Alumno: Hernndez Ponce Jorge Francisco Escuela Vieja de Medicina Nivel: Planta Alta Clase: Infectologa Maestro: Becerra

Snchez, Mara del Carmen Centro Universitario en Ciencias de la Salud

HISTORIA CLINICA ISSSTE Valentn Gmez Faras

FICHA CLINICA: Nombre: Beatriz Adriana vila Rodrguez Edad: 54 aos Sexo: Femenino Edo. Civil: Soltera Ocupacin: Maestra de escuela federal

Lugar de Nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Servicio: Medicina Interna Cama: 230 MOTIVO DE CONSULTA: Ascitis y disnea

Lugar de Residencia: Jalostotitln, Jalisco.

PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenina mexicana, originaria de Guadalajara Jalisco, de 54 aos de edad, empleada domstica. En diciembre de 2009 refiere a un dolor en hipocondrio derecho al cargar a un nio En Mayo de 2010 presenta ascitis, provocando distensin y dolor abdominal que ceda a baos de vapor y hierbas (albaca) En Julio de 2010 acude en Jalostotitln, Jal. Por distensin y dolor abdominal, en donde le realizan estudios de Hgado descartando alguna asociacin viral dando el diagnstico de Hepatalgia. En Julio de 2010 presenta disnea que no cede ante el reposo, bajando de peso de 5 a 6 kilos, sin sudoracin, ni lgrimas con resequedad de mucosas. En Agosto de 2010 en Jalostotitlan le le realizaron estudios de gabinete que fueron una TAC y un ultrasonido 22 de Agosto de 2010 derivada de Jalostotitlan, acude a Tepatitln de Morelos, Jal. En donde la hospitalizaron por 14 das y le realizaron una paracentesis dando BAAR(+) y ADA (+) El 19 de Septiembre de 2010 Acude al ISSSTE por disnea y ascitis

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Infecciones: Hermana finada con HIV Cardiovasculares: Madre finada por EVC Hematolgicos: Endocrinolgicos: Reumatolgicos: Oncolgicos: Gastrointestinales: Renales: Neurolgicos: Estado mental: Alrgicos: Dermatolgicos:

TODOS LOS DEMAS, NEGADOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Vivienda (servicios, piso, habitacin): Cuenta con todos los servicios bsicos. Casa hecha de adobe. Alimentacin: Suficiente en calidad y cantidad Higiene: Refiere bao diario y lavado de manos continuo. Escolaridad: Licenciatura Animales: Convive con gatos, perros, pollos, gallinas, gallos de pelea y pjaros. Fauna nociva: Cucarachas Toxicomanas: Negada Inmunizaciones: Tetanos, BCG son las nicas que refiere. Actividad fsica: Minima Exposicin a txicos: Cocino con lea durante 13 aos Viajes recientes: Ninguno

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: Menarca: a los 13 aos Abortos: 0 FUM: Hace 9 aos resultado Ritmo: 30x3 Embarazos: IVSA: A los 37 aos 1 Cesreas: 1 Partos: 0

FUP: Hace 13 aos

DOC: Hace mas de 6 meses, no recuerda

Uso de anticonceptivos: Negados

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Quirrgicos: 1 Cesarea Hospitalizaciones: Por cesarea y por toma de toracocentesis Transfusiones: Negadas Infecciosos: Sarampion, parotiditis, difteria, varicela, herpes zoster. Cardiovasculares: Negadas Traumticos: Negadas Renales: Negadas Endocrinolgicos: Negada Hematolgicos: Negadas Gastrointestinales: Negadas Neoplasicos: Negadas Reumatolgicos: Fiebre reumatica SN: Negadas Alrgicos (medicamentos/alimentos): Negadas

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Sntomas generales: Aparato Digestivo: Halitosis, boca seca, disfagia, pirosis, nauseas, vomito (hematemesis), dolor abdominal, meteorismo, flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo, tenesmo, ictericia, coluria, acolia. Aparato Cardiovascular: Disnea, tos (seca, productiva), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones perifricas (acufenos, fosfenos, sincope, lipotimia, cefalea, etc.). Aparato Respiratorio: Tos, disnea, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vmica, alteraciones de la voz. Aparato Urinario: Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis, incontinencia), caracteres de la orina (volumen, color, olor, aspecto), dolor lumbar, edema renal, HA. Aparato Genital: criptorquidia, fimosis, funcin sexual, sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar, hipospadias/epispadias. Aparato Hematolgico: Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia. Sistema Endocrino: Bocio, letargia, intolerancia al calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, caract. Sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, roboracin, hirsutismo. Sistema osteomuscular: Ganglios, xeroftalmia, xerostoma, fotosensibilidad, artralgias/mialgias. Sistema Nervioso: Cefalea, sincope, convulsiones, dficit transitorio, vrtigo, confusin, denubilacion, vigilia/sueo, parlisis, marcha y equilibrio, sensibilidad. Sistema sensorial: Visin borrosa, agudeza visual, diplopa, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea, otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacin, epistaxis, secrecin, dolor de garganta, fonacin. .

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EXPLORACION FISICA Exploracin General del Paciente: Biolgica (actitud, facies, habito corporal, integridad, constitucin, edo. de nutricin e hidratacin, edad aparente, marcha, movimientos, olores, ruidos, aparatos ortopdicos). Psquico(edo. de conciencia, orientacin, edo. emocional) Sociocultural

Paciente femenino con aprox. 60 aos de edad, presenta facies normal, adopta postura libremente escogida, de constitucin leptosmatica. Consciente y orientada en las 3 esferas, coopera al interrogatorio

Signos vitales a la exploracin Temp: 36.2 FR: 25 FC: 88 TA: 115/70

Crneo: Con buena implantacin y coloracin, congruente a la edad. Ojo: Reflejo pupilar, consensual y de adaptacin positivos; fondo de ojos sin anormalidades aparentes. Sin papiledema Odo: Membrana timpnica de apariencia normal, aperlada, pabelln limpio. Nariz: Permeables, con resequedad mucosa, tabique ligeramente desviado a la derecha Boca: Labios simtricos, sin alteraciones. Lengua y mucosa oral normocromicas, con resequedad. Oro faringe no presenta datos patolgicos. Trax: Se escuchan roncus en pulmon inzquierdo y derecho. Pulmones: Campo pulmonar izquierdo hipoventilado. Corazn: Ruidos cardiacos taquipneicos Abdomen:. En forma de Batracio, oleada positiva, signo del tablero de ajedrez positivo, peristaltismo de 6 x min. Aprox.

HIGADO 1. Simple: monomanual/bimanual

2. Tcnica de Chauffard: Bimanual

3. Maniobra de enganchamiento (Mathieu) 4. Maniobra de los pulgares (Glenard)

Se encuentra a la tcnica Bimanual y hgado crecido aprox. 3 centimetros por debajo del reborde costal, doloroso a la palpacin.
Percusin: Puo percusin. BAZO...Palpacin:

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1. Simple
2. Mtodo bimanual o de Glenard 3. Mtodo de Middleton.- Lado izq del paciente. Extremidad inferior izq. Flexionada, mano izq. Del paciente por debajo de la regin costal. Enganchar con ambas manos reborde costal. 4. Exploracion en posicin de Schuster: paciente en decbito lateral derecho, flexionando exptremidad inferior izq., mano izq del paciente en la nuca, mano izq del medico en la regin costal del mismo lado y la mano derecha con la punta de los dedos en el reborde costal y dirigidos a la izquierda.

No fue posible localizar el Bazo, debido a la distensin abdominal de la paciente.

MANIOBRAS ACCESORIAS Y SX ABDOMINALES ASCITIS Inspeccion.- Abdomen de Batracio Signo de la oleada de Morgagni- Positivo

No se pudo evaluar dems signos debido a la incomodidad que le presentan las maniobras a la paciente

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FOTOS DE LA PACIENTE.

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ULTRASONIDO Y TAC