece el esofago en la toracotomia lateral izquierda. - A la derecha: la pleura mediastinica que forma una fosita con la traquea por delante, la columna por detras y el cayado de la acigos por debajo. A este nivel el neumogastrico derecho cruza lateralmente la traquea para llegar al borde derecho del esofago. - Segmento intercigoaortico: el mas profundo

- Por detras: el esofago esta separado del plano prevertebral por el conducto toracico y la arteria bronquial derecha, ademas de las primeras arterias intercostales derechas que nacen de la aorta descendente - Por delante: el esofago corresponde al origen del bronquio izquierdo al que se une por el musculo broncooesofagico. A veces esta cruzado a este nivel por la arteria bronquial izquierda. Mas abajo estan los ganglios intertraqueobronquiales y el pericardio fibroso que lo separa del fondo de saco de Haller y la auricula izquierda - A la izquierda: elementos vasculares y nerviosos forman una barrera para su abordaje quirurgico: el cayado de la aorta en su segmento horizontal dando las arterias bronquiales superior e inferior izquierdas de las que a su vez nacen ramas con destino esofagico; ademas el origen del nervio recurrente izquierdo acompaado de la cadena recurrencial y por ultimo y mas abajo el pediculo pulmonar izquierdo (de atras adelante: bronquio principal, arteria pulmonar izquierda y las venas pulmonares); a este nivel el nervio neumogastrico izquierdo retoma la cara anterior de esofago - A la derecha: el cayado de la acigos que recibe al tronco cervicointercostal superpuesto al pediculo pulmonar derecho. A este nivel el neumogastrico derecho envia ramas pulmonares para la cara posterior del bronquio. Aqui aun el esofago esta en relacion con los ganglios pretraqueobronquicos derechos. Este segmento es el de mas facil acceso quirurgico por via toracica intrapleural. - Segmento infracigoaortico: - Por detras: la aorta descendente lo separa del plano vertebral - Por delante: la cara posterior del pericardio y mas abajo al segmento vertical del diafragma donde entra en su hiato - A la izquierda: bajo la pleura mediastinica entre el pericardio por delante y la aorta y los ligamentos triangulares por detras - A la derecha: solo separado de la cavidad pleural por la pleura mediastinica bajo la cual aparece entre la acigos por detras y el ligamento triangular derecho y el pericardio por delante

b. Elementos arteriales - Segmento descendente de la aorta toracica: Continua al cayado de la aorta penetrando a nivel de D4 en el mediastino posterior y desciende verticalmente hasta D12 donde se coloca en su hiato, enroscandose en todo su trayecto en espiral alrededor del esofago. Sus relaciones se establecen:

- Por detras: plano prevertebral, en la parte alta con las articulaciones costovertebrales izquierdas separada por la vena hemiacigos superior. A nivel de esta cara nacen las arterias intercostales a partir de la cuarta. - A la derecha: en su parte superior corresponde a la cara lateral de los cuerpos de D4 y D5 y al borde izquierdo del esofago. Tambien al neumogastrico derecho que desciende por la cara posterior del esofago. Se acerca a la vena acigos formando el TRIANGULO INTERACIGOAORTICO. Mas abajo corresponde al nacimiento de los nervios esplacnicos derechos y a la cadena simpatica toracica derecha, donde su relacion esencial esta dada por el conducto toracico que asciende por detras del esofago y delante de los cuerpos vertebrales. - Por delante: primero a la cara posterior del pediculo pulmonar izquierdo y al nervio neumogastrico izquierdo que se une a la cara anterior del esofago. Mas abajo la aorta se desliza detras del esofago al que se une por el musculo aorticoesofagico. Finalmente a nivel del espacio inframediastinico posterior se aparta del esofago del cual se separa a este nivel por los pilares del diafragma y la lamina fibrosa preaortica de Virno que es la condensacion del tejido celular del mediastino. - A la izquierda: de arriba abajo: pleura mediastinica, cadena simpatica toracica, la hemiacigos izquierda y el nacimiento de los nervios esplacnicos mayor y menor

- Primer segmento de la arteria subclavia izquierda: Pasa sobre el mismo plano que el borde izquierdo del esofago. Nace en la parte terminal del cayado de la aorta, asciende hacia la izquierda y delante hacia la base del hueco supraclavicular izquierdo. - Por detras: corresponde al plano prevertebral y al musculo largo del cuello en las tres primeras vertebras dorsales y sus discos, separada alli por las tres primeras venas intercostales que van a drenar en la vena hemiacigos superior izquierda y por el conducto toracico que abandona al esofago para pasar por detras de la arteria subclavia dirigiendose hacia la cupula pleural. - Por delante: a distancia de la carotida primitiva izquierda y del neumogastrico izquierdo - Hacia adentro: borde izquierdo del esofago con el nervio recurrente izquierdo y la cadena recurrencial - Hacia afuera: recubierta por la pleura mediastinica que la separa del pulmon izquierdo y que forma la fosita pleural retro y supraaortica separada alli por la vena intercostal superior izquierda que atraviesa el cuadrilatero de Bourguery

- Nacimiento de las arterias intercostales y colaterales de la aorta descendente: - Arterias intercostales: doce de cada lado, segmentarias, corren en los espacios intercostales. Las tres primeras nacen de la arteria intercostal superior, rama de la subclavia, las nueve restantes directamente de la cara posterior de la aorta toracica descendente, dirigiendose hacia afuera corriendo sobre las caras anterolaterales de los cuerpos vertebrales dorsales para llegar al espacio intercostal al que estan destinadas acompaadas cada una de la vena satelite casi siempre suprayacente. Son los elementos mas posteriores del mediastino posterior y cruzan por detras de la vena acigos a la derecha, de la hemiacigos a la izquierda y a la cadena simpatica y al origen de los nervios esplacnicos. Las nueve ultimas intercostales derechas cruzan la cara posterior del esofago bordeada por el neumogastrico derecho y por el conducto toracico. - Arterias bronquiales: en numero de dos, incluso tres o cuatro, originarias de un tronco comun o separadas, siempre del segmento inicial de la aorta toracica descendente. La arteria bronquial izquierda se reune casi de inmediato con el bronquio principal izquierdo en su cara posterior. La arteria bronquial derecha se cruza por la cara posterior del esofago y del bronquio derecho. - Arterias esofagotraqueales: en numero de dos nacen del segmento inicial de la aorta toracica en su union con el cayado. La anterior corre por el borde izquierdo del esofago en el angulo traqueoesofagico dando ramas para traquea y esofago, principalmente la inconstante esofagotraqueal posterior delgada e inconstante.

c. Elementos venosos - Vena acigos mayor: nace en el espacio inframediastinal a la altura de D11 por una raiz externa (vena lumbar ascendente) y otra interna (cara posterior de la vena cava). En el mediastino posterior describe un cayado por arriba del pediculo pulmonar simetrico al cayado aortico para terminar en la vena cava superior. Corresponde por detras al plano vertebral separado por las arterias intercostales derechas, por delante al pular derecho del diafragma, al borde derecho del esofago y al neumogastrico derecho, por fuera separada del simpatico y de los esplacnicos, revestida de la pleura mediastinica que forma por delante el fondo de saco interacidoesofagico, y por dentro corresponde a la aorta toracica formando el triangulo interacigoaortico con el conducto toracico como bisectriz. - Vena hemiacigos inferior izquierda: nace en el espacio inframediastinico posterior a la altura de D12 por la union de una raiz externa (vena lumbar ascendente) y una interna (conducto renoacigolumbar de Tuffler y Lejars) proveniente de la vena renal izquierda. Se corresponde por detras con el plano prevertebral separada por las arterias intercostales

izquierdas, por dentro con la aorta y por fuera con el simpatico toracico y la pleura mediastinica, pasando a nivel de D8 entre la aorta y el conducto toracico por delante y el plano vertebral por detras para terminar en la vena acigos mayor. - Vena hemiacigos superior izquierda: de origen variable: primera vena intercostal, vena intercostal superior izqueirda, etc. Desciende detras de la aorta separada de la columna dorsal por las cuatro primeras arterias intercostales izquierdas. En D7 se vuelve oblicua pasando entre la aorta, el conducto toracico y el esofago por delante y el plano prevertebral por detras para terminando en la vena acigos mayor.

d. Elementos linfaticos - Ganglios mediastinicos posteriores: en la cara posterior y anterior del esofago - Cadena laterotraqueal izquierda o cadena recurrencial de Gugenheim: homologa de la cadena laterotraqueal derecha, drenan en el hueco supraclavicular izquierdo la linfa de los ganglios intertraqueobronquicos. Puede invadirse tempranamente en el cancer bronquial y esofagico. - Conducto toracico: elemento linfatico mas importante del mediastino posterior. Recolecta la linfa de todo el piso infradiafragmatico del cuerpo y de la mitad izquierda de su piso supradiafragmatico. Se origina en el abdomen en la cara anterior de L1 y L2 en un engrosamiento llamado CISTERNA DE PECQUET o reservorio del quilo donde confluyen varios linfaticos infradiafragmaticos. Penetra el mediastino posterior por el orificio aortico detras de la aorta. - En un primer segmento (infracigoaortico) llega hasta D4 como el elemento mas posterior del mediastino posterior. Por detras tiene al plano vertebral separado por las arterias intercostales derechas y la terminacion de las venas hemiacigos superior e inferior izquierdas. Por delante tiene al borde derecho de la aorta descendente y mas arriba a la cara posterior del esofago con los nervios neumogastricos. A la derecha tiene a la vena acigos mayor y mas lejos al nervio esplacnico mayor derecho. A la izquierda tiene a la vena acigos y mas lejos al esplacnico izquierdo. - En un segundo segmento (supracigoaortico) cruza la cara posterior del esofago y la union del cayado aortico con la aorta descendente para unirse a la cara posterior de la arteria subclavia izquierda con la que emerge del torax a nivel del tronco supraclavicular izquierdo para drenar en la vena subclavia izquierda. El conducto toracico tiene numerosas variaciones en su origen y en su final, asi como en su trayecto, pudiendo ser unico o multiple.

e. Elementos nerviosos - Cadena simpatica toracica Situada en el limite del mediastino posterior y los canales costovertebrales, par y simetrica, formada por doce ganglios fusiformes unidos por un cordon que sigue la forma de la columna vertebral. Continua por debajo en el orificio existente entre los pilares accesorios del diafragma y el arco del psoas con la cadena simpatica lumbar. Se recubre por el fondo de saco psoterior costomediastinico de la pleura y se mantiene lejos de la acigos a la derecha y de la aorta y hemiacigos a la izquierda. Proporciona colaterales que penetran en el mediastino anterior. Da ramos comunicantes para los nervios intercostales, ramas vasculares para la aorta y la acigos, ramas viscerales para el esofago, traquea y bronquis, y los colaterales mas importantes son los nervios esplacnicos que forman parte del espacio inframediastinico del mediastino posterior. - Nervios esplacnicos Nervios destinados al abdomen que aparecen en numero de tres a cada lado: esplacnico mayor, esplacnico menor y esplacnico inferior. Se originan en los ultimos ganglios de la cadena simpatica toracica, pasan el diafragma en el abdomen a nivel del plexo solar. - Nervio esplacnico mayor: con tres raices nacidas respectivamente de los ganglios toracicos 7, 8 y 9, cruzan la cara lateral de los cuerpos vertebrales y los vasos intercostales. Se constituye a la altura de D11, recorre el borde de la vena acigos mayor a la derecha y el borde izquierdo de la aorta a la izquierda presentando un engrosamiento llamado GANGLIO DE LOBSTEIN. Abandona el espacio inframediastinico atravesando el diafragma entre los pilares principales y los pilares accesorios con la acigos mayor a la derecha y la acigos menor a la izquierda para terminar sobre el cuerno externo del ganglio semilunar y en el plexo suprarrenal. Da algunas ramas a la aorta y el diafragma. - Nervio esplacnico menor: nace por dos raices, una en el 10 y otra en el 11 ganglios simpaticos. Estas dos raices se fusionan y el nervio presenta un engrosamiento llamado GANGLIO DE SPERINO Se situa por fuera y detras del esplacnico mayor, atraviesa el diafragma por el mismo orificio que la cadena simpatica y el esplacnico inferior y termina a nivel del plexo solar y el plexo suprarrenal. - Nervio esplacnico inferior: nace de una raiz originada del 11 y otra del 12 ganglios simpaticos y a veces reciben ramas del 1 ganglio simpatico lumbar. Mucho mas pequeo que los anteriores, muy corto, sigue el recorrido del esplacnico menor con el que se anastomosa, atraviesa el diafragma por el mismo orificio que el y termina en el plexo de la arteria renal. - Nervios vagos

Corren en el mediastino medio y penetran en el posterior debajo del pediculo pulmonar. - Vago izquierdo: sigue la cara posterior de la carotida primitiva izquierda, cruza la cara externa del cayado aortico y la cara posterior del pediculo pulmonar izquierdo (arteria pulmonar izquierda, bronquio principal izquierdo, vena pulmonar izquierda) y luego cruza el instersticio entre el pericardio por delante y la parte inicial de la aorta descendente para colocarse en la cara anterior del esofago - Vago derecho: cruza la cara posterior del bronquio derecho y las venas pulmonares derechas para llegar al borde derecho y la cara posterior del esofago Ambos nervios vagos intercambian ramas bajo el cayado aortico. Pasan con el esofago al abdomen por el hiato esofagico. - Nervio recurrente izquierdo Conocido como Nervio laringeo inferior izquierdo es una colateral del vago izquierdo que nace del tronco del mismo donde este se cruza con la cara externa del cayado de la aorta. Pasa bajo el mismo detras del ligamento arterial y del CUADRILATERO DE WRISBERG. Contacta con el borde superior de la rama izquierda de la arteria pulmonar y del bronquio principal izquierdo y puede invadirse rapidamente en un cancer bronquial izquierdo. Penetrando en el mediastino psoterior se adosa al angulo traqueoesofagico junto a los ganglios de la cadena recurrencial.

f. Tejido celular del mediastino Llenando el espacio entre todos los organos mediastinicos y formado por tejido conectivo celuloadiposo continuandose arriba con el tejido celular del cuello y abajo con los espacios retroperitoneales del abdomen. Se condensa alrededor del esofago formando una vaina visceral y por delante de la columna vertebral donde forma una vaina prevertebral. Se diferencia formando verdaderos ligamentos como el LIGAMENTO INTERPLEURAL DE MOROSSOW que une los dos fondos de saco pleurales interacigoesofagico e interaorticoesofagico.