Diagnstico y tratamiento de la distona aguda

Franklin Escobar, Martha Pea, William Fernndez

RESUMEN OBJETIVO: caracterizar el curso clnico, factores de riesgo, medicamentos o sustancias relacionadas y diagnstico diferencial, que permita un tratamiento adecuado de la distona aguda y una mayor sensibilizacin de los clnicos. DESARROLLO: la distona aguda es un efecto adverso frecuente del uso de antipsicticos y otras sustancias. Recin con la aparicin de nuevos antipsicticos atpicos, se han iniciado tratamientos con menor incidencia de esta alteracin del movimiento. Este artculo revis la literatura de los ltimos diez aos y se hizo nfasis en revisiones o casos reportados. La distona aguda tiene una clnica de movimientos torsionales en la regin craneocervical predominantemente y los principales factores de riesgo son: ser joven, hombre, distona previa y consumo de cocana. El curso es caractersticamente rpido en su progresin y resolucin, el diagnstico se establece fcilmente con bases clnicas, cuando se conoce la enfermedad. El tratamiento de la distona incluye la disminucin o suspensin del medicamento productor, y las drogas ms usadas son los anticolinrgicos. El pronstico en general es bueno. CONCLUSI N: la distona aguda se produce por el uso de antipsicticos y otros medicamentos de uso psiquitrico, neurolgico o anestsico y en general por sustancias que centran su accin en el sistema nervioso central. Los factores de riesgo deben ser tenidos en cuenta, as como un diagnstico diferencial con otros movimientos anormales e iniciar tratamiento de corta duracin para prevenir la recurrencia (Acta Neurol Colomb 2005;21:306-312). PALABRAS CLAVES: agentes antipsicticos, antagonistas colinrgicos, diagnstico, distona, fisiopatologa, quimioterapia. SUMMARY OBJECTIVE: to characterize the clinical course, risk factors, related drugs or substances and treatment of acute dystonia sensitize medical practice to prevent the acute dystonia. DEVELOPMENT: acute dystonia is a common adverse effect secondary to the use of antipsychotic medications and other substances. In recent years, the development of new atypical antipsychotic for the treatment of mental diseases has decreased the incidence of movement disorders. Searching the literature, we analyzed articles related to this topic, and this particular paper includes reviews or case reports articles. The acute dystonia disorder presents with torsional movements in crane cervical region, and the previous episodes of acute dystonia, age, sex and cocaine use were found to be risk factors. The progression and resolution were of short duration and the diagnosis can be established easily when the disease is well-known. In the treatment of acute dystonia the offending medication is decreased or withdrawn and the use of anticholinergic medications is indicated. The prognosis of the disorder is usually good. CONCLUSIONS: acute dystonia is induced for the individual or conjugated use of antipsychotic medications, other psychiatrics and neurological drugs and other substances with action on central nervous system. The risk factors, differential diagnosis with other abnormal movements must be considered and initiate treatment of short duration to prevent a recurrence (Acta Neurol Colomb 2005;21:306-312). K EY WORDS: antipsychotic agents, cholinergic antagonists, diagnosis, dystonia, physiopathology, drug therapy.
Recibido: 10/10/05. Revisado: 13/10/05. Aceptado: 20/10/05. Franklin Escobar-Crdoba, Profesor Asociado de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Urgencias Psiquitricas Clnica San Pedro Claver. Instituto de Seguros Sociales. Bogot - Colombia. Martha Pea-Preciado, Residente de Neurologa Cuarto Ao. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. William Fernndez-Escobar, Profesor Asistente de Neurologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Clnica de Movimientos Anormales Clnica Carlos Lleras Restrepo. Instituto de Seguros Sociales. Bogot - Colombia. Correspondencia: F. Escobar-Crdoba. Oficina 202; Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Ciudad Universitaria. Bogot - Colombia. E-mail: feescobarc@unal.edu.co

INTRODUCCIN
La distona aguda (DA) es un efecto secundario reconocido al uso de medicamentos antipsicticos, especialmente. Representa una seria complicacin, dado su impacto, en la imagen y cintica corporal del enfermo concomitante a estados de ansiedad y dolor desencadenados y a su interferencia con la motivacin para continuar el tratamiento

farmacolgico. Su prevalencia flucta entre el 2-90% (1, 2), sin embargo, son pocas las revisiones especficas dedicadas a la DA pese a los mltiples reportes individuales de medicamentos asociados a su presentacin clnica y a sus implicaciones mdico-legales. El diagnstico de DA exige la diferenciacin con otro tipo de movimientos anormales como lo
Diagnstico y tratamiento de la distona aguda

Revisin

son la distona idioptica, la discinesia tarda y el status distnico entre otros. Caractersticas como la evolucin insidiosa y una lenta progresin orientan hacia la posibilidad de estar frente a una distona idioptica o una discinesia tarda, mientras que la exacerbacin aguda y severa de una enfermedad previa orientan hacia un estado distnico. Establecer el diagnstico diferencial permite hacer un tratamiento coherente. El objetivo de este artculo es caracterizar el curso clnico, los factores de riesgo, los medicamentos o sustancias relacionadas con entidad patolgica, el diagnstico diferencial y su tratamiento, con el fin de sensibilizar la prctica y el anlisis mdico para prevenirla, detectarla tempranamente y realizar el tratamiento adecuado.

El uso de antipsicticos de alta potencia aumenta la posibilidad de presentar DA, siendo ms frecuente si la va es parenteral, independiente de la dosis. Tambin puede ocurrir durante la disminucin de los niveles sanguneos del medicamento. No se han podido establecer como factores de riesgo la presencia de un trastorno afectivo, los subtipos de esquizofrenia, la duracin de la enfermedad y las caractersticas raciales (1, 2, 4, 5). Hay patologas concomitantes como la deshidratacin, la hipocalcemia, el hipoparatiroidismo y la disfuncin heptica que aumentan el riesgo de cursar con DA, aun cuando no se haya podido cuantificar su riesgo. La infeccin por el VIH ha tomado progresiva importancia como caracterstica clnica que facilita DA (6, 7). Se deben considerar antecedentes familiares de distona y consumo reciente de alcohol etlico (8,9).

DEFINICIONES
La distona es un sndrome hiperquintico caracterizado por contracciones musculares involuntarias, repetitivas, rotatorias, sostenidas al final del movimiento, lentas o rpidas, que pueden llegar a generar posturas anormales o en torsin, como resultado de la co-contraccin de msculos agonistas y antagonistas (3). El carcter agudo se define por su desarrollo dentro de los siete das posteriores al inicio del medicamento, o posterior a una elevacin rpida de dosis previa. Puede tambin aparecer despus de la disminucin de medicamentos usados para tratar o prevenir extrapiramidalismo. El 95% de las distonas se presentan dentro de las 96 horas ulteriores al acto teraputico y el 50% en las primeras 48 horas (1).

FISIOPATOLOGA
La disfuncin de la contractibilidad muscular que se presenta en la DA, es el resultado de una alteracin de mecanismos motores corticales y subcorticales que dependen de mltiples vas de interrelacin, explicndose la distona por la alteracin de las conexiones entre los ncleos basales, los tlamos y las reas frontales de asociacin. Las aproximaciones tericas para explicar el compromiso cortical en la distona se fundamentan en la anormalidad de los procesos corticales preparatorios para la relajacin muscular voluntaria o la inhibicin motora, la excitabilidad anormal de la corteza motora previa al movimiento (consecuente compromiso de los programas motores), la hiperactividad metablica de la corteza premotora contralateral (la cual recibe proyecciones desde el tlamo ventral) y la hiperactividad del rea sensitivo-motora rostral,
TABLA 1 . FACTORES DE RIESGO PARA DISTONA AGUDA *.
Factores de riesgo Ser joven Hombre Distona previa Consumo reciente de cocana Riesgo relativo estimado 2-3 2 6 3-4

FACTORES DE RIESGO
El riesgo de sufrir DA es mayor en los hombres jvenes, disminuye proporcionalmente con la edad y es extremadamente bajo despus de la quinta dcada. En los hombres jvenes con DA se ha encontrado correlacin con el aumento en las concentraciones sricas de prolactina despus de la primera semana (2). Son relevantes los antecedentes de consumo de cocana y el haber presentado distona previamente. Este ltimo pareciera ser particularmente predictor (Tabla 1).
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Edades de (10 - 19) aos comparados con (30 - 39) aos *Tabla modificada de van Harten Peter N, Hoek Hans W, Kahn Rene S. Acute dystonia induced by drug treatment. Clinical review. Br Med J 1999; 319:623-6.

del cngulo anterior, y de la corteza prefrontal dorsolateral. En distonas primarias se sugiere que la prdida de inhibicin cortical podra ser causada por circuitos anormales en los ncleos basales con desequilibrio entre las vas directa e indirecta (p. ej. hiperactividad de la va directa putaminopalidal). En distonas idiopticas se encuentra una significativa hipoactividad en el rea motora suplementaria caudal, la corteza sensorio motora bilateral, el cngulo posterior y la corteza parietal mesial, mientras que hay hiperactividad anormal en las proyecciones estriado-frontales y deterioro de la actividad de las reas motoras ejecutivas. Los mecanismos motores subcorticales en la distona implican la disfuncionalidad del globo plido, la ausencia de funcin del putamen por lesin estructural (en distonas sintomticas), la hiperactividad por aumento de flujo sanguneo regional del ncleo lenticular bilateral o contralateral que a su vez aminora la inhibicin sobre la corteza motora facilitando su hiperactividad. Tambin hay evidencia de una disminucin significativa del metabolismo regional de la glucosa en el ncleo caudado, el ncleo lenticular y en las reas frontales a donde llegan las proyecciones de los ncleos medio dorsales talmicos (corteza frontal inferior, corteza prefrontal, corteza frontal medial) con interferencia de las proyecciones palidotalmicas. En los casos de hemidistona pueden existir cambios funcionales del ncleo lenticular contralateral. La alteracin en el control motor se extiende a la regulacin de mecanismos interneuronales inhibitorios del tronco cerebral y el cordn espinal (10-15). Las distonas inducidas por drogas son usualmente provocadas por agentes que modifican las reacciones bioqumicas de los ganglios basales. En la DA se presume que exista un disbalance por bloqueo entre los receptores de dopamina D2 y acetilcolina en los ganglios basales, particularmente caudado, putamen y globo plido. La distona puede ocurrir con la disminucin de la inhibicin mediada por D2 de las neuronas inhibitorias estriatopalidales de la va indirecta. Una tasa alta de antagonismo dopamina - acetilcolina aumenta el riesgo de DA. La relacin entre estos dos neurotransmisores explicara el impacto de los antipsicticos que ejercen mayor bloqueo sobre receptores de dopamina, la menor tasa de DA con el uso

de antipsicticos atpicos y la modulacin de los antipsicticos de baja potencia por sus caractersticas anticolinrgicas (bloqueo de receptores muscarnicos M1) (10). El mecanismo propuesto para los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina en la DA, plantea una regulacin a la baja de la actividad dopaminrgica en el mesencfalo y los ganglios basales, por el agonismo de receptores 5-HT2 en el soma y las terminales dopaminrgicas (16). Otro receptor involucrado en el desarrollo de DA es el receptor opiceo sigma sensible a haloperidol (2).

CARACTERSTICAS CLNICAS Y DIAGNOSTICO

La presentacin de la DA es sbita y la principal regin comprometida es la crneo cervical. Las distonas pueden ser cervicales p. ej. tortcolis, retrocolis (30%), trismus, distona mandibular con apertura forzada (15%), larngeas o farngeas, con disartria o disfagia; con compromiso de msculos extraoculares y crisis oculgiras (6%), blefaroespasmo y contracciones linguales (17%). Se han descrito opisttonos (3.5%), formas generalizadas y hemidistonas paroxsticas (1, 7, 16, 17). Existe tambin la distona larngea con laringoespasmo y estridor, la cual sera la nica con potencial peligro vital y necesidad de asegurar la va area por riesgo de falla ventilatoria (1,17). Rara vez se describen casos de estado distnico, y cuando se presentan suelen hacerlo en el contexto de una enfermedad neurolgica subyacente como la enfermedad de Wilson, en especial cuando se inicia la terapia quelante (18). Durante la marcha se evidencian compromisos distnicos en otros grupos musculares como manos y dedos, tronculares con lordosis o escoliosis y tortipelvis. De hecho, algunas distonas pueden ser evocadas solo con el movimiento, siendo silentes en el reposo, las distonas existentes pueden empeorar, durante el movimiento voluntario. Las posturas distnicas pueden ser autolimitadas. Curiosamente se ha descrito mayor presentacin de distona en ciertos rangos horarios sin relacin con los cambios farmacocinticos (12 - 18 horas y 12 - 23 horas) en el 80% de los casos, hecho que sugiere una variacin circadiana de la DA (1,2,19).
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Las crisis oculgiras podran ser provocadas por alcohol, estrs emocional, fatiga o sugestin. El diagnstico diferencial se debe hacer con catatonia, distona tarda y cuadros clnicos de simulacin o conversivos. Estos dos ltimos diagnsticos suelen ser de exclusin (20,21) (Tabla 2). Existen causas no txicas adicionales para DA. Las distonas agudas pueden ser la presentacin de infecciones (encefalitis, ttanos), enfermedades degenerativas (degeneracin espinocerebelosa), distonas focales idiopticas (blefaroespasmo, distona del escribano), distona por alteracin gentica (distona con fluctuaciones diurnas sensible a l-dopa) enfermedades metablicas (tirotoxicosis, enfermedad de Wilson, acidemia glutrica) (22), lesiones estructurales (neoplasias, malformaciones arteriovenosas, accidente vascular cerebral, calcificaciones), hipoxia, enfermedades desmielinizantes (esclerosis mltiple) y trauma crneo enceflico. Se han de considerar tambin, condiciones mdicas como la alcalosis respiratoria o metablica y la intoxicacin con estricnina (10,23). Se han propuesto y usado escalas especficas como la UKU Side Effect Rating Scale (Udvalg for Kliniske Undersogelser) que califica: 0, ausencia o distona dudosa; 1, muy leve o espasmos cortos; 2, contracciones ms pronunciadas de una duracin prolongada y de una amplia localizacin;

y 3, formas marcadas como las crisis oculgiras o el opisttonos. Tambin existe la Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale (LUNSERS) que usa un cuestionario de auto administracin simplificado del UKU para efectos secundarios de tipo psicolgico, neurolgico, autonmico, hormonal y miscelneos (23-25). Igualmente es de utilidad la escala de movimientos involuntarios anormales (The Abnormal Involuntary Movement Scale, AIMS) cuyo objeto es la valoracin de la discinesia en pacientes que reciben tratamiento con neurolpticos (26).

DROGAS Y SUSTANCIAS
Potencialmente cualquier medicamento o sustancia que ejerza un efecto sobre el SNC, puede desencadenar la presentacin de DA. Las combinaciones farmacolgicas o las modificaciones de las dosis pueden tambin modificar la dinmica funcional de las conexiones nigroestriatales y corticales, y por tanto facilitar la DA. Sin embargo, se ha detectado que algunas drogas como los antipsicticos son desencadenantes con mayor frecuencia de la DA, as como en los ltimos aos se ha observado que el abuso de sustancias es una comorbilidad crtica. Es llamativo observar como otro tipo de distonas idiopticas (algunas con sustrato

TABLA 2. PRINCIPALES DIAGNSTICOS DIFERENCIALES DE DISTONA AGUDA.

Diagnstico diferencial Distona gentica Tic Catatonia Distona tarda Distona psicgena Caractersticas que excluyen DA Presentacin lenta, insidiosa, antecedente familiar probable Puede ser suprimido voluntariamente Rigidez, acinesia, flexibilidad crea, mutismo y no hay recuperacin con anticolinrgicos. Tiempo de evolucin de meses o aos y no hay recuperacin con anticolinrgicos Esttica, ausente cuando el paciente no es observado, desaparece cuando se distrae la atencin, hay otros movimientos psicgenos o dficit neurolgico no orgnico, otras somatizaciones y ganancia primaria. Existe ganancia secundaria. Puede aparecer cualquier tipo de distona. Asociado a trastorno disocial de la personalidad. Comportamiento y movimientos inusuales, extraos o atpicos, automatismos oro-alimentarios Concentraciones bajas de calcio y magnesio en suero

Simulacin Epilepsia del lbulo temporal Hipocalcemia, hipomagnesemia

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gentico) pueden responder favorablemente al uso de haloperidol o risperidona, lo cual confirma como la distona se comporta como sntoma y no como entidad nosolgica pura. A continuacin se mencionan las drogas en las cuales se ha descrito DA.
Los antipsicticos. Son los frmacos ms comnmente sealadas como causa de DA, siendo los ms importantes el haloperidol, la flufenazina y el pimozide (27). Tambin se han documentado casos con trifluoperazina, perfenazina y tietilperazina. El tratamiento previo con fenotiazinas podra facilitar que el paciente desarrolle DA al agregar un nuevo medicamento o sustancia (p. ej. alcohol) con accin sobre el SNC (8,28). Tambin se han descrito casos de DA con el uso de antipsicticos atpicos como sulpiride, quetiapina, nemonapride y ziprasidona (2, 29, 30). Con la olanzapina se ha reportado DA aunque su perfil de seguridad es aceptable (31,32). La risperidona llega a tener efectos neurolgicos agudos comparables al haloperidol, incluyendo la aparicin de DA (33). Los antidepresivos. Los antidepresivos de mayor riesgo para la presentacin de DA son los inhibidores de la recaptura de serotonina tipo venlafaxina, fluoxetina, bupropion, sertralina, citalopram y fluvoxamina (10,34-39). Algunos antidepresivos como la paroxetina podran incrementar la concentracin de antipsicticos facilitando la induccin de DA. Los antiemticos. La metoclopramida puede inducir distona. Su prevalencia se estima en 28.6 por 1.000.000 de prescripciones y son de especial riesgo los pacientes ente 12-19 aos y los nios menores de dos aos (1,6). La proclorperazina es una fenotiazina utilizada como antiemtico en la que se ha reportado DA (28). Tambin se informa con ondansetron y droperidol (40,41).

torfan, peginterferon-[alpha]-2b (45). Sustancias ilcitas de abuso como la cocana, el xtasis y la fenciclidina (polvo de ngel) (46) As mismo, se han reportado casos de DA por uso de Xanax de la calle, que realmente es haloperidol vendido como alprazolam (47). Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoina, tiagabina (48), gabapentin (49), y la combinacin de propranolol y gabapentin (49).

TRATAMIENTO
Caractersticamente la DA responde de forma rpida al tratamiento anticolinrgico. Se debe administrar biperideno 5 mg va intramuscular (IM), observndose el efecto teraputico en el curso de 20 minutos. Ocasionalmente pueden ser necesarias dos aplicaciones ms, con intervalos de media hora. El biperideno por va oral 4-6 mg/da, puede combinarse 24 horas a siete das con el fin de prevenir recurrencia. Otra opcin de tratamiento es el uso de antihistamnicos tipo prometazina 50 mg IM, prociclidina 5 mg IM o benzatropina 2mg IM /intravenosa (IV). En el caso de crisis oculgiras est indicado el uso de clonazepam 0.5-4 mg. La difenhidramina 50-100 mg IM /IV/va oral (VO) y el diazepam 0.1 mg/kg IV tambin pueden se usados. Cuando la DA ocurre durante procedimientos anestsicos se ha usado con xito bloqueadores neuromusculares no despolarizantes como el atracurio (1,17,23,40). Para la prevencin de recurrencia en los primeros das, tambin se ha propuesto el uso de benzatropina 2-8 mg/da, difenhidramina 25-50 mg/da, amantadina 300-400 mg/da y trihexifenidilo 2-8mg/da VO. El uso de los anticolinrgicos como profilcticos de la DA es discutible debido a varias razones: sus efectos secundarios (visin borrosa, boca seca, taquicardia, disuria y constipacin), la disminucin de la eficacia de los neurolpticos por razones farmococinticas, interacciones de farmocodinamia y, a la necesidad de un uso ms racional del arsenal teraputico (50). Se recomienda la suspensin del antipsictico que desencaden la DA (1,17) evaluando la posibilidad de cambio a antipsicticos atpicos dado que se presumen con menos efectos motores adversos.

Tambin pueden inducir DA otros grupos de medicamentos: anestsicos (sevoflorane, propofol, fentanyl, narcticos, enflurane, barbitricos (40,42,43), calcioantagonistas (flunarizina), antimalricos (cloroquina, hidroxicloroquina, amodiaquina), agonista 2-adrenrgico (guanfacina (34,35)), levo-dopa, metilfenidato, litio, buspirona, benzodiazepinas (diazepam, bromazepam), triptanes (sumatriptan, zolmitriptan) (44), fenilpropanolamina, penicilamina (18), dextrome-

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IMPLICACIONES M DICO LEGALES

Son dos los errores mdicos ms frecuentemente cometidos y susceptibles de demanda. Primero, no considerar otros diagnsticos, si los sntomas no ceden despus de dos aplicaciones parenterales de la medicacin indicada. Segundo, no continuar tratamiento para evitar la recada dentro de las 48-72 horas siguientes (23). El mdico tratante siempre que use este tipo de medicamentos comprometidos en DA, debe advertir al paciente, sobre el riesgo de aparicin y la necesidad de recurrir a un tratamiento de urgencias en caso de que se presente.

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CONCLUSIONES
La DA es un efecto adverso bastante frecuente producido por el uso individual o conjugado de antipsicticos, numerosas sustancias que actan en el SNC y la combinacin de estas. Se han establecido algunos factores de riesgo como ser joven, hombre, antecedente previo y consumo de cocana y otras sustancias psicoactivas. Su cuadro clnico es fcilmente evidenciable y el tratamiento mdico realizado a tiempo es exitoso la mayora de las veces. Su cuadro clnico es de rpida evolucin con predominio de distonas crneo cervicales que permite hacer un diagnstico diferencial con otro tipo de movimientos anormales.

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Diagnstico y tratamiento de la distona aguda