PREMIRE PARTIE : MODULES TRANSDISCIPLINAIRES Module 3 Maturation et Vulnrabilit Question 43 TROUBLES DU SOMMEIL DE L'ADULTE

Rdaction : B. Bonin - Relecture : D. Pringuey

Objectifs pdagogiques spcifiques Connatre le sens des termes hypersomnie, somnolence diurne excessive, trouble du rythme circadien, parasomnie Savoir orienter l examen clinique face une plainte de trouble de sommeil telle que linsomnie Connatre les principales causes dinsomnies secondaires dorigine psychiatrique : troubles anxieux, pisode dpressif majeur, tat maniaque Connatre les principales classes dhypnotiques et leurs indications

I - GENERALITES 1
LE SOMMEIL

Le sommeil est un besoin physiologique et fondamental qui occupe le tiers de l'existence de l'tre humain. Fonction physiologique, vitale, rythmique, adaptative, le sommeil est indispensable la vie tant au plan physique que psychique. Le sommeil, en effet, contient et permet le rve, fonction essentielle de la vie psychique. Organisation phasique Chez l'adulte le sommeil est organis en cycles avec alternance de phases de sommeil lent, de profondeur croissante (stade I, II, III et IV) et de phases de sommeil paradoxal (sommeil REM : rapid eye movements ou mouvements oculaires rapides). Une nuit de sommeil comporte 4 5 cycles, chacun d'une dure d'environ 90 minutes. Dans un cycle, les critres lectro-encphalographiques, lectro-myographiques et lectro-oculographiques objectivent 5 stades : - stade I et II : sommeil lger - stade III et IV : sommeil lent profond - stade V : sommeil paradoxal SP ou REM (Rapid Eye Movements) La dure totale respective de ces diffrents stades est en moyenne : - stade I et II : 50 % de la nuit - stade III et IV : 25 % de la nuit - sommeil paradoxal : 25 % de la nuit

Au cours de la nuit la dure de ces diffrents stades varie dans les cycles ; le sommeil lent profond prdomine en dbut de nuit, le sommeil paradoxal en fin de nuit. Cette configuration volue galement avec l'ge. Chez la personne ge on dcrit : - une augmentation de la dure des stades I et II - une diminution de la dure des stades III et IV - une stabilit de la dure du sommeil paradoxal - une augmentation de la frquence des veils nocturnes Stade I - Endormissement - Mouvements oculaires lents - E.E.G. : activit thta (4 7 cycles par seconde) et persistance possible d'activit alpha (8 13 c/s) Stade II - Sommeil lger - E.E.G. : activit lente thta (4 7 c/s) interrompue par des bouffes rapides (12 14 c/s) Stade III - Sommeil profond - E.E.G. : activit lente delta (1,5 2 c/s) en proportion de 20 50 % Stade IV - Sommeil trs profond - E.E.G. : activit lente gnralise delta (1,5 2 c/s) en proportion suprieure 50 % ; ractivit trs faible. Stade V ou Sommeil Paradoxal ou Sommeil REM (mouvements oculaires rapides) - Sommeil profond au cours duquel surviennent les rves - Atonie musculaire - Mouvements oculaires rapides 2
CLASSIFICATION DES TROUBLES DU SOMMEIL

Les troubles du sommeil sont classs selon leur forme, leur dure ou leurs causes. La classification internationale des troubles du sommeil (ICSD) distingue : les dyssomnies : perturbations de la qualit, de la quantit ou des horaires du sommeil : insomnies, hypersomnies, troubles circadiens. L'origine intrinsque (cause interne l'organisme) ou extrinsque (cause extrieure) est considre pour la classification. les parasomnies : phnomnes anormaux qui surviennent au cours du sommeil : somnambulisme, cauchemars, terreurs nocturnes

EXAMEN CLINIQUE

Les troubles du sommeil sont une plainte subjective frquente ; ils ncessitent nanmoins une coute attentive, un examen clinique minutieux, parfois un interrogatoire de l'entourage. L'examen doit rechercher : - les antcdents - les caractristiques des troubles : circonstances d'apparition, anciennet, forme, dure en recherchant un trouble spcifique - des facteurs circonstanciels - l'existence d'une pathologie psychiatrique ou organique - les signes d'accompagnement : phnomnes hypnagogiques, rites, ronflements, pauses respiratoires, veils, polyurie, mouvements des membres - les rpercussions diurnes : cphales, lombalgies, fatigue, somnolence diurne, troubles cognitifs, irritabilit, troubles du comportement, de l'humeur, cataplexie 4
EXAMENS COMPLMENTAIRES

Certaines mthodes permettent de mieux prciser le trouble du sommeil et ses consquences : - calendriers, agendas de sommeil - nombreux questionnaires spcifiques et chelles analogiques visuelles - tests de performance (attention, labilit psychomotrice) - mesures objectives de la vigilance L'enregistrement polygraphique du sommeil permet d'objectiver le trouble du sommeil par l'tude de l'architecture interne du sommeil. La polysomnographie comprend l'enregistrement simultan de : - l'lectroencphalogramme - l'lectromyogramme du menton - l'lectro-oculagramme En fonction des pathologies recherches on peut galement enregistrer : - l'lectrocardiogramme - les respirations abdominales et thoraciques - le flux respiratoire - la saturation oxyhmoglobine - le dbit cardiaque - l'lectromyogramme de divers muscles

II INSOMNIES 1
DFINITION

PIDMIOLOGIE

L'insomnie est une plainte subjective qui dsigne la fois une dure insuffisante du sommeil et un sommeil non rparateur. Elle se caractrise, selon les cas, par des difficults d'endormissement, des veils au cours de la nuit, un rveil matinal prcoce ou encore une impression d'absence totale de sommeil. Les causes en sont multiples. La prvalence apparat importante : - 10 15 % dans la population gnrale - l'insomnie occasionnelle est la plus frquente - accroissement de l'incidence avec l'ge - trouble deux fois plus frquent chez les femmes que chez les hommes aprs 40 ans - une comorbidit psychiatrique existe dans1/3 des cas - 7 % des ordonnances comportent un hypnotique 2
INSOMNIES TRANSITOIRES

1) Dfinitions Les insomnies occasionnelles (quelques nuits) ou court terme (quelques semaines) surviennent chez des sujets dont le sommeil est habituellement satisfaisant. Leur caractre ractionnel est souvent manifeste. 2) Prvalence Ce sont les insomnies les plus frquentes : 30 40 % de la population gnrale 3) Causes diverses Causes psychologiques : vnements de vie, deuil, difficults familiales, professionnelles, facteurs de stress Mauvaise hygine de vie : longues siestes, abus d'excitants, lever ou coucher irrgulier, hyperactivit physique le soir, suractivit professionnelle Trouble somatique : douleur aigu, toux, prurit, fivre Environnement : nuisances sonores, altitude, mauvaises conditions de coucher, hospitalisation 4) Traitement Conseils d'hygine du sommeil

A faire : se coucher heure rgulire se lever heure rgulire dormir dans une chambre frache, sombre, calme se relaxer avant l'heure du coucher (lecture, bain tide) faire de l'exercice en journe mas pas trop tard en soire douche chaude le matin, frache le soir (pour accompagner l'volution physiologique de la temprature) Eviter : le lever tardif la sieste l'aprs-midi l'alcool un dner lourd le caf, le th, certains sodas aller au lit trop tt

Prescription d'un traitement Dans le cas de l'insomnie court terme, la prescription d'un hypnotique demi-vie courte (cyclopyrrolones : zopiclone (5 H), Imovane* ; imidazopyridines : zolpidem (2,4 H), Stilnox*)peut tre envisage faible posologie, sur une courte priode, quelques jours quelques semaines, avec rvaluation rgulire de la prescription. Il convient d'informer le patient des effets indsirables des mdicaments, du risque de dpendance, de la possibilit d'une insomnie de rebond l'arrt de l'hypnotique. 3
INSOMNIES SECONDAIRES

1- Causes psychiatriques Tous les troubles psychiques peuvent s'accompagner d'une insomnie. Les causes psychiatriques reprsentent 30 60 % des causes d'insomnie. Insomnie matinale - Etats dpressifs Les dpressions s'accompagnent, dans 80 90 % des cas, d'insomnie. Toutes les formes d'insomnies peuvent tre observes ; mais l'insomnie dpressive, en particulier dans la mlancolie, est cliniquement une insomnie matinale : rveil prcoce (3 4 heures du matin) avec, ds le rveil, recrudescence des symptmes dpressifs (tristesse, ruminations, angoisse, fatigue, idations suicidaires). Insomnie d'endormissement - Anxit Les troubles anxieux et nvrotiques sont souvent l'origine d'une insomnie d'endormissement chronique, l'anxit s'opposant l'abandon dans le sommeil. Le coucher s'accompagne souvent d'une tension anxieuse avec crainte de l'insomnie, de ruminations, de rituels. La prescription d'un hypnotique, d'un anxiolytique est souvent indique ; il convient cependant d'apprcier le risque de dpendance l'hypnotique et de rappeler les conseils d'hygine du sommeil.

 Insomnie totale Les accs maniaques, les tats dlirants, les tats confusionnels dsorganisent le cycle sommeil - veille entranant souvent une insomnie totale, l'origine d'une agitation nocturne. Le traitement hypnotique fait souvent appel la prescription d'un antipsychotique ou au traitement de laccs maniaque Insomnie chronique Les troubles de la personnalit, les addictions donnent souvent lieu une insomnie chronique. La prescription d'hypnotiques ou d'anxiolytiques de la famille des benzodiazpines expose la dpendance, voire un usage addictif. La chimiothrapie fait appel aux phnothiazines sdatives, aux antidpresseurs sdatifs faible posologie et surtout la psychothrapie, la relaxation. 2) Causes organiques De nombreuses pathologies peuvent perturber le sommeil, en particulier les affections : - douloureuses, par exemple rhumatismales recrudescence douloureuse nocturne - digestives : ulcre gastro-duodnal, reflux gastro-oesophagien - urinaires - endocriniennes : diabte, hyperthyrodie - cardiaques - pulmonaires : asthme, insuffisance respiratoire - neurologiques : maladie de Parkinson, sclrose en plaques, maladie d'Alzheimer, squelles de traumatisme crnien, d'accident vasculaire crbral Le traitement de l'insomnie est celui de la cause, complt ventuellement par un traitement hypnotique (benzodiazpines) sur une courte dure. 3) Causes toxiques et iatrognes - Abus de substances stimulantes : caf, tabac, amphtamines, cocane, psychotropes stimulants - Alcool : l'abus d'alcool est l'origine d'une perturbation du sommeil (diminution des dures du sommeil lent profond, du sommeil paradoxal) avec endormissement facilit mais rveil prcoce et sensation de sommeil non rparateur. Le sevrage alcoolique est galement l'origine d'une insomnie presque totale. - Certains mdicaments : thophylline, corticodes, antidpresseurs stimulants, hypnotiques au long cours. L'amnagement horaire des prescriptions mdicamenteuses, les conseils hygino-dittiques sont la base de l'approche thrapeutique.

INSOMNIE CHRONIQUE PRIMAIRE

Ce type d'insomnies regroupe la majeure partie des insomnies chroniques pour lesquelles aucune cause n'est retrouve. L'insomnie est le seul symptme, rsultant, au plan physiopathologique, d'un phnomne d'hyperveil entravant le fonctionnement des mcanismes d'induction du sommeil. On distingue : - l'insomnie idiopathique qui volue depuis l'enfance avec souvent des rpercussions diurnes - l'insomnie psychophysiologique ; il s'agit d'une insomnie conditionne, acquise, dpendant la fois de facteurs psychologiques, peur de s'endormir, anxit anticipatoire de l'insomnie, et de facteurs physiologiques, conditionnement ngatif du sommeil. L'insomnie, objective par la polysomnographie, est la proccupation majeure du patient dont le sommeil est d'autant plus perturb que le sujet redoute une nuit sans sommeil. - la mauvaise perception du sommeil : hypnoagnosie ; le trouble du sommeil n'est pas retrouv l'examen polygraphique et n'a pas de consquences diurnes. Ces insomnies sont souvent l'origine de polymdications anciennes qu'il convient de contrler. Leur traitement fait appel diffrentes mthodes : restriction du temps de sommeil, relaxation, psychothrapie, thrapies comportementales. III - TROUBLES DE L'EVEIL ET HYPERSOMNIES Ces troubles, qui concernent entre 2,5 et 8,7 % de la population selon les tudes, correspondent une vigilance altre en dure (hypersomnie) ou en qualit (somnolence diurne). A l'inverse de l'insomnie, ces troubles sont souvent mconnus, ngligs, difficiles diagnostiquer et traiter d'autant que la dstructuration du sommeil est parfois mal perue par le patient. 1
CARACTRISTIQUES GNRALES

1 - Cliniques L'excs de sommeil est plus ou moins permanent ou paroxystique : sommeil de nuit trs allong ou somnolence diurne. Il constitue le symptme unique ou s'inscrit dans un contexte pathologique. Il peut tre physiologique certaines heures ou certains ges. Ailleurs il est nettement anormal, dpendant de maladies diverses. 2 - Consquences Elles peuvent tre lourdes, responsables d'une diminution des performances professionnelles et cognitives. Aux U.S.A. la somnolence et la fatigue au volant constituent la premire cause de mortalit sur les autoroutes (28 % en France de 1988 1991). Il en est de mme des accidents du travail.

3 - Physiopathologie L'origine de l'excs rside dans de multiples facteurs : - insuffisance aigu ou chronique de sommeil - sommeil pris des heures anormales - prise d'alcool - prise de mdicaments psychotropes - troubles respiratoires avec fractionnement du sommeil de nuit - tat dpressif - anomalies du rythme circadien - lsions crbrales - narcolepsie ou hypersomnie idiopathique 4 - Traitement Ne comporte que les drivs amphtaminiques d'usage dlicat et non dnu d'inconvnients. 2
LE SYNDROME DAPNES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL

1 - Dfinitions Le syndrome d'apnes obstructives du sommeil se dfinit comme un arrt de l'change arien au niveau de la bouche et du nez d'au moins 10 secondes, survenant plus de 5 fois par heures de sommeil alors que les mouvements thoraco-abdominaux persistent. Cette persistance des mouvements thoraco-abdominaux diffrencie les apnes obstructives des apnes centrales au cours desquelles ces mouvements seront absents. Premire cause de somnolence diurne, ce syndrome se rencontre le plus souvent chez l'homme de la cinquantaine, ronfleur, en excs pondral. Forme trs volue de cette pathologie, le syndrome de PICKWICK associe apnes du sommeil, obsit, cyanose, polyglobulie, insuffisance cardiorespiratoire. 2 - Clinique - Au cours de la nuit : ronflements, arrts respiratoires rpts suivis d'un veil bref, rarement peru par le patient, et d'une reprise respiratoire bruyante. On note une polyurie nocturne, un sommeil agit avec cauchemars, une transpiration abondante. - Le rveil matinal est difficile avec cphales, gorge irrite par les ronflements. - Au cours de la journe on retrouve une somnolence diurne, des endormissements involontaires. Le patient se plaint d'asthnie, de troubles cognitifs (attention, concentration, mmoire), d'anxit, d'humeur dpressive.

3 - Terrain Obsit ORL : - hypertrophie amygdalienne - voile du palais hypotonique, long, pais Facteurs aggravants : alcool, benzodiazpines 4 - Complications Accidents de voiture, du travail Hypertension artrielle, accidents ischmiques crbraux, coronariens 5 - Comorbidit Acromgalie, hyperthyrodie Maladies neuromusculaires Bronchite chronique 6 - Bilan Polysomnographie Oxymtrie nocturne : diminution de 50 % du taux d'oxygne sanguin au cours des apnes Examen O.R.L. Bilan fonctionnel respiratoire, cardiovasculaire, mtabolique 7 - Traitement Action au niveau des facteurs aggravants : poids, alcool, benzodiazpines Respiration en pression positive continue la nuit Traitement chirurgical dans certains cas : uvulo-palato-pharyngoplastie 3
HYPERSOMNIE PAR INSUFFISANCE DE SOMMEIL

1 - Dfinition Il s'agit d'une restriction chronique de sommeil, volontaire mais non intentionnelle, l'origine d'une hypersomnolence diurne pour laquelle le patient consulte. Cette insuffisance de sommeil est lie le plus souvent un travail exigeant, un travail post, la maladie d'un proche, la naissance d'un enfant L'existence d'une hypersomnie diurne diffrencie ce trouble des sujets courts dormeurs qui ont un temps de sommeil court mais sans consquences diurnes.

2 - Clinique Le sujet se plaint : - rveil difficile - somnolence l'aprs-midi - altration des performances - difficults d'attention - irritabilit - fatigue 3 - Examen polygraphique Il montre un sommeil riche en sommeil lent profond, un endormissement rapide confirmant la dette de sommeil. 4 - Thrapeutique Le traitement consiste en un allongement du temps de sommeil avec rapprentissage d'une hygine de vie. 4
HYPERSOMNIE IATROGNE

La somnolence diurne lie certains mdicaments ncessite l'examen de sa dure, de son intensit, de ses consquences sur la vie quotidienne et la conduite automobile. Un amnagement des posologies prescrites est ncessaire. - Mdicaments psychotropes Les hypnotiques demi-vie longue, les anxiolytiques, les antidpresseurs, les antipsychotiques, les thymorgulateurs peuvent induire une somnolence diurne lie en particulier l'effet antihistaminique H1. - Autres mdicaments Les anticomitiaux, antihistaminiques, myorelaxants, antimigraineux, progestatifs, antalgiques d'action centrale, morphinomimtiques, anti-inflammatomires non strodiens, certains antihypertenseurs comme la clonidine peuvent galement tre l'origine d'une somnolence diurne. 5
LA NARCOLEPSIE

1 - Clinique Dcrite par GELINEAU (1880), la narcolepsie, observe plutt chez l'homme, dbutant le plus souvent l'adolescence, associe une ttrade symptomatique : - une hypersomnie avec somnolence diurne quotidienne excessive, non permanente, survenant souvent aux mmes heures pour un sujet : attaques de sommeil soudaines, incontrlables ; - des accs de cataplexie : abolition soudaine, de courte dure du tonus musculaire. Cette hypotonie peut tre gnralise ou ne concerner que certains groupes musculaires (chute de la mchoire, bascule de la tte, drobement des genoux). Les accs surviennent souvent l'occasion d'motions ;

des hallucinations visuelles, auditives, surviennent l'endormissement, dans un vcu d'angoisse ; - les paralysies du sommeil se caractrisent par une incapacit totale mobiliser les muscles, respirer avec une amplitude normale ; elles surviennent lors d'un veil, durant quelques minutes. Le patient se plaint galement d'un sommeil de mauvaise qualit ; l'endormissement est rapide mais il existe de multiples veils nocturnes avec une activit onirique importante. 2 - Diagnostic Clinique : il est souvent port avec un retard de plusieurs annes. La cataplexie manque parfois au tableau clinique. Polysomnographie : le test itratif d'endormissement montre une latence courte d'endormissement ( 8 minutes) avec apparition rapide de sommeil paradoxal. Le typage HLA n'est pas indispensable au diagnostic mais carte le diagnostic dans les cas incertains si l'association avec HLA DR2-DQ1 n'est pas retrouve. 3 - Comorbidit Une comorbidit peut tre retrouve avec : un syndrome d'apne du sommeil un syndrome des mouvements priodiques des membres une affection neurologique : tumeur crbrale, encphalite, sclrose en plaques, traumatisme crnien

4 - Physiopathologie L'approche physiopathologique de cette dsorganisation des tats de veille et de sommeil voque actuellement un dsquilibre des systmes cholinergiques (hypersensibilit) et monoaminergiques (hypofonctionnement). Le caractre gntique de cette maladie est attest depuis de nombreuses annes. 5 - Traitement Traitement de la somnolence et des accs de sommeil Pharmacologique : modafinil (Modiodal*) mthylphenidate (Ritaline*) Siestes Traitement de la cataplexie, des hallucinations, des paralysies du sommeil Pharmacologique : antidpresseurs (tricycliques, IRS) Thrapies comportementales Traitement du mauvais sommeil Pharmacologique : hypnotiques Conseils d'hygine du sommeil

6 - Aspects mdico-lgaux La narcolepsie est en principe une contre-indication la conduite de tout vhicule (arrt du 7 mai 1997)

6 - HYPERSOMNIE PRIMAIRE OU IDIOPATHIQUE 1 - Clinique Dbutant l'ge adulte, cette hypersomnie apparat isole, sans cause connue ; il s'agit d'une somnolence diurne excessive (ivresse de sommeil) avec des priodes d'endormissements involontaires de quelques heures, non rparatrices. Le sommeil nocturne est en gnral satisfaisant mais long avec un rveil difficile, tardif l'origine de consquences socio-professionnelles. Le patient dcrit parfois une impression de n'tre jamais compltement veill. 2 - Diagnostic Clinique : cette hypersomnie ne s'accompagne pas de cataplexie, d'hallucinations, de paralysies du sommeil. Polysomnographie : les enregistrements montrent l'heure tardive du rveil spontan, un temps de sommeil sur 24 heures souvent suprieur 12 heures. Le test itratif d'endormissement met en vidence un endormissement rapide (10 minutes) en sommeil lent (non en sommeil paradoxal comme dans la narcolepsie). Diagnostic diffrentiel : narcolepsie causes psychiatriques d'hypersomnie causes infectieuses ou organiques crbrales 3 - Physiopathologie Une dsynchronisation du systme noradrnergique est voque. 4 - Traitement Pharmacologique : antidpresseurs stimulants (tricycliques, IRS) Conseil d'hygine de sommeil avec en particulier interdiction des siestes. 7 - HYPERSOMNIES RECURRENTES 1 - Dfinitions Ce sont des affections rares caractrises par des accs rcurrents de somnolence intense ; les accs durent de plusieurs jours plusieurs semaines, se reproduisant des intervalles trs variables ; entre les accs le sujet ne prsente pas de troubles de la vigilance. 2 - Clinique et traitement Le syndrome de KLEINE LEVIN affecte l'adolescent de sexe masculin. Les pisodes de somnolence sont associs une hyperphagie compulsive, une dsinhibition avec hypersexualit, des troubles psychiques (tranget, hallucinations), du comportement (irritabilit, agressivit).

Le trac lectroencphalographique est ralenti avec quelques bouffes thta. La polysomnographie montre un sommeil long, pauvre en sommeil lent profond, une latence courte du sommeil paradoxal. Une thrapeutique par thymorgulateurs ne se justifie que lors d'accs frquents. - Certaines formes sont d'origine organique : tumeur crbrale (3e ventricule), complications volutives de traumatisme crnien, d'encphalite. - D'autres formes apparaissent de cause psychiatrique : troubles dpressifs de l'humeur en particulier. 8 - MOUVEMENTS PERIODIQUES NOCTURNES DES MEMBRES ET SYNDROME DES JAMBES SANS REPOS 1 - Mouvements priodiques nocturnes des membres Survenant pendant la nuit, l'origine d'veils, cette pathologie se manifeste par des secousses de quelques secondes, survenant de manire priodique toutes les 30 secondes, qui affectent surtout les membres infrieurs. A ces secousses s'associent une extension du gros orteil, une dorsiflexion du pied, parfois une flexion du genou, de la hanche. Le sujet se plaint d'un sommeil non rparateur, d'insomnie de milieu de nuit, d'une sensation de fatigue des membres infrieurs le matin. La polysomnographie montre les bouffes d'activation sur l'lectromyogramme des membres infrieurs. Ces mouvements, dont la frquence crot avec l'ge, peuvent tre associs d'autres troubles du sommeil (narcolepsie, syndrome d'apnes du sommeil) ; ils apparaissent plus frquents chez les patients traits par antidpresseurs. 2 - Syndrome des jambes sans repos Survenant le soir, surtout au coucher, des paresthsies type de fourmillements, de brlures des membres infrieurs, soulages par le mouvement, empchent l'endormissement. La polysomnographie montre l'existence frquente de mouvements priodiques nocturnes des membres. Ces impatiences, apparaissant vers la trentaine, ont une volution fluctuante. Il faut noter leur frquence au cours du dernier trimestre de la grossesse, chez les patients traits par antidpresseurs. 3 - Traitement La thrapeutique de ces deux affections fait appel aux benzodiazpines, en particulier le clonazepam (Rivotril*).

9 - AUTRES CAUSES D'HYPERSOMNIE 1 - Hypersomnie psychogne Cette hypersomnie s'inscrit dans le contexte d'une pathologie psychiatrique : tat dpressif, troubles bipolaires de l'humeur, dpression saisonnire, dysthymie, troubles nvrotiques comme par exemple l'hystrie. Elle concerne le plus souvent le sujet jeune et s'accompagne de clinophilie, d'augmentation de l'apptit. La polysomnographie montre un sommeil nocturne de qualit mdiocre ainsi qu'un raccourcissement de la latence d'apparition du sommeil paradoxal. Le test itratif d'endormissement est normal. Le traitement comporte la prescription d'antidpresseurs stimulants. 2 - Hypersomnie post-traumatique Une somnolence diurne peut apparatre dans les suites d'un traumatisme crnien avec perte de connaissance. Cette somnolence est isole ou fait partie d'un syndrome subjectif des traumatiss crniens. 3 - Hypersomnie de causes mdicales Hypertension intracrnienne (vomissements, nauses) Tumeur crbrale (hypothalamus, piphyse) Accident vasculaire crbral Affections dgnratives : maladies d'Alzheimer, de Parkinson Encphalite, en particulier la trypanosomiase

IV -TROUBLES DES RYTHMES CIRCADIENS Ce sont des troubles du sommeil et de l'veil lis une inadquation entre les horaires rels de sommeil et les horaires souhaits. Ils tmoignent d'une discordance entre le mode de vie et le rythme physiologique. L'agenda de sommeil est une aide prcieuse pour le diagnostic. 1 - Syndrome d'Avance de Phase Ce trouble se caractrise par un endormissement et un rveil prcoces avec une dure habituelle de sommeil conserve. Le rveil vers 2, 3 heures du matin s'accompagne d'un besoin de sommeil en fin d'aprs-midi. Ce trouble s'observe surtout chez les personnes ges. 2 - Syndrome hypernycthmral Il s'agit de cycles veille - sommeil d'une dure suprieure 24 heures avec un dcalage progressif des horaires de sommeil d'environ 1 heure chaque jour, l'endormissement devenant de plus en plus tardif. On peut observer une insomnie totale suivie d'une somnolence diurne. Ce trouble est principalement observ dans la ccit d'origine priphrique, la schizophrnie, la dmence.

3 - Syndrome de Retard de Phase Ce syndrome, qui voque un chappement du rythme veille - sommeil aux synchroniseurs externes, dbute en gnral l'adolescence et concerne le plus souvent l'homme. L'endormissement survient tardivement, aprs 2 heures du matin (heure constante pour un sujet la diffrence de l'heure toujours dcale du syndrome hypernycthmral), de manire permanente. Le sommeil est satisfaisant en qualit et en quantit si l'heure du rveil spontan, 7 8 heures aprs le coucher, est compatible avec les exigences de la vie quotidienne. La symptomatologie apparat lorsque l'heure de rveil doit tre avance pour obir aux exigences des horaires conventionnels : quantit insuffisante de sommeil somnolence diurne, asthnie, troubles de l'humeur sachant que le sujet ne parvient pas avancer l'heure de l'endormissement. La tenue d'un agenda de sommeil sur un mois permet le diagnostic. La thrapeutique est la chronothrapie par retard progressif des horaires de sommeil jusqu' ce que l'heure d'endormissement parvienne l'heure souhaite. La photothrapie matinale reprsente une autre approche thrapeutique. La prescription d'hypnotiques n'est pas indique en raison du risque important de dpendance dans ce syndrome. 4 - Changement de fuseaux horaires Nomm "Jet Lag", ce syndrome correspond une dsynchronisation des rythmes veille - sommeil lie au franchissement de fuseaux horaires. L'intensit des symptmes augmente avec le nombre de fuseaux franchis et certains facteurs : dette antrieure de sommeil, climat, conditions de voyage Le symptme premier est une insomnie d'endormissement lors d'un voyage vers l'Est, un rveil prmatur lors d'un voyage vers l'Ouest. Le tableau clinique associe fatigue, accs de somnolence, diminution des performances psychomotrices et parfois une instabilit thymique. Au plan polysomnographique on observe une augmentation du sommeil ondes lentes, une diminution du sommeil paradoxal lors d'un voyage vers l'Est, une augmentation du sommeil paradoxal lors d'un voyage vers l'Ouest. Ce trouble s'amende en une semaine environ, sachant que le rajustement des rythmes endognes se fait plus rapidement lors d'un voyage vers l'Ouest que lors d'un dplacement vers l'Est. Un hypnotique action courte peut favoriser l'environnement pendant ou aprs le vol. 5 - Travail post Les horaires dcals ou variables de travail peuvent tre l'origine de troubles du sommeil (sommeil perturb dans sa quantit et sa qualit) et de la vigilance (somnolence). Une surconsommation de substances stimulantes est souvent observe, celle-ci aggravant l'altration du sommeil. Les rotations avant (horaires retards de travail), les alternances courtes (2 3 nuits conscutives) apparaissent tre mieux tolres physiologiquement ; de mme l'adaptation apparat plus facile chez certains sujets. Mais l'ge est un facteur de mauvaise adaptation du travail post. Les hypnotiques sont peu efficaces long terme.

V PARASOMNIES Les parasomnies correspondent des phnomnes surviennent pendant le sommeil. On distingue les parasomnies : - par trouble de l'veil - par trouble de la transition veille - sommeil - associes au sommeil paradoxal - survenant pendant le sommeil lger 1 - PARASOMNIES PAR TROUBLE DE L'EVEIL 1 - Ivresse du sommeil Survenant essentiellement chez l'enfant ou l'adulte jeune, c'est un veil nocturne caractris par un tat d'obnubilation avec parfois une dsorientation temporo-spatiale, des comportements inadapts. L'intensit de cet veil confusionnel est plus importante s'il survient en dbut de nuit ; souvent le sujet n'en garde pas de souvenir. Une hypersomnie idiopathique peut tre associe. 2 - Somnambulisme Le somnambulisme, caractris par une activit motrice automatique complexe nocturne, est frquent chez l'enfant, rare chez l'adulte. 3 - Terreurs nocturnes Les terreurs nocturnes, frquentes chez l'enfant, sont galement rares chez l'adulte. Souvent dclenches chez l'adulte par l'abus d'alcool, le manque de sommeil, une fivre, des apnes du sommeil, ces terreurs nocturnes surviennent en dbut de nuit type de hurlements peu comprhensibles et de manifestations neurovgtatives intenses, ne provoquant pas de rveil, ne laissant pas de souvenir. Un traitement anxiolytique par benzodiazpines peut tre prescrit en as de svrit, de dangerosit des troubles. 2 - PARASOMNIES PAR TROUBLE DE LA TRANSITION VEILLE SOMMEIL 1 - Sursauts du sommeil Symptomatologie bnigne et frquente (60 % de la population), les sursauts du sommeil surviennent l'endormissement, gnant parfois celui-ci. Il s'agit de myoclonies type de secousses brutales de tout ou partie du corps. 2 - Somniloquie La somniloquie est le fait de parler pendant son sommeil, de l'mission de quelques sons des conversations labores. Elle survient le plus souvent en sommeil lent. Cette symptomatologie banale, plus souvent observe chez l'homme, ne ncessite pas de traitement. anormaux qui

3 - Crampes nocturnes des membres infrieurs Ce sont des contractions douloureuses involontaires des muscles du mollet, du pied, qui surviennent pendant le sommeil et l'interrompent. Cette symptomatologie est frquente chez la femme enceinte, la femme ge. Un traitement myorelaxant peut tre propos. 3 - PARASOMNIES ASSOCIEES AU SOMMEIL PARADOXAL 1 - Cauchemars Les cauchemars, rves effrayants et angoissants, rveillent le dormeur qui conserve le souvenir de la scne rve. Cette parasomnie ne s'accompagne pas de troubles neurovgtatifs, comme dans les terreurs nocturnes, mais l'angoisse persistante peut empcher le retour du sommeil. Survenant au cours du sommeil paradoxal, banals si occasionnels, les cauchemars persistants doivent faire rechercher un trouble psychopathologique sousjacent, un syndrome de stress psychotraumatique par exemple. Les cauchemars peuvent tre favoriss par la prise de certains mdicaments : antiparkinsoniens, bta-bloquants, certains hypnotiques. 2 - Paralysies du sommeil Il s'agit, lors d'un veil nocturne, d'une abolition transitoire du tonus musculaire avec impossibilit pour le patient, pendant quelques secondes, de se mobiliser. Les paralysies du sommeil s'observent dans la narcolepsie mais peuvent aussi survenir aprs une priode de privation de sommeil ou de dsorganisation circadienne. 3 - Troubles nocturnes de l'rection Des douleurs, l'origine d'un rveil, d'une angoisse, accompagnent les rections survenant pendant le sommeil paradoxal. En cas de chronicit du trouble une psychothrapie peut tre envisage. 4 - Troubles du comportement en sommeil paradoxal C'est une pathologie retrouve chez l'homme aprs 50 ans ; en raison d'une disparition de l'atonie musculaire physiologique contemporaine du sommeil paradoxal, les patients vivent et agissent leurs rves ; des comportements complexes, violents, peuvent tre dangereux. On peut observer en particulier ce trouble chez les patients narcoleptiques traits par psychostimulants, chez certains patients dprims traits par antidpresseurs. La thrapeutique fait appel au clonazepam (Rivotril*).

4 - PARASOMNIES SURVENANT PENDANT LE SOMMEIL LEGER Le bruxisme est caractris par des contractions musculaires involontaires des mchoires produisant des grincements de dents qui peuvent tre l'origine d'altrations dentaires. Le bruxisme, qui survient au cours des stades I et II du sommeil, serait favoris par les facteurs de stress. Un traitement anxiolytique par benzodiazpines peut amliorer ce trouble.