ANAMNESIS

IDENTIFICACIN DEL ALUMNO

Nombre: __________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
RUT: __________________________ Edad: _____________________________
Curso actual: ___________________ Establecimiento: _____________________
Inicio de la escolaridad del alumno:
Ao: ________________ Edad: _________________ Curso: _________________
Repitencia: SI: ____ NO: ____
En el caso de que exista repitencia indicar abajo ao, edad y curso
Ao: ________________ Edad: _________________ Curso: _________________
Ao: ________________ Edad: _________________ Curso: _________________
Ao: ________________ Edad: _________________ Curso: _________________
Con quienes vive el alumno?
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Persona responsable o tutor del alumno
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Marque con una x donde corresponda
El alumno ha necesitado evaluacin psicolgica? : SI ____ NO ____
Si

la

respuesta

es

si,

indique

cuando

la

causa

motivo:

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El alumno ha necesitado evaluacin psicopedaggica? SI: ____ NO: ____

Si la respuesta es si, indique cuando y la causa o motivo:
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El alumno tiene alguna enfermedad crnica:
Asma ____

diabetes ____

hipertensin ____ otra ____ ninguna ____

Si la respuesta es otra, indique que otra enfermedad sufre el alumno:

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El alumno presenta dificultades
Audicin: ____

visin: ____ motriz: ____

Indique especficamente cual:

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El alumno esta en algn tratamiento clnico o psicolgico, indique cual, de no ser
as indique que no esta en ningn tratamiento:
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__________________________________________________________________
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El alumno est tomando medicamentos:

SI ____

NO: ____

Si su respuesta es si, indique que medicamentos y el motivo:

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ANTECEDENTES DE LA MADRE:
Nombre: __________________________________________________________

Direccin: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Rut: ____________________________ Edad: ____________________________
Trabajo u ocupacin: ________________________________________________
Nmero de hijos: ___ lugar que ocupa el alumno: __________________________
Marque con una x donde corresponda:
Escolaridad de la madre
Solo bsica: ___ media: ___ tcnica/profesional: ____ ninguna: ____
ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de parto)
Sufri alguna enfermedad durante el parto?

SI____

NO____

Si su respuesta es si, indique cual o cules

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Tom algn medicamento durante el parto? SI____ NO____
Si su respuesta es si, indique cual o cules
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__________________________________________________________________
Marque con una x una o ms de las siguientes opciones
Durante el embarazo present:
Sntomas de aborto o prdida: ____
Cadas o golpes importantes: ____
Problemas emocionales: ____
De haber presentado problemas emocionales, indique cules:
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ANTECEDENTES POSTNATALES (posteriores al parto)

El parto fue:
Por cesrea: ____
Parto natural: ____
Present dificultades o problemas durante el parto?

SI: ____ NO: ____

Si su respuesta es si, indique cules

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Indique los siguientes datos del alumno al nacer:
Peso: _________
Talla: _________
Apgar: ________

ANTECEDENTES DEL PADRE:

Nombre: __________________________________________________________
Direccin: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Rut: ____________________________ Edad: ____________________________
Trabajo u ocupacin: ________________________________________________
Nmero de hijos: ___ lugar que ocupa el alumno: __________________________

Marque con una x donde corresponda:

Escolaridad del padre:
Solo bsica: ___ media: ___ tcnica/profesional: ____ ninguna: ____

En el caso que la madre ni el padre sean el tutor, a continuacin llene estos datos:
ANTECEDENTES DEL TUTOR
Nombre: __________________________________________________________
Direccin: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Rut: ____________________________ Edad: ____________________________
Trabajo u ocupacin: ________________________________________________
Nmero de hijos: ___
Parentesco o relacin con el alumno: ___________________________________
Marque con una x donde corresponda:
Escolaridad del tutor:
Solo bsica: ___ media: ___ tcnica/profesional: ____ ninguna: ____
RELACIONES FAMILIARES
Cmo podra usted describir las relaciones del alumno con su familia?
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Tiene el alumno hbitos de estudio?

SI____ NO____

Hace el alumno comentarios negativos o positivos del colegio, compaeros o

profesor?
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En que ocupa la mayor parte del tiempo libre el alumno?
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Nota usted alguna conducta del alumno que le llame la atencin?
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Queridos apoderados se les agradece llenar esta anamnesis que busca como fin
recolectar datos importantes para la ayuda de la enseanza de los alumnos.
Muchas gracias.
Atentamente
Paula Barros Ronda
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