ESPLENOPATAS QUIRRGICAS

Autor Servicio INTRODUCCIN El bazo desempea una funcin inmunolgica relacionada con la produccin de anticuerpos contra algunos antgenos bacterianos, la produccin de opsoninas no especficas y la actividad de remocin de partculas de los macrfagos; tiene tambin una funcin hemocatertica permitiendo la destruccin y aclaramiento sanguneo de glbulos rojos, leucocitos y plaquetas anormales o viejos; adems no puede descartarse la funcin como reservorio de sangre, contribuyendo a aumentar la volemia cuando se precisa. La actividad inmunolgica es mayor durante los primeros aos de la vida, decreciendo con la edad, no obstante no deja de ser importante sobre todo en pacientes ancianos e inmunodeprimidos; esto ha motivado que en los ltimos tiempos se haga un esfuerzo por preservar el bazo siempre que sea posible, surgiendo as el manejo no quirrgico del trauma esplnico y la ciruga conservadora Existen un nmero determinado de enfermedades hematolgicas en las que la esplenectoma es curativa o puede producir mejora significativa; adems de otras enfermedades en las que puede estar indicada la exresis del rgano. Por otra parte en la ltima dcada del siglo pasado apareci con el desarrollo de la ciruga de mnimo acceso, la esplenectoma por va laparoscpica, dotada de mltiples ventajas y con los mismos resultados que la realizada por va convencional; se ha convertido en la tcnica preferida para la exresis del bazo, siempre que est indicada. En nuestro servicio desde el ao 1996 la comenzamos a utilizar y hasta la fecha, se han operado ms de 40 pacientes con buenos resultados, lo que constituye una lnea de investigacin. De este protocolo de accin se derivan investigaciones; recientemente fue concluido un trabajo de terminacin de residencia y est en proyecto una tesis de doctorado, adems debe resumir el modo de actuacin para el tratamiento de las esplenopatas quirrgicas y ser evaluado peridicamente para adecuarlo a los resultados internacionales. OBJETIVOS Mejorar la calidad asistencial de los pacientes con esplenopatas quirrgicas. Garantizar la preparacin preoperatoria adecuada segn la enfermedad y el caso. Crear las condiciones para el manejo ptimo de estos pacientes en el saln de operaciones y el postoperatorio. Dr. Jos Ricardo Silvera Garca Ciruga General

Mejorar los indicadores postoperatorios: morbimortalidad, estada, demanda de hemoderivados y analgsicos, incorporacin a las actividades habituales y resultado esttico. Programar investigaciones que permitan evaluar los resultados obtenidos con el tratamiento quirrgico.

DESARROLLO Diagnstico

Estudios principales
Los estudios complementarios fundamentales y el diagnstico de las enfermedades tributarias de esplenectoma se harn en los servicios de hematologa y medicina, por ser los que habitualmente comienzan a tratar dichas enfermedades. Entre los estudios tenemos: USD, TC, o uno de ellos: es imprescindible su realizacin para evaluar el tamao del rgano, dato a tener en cuenta para definir la va de acceso quirrgica. Estado hematolgico: ser evaluado y compensado de acuerdo a la enfermedad como parte de la preparacin preoperatoria. Estudios de rutina: forman parte de los exmenes normados por el servicio de Anestesiologa para cualquier intervencin de ciruga mayor electiva.

Estudio de enfermedades asociadas

En todo paciente candidato a ciruga mayor es obligatorio descartar enfermedades que determinen riesgo adicional de complicaciones y mortalidad postoperatorias. Seleccin de pacientes Los casos sern recibidos en sala o consulta de ciruga remitidos por los servicios de Medicina Interna o Hematologa, una vez hecho el diagnstico y decidida por los mdicos de cabecera en coordinacin con el servicio de Ciruga General la necesidad del tratamiento quirrgico. Tratamiento En trminos generales el manejo quirrgico del bazo est determinado por el tipo de enfermedad, la gravedad de la misma, los objetivos de la ciruga y los riesgos y beneficios que la operacin implica. No debe indicarse cuando los resultados son inferiores o iguales a los obtenidos con el tratamiento mdico, pero tampoco debe diferirse una vez precisada la indicacin. En algunas enfermedades puede ser teraputica y en otra paliativa; buscado mejorar el curso de la enfermedad, tratar alguna complicacin como el hiperesplenismo secundario, o aliviar los sntomas.

Indicaciones de la esplenectoma

Esplenopatas

Afecciones limitadas al bazo

Anomalas Bazo ectpico Traumatismos Heridas penetrantes (torcicas o abdominales) Heridas no penetrantes. Traumatismo transoperatorio. Ruptura espontnea (bazo patolgico) Quistes Seroso: pequeos y mltiples (enfermedad poliqustica) Grandes y nicos: Pseudoquistes (reabsorcin de hematoma subcapsular) Parasitarios (hidatdico) Abscesos secundarios a: Infarto esplnico, hematomas infestados, amebianos. Neoplasias Benignas Hamartomas, angiomas, endoteliomas Malignas Primitivas Sarcomas Linfomas de Hodgkin y No Hodgkin Metastsicas (pulmn y mama)

Afecciones en que la esplenectoma es habitualmente curativa

Prpura trombocitopnica idiomtica (PTI) Esferocitosis hereditaria. Anemia de clulas falciformes (sicklemia) cuando se asocian hiperesplenismo, esplenomegalia y crisis hemolticas frecuentes. Talasemia mayor. Neutropenia esplnica primaria. Panhematopenia esplnica primaria. Eliptocitosis hereditaria.

Deficiencia de piruvatocinasa ( enfermedad de Baty) Trombosis de vena esplnica. Porfiria hemopoytica. Anemia hemoltica autoinmune.

Afecciones en que los resultados de la esplenectoma son dudosos y temporales

Prpura trombocitopnica trombtica. Ictero hemoltico adquirido. Sndrome de Felty (Artritis reumatoidea con esplenomegalia, neutropenia y trombocitopenia y anemia) Sndrome de Banti (esplenomegalia congestiva, pancitopenia e hipertensin portal) Enfermedad de Gaucher. Enfermedad de Nieman-Pick. Metaplasia mieloide Algunas leucosis (linfoctica crnica cuando hay esplenomegalia con hiperesplenismo) Linfomas ( linfosarcomas, linfoma Hodgkin cuando hay esplenomegalia y pancitopenia despus del tratamiento medico) Esplenomegalias sin diagnstico cuando por su tamao o por el hiperesplenismo secundario as se recomienden.

Esplenomegalias parasitarias cuando el hiperesplenismo secundario no puede controlarse, por la esplenomegalia gigante, o por una de ellas
Kalazar, malaria, leishmaniasis, sarcoide de Boeck, tuberculosis.

Esplenectoma como suplemento de otras operaciones sobre rganos vecinos

Cncer gstrico: la esplenectoma est indicada conjuntamente con la gastrectoma cuando el cncer gstrico proximal es extenso, invade el hilio esplnico, o uno de ellos. Cncer de pncreas localizado en cuerpo y cola, si invade hilio esplnico.

Para facilitar la realizacin de la tcnica quirrgica

Pancreatectoma distal. Anastomosis esplenorrenal trminolateral.

Estadiacin del linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, unido a biopsia heptica y de ganglio mesentrico
Ver protocolo del servicio de Hematologa

Otras
Aneurisma de la arteria esplnica.

De acuerdo con el quehacer quirrgico internacional actual, la esplenectoma laparoscpica constituye la tcnica de eleccin para la exresis del bazo, de no estar indicada se utilizar la tcnica convencional. Debe realizarse una exresis parcial siempre que sea posible, principalmente en pacientes jvenes.

Contraindicaciones de la va laparoscpica son

Hipertensin portal Esplenomegalia severa (bazo mayor de 20 x 8 cm o 120 cm3 medido por ultrasonido). Lesiones traumticas de bazo con inestabilidad hemodinmica. Contraindicaciones generales para todos los procederes laparoscpicos (trastornos de la coagulacin no compensados, enfermedades cardio respiratorias graves, etc.). Cuando es necesario obtener el rgano ntegro y por sus dimensiones se debe hacer una incisin accesoria mayor de 10 cm para extraerlo.

Preparacin preoperatoria
La preparacin preoperatoria especfica, indicada por el hematlogo consultante en coordinacin con el cirujano, estar encaminada a la normalizacin de los valores hematolgicos segn la serie afectada. Puede usarse alguno de los siguientes mtodos por separado o en combinacin:

Ig G (intacglobin): 0,4 g/kg por 5 das previos a la operacin. Transfusiones de concentrado de plaquetas: de 6 a 12 unidades en
dependencia del conteo plaquetario y el peso. En 1 2 dosis, justo antes de la operacin la primera dosis, y de ser necesaria, la segunda durante la intervencin si existen muestras de coagulacin insuficiente.

cido epsilon aminocaproico : 100 mg/kg/da repartidos cada 4 horas cido tranexmico: 10 mg/kg/da en dosis nica Transfusiones de glbulos rojos

Cuando se necesita reponer plaquetas (como habitualmente ocurre en las prpuras) se obtienen mejores resultados con el ictaglobin, aunque la preparacin es ms prolongada.

Una preparacin especfica reciben los casos con sndrome mieloproliferativo; en ellos es recomendada la heparinizacin a bajas dosis (5 000 unidades cada 12 horas) y aspirina en dosis antiagregantes el da antes de la intervencin y los 5 das subsiguientes. La antibioticoterapia se preconiza mayormente en los nios y adems debe usarse en los casos de riesgo como: Grandes esplenomegalias Inmunodepresin Trauma Sepsis Tiempo quirrgico o sangramiento importante Debe utilizarse anestesia general endotraqueal, con los mismos parmetros de medicacin y monitorizacin recomendados para cualquier ciruga de mnimo acceso realizada con CO2. Ver gua de buena prctica del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.

Tcnica anestsica

Tcnicas quirrgicas

Esplenectoma total va convencional

De acuerdo a las caractersticas anatmicas del paciente y al tamao del rgano puede utilizarse la incisin media supraumbilical (recomendada para los traumatismos), paramedia superior izquierda, subcostal izquierda o incluso la tracofrenolaparotoma. El paso inicial es la revisin cuidadosa de la cavidad buscando bazos accesorios en el caso de enfermedades funcionales. Siempre que sea posible debe ligarse la arteria esplnica en la transcavidad de los epiplones, esto ayuda a disminuir la cuanta del sangramiento y disminuye el tamao del bazo por un mecanismo de autotransfusin al privarlo de su arteria fundamental y continuar el flujo venoso. Los pasos subsiguientes son variables y dependen de las preferencias del cirujano y las caractersticas del caso, la tcnica ms usada es la liberacin de los elementos de fijacin para lograr luxar el bazo hacia la lnea media, posteriormente ligar el pedculo principal y los vasos cortos para completar la exresis. Es recomendado el uso de sonda nasogstrica durante las primeras 24 horas o solo en el transoperatorio segn criterio del cirujano.

El drenaje postoperatorio, usado clsicamente, es recomendado hoy en da solo cuando existe sangramiento importante o celda esplnica remanente cruenta.

Ciruga conservadora
Indicada en traumas, quistes, pseudoquistes, y otros tumores benignos; tambin en pacientes que sufren enfermedad de Gaucher, Nieman Pick y talasemia, sobre todo en nios. En los menores de 2 aos es casi imperativa por el peligro de sepsis fulminante postesplenectoma. Se har segn la tcnica descrita con el uso de la segmentacin vascular esplnica. En el caso de los quistes y pseudoquistes habitualmente es suficiente con el destechamiento amplio.

Esplenectoma laparoscpica
Como se mencion antes es la tcnica de preferencia actual, con el uso de tres o cuatros canales quirrgicos y una incisin accesoria si es necesaria la recuperacin total del rgano. Se han descrito 2 posiciones: decbito lateral derecho y decbito supino con lateralizacin derecha, adems en esta ltima puede colocarse un calzo posterior, como en la tcnica abierta. En trminos generales se actuar igual que en la operacin convencional, el inicio es la inspeccin de la cavidad (ms completa por esta va que por cualquier incisin convencional), debe continuarse con la ligadura de la arteria en la transcavidad, si es posible, y el manejo posterior del pedculo. Este puede ligarse del polo inferior al superior o viceversa, comenzando por los vasos cortos. El uso de drenaje ser opcional como en la operacin convencional y la sonda nasogstrica solo durante el transoperatorio.

Cuidados postoperatorios en Unidades de Cuidados Especiales

Como norma no se necesitan cuidados en estas unidades, pero pueden requerirse en determinados casos por la complejidad de la operacin o la ocurrencia de accidentes; en ese caso pueden permanecer en la Unidad de Recuperacin bajo observacin por 24 horas.

Cuidados postoperatorios mediatos

Sern en sala de ciruga con un control de la hemodinamia e inicio progresivo de la va oral con dieta lquida una vez restablecido el trnsito intestinal, en el caso de la va laparoscpica suele ser a las 24 horas, retirando la lnea parenteral; en las operaciones convencionales depende del paciente, pero generalmente ocurre a las 48-72 horas. Si fue colocado drenaje se retirar entre las 24 y las 48 horas,

dependiendo de la cantidad y calidad drenada. Como medicacin solo se requiere la analgesia, complementada con la metoclopramida en el transoperatorio y las primeras 24 horas, para facilitar el restablecimiento del peristaltismo. Alta hospitalaria Ocurrir a las 48-72 horas en la mayora de los casos laparoscpicos y al 4to- 5to da para la ciruga convencional, aunque siempre ser casustica la determinacin del alta. Seguimiento

Primera consulta: ocurrir entre los 7 y los 15 das de la operacin. Es

importante recordar la elevacin de las plaquetas habitual en este perodo, lo que puede producir fenmenos trombticos, por ello se indica un conteo plaquetario el cual conjuntamente con la visualizacin de los corpsculos de Hwell-Jolly permitir adems evaluar el resultado de la operacin.

Segunda consulta: ser a los treinta das aproximadamente. Debe indicarse otro conteo plaquetario evolutivo.

Estas primeras consultas se harn por ciruga pero en coordinacin con hematologa; a partir de este momento el seguimiento ser hecho por esta ltima especialidad. Los casos incluidos en algn protocolo investigativo se seguirn de acuerdo a la investigacin propuesta. EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Personal que compone el grupo de trabajo asistencial. Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA. Disponer de los medicamentos expuestos en el PA. Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 100 100 -----

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos materiales

Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes con EQ que fueron bien clasificadospor personal ms calificado % pacientes operados EQ con estadia posoperatoria < 72 h/pacientes operados EQ % pacientes perdidos operados EQ en la consulta de seguimiento/pacientes operados EQ

Plan % Bueno Regular

90-100 90-100 <5 90-100 90-100 <5 80-90 80-90 5-15

Malo
< 80 < 80 >15

Indicadores de resultados

Plan % Bueno Regular

Malo

% pacientes operados EQ fallecidos en los primeros 30 das del postoperatorio % pacientes operados EQ con complicaciones pos operatorias/pacientes operados EQ % pacientes operados EQ con sangrado trans operatorio <300 mL/pacientes operados EQ % pacientes operados EQ por mnimo acceso con prevalencia de bazos accesorios % pacientes operados EQ con conversiones/ pacientes operados EQ mnimo acceso

< 0,1 <5 90 0 <5

< 0,1 <5 90 0 <5

0,2-0,9 5-15 80-90 0,2-0,9 5-15

>1 >15 < 80 >1 >15

Informacin a pacientes y familiares En cada una de las indicaciones se explicar al paciente y los familiares la necesidad de la operacin ya sea en el orden diagnstico o teraputico. En general estos enfermos han recibido una informacin detallada por el especialista del servicio de Hematologa en cuanto a los procederes diagnsticos y al tipo de tratamiento. Tambin el cirujano le informar las ventajas y desventajas del acceso abierto o videolaparoscpico y por qu se sugiere uno u otro en cada caso particular. Se darn a conocer las posibles complicaciones, sus causas y su tratamiento. El da del alta se har una reunin en la cual se explicar el sistema de consultas a las que debe asistir as como los cuidados de la herida y otros que se consideren necesarios. En general la informacin sobre pronstico ser dada por el hematlogo a cargo del seguimiento en los enfermos en quienes est indicado. Bibliografa 1. Glasgow RE, Mulvihill SJ. Laparoscopic splenectomy. World J Surg 1999; 23: 384-388. 2. Gordon W, Ballinger W. El Bazo. En: Sabiston D, editor. Tratado de Patologa Quirrgica. La Habana: Ed. 11, Edicin Revolucionaria, 1983: 1307-24. 3. Katkhouda N, Mavor E. Laparoscopic Splenectomy. Surg Clin North Am. 2000; 80 (4): 215-240. 4. Markle K, Deckers P. Changing role splenectomy for hematologic disease. J Surg 1991; 78: 716-21. 5. Park A, Targarona E, Tras M. Laparoscopic surgery of the spleen: state of the art. Arch Surg 2001; 386: 230-239. 6. Schwartz S. Bazo En Zinder M, Ellis H (eds). Operaciones Abdominales. Ed 10. Barcelona: Panamericana, 1998: 1909-30. 7. Targarona E, et al. Esplenectomia Laparoscpica; estudio prospectivo. Revista Espaola de Ciruga 2004; 75 (1): 29-34.