Preguntas sobre copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperacin Tomado de:

http://www.pos.gov.co/Paginas/preguntassobrecopagosycuotasmoderadorasycuotasde recuperacion.aspx

Es importante tener en cuenta que las cuotas moderadoras y los copagos, se encuentran definidas y reglamentadas en el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Se complementan con las disposiciones de la Ley 1122 de 2006 en su artculo 14 y con el Acuerdo 365 del CNSSS, as como con el Decreto 2357 de 1995 en lo referente a cuotas de recuperacin y tarifa plena. 1. Qu diferencia existe entre cuota moderadora, copago, cuota de recuperacin y tarifa plena? Para qu sirven? 2. Quin las paga las cuotas moderadoras y en qu casos?

3. Quin las paga los copagos y en qu casos? 4. Cmo operan las cuotas de recuperacin y la tarifa plena? 5. Me pueden exigir en el servicio de urgencia que para ser atendido debo antes pagar la cuota moderadora? 6. Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atencin de la hipertensin arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora? 7. Slo el nivel 1 del SISBEN est exento de pagar copagos? 8. Debo pagar cuota moderadora por cada sesin de terapia fsica o de lenguaje y ocupacional? 9. Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atencin odontolgica? 10. Qu debo pagar cuando recibo un servicio que no est en el Plan Obligatorio de Salud? 11. Si se comprueba que una actividad, procedimiento o intervencin se encuentra en el POS, pero aun as la EPS no la quiere suministrar o exige previamente el pago del servicio, qu debo hacer?

1. Se diferencian por su finalidad, la situacin en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o valores. a. Por finalidad:

Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS, es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el rgimen contributivo. Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el rgimen contributivo y en el rgimen subsidiado. Cuota de recuperacin: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el POS Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pblica. b. Quin recauda las diferentes cuotas?

Cuota moderadora: la EPS en el Rgimen Contributivo Copago: la EPS en el Rgimen Contributivo y en el Rgimen Subsidiado Cuotas de recuperacin: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pblica, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado. Tarifa plena: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pblica, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado. 2. Cuota moderadora en el rgimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS: Consulta externa mdica, odontolgica, o paramdica (no mdica). Consulta externa por mdico especialista.

 Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de medicamentos formulados. Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de exmenes incluidos en ella. Exmenes de diagnostico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. La cuota moderadora se cobrar por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del nmero de exmenes incluidos en ella. En el rgimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia mdica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atencin integral para patologas especficas en forma programada, como por ejemplo, la atencin permanente de la hipertensin arterial o de la diabetes y de pacientes con VIHSida entre otros. Cuota moderadora en el rgimen subsidiado: ningn usuario o afiliado est obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado. 3. Copagos en el rgimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningn servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atencin con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalizacin, procedimientos o tratamientos quirrgicos, con excepcin de los siguientes: Servicios de promocin y prevencin Programas de control en atencin materno infantil Programas de control en atencin de las enfermedades trasmisibles Enfermedades catastrficas o de alto costo La atencin inicial de urgencias

 Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta mdica, odontolgica y consulta por otras disciplinas no mdicas, exmenes de laboratorio, imagenologa, despacho de medicamentos cubiertos en el POS Consulta de urgencias

Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atencin integral para patologas especficas. Copagos en el rgimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atencin ser gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de poblacin en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervencin que haga parte del POS-S: Nios durante el primer ao de vida. Poblacin con clasificacin 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).

Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN tales como: o o o o Poblacin infantil abandonada mayor de un ao Poblacin indigente Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado Poblacin indgena

o Poblacin desmovilizada ( El ncleo familiar de la poblacin desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN) o Personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos e instituciones de asistencia social. o o Poblacin rural migratoria Poblacin ROM

Igualmente la atencin ser gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario, independientemente de su edad y condicin socioeconmica, reciba los siguientes servicios: Control prenatal, atencin del parto y sus complicaciones Servicios de promocin y prevencin Programas de control en atencin materno infantil Programas de control en atencin de las enfermedades trasmisibles Enfermedades catastrficas o de alto costo La atencin inicial de urgencias

Consulta mdica, odontolgica y consulta por otras disciplinas no mdicas, exmenes de laboratorio, imagenologa, despacho de medicamentos cubiertos en el POS del rgimen subsidiado Consulta de urgencias

Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atencin integral para patologas especficas. 4. Son los dineros que debe pagar a la IPS toda persona no afiliada a un rgimen de Seguridad Social en Salud que necesite atencin mdica y las personas afiliadas que necesitan atencin con servicios no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de su rgimen respectivo, teniendo en cuenta lo siguiente: a) Para la poblacin indgena y la indigente no existirn cuotas de recuperacin. b) La poblacin no afiliada al rgimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarn 5% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a un salario mnimo mensual legal vigente por la atencin de un mismo evento y en el nivel 2 del SISBEN pagarn un 10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mnimos mensuales legales vigentes. c) La poblacin identificada en el nivel 3 de SISBEN pagar hasta un mximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres

salarios mnimos legales mensuales vigentes por la atencin de un mismo evento. d) Las personas afiliadas al rgimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarn de acuerdo con lo establecido en el numeral b. e) La poblacin con clasificacin del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago, pagar la totalidad del valor del servicio o tarifa plena. f) El mximo valor autorizado para las cuotas de recuperacin se fijar de conformidad con las tarifas SOAT (Seguro Obligatorio para Accidentes de Transito) vigentes, es decir, las sealadas en el Decreto 2423 de 1996 o la norma que lo adicione, complemente o sustituya. 5. En ningn caso de verdadera urgencia mdica podr exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condicin para ser atendido en los servicios de urgencias. 6. Para los casos, en los cuales el usuario est inscrito o se somete a un programa especial de atencin integral para enfermedades especficas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habr lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. 7. Si. Efectivamente, los afiliados del rgimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del Sisbn o el instrumento que lo remplace estn exentos de pagar copagos. Dicha disposicin est estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV, artculo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS. 8. Tanto en el rgimen contributivo como en el rgimen subsidiado, no se deben pagar cuotas moderadoras por cada sesin de terapia. En estos tratamientos el afiliado beneficiario debe pagar un copago cuyo monto se debe calcular segn el valor total de las sesiones formuladas por el mdico hasta alcanzar el tope anual sealado en el Acuerdo 260 del CNSSS. El afiliado cotizante no est obligado a pagar copagos en ningn caso o servicio con terapias para rehabilitacin. 9. a- En el rgimen contributivo, todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario en caso de atencin odontolgica debe pagar cuota moderadora por la consulta para diagnstico, examen y recomendacin o formulacin de tratamiento. En caso de tratamiento, el afiliado beneficiario en rgimen contributivo debe pagar copago por cualquiera de los procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo los de Operatoria (calzas) o de ciruga

(extracciones). Como estos tratamientos se suelen hacer en varias sesiones el monto a pagar se calcula con base en el valor total del tratamiento aplicando lo establecido en el Acuerdo 260. El afiliado cotizante no est obligado a pagar copagos en ningn caso o servicio. b- En el rgimen subsidiado slo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho rgimen, igualmente calculando el monto segn lo seala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesin o por cada vez que el paciente asiste para el mismo. 10. Cuando el afiliado al rgimen contributivo o al rgimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deber financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podr acudir a la Secretaria de Salud (Departamental, Distrital o Municipal), para que sea remitido a las instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas o a aquellas privadas, es decir hospitales o clnicas y similares, que tengan contrato con el Estado, las cuales estarn en la obligacin de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarn por su servicio una cuota de recuperacin (ver respuesta a pregunta No 4) con sujecin a las normas vigentes.(Pargrafo del artculo 28, Decreto 806 de 1998). Cuando se trate de las prestaciones excepcionales segn lo definido en el Decreto 128 de 2010 dichos servicios sern financiados conforme la reglamentacin respectiva establecida por el Ministerio de la Proteccin Social. 11. Es obligacin de la EPS suministrar cualquier procedimiento, actividad o intervencin que se encuentre en el Plan Obligatorio de Salud; en caso de incumplimiento de esta responsabilidad por parte de la EPS el usuario debe acudir ante la Superintendencia Nacional de Salud. Por disposicin de la misma Superintendencia toda negacin de servicio debe ser realizada con las caractersticas sealadas en la Circular Externa No. 21 de 2005 y por escrito en un formato diseado por dicha entidad el cual est disponible en el portal de Internet de la misma en: http://www.supersalud.gov.co/normatividad/Formato%20Negacio%F3n.pdf