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20. Soziale Vulnerabilitt im stdtischen Kontext.

Eine medizinethnologische Perspektive


Brigit Obrist

Seit den 1970er Jahren dominierte in der Entwicklungs- und Gesundheitspolitik die Annahme, Menschen in der Stadt gehe es besser als Menschen auf dem Land. Besonders deutlich formulierte dies der konom Michael Lipton (1977) in seiner Urban-bias-Theorie: Da Entwicklung von und fr Menschen in der Stadt geplant werde, wrden Stadt- gegenber LandbewohnerInnen bevorteilt. Ende der 1980er Jahre wurde diese Annahme aufgrund der rasanten Urbanisierung in Entwicklungslndern zunehmend hinterfragt. Gezielte Untersuchungen von GesundheitsexpertInnen brachten ein breites Spektrum von Risiken zutage, die v. a. in urbanen Rumen mit schlechter Infrastruktur und ungengender Versorgung eine immer grer werdende Stadtbevlkerung gefhrdeten (Harpham et al. 1988; Tabibzadeh et al. 1989; WHO 1993). Mitte der 1990er Jahre erweiterte sich das Forschungsinteresse von einem medizinisch definierten Risikoansatz hin zu einem entwicklungsorientierten Vulnerabilittsansatz. Dieser Wandel uert sich in einer betont inter- und transdisiplinren Perspektive (Harpham & Tanner 1995), die auf eine alte Tradition zurckgreift: Die public health wie wir sie heute kennen hat sich in den rasch wachsenden Stdten Europas und Nordamerikas Mitte des 19. Jahrhunderts aus der Zusammenarbeit von Gesundheits- und Sozialwissenschaften und Politik herausgebildet. Der vorliegende Aufsatz geht der Frage nach, was die Medizinethnologie zur Erforschung von Risiko und Verwundbarkeit im stdtischen Kontext beitragen kann. Diese Frage lsst sich mit Blick auf das Spannungsfeld, in dem sich die Medizinethnologie positionieren muss, ausdifferenzieren (Obrist 2003). Man kann sich das Spannungsfeld als Dreieck vorstellen: Den ersten Eckpunkt bildet die Alltagsrealitt der StadtbewohnerInnen, die man verstehen bzw. positiv beeinflussen will. Dieser Alltagsrealitt nhern wir uns einerseits mit Anstzen, die sich auf Theorien der Medizinethnologie, der allgemeinen Ethnologie, aber auch darber hinausweisend der Sozial- und Kulturwissenschaften beziehen (zweiter Eckpunkt). Andererseits setzen wir uns mit Anstzen auseinander, die von Theorien der public health bzw. Diskursen der Entwicklungspolitik und -praxis geleitet sind (dritter Eckpunkt). Die drei Eckpunkte stehen in einem dynamischen Verhltnis zueinander: Die Alltagsrealitt ist einem Wandel unterworfen, der sich in unterschiedlichen Formen, aber auch in Interpretationen von Modernitt niederschlgt. Mit diesen Vernderungen befassen sich sowohl die Medizinethnologie als auch die public health, jedoch aus unterschiedlichen und manchmal auch kontrren Perspektiven, die sich ihrerseits wandeln. Das Spannungsfeld, das sich zwischen den drei Eckpunkten auftut, soll in den folgenden Abschnitten anhand von theoretischen berlegungen und Kon411

zepten, aber auch von Beispielen verdeutlicht werden. Wir beginnen mit einem Abriss der urbanen Gesundheit aus einer Public-health- und Entwicklungsperspektive und wenden uns dann den Fragen zu, die aus ethnologischer bzw. sozial- und kulturwissenschaftlicher Sicht von besonderem Erkenntnisinteresse sind. Im letzten Abschnitt diskutieren wir unterschiedliche und kontroverse Standpunkte, die das Spannungsverhltnis zwischen den beiden Polen erzeugen, und betrachten sie als Herausforderung und als Chance.

Urbane Gesundheit und Entwicklung Aus der Sicht von Public-health- und Entwicklungsfachleuten stellt die urbane Gesundheit (urban health) ein eigenes Forschungsfeld dar. Diese Sichtweise beruht auf der Grundannahme, dass Menschen in der Stadt Gesundheitsrisiken ausgesetzt sind, die durch die Gre und Diversitt der Bevlkerung auf engem Raum, durch Mobilitt und Migration, eine Konzentration von industrieller Produktion und erhhte Umweltbelastung, die grere Komplexitt von Verwaltungs- und Managementstrukturen, aber auch durch eine vernderte Lebensweise modifiziert werden. In Asien und Afrika beschleunigte sich die Urbanisierung seit den 1960er Jahren. Die hohen Urbanisierungsraten berforderten vielerorts die Stadtverwaltungen und fhrten, in Kombination mit stagnierendem Wirtschaftswachstum, zu einer eigentlichen stdtischen Krise (WHO 1993). Konkret manifestierte sich diese Krise in sinkenden Lebensstandards, einer Verschlechterung in der Qualitt und Quantitt der sozialen Dienste und einer Verminderung der Qualitt der gebauten und natrlichen Umwelt (UNCHS 1996: 89). Heute spricht UNHabitat (2003) von einer Urbanisierung der Armut. In Afrika klassifiziert sie gar 72% der stdtischen Bevlkerung als SlumbewohnerInnen, dies ist der hchste Anteil weltweit. Wie die Untersuchungen der 1980er und 1990er Jahre zeigten, hat zwar die Stadtbevlkerung theoretisch einen besseren Zugang zu biomedizinischen Gesundheitsdiensten von hoher Qualitt, aber das gilt nicht fr alle in gleichem Ma. Im Vergleich zu konomisch besser gestellten StadtbewohnerInnen aber auch zur Landbevlkerung sind benachteiligte StadtbewohnerInnen greren Risiken ausgesetzt, haben weniger Zugang zu einer Gesundheitsversorgung von hohem biomedizinischem Standard und sind fter krank (Atkinson et al. 1996; Harpham 2009; Harpham & Molyneux 2001; McGranahan et al. 2001). In reichen und stark urbanisierten Lndern wird seit den 1990er Jahren eine epidemiologische Transition beobachtet, in der sich das Gewicht von Infektionskrankheiten hin zu chronisch-degenerativen Beschwerden verlagert. In vielen Stdten Asiens, Afrikas und Sdamerikas macht sich dieser Wandel ebenfalls bemerkbar, allerdings luft er langsamer ab als in den USA und in Europa, sodass die Menschen unter der doppelten Brde von Infektionskrankheiten (z. B. Durchfallerkrankungen, AIDS, Tuberkulose und Malaria) und chronisch-dege412

nerativen Krankheiten (z. B. kardiovaskulren Krankheiten, Krebs und Diabetes) leiden (Phillips 1993). Diese doppelte Belastung (double burden) trifft konomisch benachteiligte Gruppen besonders stark, sodass man heute gar von einer stdtischen Strafe (urban penalty) spricht (Harpham 2009). Der Schlssel zur Untersuchung der urbanen Gesundheit ist fr Publichealth-ExpertInnen das Gesundheitssystem, das sie als determinants und health outcomes sowie den Aktivitten, die beide verbinden, konzeptualisieren (ebd.). Dieser Vorstellung des Gesundheitssystems liegt die Logik der Epidemiologie zugrunde: Man fasst eine Krankheit oder ein Gesundheitsproblem als Ergebnis oder Resultat (outcome) auf und sucht dann nach den Determinanten (bestimmenden Einfluss- oder Risikofaktoren), die dieses Ergebnis hervorbringen. Da Stdte besonders komplex sind in Bezug auf das Spektrum von Einflussfaktoren, kann man sich das urbane Gesundheitssystem gleichsam als ein Netz von miteinander ber mehrere Sektoren und mehrere Ebenen verbundenen Determinanten vorstellen, die in einem vielfltigen und vielschichtigen Zusammenspiel den Gesundheitszustand der StadtbewohnerInnen beeinflussen (ebd.). Gerade im stdtischen Umfeld, in dem die Natur sehr stark von den Menschen umgestaltet wird, bewhrt sich ein Ansatz, der soziale Determinanten auf mehreren Ebenen in den Vordergrund rckt (Vlahov et al. 2007: 16). Zustzlich zu biologischen Risikofaktoren (z. B. Parasiten oder Vektoren, die Malaria und andere Infektionskrankheiten verursachen bzw. bertragen) werden soziale, politische und konomische Faktoren (z. B. politische Rahmenbedingungen, die die Fhigkeit von Individuen und Gruppen zum Meistern von Gesundheitsrisiken beeintrchtigen) untersucht. Es geht nicht mehr nur um das Individuum, bertragungswege und Risikoverhalten, sondern auch um die Gesellschaft, Machtbeziehungen und soziale Ungleichheit. Wie in der HIV/AIDS-Forschung (Parker 1996) kann man folglich auch in der Forschung zur urbanen Gesundheit seit Mitte der 1990er Jahre eine Verlagerung des Forschungsinteresses in Richtung Vulnerabilitt feststellen. Vulnerabilitt wird als Ergebnis von sozialen, politischen und konomischen Faktoren angesehen, die eine Gefhrdung der Gesundheit verursachen.1 Die Ergnzung des Risikoansatzes durch die Betonung der urbanen Vulnerabilitt erffnet neue Mglichkeiten fr die Zusammenarbeit von Forschenden aus unterschiedlichen Disziplinen (Interdisziplinaritt) und von Forschenden und PraktikerInnen (Transdisziplinaritt). Welche Optionen sich daraus gerade auch fr die Medizinethnologie ergeben, soll am Beispiel einer Untersuchung verdeutlicht werden, die ein Forschungsteam im Rahmen des Nationalen Forschungsschwerpunkts Nord-Sd in der westafrikanischen Metropole Abidjan

Der Begriff Vulnerabilitt (lateinisch vulnus: Wunde) wird auf Deutsch mit Verwundbarkeit oder Verletzbarkeit bersetzt. Fr einen kurzen berblick ber die Definition des Begriffs Vulnerabilitt in verschiedenen Disziplinen siehe Obrist & van Eeuwijk 2006. 413

durchfhrte.2 Die Forschenden mit einem Hintergrund in Umwelt-, Gesundheits-, Wirtschafts- und Sozialwissenschaften kamen von der Elfenbeinkste und aus der Schweiz. Das Forschungsteam konzentrierte sich auf Yopougon, einen Bezirk nahe dem Zentrum von Abidjan, der in den vergangenen Jahrzehnten rasant gewachsen ist und in dem heute Menschen aus dem ganzen Land leben (Obrist et al. 2006). Rund eine halbe Million der BewohnerInnen von Yopougon wohnt in geplanten Quartieren mit ungengender Infrastruktur (quartiers sous quips) oder in prekren Siedlungen (quartiers prcaires), die illegal entstanden sind. Ebenfalls in die Untersuchungen einbezogen wurden drei Drfer an der Peripherie von Yopougon (Kon et al. 2006). Die BewohnerInnen dieser Drfer gehren der ethnischen Gruppe der Ebri an. Sie wohnten bereits dort, als die franzsischen Kolonialherren die Stadt Abidjan grndeten. Im Zentrum der Untersuchungen stand die Bestimmung der Gesundheitsrisiken, die von einem offenen Kanal ausgingen, der das Zentrum von Yopougon und die Ebri-Drfer miteinander verbindet (Kon et al. 2006; Obrist et al. 2006). Die franzsische Kolonialregierung baute den Kanal, um den Abfluss des Regenwassers zu kontrollieren. Heute wird er jedoch v. a. als Abwasserkanal genutzt. Zur Bestimmung der Gesundheitsrisiken whlte das Forschungsteam einen Mehrmethodenansatz: Es erstellte Risikokarten, analysierte Wasserproben und fhrte eine Befragung der Bevlkerung, der Behrden und vor Ort ttiger Nichtregierungsorganisationen durch. Die Medizinethnologinnen halfen mit, spezifische Fragen zur Risikoperzeption, zu Krankheitskonzepten und zum Krankheitsverhalten zu formulieren. Sie untersttzten die Umwelt- und GesundheitswissenschafterInnen auch bei der Auswahl der zu befragenden VertreterInnen verschiedener Interessengruppen und bei der Planung und Durchfhrung von zustzlichen Studien, die qualitative und partizipative Methoden einsetzten, um die Einschtzung von Risiken und Problemen abzuklren. Die Ergebnisse der Untersuchungen zeigten, dass im Einzugsgebiet des Kanals ein Krankenhaus, Fabriken und Werksttten zur Wasserverschmutzung beitragen (Dongo et al. 2005). Die Wasserproben ergaben eine Belastung mit chemischen und biologischen Schadstoffen, die die Gesundheit der Menschen gefhrden knnen. Die Haushaltsbefragung brachte ferner zutage, dass die Abfall- und Abwasserentsorgung in allen Quartieren ein groes Problem darstellte, die ungeplanten Siedlungen jedoch am strksten betroffen waren, weil die Behrden ihnen die Versorgung mit jeglichen ffentlichen Diensten verweigerten.
2 Die in diesem Artikel vorgestellten eigenen empirischen und theoretischen Untersuchungen basieren auf Studien im Rahmen des individuellen Projekts Health and Wellbeing und des transversalen Projekts Soziale Vulnerabilitt und Resilienz des Swiss National Centre of Competence in Research (NCCR) North-South: Research Partnerships for Mitigating Syndromes of Global Change, co-finanziert vom Schweizerischen Nationalfonds und von der Direktion fr Entwicklung und Zusammenarbeit (DEZA).

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Die konomisch besser gestellten Haushalte konnten sich leisten, private DienstleisterInnen fr die Beseitigung von Abfall- und Abwasser zu bezahlen. Viele Haushalte nahmen die Dienste von Nachbarn in Anspruch, die sich auf dieses Metier spezialisiert hatten. Die meisten BewohnerInnen von Yopougon aber auch viele mehr oder weniger professionelle DienstleistungsanbieterInnen nutzen jedoch den Kanal fr die Abfall- und Abwasserentsorgung. Die Haltung der Wohnbevlkerung gegenber dem Kanal und den von ihm ausgehenden Gesundheitsrisiken war ambivalent und pragmatisch. Einerseits brachte sie viele Krankheiten mit dem Kanal in Verbindung, andererseits betrachtete sie ihn als praktische Lsung fr ihre Abfall- und Abwasserprobleme. Auch die BewohnerInnen der Ebri-Drfer nutzten den Kanal, jedoch mehr noch die Lagune fr die Entsorgung ihrer Abflle und ihres Abwassers (Kon et al. 2006). Da sie jedoch an der Mndung des Kanals in die Lagune lebten, waren sie im Vergleich zu den anderen AnwohnerInnen des Kanals der grten Belastung ausgesetzt, und dieser Gefahr waren sie sich sehr wohl bewusst. Sie brachten ebenfalls viele Krankheiten mit dem Kanal in Verbindung. Darber hinaus machten sie sich aber v. a. Sorgen ber die wirtschaftlichen Auswirkungen der Lagunenverschmutzung auf ihre Erwerbsttigkeiten, besonders fr den Fischfang, aber auch fr die Zubereitung von Nahrungsmitteln, die fr den Verkauf bestimmt waren, und fr die sie Wasser bentigten. Im urbanen aber wie dieses Beispiel zeigt auch im dichter besiedelten periurbanen Raum lassen sich Abfall- und Abwasserprobleme nicht auf Haushaltsebene lsen (Obrist et al. 2006). Infrastrukturmanahmen zur Umleitung des Kanals oder zur Einrichtung einer Klranlage mssten von der Stadtverwaltung bernommen werden. Mithilfe der Weltbank hat die Stadtregierung von Abidjan in den 1980er und 1990er Jahren die Anschlsse von Haushalten an ein Abwassersystem vervielfacht, Kanle umgeleitet sowie Leitungen und Pumpen installiert, sodass das Abwasser nun weit hinaus in das offene Meer fliet. Plne fr hnliche Investitionen in Yopougon liegen vor, wurden aber bis jetzt nicht umgesetzt. Wie in anderen Stadtbezirken von Abidjan haben die Behrden von Yopougon Komitees fr die Entwicklung der Quartiere (Comits de Gestions des Quartiers) eingerichtet. Diese Komitees sollen die StadtbewohnerInnen in die Verbesserung der Lebensbedingungen und der konomischen Situation einbeziehen und vertreten die QuartiersbewohnerInnen gegenber den Stadtbehrden. Dass die Stadtbehrden den BewohnerInnen in ungeplanten Siedlungen einerseits die Versorgung mit sozialen Diensten mit dem Hinweis auf die Illegalitt verweigern, eine Vertretung der Wohnbevlkerung durch solche Komitees jedoch anerkennen, ist einer von vielen Widersprchen in der stdtischen Verwaltung, die das Forschungsteam aufgesprt hat. Das Forschungsteam fhrte mit vielen QuartiersbewohnerInnen, den Behrden und DienstleistungsanbieterInnen Gesprche, organisierte Zusammenknfte und bewirkte so eine deutliche Verbesserung in der Kommunikation zwischen den Verwaltungsebenen.

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In den drei Ebri-Drfern lag die politische Fhrung in den Hnden der alten Mnner. Als die Verbindung zu den oberen Stufen in der politischen Hierarchie gut funktionierte, reichten die ffentlichen Dienste wie Abfallentsorgung und Wasserversorgung bis in die Drfer. In den vergangenen Jahren war diese Verbindung gestrt, wurde jedoch zur Zeit der Untersuchung auch mit Untersttzung des Forschungsteams wieder aufgenommen. Zudem fhrte eine lokale Nichtregierungsorganisation, die auf Wasser- und Abfallprobleme spezialisiert ist, in Zusammenarbeit mit dem Forschungsteam eine partizipative Bedrfnisabklrung durch und begleitete Initiativen der Dorfbevlkerung zur Verbesserung der hygienischen und sanitren Verhltnisse sowie der lokalen Produktion von Nahrungsmitteln fr den Verkauf. Ein Gesundheitsrisiko, das von der Lokalbevlkerung und den Behrden oft mit dem Kanal zwischen dem Zentrum von Yopougon und den EbriDrfern in Verbindung gebracht wurde, war die Malaria. Das Forschungsteam klrte, angeleitet von einem medizinischen Nachwuchsforscher aus Abidjan, zunchst ab, wo welche Moskitoarten ihre Brutsttten hatten. Die meisten Brutsttten der Malaria bertragenden Anopheles-gambiae-Mcke entdeckte das Team in unmittelbarer Nhe von Trinkwasser. Der Kanal spielte in Bezug auf das Malariarisiko eine kleinere Rolle als angenommen. Ebenso wichtig waren Behlter in der Nhe von Brunnen, in denen sich stehendes Wasser sammelte. Zustzlich zur Moskitostudie untersuchte eine medizinethnologische Forschung das lokale Verstndnis von palu (Granado 2007; Granado et al. 2006). Palu ist die Abkrzung des franzsischen Begriffs paludism (Malaria) und ein geflgeltes Wort in Abidjan. Neben teilnehmender Beobachtung, d. h. der Begleitung von erkrankten Personen, wurden Gesprche gefhrt und semistrukturierte Interviews in einer reprsentativen Stichprobe von 160 Erwachsenen durchgefhrt. Die Ergebnisse zeigten, dass die berichteten Symptome von palu den Zeichen klinischer Malaria weitgehend entsprechen. Die genannten Ursachen umfassten ein breites Spektrum von Umweltfaktoren, ber Arbeitsbedingungen bis zur Ernhrung. Mcken wurden auch erwhnt, aber immer zusammen mit anderen Ursachen. Hexerei, Geister oder andere bernatrliche Ursachen wurden kaum in Betracht gezogen, weder in Interviews noch in Alltagsgesprchen, oder begleiteten Krankheitsfllen. Auch wenn sich der Begriff palu auf die Symptome von Malaria bezieht, so wird das zugrunde liegende Konzept von der Bevlkerung sehr viel weiter gefasst als die biomedizinische Definition und steht insgesamt eher fr ein generelles Unwohlsein. Aus den Ergebnissen geht weiter hervor, dass die Gesundheitszentren und Krankenhuser fr die untersuchten Frauen und Mnner zwar gut erreichbar waren, jedoch kaum genutzt wurden. Die meisten Erwachsenen behandelten sich selbst, entweder mit Malariamedikamenten oder mit lokal hergestellten Heilmitteln gegen palu. Diese Selbstmedikamentation verursachte hohe Kosten, was v. a. in rmeren Familien zu einer groen finanziellen Belastung wurde. Die Untersuchung des konomen im Forschungsteam ergab, dass in 660 Haushalten in Yopougon und in den Ebri-Drfern die Ausgaben fr Malaria im Schnitt
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12% bis 14% des Haushaltseinkommens ausmachten und die Erwachsenen vier bis sieben Arbeitstage im Monat verloren (Kouadio et al. 2006). Das Beispiel dieser Forschungen in Abidjan verdeutlichte verschiedene Aspekte eines kombinierten Risiko- und Vulnerabilittsansatzes zur Untersuchung von urbaner Gesundheit. Um die vielfltigen und miteinander verschrnkten Faktoren und ihre Auswirkungen auf die Gesundheit besser zu verstehen, braucht es inter- und transdisziplinre Anstze. Durch die gegenseitige Ergnzung von theoretischen und methodischen Zugngen der Gesundheits-, Umwelt-, Wirtschafts- und Sozialwissenschaften (Interdisziplinaritt) kommt ein Mehrwert zustande, der in Einzelforschungen nicht kreiert werden knnte. Zudem ist es wichtig, eine Brcke zwischen Forschung und Praxis zu bauen, d. h. Behrden und Organisationen in die verschiedenen Phasen der Untersuchung mit einzubeziehen (Transdisziplinaritt) und dadurch zumindest die Kommunikation zu verbessern. Im Idealfall kann gar noch eine konkrete Umsetzung der Erkenntnisse eingeleitet und untersttzt werden, wie z. B. in der Strkung lokaler Initiativen zur Verbesserung der hygienischen und sanitren Verhltnisse und der erwerbsorientierten Nahrungsmittelproduktion in den Ebri-Drfern. Den Referenzrahmen fr Forschungen zur Verbesserung der urbanen Gesundheit bilden Vorstellungen von Entwicklung, die sich am Wissen, an der Technologie und an Organisationsformen der modernen Gesellschaften, wie sie sich Mitte des 20. Jahrhunderts in Europa und in den USA herausgebildet hatten, orientieren. Die Ethnologinnen mussten wie alle anderen beteiligten WissenschafterInnen auch ihr auf theoretischen Grundlagen basierendes Fachwissen in Konzepte und Anstze bersetzen, die fr die anderen Mitglieder des Forschungsteams anschlussfhig waren, und Fragen, Anliegen und Themen der Entwicklungsforschung und -praxis mitbedenken. Im nchsten Abschnitt wenden wir uns dem anderen Eckpunkt zu und berlegen, wie wir uns der Erforschung von Risiko und Verwundbarkeit im stdtischen Kontext nhern, wenn unser Erkenntnisinteresse von der (Medizin)Ethnologie bzw. der Sozial- und Kulturtheorie geleitet wird.

Urbane Vulnerabilitt in ethnologischer Perspektive Obwohl immer mehr medizinethnologische Untersuchungen in Stdten stattfinden, werden in der Ethnologie urbane Gesundheit bzw. urbane Vulnerabilitt bisher kaum als eigenes Forschungsfeld thematisiert. Die Grnde dafr sind unterschiedlich, verweisen jedoch immer auf die Frage, welche Krfte letztendlich das Leben in der Stadt strukturieren bzw. auf welchen Kontext man die Deutung des Lebens in der Stadt beziehen soll. bertragen auf die Medizinethnologie heit dies, dass man jede Untersuchung von Gesundheit, Krankheit und Vulnerabilitt in Stdten daraufhin prfen muss, welcher Referenzrahmen gewhlt wurde. Die folgende Diskussion soll dies anhand von Beispielen aufzeigen.
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Der Klassiker Patients and Healers in the Context of Culture von Arthur Kleinman beruht auf einer Untersuchung in den drei ltesten Stadtvierteln von Taipeh, bereits damals eine rasch wachsende, industrialisierte, moderne asiatische Stadt (Kleinman 1980: 11, 14). Ihn faszinierte der medizinische Pluralismus in dieser Stadt, und er fragte sich, wie man ihn als soziale Realitt analysieren und interpretieren knnte (ebd.: 9). Er entwickelte einen Ansatz, in dem er den Menschen als sozialen Akteur/soziale Akteurin in den Mittelpunkt stellte und verfolgte, wie dieser soziale Akteur oder diese soziale Akteurin in Interaktion mit anderen Familienangehrigen, Nachbarn, FreundInnen, aber auch HeilerInnen, Pflegepersonal oder rztInnen seine Krankheitserfahrung interpretierte und nach Heilung suchte. Im Zentrum des Erkenntnisinteresses stand fr Kleinman die Frage nach der kulturellen Konstruktion der persnlichen Krankheitserfahrung, d. h. nach der Interpretation des Krankseins in Bezug auf unterschiedliche medizinische Traditionen. Wie dieser kurze Abriss verdeutlicht, ging es Kleinman nicht darum, das urbane Kranksein zu erfassen. Er htte seiner Fragestellung auch im lndlichen Kontext nachgehen knnen. Zwar wollte er den medizinischen Pluralismus in den drei Stadtvierteln besser verstehen. Sein bergeordnetes Ziel war jedoch die Entwicklung eines Forschungsansatzes, mit dem sich das Erleben von Krankheit im Alltag bezogen auf unterschiedliche medizinische Traditionen untersuchen lsst. Auch die klassische Studie Death without Weeping von Nancy ScheperHughes (1992) basiert auf einer Stadtforschung. Ihr ging es jedoch um ein anderes Forschungsanliegen, nmlich um das Bestimmen der konomischen und politischen Krfte, die das Alltagserleben von Ernhrung, Gesundheit und Krankheit der BewohnerInnen in einer Stadt im Nordosten von Brasilien prgten. In einer historischen Analyse zeigte sie auf, wie seit den 1920er Jahren die Industrialisierung der Zuckerwirtschaft in diesem Gebiet zur Herausbildung grerer Siedlungen fhrte, in denen sich eine Schere zwischen reicher werdenden Grogrundbesitzern und rmer werdenden BuerInnen bzw. neu: LohnarbeiterInnen auftat. In den 1960er Jahren sprachen die Armen offen von Hunger, in den 1980er Jahren vermehrt von nervos. Laut Scheper-Hughes ging diese Entwicklung einher mit der Ausdehnung der medizinischen Versorgung in die Armenviertel. Das medizinische Fachpersonal fasste viele diffuse Gesundheitsprobleme unter dem allseits bekannten Krankheitsbild nervos zusammen. Dadurch wurden Unzufriedenheit, Entrstung und Leiden der Menschen in eine Krankheit umgedeutet, die ihren Ursprung im psychischen oder physischen Bereich eines jeden Einzelnen hat. Mehr noch, da das medizinische Fachpersonal fr nervos Medikamente wie Beruhigungspillen, Schlafmittel und Vitamine verschrieb, verwandelte es soziale Vulnerabilitt in eine behandelbare Krankheit. Allerdings fhrte diese Behandlung meist nicht zu einer Genesung; im Gegenteil, durch die damit verbundenen Kosten wurden die Kranken und ihre Familien noch rmer, mussten sich von den Grogrundbesitzern Geld leihen und verfingen sich somit immer mehr im Teufelskreis von Armut und Krankheit.
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Scheper-Hughes machte nicht die Urbanisierung, sondern die gesellschaftlichen Transformation, die die Urbanisierung vorantrieb und gleichzeitig Ausdruck der Weltwirtschaftsordnung war, fr die Vulnerabilitt in dieser brasilianischen Stadt verantwortlich. Zudem zeigte sie auf, wie das Denken und Handeln der Menschen, die sie untersuchte, medikalisiert wurde. Laut ScheperHughes setzte die Elite aus Politik, Wirtschaft und Wissenschaft den Rahmen fr das Erleben von Gesundheit und Krankheit im Alltag, und die Menschen in den rmeren Stadtvierteln lieen sich im Alltag von diesem Diskurs leiten, ohne ihn zu hinterfragen. Auch wenn die beiden Beispiele die viel komplexeren Argumente von Kleinman und Scheper-Hughes nur sehr verkrzt wiedergeben, zeigen sie doch wichtige Prinzipien medizinethnologischer Forschung auf: Im Zentrum des Erkenntnisinteresses steht die Frage, wie Menschen Gesundheit und Krankheit im Alltag erleben. Daran schlieen sich zwei weitere Fragen an, die aus sozialund kulturwissenschaftlicher Perspektive von hchster Relevanz sind: Wie wird dieses Erleben durch gesellschaftliche Diskurse und Praktiken, aber auch durch technische und natrliche Bedingungen (z. B. Kanle und Brutsttten von Moskitos) strukturiert und inwiefern wirkt das Erleben sozial strukturierend? Whrend Kleinman diese doppelte Strukturierung auf den engeren Kontext der medizinischen Traditionen hin untersuchte, hatte Scheper-Hughes den sehr viel weiteren, gesamtgesellschaftlichen, politischen und konomischen Kontext im Auge. Fr beide war die Stadt der Ort, an dem das Alltagserleben von Krankheit analysiert wurde, aber nicht der Raum, in dem die Strukturierung stattfand. Sowohl die medizinischen Traditionen als auch die gesamtgesellschaftlichen Krfte reichen sowohl zeitlich als auch rumlich ber die Stadt hinaus. In der Ethnologie und allgemein in den Sozial- und Kulturwissenschaften wird seit Langem debattiert, ob und wenn ja wie die Urbanisierung das soziale und gesellschaftliche Leben strukturiert bzw. ob und wie man die stdtische Lebensweise fassen, d. h. definieren und vom Leben im Dorf oder auf dem Land abgrenzen kann (Sanjek 1990; Smart & Smart 2003). Seit den 1990er Jahren wird diese Debatte v. a. mit Blick auf Afrika als kritische Auseinandersetzung mit der Modernisierung und Globalisierung formuliert (Geschiere et al. 2008), auch in der Urban- und Medizinethnologie (Smart & Smart 2003; Wolf & Hrbst 2003). Begriffe wie Entwicklung und Modernisierung haben zwar viel von ihrem Glanz und ihrer Glaubwrdigkeit verloren, nicht nur fr Afrikaforschende, sondern auch fr Menschen in Afrika, dennoch hat die Idee der Modernitt wie auch immer sie definiert wird immer noch viel Wirkungsmacht im alltglichen afrikanischen Leben (Geschiere et al. 2008: 1). Akademische Diskurse zu Entwicklung und Modernisierung von gestern wurden in das populre afrikanische Bewusstsein inkorporiert und sind heute Teil der empirischen Realitt, die wir untersuchen (ebd.: 2). Stdte sind Zentren der Modernitt. Sie bilden Knotenpunkte in regionalen, nationalen, transnationalen und manchmal auch globalen Netzen. Menschen,
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Ideen, Wissen, Gter und Technologien aus verschiedenen Gegenden der Welt treffen aufeinander. Aus dieser Konzentration entsteht eine Dynamik, die Altes umformt und Neues hervorbringt. Modernitt steht als Metapher fr das Neue, in Abgrenzung zur Tradition und zum Festhalten am Alten. Aber was heute neu ist, kann morgen schon veraltet sein, und wer heute am Neuen teilhat, kann morgen ausgeschlossen sein. Die Idee der Modernitt beinhaltet immer auch eine temporale Dimension. Modernitt manifestiert sich und strukturiert zudem in materieller Form, z. B. in Architektur, Infrastruktur und Technologie. Einige dieser berlegungen lassen sich am Beispiel einer Untersuchung zur Bedeutung von Gesundheit (afya) in einem alten Stadtviertel von Dar es Salaam, Tansania, veranschaulichen (Obrist 2006). Das Stadtviertel wurde Anfang der 1960er Jahre in einem Slumsanierungsprogramm zu einer Modellsiedlung fr Angestellte und ArbeiterInnen mit niedrigen Einkommen umgewandelt. In den 1990er Jahren erinnerten sich ltere Frauen und Mnner gern an jene Zeit. Das Viertel wurde wie ganz Dar es Salaam und weite Teile des Landes kurz nach der Unabhngigkeitserklrung 1961 von einer Aufbruchstimmung erfasst, die in einer eigentlichen Modernisierungseuphorie gipfelte. Als erster Prsident von Tansania lie Nyerere ein Netz von Schulen, Gesundheitsdiensten und Verkehrswegen bauen. Bereits in der Kolonialzeit, aber noch verstrkt im neuen, unabhngigen Staat wurde im Schulunterricht und in speziellen Kampagnen die Bedeutung der Hygiene fr die Gesundheit als wichtige Grundlage fr ein modernes Leben propagiert. In den 1990er Jahren bezogen sich die Frauen nicht nur verbal auf diesen Gesundheitsentwicklungsdiskurs, sie versuchten ihn auch in der Alltagpraxis umzusetzen und forderten die damit verbundenen Versprechen der Behrden ein (Obrist 2004). Die Lebensbedingungen im Quartier, aber auch in Dar es Salaam und im ganzen Land hatten sich jedoch durch die Land-Stadt-Migration der 1970er Jahre, die wirtschaftliche Krise der 1980er Jahre und die Strukturanpassungsmanahmen der 1990er Jahre stetig verschlechtert. Unter den negativen Vernderungen litten die Frauen, die den Diskurs der Gesundheitsentwicklung umsetzen wollten, strker unter einer praktischen, aber auch einer intellektuellen und emotionalen Brde als die Frauen, die sich weniger bemhten (Obrist 2004). Ihre Sensibilisierung fr biomedizinisch definierte Gesundheitsrisiken erhhte ihre Vulnerabilitt, weil sie sich nun vieler Gefhrdungen bewusst waren, die sie vorher nicht beachtet hatten. Die Enttuschung ber nichterfllte Versprechen und Erwartungen der Modernisierung und eine eigentliche Ernchterung in Bezug auf die Modernitt, wie sie sich heute in ihrem Alltag manifestiert, kam bei ihnen besonders deutlich zum Ausdruck. Wie eine Anschlussuntersuchung nachwies, drckte ein Teil der Frauen in diesem Stadtviertel ihr generelles Unwohlsein im Krankheitsbild BP oder presha (von blood pressure) aus (Strahl 2006). Dieses Krankheitsbild bezieht sich auf das biomedizinische Konzept von Hypertension, schliet jedoch ein sehr viel breiteres Spektrum von Symptomen und Ursachen mit ein. BP wird als krperlicher Ausdruck von emotionalem Unwohlsein verstanden, der durch das
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harte Leben (maisha magumu sana) in der Stadt verursacht wird. Wie palu in Abidjan, nervos in der brasilianischen Stadt Bom Jesus de Mata und Stress bei Menschen aus Europa aber auch Menschen aus Afrika in Europa (Obrist & Bchi 2008) verweist BP auf ein generelles Unwohlsein, das nicht nur in der Stadt vorkommt, aber dort als bedrohlicher Aspekt der modernen Lebens seine eigene Ausprgung erfhrt bzw. dort intensiver erlebt wird. An anderer Stelle sprechen wir in diesem Zusammenhang von afflictions of city life (Obrist & van Eeuwijk 2003). Das Konzept der Vulnerabilitt fasst diese Krankheitsbilder, aber auch die noch allgemeinere Alltagserfahrung einer gegenwrtigen und zuknftigen Gefhrdung durch die stdtische Umwelt und Lebenswelt besonders gut. Es bringt zum Ausdruck, dass Menschen Gefhrdungen im und durch den Krper erleben bzw. am eigenen Leib erfahren. Grundstzlich macht jeder Mensch die Erfahrung, dass er durch physische Bedrohungen, Worte oder Taten verletzt werden kann. Der Soziologe Heinrich Popitz (1992: 44) sprach in diesem Zusammenhang von einer permanenten Verletzbarkeit des Menschen, seiner Verletzungsoffenheit, der Fragilitt und Ausgesetztheit seines Krpers und seiner Person. Welche Gefhrdung ein Mensch, eine soziale Gruppe oder die Gesellschaft jedoch als Risiko und somit als beeinflussbar, aber auch potenziell verletzend erkennt bzw. einstuft, beruht wie Ulrich Beck (2003) berzeugend argumentierte auf theoretischen berlegungen (ist sozial strukturiert) und wird handlungsleitend (wirkt sozial strukturierend). Beck betonte, dass sich Kausalittsvermutungen prinzipiell der Wahrnehmung entziehen: Sie sind Theorie, mssen hinzugedacht, als wahr unterstellt, geglaubt werden (ebd.: 36). Mit anderen Worten sind Aussagen ber potenzielle Gefhrdungen niemals auf bloe Tatsachenaussagen reduzierbar: Sie beinhalten konstitutiv sowohl eine theoretische als auch eine normative Komponente (ebd.). Heute orientieren sich viele AfrikanerInnen beim Erkennen, Einschtzen und Beurteilen potenzieller Gefhrdungen am theoretischen und normativen Referenzwissen von Wissenschaft und Entwicklung, das in sich breit gefchert ist und kontrovers diskutiert wird. Es gibt aber auch andere Tendenzen, die als Auseinandersetzung mit oder gar als Abkehr von westlich definierter Entwicklung und Modernisierung verstanden werden knnen. So wollte beispielsweise Rachel Chapman (2006) in Vila Condola, einer Kleinstadt in Mosambik, untersuchen, warum Frauen kaum von den speziell auf sie als Zielgruppe ausgerichteten Gesundheitsdiensten Gebrauch machen. Sie stellte fest, dass die Frauen die schwerwiegendsten Komplikationen bei Schwangerschaft und Geburt der Gefhrdung durch spirituelle Krfte zuordneten. Die Furcht vor einer Verletzung durch bse Geister (mau esprito) oder Hexerei (feitio) fand ihren Ausdruck in der Suche nach Schutz in religisen Gemeinschaften. Laut Chapman ist die Angst vor Hexerei bei den urbanen Shona allgegenwrtig. Jegliche Art von Erfolg oder Glck zieht Missgunst und Neid nach sich und erhht die soziale Vulnerabilitt. Da Schwangerschaft als ein Zeichen
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von Glck und zuknftigem Reichtum angesehen wird, weckt sie Eifersucht und Misstrauen unter Nachbarn und Wettbewerb unter Frauen, die die Aufmerksamkeit und finanziellen Mittel der Mnner durch formalisierte und nichtformalisierte polygyne Beziehungen miteinander teilen. Unter diesen Umstnden bietet sich Hexerei als ein Diskurs zur Interpretation reproduktiver Gefhrdung an. Die Kranken suchen in der Regel nicht bei traditionellen HeilerInnen, sondern bei African Independent Churches Hilfe, wie James Pfeiffer (2002) aus Chimoio, einer anderen Stadt in Mosambik, berichtet. Diese Kirchen rufen den Heiligen Geist an, um bswillige Geister auszutreiben, und bieten dann eine Gemeinschaft von gegenseitiger Hilfe und Schutz gegen spirituelle Gefhrdungen. Diese Studien in Mosambik sind keine Einzelflle. Seit den 1990er Jahren mehren sich ethnographische Berichte ber eine unerwartete Renaissance von Praktiken, die zwar an vorkoloniale Traditionen anknpfen, aber in Auseinandersetzung mit der Moderne umgedeutet werden und in der Ethnologie meist in Konzepte wie Hexerei, Besessenheitskult und Heilende Kirchen gefasst werden (Behrend & Luig 1999; Devisch 1996; Geschiere 1995; Janzen 1992; Meyer 1999; Meyer & Moors 2006; Meyer & Pels 2003; van Dijk et al. 2000). So beschreibt u. a. Ren Devisch (1996), dass sich viele BewohnerInnen in Kinshasa lokal entstandenen prophetischen oder charismatischen Kirchen anschlieen, die Symbole der westlichen Moderne mit Symbolen einheimischer Traditionen verbinden und so einen neuen Raum fr das Erleben von Gesundheit, Krankheit und Heilung schaffen. Anderen Berichten zufolge wenden sich Pfingstkirchen, die in allen nichtislamisierten Gebieten von Afrika und speziell in Stdten wie Pilze aus dem Boden schieen, oft dezidiert von lokalen Traditionen ab (Meyer 2004). Auch fr Einzelpersonen stellt sich die Frage, welcher Orientierung sie folgen bzw. in welcher Gemeinschaft sie sich engagieren wollen. So entschieden sich beispielsweise Frauen auf Sansibar fr oder gegen einen Besessenheitskult, je nachdem, was es ihrer Beurteilung nach bedeutete, eine gute Muslimin zu sein (Larsen 1998). Wie diese Beispiele zeigen, mssen wir das Erleben von Vulnerabilitt in Bezug auf sehr unterschiedlich konzipierte Gefhrdungen hin untersuchen. Aus medizinethnologischer Sicht lautet deshalb eine Schlsselfrage in der Erforschung von Risiko und Vulnerabilitt im urbanen Kontext, mit welchen Aspekten der Urbanisierung oder der Modernitt, wie sie sich im Stadtleben manifestiert, unterschiedliche individuelle, soziale und gesellschaftliche AkteurInnen eine Gefhrdung der Gesundheit in Verbindung bringen, wie sie sie interpretieren und beurteilen. Dies ist eine empirisch offene Frage, die im jeweiligen Kontext untersucht werden muss. Aus sozialwissenschaftlicher Perspektive sollte ferner ein inhaltlich eng mit Gefhrdung und Vulnerabilitt verbundenes Phnomen, nmlich Macht, in die berlegungen miteinbezogen werden. Auch hier knnen wir an Popitz anschlieen, denn er hat den Zusammenhang von Vulnerabilitt und Macht herausgearbeitet. Macht bedeutet fr ihn zunchst etwas Positives, nmlich Handlungsfhigkeit (agency), die fr alles menschliche Handeln konstitutive Fhigkeit
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des Vernderns (Popitz 1992: 22). Macht kann aber auch verletzen. Laut Popitz ist die Verletzbarkeit gar die Wurzel der Aktionsmacht: Menschen knnen ber andere Macht ausben, weil sie andere verletzen knnen (ebd.: 25). An anderer Stelle sagt er: Menschen haben Macht ber andere Menschen, weil einer den anderen, seine Gegenkrfte durchbrechend, verletzen kann. Er kann ihm etwas antun, eingreifen in seine krperliche Integritt, konomische Subsistenz, gesellschaftliche Teilhabe (ebd.: 31). Von diesen Grundberlegungen ausgehend sollte eine sozialwissenschaftliche Untersuchung von Vulnerabilitt im urbanen Kontext nicht nur verstehen lernen, welche Gefhrdungen unterschiedliche AkteurInnen erkennen und wie sie diese interpretieren und beurteilen, sondern der daran anschlieenden Frage nachgehen, welche AkteurInnen wessen krperliche Integritt, konomische Subsistenz oder gesellschaftliche Teilhabe gefhrden. Je nach Rationalittsverstndnis knnen diese AkteurInnen auch spirituelle Wesen sein. Der Zusammenhang von Vulnerabilitt, Gefhrdung und Macht lsst sich noch umfassender analysieren, wenn wir mit Popitz drei weitere Formen von Macht bercksichtigen (ebd.: 2239): instrumentelle Macht, autoritative Macht und Daten setzende Macht. Die instrumentelle Macht des Drohens und Versprechens ist die typische Alltagsmacht. Es werden Erwartungen formuliert, die erfllt werden sollen. In der Ausbung der autoritativen Macht geht es um das Setzen und Durchsetzen von Mastben, die sich auf eine hhere, normative Ordnung beziehen. Die Daten setzende Macht ist eine objektvermittelte Macht. Sie wird gleichsam in materialisierter Form auf die Betroffenen bertragen. Es ist die Macht der von Menschen hergestellten Technik. Menschen knnen, so fasst Popitz (ebd.: 33) zusammen, anderen Menschen unmittelbar etwas antun (Aktionsmacht), sie knnen darber hinaus Erwartungen, Mastbe und Artefakte fr andere bestimmend verndern. Die vier Grundformen der Macht kommen nicht nur allein, sondern auch in Kombination vor und strukturieren das gesellschaftliche Zusammenleben. Auch in Bezug auf diese vier Grundformen der Macht lsst sich eine Reihe von Forschungsfragen fr medizinethnologische Untersuchungen zur Vulnerabilitt formulieren. Gerade in Stdten, wo viele Menschen auf engem Raum zusammenleben, und dieser Lebensraum weitgehend von Menschen gestaltet und von ihnen reguliert wird, sich jedoch auch viele Freirume finden und schaffen lassen, gewinnt eine differenzierte Analyse von Macht an Bedeutung. Dies gilt fr viele Arten von gesundheitsbezogenen Vorstellungen und Handlungen, ob sie sich auf Wissenschaft und Entwicklung oder auf ein anderes Referenzwissen beziehen. Im Bereich der ffentlichen Gesundheit hat das Gesundheitspersonal beispielsweise Aktionsmacht, wenn es entscheidet, ob und wie es eine kranke Person behandelt, und welche Form der Entgeltung es fr diesen Dienst einfordert. Auf verschiedenen Ebenen der Gesundheitsverwaltung geht es um das Setzen und Durchsetzen von Mastben, die sich auf eine hhere, normative Ordnung, nmlich die wissenschaftliche Medizin, aber auch Brokratie und konomie
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beziehen. Weiter ben beispielsweise die Behrden autoritative Macht auf die NutzerInnen dieser Dienste aus, wenn sie neue Preise fr die Dienstleistungen festlegen. Daten setzende und autoritative Macht sind zudem eingeschrieben in der Infrastruktur und Technologie, die in einem bestimmten urbanen Kontext vorhanden oder eben nicht vorhanden sind. Grundstzlich gilt es immer zu bedenken, dass Macht auch dann ausgebt wird, wenn etwas nicht getan oder jemandem etwas vorenthalten wird, etwa Erwartungen der StadtbewohnerInnen an die Behrden nicht erfllt werden oder die fr eine Versorgung mit sauberem Trinkwasser notwendige Technologie nicht zur Verfgung gestellt wird. hnlich gelagerte Fragen lieen sich auch in Bezug auf Institutionen wie Hexerei, Besessenheitskulte und Heilende Kirchen formulieren. Wie diese Diskussion gezeigt hat, lassen sich aus der Sozial- und Kulturtheorie Forschungsfragen formulieren, die zu einem vertieften und erweiterten Verstndnis von Risiko und Vulnerabilitt in der Stadt beitragen. Das Augenmerk richtet sich darauf, wie die allgemein menschliche Erfahrung der Vulnerabilitt in Stdten als Zentren der Modernitt sozial und kulturell ausgestaltet wird. Wir betrachten diesen Prozess aus einer selbst- und gesellschaftskritischen Distanz, d. h., wir versuchen in den Aussagen und im Handeln der sozialen AkteurInnen das Referenzwissen oder die Diskurse zu entdecken, auf die sie sich explizit oder implizit im Gesprch mit uns beziehen. Damit wird eine empirische Offenheit angestrebt: Nicht unsere Vorstellung von Entwicklung und Modernisierung wird privilegiert, sondern alle Konzeptualisierungen von Gefhrdungen und Vulnerabilitt sind prinzipiell von Interesse. Auch die Analyse der Machtbeziehungen, die in diesen Konzeptualisierungen, aber auch in der gelebten Alltagspraxis ihren Ausdruck finden, wird aus einer selbst- und gesellschaftskritischen Position heraus durchgefhrt.

Diskussion und Schlussfolgerung Aus der Gegenberstellung der beiden Forschungsanstze geht hervor, dass der Beitrag der Medizinethnologie zur Untersuchung von Risiko und Vulnerabilitt im stdtischen Kontext sehr unterschiedlich ausfllt, je nachdem ob sie sich eher an Fragen der Gesundheitsforschung und -entwicklung oder am Erkenntnisinteresse der Sozial- und Kulturtheorie orientiert. Drei kontroverse Standpunkte verdienen besondere Aufmerksamkeit. Die Gesundheitsforschung und Entwicklung geht erstens davon aus, dass in jeder Stadt auf der Welt Risiko und Vulnerabilitt durch einen Transfer von Wissen, Technologie und Organisationsformen aus dem Westen reduziert werden knnen. Es geht folglich darum, die Risikofaktoren mglichst umfassend zu erkennen, zu beurteilen und durch ein gezieltes Eingreifen zu kontrollieren oder, wenn mglich, zu eliminieren. Von EthnologInnen wird erwartet, dass sie die lokale Wahrnehmung der Risikofaktoren untersuchen und mithelfen,

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die Lokalbevlkerung, aber auch andere Interessengruppen mit partizipativen Methoden in Forschung und Intervention mit einzubeziehen. Auch wenn dieser Ansatz mit den besten Absichten verfolgt wird, so geht er dennoch von der Grundannahme aus, unsere modernen Stdte in Europe seien das Vorbild, auf das hingearbeitet werden msse. GesundheitsexpertInnen teilen diese Annahme mit Geberorganisationen, lokalen Eliten, Nichtregierungsorganisationen und vielen StadtbewohnerInnen, auch in Afrika. Forschende aus Ethnologie, den Sozial- und Kulturwissenschaften, aber auch viele Menschen auf der Strae stehen dieser Modernisierungsvorstellung jedoch kritisch gegenber. Aus ihrer Sicht gibt es viele verschiedene Arten, moderne Stdte zu leben. Welche Aspekte der Modernitt, wie auch immer sie sich im Stadtleben manifestiert, von den jeweiligen AkteurInnen als Gefhrdung der Gesundheit erkannt, interpretiert und beurteilt werden, kann nicht im Voraus bestimmt, sondern muss vor Ort untersucht werden und kann in unterschiedlichen Rationalitten begrndet sein. Aus ethnologischer Perspektive steht zweitens nicht das Risiko oder die Vulnerabilitt im Mittelpunkt, sondern der Mensch als sozialer Akteur/soziale Akteurin sowie sein Erleben von Verwundbarkeit, das sozial strukturierend wirkt, aber auch gesellschaftlich bzw. durch Natur und Technologie strukturiert wird. Zudem knnen AkteurInnen andere Menschen verletzen, aber auch selbst verletzt werden. Der Zusammenhang von Gefhrdung, Vulnerabilitt und Macht ist meist nicht offensichtlich, auch nicht immer fr diejenigen, die aktiv beteiligt sind; er muss angeleitet von theoretischen berlegungen aus der Alltagspraxis erschlossen werden. Da Macht nach Popitz (1992: 22) auch Handlungsfhigkeit bedeutet, sollten medizinethnologische Studien ferner untersuchen, wie individuelle, soziale und gesellschaftliche AkteurInnen mit der von ihnen definierten Verwundbarkeit umgehen, ob sie Initiativen entwickeln, und wenn ja, inwieweit ihre Handlungsfhigkeit ausreicht, um die von ihnen erkannten Risiken und Gefhrdungen zu meistern. Wird die Definition von Risiko und Vulnerabilitt durch das vorherrschende Entwicklungsparadigma geleitet, so sucht man die Lsung in Strukturen und Ablufen der Wissenschaft, Brokratie und Technologie, die die Modernisierung in Europa vorangetrieben bzw. ermglicht haben. Ein tatschlich emanzipatorisches Vorgehen geht jedoch und das ist der dritte Punkt davon aus, dass urbane Gesundheitsprobleme und deren Lsungen in Afrika, Asien oder Sdamerika nicht nur mit Blick auf Entwicklungen in Europa, sondern v. a. mit Bezug auf lokale Formen von Modernitt reflektiert und beurteilt werden sollen. Wir kommen deshalb zum Schluss, dass einerseits mehr Interventionen notwendig sind, die mit den und nicht gegen die Initiativen der StadtbewohnerInnen arbeiten, und andererseits eine offenere Haltung entwickelt werden muss, die Initiativen vor Ort als eigenstndige Handlungs- und Denkanstze wertschtzt, auch wenn sie fr uns berraschende Wege einschlagen.

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