CAPITULO 1 INTRODUCCIN 1.

1 EL FRACASO DEL SISTEMA CONVENCIONAL DE LA EDUCACIN EN NUTRICIN La educacin en nutricin es, en trminos generales, poco eficaz. A los ojos de aqullos que la practican o que la han practicado durante las dcadas pasadas, la educacin en nutricin aparece frecuentemente como una actividad insatisfactoria, que contribuye muy poco a la solucin de problemas de nutricin de los pases en desarrollo. Ella suscita el escepticismo y hasta el rechazo, de muchos responsables de la salud pblica de esos pases. Asimismo se pone en duda el sistema convencional de la educacin en nutricin por retomar la expresin creada por R.C. Hornik (1985) en la sntesis que l efectu para las Naciones Unidas. No es sorprendente que los especialistas en nutricin se encuentren a disgusto. Ellos saben bien que los comportamientos son la base de numerosos problemas de nutricin y que sera entonces esencial el modificar stos. Pero su experiencia, algunas veces larga y casi siempre frustrante, les ha conducido a un incmodo escepticismo. Los educadores, por su lado, ven claramente que tiene una funcin que jugar. Sin embargo, sus modelos y sus mtodos no se aplican automticamente a la educacin en nutricin. Adems, el dilogo con los especialistas en nutricin es difcil. Este libro es precisamente el fruto del reencuentro de un educador y de un especialista en nutricin. Se esfuerza en brindar una respuesta al menos parcial a este problema tan ampliamente percibido, pero no siempre explicado claramente.

1.2. LOS MOTIVOS DE OPTIMISMO: LOS PROCESOS DE LA INVESTIGACIN Los progresos que han conocido las ciencias de la nutricin y las ciencias humanas durante las ltimas dcadas permiten, al menos no parece, fundamentar la educacin en nutricin cobre bases ms slidas. La investigacin aplicada en nutricin ha permitido analizar la mltiple casualidad de los problemas de nutricin. Muy lejos del modelo una causa, un efecto, la nutricin de un individuo o de un grupo social es el resultado de una serie de determinantes climticos, econmicos, sociales, culturales, biolgicos, psicolgicos, etc. El anlisis profundo de esta mltiple causalidad, contribuye hoy una condicin previa a toda intervencin en nutricin y, posteriormente, a esa intervencin en particular que es la educacin en nutricin.

Las experiencias llevadas a cabo por uno de nosotros en Amrica Latina, en Africa y en Asia lo condujeron a desarrollar una herramienta de anlisis de los factores del estado de nutricin (Beghin et al, 1988) con base en las propuestas formuladas por Pradilla et al, (1977). Esta herramienta puede hoy en da ser utilizada en el marco de la elaboracin de proyectos en el trabajo de campo. Por otro lado, las ciencias humanas nos ayudan a comprender mejor el fracaso en que han incurrido los educadores en sus tentativas por modificar los comportamientos ligados a la alimentacin y a la salud. El enfoque sistmico propuesto por los antroplogos (principalmente por Pelto, 1981), revel el significado que estos comportamientos guardan con su contexto social y cultural. Las conductas humanas relacionadas con la produccin, con el consumo alimentario o, an ms, con la responsabilidad de la salud del individuo o de sus familiares, no pueden seguir siendo consideradas como elementos aislados que puedan modificarse sin que el todo, a saber, el contexto cultural de su aparicin, sea afectado. Este enfoque sistmico sobre la conducta humana vuelve sospechosa toda voluntad de modificacin de un comportamiento aislado de su contexto. No obstante, el objetivo de la educacin en nutricin reside en la modificacin de la conducta humana. El estudio de los factores individuales que determinan esta conducta, adquiere as, una importancia considerable. Este estudio forma parte de la psicologa educativa. Los modelos que nos propone relativizan la parte del saber y la parte de los procesos cognitivos involucrados en la toma de decisin que conduce el individuo a modificar su conducta. Ni el individuo ni el grupo rigen su conducta de una manera del todo racional: la transmisin de nuevos conocimientos rara vez basta para modificar el comportamiento. La educacin en nutricin debe tambin perseguir objetivos en un plano afectivo, objetivos definidos en trminos de motivacin, de estima de s mismo y de valores (Leclerq, 1987). Los progresos producidos en las ciencias de la educacin y de la comunicacin nos proporcionan mejores herramientas para construir una estrategia eficaz. La pedagoga contempornea, parte de un anlisis de necesidades de la persona en situacin de aprendizaje para definir el contexto en el cual el mensaje debe ser transmitido para producir el efecto previsto. La investigacin cientfica, as como la investigacin fundamental y la investigacin aplicada, sostiene los esfuerzos de aqullos que quieren edificar una estrategia educativa eficaz para la prevencin de problemas de nutricin.

CAPTULO 2 CRTICA DE LA EDUCACIN EN NUTRICIN CONVENCIONAL 2.1. SITUACIN

En los pases en desarrollo, la ms tpica situacin del estado que guarda la educacin en nutricin se observa en los programas de los servicios de salud. Para ilustrar esta visin convencional de la educacin en nutricin, tomaremos como ejemplo un programa puesto en marcha en un centro hospitalario de Costa de Marfil, programa evaluado por uno de nosotros de 1980 a 1982. La educacin en nutricin se desarrollaba en el servicio de pediatra del hospital de Bouak, ciudad con alrededor 300 000 habitantes en 1980. El pblico demandante de servicio estaba constituido por madres que acompaaban a sus hijos hospitalizados, en particular madres de nios desnutridos. Las madres generalmente estaban hospitalizadas con sus hijos, lo cual les permita estar disponibles para las actividades educativas. La sesiones educativas tenan lugar dos veces por semana bajo una choza acondicionada en el patio del hospital. Cada sesin implicaba una pltica, seguida de una demostracin culinaria. El programa tena como objetivo mejorar el consumo alimentario de los nios al regreso a su casa y evitar as una recada. Despus de una evaluacin formativa, se introdujeron meras notables en la conduccin de estas sesiones educativas: clarificacin de los objetivos, diversificacin de los mtodos pedaggicos, mejora en los apoyos didcticos, elaboracin de los procedimientos de evaluacin. Una evolucin sumativa revel resultados positivos, confirindole a estas plticas una cierta validez interna: constatamos una mejora, al menos a corto plazo, en los conocimientos, en las actitudes y en los comportamientos de una proporcin significativa de las madres que se beneficiaron de las sesiones educativas. Los procesos de concepcin y de puesta en marcha de la accin educativa eran sin embargo susceptibles de crtica en varios puntos fundamentales: anlisis insuficiente de las causas de la desnutricin, de donde resultaba una mala eleccin de los mensajes; modo pedaggico descendiente que impona el punto de vista del educador ms que la apertura de dilogo. Los lmites de esta prctica residan principalmente en una dbil validez externa. El relativo xito del proyecto pareca, en efecto, ampliamente atribuible a la personalidad dinmica del jefe de servicio y a una aportacin material y tcnica exterior al pas, lo que reduca fuertemente las posibilidades de generalizacin.

Adems de su impacto en la salud pblica se revelaba bastante dbil, tomando en cuenta el pequeo nmero de personas atendidas por ao en este espacio hospitalario. La ausencia de integracin a una poltica global de salud, confera a este proyecto un carcter marginal, lo que volva vana la esperanza de modificar permanentemente los comportamientos enraizados en la vida social y cultural (Andrien, 1983;Andrien, 1986b). La educacin en nutricin convencional parece no ser pertinente en la medida que reposa sobre un anlisis superficial de las causas de la desnutricin en el contexto referido. Ella se funda, la mayora de veces, en una concepcin terica (mal asimilada por los agentes de trabajo de campo) de las necesidades nutricionales del hombre y sobre una desmesurada confianza en la informacin cientfica como medio privilegiado para modificar los comportamientos humanos relacionados con la nutricin. Su estrategia se apoya en la utilizacin de un canal de comunicacin aislado: en nuestro ejemplo, se trata de cara del motor de salud y del grupo de madres en el hospital. Los mensajes transmitidos en este espacio compiten con los mensajes de otras fuentes, los cuales fluyen por los canales, principalmente por los canales tradicionales de la comunicacin humana. Ajenos a la poblacin objetivo, mal formulados, transmitidos de una manera dogmtica, los mensajes de la educacin en nutricin no llegan ms que escasamente a traducirse en comportamientos observables en la vida cotidiana. La educacin en nutricin aparece entonces como un desperdicio de los pocos recursos de que dispone una colectividad para encarar sus problemas de salud: desperdicio de tiempo y de recursos materiales de los servicios concernidos, pero tambin desperdicio para las personas invitadas a participar en estas actividades. Esta situacin educativa, de la cual D.B. Jelliffe estableca ya una severa crtica en 1954 (citado por Jelliffe, 1974), en la actualidad se presenta con algunas variaciones: - El lugar no es siempre un centro de salud: la leccin de nutricin se ejerce tambin en los centro sociales, en las escuelas (ella se dirige entonces a los nios) o en el marco de actividades de divulgacin agrcola, de promocin femenina, etc. - La utilizacin de apoyos visuales, como el cartel, la caja de imgenes, el franelgrafo, la diapositiva, sirven a veces para reforzar el discurso del educador. La construccin de apoyos ha tomado una importancia tal en ciertos casos, que ha podido llegar a ser un fin en s mismo ms que un medio. - Muchos educadores han introducido la demostracin culinaria entre las actividades de aprendizaje: el grupo reunido alrededor del promotor de salud presencia o participa de vez en cuando en la preparacin de una comida que despus ser distribuida a los nios presentes.

A pesar de las mejoras sucesivas, estas tentativas de educar a la poblacin en materia de nutricin se revelaron decepcionantes. Ellas no tuvieron u impacto decisivo en el cambio de los hbitos alimentarios. Conviene entonces investigas las causas de estos repetidos fracasos antes de tomas en cuenta nuevas propuestas tericas y metodolgicas en materia de educacin en nutricin. Estudiaremos sucesivamente los errores que hemos podido descubrir a nivel conceptual, a nivel estratgico y a nivel metodolgico; consagraremos la ltima seccin de este captulo al anlisis de los sesgos ideolgicos y a las desviaciones de las cuales la educacin en nutricin convencional ha sido el objeto.

2.2. ERRORES CONCEPTUALES

El insuficiente anlisis de las causas El error conceptual ms frecuente consiste en creer que la desnutricin es el resultado de carencias dietticas, debidas estas mismas a una falta de conocimientos. Esta concepcin, muchas veces errnea de causas de la desnutricin, es reforzada por una serie de ideas recibidas que exageran el efecto, sobre la desnutricin, de los tabes, de las prohibiciones y de los hbitos extraos de los pueblos considerados exticos. En muchas partes del mundo, donde la desnutricin tiene por causa ante todo a la pobreza, es ilusorio, incluso inmoral, pretender educar a las poblaciones que no tienen nada que comer. Como lo recuerda P. Pinstrup-Andersen (1987), las campaas de educacin en nutricin se llevan a cabo a menudo a pesar de que las familias no poseen los medios para sacarles provecho a causa de otras restricciones. Actualmente comprendemos que la desnutricin es producto de un nudo de causas que debemos desenredar in situ antes de llevar a cabo cualquier otra accin. En ausencia de un anlisis causal riguroso, es difcil identificar los comportamientos que tiene una incidencia sobre el estado de nutricin, o difcil de situar su funcin relativa en comparacin a otros factores. El educador se encuentra as en la incapacidad de decidir: - si una estrategia educativa aislada, es decir, una accin de comunicacin dirigida a modificar los comportamientos, puede ejercer ella sola un impacto sobre el estado de nutricin. - si la estrategia educativa debe estar en coordinacin con otras intervenciones destinadas a modificar otros factores del estado de nutricin.

- si la estrategia educativa debe dejar lugar a otros tipos de intervenciones, tomando en cuenta la importancia mayor de factores no-comportamentales del estado de nutricin. La reduccin de la educacin en nutricin a la educacin alimentaria La educacin en nutricin se confunde generalmente con la educacin alimentaria, la cual se refiere a la seleccin, la preparacin, la conservacin y el consumo de los alimentos, as como todo aquello que se pueda relacionar con ella. Asimismo, nos arriesgamos a olvidar ciertas dimensiones de la educacin en nutricin que rebasan la educacin alimentaria. El anlisis de las causas de la desnutricin revela, en efecto, el papel jugado por otros factores diferentes a los estrictamente alimentarios en la evolucin del estado de nutricin. Estos factores no-alimentarios pueden ejercer una funcin determinante sobre el estado nutricional de los nios en un contexto dado. Tomemos como ejemplo la rehidratacin por va oral o la frecuencia con que se acude a los servicios de salud. Estas prcticas que, en el mejor de los casos, ejercen una influencia notable sobre el estado de nutricin de un nio pequeo, no pertenecen a la esfera alimentaria. El desconocimiento del contexto cultural El desconocimiento de los valores culturales de los comportamientos de una poblacin, explica frecuentemente la decepcin de los responsables de llevar a cabo los programas de nutricin: los tomaron desprevenidos y no calcularon la resistencia al cambio en materia de alimentacin y de salud. Esto es consecuencia del hecho de que los mecanismos psicolgicos y sociales que norman los comportamientos y su adquisicin son todava desconocidos y muchas veces son totalmente ignorados por lo que practican la educacin en nutricin, a pesar de numerosos estudios realizados sobre este tema. No siempre se percibe qu significados tiene los alimentos en las relaciones sociales, qu lugar ocupan en el sistema de valores colectivos, qu reglas presiden a su eleccin, a su preparacin y a los rituales que se asocian. El alcohol juega un papel considerable en la socializacin del hombre europeo. En ciertos pases este lugar lo ocupar el vino, en otros ser la cerveza. La comprensin del papel social de la botella de vino puesta en la mesa puede ayudar a los responsables de la salud pblica a formular los buenos mensajes. Ms que la abstinencia recomendarn la moderacin, respetando as el uso, al tiempo que persiguen sus objetivos (Una copa est bien, tres copas, bienvenidos los daos! Campaa del Comit Francs de Educacin para la Salud, relatado por Vilain, 1985).

La carne ocupa en varias sociedades en desarrollo un lugar prestigioso. Ella se reserva a los invitados distinguidos, y despus a los hombres de la familia. El consejo formulado en el cual los trozos de carne deberan reservarse a los nios ms pequeos invierte totalmente el orden de los valores. En este tipo de situacin, un consejo ms apropiado apuntara aumentar la parte de protenas vegetales (ms que las animales) en el rgimen alimenticio del nio. Asimismo, con respecto a la responsabilidad hacia la salud, los comportamientos que parecen irracionales a la vista de una prctica mdica occidental, encuentra su significado en la red de relaciones que el hombre ha tejido con su medio ambiente fsico y social. La irrupcin de un nuevo paradigma, como el de las ciencias de la nutricin, en el universo cultural coherente, provoca en la mayora de los casos, rechazo, indiferencia o reinterpretacin. Este paradigma, primariamente considera a la alimentacin como factor de salud, concepcin radicalmente nueva en varios contextos culturales. Decir a una madre que la mejor parte del plato debe ser reservada al nio ms pequeo por una razn de salud, cuando tradicionalmente es reservada a un hombre adulto, choca de frente con un sistema de valores sobre el cual reposa el equilibrio socio familiar. La referencia a un modelo ingenuo de modificacin de la conducta humana Los enfoques en el postulado de la preeminencia de lo racional, en las decisiones que tomamos da con da, con respecto a nuestro comportamiento. Los conocimientos que adquirimos influenciaran entonces nuestras actitudes, que nos conduciran enseguida a modificar nuestros comportamientos, segn el bien conocido modelo KAB Knowledge (Conocimiento) Attitude (Actitud) Behaviour (Comportamiento)

Este postulado es probablemente falso. Primeramente, la adquisicin de conocimientos no produce necesariamente una modificacin del comportamiento. El fumador que conoce los daos del cigarro es un ejemplo comn. Recprocamente, los nuevos hbitos pueden generarse en ausencia de todo conocimiento racional: tomaremos como ejemplo el consumo masivo de un condimento como el consom de marca Maggi en el medio rural y urbano de frica del Oeste, o el de Coca Cola en los roncones ms apartados del muerdo entero. El gusto, la presin social, la disponibilidad del producto por su precio aceptable pueden, tanto como una presentacin atractiva, contribuir a la adopcin de un producto fuera de toda racionalidad.

La concepcin racional de la educacin en nutricin recuerda las teoras caducas de la publicidad. Estas teoras, fundamentadas en la triada Learn-Like-Do (Aprender-Querer-Hacer), aseguran que el comportamiento del consumidor descansa principalmente en su informacin, que le haran preferir tal producto o tal otro (Bonnange y Thomas, 1987). Actualmente sabemos que la adopcin de un nuevo comportamiento depende de mltiples factores tanto internos como externos a la perdona humana. El saber no es suficiente. Entre los factores activos de la personalidad en la toma de decisin, la motivacin ha sido muy poco tomada en cuenta. Todo pasa como si el educador en nutricin considerara a su poblacin objetivo como una clase escolar obediente, lista para conformarse con sus directrices. La realidad es del todo diferente. Para cambiar su manera de vivir, el individuo debe estar motivado: el debe sentir la necesidad, percibir un problema y anticipar las consecuencias positivas si modifica su comportamiento.

2.3. ERRORES ESTRATEGICOS El aislamiento del canal de comunicacin Cuando el trabajador de salud se encuentra cara a cara con un grupo, ste constituye un canal de comunicacin aislado. En el concierto disconrdante al cual est sometida cada joven madre, el mensaje del promotor de salud entra en contradiccin con los mensajes emitidos por otros comunicadores. En el mejor de los casos, los temas abordados por el promotor de salud durante las sesiones educativas son ignorados por otros agentes de desarrollo: el profesor, la autoridad poltica o religiosa, el periodista, el divulgador. Pero todos los das, la madre habla con su marido, su mam, sus hermanas, sus amigas, sus vecinas, etc. Todo pasa como si el que realiza la intervencin de la educacin en nutricin se considerara como el nico portador de mensajes en esta materia. Qu presuncin! Qu negacin de la complejidad de la comunicacin social! Los mensajes transmitidos por un solo canal, incluso el ms creble, pueden suplir los mensajes provenientes de otras fuentes, portadoreas de otras referencias, de otros valores? Qu decir de la competencia con los circuitos de informacin tradicionales? El promotor de salud puede el solo borrar la influencia de la hermana, de la suegra, del curandero? Aun cuando la educacin en nutricin se ejerce por la va de varias fuentes de comunicacin, debemos constatar que cada canal acta aisladamente: la escuela

cereal lugar de la transmisin de un mensaje diferente de aqullos que sern transmitidos, por ejemplo, en un centro social o en un centro de salud. La reduccin de la poblacin objetivo Confinada en los muros de los servicios de salud, la educacin en nutricin convencional slo puede tocar una fraccin limitada de su poblacin objetivo. Todas las madres, por ejemplo, no tienen acceso a los cuidados de salud y no pueden por consiguiente participar en las charlas. Estas madres que son excluidas, deberan figurar entre las poblaciones prioritarias de la educacin en nutricin, ya que ellas pertenecen generalmente a las capas de la poblacin ms desfavorecidas de la sociedad o se encuentran ms alejadas de los servicios de salud. Adems, como lo subraya R.C. Hornik (1985), una buena parte de la poblacin pasa muy poco tiempo en la interaccin cara a cara con el promotor de salud, demasiado poco para que se pueda esperar una modificacin durable de hbitos. En realidad la poblacin objetivo no es elegida, es impuesta por la estructura que sirve de canal de comunicacin. Este procedimiento de definicin de la poblacin objetivo de una accin educativa no es del todo racional. La falta de integracin a una poltica de salud Generalmente, la educacin en nutricin no se inserta en una poltica global de salud, ni, a fortiori, a una poltica de desarrollo. Se ejecuta muy frecuentemente como una actividad de rutina, bajo contenidos tradicionales y sin el menor lazo directo con las prioridades del servicio de salud o de otras estructuras de desarrollo. Para ser eficaz, la educacin en nutricin debera, por lo tanto, beneficiarse de un clima socio econmico propicio que slo los otros sectores de intervencin pueden favorecer. La omisin del componente animation Aun as se desarrolla cara a cara al nivel ms descentralizado, la educacin en nutricin convencional se presenta generalmente como un proceso vertical descendente, concretizado por el discurso del ecuador a un grupo de personas o a un dividuo para educarlo. La animation, es decir, la puesta en marcha de un conjunto de medios destinados a obtener la participacin consiente y voluntaria- de la poblacin, se olvida frecuentemente de esto y se encamina en beneficio de la informacin hacia un nico sentido. Como lo subray T. Drummond (1975) en sus trabajos inspirados en la filosofa de Paulo Freire, una estrategia descendiente acrecienta la dpendencia de la

poblacin ms que su autonoma. La transmisin de soluciones ya hechas, incluso cuando estas estn totalmente adoptadas, lo que no es por lo general el caso presente, contribuye a alinear al individuo con respecto a su propia experiencia vivida. Ella le impide investigas por s mismo o con los miembros de su comunidad, las soluciones a los problemas que encuentra. A largo plazo, la educacin en nutricin convencional no ayuda a las comunidades y a los individuos a responsabilizarse.

2.4. ERRORES METODOLOGICOS La imprecisin de los objetivos educativos El error metodolgico ms difundido, el ms grave, pero tambin el menos frecuentemente reconocido, consistente en no formular de manera clara los objetivos de la educacin en nutricin: se trata, por ejemplo, de permitir la adquisicin de nuevos conocimientos, de desencadenar actitudes favorables para una mejora del estado de nutricin, de modificar las conductas individuales o colectivas? Los objetivos educativos son vagos. La exigencia de operacionalizacin, es decir, de traduccin en trminos de comportamientos observables raramente se respeta. No es desde luego sorprendente que la literatura cientfica se revele tan pobre cuando se trata de evaluar la educacin en nutricin de tipo convencional. La formulacin inadecuada de mensajes Los mensajes estn muy frecuentemente mal formulados. La primera razn reside en la imprecisin de los objetivos: nadie puede formular un mensaje claro para alcanzar un objetivo vago. Una segunda razn se encuentra en el mal conocimiento del pblico al que el mensaje ser dirigido. Las caractersticas del receptor su edad, su nivel de instruccin, sus referencias culturales, su status social, su nivel de vida, su percepcin del problema constituyen elementos a tomar en consideracin para volver eficaz la comunicacin. Esto es desafortunadamente poco frecuente en el caso de la educacin en nutricin. La tercera razn es que los mensajes no son elaborados con el suficiente rigor, ni estn suficientemente validados. La actitud autoritaria del educador

En efecto, la educacin en nutricin convencional se desarrolla en una relacin de tipo autoritario, donde aquel que detenta el saber tambin detenta el poder (de aliviar al nio) y se encuentra asimismo reforzado en una posicin dominante. Como su saber es dbil a los ojos del conjunto de conocimientos cientficos sobre la desnutricin, el promotor de salud se muestra fcilmente dogmtico, sin matices, temiendo por sobre todo a toda pregunta de auditorio. Esta relacin no favorece la confianza y no incita a los participantes a tales plticas a adoptar los comportamientos considerados como positivos por el comunicador. El educador prefiere la conferencia a un dilogo. Sin embargo, con K. Lewin (1947) sabemos que la conferencia o la exposicin no constituye un medio eficaz para modificar los comportamientos alimentarios en comparacin, por ejemplo, con la discusin de grupo. La eleccin esteriotipada de las modalidades de aprendizaje Incluso si a veces se ha utilizado la demostracin culinaria como un medio educativo, el fundamento bajo el cual reposa el aprendizaje es el discurso. Por las virtudes del discurso no se pueden modificar los hbitos generalmente enraizados en los modos de vida de las poblaciones afectadas. La educacin se reduce al consejo dado verbalmente, y otras modalidades de aprendizaje frecuentemente se ignoran. Las prcticas educativas recurren muy poco a la experiencia directa y a ka experiencia vicariante (por la observacin de otros), para retomar aqu la clasificacin hecha por A. Bandura (1976). La utilizacin inapropiada de los apoyos didcticos El predominio del material educativo, en algunos casos del gadget, sobre el mensaje que se debe transmitir retard tambin los progresos que hubiera tenido que hacer la educacin en nutricin. Carteles, folletos, franelgrafos, marionetas, diapositivas, pelculas, casetes, terminan por llegar a ser los fines en s en lugar de ser los medios al servicio de una obra a construir: suprimir lo ms rpido posible la desnutricin. Si nos hemos interesado muy poco en los medios masivos de comunicacin, en sus caractersticas especficas audiencia, modos de produccin, formatos, etc. le hemos concedido por el contrario una importancia exagerada a los apoyos didcticos, como si el problema principal se encontrara ubicado all. El material didctico tiene todava concedido muchas veces la prioridad sobre el mensaje. Se decide utilizar el cartel aun antes de saber dnde ser ledo, por quines y, cobre todo, antes de tener claro el mensaje a transmitir. El material muy a menudo es todava producido sin referencia directa al anlisis del problema a resolver y ajeno a las caractersticas de la poblacin objetivo. Ciertos materiales

pacientemente elaborados, ensayados y validados, son despus utilizados en poblaciones para las cuales no fueron concebidos. Las producciones del Cnetro de Promocin de la Salud de Kangu-Mayumbe carteles, caja de imgenes, diapositivas, libros, folletos inundaron el Congo y la frica francfona al sur del Sahara (Rotsart de Hertaing y Courtejoie, 1975). En el mejor de los casos, En el mejor de los casos, lo mismo que en el Congo, estos apoyos fueron utilizados a falta de une mejor material adaptado al pblico local y a las particularidades del tema a tratar. Actualmente, el aporte ms interesante de este centro reside en el ejemplo que proporciona al producir un material de calidad a precio bajo. La utilizacin de apoyos de este tipo debera ser, sin embargo, reservado a las poblaciones para las cuales y con las cuales se produjo. Se deben entonces multiplicar los centros de produccin y permitir si relacin dentro del marco de las redes internacionales. La ausencia de evaluacin La educacin en nutricin convencional sufre tambin la carencia de evaluacin, como ya lo hicieron remarcar B.Schurch y L. Wilkin en 1982. Los autores ms recienres (Hornik, 1 985; Gussow y Contento, 1984; Cerqueira, 1990) encuentran pocas referencias de actividades tradicionales de educacin en nutricin correctamente evaluadas, por lo menor en los pases en desarrollo. Esta debilidad del procedimiento evaluativo se puede observar a nivel central y a nivel ms perifrico, Existen pocos datos sobre el impacto de las actividades de la educacin en nutricin: se sigui este tipo de actividades por la tradicin, a pesar de la creencia en su ineficacia bastante difundida y sin contar con los medios para mejorarla. A nivel local, el promotor de salud no procura los medios para mejorar su intervencin. El medio ms elemental, consiste en instaurar una comunicacin de doble sentido, no se implementa. Pero como lo vimos, la educacin en nutricin convencional se reduce generalmente al ejercicio de un monlogo.

2.5. SESGOS IDEOLOGICOS Y DEFORMACION DE LA EDUCACION EN NUTRICION. Influencia de la posicin social de los educadores La posicin ideolgica influencia la imagen que los promotores de la salud y los responsables de estos programas hacen de la educacin en nutricin. Asimismo, a la conviccin muy comn y corriente de que la ignorancia es el origen de la desnutricin, se suma el sentimiento de superioridad que experimentan aqullos que saben con aquellos que no saben. La ideologa tecncrata, partidaria del cientificismo, desarrolla -frecuentemente del todo inconsciente- dentro de aqullos que descubren y trabajan esmeradamente

en nuevos conocimientos, una confianza ciega en la tecnologa, y esto en detrimento de las cuales que permitiran el desarrollo del potencial humano. Este comportamiento algunas veces tambin se produce en aquellos que poseen el monopolio de la aplicacin de la ciencia y de la tecnologa, principalmente en las lites nacionales de los pases en desarrollo, frecuentemente urbanos. No es entonces raro que el penta seso elitista, tencnocrtico, profesional, eurocntrico y urbano del ecuador en nutricin, le lleve a preferir la pedagoga descendente y autoritaria y que apenas se incline a escuchar a los futuros educandos. Desviaciones con fines comerciales La utilizacin de la comunicacin por las empresas comerciales, con el objetivo de promover sus productos, aun si estos son del todo recomendables desde un punto de vista nutricional, no es educacin en nutricin. De esto no hablaremos ms aqu. En los pases en desarrollo, en cambio, sucede que la educacin en nutricin es desviada de sus fines humanitarios para servir de herramienta de promocin de productos importados a ttulo de la ayuda alimentaria. Se crean nuevos hbitos que favorecern un da este u otro producto del comercio exterior de los pases productores de estos alimentos. Tambin podemos reprochas a la educacin en nutricin el ser muy a menudo un vehculo de un tipo de sociedad, portadora de un conjunto de hbitos y reflejo de una ideologa. As cuando vemos en Popeye el mensaje explcito comer espinacas da fuerza, no hemos sabido discernir la mayora de las veces el mensaje subyacente, aquel que habla de la superioridad de la tecnologa y de la sociedad industrial (simbolizada por las espinacas enlatadas). Inconsciente para el creador de Popeye, sin duda, la comunicacin sesgada se volvi deliberada en la publicidad moderna. Numerosos autores han mostrado, mediante ejemplos provenientes de pases en desarrollo, cmo los modelos de consumo o rol social (por ejemplo aquel de la mujer) pueden ser reforzados por una publicidad aparentemente anodina (Brune, 1989; Frres des hommes, 1983) Desviaciones con fines polticos. Existen finalmente situaciones extremas en donde la educacin en nutricin se integra a la serie de actividades presentadas como educativas pero que son, en efecto, formas de manipulacin poltica de las poblaciones a favor del poder establecido. El sesgo ideolgico es hay que decirlo tajantemente conservador en la inmensa mayora de casos. La actitud conservadores se asocia muy bien con la pedagoga descendiente y autoritaria. En ciertos pases, la ideologa anti-igualitaria contribuye as a disimular el verdadero problema: el de la pobreza y el de la explotacin. El desnutrido es juzgado responsable de su desnutricin como el pobre es de su pobreza. Por consiguiente la educacin tiene tendencia a reemplazar las acciones que

permitiran atenuar, incluso suprimir, la desnutricin. La educacin llega a ser un medio implcito de frenar los procesos sociales y aminorar la conscientizacin que permitira poner fin a las injusticias. Esta actitud, entre otras, se encuentra de nuevo en ciertos pases de Asia y Amrica Latina; precisamente all es donde observar la desnutricin ms grave en asociacin con desigualdades sociales extremas. La educacin en nutricin llega a ser entonces el pretexto de aquellos que desearan, conscientemente o no, mantener un orden social que les da ventaja (Meister, 1978).

CAPITULO 3 APORTES DE LA INVESTIGACION Y DEL TRABAJO DE CAMPO La crtica desarrollada en el captulo anterior, mostr que la educacin en nutricin convencional no poda dar resultados satisfactorios por dos razones principales: la ausencia de un marco conceptual adecuado y la utilizacin de estrategias y de mtodos inapropiados. Afortunadamente, los progresos cientficos, as como ciertos aportes empricos recientes, nos permiten: Proponer un marco conceptual coherente, y til en la prctica para la educacin en nutricin. Formulas estrategias eficaces, Aplicar mtodos apropiados. Este captulo se consagra a exponer los aportes de la investigacin y del trabajo en el campo hacia una rendicin de la educacin en nutricin.

3.1 UNA MEJOR COMPRENCION DE LAS CAUSAS Y DE LOS MECANISMOS DE LA DESNUTRICION

Las causas de la paricin y desarrollo de las desnutriciones, globales o especficas, son hoy en da muy complejas. Los factores biolgicos entran en interaccin con los factores econmicos, sociales, culturales y psicolgicos en una red de influencias mutuas en donde slo el estudio interdisciplinario puede elaborar un balance satisfactorio.

El mtodo del anlisis causal, presentado por uno de nosotros (Beghin, 1986; Beghin et al.,1988), y sobre el cual regresaremos ms tarde, permite identificar las cadenas causales en situaciones muy variadas. Si algunas constantes aparecen en la etiologa de cada tipo de desnutricin, las diferencias subsisten de una regin a otra, lo que justifica la realizacin de un anlisis causal en cada contexto particular. Por ejemplo, la interaccin entre infeccin y desnutricin del nio se identifica a travs de la expresin del crculo vicioso de la desnutricin. Desnutrido, el nio ser ms vulnerable a las infecciones; si l atacado por una infeccin, su estado nutricional se agravar, al haber una mala absorcin o inadecuada utilizacin de los nutrientes ingeridos, tomando en cuenta adems la reduccin de la racin alimentaria, sea por prdida de apetito, sea debida al hbito difundido de restringir la cantidad de alimentos que se proporcionan al nio enfermo. La observacin de este crculo vicioso nos conduce ya de entrada a ampliar el campo de la educacin en nutricin: la prevencin de las infecciones (en particular las diarreas) ser parte de la lucha contra la desnutricin y encontrar en justo lugar al momento en que san cuestionadas las conductas en la educacin en nutricin. Si el anlisis causal nos conduce a ampliar nuestro campo de accin, ste nos muestra tambin la relatividad de toda intervencin en nutricin. Cualesquiera que sean nuestras ambiciones, no estaremos jams en la capacidad de atacar todos los factores de la desnutricin. La lucha contra la desnutricin exige una visin de conjunto de la problemtica: este combate debe situarse correctamente en el contexto social el de las relaciones estructurales de la sociedad y econmico, en cuyo seno esta problemtica nutricional aparece. Si este visin global holstica, dirn algunos hoy en da ya no es ms puesta en duda, su aplicacin prctica, principalmente por el enfoque causal, ha tomado algunos aos para imponerse. La comprensin de los determinantes del estado de nutricin tambin se ha beneficiado de los aportes de la investigacin fundamental. Los dogmas de ayer en nutricin vuelven regularmente a ser cuestionados por los cientficos. Pensemos solamente en la evolucin de las recomendaciones concernientes al aporte cotidiano en protenas, para relativizar un poco nuestros consejos nutriolgicos. La evolucin de las reglas dietticas, en lo que se refiere a los nios pequeos, ha sido muy complicada en los pases del Norte, los cual nos debera incitar a ser menos ambiciosos. Los futuros agentes de la educacin en nutricin deberan formarse en la duda y en el escepticismo, ms que en una ciega adhesin a los principios y reglas que sern maana puestas en duda. Una mejor comprensin de los mecanismos que reducen a los problemas de nutricin reside, pues, en el anlisis causal. El mtodo propuesto por uno de nosotros para establecer un diagnstico nutricional (Beghin et al, 1988) es aplicable a la concepcin de las intervenciones en nutricin con un componente educativo, as como a las intervenciones educativas puras. Tambin nos parece importante predeterminar lo menos posible la naturaleza de una intervencin en nutricin y de jugar el juego del anlisis causal antes de decidir la pertinencia eventual del enfoque educativo.

3.2. UNA MEJOR COMPRENSIN DE LOS DETERMINANTES DE LA CONDUCTA HUMANA El modelo implcito bajo el cual se fundamenta la educacin en nutricin y sanitaria convencional, ha sido objeto de tentativas de formalizacin. El modelo KABNS, propuesto por M. Zeitlin (1977), se basaba en la premisa segn la cual la desnutricin se deba principalmente a una falta de informacin. El aumento del conocimiento (knowledge) el autor incluye bajo esta denominacin los saberes y el saber hacer provocaran una modificacin de las actitudes (attitudes), luego a partir de ah una modificacin de los comportamientos (behaviours) y, por ltimo, del caso nutricional (nutritional status). Ciertas condiciones deban cumplirse para que el proceso condujera al mejoramiento del estado de nutricin, pero la causalidad lineal que lleva de los conocimientos al estado nutricional no fue cuestionada por aqullos que defendan este modelo. En 1982 este modelo todava se encontraba presente como base conceptual suficiente para propiciar un debate entre expertos internacionales sobre la evaluacin de la educacin en nutricin (Schurch, 1983). Un anlisis riguroso de las causas de desnutricin revela insuficiencia de este modelo. Principalmente, es claro que el estado de nutricin no puede fcilmente mejorarse gracias a una modificacin aislada de los comportamientos. Antes de considerar los otros factores como las condiciones o como las variables de confusin, no sera mejor orientar de entrada a los promotores hacia las acciones integradas en el seno de las cuales la educacin figurar como in componente entre otros? A continuacin, como nosotros ya lo habamos evocado anteriormente, no parece ms pertinente, ni para los educadores, ni para los publicistas el considerar el saber racional como el principal determinante de las actitudes y, de esta manera, de los comportamientos. La conducta humana aparece hoy en da como el resultado de un proceso de decisin interna en el individuo, que implica todas las dimensiones de su personalidad, ellas mismas influenciadas por el medio fsico, social y cultural circundante. El modelo KABNS nos pareci insuficiente por su linealidad: la cadena causal que de nuevo nos hace subir de los comportamientos a los saberes, pasando por las actitudes, no es la nica posible: ella ni siquiera es la ms frecuente. A un modelo lineal del tipo KABNS, claramente insuficiente, nosotros proponemos los modelos que toman en consideracin las dimensiones afectivas y cognitivas de la personalidad, sin establecer la prioridad de un factor con repecto a los otros. Los modelos explicativos de la conducta humana son numerosos en el campo de la psicologa educativa. En la educacin para la salud, tres modelos son comnmente utilizados.

*EN Educacin en Nutricin

Nivel de motivacin de los educadores y calidad de la educacin

Pertinencia con respecto a las percepciones de la salud , a las creencias en materia de alimentacin

Actitudes ante otras fuentes de consejos en materia de practicas ligadas a la salud y/o a la nutricin

Recursos socioeconmicas , cantidad y calidad de los alimentos disponibles

Pertinencia del contenido de la EN* con respecto a los problemas reales de los grupos objetivo

Cantidad de educacin nutricional realizada.

Cantidad de conocimientos transmitidos

Cantidad de actitudes modificadas

Cantidad de comportamientos cambiados

Cantidad de mejoras obtenidas del estado nutricional y del estado de salud

Figura 1: Modelo KAVAS

El modelo de Fishbein, o teora de la accin razonada, considera que el comportamiento puede presidirse por la intencin del sujeto a comportarse de yal o cual manera en tal situacin precisa. Esta intencin depende, por una parte, de las actitudes y, de otra, de las normas subjetivas del individuo. Como lo muestra la figura 2, la actitud es efecto de las consecuencias que el individuo puede prever de su comportamiento (si yo amamanto a mi hijo se portar mejor) y de la apreciacin de sus consecuencias (para mi es importante que mi hijo tenga una buena salud). La norma subjetiva est en funcin de la creencia que tiene el sujeto sobre aquello que los otros esperaban de l (los otros esperan que yo me cubra los senos en pblico) y de la motivacin que el sujeto experimenta para conformarse al deseo de los otros (despus de todo su opinin sobre este tema me da lo mismo). Vemos en el ejemplo elegido que la joven madre va sin duda a desarrollar una intencin positiva para amamantar a su hijo en publico, cuando el contexto social no es, a pesar de todo, favorable. El modelo de Fishbein poen en evidencia, pero revitaliza, el papel de las normas sociales sobre la eleccin de la conducta hecha por el individuo (Fishbein, Middlestadt, 1988).

Anticipacin a las consecuencias del comportamiento

Actitud Apreciacin de las consecuencias

Importancia relativa de las consideraciones concernientes a las actitudes y a las normas subjetivas

Intencin comportamental

comportamiento

Creencia de aquello que los otros esperan de mi

Norma Subjetiva Motivacin a conformarme

Figura 2. Modelo de FISHBEIN

El modelo de Bandura, o teora del aprendizaje social, introduce un nuevo concepto, aquel de la autoeficacia. Bandura (1986) estima en efecto, que la adopcin de una conducta depende de las anticipaciones del individuo sobre los resultados de sta: anticipacin de los vnculos entre los eventos, anticipacin de las consecuencias que estas acciones individuales puedan tener en el curso de los eventos y anticipacin de su propia competencia para lograr el comportamiento programado (la autoeficacia). La adopcin definitiva de la conducta depender luego de las consecuencias que el ensayo haya producido y de la manera en que las consecuencias sean interpretadas por el sujeto. El concepto de autoeficacia se revela de una gran fecundidad en educacin para la salud. Este permiti introducir una amplia reflexin sobre la imagen y la autoestima xomo determinantes del cambio individual. El modelo de Rosenstock, o modelo de las creencias en lo relativo a la salud, ha sido muy usado en la formalizacin de la educacin del paciente. Rosenstock et al, (1988) estima quel a adopcin por el sujeto de una conducta favorable hacia su salud, depende de cinco tipos de percepciones o creencias relativas a: Su propia vulnerabilidad (puedo contraer el cncer de colon?) La gravedad del problema de salud (el cncer del colon es una enfermedad grave?) Los beneficios que uno puede esperar por la adopcin de una nueva conducta (un cambio de rgimen alimentario me ser benfico?) Los costos de la adopcin de esta conducta (me ser fcil cambiar de rgimen?) As como a la motivacin del sujeto para evitar los problemas de salud en general. El modelo de Leclercq (1987), bajo el cual nosotros regresaremos de manera detallada en el captulo 4, constituye otra herramienta de anlisis de los factores internos de la conducta humana. Este integra diversos componentes de los modelos anteriormente presentados. Entre los factores internos de la conducta, los saberes ocupan, sin duda alguna, un lugar importante, pero muy frecuentemente en materia de nutricin ellos no ocupan un lugar preponderante. El modelo de Leclercq relativiza el alcance el saber sobre nosotros procesos internos de decisin y concede mucha importancia a la motivacin, a la imagen de s mismo, a los valores y, finalmente, al saber hacer. Es la combinacin de estos factores que conducen al individuo a adoptar un cierto tipo de conducta. Cuando se habla de saber, se debe entender qu sentido es atribuido a este trmino. Frecuentemente, los educadores de la cultura occidental consideran como saber al cuerpo de conocimientos fundados cientficamente, segn las reglas del pensamiento racional. Tienen la tendencia a negar el saber fundado en otras visiones del mundo. Estos educadores, frecuentemente, dan la impresin de trabajar en un terreno virgen, pese a que se comunican con personas adultas, todas ellas portadoras de un saber transmitido desde hace varias generaciones.

Lo ms conveniente sera mejor hablar de representaciones ms que de saberes. Todo el mundo sabe que lo que es un huevo, pero en cierta situacin de educacin en nutricin (para el educador), el huevo es un alimento rico que contiene elementos nutritivos variados favorables al desarrollo del nio, mientras que para otro (el que aprende) el huevo puede ser un elemento dotado de propiedades extraordinarias y, por consecuencia, reservado a los brujos. No hay por un lado del saber y del otro, el no saber, pero s dos representaciones diferentes de una misma realidad. Los componentes afectivos de la personalidad actan sobre estas representaciones, al tiempo que stos sufren su influencia. Estas representaciones se difunden al interior de la sociedad y son compartidas por los miembros de un mismo cuerpo social. Se puede ahora hablar de representaciones sociales. En cierta cultura, por ejemplo, algunos insectos o moluscos sern considerados como alimentos, mientras que en otra, no lo sern. La distincin de lo comestible y de lo no comestible, hace el objeto de representaciones compartidas socialmente; es lo mismo para otro aspectos de la alimentacin y de la salud. Aquel que practica la educacin en nutricin no siempre se da cuenta que la realizacin de los objetivos que se fij, supone una modificacin de representaciones sociales y as tambin de la comunicacin social. La adopcin de una conducta depende asimismo de factores individuales, influenciados por el ambiente fsico, econmico y sociocultural. Sobre qu factores actuar para modificar una prctica individual? Nosotros hemos visto que la educacin en nutricin convencional privilegia el enfoque cognitivo de los problemas: el seor X al saber ms (de su manera de comer, de beber, de cuidar su cuerpo, etc.) cambiar! Est fuera de duda en que es a veces til modificar actitudes, incluso los valores de una persona para orientarla hacia nuevas prcticas, sin que esto est necesariamente relacionado a un aumento de conocimientos. Una tercera va consistira en modificar primero su conducta, para probar, antes de proceder a un cambio en sus actitudes o sus conocimientos. La puesta en prctica de una conducta particular puede, en efecto, reforzar las causas que presidieron a su adopcin. En un proceso de resolucin de la disonancia cognitiva (Festinger, 1942), el individuo investiga despus de una eleccin, todas las razones que justifican a posteriori esta eleccin. La prctica de una conducta dada influye, entonces a su vez, nuestras representaciones, nuestras actitudes y nuestros valores. Un ejemplo podr ilustrar nuestro propsito. Cualesquiera que sean los mviles que condujeron al seor X a convertirse en vegetariano, l se siente otro a partir del momento donde hace suya esta conducta de rechazo a la carne en su alimentacin. El investiga activamente las pruebas de la calidad superior de un nuevo rgimen, con el fin de reforzar su eleccin. El adquiere as nuevo conocimientos. En entra en un universo social nuevo, que va a modificar progresivamente ciertas actitudes y ciertos valores. El educador puede, por consecuencia, dirigir sus esfuerzos en primer lugar a las dimensiones cognitivas o a las dimensiones afectivas, o a la prctica de la conducta deseada. En este ltimo caso, el apuntara primeramente a modificar la

conducta, esperando tener un impacto ulterior sobre las actitudes y las representaciones. Tal es la prctica corriente en terapia comportamental y en ciertas formas de incitacin al consumo (Quin prueba mi pan, regresa!). Los educadores han ignorado con demasiada frecuencia la coherencia de las representaciones, de las actitudes y de los comportamientos con respecto al sistema cultural en el cual se insertan. La antropologa social nos ayuda a comprender el significado de las representaciones y prcticas sociales. La voluntad a veces mostrada para modificar un elemento del sistema cultural (una conducta alimentaria por ejemplo) sin afectar a otros elementos es un seuelo. Tomemos otro ejemplo. El reemplazo de la papilla de mijo por el plan en los pases sahelianos tuvo un impacto evidente sobre las relaciones familiares, enl cual fue al nivel de compartir la comida: cuando el consumo de la papilla se haca en el marco de un grupo bien definido, todos los miembros del grupo sumergan la mano en un plano comn. En el otro caso, el consumo de pan es un acto individual que puede desarrollarse fuera de un contexto de compartir. Quien quiera introducir en las sociedades y tradicionales los mtodos modernos de planificacin familiar haran bien anticipar los efectos de esta innovacin en la vida de las familias implicadas. Sobre este tema, ms que sobre cualquier otro aspecto de la vida social, los efectos perversos de una intervencin son numerosos. Uno tiene a veces la impresin, al leer los ambiciosos proyectos formulados por las agencias internacionales o bilaterales, que esto casi no est tomado en cuenta. Esta constatacin de la imposibilidad de modificar un elemento aislado de su contexto sin afectar ste, no constituye una defensa para el no intervensionismo: invita solamente a los educadores a prever los efectos directos e indirectos, benficos o perversos de una accin encaminada a modificar un comportamiento en una situacin cultural dada. Asimismo, en el caso en donde el objetivo del educador es la modificacin de una prctica individual (como el caso del mdico frente a su paciente), el educador debe tomar en consideracin el significado de esta prctica y de las prcticas concurrentes en el universo social del individuo referido. Es con el consentimiento de los efectos directos e indirectos de la intervencin, que debera ser tomada la decisin de modificar los comportamientos en un sentido determinado. 3.3. UNA EXPERIENCIA CRECIENTE EN PEDAGOGA DESCENDENTE

El modelo convencional de la educacin en nutricin forma parte de la pedagoga descendente, en el sentido que transmite un mensaje de aquel que sabe hacia aquel que no sabe, esperando una modificacin de comportamiento de este ltimo. Esta pedagoga descendente ha sido el objeto de indiscutibles progresos en el beneficio de programas, ubicndose en la ptica del marketing social, enfoque

nuevo, fundado sobre el xito de las empresas comerciales en la modificacin de los comportamientos. El marketing social puede definirse como la concepcin, la realizacin y el control de programas buscando promover la aceptacin de una idea o una prctica social en el seno de un grupo objetivo (Kotler y Andreasen, 1987, citado por et al, 1988). A diferencia de las concepciones que conceden la preeminencia a la esfera racional del hombre, el marketing social se interesa en todas las facetas de la persona humana. Este modelo se apoya sobre un estudio riguroso de los mviles de la conducta humana antes de tratar de modificarla. El marketing social se inspira en el marketing comercial, que ha probado su eficacia en el campo alimentario as como en otros campos de la actividad comercial. No es por lo tanto sorprendente que los comunicadores, buscadores de eficacia en la accin social, se hayan vuelto hacia el marketing rpidamente, proclamndolo como un nuevo imperativo de la salud pblica (Manoff, 1985). Los tericos del marketing formularon las bases tericas y metodolgicas del marketing social y han experimentado sus estrategias y probado su eficacia en una gran variedad de situaciones, en Norteamrica en primer lugar (Kotler y Andreasen, 1987; Kotler et al, 1987), y en otras latitudes, despus (Rasmuson et al, 1988). Si en la educacin en nutricin convencional, la prioridad se otorga al mensaje a transmitirse, la innovacin ms notoria del marketing social es el de colocar en el centro de las preocupaciones a la poblacin objetivo de la intervencin. A esta poblacin objetivo, identificada como un conjunto de consumidores, se le trata de vender una idea, una prctica, e incluso un nuevo producto (Ward, 1986). El marketing social otorga asimismo un lugar privilegiado al estudio del consumidor, sus necesidades, sus aspiraciones, y de sus resistencias con respecto a la adopcin de una nueva prctica. El producto, eventualmente asociado al comportamiento a promover (las sales de rehidratacin o un alimento de destete, por ejemplo), tomar en cuenta la naturaleza, la composicin, la presentacin y las informaciones que fueron recogidas cerca de la poblacin objetivo en esta primera fase del proceso. El mensaje educativo (no se debera ms bien hablar del mensaje promocional?) no ser elaborado sino hasta despus de este movimiento ascendente del consumidor hacia el productor. El marketing social fue elegido como principio organizador de campaas de comunicacin y sus esfuerzos fueron dirigidos hacia una mejor salud o hacia una mejor nutricin de los nios, de parte de varias oficinas de estudio norteamericanas tales como la Manoff International, Inc., ya citada, y la Academy for Educational Development, quienes, al tiempo de establecidas en Washington, D.C. conducen importantes proyectos de comunicacin en nutricin en los pases en desarrollo y, en particular, en frica del Oeste. Los xitos obtenidos en la modificacin de comportamientos, ligados a la nutricin, en el marco del Programa Indonesio (Manoff, 1984; Mantra et al, 1985, Manoff Group Inc., 1991), del programa HEALTHCOM en Honduras y en Gambia, entre otros (HEALTHCOM, 1985; Rasmuson et al, 1990), testimonian una cierta eficacia de este enfoque, al menos a corto plazo.

Segn M. Griffiths, el marketing social es la aplicacin de principios de marketing en la concepcin y en la gestin de programas sociales. Es un enfoque sistemtico de la resolucin de problemas. En este caso, se trata de problemas de nutricin en salud pblica, problemas relacionados a la adopcin de comportamientos de promocin de la salud, tales como la utilizacin creciente de los servicios, el ensayo y la adopcin de un producto y el mejoramiento de las prcticas familiares o comunitarias (Griffiths, 1992, traduccin libre). Los que practican el marketing social desarrollaron los mtodos y las tcnicas de estudio de los comportamientos, de las actitudes y de las representaciones de la poblacin objetivo de un programa. Sobre este plan metodolgico, el marketing social tiene mucho que aportarnos. Nosotros regresaremos sobre esto ms tarde. Sin embargo, nos parece importante distanciarnos d la manera ms ntida posible de este enfoque de la comunicacin, denunciando sus lmites. Primer lmite: la participacin. El marketing social no asegura una participacin suficiente de la poblacin en las decisiones que le conciernen. La pregunta de la participacin del consumidor debe tambin ser planteada si uno quiere utilizar el marketing social como un instrumento educativo y evitar que se vuelva un mecanismo de persuasin, frecuentemente coercitivo, a semejanza de su homlogo comercial (Brieger y Ramakrishna, 1987). Evidentemente, no es suficiente consultar a la poblacin por va de una encuesta para poder pretender asegurar a su participacin. Es esencial comprometer efectivamente a los grupos implicados en la bsqueda de soluciones y en la elaboracin de los mensajes y de los mtodos de comunicacin social que aseguren la promocin de nuevas prcticas. Segundo lmite: la duracin. Quizs en razn de los mtodos que este enfoque muestra necesarios, el marketing social da lugar generalmente a campaas de corte duracin. La adopcin de un comportamiento nuevo por la poblacin la vacunacin o la rehidratacin del nio diarreico, por ejemplo puede desgastarse al paso del tiempo, a la falta de una accin educativa a profundidad, extendida en el tiempo y slidamente integrada en las actividades ordinarias de los servicios implicados. Tercer lmite: el costo. Este ocasiona un concierto grado de dependencia con respecto a las fuentes de financiamiento. Esta observacin se ilustra bien por la constatacin de que casi todas las experiencias del marketing social que dieron resultados interesantes en los pases en desarrollo fueron financiadas por grandes organizaciones internacionales o bilaterales. Cuarto lmite: la ausencia de globalidad. Los programas fundamentados sobre el marketing social concentran su esfuerzo sobre un comportamiento o un producto preciso. La evaluacin induce a la adquisicin de tal comportamiento, de tales conocimientos y de tales actitudes que le sostienen, no importando los beneficios nutricionales que resulten. Se da poca atencin a los eventuales efectos perversos de la intervencin. Una vez ms, nosotros no pensamos que se pueda modificar un elemento aislado del contexto sociocultural sin afectar a otros elementos de ste. Positiva o negativamente?. Los practicantes del marketing social no responden generalmente a la pregunta, pero a la poblacin implicada si le corresponde responder.

Por ltimo, an si se llega a corregir los defectos que nosotros acabamos de sealar (producir los mensajes con la participacin efectiva de la poblacin, mantener la accin educativa en el tiempo, disminuir los costos, ampliar la perspectiva), quedara una objecin mayor. Intencionalmente o no y es el ms frecuentemente, sin intencin -, el marketing social transmite una imagen de la sociedad, un sistema de valores, una ideologa que no necesariamente aquello que la imagen desea. Se le priva, o se corre el riesgo de privarle, del derecho de tomar ella misma las opciones fundamentales, mucho ms importantes que aqullas que conciernen a un eventual cambio de conducta nutricional. Sin embargo, nosotros reconocemos al marketing social mritos innegables. Primeramente, el marketing social se dirige de manera decidida hacia las necesidades del consumidor y ha desarrollado las herramientas de encuesta para hacer eso. Estas herramientas son tiles en la elaboracin de intervenciones ms participativas y ms globales. Los que practican ese modelo introdujeron en el campo de la educacin nutricional una creatividad nueva: las charlas soporficas y los carteles apagados dejaron el lugar a los mensajes bien estudiados, presentados en tono alegre, jovial, colorido, a pesar de la gravedad de los temas tratados. Por ltimo, la prctica del marketing social orient la educacin en nutricin hacia una planificacin ms rigurosa de sus actividades, una planificacin que concede mucha importancia a los estudios precios a las intervenciones, as como a la evaluacin de stas. Otras variantes de pedagoga descendente fueron propuestas, yendo incluso ms lejos en la manipulacin de las multitudes que los practicantes del marketing social, preocupados, ellos s, de escuchar a su pblico antes de hablarle. En sus trabajos tericos, Bandura (1976), estudiando las modalidades del aprendizaje social, distingue la experiencia directa, la experiencia vicariante (por imitacin) y la comunicacin codificada (o lenguaje). La educacin en nutricin convencional es la que ms frecuentemente recurre a la comunicacin codificada para modificar las conductas. La experiencia directa algunas veces ha sido utilizada en el marco de las demostraciones culinarias, por ejemplo. La experiencia vicariante ha sido solicitada: sin embargo no es necesario que vivamos nosotros mismos todos los eventos para aprender los efectos. Recurrir a los medios masivos de comunicacin suscita numerosos ensayos de utilizacin de la experiencia vicariante. Los programas sociales de Televisa en Mxico ofrecen una bella ilustracin del aprendizaje por la experiencia vicariante. Los realizadores de las telenovelas, persiguiendo objetivos sociales, aplicaron los conceptos de Bandura a manera de obtener la identificacin del espectador hacia un hroe, el cual haca alarde de comportamientos sociales juzgados como deseables. Esta identificacin y, como consecuencia, la imitacin fue posible gracias: a elegir por modelos a actores ligeramente superiores (en belleza, en inteligencia, en status social) al espectador promedio, colocar al modelo en situaciones de la vida real, hacer practicar al modelo conductas juzgadas como deseables, recompensar y castigar en el instante al modelo, segn la adecuacin o no de su conducta.

Describir verbalmente al momento del eplogo, la situacin vivida por el modelo (Lejeune, 1986). Una vez ms, la objecin principal que uno debe hacer a tal enfoque es de orden tico: a partir de qu momento dejamos el camino de la educacin y nos unimos a aqul de la persuasin clandestina, por retomar aqu la expresin de Vance Parkard? (1984). El peligro de manipulacin, de desviacin de la educacin en nutricin que nosotros habamos denunciado en el captulo 2, es aqu considerable. Ms que por el marketing social, conviene subrayar con fuerza la contradiccin profunda que existe entre los presupuestos y la aplicacin de estos mtodos en relacin a la concepcin que nosotros defendemos de una educacin participativa y liberadora. Esta respeta la dignidad del hombre y su libre eleccin, ella lo conduce a decidir voluntariamente los cambios de su conducta. Regresaremos sobre estos aspectos al momento de la presentacin del marco conceptual de nuestro enfoque en el captulo 4 y en nuestras conclusiones en el captulo 7. En todo este estado de cosas, los progresos de la pedagoga descendiente han hecho resaltar la importancia de un enfoque multimedia. En efecto, nosotros recordaremos de la experiencia evocada anteriormente, la importancia de enfocar la situacin educativa segn otras modalidades que aquellas del discurso. La utilizacin de los medios masivos de comunicacin, pero tambin la de los medios tradicionales, tales como el canto, el teatro o la poesa, favorecen una tal diversificacin. 3.4. UNA EXPERICNCIA CRECIENTE EN PEDAGOGA ASCEDENTE En oposicin a la mercadotecnia social, ciertos autores propusieron redefinir la educacin en nutricin sobre la base de una participacin mxima de la comunidad implicada. La pedagoga de la concientizacin, concebida y aplicada por Paulo Freire, ha podido ser adoptada a la educacin nutricional como lo han mostrado T. Drummond (1975, 1977) y ms recientemente M.T. Cerquerira (1991, 1992). Esta pedagoga dirige sus esfuerzos a desarrollar la capacidad de interpretar los problemas, de probar sus propias hiptesis y de elegir las soluciones ptimas. En la perspectiva de Paulo Freire, todo proceso educativo debera despertar la conciencia crtica y reducir la dependencia de la comunidad y del individuo con respecto a las coacciones exteriores, materiales o sociales. Es entonces el proceso de concientizacin el que se encuentra al origen de la pedagoga de Paulo Freire. Este ltimo se inscribe en la lnea de los grandes educadores que ven a la educacin no como un medio de reproducir el sistema social, sino como una herramienta de liberacin. Permitiendo a la poblacin la apropiacin de la informacin que le concierne, la educacin aumenta a su grado de autodeterminacin.

La contribucin de Paulo Freire al concepto y a la puesta en prctica de la participacin fue considerable. La visin que propone es necesariamente global y totalmente contraria a toda manipulacin. Ella se inserta en el contexto econmico, social y cultural, y nace de las personas mismas. Aplicada a la educacin nutricional, esta visin responde a muchas de las crticas formuladas anteriormente, en el captulo 2. La educacin en nutricin se inscribe en un enfoque ms amplio que apunta a favorecer la toma o conclusin de los problemas por parte de los principales interesados. Se hace animation al servicio de la resolucin de los problemas nutricionales. Ella se desarrolla en varios espacios: programas de alfabetizacin, de vacunacin, de aduccin de agua, etc. Ella hace principalmente un llamado a las interacciones cara a cara en un grupo, con los que asegura al mismo tiempo el sostn de los medios masivos en el momento en que esto es necesario y posible. Sin embargo la aplicacin de este enfoque desencadena dificultades. En su contra se pueden formular tres tipos de crticas. En primer lugar, este enfoque de la educacin nutricional apunta ms al despertar de la conciencia crtica que a la adopcin de nuevos hbitos relacionados con la nutricin. La nutricin sirve de pretexto para la formulacin del individuo y, ms an de un grupo humano, centrado en la adquisicin de modos de anlisis de los problemas y de la investigacin colectiva en las colusiones posibles. Nosotros no negamos el valor de tal enfoque en materia de formulacin de adultos, pero ella no responde especficamente a las interrogantes relativas a la solucin de los problemas nutricionales. En segundo lugar y este aspecto est muy estrechamente ligado al precedente -, la manera prctica de responder conjuntamente a las exigencias de la concientizacin y a aquellas de un contenido tcnico, cientficamente correcto, claro y aceptable contina siendo un problema no resulto. Cmo respetar el carcter liberador del enfoque y permitir al nutricionista asegurar la validez de los mensajes? Cul es, en definitiva, el margen de iniciativa de los especialistas en este modelo educativo? Por ltimo, la tercera crtica a este enfoque reside en la dificultad de aplicarlo a nivel racional. En primer lugar, la pedagoga de la concientizacin implica una renuncia de las autoridades al control del proceso de emancipacin de las poblaciones, La eleccin es poltica. Ella supone en los dirigentes una aguda conciencia democrtica. Despus, la aplicacin de esta pedagoga, vuelve necesaria la formacin sobre una amplia escala de animadores con un alto nivel de competencia. En todo caso, a pesar de lo mencionado anteriormente, es un hecho que el enfoque comunitario de la educacin en nutricin, en el comienzo de su historia, debe ya mucho a Paulo Freire. Este enfoque rompe con una educacin nutricional fundada en los nutrientes y coloca en el centro del debate a la comunidad y los problemas a los que ella confronta (Cerqueira, 1991, 1992). Es una ruptura con el pasado que coloca a la nutricin como un campo abierto a la reflexin y a la accin colectiva ms que como un dominio reservado al especialista. Se encuentra asimismo revaloriza la animation comunitaria, popularizada, entre otros, por G. Belloncle (1975, 1979). La animation apunta sin duda alguna a la modificacin de la conducta, promueve la participacin de la comunidad en la

identificacin de los problemas, a analizarlos, a la bsqueda de las soluciones, ala eleccin iluminada de algunos de ellos, a su aplicacin y a la evaluacin de los resultados. El programa de Iringa, en Tanzania, consigui un mejoramiento importante del estado de nutricin de los nios por la va de la animation comunitaria. Cada comunidad aldeana fue invitada a proceder a un anlisis del problema nutricional antes de elegirse las lneas de accin para brindarles una solucin (Moneti y Yee, 1989). Los mtodos de la animation comunitaria conocieron importantes progresos durante los ltimos aos. La utilizacin de la diapositiva o del video permiti dar ms peso a la imagen, procedi a hacer las distinciones pedaggicas entre imagen fija e imagen en movimiento, entre imagen sonorizada o no, etc. Estos apoyos didcticos modernos no anularon en nada la calidad de los apoyos ms antiguos, pese a que su explotacin conoci desarrollos constantes en el curso de los ltimos veinte aos, como los franelgrafos, que permiten una visualizacin mvil de los objetos y de los conceptos. Incluso en la radio rural puede servir a un proyecto de animation. La radio rural interactiva es la utilizacin de la radiodifusin en relacin directa con el mundo rural (Querre, 1990). Los comunicadores van al campo, a los pueblos, y all animan una emisin de variedades asociada con una encuesta alrededor de un tema dado. Sobre esta base, la radio va a estimular un debate sobre este tema en el seno de la comunidad de los radioescuchas. A partir de aqu la comunicacin social se amplifica, los intercambios se multiplican con respecto a un problema, cuya solucin aparece rpidamente en el arsenal de respuestas forjadas por la tradicin. El papel del educador ser entonces tratar de influir en la comunicacin sobre el tema dado, en un sentido favorable a la nutricin. 3.5. UNA MEJOR COMPRENSIN DE LOS PROCESOS DE COMUNICACIN Hay otro dominio en donde los progresos de la investigacin y la experiencia emprica contribuyen a garantizar slidos fundamentos tericos hacia una educacin en nutricin modernizada: este es el de la comunicacin. Todo proceso educativo implica una comunicacin. Esta puede ser vertical, descendente o ascendente como se expuso anteriormente -. Pero ella puede ser tambin horizontal. En los hechos, la comunicacin social es permanente, lo mismo ocurre en el campo de la nutricin. Los miembros de una sociedad no cesan de intercambiar mensajes sobre su manera de alimentarse, sobre su salud. Ellos intercambian experiencias y opiniones. Cul es entonces el papel del educador? A. Fuglesang distingua ya en 1972 dos tipos de intervencin en comunicacin. En el primer caso, el agente de desarrollo, exterior a la comunidad, produce un discurso que viene a sobreponerse a todas las interacciones ya en curso en la comunidad elegida. Sus mensajes entran inevitablemente en colisin con los mensajes que intercambian los miembros de la comunidad. Estos han elegido, generalmente, impermeabilizarse contra todo aquello que pueda ser percibido

como una agresin exterior. En el segundo caso, el agente de desarrollo estudia de antemano el sistema de comunicacin interna de la comunidad: l identifica los circuitos de informacin ms frecuentes, as como a las personas influyentes. l estudia el contenido y las modalidades de comunicacin preexistentes a su intervencin sobre el tema que le preocupa. Actuando con las personas o para ellas, el agente de desarrollo se integra progresivamente en el sistema de comunicacin ya existente, y su intervencin se sita en el marco de una red de comunicacin ya activo. Es importante distinguir mensajes, canales y apoyos didcticos de comunicacin. Los mensajes son la expresin de las ideas que nosotros deseamos compartir con los otros. Los canales son los vectores de la comunicacin: es a travs de los canales que comunicamos nuestro pensamiento. Finalmente, los apoyos didcticos son elementos concretos que utilizamos para transmitir los mensajes. El pescado es bueno! es un mensaje que, al principio de los aos ochenta en Costa de Marfil, traduca la voluntad de especialistas de la nutricin y de educacin para la salud de valorar este alimento rico en elementos nutritivos y a pesar de ello ser ignorado por la poblacin. La difusin de este mensaje se hizo a travs de varios canales, entre otros la charla, la radiodifusin y el colocar carteles. El franelgrafo usado por el agente de salud, su palabra, la banda sonora destinada a la radiodifusin, y el cartel, fueron los apoyos didcticos de comunicacin. El nuevo aspecto de la utilizacin de la comunicacin con fines sociales, es el de considerar primeramente los mensajes que circulan en el cuerpo social (por ejemplo: el consumo de pescado produce las lombrices intestinales a los nios) y los canales por los cuales circula (por ejemplo: la comunicacin interpersonal entre las mujeres en el mercado), antes de difundir sus propios mensajes. Esto nos condujo a concebir la educacin nutricional como una intervencin dentro de una comunicacin social preexistente y no como una intervencin externa que pusiera en marcha sus propios canales y redes de comunicacin. Este enfoque rene las teoras ms recientes sobre comunicacin, sustituyendo la concepcin telegrfica por una visin orquestal de la comunicacin (Winkin, 1981). Ms que estudiar cmo para un mensaje de un actor social (por ejemplo el agente de salud) a otro actor social (por ejemplo una madre), parece ms pertinente hoy en da estudiar el conjunto del sistema de comunicacin que une a los diferentes actores sociales, con el fin de comprender toda su complejidad, pero tambin con el fin de identificar las puertas de entrada al sistema. La concepcin telegrfica de la comunicacin nos conduca a proponer mejoras a la situacin educativa, sin elucidar el contexto en el cual se desarrolla este proceso, segn ejemplo del esquema siguiente:

Retroalimentacin

Emisor (Agente de salud)

Mensaje Canal

Receptor (madre)

Figura 3: Concepcin telegrfica de la comunicacin.

Una visin orquestal de la comunicacin, por el contrario, nos lleva a considerar al emisor y al receptor como actores sociales entre una multitud; actores sociales que no cesan de intervenir sus papeles y que hacen referencia a los cdigos comunes no solamente del lenguaje verbal, sino de todo aquello que hace a toda situacin de comunicacin (lugar, espacio social, gestos, posturas, vestimenta, etc.) Ella nos conduce a considerar el proceso de comunicacin que se establece entre dos actores sociales como un elemento social muy rico en interacciones. Asimismo, los antroplogos nos han enseado hasta qu punto la manera en que nosotros consumimos los alimentos es portadora de un valor simblico. La educacin nutricional al gran pblico en la comunicacin social en el campo de la nutricin. Ella apunta a cambiar las reglas del juego, a cambiar el sentido que una sociedad da a un alimento, a la manera de prepararlo, de consumirlo, etc. Y para lograrlo, ella investiga activamente los canales, las redes, los intermediarios y todo aquello a travs de los cuales pueda introducir significados nuevos. Es claro que el nivel de las personas o de las instituciones que sirven de transmisoras de comunicacin, as como las caractersticas de su situacin educativa, recibieron muy poca atencin de parte de los planificadores. La mirada de estos fue casi exclusivamente orientada, hasta la fecha, hacia la conformidad de los mensajes, a los reconocidos dogmas nutricionales y hacia la adquisicin de los materiales didcticos, incluido el contenido. Qu imgenes transmite el agente de salud encargado de proferir la buena palabra? Qu imgenes transmiten la UNICEF, USAID y toda la cohorte de instituciones bilaterales o internacionales portadoras de mensajes de salud? Cules son los efectos, inducidos a partir de considerar las situaciones diferentes en que se ejerce la educacin nutricional? De qu mensajes implcitos son portadores los educadores a travs de sus propios comportamientos en materia de alimentacin, de salud, modo de vida y por sus referencias culturales? A estas preguntas, la investigacin puede hoy en da aportar elementos de respuesta, que facilitarn la eleccin de estrategias y canales de comunicacin. Una dificultad suplementaria proviene sin duda del hecho de que en numerosos casos, uno se encuentra en situacin de comunicacin intercultural. Incluso

cuando son autctonos los que conciben las intervenciones y las ponen en marcha, su racionalidad no es necesariamente la misma que aquella de su pblico. A partir del momento en que hacen referencia a la nutricin, disciplina cientfica occidental, ellos entran en un proceso de comunicacin intercultural. La distancia social entre educador y su pblico aumenta an ms las dificultades de comunicacin. La introduccin de nuevas concepciones de la salud y de la alimentacin, deber entonces apoyarse sobre un estudio profundo de la comunicacin social, es decir, un estudio de las reglas explcitas o implcitas que rigen las interacciones con respecto a la alimentacin y la salud en una sociedad dada. La antropologa nos proporciona las herramientas de este estudio. Ella nos propone principalmente la observacin participativa y las encuestas profundas en el campo. El lmite del estudio antropolgico reside en el tiempo que le es necesario. El debate sobre la validez de los procedimientos de evaluacin etnogrfica rpida, propuestos por nuestro colegas de la Academy for Educational development (AED, 1988) est abierto. Slo una experiencia de varios aos permitir aportar respuestas satisfactorias a la pregunta de la validez operacional de estos procedimientos. Es en todo caso un consenso que parece establecerse en materia de comunicacin con miras a un cambio de prcticas ligadas a la nutricin: las intervenciones ganarn en eficacia si ellas utilizan varios canales de comunicacin simultneamente. El efecto sobre las prcticas est condicionado por una densa carga uno podra hablar de masa crtica de comunicacin sobre la nutricin en el cuerpo social. Y esta densidad de comunicacin puede ms fcilmente obtenerse por el cauce de una estrategia multimedia. La hiptesis formulada por R. C. Hornik (1985), segn la cual la eficacia de la educacin en nutricin reside en una combinacin de los medios masivos y de las intervenciones cara a cara, queda como la principal fuente de esperanza de los practicantes de la educacin nutricional. Las propuestas recientes de la OMS en materia de educacin para la salud (OMS, 1990) y de la FAO en materia de educacin en nutricin (FAO, 1993), proporciona los mtodos y las herramientas para organizar la educacin para la salud sobre bases que sean a la vez comunitarias y multimedia. En las pginas que siguen nosotros proponemos un enfoque de planificacin que apunta a sostener este esfuerzo metodolgico.

CAPITULO 4 MARCO CONCEPTUAL

Desde 1983, nosotros nos hemos esforzado por elaborar un marco conceptual al cual obedeciera la educacin en nutricin. Al final de esta investigacin nosotros proponemos un enfoque que se fundamenta en un riguroso anlisis del problema nutricional, incluyendo sus determinantes comportamentales, y que si aplicacin concede un lugar importante a la participacin de las poblaciones implicadas. Proponemos, adems, una estrategia de comunicacin eficaz, es decir, una estrategia de comunicacin que conduzca a los cambios comportamentales que debieron haber sido juzgados como deseables al trmino del anlisis del problema nutricional. 4.1. LA EDUCACIN EN NUTRICIN La educacin en nutricin se dirige ya sea al individuo aislado o a una colectividad. En el primer caso, ella se apoya en los mtodos y tcnicas de la comunicacin interpersonal. En el segundo caso, se integra a una gestin de promocin de la salud pblica. Ella se apoya sobre los mtodos y tcnicas de intervencin en la comunicacin social. Nosotros definimos la educacin en nutricin como el conjunto de actividades de comunicacin que buscan una modificacin voluntaria de prcticas que influyen en el estado nutricional, con el objetivo de mejorarlo. Esta definicin abarca cuatro elementos importantes: 1) La educacin en nutricin se distingue de otras intervenciones o de otros componentes de intervenciones nutricionales por si carcter de actividad de comunicacin. La especificidad de la intervencin reside entonces en la transmisin de mensajes por diversos tipos de canal e incluye el dilogo cara a cara. Este no implica, necesariamente, un proceso vertical: la comunicacin puede ser horizontal, que pone en presencia a interlocutores de estatuto equivalente. Ella tambin puede tomar un movimiento ascendente al momento de volver a subir la informacin de aqul considerado como receptor, al emisor, en un movimiento de retroaccin o feedback. Cuando se dirige a un nmero de personas, la educacin en nutricin se asimila en una intervencin dentro de la comunicacin social. La educacin nutricional constituye, en efecto, una intervencin que dirige sus esfuerzos a modificar los cdigos y las reglas que rigen nuestra vida social, con miras a una mejor nutricin de los ciudadanos. En las sociedades post industriales del norte de Europa, las poblaciones estn confrontadas a los trastornos relacionados con la sobrealimentacin as como a los de la subalimentacin. Los medios de comunicacin, el

personal de salud y los educadores, intentan influir en la opinin pblica en el sentido de un mejor equilibrio alimentario. Resultado: la persona que recibe estos mensajes, no duda proponer a sus invitados comidas ligeras, pobres en grasas. Es ese el cambio de la comunicacin social. A largo plazo, la educacin en nutricin de la poblacin puede considerarse como una forma de gestin de la comunicacin social alrededor de un objetivo determinado: el del mejoramiento del estado nutricional de la poblacin. 2) La educacin en nutricin busca la modificacin de prcticas, lo cual deja atrs con mucho el limitado marco de la transmisin de conocimientos. Se trata de sustituir por nuevas prcticas aqullas que son juzgadas no deseables, aunque modificables, as como de reforzar las prcticas juzgadas posoitivas. 3) Esta modificacin de prcticas relacionadas con la nutricin, debera ser resultado de un acto voluntario por parte de las personas implicadas. Adoptando esta posicin, nosotros rechazamos del campo de la educacin las alternativas de modificacin del comportamiento por medio de la coercin o por la manipulacin, acercndonos con ello a Green et al, (1980), para quien el comportamiento de salud debe ser comportamiento voluntario. Deberamos aadir, para ser completo, que el cambio deseado debe ser consciente y no con sentimiento de culpa. Con estas condiciones, la educacin en nutricin favorecer la autodeterminacin de los individuos y de las comunidades con respecto a sus problemas nutricionales. Ella ser liberadora. 4) Estn en juego no slo los hbitos alimentarios, sino otras prcticas que determinan el estado nutricional. La puesta en marcha de una intervencin educativa en nutricin debera estar siempre precedida de un anlisis de los determinantes del estado de nutricin, anlisis que revelara los comportamientos en cuestin. La educacin nutricional puede muy bien incluir, segn el contexto, una educacin para la higiene personal, para la rehidratacin oral, para la vacunacin o para cualquier otro comportamiento implicado en la causalidad compleja de la desnutricin; es un estmulo a la utilizacin ms eficiente de los servicios de salud, etc. Puede todava extenderse a dominios como la seguridad alimentaria, los de la atencin de nios o a las personas de edad avanzada. La educacin en nutricin moderna puede as concebirse como un conjunto de actividades de comunicacin, actuando para niveles muy diferentes del modelo causal y con contenidos muy diferentes segn el contexto y el tipo de sociedad. En los pases conservadores, con rgidas estructuras sociales y con diferencias socioeconmicas marcadas, la ausencia de educacin se considera regularme como una causa (o la causa) de la desnutricin. El sesgo ideolgico es evidente. Los regmenes polticos ms progresistas se enfrentan a los factoras estructuras de la desnutricin y de la pobreza: la educacin en nutricin toma as un significado nuevo. Ella acta en apoyo a un programa que rebasa.

4.2. PRINCIPIOS DE ACCIN

Nos parece deseable que toda intervencin en la comunicacin social, en materia de nutricin, obedezca a cuatro principios fundamentales o, si se prefiere, a cuatro exigencias a saber: de equidad, de participacin de globalidad y de racionalidad. Estos principios reflejan las opciones filosficas de los autores: son el fruto de una eleccin que el lector adaptar, si lo desea, a su propia visin de las cosas. De estos principios fundamentales fluyen algunos otros como corolarios, tiles desde el punto de vista operativo, y que sern igualmente discutidos en las prximas pginas. Estos principios son la interdisciplinariedad, la intersectorialidad y la permanencia.

Principio 1: la equidad Algunas poblaciones desheredadas son privadas del mnimo vital, cuando al mismo tiempo, otras poblaciones o ciertas categoras sociales pertenecientes a las mismas poblaciones viven en la opulencia. La educacin en nutricin, evidentemente no tiene por objetivo contribuir a que las poblaciones desheredadas se adapten a la situacin de injusticia social. Por el contrario, la educacin nutricional debe ejercerse en una perspectiva de liberacin del individuo y de la comunidad. Debe esclarecerles los problemas que se plantean y ayudarles a la eleccin de soluciones posibles. La educacin busca la concientizacin y la sumisin. Ella aumenta la autonoma y reduce la dependencia. Consecuencia metodolgica: la pedagoga activa, que pone en marcha los procesos mentales superiores, ser preferida siempre a la pedagoga normativa, que busca transmitir conocimientos, actitudes y valores a receptores pasivos. Principio 2: la globalidad Desde nuestra perspectiva, la accin educativa no esta considerada de manera aislada. Nosotros sabemos que la educacin en nutricin puede producir ella sola resultados interesantes, esa es la razn por la que se le pudo evaluar en el marco del Programa Indonesio de Mejoramiento de la Nutricin (Manoff, 1985; Berg, 1990), slo que tales experiencias son raras y costosas. Adems, sus efectos a largo plazo no se han establecido todava. En efecto, el mejoramiento del estado de nutricin de un grupo de poblacin, ser el resultado de un conjunto de medidas, entre las cuales algunas estn destinadas a modificar los comportamientos. Numerosos factores contribuyen al resultado

final: algunos de ellos se escapan de nuestro control, pero debemos sin embargo dar cuenta de su existencia y de su papel. La exigencia de globalidad admite as que la formulacin y la ejecucin de una intervencin, cualquiera que sta sea, no pueda efectuarse ms que tomando en cuenta el contexto. La discusin que presentamos en el captulo 3, para justificar el enfoque causal, que es el nuestro, contiene por s sola una justificacin satisfactoria de la necesidad de un enfoque global u holstico. La educacin nutricional se inscribe, en general, en un proyecto mucho ms vasto, o en las actividades de un servicio orientado ms frecuentemente a otros fines que a la mera educacin de la poblacin en materia de nutricin. La educacin en nutricin puede considerarse como un aspecto del desarrollo, indisociable de otros aspectos. Principio 3: la participacin Las personas directamente implicadas en un problema nutricional, son las mejores situadas para asegurar que la solucin de este problema responda a sus intereses y sus expectativas. Su participacin en la resolucin de sus propios problemas constituye una garanta, al menos parcial, contra los desvos eventuales. Una participacin ptima de la poblacin ser tambin buscada por el deseo de eficacia. Ser ilusorio esperar modificar de manera durable los comportamientos humanos por las nicas virtudes de un discurso descendente: la adquisicin de nuevos hbitos de vida, notablemente en los campos de la salud y de la alimentacin, es un proceso que moviliza todos los componentes de la personalidad. La alternativa reside en la elaboracin de estrategias que concedan un lugar importante al movimiento pedaggico ascendente, es decir, a la recepcin sistemtica, por parte del ecuador, de informaciones, de sentimientos, de frustraciones, que vienen de un grupo considerado como el grupo objetivo de la educacin. Esta actitud de escucha por parte del ecuador se completa por fomento a la comunicacin horizontal (no slo a la vertical), y no importa el nivel de intervencin (nacional, regional o local) en donde uno se sita. Desde el anlisis del sistema del problema nutricional hasta la evaluacin de los resultados del programa de comunicacin, el grupo considerado objetivo de la intervencin es implicado, directa o indirectamente. El proceso de comunicacin social se lleva a cabo tanto en un plano vertical como horizontal, pero se realiza, en mayor medida, sobre un plano horizontal, pero se realiza, en mayor medida, sobre un plano horizontal que sobre un eje vertical. Una real participacin provoca, en efecto, intercambios entre un emisor poseedor del saber y receptores supuestamente ignorantes. Por ejemplo, en una situacin de educacin en grupo, la participacin se efecta no slo por el feedback que el auditorio devuelve al agente de salud, sino por los intercambios horizontales que se desarrollan entre las personas que forman parte de este auditorio.

Principio 4: la racionalidad La estrategia propuesta supone a la vez rigor lgico y mtodo. La planificacin de la educacin en nutricin obedece, en efecto, a un enfoque de anlisis racional de un problema y a la experimentacin metdica de soluciones examinadas en el campo. Este enfoque se encuentra en cada fase del proceso de planificacin. Nosotros invitamos al lector a hacerlo suyo, y a someter el conjunto de nuestras propuestas al examen de la razn y al examen de la experiencia. A estos principios fundamentales se le pueden adicionar tres que, en cierta medida, son corolarios de los cuatro primeros. Principio 5: la interdisciplinariedad Los problemas de nutricin son problemas complejos que exigen la convergencia de los esfuerzos cientficos de disciplinas diversas y complementarias. Esto es particularmente cierto en el momento en que se pretende una modificacin de hbitos ligados a la nutricin: el efecto de esta modificacin sobre la cultura, sobre la economa o sobre el medio ambiente, debe estimarse antes de toda otra intervencin. A nivel nacional, el mdico, el especialista en nutricin, el agrnomo, el socilogo, el antroplogo, el pedagogo, el asesor en comunicacin y el economista, sern llamados a unir sus esfuerzos para concebir, planificar, realizar y evaluar una estrategia educativa. A novel local, el agente de salud, regularmente iniciador del movimiento, har un llamado al maestro, al divulgador tcnico agrcola y a los animadores y animadoras de las asociaciones locales o de los centros socio-educativos para construir con ellos una intervencin educativa. Principio 6: la intersectorialidad Del principio de interdisciplinariedad surge la necesidad de la intersectorialidad: es muy claro, en efecto, que un nico sector cuente en su seno con especialistas de todas las disciplinas requeridas para abordar la educacin en nutricin. La intersectorialidad se justifica por otra razn: la aplicacin de una estrategia de intervencin de la comunicacin social, requiere frecuentemente la utilizacin de mltiples canales de comunicacin que intervienen en sinergia. Es por lo tanto necesario asegurar de entrada la colaboracin de aquellos que dominan la tcnica de estos canales de comunicacin. La intersectorialidad responde finalmente a la exigencia de globalidad enunciada ms arriba. El enfoque sistemtico de un problema nutricional, demanda la intervencin de agentes de desarrollo generalmente separados por la barrera interministerial.

Principio 7: la permanencia La accin educativa busca modificar hbitos de vida a largo plazo: Por esta razn, la permanencia de las actividades de comunicacin en el campo de la nutricin se asegura desde la fase de planificacin. Las campaas de educacin nutricional, cuando se justifican, no deberan ser ms que momentos privilegiados suscritos en el marco de una estrategia de larga duracin. Sera un grave error el concebir una campaa de promocin de una idea o de un comportamiento como una actividad educativa autosuficiente. Al final de cuentas, la planificacin de la educacin en nutricin conduce a la gestin de una comunicacin social, ejercindose permanentemente a travs de mltiples canales por donde transitan los mensajes relativos a la nutricin. 4.3. EL ENFOQUE CAUSAL EN LA EDUCACIN EN NUTRICIN Presentacin general El objeto de la educacin en nutricin es modificar los comportamientos en un sentido favorable hacia una buena nutricin. Para planificar las acciones de la educacin nutricional, es esencial identificar primeramente las prcticas inadecuadas y conocer los determinantes comportamentales de la desnutricin. Pero estos comportamientos son solamente algunos de los numerosos factores que influyen en el estado de nutricin. Estos factores no son independientes. Actan frecuentemente los unos sobre los otros, y ellos son a su vez afectados por causas comunes: estn de hecho relacionados con el contexto social, econmico y cultural. La educacin en nutricin no puede entonces ms que actuar sobre una parte de los determinantes del problema nutricional. Ella tendr mucho ms oportunidades de ser eficaz cuando, simultneamente, otros determinantes sean atacados por otro tipo de intervenciones. Un ejemplo comn de la atencin primaria a la salud es aqul en donde el mejoramiento nutricional se obtiene por una combinacin de acciones de salud (tratamiento de desnutridos; prevencin de enfermedades que contribuyen a alterar el estado de nutricin, por ejemplo, la vacunacin; tratamiento de estas enfermedades; vigilancia prenatal, etc.) y de acciones dirigidas a modificar las prcticas de atencin de los nios por el entorno inmediato. Lo que se denomina enfoque causal admite dos premisas: - no se puede combatir eficazmente la desnutricin en una poblacin dada, a menos que uno conozca las causas y comprenda los mecanismos de stas; - el papel preciso de la educacin en nutricin no puede estar definido sino que hasta los comportamientos que uno desea modificar hayan sido percibidos en su contexto, es decir, tomando explcitamente en consideracin los determinantes de la desnutricin.

En otros trminos, antes de elegir los temas, los mensajes y la poblacin objetivo de toda educacin en nutricin, se debe proceder a un anlisis de las causas de la desnutricin y de los mecanismos de que sostienen a sta. La experiencia muestra que un equipo, que conoce bien la situacin puede, en un tiempo bastante corto, construir una imagen del conjunto de factores de la desnutricin que sea global, fiel y til en prctica. Es decir, puede proponer un modelo causal (o modelo explicativo) de la desnutricin vlido para la poblacin considerada. El conjunto del enfoque puede resumirse en tres grandes etapas: 1 El establecimiento de una lista completa de todos los factores conocidos o que se presumen conocidos, que afectan el estado de nutricin del grupo objetivo elegido. 2 El reagrupamiento de estos factores o determinantes en un conjunto ordenado y jerarquizado de cadenas causales. Este conjunto constituye el modelo causal de la desnutricin en el grupo de poblacin implicada. 3 La identificacin en este modelo de: los determinantes comportamentales del problema nutricional, los otros determinantes que juegan un papel importante en la causalidad de la desnutricin. Las figuras presentadas en Anexo, describen un ejemplo de modelo causal elaborado en Kapolowe (Zaire).

La construccin de un modelo causal Un modelo causal debe ser construido por un equipo interdisciplinario, que incluya al menos a un representante de cada uno de los grandes sectores implicados (salud, educacin, economa, segn las situaciones), y que cuente, desde luego, con la participacin de los interesados: los representantes de la poblacin objetivo. La experiencia ha mostrado, de manera repetida, la superioridad de una serie de sesiones de trabajo de grupo (por ejemplo cinco a seis veces de dos a tres horas) en relacin a los esfuerzos de un investigador aislado. En la prctica, el ejercicio comienza por la elaboracin, en grupo, de una lista de determinantes. Subrayamos que la confeccin de una lista de determinantes puede ser retomada posteriormente, a propsito del anlisis, de cualquier casilla del modelo. La elaboracin de una lista al principio de la modelizacin, contribuye a preparar a los actores intelectual y psicolgicamente para la etapa de construccin propiamente dicha. Esta ltima obece a algunas reglas simples y bien establecidas (Beghin, 1987; Beghin et al, 1988). Consiste en agrupar en un todo coherente y jerarquizado un juego de cadenas causales, como sta:

Poder adquisitivo

cantidad comprada

disponibilidad alimentaria familiar

Este ejemplo puede leerse de dos maneras: el poder adquisitivo determina la cantidad de alimentos comprados, que a la vez determina la disponibilidad a nivel de la familia; o uno puede leer puesto que la mayora de los factores es afectado por ms de un determinante -, la disponibilidad alimentaria familiar depende, entre otros, de la cantidad de alimentos comprados, que a la vez es determinada, entre otros, por el poder adquisitivo de la familia. La identificacin de los otros factores es una de las mayores tareas del proceso de construccin del modelo. Uno obtendr, por ejemplo, la construccin de abajo (tomada del modelo de Kapolowe, presentado en Anexo).

Disponibilidad alimentaria familiar

Parte de la produccin reservada para el consumo

Cantidad comprada

Donativos

Productos de la Naturaleza

Este modelo puede enunciarse como sigue: los determinantes de la disponibilidad alimentaria a nivel de la familia pertenecen a cuatro categoras: 1) la parte de la produccin familiar que se reserva al consumo, 2) la cantidad de alimentos comprados, 3) los donativos recibidos a ttulo de solidaridad y 4) las disponibilidad de productos de la caza, de la recoleccin, de la pesca. Cada una de estas casillas puede descomponerse a su vez. Por ejemplo, la cantidad de alimentos comprados va a depender de las necesidades de la familia, de la oferta y del poder adquisitivo (ver el Anexo). Nuestro ejemplo se transforma en un modelo simplificado de la disponibilidad alimentaria familiar. No es ms que un juego de hiptesis que enlaza la variable que nos interesa, en este caso, la disponibilidad alimentaria familiar con algunos de sus determinantes. Estas hiptesis son ordenadas y reagrupadas de una manera fcil para su comprensin. El modelo, a final de cuentas, se presenta como una imbricacin de submodelos.

Las reglas de la construccin del modelo Regla 1: progresin al revs La construccin se efecta al revs: se comienza por la variable dependiente y progresa en sentido inverso al flujo de casualidad, es decir, del efecto hacia su causa ms inmediata. Uno emplea, por otra parte, de preferencia, la forma de voz pasiva para expresar esta relacin. Los determinantes ms inmediatos del fenmeno estudiado son tambin los ms prximos en la representacin grfica. Y, lgicamente, los determinantes ms lejanos se encuentran hacia la parte inferior del diagrama. La lneas horizontales unen entre ellas los conceptos que se sitan al mismo nivel, mientras que las lneas verticales unen los eslabones de una misma secuencia causal. Regla 2: descomposiciones sucesivas Toda casilla se descompone en al menos otras dos, situadas a un nivel ms bajo. Las descomposiciones son de dos rdenes (Masuy Stroobant y Tabutin, 1983): O bien reflejan una verdades relacin de influencia. Ellas son verdaderas hiptesis explicativas. Las casillas colocadas inmediatamente por debajo son verdaderos determinantes. Ejemplo:

Reparto de los alimentos

Problemas estacionales

Hbitos

Tamao de La familia

Atencin materna

O bien se trata de una simple descomposicin en suma o en producto lgico. En este caso la descomposicin enriquece la informacin y orienta la identificacin de nuevos determinantes. El submodelo de disponibilidad alimentaria familiar presentado ms arriba es un ejemplo de suma, he aqu otro ejemplo:

Utilizacin de la atencin en salud

Atencin radicional

Atencin clsica

He aqu un ejemplo de producto:

Atencin clsica

Oferta

Demanda

Regla 3: casillas de dos naturalezas La mayora de las casillas del modelo pueden expresarse de manera cuantitativa por indicadores. Existe sin embargo una categora de casillas, las casillas conceptuales, que es imposible medir. Ellas expresan generalmente una capacidad o una propensin. Regla 4: investigacin de eslabones intermediarios Ningn esfuerzo debe escatimarse para identificar todo factor inmediato entre dos casillas de una misma cadena causal. Es, en efecto, una regla esencial de la construccin de este tipo de modelos, el no omitir un eslabn intermediario. La investigacin sistemtica de eslabones intermediarios y su descomposicin, constituyen uno de los mecanismos ms eficaces para reconocer los factores de confusin, y para evitar omitir ramas laterales que, a veces, pueden sealar un determinante importante. Regla 5: ausencia de representacin de las interacciones horizontales Por convencin, la interaccin entre dos factores situados sobre la misma lnea horizontal, o la influencia de uno de ellos sobre el otro, no se presenta grficamente en este tipo de modelo. Regla 6: repeticin de los factores presentados en diversas partes del modelo Del mismo modo, siempre por convencin, en el momento en que un factor dado acta en varias partes del modelo, uno no utiliza conexiones laterales en la figura: uno prefiere repetir el factor. Regla 7: ausencia de representacin de retroacciones Los dispositivos de retroaccin (feedback) no son representados ms. Esta regla provoca frecuentemente una cierta sorpresa: recordamos al lector que el modelo causal no es ni matemtico no sistemtico. La simplificacin, consiste en eliminar tanto las relaciones horizontales y laterales como los dispositivos de retraccin, es una de las caractersticas del modelo causal. Es tambin, parece ser, una de las razones por las cuales ese tipo de modelo cuenta con una gran aceptacin. Regla 8: decisin inicial de la perspectiva (individual o colectiva) Un problema recurrente es la tendencia que tienen los participantes durante el ejercicio de modelizacin, de pasar de lo individual a lo agregado, e inversamente. En el momento que analizamos estado de salud, hablamos de un individuo o de

un grupo tomado en su conjunto? La decisin debera tomarse al inicio del ejercicio, y el equipo debera esforzarse de respetarlo. Regla 9: compromiso sobre el grado de profundidad del anlisis Es esencial encontrar un compromiso entre una lgica rigurosa, la incorporacin exhaustiva de todos los factores posibles (lo cual prolonga la duracin del ejercicio, lo complica y esconde la diferencia entre los factores verdaderamente importantes y los otros), y la bsqueda de la simplicidad y la economa. Hay un trmino medio entre una inclinacin natural para ser completo y las ventajas de un modelo menos ambicioso, que posee menos casillas y es ms fcil para comprender y para manejar. El nivel de este compromiso depender, sobre todo, de los objetivos del ejercicio: es esencialmente un asunto de juicio. Regla 10: criterios parta detenerse Cundo se para la construccin? El grupo puede decidir interrumpir la descomposicin de casillas sucesivas en el momentos en que, por ejemplo: encuentra un determinante que ya haba aparecido anteriormente en el modelo (casilla de un dispositivo de retroalimentacin); llega a los determinantes que son ms factores de identificacin (edad, sexo, localidad) que verdaderos determinantes, y que uno puede medir pero que no puede influir; llega a los determinantes que no contribuyen ms en la comprensin del fenmeno estudiado. Identificacin de los determinantes comportamentales Hemos formulado arriba dos reglas de construccin, las reglas No. 5 y No. 6, que evitan los dispositivos de retroaccin y que hemos llamado las relaciones horizontales. Un colorido de esta regla es que una misma casilla puede aparecer dos veces o ms en el modelo. Pero vindolo de cerca, uno constata que una misma formulacin puede abarcar contenidos diferentes: cada casilla traduce as un determinantes diferente del de los otros. En el modelo de Kapolowe, los hbitos son un buen ejemplo. Segn el lugar del modelo, la formulacin hbitos adquiere un significado u otro. Esto concierne a todo, particularmente a los determinantes comportamentales que aparecen en diversos lugares del modelo causal. Una vez que una prctica ha sido aislada como un factor, y que tiene una coincidencia sobre la variable dependiente (por ejemplo, el estado nutricional de nio de 0 a 3 aos), el anlisis causal puede proseguir. Asimismo, la construccin del modelo causal, permite precisar cada vez ms el anlisis, partiendo de las causas inmediatas hacia las causas inmediatas hacia las causas ms lejanas, en particular en el campo del comportamiento humano. El modelo de Leclercq, que estudiamos ms adelante, facilita este trabajo de anlisis, poniendo nfasis sobre los factores internos de la conducta humana.

4.4. EL ANLISIS DE LOS FACTORES DE LA CONDUCTA HUMANA Presentacin general En diversas comunicaciones y artculos sucesivos, Leclercq propone, con algunas variantes, un modelo explicativo de la conducta (Leclercq, 1984, 1987; Sigaudes y Leclercq, 1987). La utilizacin del modelo de Leclercq, facilita la identificacin de los factores internos que influyen la conducta humana,. Estos factores internos estn ellos mismos determinados por los factores sociales y ambientales, que conviene identificar. La educacin permite actuar sobre los factores internos de la conducta, mientras que otras formas de intervencin se haran cargo de los factores externos de la persona humana. En las pginas que siguen, nosotros conocederemos una atencin particular a los factores internos. D. Leclercq (1987) estima que cinco factores individuales determinan la conducta humana, segn la figura siguiente:

Motivacin

Saber

Imagen de s mismo

Decisin

Saber hacer

CONDUCTA

Figura 4: Modelo de Leclercq (1987)

Primer factor: la motivacin En la aceptacin que D. Leclercq (1987) le da, la motivacin puede suscitarse por: - la necesidad interna de resolver un problema; - la anticipacin de las consecuencias de los actos; - una presin externa; - un inters, reflejo del sistema de valores. La motivacin puede depender tambin del grado de conciencia que tiene el individuo sobre un problema que se le plantea. Si el individuo no percibe el problema, no buscar modificar su conducta. Este factor es crucial en la educacin en nutricin: uno se da cuenta que, en el mejor de los casos, la madre de un nio desnutrido no percibe la gravedad del estado de su nio y que si ella lo percibe, define el problema en trminos de salud y no de desnutricin. Raras son las madres que establecen un vnculo entre el

estado de salud del nio y su alimentacin cotidiana, incluso cuando este factor parece determinante a los ojos de observador externo (Andrien, 1983). La motivacin puede ser la consecuencia de un inters, el mismo, reflejo del sistema de valores de la persona. La adhesin de algunos a un cierto rgimen alimentario, puede ser el resultado, en algunos casos, de un inters por un modo de vida que se integra en un sistema de valores diferentes del sistema de valores dominante en una sociedad dada. En el caso, tambin, del vegetarianismo en las sociedades occidentales de hoy en da. Este modo alimentario hace referencia a un estilo de vida que se expresa tanto en la vida privada como en las relaciones sociales. La motivacin puede considerarse como el primer factor de la conducta humana. Si el individuo no est motivado para actuar de una cierta manera, no lo har. Por haber descuidado este factor, la educacin en nutricin convencional se revela a menudo totalmente ineficaz. Segundo factor: el saber Incluso si volvemos a poner en duda la primaca acordada a la racionalidad en la explicacin del comportamiento humano, nosotros no negamos el factor cognitivo: las operaciones intelectuales y los conocimientos. Cada persona dispone de una reserva de operaciones cognitivas, es decir, de modos mentales, pero tambin de conocimientos, los cuales la persona expresa en el momento que tiene que afrontar sus problemas cotidianos. El sabber puede interesarse sobre las causas del problema nutricional, sobre las consecuencias posibles de este problema, sobre los remedios, sobre las oportunidades de xito, sobre las presiones, etc. La motivacin para resolver un problema conduce as al individuo, a remitirse a su capital de saber antes de elegir el comportamiento a poner en marcha. Confrontada ante el problema de la diarrea de su hijo la mam se remite a las respuestas que le fueron transmitidas por la tradicin, pero tambin por los otros canales de comunicacin a los que tiene acceso. Ella elegir entre el medicamento tradicional, el antidiarreico moderno y la solucin de rehidratacin oral, si su bagaje de conocimientos incluye estas tres posibilidades. Su eleccin estar guiada, entre otras, por el conocimiento que ella posee de la enfermedad y de los mecanismos de accin de los productos en presencia. La adquisicin de un saber nuevo constituye, en la mayor parte de los casos, una condicin necesaria para la modificacin de la conducta, pero no es una condicin suficiente para este cambio. Tercer factor: la imagen de s mismo La motivacin y el saber no son suficientes para favorecer la adopcin de un comportamiento: an es necesario que el individuo se sienta capaz. El individuo

juzga su capacidad para realizar un acto en funcin de la estima que el tiene de s mismo. La estima de s mismo se juzga tan importante que hoy en da, en educacin para la salud, numerosos programas tienen por objetivo principal el reforzarla. Este factor haba aparecido como el ms importante al momento de las investigaciones preparatorias en una campaa de promocin de la lactancia materna en Brasil. Los resultados de las encuestas mostraron, en efecto, que las madres y las futuras madres estaban completamente al corriente de las ventajas de la lactancia materna sobre la lactancia artificial para la salud del beb. Sin embargo, un grupo de ellas haba renunciando a amamantar a sus nios. La razn principal fue hallada en una negativa autoevaluacin de su capacidad para alimentar correctamente a su nio de esta manera. Una campaa, que tuviera por objetivo prioritario la transmisin de conocimientos sobre los beneficios de la lactancia materna, hubiera, sin duda alguna, tenido poco impacto sobre la decisin de las madres para amamantar o no a su beb. Pero la campaa, a travs de los medios masivos de comunicacin, eligi como tema la valoracin de la imagen de s mismo: ella fue coronada con xito (Da Cunha), 1986). El drama no es de que la imagen de s mismo sea negativa, sino que sea indebidamente negativa. Lo ideal es un imagen de s mismo positiva realista: Yo s que soy capaz de adoptar tal prctica (y es verdad). Dos situaciones se deben evitar: la imagen de s mismo negativa equivocada: Yo me creo incapaz de adoptar tal prctica (y sin embargo en realidad es capaz); en tal situacin, el educador buscar reforzar la imagen de s mismo, la confianza en s de la persona concernida; la imagen de s mismo positiva equivocada: Yo me creo capaz de adoptar tal prctica (y sin embargo l, en la realidad no lo es); en este caso, el educador buscar primeramente reforzar el saber hacer de la persona concernida. Una imagen de s mismo negativa, pero correcta, consiste en considerarse incapaz cuando uno lo es realmente: Yo se que soy incapaz de adoptar tal practica (y es verdad). Algunas veces es suficiente reforzar la imagen se s mismo para que las prcticas evolucionen favorablemente. En otros casos esto no es suficiente, se debe actuar sobre otros factores para provocar el cambio deseado. Cuarto factor: la decisin Entre las soluciones posibles el individuo elegir segn sus preferencias, las cuales a su vez estn determinadas por su sistema de valores. Numerosas intervenciones de educacin en nutricin han sido construidas en referencia a los valores del mundo occidental. Ciertos alimentos, tales como el huevo o ciertas carnes, han sido preconizados para la alimentacin del nio, sin

tener en cuenta los hbitos ancestrales que los hacan reservar para el adulto. Es claro que si el nio ocupa un lugar central en las preocupaciones del hombre occidental en el siglo XX, esto no siempre fue as y no siempre es as en otras culturas. El choque de preferencias -y de los valores- se expresa con ms agudeza en el campo de la planificacin familiar. La contracepcin, solucin propuesta a los problemas demogrficos de algunos pases africanos tales como Rwanda y Burundi, choca con los valores tradicionales, pero tambin con los valores cristianos de los campesinos. Incluso si ellos son motivados para limitar el tamao de su familia (factor 1), an si ellos conocen la existencia de los medios anticonceptivos y comprenden los modos de accin sobre la reproduccin (factor 2), an si ellos se estiman capaces de utilizar un medio de contracepcin (factor3), muchos de ellos prefieren utilizar los mtodos naturales de espaciamiento de nacimientos, debido a que esto respeta sus valores (factor 4). El estudio del sistema de valores en el cual se integran las prcticas en cuestin, ser parte de la investigacin preliminar en toda educacin de la poblacin. Los antroplogos nos han enseado a adoptar un enfoque holstico en el estudio de las conductas humanas, a situarlas en la red de las interrelaciones del hombre con sus semejantes y con el medio ambiente. La antropologa forj los mtodos y las herramientas de investigacin que deben hoy en da servir a la planificacin de la educacin. Quinto factor: el saber hacer Al pie del muro, uno ve al albail! dice un proverbio popular; Incluso si una persona est motivada para modificar su conducta, lo mismo si ella sabe qu hacer y cmo hacerlo, o si ella se siente capaz de hacerlo y que la eleccin que debe operar no se opone a su sentido de valores, esto no es suficiente para hacerla decidir por la conducta que corresponde a su eleccin. An es necesario que ella disponga del saber hacer para volver eficaz la ejecucin del acto. Si el resultado es decepcionante, la conducta nueva tiene pocas oportunidades de adoptarse. En la educacin en nutricin es frecuente que las recomendaciones ests dirigidas para que la poblacin objetivo realice nuevas recetas culinarias. Tal s el cado, por ejemplo, de la papilla de soya preconizada en el rgimen alimentario de los nios en edad de destete. La preparacin efectiva de una papilla, reviste ciertas dificultades que hacen necesario un aprendizaje en situacin concreta. Conclusin D. Leclercq (1984, 1987) presenta su modelo como un modelo multiplicativo: si uno solo de los factores es nulo, la modificacin no puede producirse; cuanto ms se eleva el valor de los diferentes factores tomados separadamente, ms se eleva la posibilidad de ver aparecer la conducta.

Una crtica generalmente formulada en contra de este modelo reside en el hecho de que no toma en cuenta los factores externos a la persona. En referencia al ltimo artculo citado (Sigaudes y Leclercq, 1987), los autores aaden una dimensin ms a los cinco factores: el pode, es decir la posibilidad material, legal y social de ejecutar un acto, de poner en marcha la conducta. Los factores externos pueden ser factores limitantes. En salud pblica, los ejemplos abundan. La madres no hacen vacunar a sus hijos porque los equipos mviles no pasan en sus pueblos; ellas no dan la solucin de rehidratacin oral en caso de diarrea porque el dispensario no dispone de paquetes de reservas de sales de rehidratacin; ellas no enriquecen la papilla con la carne porque sta cuesta muy caro; etc. Sin embargo, an cuando las condiciones externas son favorables, el modelo de Leclercq muestra la dificultad de cambiar la conducta. Frecuentemente, el cambio depender de una modificacin a nivel de varios factores, internos y externos. Esto hace necesario una intervencin de componentes mltiples: componentes educativos y no educativos. La accin educativa misma deber asumir ms frecuentemente formas variadas: uno no aumenta la estima de s mismo o el saber hacer con las mismas herramientas que aqullas que se utilizarn para transmitir nuevos conocimientos. El anlisis de la conducta conducir, generalmente, a la definicin de una estrategia multimedia, a diferentes objetivos, siendo perseguidos stos segn distintos canales, ellos tambin diferenciados. 4.5. SINTESIS

El empleo del anlisis causal en la educacin en nutricin Al inicio de un proyecto de intervencin en educacin en nutricin, se elabora un modelo causal en el cual aparecen los comportamientos sobre los cuales va dirigida la accin. Al trmino de la realizacin del proyecto, al momento de la evaluacin, el modelo causal ser de nuevo utilizado. Entre estos dos momentos el modelo evoluciona, se enriquece, se verifica o se invalida en algunos de sus componentes. El modelo causal es vlido para un grupo objetivo dado, en un contexto dado, en un momento dado. El no tiene valor ms que por la utilizacin que se har para desarrollar una intervencin pertinente y eficaz, y despus evaluarla. Nosotros proponemos construir un modelo causal antes de cada intervencin en la comunicacin social en nutricin, pues, de una parte, no hay dos situaciones en donde el problema nutricional se presente de manera idntica y, de otro lado el principal inters del modelo reside no en el resultado obtenido, sino en el proceso de construccin llevado a cabo en equipo. Una primera ventaja de este modo de anlisis es de permitimos determinar la pertinencia de los componentes de educacin en nutricin de proyectos y de programas. Es su papel esencial. En cambio, no garantiza que la educacin nutricional ser eficaz. La eficacia exige que la educacin en nutricin sea

aplicada correctamente y que otros factores no intervengan para contrarrestar los esfuerzos educativos (muy pocas ganancias, presencia de una enfermedad grave, por ejemplo). Si el modelo causal fue bien hecho, estos factores "de confusin" deberan haber sido identificados antes del mismo comienzo de la accin. El modelo causal, sobre todo el consistente ejercicio para construirlo progresivamente, es participativo y hace intervenir a los principales actores: presenta una visin comn tanto del problema como del lugar relativo de los diversos determinantes. El grupo que lo ha construido comparte una comprensin global de la problemtica, lo cual facilitar considerablemente la aplicacin de una estrategia de educacin en nutricin. La experiencia, de hecho, ha mostrado ampliamente la utilidad pedaggica del mtodo (utilidad descubierta, sin que esto haya sido la intencin inicial) para las personas que participan en el anlisis causal. Una tercera ventaja aparecer al momento de la evaluacin. Los factores de confusin se conocern, nosotros lo hemos subrayado. En el caso de intervenciones complejas, en donde varios medios se emplean, el modelo puede servir de hilo conductor al razonamiento de los evaluadores, como lo veremos ms tarde. Estas ventajas, al final de cuentas, traducen la propiedad que tiene este enfoque de aumentar la globalidad y la racionalidad de las decisiones en materia de educacin en nutricin. Los modelos que nosotros proponemos o que nosotros construiremos, deben considerarse como los medios, como las herramientas de anlisis y de planificacin de una intervencin de educacin en nutricin, y no como objetos en s mismos. El mtodo propuesto permitir, asimismo: asegurar la pertinencia de toda accin de educacin en nutricin; definir los objetivos correspondientes a los obstculos identificados entre los factores de la conducta. La pertinencia de la educacin en nutricin La educacin en nutricin es pertinente slo a partir del momento en que uno tiene serias razones para pensar que modificando los comportamientos uno va a contribuir a mejorar la nutricin. Esto implica: que el problema de nutricin puede atribuirse, al menos parcialmente, al efecto de las conductas o las prcticas inapropiadas: esto aparece claramente durante la construccin del modelo causal; que estos comportamientos inapropiados sean modificables, tomando en cuenta el contexto considerado. El modelo de Leclercq favorece la comprensin de los factores internos que influencian las conductas en cuestin. El permite determinar si las conductas son

modificables o no y a qu precio. Si la solucin del problema pasa por la va educativa, el anlisis permite formular hiptesis slidas sobre los objetivos a seguir: mejoramiento de la motivacin, del saber, de la imagen de s mismo, de la decisin o del saber hacer. Los objetivos de la educacin en nutricin Al trmino de esta discusin del marco conceptual de la educacin 'en nutricin, puede ser til examinar una vez ms los objetivos de sta. El objetivo ltimo de la educacin en nutricin es, desde luego, el mejoramiento del estado nutricional. Sin embargo es muy difcil mostrar que este objetivo se logra. Adems, no es fcil separar el papel de la educacin en nutricin de aquellas otras acciones emprendidas paralelamente, y todava menos separar este papel de la influencia de numerosos factores no controlados. Nos parece entonces de la ms alta importancia el definir los objetivos de la educacin en nutricin en trminos de conductas o de prcticas para implementar, para modificar o para reforzar. Este enfoque es coherente con la definicin de la educacin en nutricin. Ella est pensada conforme a una buena prctica de la planificacin. Ella autoriza la evaluacin con respecto a criterios objetivos. Para modificar estas conductas se necesita actuar sobre los factores situados en la parte superior del modelo. Los factores internos, es decir, los factores de personalidad, son accesibles a una intervencin educativa. Los factores externos son eventualmente accesibles a otros tipos de intervenciones.

La integracin en un enfoque de comunicacin participativa y multimedia Si el enfoque causal abre la va hacia una definicin de objetivos operacionales pertinentes, esto no es suficiente para trazar una estrategia coherente para alcanzar estos objetivos. Desde la fase de concepcin de una intervencin, uno debe interrogarse sobre el sistema de comunicacin existente. Lo que cuenta no es slo el comportamiento, la conducta, el acto mismo, sino aquello que uno dice, da con da en la comunidad concernida, cmo uno lo dice, por qu canales, en qu redes, en qu sistema de comunicacin. Para responder a los principios enunciados ms arriba, buscando la eficacia en la modificacin de los comportamientos, la estrategia ser participativa y multimedia. Debido a que hace partcipes a los principales actores de la intervencin, el ejercicio de construccin del modelo causal engendra una participacin activa que se seguir en las etapas siguientes de formulacin y de aplicacin de una estrategia de educacin en nutricin. La estrategia ser multimedia y utilizar en sinergia varios canales de

comunicacin. Estos habrn sido identificados durante la fase de concepcin de la intervencin. El resultado lgico de nuestro enfoque es una concepcin "gerencial" de la comunicacin social. La educacin en nutricin busca, en definitiva, manejar a la vez la comunicacin social existente e inyectar mensajes bien estudiados en los circuitos de comunicacin preexistentes, circuitos elegidos en funcin de su impacto sobre los hbitos en materia de salud y de alimentacin.

CAPITULO 5 PLANIFICACION DE LAS INTERVENCIONES

5.1. VISION DE CONJUNTO DEL ENFOQUE DE PLANIFICACION Nosotros proponemos un esquema clsico en cuatro fases: la concepcin, la formulacin, la implementacin, la evaluacin. Se ver ms adelante que la evaluacin infringe la regla de sucesin de las fases, ya que la evaluacin cubre, en el tiempo, una parte de la fase de la implementacin. En la fase de concepcin, el equipo encargado de la planificacin procede a un anlisis del problema, dirigiendo sus esfuerzos para determinar los objetivos generales de la intervencin, dedicndose despus a investigaciones preliminares sobre los comportamientos y la comunicacin en la poblacin considerada. Al trmino de la fase de concepcin, el equipo de planificacin dispone de los elementos necesarios para la formulacin de la estrategia de comunicacin. Esta segunda fase incluye la definicin de los objetivos, la elaboracin de los mensajes y la formulacin de un plan multimedia. La implementacin de la estrategia incluye la produccin de los apoyos didcticos de comunicacin, la capacitacin de las personas que llevan a cabo la intervencin y la realizacin propiamente dicha de la intervencin de comunicacin. La evaluacin acompaa a las actividades; despus ella realiza un balance de los resultados alcanzados al trmino del proceso inicialmente planificado o de una etapa decisiva de ste. El conjunto de pasos es la obra de un grupo de personas, no de un experto.

Incluso si l recurre a un especialista en educacin en nutricin, su papel ser el de ser un facilitador ms que el de un experto. Es l quien agilizar la comunicacin entre las diferentes partes que actan. El ser el garante de los principios enunciados ms adelante. La triple exigencia de intersectorialidad, de interdisciplinariedad y de participacin tiene, entonces, como consecuencia, que desde los primeros momentos de la concepcin de una intervencin es un grupo el que la toma a su cargo. La composicin y la dimensin de este grupo dependern de las circunstancias, as como del nivel en el cual la intervencin se desarrolla. La figura de la pgina siguiente resume las etapas a recorrer.

FASE 1 :CONCEPCIN

Definicin del problema de nutricin

Investigacin de las causas

Diagnostico educativo

FASE 2 : FORMULACIN
Definicin de los objetivos

Elaboracin de los mensajes

Formulacin de un plan multimedia

FASE 3 : IMPLEMENTACIN

Produccin de los apoyos didcticas

Formacin de las personas que intervienen

Ejecucin de la intervencin de comunicacin

FASE 4 : EVACUACIN

Figura 5: Esquema de planificacin

5.2. LAS ETAPAS DE LA PLANIFICACIN Fase 1: La concepcin Partamos de una situacin tipo. Se tom la decisin de incorporar un componente de educacin en nutricin a un proyecto, o ms todava en las actividades regulares de un servicio (salud, extensin agrcola, desarrollo rural, enseanza, etc.), en una zona geogrfica dada. La problemtica nutricional es relativamente bien conocida y ciertos determinantes de esta problemtica hacen o sern el objeto de intervenciones (acciones de salud, fomento a la produccin, creacin de fuentes de ingreso, apoyo tcnico, etc.). En el caso ideal, la futura intervencin de educacin en nutricin ser la obra de un grupo interdisciplinario, que habr construido ya un modelo causal (por ejemplo durante una etapa anterior de diagnstico) o que estar dispuesto a emprender tal construccin. El problema que se presenta entonces es el de elegir una intervencin de educacin nutricional y de incorporarla en el proyecto o el sistema. En otros casos, la decisin de "hacer la educacin en nutricin" habr sido tomada fuera de toda perspectiva integradora, fuera de cualquier otra intervencin. En estos casos se necesitar, a pesar de todo, del anlisis causal para identificar todos los factores comporta mentales del problema nutricional, pero tambin para relativizar el alcance esperado de una intervencin nicamente educativa. No obstante que la educacin en nutricin haya sido considerada al principio como una intervencin "vertical" o que ella haya sido concebida de entrada como parte de un conjunto de acciones destinadas a combatir la desnutricin, la secuencia de las etapas ser siempre la misma: el problema nutricional ser claramente identificado, despus analizado, antes de que pueda establecerse un diagnstico educativo. En Marruecos, la preparacin de una estrategia nacional de lucha contra la desnutricin comenz por la identificacin de un problema: el retardo de crecimiento de una proporcin elevada de nios menores de cinco aos. Una primera fase del anlisis causal revel dos factores: la lactancia materna, la vigilancia del crecimiento. El anlisis causal realizado en grupo intersectorial permiti determinar la posicin ocupada por cada uno de estos dos factores dentro del orden de determinantes del estado de nutricin del nio de O a 5 aos. Despus, cada uno de estos dos factores fue el objeto de un anlisis separado en subgrupos de trabajo. Esta segunda etapa del proceso de anlisis permiti identificar los factores sobre los cuales sera pertinente actuar para favorecer la lactancia materna y para mejorar la vigilancia del crecimiento (Andrien y Hajji,1990). Sobre esta base y con la ayuda de encuestas llevadas a cabo con la poblacin, un diagnstico educativo pudo establecerse y con ello orientar la accin educativa del Servicio de lucha contra la desnutricin.

1.1 Definicin del problema de nutricin El grupo deber antes que todo confirmar la existencia de un problema de nutricin. Sobre qu nos basamos para comprobar su existencia? Cul es su prioridad con respecto a otros problemas sanitarios, educativos y ms? Cules son los grupos vulnerables? Cmo se puede definir este problema a partir de datos existentes? El grupo de planificacin recoger todo lo posible de informacin sobre la percepcin, por parte de la poblacin, de la problemtica nutricional y de problemas conexos. En efecto, se necesitara llegar a un verdadero diagnstico nutricional, incluyendo una descripcin, una explicacin y un pronstico (ver el manual de Beghin et al,1988). En todo caso, en esta primera etapa, se tratar de definir claramente, desde un punto de vista nutricional y desde un punto de vista epidemiolgico, el problema tal y como se da en el contexto considerado. Mientras ms precisa sea la definicin del problema, la dinmica del proceso ser ms fcil. Se dar una importancia particular a la definicin del grupo de poblacin afectado por el problema (poblacin en riesgo).

1.2 Investigacin de las causas El anlisis causal del problema nutricional se realizar segn el mtodo descrito anteriormente. Se trata, recordmoslo, de elaborar, en grupo interdisciplinario e intersectorial, un modelo hipottico de las causas de la desnutricin en el seno del grupo en riesgo. En la perspectiva de una intervencin educativa, es importante identificar los comportamientos que inciden como eslabones de la cadena causal. Se deben tambin identificar las otras causas de vulnerabilidad, que pueden ser el objeto de intervenciones, y los factores "de confusin" que uno no puede influir, pero que deber tomar en cuenta al momento de la evaluacin. El modelo causal sirve para elegir los componentes de la intervencin y para verificar la pertinencia de acciones en curso o programadas. Su elaboracin en equipo con los representantes de los futuros beneficiarios, ofrece una excepcional ocasin para la poblacin de participar en la intervencin. Ella contribuye, de nuevo, a definir el lugar de los comportamientos colectivos en la causalidad del fenmeno. El anlisis causal llega a final de cuentas a una propuesta de intervenciones alternativas entre las cuales se debe elegir, tomando en cuenta criterios previamente definidos. Los criterios de seleccin de una intervencin pueden variar de una situacin a otra. El criterio de pertinencia debe siempre respetarse: no sirve de nada emprender actividades, cuyo ejercicio representa una influencia mnima sobre el problema dado. En esta etapa, la eleccin de la educacin como modo de intervencin debe tener la posibilidad de volver a cuestionarse.

Los otros criterios sern elegidos por los responsables de la intervencin nutricional, de preferencia con la participacin de representantes de la poblacin concernida. Entre los criterios ms frecuentemente seleccionados para la eleccin de una intervencin nutricional figuran: la facilidad de identificar y de alcanzar al grupo objetivo, la eficacia prevista, el costo, la factibilidad, la facilidad de evaluar los resultados, las posibilidades de participacin del grupo en riesgo. Las intervenciones elegidas pueden ser puramente educativas, como nosotros lo hemos mencionado anteriormente, fue el caso del Programa Indonesio de Mejoramiento de la Nutricin, relatado por Mantra et al, (1985). Puede tratarse de intervenciones globales con un componente educativo o de intervenciones globales sin componente educativo. En este ltimo caso, desde luego, el proceso de planificacin de la educacin en nutricin concluye ah. El caso ms frecuente ser aquel en donde la educacin nutricional es uno de los componentes de una accin ms global. La mayor parte de las acciones a implementarse poseen, en efecto, un componente de comunicacin ms o menos importante. Entonces, dentro de los objetivos de la intervencin nutricional sern definidos los objetivos propiamente educativos. El ejemplo dado ms arriba de la lactancia materna y de la vigilancia. del crecimiento en Marruecos, ilustra nuestro propsito. Sobre la base del anlisis de los factores de la lactancia materna, el grupo intersectorial defini las acciones a llevar a cabo para favorecer la misma en Marruecos. Estas acciones ponen en relieve tres dominios: la comunicacin con diferentes grupos de poblacin (las mujeres en edad de procrear, las mujeres de ms edad, los padres o futuros padres), la capacitacin de agentes de salud (mdicos, paramdicos, parteras tradicionales, asistentes en farmacia) y la de los trabajadores sociales y la legislacin (modificacin de los textos que rigen el trabajo de la mujer antes y despus del parto) (Andrien y Hajji,1990).

1.3. Diagnstico educativo Los objetivos del diagnstico educativo. El diagnstico educativo consiste en una serie de investigaciones preliminares que tienen por objeto comprender mejor las prcticas en cuestin e identificar los canales de comunicacin en el seno de la poblacin objetivo. El estudio de las prcticas dirige sus esfuerzos a comprender mejor cules son los determinantes, externos e internos en el individuo, de las prcticas que la intervencin educativa se propone influir. Las investigaciones llevadas a cabo con la ayuda de los mtodos presentados

ms adelante, permiten identificar estos factores y ordenarlos, completando con ello el modelo causal. En lo referente a los determinantes internos de la conducta, la adscripcin a un modelo como el de Leclercq, presentado anteriormente, es muy til. Pero ste debe completarse por un estudio de los determinantes externos de esta conducta. La identificacin de tales factores permite al grupo de planificacin volver eventualmente a poner en tela de juicio los objetivos generales de su intervencin, en caso de manifestarse en el anlisis que uno no puede verdaderamente modificar esta conducta. No basta, por otra parte, interrogarse sobre las causas de la conducta actual, de nuevo es necesario prever las consecuencias de la instalacin de una nueva conducta. Esta investigacin debe imperativamente conducirse en equipo intersectorial, ya que la modificacin de un hbito, especialmente de un hbito alimentario, puede tener un impacto negativo no solamente sobre la salud del nio, sino tambin sobre la vida familiar, sobre el equilibrio social y econmico y, en ltima instancia', sobre la cultura. En Kapolowe (Zaire), la investigacin mostr que la alimentacin que se proporcionaba como complemento preparado para el nio en edad de destete era insuficiente en calidad y en cantidad. Las soluciones a considerar residan en el mejoramiento cualitativo de las papillas y en la multiplicacin del nmero de comidas por da. Las investigaciones preliminares trataron principalmente de estimar cules seran los efectos de la introduccin de soya en la preparacin de la papilla, y con ello los efectos: sobre la nutricin del nio, sobre el tiempo de trabajo de la madre, sobre la produccin de soya (Andrien,1989). Al final de la investigacin preliminar, el equipo de planificacin debe establecer una lista de los efectos alcanzados, positivos y negativos, del cambio de comportamiento. Esto debe de servir para elaborar un "campo de fuerzas", en el sentido en el que lo describe K. Lewin (1947), poniendo en evidencia los incitantes y las resistencias al cambio de comportamiento. El estudio de resistencias al cambio de comportamiento amerita ms atencin que aquella que tuvimos a bien concederle hasta ahora. El estudio de la comunicacin permitir al grupo de planificacin poder representar las redes de comunicacin existentes dentro de la poblacin objetivo, en particular en los campos de la salud y de la nutricin. Este estudio puede llegar a resultados diversos segn los contextos. En Abidjan, en el marco del proyecto piloto UNESCORENA consagrado al mejoramiento de la alimentacin en el medio escolar, la encuesta preliminar mostr que "el mejor medio para llegar a los nios, es la televisin" (Lejeune y Riga, 1989). Se trata all de una situacin relativamente nueva, que contrasta singularmente con el anlisis que uno puede hacer de la comunicacin social en el medio rural, ah donde las figuras tradicionales de la autoridad juegan todava un papel de primer plano. La psicologa social demostr el papel fundamental de las personas enlace en

la transmisin de nuevos hbitos de vida (Katz y Lazarsfeld,1955; Lewin,1947). La investigacin preliminar debe identificar a estas personas para hacerlas participar de manera activa en el proceso de comunicacin. Es el mismo caso para los "lderes de opinin". Los mtodos del diagnstico educativo En lo que se refiere a los mtodos utilizados en estas investigaciones preliminares, M. Parlato propone distinguir sictc mtodos de investigacin tiles durante esta fase de concepcin de la estrategia (Parlato,1989): La revisin de la literatura: estudia los aportes de la literatura, cientfica o no, publicada o no, sobre el problema tratado en el contexto considerado. El grupo focal: entrevista semi dirigida con un grupo de 8 a 10 personas, centrada sobre temas precisos. La entrevista individual profunda: entrevista cara a cara con una persona recurso o un testigo privilegiado. Las entrevistas de improviso en un lugar central: entrevistas con un gran nmero de personas seleccionadas al azar en un lugar en donde ellas acuden espontneamente (por ejemplo: el mercado). La observacin de prcticas: observacin "participativa" o "sistemtica" .:... dos modalidades diferentes - de comportamientos ligados a la nutricin. El perfil etnolgico: descripcin fundada sobre un enfoque sistemtico de modos de vida, modos de produccin y modos de relacin social en el seno de una comunidad. La encuesta sobre una muestra representativa: encuesta a travs de cuestionario, comparada con una muestra de personas representativa de la poblacin considerada. Estos mtodos, as como su aplicacin sobre el terreno, se presentan de manera ms detallada en la gua que la FAO consagr a las intervenciones en la comunicacin social en nutricin (FAO,1993).

Fase 2: La formulacin
2.1 Formulacin de los objetivos Los objetivos de una intervencin en la comunicacin social deben ser objeto de una gran concertacin. Est fuera de lugar que un experto aislado se arrogue el derecho de emprender una accin que dirija sus esfuerzos a modificar prcticas tan profundamente afianzadas en la cultura, como las prcticas ligadas a la nutricin. Los representantes de la poblacin deberan siempre asociarse contra tal empresa.

Definicin de la conducta blanco de la intervencin Sobre la base del anlisis efectuado anteriormente, la conducta - o prctica que va ser el objeto de la intervencin educativa debe precisarse. Sus componentes y el contexto en el cual ella aparece sern claramente identificados. Segmentacin de las poblaciones objetivo Las poblaciones objetivo de la comunicacin no se superponen necesariamente a la poblacin objetivo de la intervencin. Por ejemplo, la poblacin objetivo de la intervencin nutricional puede estar constituida por nios menores de cinco aos. En este caso, la poblacin objetivo de la comunicacin estar constituida por las madres de esos nios y de otras personas que juegan un papel, directo o indirecto, en cuidar a stos. En el seno de la poblacin objetivo de la comunicacin, parece oportuno distinguir, en primer anlisis, las poblaciones objetivo primaria, secundaria y terciaria de la comunicacin. La poblacin objetivo primaria es el pblico directamente concernido por la intervencin, aquel que debera modificar sus comportamientos. La poblacin objetivo secundaria se constituye del conjunto de "comunicadores" que van a jugar un papel en la estrategia: ellos se beneficiarn de una capacitacin dentro de este fin. La poblacin objetivo terciaria est constituida por las "autoridades" - este concepto es usado aqu en su acepcin ms amplia. Estas "autoridades" sern "movilizadas" para mantener la estrategia de comunicacin y los mensajes que ella trae consigo. Asimismo, en el momento que se trata de mejorar el estado de nutricin de los nios menores de cinco aos (poblacin objetivo de la intervencin), la poblacin objetivo primaria estar constituida por personas que tienen a estos nios a su cargo (las madres, eventualmente los padres, las hermanas, las abuelas), La poblacin objetivo secundaria incluir a aquellos que se comunican con la poblacin objetivo primaria (agentes de salud, periodistas de radio, maestros, personas influyentes de la comunidad). La poblacin objetivo terciaria estar constituida por personas que van a permitir la evolucin deseada de los comportamientos (autoridades "modernas" - polticas o administrativas - y "tradicionales"). Cada poblacin objetivo, primaria, secundaria o terciaria, debe ser de nuevo segmentada en funcin de caractersticas pertinentes con respecto a la comunicacin planeada: la edad, el sexo, el nivel de instruccin, el nmero de hijos, etc. La estrategia estar diferenciada en funcin de subgrupos as constituidos: no se utilizarn necesariamente los mismos canales de comunicacin, los mensajes sern formulados diferenciadamente, etc. Definicin de los objetivos La definicin precisa de objetivos y, ms an, su operacionalizacin, es decir, su formulacin en trminos de comportamientos observables en una situacin definida, hizo progresar de manera considerable la didctica y la evaluacin pedaggica. El anlisis realizado durante la fase de concepcin de la estrategia, permiti definir una conducta blanco: sta se vuelve el objetivo final de la intervencin en su componente educativo. Uno puede ver que esta conducta se descompone en comportamientos observables: el objetivo es entonces operacional.

El anlisis tambin puso en evidencia los determinantes individuales de esta conducta: stos pueden traducirse en objetivos intermediarios. Estos objetivos intermediarios pueden ser operacionalizados? El ejemplo presentado ms adelante, ilustra una tentativa de operacionalizacin de objetivos intermediarios: Referente a la motivacin: manifestar el deseo de dar papillas enriquecidas de soya a su hijo (indicadores: investigacin activa de soya en el mercado local, pedir explicaciones sobre su modo de preparacin. etc.). Referente al conocimiento: ser capaz. en respuesta a una pregunta del agente de salud. de citar las cualidades nutritivas de la soya respecto a los alimentos de base, consumidos habitualmente. Referente a la imagen de s mismo: sentirse capaz de preparar la papilla de soya para su hijo (indicadores: declarar su intencin de preparar esta papilla; despus, aceptar ella sola preparar una papilla al serie solicitada por un tercero). Referente a las preferencias: manifestar su preferencia por la soya en la alimentacin del nio pequeo (indicadores: decir que la papilla enriquecida de soya es un mejor alimento para el nio que la papilla simple de mijo o la papilla simple de yuca; decir que el tiempo requerido en la preparacin de una papilla de soya no es tiempo perdido...). Referente al saber hacer: ser capaz de medir correctamente las cantidades de harina de mijo y de soya a mezclar, en vista a la preparacin de una papilla para una comida.

2.2. Elaboracin de mensajes

Los mensajes se formulan slo a partir de una definicin clara de los objetivos que se persiguen. Se trata de informar, de forjar una actitud, de reforzar la imagen de s mismo? Se trata de transmitir el saber hacer? El objetivo de la comunicacin orienta la eleccin y la formulacin del mensaje. Frecuentemente el estudio lingstico ser necesario para traducir, en una lengua ajena al especialista en nutricin, los conceptos de alimentacin equilibrada, de los aportes de talo cual nutrimento, de proteccin de la salud, etc. E! validar mensajes con la poblacin objetivo reviste aqu una importancia capital. Para transmitir el mensaje deseado, una palabra convendr, mientras que otra dejar escapar el objetivo. En un movimiento interactivo, las pruebas de mensajes dan lugar a una revisin de stos, y despus a nuevas pruebas. M. Griffiths perfeccion un mtodo de prueba de mensajes, fundamentado en la observacin directa. Encuestadores pasan varios das cerca de las familias pertenecientes a /(/ poblaci6n objetivo del futuro programa de comunicacin.

Ellos piden a las madres probar, aplicar los mensajes y anotan escrupulosamente todas las dificultades que ellas encuentran. Al final de sus entrevistas y de sus observaciones, el equipo de planificacin dispone de elementos de informacin que le permiten seleccionar mejor el contenido y la forma de los mensajes (National Nutrition Council, 1988). Otro aspecto de la formulacin de mensajes, muy poco estudiado, es el tono que conviene dar a stos. La educacin en nutricin convencional se hace fcilmente culpabilizadora, moralizadora. Las madres de los nios que sufren de desnutricin son sealadas con el dedo, consideradas de manera implcita o explcita, como "culpables" de la suerte que est reservada a sus hijos. Nos parece a la vez injusto e ineficaz condenar a individuos por la mera adopcin de hbitos que, en la mayora de los casos, les han sido transmitidos de generacin en generacin, por canales de comunicacin crebles a sus ojos... iy que nosotros no tenemos el derecho en desacreditar! Ser sin duda mucho ms ventajoso adoptar un tono positivo, alentador, valorizante y estudiar, en esta etapa de formulacin del mensaje, toda la gama de matices de una tonalidad positiva en educacin para la salud. 2.3. Formulacin de un plan multimedia Seleccin de los canales de comunicacin Los canales de comunicacin o "medios", se eligen en funcin de los resultados del estudio hecho durante la fase de diagnstico de comunicacin. El principio de seleccin de los canales es el de asegurar una sinergia, en vista de alcanzar los objetivos educativos que nos hemos fijado. Cada "medio" ejerce una funcin especfica con respecto a su situacin en la comunicacin social. Por ejemplo, uno asegura la cobertura (ejemplo: la radio), mientras que otro la duracin (ejemplo: el cartel) y un tercero asegura la credibilidad del mensaje (ejemplo: el agente de salud cara a cara). Los canales tradicionales no deben descuidarse: en una sociedad rural, el jefe tradicional, el curandero, la comadrona, constituyen figuras de referencia que juegan un papel de primer plano en la comunicacin social. Si el estudio de los canales estuvo bien conducido, el ha identificado a las personas influyentes de la comunidad: a estas personas se les pedir unir sus voces al concierto multimeditico. Los mensajes pueden entonces adaptarse a los diferentes apoyos didcticos que van a ser utilizados. El principio de la estrategia multimedia es pasar el mismo mensaje a travs de diversos canales, reforzndose mutuamente. Por qu una estrategia multimedia? Siendo nuestro objetivo el modificar la comunicacin social en el campo de la nutricin, deberan inicialmente integrarse un elevado nmero de principios dentro de la estrategia de comunicacin. Adems de la funcin especfica de cada una de estos principios, se debe tomar en consideracin la diversidad de poblaciones objetivo a alcanzar, multiplicando as las estaciones potenciales de la transmisin

de mensajes. Ciertos canales, ciertos apoyos didcticos, convendrn mejor para tal objetivo que otros para tal otro: as por ejemplo, si la representacin icnica (la imagen fija) puede facilitar la presentacin de un concepto, es la imagen mvil asistida de sonido (video, pelcula sonorizada) que har notar un comportamiento en las mejores condiciones. La solucin de rehidratacin oral (SRO) puede representarse, como nuevo concepto, mediante un esquema, incluyendo los diversos elementos que la componen. En lo que se refiere a la manera de preparar el SRO, nada puede superar a la pelcula sonora (video () pelcula), a menos que sea la demostracin en situacin real. La estrategia multimedia permite entonces perseguir una diversidad de objetivos intermediarios (con miras a un objetivo nico), con una diversidad de poblaciones objetivo (con objeto de lograr una modificacin de la comunicacin social). A partir de una masa critica de poblacin, repitiendo en coro los mismos mensajes, la difusin de una idea, de un modo de hacer, de una conducta social, alcanzan un punto de no regreso. El ejemplo de la lucha contra el tabaquismo en los pases desarrollados constituye sin duda el ejemplo ms reciente de una modificacin de la comunicacin social. En Europa occidental, como en Norteamrica, la valorizacin de la conducta del no fumador y la desvalorizacin de la conducta de no fumador fueron (y son todava) el objeto de campaas multimediticas, (principalmente en el marco del programa "Europa contra el cncer" (Comisin de Comunidades Europeas, 199J). Progresivamente, las fuentes de mensajes que convergen hacia el objetivo de reduccin del tabaquismo se multiplican. El simple ciudadano se vuelve el portavoz de esta causa en su entorno inmediato, familiar o profesional. La conducta del no fumador se vuelve la norma, mientras que la del fumador la excepcin. Uno puede entonces considerar que el mensaje se integra a la comunicacin social de una manera permanente. Formulacin de una estrategia de conjunto Llegado a este estado, el grupo de planificacin dispone de los elementos siguientes para formular la estrategia multimedia: la poblacin objetivo est claramente identificada y segmentada, los objetivos estn definidos de manera operacional, los canales de comunicacin fueron seleccionados, los mensajes son formulados en funcin de los objetivos a alcanzar. Corresponde al equipo de planificacin formular una estrategia de conjunto, que establezca claramente el orden de actividades y las personas o instituciones encargadas de ejecutadas. Las actividades de educacin nutricional se integrarn en la vida de los servicios concernidos; ellas estarn articuladas a las otras actividades de programas de desarrollo. Se debe insistir aqu todava sobre la sinergia de los medios puestos en marcha. Si la estrategia est bien elaborada, el resultado de la comunicacin muUimedia ser, de manera evidente, superior a la suma de resultados que

hubiera podido alcanzar cada "comunicador" actuando de manera aislada. Del mismo modo, las acciones de comunicacin muy descentralizadas gozarn del beneficio de la concertacin de todas las partes comprometidas. Los proyectos piloto UNESCO-RENA llevados a cabo en Toga y en Nigeria, en el medio rural en los dos casos, mostraron todo el inters que hay de reunir alrededor de una mesa a los diversos grupos comprometidos en la comunicacin social. En un contexto rural, uno puede generalmente contar con el trabajador de salud, el maestro, las autoridades locales, los otros agentes de desarrollo eventualmente presentes (maestros agrcolas, veterinarios de pueblo, etc.) y los "animadores" (de animation J) de grupos o asociaciones. Su adhesin a un plan comn de intervencin puede ser el elemento decisivo del xito de sta. (Andrien,1988). Los programas a largo plazo exigen todava ms la sinergia de todas las personas que intervienen. Alguien tendr que asegurarse de que los programas escolares sean revisados en su contenido al ritmo de los avances de la salud pblica, a fin de que los mensajes transmitidos por el maestro concuerden con aqullos del trabajador de salud y aqullos de la radio. El calendario de vacunacin, muy a menudo modificado, es un ejemplo inquietante. La apreciacin final se hace en equipo. Ella tiene por objetivo, entre otros: apreciar la importancia de la intervencin educativa proyectada y su compatibilidad con la poltica nacional; apreciar la posibilidad real que esta accin se inserte en la rutina de los centros de salud, de las escuelas, etc., y que la poblacin participe realmente en aquella; volver a ver la factibilidad prctica, los obstculos previsibles. las dificultades probables; servir de punto de partida hacia una amplia informacin de las autoridades y de la poblacin, y no dejar de interesar a los otros servicios que trabajan en la regin; y, finalmente, volver a ver una ltima vez el plan de accin. La apreciacin final constituye entonces un tiempo de espera, un volver a poner en tela de juicio, antes de pasar a la accin. Ella es indispensable para asegurar la coherencia de las intervenciones planeadas y til para incrementar las posibilidades de xito. Planificacin de las actividades de evaluacin La evaluacin de la educacin en nutricin fundamentalmente investiga la respuesta a las siguientes cinco preguntas: Hemos alcanzado nuestros objetivos? (criterio del resultado) Las actividades de educacin en nutricin se desarrollan como nosotros lo deseamos? (criterio del proceso) La educacin en nutricin responde a los principios que nosotros

elegimos? (criterio de la coherencia interna) Cules son los costos, las consecuencias, los efectos no previstos, las principales coerciones? (criterio de eficiencia) Por qu? (criterio de la explicacin) Nosotros regresaremos en detalle sobre estas preguntas en la seccin de este captulo consagrado a la evaluacin. La etapa de planificacin de la evaluacin que tiene lugar, recordmoslo, durante la fase de formulacin de la estrategia de comunicacin, es crucial debido a las decisiones importantes que ella acarrea. Se velar, en medida variable segn las necesidades, por respetar las siguientes exigencias: Asegurar que una serie de condiciones previas a una buena evaluacin posibiliten: la identificacin de los actores de la evaluacin y de sus roles respectivos, incluso, desde luego, la poblacin objetivo; la verificacin de un acuerdo entre los compaeros sobre una concepcin suficientemente compartida de la educacin nutricional; la formulacin clara de los objetivos de la educacin en nutricin, los criterios a los que sta debera obedecer;. la identificacin de los que harn uso de los resultados de la evaluacin: qu van a hacer con ellos? Formular de manera precisa las preguntas a las cuales la evaluacin dar una respuesta. Planificar las acciones de evaluacin: redactar los objetivos de la evaluacin, elegir los mtodos y las herramientas, definir las responsabilidades de cada uno, hacer un plan de trabajo, etc. Prever la colecta de mediciones de entrada antes de la puesta en marcha, si el esquema de evaluacin as lo requiere. Estas mediciones de entrada pueden ser necesarias debido a la voluntad de querer comparar la situacin de inicio (pre-test) y la situacin final (post-test), para ciertas variables susceptibles de ser afectadas por el programa.

Fase 3: La implementacin
3.1. Produccin de los apoyos didcticos de comunicacin Etapas de la produccin La produccin de los apoyos didcticos incluye: su concepcin, la realizacin de prototipos, la validacin de estos prototipos, el perfeccionar los apoyos didcticos definitivos y su reproduccin en un gran nmero de ejemplares, en funcin del plan adoptado en la fase de formulacin. Subrayamos tres aspectos importantes en la produccin de estos apoyos didcticos:

El carcter iterativo de las etapas que nosotros acabamos de citar:

Pruebas Revisiones

La necesidad de verificar la pertinencia del mensaje con respecto al modelo causal, o de volver a verificar esta pertinencia. El hecho de que la produccin de los apoyos didcticos supone: el anlisis de las etapas de fabricacin de los diferentes apoyos didcticos (videos, pelculas, carteles, folletos, radio, etc.); el anlisis de los costos de produccin para cada tipo de apoyo didctico; la capacidad de realizar estos apoyos didcticos; que apoyo didctico no quiere necesariamente decir, apoyo didctico moderno, tecnolgico. Numerosos apoyos didcticos tradicionales exigen el mismo tratamiento que los modernos. El teatro tradicional, el canto, el cuento, se transforman fcilmente en los mensajeros de la palabra del educador en nutricin. Hemos ya visto en Togo obras de teatro montadas sobre el tema de la rehidratacin oral. Sigamos al hijo del jefe es un espectculo divertido en donde la seora Solucin Salada Azucarada acaba con la diarrea y la deshidratacin que amenazan la vida del heredero del jefe (Andrien,1988b). En Madagascar los nios de las escuelas, habiendo participado en un proyecto de promocin de la educacin nutricional, repiten en coro las canciones sobre la vacunacin, la alimentacin equilibrada, hortalizas, etc. Estas canciones fueron el objeto de un case te ampliamente difundido en el pas (Andrien y Filee, 1989b). El programa de "El Nio para el nio" se inspir de la sabidura popular de los cuentos africanos cuando produjo los libros de lectura. La hiena con ojos de pollo cuenta los infortunios de una hiena afectada por la ceguera crepuscular por carencia de vitamina A. Ella recobrar la vista gracias a los atinados consejos nutricionales, y su rival la liebre, no enterada de la curacin de sta. se le escapar solamente gracias al desmedido crecimiento de sus orejas (Moren, /992). La concepcin de apoyos didcticos La concepcin de apoyos didcticos modernos de comunicacin en educacin en nutricin, requiere los servicios de profesionales competentes en la tcnica considerada, ya sea para la presentacin de textos escritos, el grafismo, la produccin de audio o para la produccin de video. Del mismo modo, si uno desea utilizar cantos se recurrir a compositores conocidos, lo mismo a nivel de pueblo que de una regin. No es suficiente con dar a estos tcnicos de la comunicacin el mensaje a transmitir. Se debe asegurar una "interrelacin" entre el equipo de planificacin,

el cual ha captado en el curso de las anteriores etapas toda la complejidad del problema y sus posibles soluciones, y el tcnico en cuestin. El "educador en nutricin" puede jugar este papel de intermediario y vigilar que el mensaje cuente con todos los requisitos y que no traicione ni el contenido ni el tono que fue convenido darle a esta comunicacin. La prueba del prototipo Despus de los esbozos, los bocetos, se debe pasar a la perfeccin de un prototipo en tamao real: el cartel en su formato definitivo, con sus colores definitivos; el spot de radio, con sus comentarios y su fondo musical, etc. Este prototipo ser probado y validado con personas que representan a la poblacin objetivo, segn los mtodos ya utilizados para validar los mensajes. Despus de la validacin, cada prototipo ser revisado y probado tantas veces sea necesario para obtener el resultado esperado, es decir, la transmisin fiel del mensaje del emisor al receptor. La validacin de la estrategia de conjunto Antes de la implementacin sobre toda la poblacin objetivo, se deber proceder a una validacin de la estrategia de conjunto una muestra representativa, con el fin de verificar la eficacia de los diversos apoyos de comunicacin, pero tambin la sinergia de los canales utilizados. Esta validacin es muy importante que uno la trabaje a una escala ms vasta. Es evidente que antes de lanzar un programa a escala nacional, debera realizarse una prueba a nivel local. La produccin a gran escala Es solamente despus de haber superado las etapas antes citadas que se puede planear la produccin de apoyos visuales a gran escala. Los proveedores de fondos tienen tendencia natural para acelerar el proceso de produccin a gran escala, ya que la difusin masiva de apoyos didcticos con su emblema constituye una publicidad interesante. El equipo de planificacin debe resistir esta tentacin y no aceptar la produccin masiva de apoyos didcticos de educacin nutricional, en tanto no se lleve a cabo una validacin especifica de estos apoyos y una validacin general de la estrategia.

3.2. Capacitacin de las personas que intervienen Se trata de formar a la poblacin objetivo secundaria, aquella que va a transmitir el mensaje a la poblacin objetivo primaria, hay que dialogar con ella y ayudarle a resolver los problemas que vive en el campo nutricional. Esta formacin se dirige en consecuencia a pblicos diferencia dos; ella exige curriculums distintos. Las poblaciones objetivo de la capacitacin, sern en la mayora de los casos: los responsables nacionales del programa,

los formadores, los profesionales de la comunicacin, los agentes de campo (o comunicadores "locales"). Las "fichas tcnicas" publicadas por el Centro Internacional de la Infancia, son documentos cortos que se dirigen a poblaciones objetivo particulares (mdicos. paramdicos, planificadores, periodistas). Sobre un plan nacional, el Ministerio de Salud Pblica de Togo realiz. ('n 1988, con la UNICEF, un conjunto de documentos destinados a los diversos "comunicadores" comprometidos en la promocin de la vacunacin (maestros, ministros religiosos, personal de salud, periodistas, etc.). Estos dos ejemplos ilustran la necesidad de elaborar un material didctico especfico para cada grupo objetivo de la formacin. 3.3. Ejecucin de la intervencin de comunicacin El programa de educacin nutricional puede ponerse en marcha toda vez que las personas enlace hayan sido capacitadas. Se trata en definitiva de un conjunto de intervenciones en la comunicacin social y de sta en el campo de la nutricin. Nosotros nos hemos voluntariamente separado del concepto de "campaa de comunicacin", en la medida en que sta no es, a largo plazo, un medio eficaz de propagacin de nuevos hbitos. Nuestra concepcin de la educacin en nutricin que aspira a cambios profundos en la comunicacin socia, no puede satisfacerse de "campaas de comunicacin" o "campaas de inters general". Estas permiten, sin duda alguna, movilizar a la poblacin para acciones puntuales, pero se necesita ms para instalar nuevas conductas que se transmitirn de generacin en generacin. Pudimos observar la extincin progresiva de conductas como la rehidratacin oral del nio diarreico, despus de campaas de comunicacin las cuales hablan producido resultados impresionantes a corto plazo, (PRITECH, ORANA, 1989). La intervencin de comunicacin no puede ser una intervencin puntual. Ella debe instalar nuevos hbitos de comunicacin en los servicios concernidos, para despus de ah extenderse a todo el cuerpo social. Es por esta razn que el lanzamiento de un programa implicara a las autoridades locales. Se trata de una poblacin objetivo terna..a que uno espera que apoye el programa, refuerce los mensajes y favorezca la adopcin de nuevas conductas mostrando su adhesin a los temas de la comunicacin. El equipo de planificacin debe implementar un sistema de regulacin de intervenciones en la comunicacin social. A largo plazo, este equipo llega a ser el gestor de la comunicacin social en nutricin en una comunidad bien definida. La promocin del programa, con la presencia de autoridades reconocidas por la poblacin, constituye una etapa indispensable para el xito.

Fase 4 : La evaluacin
4.1. Funciones de la evaluacin La evaluacin al servicio de la planificacin La evaluacin es una herramienta destinada a mejorar la calidad de nuestro trabajo, la calidad de nuestros resultados y nuestra comprensin de aquello que pasa. Ella constituye una fase en el ciclo del proyecto, una fase que acompaa y que contina despus de la implementacin de la educacin en nutricin. Su oficio consiste en reunir informaciones cuantitativas o cualitativas, a hacer observaciones directas, a extraer conclusiones y a proporcionar las explicaciones relativas a las actividades de educacin en nutricin en un contexto dado. Sus conclusiones no son a priori generalizables: la evaluacin no posee "validez externa". En esto ltimo se distingue de la investigacin, por ms que ella pueda, en condiciones bien determinadas, contribuir al logro de sta (Letevre y Beghin, 1991; Van Lerberghe Y Beghin,1985). La evaluacin slo tiene sentido si ella es til - si uno est en la posibilidad de tomar en cuenta sus conclusiones y de aportar las modificaciones necesarias - Y slo si se utiliza. Las funciones formativa y sumativa Si los mtodos de evaluacin disponibles son numerosos, ninguno es verdaderamente satisfactorio. En el momento en que la educacin en nutricin se concibe como un proceso pedaggico, los mtodos clsicos utilizados por muchos educadores Y ciertos evaluadores pueden aplicarse. Uno puede hacer, como lo hacen estos ltimos, la distincin entre las funciones formativa y sumativa de la evaluacin. Segn De Landsheere (1979), la evaluacin formativa de un programa "sirve para descubrir y para corregir las imperfecciones en el proceso de construccin". Ella se enfoca a adaptar la estrategia al curso de su desarrollo, identificando sus fuerzas y sus debilidades y proponiendo las soluciones. La evaluacin formativa se desarrolla durante la fase de implementacin. Ella se centra ms en los procesos. Siempre, segn De Landsheere (1979), "la evaluacin sumativa tiene por objeto determinar en qu medida un programa funciona bien en su conjunto". Ella busca medir los progresos alcanzados en funcin de los objetivos iniciales, pero tambin observar los efectos esperados o no esperados. La evaluacin sumativa tiene lugar despus de la fase de implementacin o, por lo menos, si se trata de un programa continuo, en un momento clave del desarrollo de las actividades. La evaluacin sumativa es recapitulativa : ella est ms centrada en los resultados. Una herramienta de gestin de la comunicacin social Uno puede tambin considerar a la educacin en nutricin como una

intervencin dentro de la comunicacin social y aplicarle los mtodos de evaluacin ms prximos a aquellos que uno emplea para evaluar las intervenciones nutricionales. Uno de nosotros intervino en la elaboracin de un mtodo de evaluacin global y parlicipativo que se apoya en el enfoque causal utilizado aqu (Lefevre y Beghin,1991). La intervencin de educacin nutricional se representa bajo la forma de una tabla que rene de manera sinptica las entrada,\', los procesos o actividades. las salidas y los efectos de la intervencin: la tabla HIPPOPOC (correspondientes a los trminos en ingls IP para inputs. P para processes. OP outputs y OC paro outcomes (Tellier, Beghin y Greindl,1991). A partir de esta tabla, uno identifica fcilmente los indicadores y las informaciones necesarias, desde un punto de vista prctico, para responder a las preguntas de la evaluacin. Uno puede an - y debe hacerlo si la intervencin es compleja construir un "modelo dinmico del proyecto, una especie de espejo del modelo causal, que ilustre por qu mecanismos los esfuerzos acordados deberan llegar a los resultados esperados. El modelo dinmico es en cierto modo, una teora de accin extremadamente simplificada pero de gran utilidad prctica, de la actividad de la educacin nutricional. Se construye combinando la tabla HIPPOPOC y el modelo causal. Una de sus ventaja., no despreciable, es la de contribuir a identificar los factores de confusin externos.(Lefevre Y Begllin,I99I; Praun, J 99 J; Ramos, 1 991).

4.2. Objetivos de la evaluacin La evaluacin, recordmoslo, dirige fundamentalmente sus esfuerzos a responder a cinco grandes categoras de preguntas, que uno puede obviamente reagrupar o aislar segn las necesidades.. Volvamos a verlas brevemente: Logramos alcanzar los objetivos de la educacin en nutricin? Estos objetivos no son los del mejoramiento del estado de nutricin (objetivo de largo plazo, que escapa a las posibilidades de evaluacin del educador), pero si los de las modificaciones de la conducta. Evaluar los cambios de comportamiento es tarea difcil. Entre las dificultades ms comunes citamos, sin tratar de ser completos, algunos ejemplos o situaciones tpicas : los objetivos estn mal definidos. Hay una cierta confusin entre los diferentes niveles de objetivos, lo que hace difcil la medicin de los resultados; los efectos observados, cuando los hay, son indisociables de aquellas otras acciones que acompaan a la educacin en nutricin (o que esta ltima acompaa); incluso, si son ms durables que los efectos de otras muchas ms intervenciones, los efectos de la educacin son siempre lentos, y el periodo de observacin es frecuentemente demasiado breve para permitir su descubrimiento; los erectos se difunden muchas veces ms all de las poblaciones

objetivo, a otros grupos, lo que altera nuestra comprensin de estos efectos. Por lo tanto, es importante enfocar la evaluacin sobre varios aspectos de la educacin en nutricin y, por ejemplo, medir: la adquisicin de conocimientos, si hay lugar para hacerlo; las modificaciones de actitudes y de la conducta; la reduccin de desigualdades, una mayor equidad; el fortalecimiento, gracias a la educacin en nutricin, de otros componentes del proyecto o de otras acciones manejadas con juntamente. Por ltimo, esto concierne muy especialmente a la adopcin de un mtodo adecuado y global de evaluacin: conviene identificar los "factores de confusin externos" y de tomarlos en cuenta en el momento que uno proporcione las conclusiones de la evaluacin. Los factores de confusin externos, son todos los determinantes del comportamiento en estudio que escapan a la accin de nuestra intervencin, pero que no por esto juegan un papel menos significativo sobre el efecto de la educacin en nutricin. Por ejemplo, la misma intervencin de educacin nutricional, puede tener un efecto muy diferente sobre grupos de personas con niveles de instruccin diferentes. Uno no puede modificar la escolaridad de las poblaciones objetivo, pero puede tomarla en cuenta al momento de la interpretacin de los resultados. El modelo causal que nosotros construimos en la fase de concepcin de la estrategia, es un instrumento poderoso para identificar los factores de confusin externos. Las actividades de educacin en nutricin se desarrollan como nosotros lo deseamos? La formulacin misma de esta pregunta evoca inmediatamente dos aspectos: - Quines somos? - Qu deseamos? El primer aspecto es aquel de los actores. Este papel debe definirse si este no fue definido anteriormente. Muy particularmente, el papel de la poblacin objetivo en la evaluacin debe definirse antes de la puesta en marcha de la estrategia de educacin: su papel en la seleccin de preguntas, en el establecimiento de criterios y, sobre todo, en la definicin de aquello que es una actividad de educacin en nutricin satisfactoria. Esto nos lleva al segundo aspecto: Qu deseamos? Cul es nuestro sistema de referencias? Qu normas vamos a seguir? Qu decisiones tomar? Quin va a tomarlas? La respuesta a esta segunda fase de preguntas de la evaluacin es entonces, de hecho, la evaluacin del proceso. La educacin en nutricin responde a los criterios Que nosotros establecimos? En el captulo 4, nosotros enumeramos ciertos principios fundamentales a los

que, pensamos, la educacin en nutricin moderna debe responder - equidad, participacin, globalidad, racionalidad - , as como responder a los principios corolarios de interdisciplinariedad, de intersectorialidad y de permanencia en la puesta en marcha. Estos principios se respetan? Es lo mismo para otros criterios definidos en el momento de la concepcin de la estrategia y propios al contexto particular en el cual la evaluacin se aplica? Cules son los costos, los efectos no previstos, las principales coerciones? La diversidad de situaciones es ilimitada. La evaluacin debe inclinarse sobre todos estos aspectos, con el riesgo de invalidar sus conclusiones. Las herramientas a utilizar son aquellas de toda evaluaci6n, asociadas a una slida dosis de sensatez y de razn. La formulacion de preguntas de este tipo, en cada situacin, no slo enriquecer la informacin reunida y proveer nuevas luces sobre la educacin en nutricin, sino que tambin contribuir a responder a la pregunta siguiente. Por qu? Cmo interpretar las repuestas dadas a cada una de las preguntas precedentes? Los responsables de la educaci6n en nutricin, as como los encargados de la evaluacin, desean primeramente comprender. Comprender por qu uno no obtuvo los resultados esperados es evidente. Pero tambin lo es aquello que funciona, en donde uno puede reforzar las acciones. Comprender para aprender. Comprender para contribuir por etapas sucesivas, comparando situaciones similares, al mejoramiento de nuestros conocimientos sobre las intervenciones de educacin en nutricin. Asimismo, como lo hemos sealado, la elaboracin de un modelo "dinmico" de la intervencin puede facilitar esta comprensin (lefevre y Begbin,1991). Este esfuerzo de comprensin es indispensable, no importa que sea intuitivo, inductivo o, an ms, fuertemente estructurado en tomo a un modelo formalizado (uno hablar entonces de "explicacin" ms que de "comprensin"). La evaluacin de una actividad de educacin en nutrici6n, que no estuviese acompaada de un esfuerzo de comprensin o de explicacin, sera simplemente inconcebible.

4.3 Seleccin de mtodos Nosotros mencionamos anteriormente, sin insistir, que no existe mtodo verdaderamente satisfactorio de evaluacin de la educaci6n en nutricin. Los mtodos existentes responden parcialmente a las preguntas de la evaluacin, y el nuevo mtodo propuesto en la Gua para una Evaluacin Global de los Aspectos Nutricionales de Provectos v Programas (Lefevre y Beghin,1991) no ha sido

todava aplicado a la educacin en nutricin. No importa cul sea el mtodo de evaluacin adoptado, lo que es esencial es que una reflexin en profundidad se lleve a cabo en comn durante la fase de formulacin de la estrategia. Hay entonces aqu, un campo considerable abierto a la investigacin.

CAPITULO 6

DISCUSION La crtica de la educacin en nutricin tradicional y un anlisis de ciertos progresos recientes nos han llevado a: proponer un enfoque conceptual moderno, compatible con una filosoffa de la educacin nutricional, que sea a la vez participativa y liberadora; describir una estrategia genera! conforme a este enfoque; identificar los problemas y las preguntas para la investigacin.

Todo esto nos hizo llegar tambin a una concepcin general de la educacin en nutricin bastante alejada de nuestro punto de partida, que pensamos puede ser un nuevo tema de investigacin para el futuro. Antes de concluir, quisiramos retomar ciertos aspectos que no fueron tratados en otros captulos. 6.1. LA CUESTION FUNDAMENTAL DE LA LEGITIMIDAD DE LA EDUCACION EN NUTRICION y SUS IMPLICACIONES PRACTICAS

El problema Existe una oposicin clara entre dos aspiraciones contradictorias de la educacin en nutricin. Una encuentra, por una parte, la exigencia de participacin, respeto de la autonoma y de la cultura de los futuros "educandos", lo que implica una comunicacin esencialmente horizontal o ascendente, es decir una educacin en nutricin liberadora. Y, por otra parte, el deseo de los educadores y responsables del desarrollo de modificar los comportamientos en una direccin predeterminada. Por tamo, las preguntas que se plantean son: - Cmo abordar esta contradiccin?

Hasta dnde es legtimo querer cambiar los comportamientos y as influir en la cultura? - Cmo, por el contrario, evitar que el respeto a la cultura del otro no paralice al educador? En efecto, en las circunstancias que nos interesan aqu, es decir, la educacin nutricional en pases en desarrollo, esta oposicin se refleja en los dos enfoques extremos que fueron tratados en el captulo 3: - la educacin verdadera, liberadora, practicada en un contexto de voluntad de cambio general (pero tambin dependiente de esta voluntad); - la manipulacin comercial o, incluso, ideolgica. Estas dos posiciones no son compatibles. Ellas proceden de dos ideas muy diferentes. Ahora bien, la educacin en nutricin no es independiente de la ideologa de aquel que la prctica, y todava menos de otras intervenciones, porque ella dirige sus esfuerzos a modificar los comportamientos. No hay educacin nutricional tcnicamente pura, asptica. Uno no puede hacer la educacin en nutricin seriamente sin tomar posicin sobre lo que se juega en el fondo. La neutralidad es imposible. El "marketing social" y la "pedagoga de los oprimidos" son irreconciliables. No es que sea ms aceptable hoy en da rehusar definirse. La eleccin de los autores de esta obra es clara, incluso si hacen frecuentemente un llamado, en la prctica, al aporte metodolgico y tcnico de la escuela del marketing social. El educador debe asumir su eleccin y darla a conocer

Pregunta: Es legtimo hacer educacin nutricional? El problema no es propio de la educacin nutricional. Se plantea igualmente en la educacin para la salud, e incluso para la educacin en general. Es realmente la cuestin de la legitimidad del enfoque educativo. Esta aspira a instaurar ciertos valores (por ejemplo, el valor de la salud del nio pequeo). Toda educacin implica el deseo de modificar el comportamiento del otro. De no hacerlo, no se puede decir que se est haciendo educacin. Muchas modificaciones de comportamiento, provocadas o inducidas, poseen ventajas claras y objetivas para la salud, el estado nutricional o el bienestar. Del mismo modo, numerosas modificaciones inducidas de la conducta, como por ejemplo la animation, aumentan la autonoma del educando. No es pues ilegtimo, a priori, querer modificar los comportamientos. La experiencia muestra que la participacin voluntaria e informada es posible, que sta es incluso frecuente y a veces muy activa. Existe en el seno de la poblacin una comunicacin espontnea alrededor de temas relacionados con la alimentacin y la nutricin. La gente habla de nutricin. Es legtimo proporcionarle la informacin que necesita, y darle esta comunicacin en un sentido favorable para su nutricin. Tal gestin no afecta necesariamente su libertad de eleccin: por el contrario, ella puede aumentar su autonoma.

Finalmente, la ltima observacin, crucial, tiene por objeto la iniciativa. Quin toma la iniciativa de la educacin nutricional o, ms precisamente, quin toma la iniciativa de intervenir, del exterior, en el proceso de comunicacin social en materia de nutricin? Nosotros no pensamos, en realidad, que la cuestin de la legitimidad de la iniciativa deba descansar sobre la educacin en nutricin, pero s sobre la intervencin, de la cual, en general, la educacin en nutricin no es ms que un componente. La respuesta no ser necesariamente la obra de los tcnicos. Ella puede muy bien venir de la poblacin o de sus representantes, informados sobre las alternativas existentes. El enfoque no es entonces necesariamente descendente. Respuesta de los autores Nos parece que el problema, en nuestro enfoque, es menos la legitimidad de la educacin en nutricin que la definicin del espacio en el seno del cual esta legitimidad pueda ejercerse. Ciertas modalidades de educacin nutricional, y ms generalmente de comunicacin, se sitan netamente fuera de este espacio: - la publicidad de carcter mercantil, - la propaganda poltica, - las tentativas de manipulacin, incluso con un objetivo de mejoramiento de la salud pblica. Estos son casos claros, exteriores a nuestro objeto. El marketing social en sus formas ms duras, pertenece a esta categora. A excepcin de su racionalidad, no responde ni a los principios que hemos admitido ni a sus corolarios. No constituye en nada un enfoque pedaggico, y nosotros lo hemos rechazado categricamente como principio organizador de nuestra estrategia. Uno encuentra por otro lado modalidades de educacin nutricional que se sitan en una zona fronteriza, y entre stas ciertas campaas educativas. Desde nuestro punto de vista, las campaas son aceptables, pero con las siguientes condiciones: - que ellas respeten los principios evocados arriba: equidad, participacin, globalidad, racionalidad, as como los principios corolarios; - que ellas sean aplicadas honestamente y sin una doble intencin comercial, poltica o ideolgica; - que ellas preserven la libertad del pblico de adoptar o no el comportamiento postulado, es decir, que ellas no penalicen ni culpabilicen a este pblico. En el momento que estas condiciones se respeten, y que el pblico o por lo menos los representantes del pblico pudieran participar en la concepcin y la formulacin de la campaa, esta puede ser justificada perfectamente. Lo ideal reside, segn nosotros, en una pedagoga ascendente y participativa, desarrollada a una amplia escala. Se plantea, entonces, la cuestin prctica de la realizacin de tal opcin. Nuestras propuestas apuntan a orientar a los responsables y a los planificadores hacia este ideal, sin que esto implique dar la frmula mgica para lograrlo el da de maana.

Subsiste sin embargo un problema operacional mal resuelto: es aqul de los lmites de una pedagoga ascendente y participativa cuando se trata de una intervencin a nivel nacional. Cmo hacer que participe la gente?

6.2. DISCUSION CRTICA DE GENERAL PROPUESTA LA ESTRATEGIA

Los "pros" 1) Nuestra propuesta responde a las crticas que uno puede hacer en contra de la educacin en nutricin convencional. Su aplicacin corrige, desde muchos puntos de vista, los errores conceptuales, estratgicos y metodolgicos que hemos analizado en detalle en el captulo 2. Si ciertamente es ilusorio evitar Iodos los sesgos ideolgicos tan frecuentemente inducidos por la educacin en nutricin, no obstante pueden detectarse e identificarse y por ende, apartar enrgicamente toda tentativa reconocida de manipulacin. 2) Nuestra propuesta responde a los principios generales formula dos al inicio. Ella respeta la exigencia de equidad, acordando una atencin prioritaria a la justicia social, a la seleccin de los individuos a alcanzar, a la escucha de la poblacin, y al respeto tanto de su cultura como de la sub-cultura de los menos favorecidos. Nuestra propuesta responde a las crticas que uno puede hacer en contra de la educacin en nutricin convencional mensaje nico y del medio nico. El enfoque propuesto toma en cuenta no slo el contexto, sino tambin todos los factores importantes susceptibles de influir en los comportamientos. En la prctica, desde el punto de vista operacional, es sobre todo el enfoque causal el que garantiza la globalidad de la educacin en nutricin. Rechazando la pedagoga descendente y abriendo la puerta a un componente importante de animation, la educacin en nutricin moderna asegura la participacin. Ms an, ella se percibe como una ocasin y un medio para aumentar la autonoma y la autodeterminacin de las personas implicadas La racionalidad finalmente se obtiene de varias maneras: volviendo explcitos las presuposiciones y los enunciados de valores; trabajando con mtodo y rigor; aplicando un mtodo cientfico de investigacin de los comportamientos y del sistema de comunicacin existentes. 3) Nuestra propuesta satisface, por ltimo, los corolarios de estos principios: las reglas de interdisciplinariedad, de intersectorialidad y la exigencia de permanencia de la accin educativa. Los "contra" o ms bien el "s, pero..."

1) El enfoque propuesto est lejos de proporcionar una respuesta a todas las preguntas planteadas en el curso de este trabajo. Propusimos conceptos y una estrategia. Si cada uno de los elementos de esta estrategia ha sido el objeto de numerosas experiencias, la puesta en prctica del conjunto de la estrategia es an insuficiente. No hay algn caso - a nuestro conocimiento en donde la estrategia descrita en el captulo 5 haya sido aplicada por completo y a la vez evaluada correctamente. 2) El mtodo propuesto exige guas de aplicacin adaptadas a las estructuras husped, a los niveles de realizacin, a las posibilidades de comunicacin y a los problemas nutricionales diferentes: Adaptacin a ciertas estructuras husped. Existe una necesidad urgente de investigar sobre la educacin en nutricin por iniciativa de los servicios de salud, por una parte y sobre la educacin nutricional en la escuela, por otro. El papel que pueden jugar movimientos ms informales debe tambin estudiarse. Adaptacin a diferentes niveles de realizacin. Uno puede medir a lo largo de esta obra, la contradiccin aparente entre la voluntad de asegurar la participacin de la comunidad implicada y aqulla que busca ser eficaz a gran escala. En lo sucesivo, deberamos conocer mejor las posibilidades y los lmites de la planificacin de una educacin nutricional participativa a nivel nacional. Ser tambin necesario definir mejor las relaciones entre el nivel "macro" (el pas, la regin) y el nivel "micro" (el centro de salud, el centro de proteccin materno e infantil, la escuela del pueblo). Adaptacin del enfoque a las inmensas potencialidades tcnicas que ofrece la comunicacin moderna. Cmo adaptar el enfoque, por una parte, a las situaciones en donde domina la comunicacin cara a cara y, por otro lado, a las situaciones en donde los medios masivos juegan un papel de primer plano? Cmo combinar las intervenciones cara a cara y los medios masivos para una optimizacin de la comunicacin social? Adaptacin a problemas especficos. Se trata de definir el lugar que ocupar la educacin en nutricin en el seno de programas destinados, por ejemplo, a promover la lactancia materna, a combatir ciertas carencias nutricionales (yodo, hierro, vitamina A, vitamina D), a modificar estilos de vida, a alcanzar los objetivos nutricionales definidos para la poblacin (OMS, 1990b). En la mayor parte de estos casos, la educacin en nutricin no ser mas que un componente del desarrollo entre otros: la planificacin de este componente debe posteriormente encontrar su lugar en el seno de la planificacin del desarrollo. 3) Adems de los problemas no resueltos e inherentes al mtodo, hay otros que son caractersticos de toda intervencin que dirige sus esfuerzos a modificar los comportamientos. Los determinantes individuales de la conducta humana son cada vez mejor conocidos. El modelo que nosotros propusimos para analizarlos resulta de la fusin de modelos tericos anteriores, que ya han sido utilizados en educacin para la salud. No obstante, uno comprende mucho menos cmo una prctica nueva se difunde al conjunto del cuerpo social. El papel de la comunicacin es primordial, pero... Cmo funciona esto exactamente? Cules son los procesos en curso? Cmo dominarlos? A estas preguntas,

nuestro enfoque responde actualmente de una manera muy emprica. 6.3. LAS NECESIDADES DE INVESTIGACION A lo largo de este trabajo identificamos algunas necesidades de investigacin. Nosotros quisiramos dar de ste una sntesis, reagrupando estas necesidades de investigacin segn tres ejes: - las investigaciones que llevan a la comunicacin como determinante de prcticas individuales y colectivas ligadas a la nutricin; - las investigaciones sobre las estrategias y mtodos que intervienen en la comunicacin social en nutricin; - las investigaciones sobre la evaluacin de tales intervenciones.

Investigaciones sobre la comunicacin como determinante de prcticas relacionadas con la nutricin

La comunicacin social es un hecho social: esta comunicacin se desarrolla da con da, en el seno de la comunidad humana, en ausencia de toda intervencin exterior. La gente habla entre ella, se da consejos en los campos relacionados con la nutricin as como en otros campos. La comunicacin con respecto a la alimentacin, la salud, la produccin pasa no slo a travs del lenguaje verbal, sino en los hechos y en los gestos ms discretos de nuestra vida relacional. Si uno comprende mejor, hoy en da, a qu determinismo obedece una conducta individual, uno permanece perplejo frente a los efectos de la comunicacin sobre la modificacin de prcticas en el seno de una colectividad. A partir de qu momento una prctica individual se vuelve colectiva? Por qu canales, redes, mecanismos de comunicacin una prctica nueva se difunde en el seno de una sociedad dada? Una intervencin en esta permanente comunicacin entre los individuos de una sociedad respecto al de la alimentacin y de la salud supone, para ser eficaz, una comprensin [ma de los procesos en curso. Ahora bien, las teoras sobre las cuales se apoya hoy en da la educacin para la salud (Bandura,1988; Fishbein y Middlestadt,1988; Rosenstock et al, 1988; Janz y Becker,1984), lo mismo que el modelo al cual nos hemos referido (Leclercq,1987), privilegian un enfoque individual del comportamiento. A estas cuestiones, la investigacin debera aportar una respuesta. Los especialistas de la influencia social, los "difusionistas" (Rogers,1983) y los investigadores en comunicacin para el desarrollo (Homik,1988) nos ayudarn sin duda a ver esto ms claro en el futuro. Es al precio de una mejor comprensin de lo que pasa en el sistema de comunicacin de una comunidad dada, que uno podr edil!car estrategias de intervencin ms eficaces. Ms all de esta cuestin general, se plantea el problema de la utilizacin de

talo cual canal para intervenir en la comunicacin social en el seno de una colectividad dada. Se debe pasar por la escuela, por la autoridad religiosa, por la radio, por el agente de salud? No hay respuesta universal a la pregunta. Los resultados de la investigacin nos autorizan a postular una estrategia multimedia, combinando el recurso a los medios masivos y a la comunicacin interpersonal. Se debe ir ms lejos y estudiar los efectos de diversas combinaciones posibles en diversos tipos de situaciones. Asimismo, de la sinergia entre la investigacin fundamental y la investigacin aplicada podra nacer una teora de la intervencin en la comunicacin social con vistas a mejorar la nutricin de la comunidad. Investigacin sobre las estrategias y mtodos de intervencin Estas investigaciones estaran destinadas a validar el conjunto del enfoque de planificacin propuesto, y deberan acabar, entre otros, con las guas citadas anteriormente. Ellas compararan la estrategia propuesta con las otras estrategias. Los campos cubiertos comprenderan: - la investigacin de mejores maneras de hacer compatible la estrategia general propuesta con la exigencia de participacin efectiva de los educandos; - la exploracin del nuevo concepto, consistente en ver a la educacin nutricional como una gestin de la comunicacin social; - una investigacin sobre la naturaleza, el lugar y las modalidades de la educacin en nutricin en el marco de los servicios de salud. Se debera estudiar cmo la estrategia propuesta aqu es aplicable a diferentes contextos (rural urbano, por ejemplo), a varios niveles (nacional local, por ejemplo), a partir de diversos puntos de anclaje (el servicio de salud, la escuela, la agrupacin femenina. etc.). Esta estrategia debera probarse en situaciones en donde la educacin constituye el componente principal, si no es que exclusivo, de la intervencin y, en otras situaciones, donde la educacin se diluye en una intervencin ms global, aspirando al mejoramiento de la nutricin. Independientemente de poner a prueba la estrategia de conjunto, se debern probar los mtodos y herramientas postulados a lo largo del proceso de planificacin Una investigacin as, debera probarse en al menos tres tipos de situaciones: - en sistemas que son tradicionalmente verticales, que hacen poco llamado a la participacin real de los beneficiarios ( o de la poblacin en general), que tienen tendencia a confiarse a las soluciones tcnicas; - en sistemas en donde sea por tradicin antigua, sea gracias a los progresos ms recientes en la organizacin social, hay una posibilidad real de aplicar una pedagoga ascendente; - en sistemas en donde las organizaciones de masa (asociaciones de mujeres, de jvenes, sindicatos, partidos polticos, etc.) constituyen un enlace - en los dos sentidos - entre la poblacin y los responsables (de la salud, de la educacin, del desarrollo).

Investigaciones sobre la evaluacin de la educacin nutricional

Entre las numerosas preguntas que quedan abiertas, una de las ms importantes es aquella de la evaluacin de las acciones de educacin nutricional. Ella fue reconocida como prioritaria tanto por la Red para la Educacin Nutricional en Africa (Lejeune y Andrien,1986) como por Hornik (1985) en su sntesis sobre el estado del arte en educacin nutricional. 1) Nuestra experiencia, as como el anlisis de la literatura, muestra que la evaluacin, en tanto que generalmente se practique, no es muy satisfactoria. En numerosos casos, ella no responde o responde parcialmente a las preguntas fundamentales. Hemos alcanzado nuestros objetivos? Las acciones de educacin nutricional se desarrollan como nosotros lo deseamos? La educacin nutricional respeta los criterios que nosotros hemos establecido? Cules son las consecuencias, los costos, los efectos imprevistos, las coerciones? Por qu? Cul es la explicacin? En ausencia de respuestas claras y completas, es frecuentemente difcil tomar decisiones basadas sobre la evaluacin. Esto se revela posteriormente intil. 2) Numerosas razones explican la difcil tarea de evaluar a la educacin en nutricin. Su evaluacin difiere, en efecto, sobre muchos aspectos de la evaluacin de otros tipos de actividad. La resistencia al cambio de comportamiento, implica una espera frecuentemente larga de los resultados de la accin educativa. La evaluacin no puede, por consecuencia, desarrollarse nicamente a corto plazo. Esto complica la tarea de los evaluadores y produce costos recurrentes a veces difciles de controlar. El fenmeno de difusin hacia personas exteriores del grupo objetivo impide la utilizacin de verdaderos grupos control y vuelve, por consecuencia, imposible una comparacin objetiva entre beneficiarios y no beneficiarios de una intervencin. La asimilacin, frecuente en la literatura y en la prctica, de la educacin nutricional hacia una pedagoga descendente, conduce a aplicar mtodos de evaluacin del aprendizaje poco o mal adaptados a la educacin en nutricin. Finalmente, cada evaluaci6n posee sus propios problemas, metodolgicos o tcnicos, como por ejemplo, la dificultad de observar comportamientos o la falta de fiabilidad a datos obtenidos por cuestionarios. A estas dificultades se aade el hecho de que la educacin nutricional interese al menos a cuatro categoras de actores: los tcnicos en los campos considerados: mdicos, agrnomos, especialistas cn nutricin: los especialistas en comunicacin;

los educadores empricos que son los prestadores de servicios a la poblacin: enfermeros, parteras, tcnicos agrcolas, maestros; los propios beneficiarios. Cada una de estas categoras de actores tiene un enfoque, un lenguaje, herramientas y criterios diferentes y, en parte, al menos, incompatibles. Es probable que conozcamos mal el significado y las implicaciones prcticas de estas diferencias. No existe hasta hoy, segn nuestro conocimiento, un enfoque de la evaluacin de la educacin nutricional que satisfaga a la vez a los cuatro grupos de personas que realizan la intervencin: toda evaluacin efectuada por una de las categoras se arriesga a ser acogida con escepticismo por las otras, y ciertas conclusiones corren el riesgo de ser rechazadas. La imagen que damos anteriormente de la evaluacin, es quiz un poco esquemtica y, en ltima instancia, caricaturesca. A pesar de ello, tenemos una necesidad real y muy actual de mtodo. 3) Hasta aqu nosotros conservamos, en gran medida, la concepcin pedaggica de la educacin en nutricin. Nosotros adoptamos, siguiendo en esto a numerosos pedagogos, la distincin entre evaluacin formativa y evaluacin sumativa. Uno podra legtimamente oponerse a esta manera de ver las cosas, toda vez que el punto de vista de la educaci6n nutricional es una intervencin como muchas otras. A prior; parece posible aplicarle los mismos mtodos de evaluacin existentes en el campo del desarrollo. Pero, entonces, la evaluacin empleada en pedagoga no se aplicara necesariamente. Ms an, cuando la educacin en nutricin, considerada como gestin de la comunicacin social, parece escapar al campo de las intervenciones pedaggicas. 4) Es pues necesario desarrollar una concepcin y un mtodo general de evaluacin de la educacin nutricional. Las necesidades de investigacin son claras: Investigaciones sobre el enfoque Y los conceptos de la evaluacin, aplicados a la educacin en nutricin (Qu es lo que uno evala? Quin evala? Por qu hacerlo? Para qu?) Investigaciones sobre los mtodos (Cmo evaluar? Con qu herramientas? A qu precio?).

CAPITULO 7 CONCLUSION : HACIA UNA CONCEPCION "GERENCIAL" DE LA COMUNICACIN SOCIAL

La comunicacin social en nutricin existe. Es una experiencia de toda sociedad humana. Qu es entonces la educacin nutricional? Ella expresa la voluntad de algunos, iluminados por las ciencias de la

nutricin, de incidir en esta comunicacin social, con el fin de modificar prcticas, individuales o colectivas, hacia un mejor equilibrio nutricional. Cmo intervenir en esta comunicacin social? Qu objetivos perseguir y cmo lograrlos? Finalmente, cmo manejar la comunicacin social con el propsito de insertar ah elementos tiles de informacin, consejos, maneras de ver las cosas, valores? Estas preguntas, las planteamos al trmino de cerca de diez aos de investigacin. El resultado lgico de nuestro enfoque es pues una concepcin "gerencial" de la comunicacin social; en realidad, fuertemente alejada de su punto de partida pedaggico. La operacionalizacin de tal enfoque es, sin duda alguna, muy diferente dependiendo del tipo de sociedad a la cual ella se dirige. La cuestin se plantea de manera distinta en una sociedad donde la comunicacin interpersonal predomina que en una sociedad donde la comunicacin mediatizada invadi el espacio de la comunicacin social. En todos los casos, el estudio de tal enfoque es inseparable de una reflexin sobre los actores y sus roles respectivos. Qu grupo sera el "gestionario" de la comunicacin social en nutricin? A quin incluira? Cmo, una vez ms, asegurar el control de la poblacin sobre los encargados de comunicarle los mensajes tiles en materia de nutricin? La nocin misma de "gestin", de manofement de la comunicacin debera, tambin, ser estudiada. En este contexto, qu es "administrar"? A partir de cundo uno deja de gestionar? Qu es lo que todo esto implica, principalmente en el plano tico y en el plano operacional? Se pueden respetar los principios que nosotros definimos? Y cmo? Cules son las consecuencias sobre la planificacin? En estas condiciones, despus del severo anlisis formulado al inicio de la obra, existen motivos de optimismo? Nosotros pensamos que s. Proponemos un enfoque de la educacin nutricional- no importa cul sea el nombre que se le d en el futuro - que es global, participativo y liberador. Un enfoque que se funda en el anlisis causal y el estudio previo de la comunicacin social. Un enfoque multimedia en sus modalidades de aplicacin. Este enfoque responde a las condiciones que planteamos de la educacin nutricional: - el profundo respeto hacia la poblacin a la cual la educacin en nutricin se dirige, hacia su cultura, hacia su modo de vida; el respeto de los principios enunciados en el captulo 4: las exigencias de equidad, de globalidad, de participacin y de racionalidad; - la honestidad, el rigor y la ausencia de toda doble intencin comercial, poltica o ideolgica; - la competencia, es decir, la exigencia de calificacin para todos aqullos que se encargan de la educacin en nutricin de poblaciones. Parafraseando el viejo adagio de los mdicos antiguos, uno podra enunciar : "Informar: siempre. Modificar: a veces. Hacer dao: jams!

ANEXO MODELO CAUSAL ELABORADO EN KAPOLOWE (Zona de salud rural SHABA-ZAIRE) (GREINDL, 1986)

ESTADO NUTRICIONAL

CONSUMO ALIMENTARIO

ESTADO DE SALUD

DISPONIBILIDAD ALIMENTARA FAMILIAR

REPARTO DE ALIMENTOS

PARTE DE LA PRODUCCIN RESERVADA PARA EL CONSUMO

CANTIDAD COMPRADA

SOLIDARIDAD (donativos)

PRODUCTOS DE LA NATURALEZA

PODER DE COMPRA

OFERTA

NECESIDADES

RECOLECCIN

CAZA

PESCA

Modelo causal elaborado en Kapolowe

PRECIO

INGRESO

OTRAS NECESIDADES

ESTACIN

DEMANDA

PRECIOS FIJOS

SALARIOS

VENTA

AHORRO

CRDITO

FIGURA a.1

REPARTO DE LOS ALIMENTOS

PROBLEMAS ESTACINALES

HBITOS

TAMAO DE LA FAMILIA

ATENCIN MATERNA

PERIODO DE ABUNDANCIA

PERIODO DE TRANSICIN

SEMINOMADISMO

MIEMBROS DE LA FAMILIA

INVITADOS

TRADICIONES

INFORMACIN

DISPONIBILIDAD

AMBIENTE SOCIAL

EDUCACIN

Modelo causal elaborado en Kapolowe

EDAD

SALUD

TAMAO DE FAMILIA

FIGURA a.2

PARTE DE LA PRODUCCIN RESERVADA PARA EL CONSUMO

PRODUCCIN TOTAL

VENTA

TRUEQUE

ALMACENAMIENTO

ANIMAL

HUERTOS

TRADICIONES

INFORMACIN

MIEMBROS DE LA FAMILIA

TIERRA

MATERIAL

MANO DE OBRA

Modelo causal elaborado en Kapolowe

SUFICIENTE

FERTILIDAD

CANTIDAD DE MANO DE OBRA

CALIDAD

COMPETENCIA DEL TRABAJADOR

SALUD

EXPERIENCIA

EDUCACIN

FIGURA a.3

ESTADO DE SALUD

HIGIENE DEL MEDIO

UTILIZACION DE ASISTENCIA MEDICA

EDUCACIN SANITARIA

ASISTENCIA MEDICA TRADICIONAL

ASISTENCIA MEDICA CLASICA

CIERTAS ENFERMEDADES

HBITOS CONVICCIONES

OFERTA

DEMANDA

RECURSOS

ACCESIBILIDAD

CONTINUIDAD

ESTACION

EDAD

MOTIVACION

Modelo causal elaborado en Kapolowe

TIEMPO

PERSONAL

EQUIPO

MEDICAMENTOS

DISTANCIA

COSTO

EXPERIENCIA

CONFIANZA

COMPETENCIA

HOSPITALIDAD

EFICACIA

EDUCACIN

EXPERIENCIA

SUPERVICION

FIGURA a.4