Envejecimiento del aparato respiratorio

Segn la Real Academia Espaola, la "senectud" se refiere al perodo de la vida que comnmente empieza a los 60 aos1. En Chile el mejoramiento de las condiciones de vida de su poblacin, de la nutricin, urbanizacin, escolaridad, saneamiento bsico y cobertura de los sistemas de salud, unido a los importantes avances de la medicina, son sindicados como los responsables del descenso de la mortalidad general y del aumento de la esperanza de vida al nacer desde 57 aos en 1960 a 76 aos en la actualidad2. Estas cifras explican el proceso de envejecimiento que estamos presenciando en la poblacin nacional. Si en 2002 los habitantes mayores de 60 aos representaban 11,4% de la poblacin de Chile, para 2005 se ha estimado que los mayores de 60 aos constituyeron 21,6% de la poblacin total, existiendo tan solo 6 nios por cada 10 adultos mayores2. Ante tales estimaciones la atencin mdica y social de los adultos mayores representa un desafo creciente para nuestra sociedad, siendo cada vez ms urgente y necesario para los profesionales de la salud conocer la fisiologa del envejecimiento de los diversos sistemas y los mecanismos que llevan a su gnesis. En el sistema respiratorio los cambios generados por el proceso de envejecimiento explican por la disminucin lenta y progresiva de diversos factores 3: a) la presin retraccin elstica del pulmn; b) la distensibilidad de la pared torcica; c) la fuerza los msculos respiratorios; d) la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia y e) percepcin del aumento de la resistencia de las vas areas. se de de la

a) Disminucin de la presin de retraccin elstica del pulmn. La presin de retraccin elstica en el pulmn est determinada principalmente por las fibras elsticas del tejido pulmonar y por la tensin superficial del lquido que recubre el interior de los alvolos. Puesto que con el envejecimiento no se han detectado alteraciones significativas del surfactante pulmonar, ni en las clulas que lo producen (clulas de Clara y alveolares tipo II)3, la disminucin de la presin de retraccin elstica (-0,1 a 0,2 cm de H20 /ao desde los 16 aos de edad)4, ha sido atribuida a cambios en la configuracin del colgeno y a la presencia de pseudoelastina. Esta alteracin genera un aumento de la distensibilidad pulmonar (aumento del volumen de aire movilizado en el pulmn por unidad de cambio de presin intrapleural), que es una caracterstica del pulmn seniP y tambin del llamado "enfisema senil", en el cual la relacin superficie alveolar/volumen alveolar, disminuye sin que se evidencie destruccin de los alvolos, ya que la relacin peso pulmonar/peso corporal se mantiene constante. La superficie alveolar decrece en -0,27 m2 por ao de edad. Por otra parte, la disminucin de la presin de retraccin elstica del pulmn, favorece el cierre prematuro de las vas areas pequeas (<2 mm de dimetro) y el consiguiente aumento del volumen de cierre3. Como consecuencia de ello se produce una disminucin de la relacin ventilacin/perfusin (V'/Q') y de los flujos espiratorios. Es interesante sealar que en la cepa de ratones SAM P2 que sufren un envejecimiento acelerado, se ha encontrado que la curva presin-volumen de los pulmones aislados se desplaza hacia la izquierda en relacin a los controles y aumenta significativamente la constante experimental "k" que describe la forma de la curva presin-volumen de los pulmones aislados6. b) Disminucin de la distensibilidad del trax. Esta ha sido atribuida a varias causas siendo las principales las calcificaciones articulares especialmente las costo vertebrales y de los discos intervertebrales. Por otra parte, el trax cambia de forma por la

osteoporosis y tambin por la ocurrencia de aplastamientos vertebrales (frecuencia estimada en 2,5% y 7,5% en mujeres entre 60 y 80 aos) y por fracturas vertebrales parciales detectadas en ms de 50% de las mujeres inglesas mayores de 75 aos 7. Ambas alteraciones son subclnicas y slo son detectadas con radiologa. En hombres la frecuencia de fracturas vertebrales subclnicas tambin aumenta con el envejecimiento, pero en mucho menor porcentaje que en mujeres 7. Por otro lado, la cifosis en diversos grados, afecta hasta 77% de las personas mayores de 75 aos 8. En conjunto, las alteraciones torcicas descritas generan el "trax en tonel". Los cambios en la distensibilidad del pulmn y del trax hacen que en un adulto mayor en el momento de la inspiracin la fuerza de los msculos inspiratorios deba vencer no slo la resistencia elstica del pulmn, sino tambin la resistencia elstica del trax, ya que a diferencia de lo que ocurre en un adulto joven, el trax del senescente tiende a retraerse en la inspiracin. Esto hace aumentar la capacidad residual funcional en relacin al adulto joven, colocando al pulmn en una situacin de hiperinflacin y de desventaja mecnica para los msculos inspiratorios, hecho que ha sido explicado extensamente en la hiperinflacin de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica9. El descenso y eventual "aplanamiento" del diafragma aumenta su radio de curvatura, lo cual disminuye la presin diafragma tica, segn la ecuacin de Laplace: P =2T/r (P =presin diafragma tica; T =tensin superficial y r =radio de curvatura). Por otra parte, la hiperinflacin produce aumento de la capacidad residual funcional, del volumen residual y disminucin de la capacidad vital y de la capacidad inspiratoria10. Un estudio reciente demostr que esta ltima decrece 28 y 24 ml/ao en hombres y mujeres, respectivamente10. La capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), luego de alcanzar su valor mximo entre los 20 y 25 aos disminuyen con la edad11. Segn las ecuaciones para predecir los valores normales de CVF y VEF 1 en poblacin nacional12-14, la CVF disminuye entre 14 y 25 ml/ao y el VEF1 entre 20 y 29 ml/ao (Tabla 1). La capacidad pulmonar total se mantiene estable en los adultos mayores, si es ajustada por la talla, la cual tiende a disminuir en los senescentes. Por su parte los flujos espiratorios mximos obtenidos en la curva flujo-volumen son significativamente menores en los mayores de 60 aos que en los jvenes 15.

c) Disminucin de la fuerza de los msculos respiratorios 15. Los factores involucrados en esta disminucin son mltiples. Los factores propios del msculo que explican este decremento seran la hipoplasia de fibras musculares y la disminucin del nmero de neuronas perifricas, interferencias en el transporte activo del ion calcio en el retculo sarcoplsmico, la disminucin de la sntesis de miosina de cadena pesada y la disminucin de la generacin de ATP mitocondriaP. A estos factores musculares se agrega la deformacin del trax "en tonel", que rigidiza la caja torcica y el aumento de la capacidad residual funcional, que deja a los msculos inspiratorios en desventaja mecnica. Otros factores contribuyentes a la disminucin de la fuerza de los msculos respiratorios son la desnutricin, la disminucin del ndice cardaco y las alteraciones neurolgicas, especialmente cerebro-vasculares que se presentan en la senectud. d) Cambios en el control de la respiracin. En reposo, se ha descrito la disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercap-nia en adultos mayores3. En el estudio de Kronenberg y Drage17 cuando la PO2 alveolar disminuy bruscamente a 40 mmHg, la ventilacin en adultos jvenes alcanz a 40 L/min, en tanto que en adultos mayores slo alcanz a 10 L/min. En estos mismos sujetos 17, el aumento de la PCO2 alveolar a 55 mmHg produjo una menor hiperventilacin en los adultos mayores (2 L/min) que en los adultos jvenes (3,4 L/min). Por su parte, en adultos mayores comparados con jvenes, la presin de oclusin (P 0,1) disminuye en alrededor de 50% en hipoxia y en alrededor de 60% en hipercapnia 18. La P0,1 es un ndice sensible del comando respiratorio ya que representa la presin desarrollada en los primeros 100 milisegundos despus de ocluir la va respiratoria. En ejercicio, se ha encontrado un aumento de la razn ventilacin/produccin de CO2 (equivalente ventilatorio a la produccin de CO 2) lo cual es generado por un aumento de la relacin V'/Q' que tiende a aumentar la relacin volumen del espacio muerto/volumen corriente19. En el sueo, la prevalencia de apnea aumenta con la edad 20. Los resultados de los estudios de prevalencia del sndrome de apnea del sueo (SAS) dependen de la definicin de los episodios de apnea/hipopnea y de las caractersticas de la poblacin analizada. Si en hombres de mediana edad se usa un criterio amplio de SAS (ms de 5 apneas/hipopneas por hora de sueo) la prevalencia es de 24%. Si el criterio es exigente (10 o ms episodios de apnea/hipopnea por hora de sueo ms somnolencia diurna) la prevalencia baja a 1,5%20. En una muestra aleatoria de 5.105 hombres de 20 a 100 aos de edad21 se demostr que el ndice de apnea/hipopnea del sueo y la proporcin de apneas centrales aumentan en forma continua con la edad. Sin embargo, la prevalencia del sndrome clnico de apnea-hipopnea obtructiva del sueo (SAHOS) llega a su cspide (5,4%) entre los 50 y 59 aos de edad, bajando a 4,2% entre los 60 y 69 aos y a 2,5% en los de 70 o ms aos 21. Adems encontraron que el SAHOS del senescente tiene cadas oximtricas menos graves con las apneas que en los ms jvenes, especialmente en aquellos con ndices de apnea-hipopnea ms elevados. En resumen, durante el sueo la prevalencia de apnea tiende a aumentar con la edad, sin embargo, la gravedad de la apnea tiende a decrecer. La frecuencia de SAS puede ser an ms frecuente en presencia de enfermedad de Alzheimer o de trastornos cognitivos22. e) Disminucin de la percepcin del aumento de la resistencia de las vas areas. Los adultos mayores disminuyen su percepcin a la bronco-constriccin causada por metacolina3. Este hecho es llamativo y ha puesto en evidencia que los seres humanos

al alcanzar la tercera edad disminuiran su percepcin de la disnea por obstruccin de las vas areas, situacin que podra tener inters no slo en sndromes bronquiales obstructivos, sino tambin frente a situaciones en que hay trastornos de la deglucin que favorecen la aspiracin de alimentos. Depuracin mucociliar23. La mayora de las publicaciones indican que la depuracin mucociliar disminuye en funcin de la edad. El epitelio bronquial de los adultos mayores examinado in vitro tiene disminuida la frecuencia del batimiento ciliar. Adems, en no fumadores la velocidad de desplazamiento del mucus traqueal de los adultos mayores es cerca de la mitad de la observada en adultos jvenes (5,8 versus 10,1 mm/min). Esta reduccin del transporte mucociliar sumada a algunas de las modificaciones del sistema respiratorio ya mencionadas, como la disminucin de la fuerza de los msculos respiratorios (que hace a la tos menos efectiva), la rigidez torcica, la disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia y la menor percepcin de la obstruccin bronquial, explicaran la mayor susceptibilidad del sistema respiratorio de los senescentes a la contaminacin area24. Intercambio gaseoso alvolo capilar. La capacidad de difusin medida con el mtodo de la respiracin nica de monxido de carbono (DLCOSB) disminuye linealmente con los aos de edad (0,20 a 0,32 ml/min/mmHg/ao en los hombres y algo menos en las mujeres)25. Sin embargo, el volumen de sangre capilar pulmonar permanece constante. Por lo tanto, la disminucin de la DLCO en funcin de la edad, ha sido explicada porque disminuye el rea de intercambio gaseoso alvolo-capilar25. Mediciones de la distribucin de la relacin V/ Q' utilizando gases inertes en 12 personas sanas de 21 a 60 aos de edad, demostraron un progresivo deterioro de la distribucin V'/Q' en los de mayor edad. La desviacin estndar de la distribucin aument al doble (0,43 vs 0,85) en sujetos de 60 versus aquellos de 20 aos 26. Este deterioro de la distribucin de la relacin V'/Q' es consistente con la disminucin de la PaO2 en estas edades de la vida. Diversos estudios25,27-30 han encontrado una relacin inversa entre PaO2 y edad desde 20 aos. La PaO2disminuye 0,27 a 0,42 mmHg/ao (Tabla 2). Para calcular el valor de referencia de la PaO2en habitantes de Santiago, una estandarizacin nacional de la gasometra arterial en reposo31 recomend utilizar en adultos mayores de 18 aos la ecuacin de Cruz y Moreno32:

PaO2 (mmHg) =91 0,33 (aos de edad)

Para estimar el valor de referencia de la diferencia alvolo-arterial de O2 (P [A-a] O2) la citada estandarizacin nacional de la gasometra31 recomend utilizar la ecuacin de Mellemgaard27:

P [A-a] O2 = 2,5 0,20 (aos de edad)

Los valores obtenidos con estas dos ecuaciones (Figura 2) se extrapolaron hasta los 80 aos31. Sin embargo, las gasometras en sujetos sanos de 90 y ms de 100 aos han detectado que en >70 a 75 aos los valores de la PaO2 medidos30,33,34, son mayores que los calculados por estas ecuaciones y que en edades >70-75 aos, no existe una conelacin significativa entre PaO2 y los aos de edad33,34 (Tabla 3). En estos segmentos etreos tampoco se encontr conelacin entre edad y P [A-a] O2, aunque este gradiente es mucho ms alto que en el adulto joven (promedio 33 4,5 mmHg entre 69 y 104 aos de edad33.

A qu se debera esta atenuacin de la disminucin de la PaO 2? Lo ms plausible es que se debera a un proceso de seleccin natural que experimentan quienes sobrevivieron hasta alcanzar una edad tan avanzada30. En personas de menos de 75 aos, la PaO2estara correlacionada adems de la edad, con el ndice de masa corporal (IMC =peso corporal/ talla 2) y con la PaCO2 segn Cerveri et al30 de acuerdo a la siguiente ecuacin:

PaO2 (mmHg) = 143,6 0,39 (aos de edad) 0,56 IMC 0,57 PaCO2
Sin embargo, en las personas de ms de 75 aos la PaO 2 no se correlaciona con el IMC ni con la PaCO230. Ulteriormente en personas entre 69 y 104 aos 33, se ha detectado que a diferencia de lo que ocurre en jvenes, el nivel de PaCO 2 no modifica la

PaO2 (Figura 3). Lo cual sugiere que en estas edades la hiperventilacin empeora la distribucin de la relacin V'/Q'33. A diferencia de la PaO2 , la PaCO2 presenta escasa variacin en los adultos sanos, no crreladonndose con la edad ni con el IMC. Hecho notable si se considera que la respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuye en la senectud 25. Capacidad aerbica. El consumo mximo de O2(V'O2mx) alcanza su cspide entre los 20 y los 25 aos y luego disminuye alrededor de 21 mi de O 2 por ao35, bajando ms en los sedentarios. La declinacin del V'O2mx. con la edad est determinada fundamentalmente por la disminucin del gasto cardaco y de la masa muscular. El envejecimiento del sistema respiratorio sera un factor menos importante por la gran reserva respiratoria (de ventilacin e intercambio gaseoso) que tiene una persona sana36. El VO2 resulta del producto entre gasto cardaco y diferencia arterio-venosa en el contenido de O2 (principio de Fick). A su vez el gasto cardaco resulta del producto entre el volumen expulsivo sistlico del ventrculo izquierdo y la frecuencia cardaca. Como el aumento de la frecuencia cardaca es el principal mecanismo de aumento del gasto cardaco, resulta entonces que la disminucin de la frecuencia mxima (Fc mx) en funcin de la edad (Fcmx =220- aos de edad), sera el principal factor determinante de la disminucin del V'O2mx en el senescente. Finalmente, la concentracin sangunea de O2 depende de la concentracin de la hemoglobina, su capacidad de combinarse con O2 y su porcentaje de saturacin con O2 (que a su vez es funcin de la PO2). La hipoxemia fisiolgica de la vejez afectara aunque en un grado menor a la saturacin de la hemoglobina con O2 ya que la PaO2 se mantendra en la meseta de la curva de disociacin36. Obtencin de valores normales en sujetos de avanzada edad. Debido a las enfermedades que afectan a la senectud y que modifican la funcin de rganos como los del sistema cardiovascular, del sistema neuro-muscular o alteran entre otros el metabolismo energtico, el rion o el balance cido-base, cuya disfuncin afecta la fisiologa respiratoria o la correcta ejecucin de las pruebas de funcin pulmonar, es difcil seleccionar individuos sanos de edad avanzada para obtener valores fisiolgicos de referencia. La mayora de las tablas de valores de referencia carece de un nmero adecuado de sujetos en la senectud, lo que explica que habitualmente se extrapolen a la poblacin de edad avanzada valores obtenidos en sujetos ms jvenes. Conclusin. A pesar de todas las modificaciones que experimenta el sistema respiratorio en el proceso de envejecimiento y que lo haran ms vulnerable a las noxas ambientales, el sistema es capaz de mantener un adecuado intercambio gaseoso en reposo y ejercicio durante toda la vida, manteniendo estable la PaCO2, en tanto que la PaO2 desciende suavemente (-0,3 mmHg/ao) desde los 18 hasta los 70 a 74 aos, edad en que este descenso se atena o se hara indetectable.