Distintas guas de hipertensin y algunos de sus aspectos diferenciales

Ernest Vinyoles
CAP La Mina. Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitria de Barcelona.

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Distintas guas de hipertensin y algunos de sus aspectos diferenciales

SNDROME METABLICO E HIPERTENSIN Sndrome metablico en las guas de hiper tensin Comentario PRESIN DE PULSO Presin de pulso en las guas de hipertensin Comentario EVALUACIN DE ARTERIOPATA Evaluacin de la arteriopata en las guas de hipertensin Comentario BLOQUEANTES COMO FRMACOS DE PRIMERA ELECCIN Bloqueantes en las guas de hipertensin Comentario TRATAMIENTO DEL HIPERTENSO CON OTRAS ENFERMEDADES Tratamiento del hipertenso con otras enfermedades en las guas de hipertensin Comentario ANTIAGREGACIN E HIPERTENSIN Antiagregacin en las guas de hipertensin Comentario GUAS DE HIPERTENSIN REFERENCIADAS BIBLIOGRAFA

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Distintas guas de hipertensin y algunos de sus aspectos diferenciales

Ernest Vinyoles
CAP La Mina. Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitria de Barcelona.

SNDROME METABLICO E HIPERTENSIN Sndrome metablico en las guas de hipertensin

El sndrome metablico, considerado como un conjunto de alteraciones del metabolismo de la glucosa y de la insulina, con sobrepeso y distri bucin abdominal de la grasa corporal, dislipemia e hipertensin, se asocia al desarr ollo posterior de diabetes mellitus tipo 2 y a un aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular y global . Existen varias definiciones sobre el sndrome metablico, si bien la
1-3

El VII Info rme del Joint National Committee 2003 reconoce los distintos componentes que definen el sndrome metablico en la tabla de los factores de riesgo cardiov a scular y propone un tratamiento basado en la modificacin de estilos de vida y en la administracin de los antihipert e n s i vos apropiados.

Tabla 1. Definicin de sndrome metablico con tres o ms criterios diagnsticos

Parmetro Valores

Glucosa plasmtica Obesidad abdominal Triglicridos (suero) Colesterol HDL

Varones Mujeres

110 mg/dl

propuesta en la tabla 1 es la ms extendida en atencin pri m a ri a . Sin embarg o, la International Diabetes Association public en 2005 unos criterios ms restrictivos: reduca los permetros abdominales a 94 cm y 80 cm para el varn y la mujer, respectivamente, y adems propona una glucosa basal superior a 100 mg/dl.

Permetro de cintura en varones >102 cm Permetro de cintura en mujeres >88 cm 150 mg/dl <40 mg/dl <50 mg/dl 130/85 mmHg

Presin arterial (no tratada)

Tomada de National Cholesterol Education Program (NCEP-ATPIII 2001)6.

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Factores de riesgo Sin FR adicionales Uno o 2 FR adicionales Tres o ms FR, SM, DM o LOD Enfermedad vascular o renal

Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Riesgo de referencia Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo muy alto

Normal alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Riesgo de referencia Riesgo bajo Riesgo alto Riesgo muy alto

Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto

Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto

Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

Riesgo absoluto de presentar complicaciones vasculares en 10 aos: <15% 15-20% 20-30% >30%

Figura 1 Tablas de clculo de riesgo 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa con la incorporacin de sndrome metablico. DM: diabetes mellitus; FR: factores de riesgo; LOD: lesin de rganos diana; SM: sndrome metablico.

Las Guas de la SEH-LELHA 2005 tambin definen el sndrome metablico y recomiendan su identificacin como circunstancia clnica

especial en el paciente hipertenso por su conocida relacin con la presencia de complicaciones cardiovasculares4. La Gua NICE 2006

Factores de riesgo Sin FR adicionales Uno o 2 FR adicionales Tres o ms FR, SM, DM o LOD Enfermedad vascular o renal

Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Sin intervencin sobre la PA

Normal alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Sin intervencin sobre la PA

Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 CEV (meses) y si no hay control,TF CEV (semanas) y si no hay control,TF CEV + TF CEV + TF inmediato

Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 CEV (semanas) y si no hay control,TF CEV (semanas) y si no hay control,TF CEV + TF CEV + TF inmediato

Grado 3 PAS 180 o PAD 110 CEV + TF inmediato CEV + TF inmediato CEV + TF inmediato CEV + TF inmediato

CEV
CEV CEV + TF inmediato

CEV
CEV + considerar TF (tratar si DM) CEV + TF inmediato

Riesgo absoluto de presentar complicaciones vasculares en 10 aos: <15% 15-20% 20-30% >30%

Figura 2 Tablas de clculo de riesgo 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa y decisin de inicio de tratamiento antihipertensivo. CEV: cambios en el estilo de vida; DM: diabetes mellitus; FR: factores de riesgo; LOD: lesin de rganos diana; SM: sndrome metablico;TF: tratamiento farmacolgico.

no otorga especial consideracin al sndrome metablico, sin embargo recomienda evitar la asociacin de bloqueante -diurtico en los pacientes con riesgo de desarrollar diabetes. Como novedad, las Guas de Hipertensin de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa 2007 incorporan por pri m e ra vez el sndrome metablico en la tabla de clculo del riesgo cardiovascular (fig. 1), lo cual implica una reclasificacin de los pacientes como de alto o muy alto riesgo, as como una modificacin de su indicacin de tratamiento farm a c olgico (fig. 2). En los pacientes con sndrome metablico, recomienda tambin una evaluacin sistemtica de la microalbu m i nu ria y de la presin ambulatoria (incluso en pacientes con presin art e rial normal-alta), insiste en la importancia de la intervencin sobre estilos de vida5, desaconseja el uso de la combinacin bloqueante -tiacida para no acelerar la aparicin de diabetes, propone como frmacos antihipertensivos de primera indicacin los inhibidores de la enzima convers o ra de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) y los antagonistas del calcio (y diurticos en dosis bajas, como antihipertensivos adicionales) y, finalmente, recomienda una intervencin simultnea sobre el resto de factores de riesgo.

dad entre la poblacin. Por ejemplo, en algunos estados de Norteamrica uno de cada 4 habitantes es obeso. En nuestro mbito, la prevalencia de obesidad ya supera el 15%. Paralelamente, la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 ha aumentado ms del 50% en la ltima dcada. Por todo ello, cada vez son ms frecuentes en nuestras consultas pacientes que conjugan sobrepeso e hipertensin arterial con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lipdico. El consenso de la A m e rican Diabetes Association y de la European Association for the Study of Diabetes propuso, con buen cri t e rio clnico, c e n t rar la definicin de sndrome metablico en pacientes no diabticos y sin enfe rmedad cardiovascular asociada, que son los que desde el punto de vista de prctica clnica pueden beneficiarse precozmente de una intervencin teraputica7. Dichos pacientes, con sndrome metablico pero no diabticos, t a mbin presentan mayor riesgo cardiovascular8. Desde el punto de vista del tratamiento de la hipertensin tambin es interesante poder intervenir precozmente en este grupo de pacientes. El abordaje teraputico de los pacientes con sndrome metablico debe ser amplio. Por lo tanto, centrarse exclusivamente en las cifras tensionales sera una simplificacin. En este sentido, la evaluacin integral que proponen las Guas Europeas 2007 parece muy razonable.

Comentario
En los ltimos 15 a 20 aos, en las sociedades occidentalizadas, se ha dado un espectacular incremento de la prevalencia de obesi-

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Tabla 2. Recomendaciones para los pacientes con sndrome metablico, sin diabetes ni enfermedad vascular asociada, en relacin con el abordaje y tratamiento de la hipertensin

miento farmacolgico antihiper tensivo es el que, adems de conseguir un ptimo control tensional, no promueve el desarrollo de diabetes. Los estudios existentes apuntan a la importancia del bloqueo del sistema renina-angiotensina y al uso de combinaciones teraputicas no diabetognicas (como la combinacin bl oqueante -tiacida). Los ARA-II, los IECA y los antagonistas del calcio son antihipertensivos que disminu yen la incidencia de diabetes, en comparacin con tiacidas o bloqueantes 9. Quedan algunos aspectos que precisan ms investigacin. No sabemos si ampliando o disminu yendo el nmero de criterios de sndrome metablico, o los distintos rangos de cada componente del sndrome, puede variar el riesgo. Tambin se desconoce el papel que podran tener otras vari a bles en la definicin de sndrome metablico, como la edad, los antecedentes familiares o la medida directa de la resistencia a la insulina. Desde el punto de vista ms prctico, el sndrome metablico todava no dispone de un nico cdigo incorporado en las distintas clasificaciones interna-

Estimacin del riesgo cardiovascular mediante

las tablas de las Guas Europeas de Hipertensin 2007

Evaluacin precoz de la microalbuminuria incluso en pacientes con presiones normales-altas

En pacientes con cifras de normotensin,

descartar una hipertensin enmascarada (mediante MAPA o AMPA)

Transmitir al paciente la importancia de la

prdida de peso, del ejercicio fsico y de la dieta mediterrnea pobre en hidratos de carbono de absorcin rpida, para retrasar la aparicin de diabetes

Intervenir sobre otros factores de riesgo como

el tabaquismo o la dislipemia

Utilizar como antihipertensivos de primera lnea

los IECA, los ARA-II, los antagonistas del calcio y los diurticos a dosis bajas, y sus combinaciones

Evitar la combinacin bloqueante -tiacida por

su efecto diabetognico
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial.

Una modificacin de los estilos de vida, con incremento significativo de la actividad fsica, prdida de peso y disminucin de la ingesta de h i d ratos de carbono de absorcin rpida puede retrasar la aparicin de diabetes en los pacientes con cri t e ri s de sndrome metablico. o Sin embarg o, todava no hay evidencia de que dicha intervencin precoz pueda disminuir la morbimortalidad cardiovascular. El mejor tra t a-

cionales de enfermedades (p. ej., la Clasificacin Internacional de Enfermedades [CIE10]). Ello dificulta el registro informatizado en las historias clnicas. En la tabla 2 se recogen algunas recomendaciones para los pacientes con sndrome metablico, no diabticos ni con enfermedad vascular asociada, en relacin con el abordaje y el tratamiento de la hipertensin.

PRESIN DE PULSO Presin de pulso en las guas de hipertensin

La presin de pulso (PP) es la diferencia en milmetros de mercurio entre la presin art erial sistlica (PAS) y la diastlica (PAD) y representa la expresin del componente pulstil de la presin arterial. Con la edad, la reduccin de la elasticidad arterial conlleva a un aumento de la PP, es decir, que incrementos de PP traducen una mayor rigidez arterial. Sabemos que la PP, en el paciente anciano, es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular y global10-12, incluso en normotensos13, y que tambin predice la aparicin de lesin de rganos diana14-15 (fig. 3).

Las Guas de Hipertensin de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa 2007 incorporan la PP como factor de riesgo cardiovascular en el anciano. Sin embarg o, no proponen ningn punto de corte de normalidad para los distintos grupos de edad, aunque algn estudio haya sugerido los 50-55 mmHg. Reconocen que en la prctica clnica la PP debera servir para identificar mejor a los hipertensos ancianos de mayor riesgo. Las Guas NICE 2006 nicamente definen el concepto de PP, sin entrar en otros aspectos. Segn el VII Informe del Joint National Committee 2003 la PP nicamente es algo superior a la propia presin arterial sistlica para estratificar el riesgo en mayores de 60 aos. No es til en menores de 60 aos. Las Guas de la

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PAS 110 mmHg (p = 0,2076) PAS 150 mmHg (p = 0,0194)

2,5
PAS 130 mmHg (p = 0,0086) PAS 170 mmHg (p = 0,0487)

1,5

1
Figura 3 La presin de pulso (PP) predice la mortalidad cardiova scular. Cohorte de Framingham ( F ranklin et al, 199911).

0,5 30 40 50 60 70 PP (mmHg) 80 90 100 110

PAS: Presin arterial sistlica

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SEH-LELHA 2005 comentan el mayor riesgo cardiovascular de los hipertensos con PP aumentadas.

cada rama no tienen por qu ser equivalentes en potencia antihipertensiva. Por otra parte, el seguimiento de 6 meses podra ser insuficiente si se espera mejorar aspectos mecnicos arteriales a ms largo plazo, como la elasticidad. En relacin a la terapia antihipertensiva y al manejo de la PP hay todo un campo de futura investigacin que debera resolver la cuestin todava abierta de qu grupo antihipert e n s i vo es superior en la mejora de la PP. Tambin desconocemos si la reduccin de la PP apor ta ventajas en cuanto a pronstico en comparacin con la propia reduccin tensional convencional de las presiones arteriales sistlica y diastlica. Por otro lado, carecemos de suficiente informacin sobre el papel de las asociaciones antihipertensivas en la mejora de la PP.

Comentario
Ningn ensayo clnico ha utilizado la PP como variable principal de medida. Todava existe insuficiente informacin sobre qu familia antihipertensiva puede reducir ms la PP. Los trabajos publicados hasta la fecha son mayo ritariamente subanlisis retrospectivos de ensayos clnicos. En Espaa contamos con un estudio multicntrico prospectivo con ms de 800 pacientes, p u blicado en 2002: el estudio ETAPA, en el que ningn grupo antihipertensivo fue superior a otro en la reduccin de la PP16. Otro estudio de 6 meses compara 6 grupos de antihipertensivos y relaciona la disminucin de la PP con la disminucin de la masa ve n t ricular izquierda, dato ya conocido, pero que sugiere que reducciones de la PP podran ser beneficiosas a largo plazo desde el punto de vista pronstico17. Adems, c o n c l u ye que los ARA-II y los antagonistas del calcio seran los grupos antihipertensivos que ms pueden reducir la PP Sin embarg o, es un estudio retros. pectivo y, por lo tanto, cuenta con las limitaciones propias de este tipo de diseo. Por ejemplo, los 6 grupos antihipert e n s i vos no son comparables inicialmente en algn aspecto: el grupo de pacientes en tratamiento con bl oqueante es ms joven y presenta menor prevalencia de diabetes. Las dosis utilizadas en

EVALUACIN DE ARTERIOPATA Evaluacin de la arteriopata en las guas de hipertensin

La arteriopata perifrica es una complicacin cardiovascular en la evolucin clnica del paciente hipertenso. Se utilizan varias tcnicas diagnsticas para detectar la enfermedad arterial perifrica, placas de ateroma o el grosor ntima-media: la ecografa Doppler carotdea, la determinacin de la velocidad de la onda del pulso o la medida del ndice tobillo-brazo (ITB). Esta ltima tcnica es aplicable en la prctica clnica diaria y cuenta con una sensibili-

10

dad del 95% y con una especificidad cercana al 100%. Mediante ecografa Doppler se determina la presin art e rial sistlica (PAS) en bra zos y tobillos del paciente. Cuando el cociente entre la PAS del tobillo y la del brazo es infe rior a 0,9 puede existir una obstruccin arterial distal. Adems, el ITB es un excelente marcador de riesgo cardiovascular y se relaciona con la aparicin de eventos cardiovasculares, enfermedades concomitantes y mortalidad por todas las causas18-20. El VII Info rme del Joint National Committee 2003 recomienda considerar que un hipertenso con claudicacin intermitente o afectacin carotdea puede presentar tambin arteriopata renal, sobre todo si se deteri o ra inesperadamente el filtrado glomerular al iniciar tra t amiento con IECA o ARA-II. No especifica cmo evaluar la afectacin arterial. La Gua de la SEH-LELHA 2005 clasifica la arteriopata perifrica como enfe rmedad clnica asociada y recomienda emplear el ITB en casos seleccionados, que no concreta, as como evaluar la presencia de soplos en los distintos territorios vasculares. Describe la importancia de la ecografa Doppler carotdea y del anlisis de la velocidad de onda de pulso para evaluar la presencia o no de lesin de rganos diana, aunque no pormenoriza sus indicaciones. Las Guas Europeas de Hipertensin 2007 consideran el eco-Doppler carotdeo, la medida de la velocidad de la onda del pulso (si est disponible) y el ITB como pruebas recomen-

d a bles para la evaluacin del hipert e n s o, sin concretar tampoco las indicaciones. R e c u e rdan que realizar un ITB es relativamente fcil, de bajo coste y que aporta valiosa inform acin pronstica21. Un valor de ITB inferior a 0,9, una velocidad de onda de pulso superior a 12 m/s o un grosor de la ntima-media superior a 0,9 mm (o una placa de ateroma) clasifican al paciente como hipertenso con afe c t acin de rganos diana.

Comentario
La determinacin del ITB en los hipertensos atendidos en consultas de atencin primaria puede mejorar la evaluacin de su riesgo cardiovascular global y, por lo tanto, p e rmite una intervencin precoz en los pacientes de mayor riesgo. Hasta el 15,4% de los hipertensos asintomticos presentan un ITB indicativo de arteriopata peri f rica y podran ser candidatos a ms exploraciones o a intervenciones de tipo farmacolgico, como la antiagregacin22. A pesar de ello, el ITB es todava una exploracin poco extendida, s e g u ramente debido a que para cada determinacin se pueden necesitar unos 30 min, un tiempo excesivo en consultas con elevada presin asistencial. Por lo tanto, se tiende a explorar nicamente a aquellos pacientes que refieren sntomas de art eriopata perifrica, o a los casos dudosos. A d ems, el clculo del ITB puede estar sujeto a la v a riabilidad del observador y de la tcnica de medida, en algunos casos todava no suficientemente estandarizada.

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Distintas guas de hipertensin y algunos de sus aspectos diferenciales

El eco-Doppler carotdeo o el anlisis de la velocidad de la onda del pulso estn necesariamente limitados por su menor disponibilidad y se indicarn siempre que su resultado pueda variar nuestra actitud teraputica y mejorar el abordaje del paciente. En resumen, aunque los consensos no especifican las indicaciones, una propuesta de evaluacin vascular sistemtica mediante ITB u otras tcnicas podra ser la siguiente:

que ambas familias antihipertensivas no estn a un mismo nivel de evidencia en cuanto a resultados de morbimortalidad cardiov a s c ular. Mientras existe mucha evidencia a favo r del uso de diurticos en el tratamiento de la hiper tensin, los beneficios sobre eve n t o s c a r d i ovasculares no son tan evidentes en el caso de los bloqueantes , sobre todo en el anciano23. El VII Informe del Joint National Committee 2003 propone los diurticos como frmacos de primera eleccin. Los bloqueantes , junto con los IECA, ARA-II y antagonistas del calcio, son frmacos de segunda lnea y para las indicaciones obligadas: tras un infarto de miocardio, en la insuficiencia cardaca o en pacientes con riesgo coronario elevado y diabetes. Pa ra las Guas de la SEH-LELHA 2005 cualquier frmaco de los 5 principales (diurticos, bloqueantes , antagonistas del calcio, IECA y ARA-II) es vlido para el inicio del tratamiento.Tambin los propone como indicacin obligada en la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca y las taquiarritmias; y como indicacin posible en la migraa, la fibrilacin auricular, el hipertiroidismo y el temblor esencial. La Gua NICE, si bien previamente propona los bloqueantes como frmacos de primera lnea en menores de 55 aos, en su nueva edicin de 2006 decidi eliminarlos del primer escaln de tratamiento, a excepcin de los casos en los que existiera una indicacin expresa

Varones hipertensos mayores de 55 aos, o

mujeres hiper tensas mayores de 60 aos, con los siguientes factores de riesgo simultneos: dislipemia, diabetes de ms de 5 aos de evolucin (especialmente si hay mal control metablico) y tabaquismo.

Sospecha de claudicacin intermitente. Hipertensos con calcificaciones vasculares

en alguna exploracin radiolgica.

BLOQUEANTES COMO FRMACOS DE PRIMERA ELECCIN Bloqueantes en las guas de hipertensin

Clsicamente, las guas de prctica clnica, los consensos y los indicadores de calidad de prescripcin han considerado los bl o q u e a ntes y los diurticos como frmacos de primera lnea en el tratamiento de la hipertensin. Sin embargo, hace tiempo que se sabe

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(como cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca) o bien una contraindicacin a otros frmacos (mujer hipertensa con potencial gestacin). Los propone como grupo antihipertensivo de cuarta lnea, p a ra combinar con los otros antihipertensivos. Las Guas de Hiper tensin Canadienses CHEP 2006 (Canadian Hypertension Education Program) recuerdan que existe una evidencia mxima (de tipo A) para no indicar bloqueantes en hiper tensos mayores de 60 aos, como antihipertensivos de pri m e ra lnea, en particular en la hipertensin sistlica aislada. Las Guas de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa 2007 mantienen las 5 familias antihipertensivas como de primera eleccin (tiacidas, bloqueantes , IECA, ARA-II, antagonistas del calcio). Sin embargo, como se ha apuntado anteriormente, previenen del uso de la combinacin bloqueante tiacida en los casos que puedan inducir la aparicin de diabetes. Recuerda que los bloqueantes ofrecen beneficio adicional tras un infarto, en la angina de pecho, en la insuficiencia cardaca, en las taquiarritmias, en el glaucoma y en el embarazo.

Ta bla 3. Algunas recomendaciones relativas al uso de bloqueantes en el tratamiento de la hipertensin

No son de primera indicacin en hipertensos

no complicados mayores de 60 aos

Su uso como frmacos de primera lnea en

hipertensos no complicados menores de 60 aos debe individualizarse

Son de indicacin obligada en los hipertensos

con las siguientes enfermedades concomitantes: cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca

Pueden ser tiles en los pacientes hipertensos

con taquiarritmias, embarazo, glaucoma, temblor esencial o hipertensin portal

Son tiles en la terapia de combinacin con el

resto de antihipertensivos

Conviene evitar la combinacin bloqueantes

con tiacidas en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes

cardiovascular24. Por otro lado, una revisin sistemtica de ensayos clnicos, en los que se c o m p a ran bloqueantes con otros antihipertensivos o placebo, demuestra que el efecto protector de los bloqueantes para la prevencin de eventos cardiovasculares es subptimo, con un incremento del riesgo de ictus. Por todo ello, los autores no los recomiendan como frmacos de pri m e ra lnea en el tra t amiento de la hiper tensin arterial, ni como c o m p a radores de referencia en futuros ensayos clnicos controlados y aleatorizados25. Si a ello se aade la evidencia sobre el incremento de la incidencia de diabetes cuando se prescriben en asociacin fija con diurticos o su conocido efecto sobre la ganancia de

Comentario
Los bloqueantes se han utilizado ampliamente para tratar la hipertensin y las guas los han recomendado como frmacos antihipertensivos de pri m e ra lnea. Sin embargo, en el ensayo clnico LIFE el atenolol fue inferior a losartn en la mejora de la morbimortalidad

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Distintas guas de hipertensin y algunos de sus aspectos diferenciales

Tabla 4. Frmacos antihipert e n s i vos recomendables inicialmente segn distintas guas de prctica
Ancianos con HTA sistlica Diabetes Enfermedad coronaria Insuficiencia cardaca

JNC-VII 2003

IECA, ARA II, diurticos, antagonistas del calcio, bloqueantes , bloqueantes

Bloqueantes , IECA antialdosternicos

SEH-LELHA 2005

Diurticos, dihidropiridinas de larga accin, IECA, ARA-II Diurticos, antagonistas del calcio

IECA, ARA-II

Bloqueantes , antagonistas del calcio, IECA, ARA-II IECA, diurticos, ARA-II, bloqueantes , antialdosternicos

EHS 2007

CAMFICSCHTA 2005

Diurticos, dihidropiridinas de larga accin, IECA, ARA-II, bloqueantes

Nefropata diabtica tipo 1: IECA. Nefropata diabtica tipo 2: ARA-II. Bloqueantes , antagonistas del calcio, diurticos IECA, ARA-II, bloqueantes , IDHP de larga accin, diurticos IECA, ARA-II, tiacidas, dihidropiridinas de larga accin

Bloqueantes , antialdosternicos, antagonistas del calcio, IECA, ARA-II

NICE 2006

Diurticos, dihidropiridinas de larga accin Diurticos, dihidropiridinas de larga accin, ARA-II

Bloqueantes , antagonistas del calcio, IECA

CMA 2006

(-) No existe una recomendacin especfica para esa enfermedad. JNC-VII:VII Informe del Joint National Committee; SEH-LELHA: Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra Societat Catalana dHipertensi Arterial; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; CMA: Canadian Medical Association. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.

peso, los bloqueantes no se deberan consid e rar antihipertensivos de primera eleccin para buena parte de los hipertensos, especialmente en mayores de 60 aos. La nica ex-

cepcin sera su indicacin en enfermedades concomitantes con la hipertensin en las que, efectivamente, han demostrado mximo beneficio, como la cardiopata isqumica, la insu-

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clnica para cada enfe r m e d a d

Hipertrofia ventricular izquierda Accidente vascular cerebral Insuficiencia renal Fibrilacin auricular Arteriopata perifrica

Tiacidas + IECA (ictus recurrente) IECA, ARA-II

IECA, ARA-II

Diurtico + IECA (ictus recurrente)

IECA, ARA-II

Bloqueantes , verapamilo, diltiazem, IECA, ARA-II Recurrente: IECA, ARA-II. Permanente: bloqueantes , verapamilo, diltiazem Bloqueantes , verapamilo, diltiazem Antagonistas del calcio

IECA, ARA-II, antagonistas del calcio

Cualquier antihipertensivo

IECA, ARA-II, diurticos de asa

ARA-II, IECA, antagonistas del calcio, diurticos

Tiacidas + IECA (ictus recurrente)

IECA, ARA-II, diurticos de asa, antagonistas del calcio

Antagonistas del calcio, IECA, ARA-I

ARA-II, IECA, antagonistas del calcio, diurticos, bloqueantes (en jvenes)

Tiacidas + IECA (ictus recurrente)

IECA

la Hipertensin Arterial. EHS: European Hypertension Society; CAMFIC-SCHTA: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria-

ficiencia cardaca o en determinados trastornos del ritmo cardaco. No hay que olvidar, adems, que los bloqueantes tambin tienen un papel fundamental en la te-

rapia de combinacin mltiple con otros antihipertensivos para conseguir reducciones de la presin art e rial ptimas en los pacientes hipertensos de ms riesgo, y ello incluye a los diabticos.

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Distintas guas de hipertensin y algunos de sus aspectos diferenciales

En la tabla 3 se resumen algunas recomendaciones relativas al uso de bloqueantes en el tratamiento de la hipertensin.

Comentario
En la mayora de situaciones clnicas, las guas coinciden en sus propuestas iniciales de tra t amiento farmacolgico. Algunas discrepancias pueden tener su origen en el ao de publica-

TRATAMIENTO DEL HIPERTENSO CON OTRAS ENFERMEDADES Tratamiento del hipertenso con otras enfermedades en las guas de hipertensin
La mayora de guas de prctica clnica y de consensos incorporan apartados en los que se trata del abordaje de los pacientes hipertensos con otras enfermedades. En la prctica, se trata de situaciones habituales, puesto que es muy frecuente que el paciente hipertenso presente adems otros procesos patolgicos que debemos considerar y que condicionan nu e s t ras decisiones teraputicas. La diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad se presentan muy a menudo asociadas a la hipertensin. Adems, una proporcin considerable de los hipertensos son de edad avanzada o en ellos puede coexistir una enfe rmedad vascular cerebral, una enfe rmedad cardaca o respira t o ria crnicas, una nefropata u otras enfe rm e d a d e s como gota, sndrome prosttico, cirrosis heptica o alteracin del perfil lipdico. En la tabla 4 se resumen las indicaciones de antihiper t e n s i vos para las enfe rmedades ms prevalentes, segn las propuestas de cada consenso, con algunas discrepancias segn las guas.

cin de los distintos consensos, por algunos cambios en la evidencia existente. Sin embargo, o t ras dive rgencias pueden deberse precisamente a la opinin de los grupos de trabajo y al enfoque particular que cada sociedad cientfica da al tratamiento de la hipertensin. Por ejemplo, no parece haber grandes diferencias respecto a la propuesta de tratamiento del hipertenso con insuficiencia cardaca, dada la evidencia publicada hasta la fecha. Sin embarg o, algunas guas tienden a ser ms concretas ante determinados tratamientos y especifican, por ejemplo, si el bloqueo del sistema renina-angiotensina debe ser con IECA o con ARA-II en el tratamiento de la nefropata diabtica. Los ARA-II han demostrado mejora de la funcin renal y de la excrecin urinaria de albmina en el diabtico tipo 2. Por otro lado, los IECA pueden reducir significativamente el riesgo de desa rrollo de microalbuminuria tambin en el paciente diabtico normoalbuminrico26. Pa ra conocer mucho ms sobre las ventajas de ambas familias antihipertensivas, deberemos esperar a la publicacin del estudio ONTARGET, prevista para 2008. Se trata de un ensayo clnico aleatorizado a doble ciego, en el que se comparan tres ramas de antihipertensivos (un IECA, un ARA-II y su combinacin), y en el que se evala la morbimortalidad a 5 aos de seguimiento.

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En general, el bloqueo del sistema reninaangiotensina es fundamental en todas las situaciones comentadas, sobre todo en los hipertensos de ms riesgo, aunque dicho bloqueo tambin reduce los eve n t o s cardiovasculares graves en pacientes con arteriosclerosis sin evidencia de insufi c i e n c i a cardaca, en este caso con IECA27. Sin embargo, una pregunta que podramos h a c e rn sera si el bloqueo renina-angiotensios na tambin sera de eleccin en hipertensos con riesgo cardiovascular menor. En este sentido, la Gua NICE 2006 propone los IECA o los ARA-II como nicas familias antihipertensivas p a ra el tratamiento inicial de los pacientes menores de 55 aos, excepto para los de raza negra. Sin duda, son necesarios ms estudios para m e j o ra las evidencias sobre el tratamiento de r pri m e ra lnea en el hipertenso esencial menor de 55 aos. La mayor parte de los ensayos clnicos publicados que evalan la morbimortalidad incluyen pacientes de edades superi o r e s , con mayor riesgo cardiovascular basal. Respecto a una de las complicaciones ms temibles de la hipertensin, el ictus, para realizar una prevencin primaria se precisa de un ptimo control de la presin art e rial precoz, especialmente de la presin arterial sistlica, que tambin ser necesario para la prevencin de recurrencias, y prefe ri blemente con la combinacin IECA-diurtico, tal como ya demostr el ensayo clnico PROGRESS cuando se public en 2001. Algunas guas de prctica clnica recomiendan esta combinacin teraputica como

de pri m e ra eleccin en el hipertenso que ha sufrido un ictus: SEH-LELHA (2005), JNC-VII (2003) o las guas canadienses (2006). Las guas europeas, en cambio, no se deciden por ningn f rm como primera eleccin y apuntan a la aco importancia de la propia reduccin tensional. Parece que para la prevencin secundaria de ictus se pueden reducir las cifras tensionales hasta 115/75 mmHg sin mayores riesgos, segn un subanlisis del PROGRES28. Estas cifras no pueden generalizarse hasta que no se disponga de ms evidencia. Por lo tanto, habr que individualizar las cifras objetivo de cada paciente para reducir al mximo el riesgo de efectos adversos prevalentes en el paciente anciano, como la hipotensin ortosttica.

ANTIAGREGACIN E HIPERTENSIN Antiagregacin en las guas de hipertensin

La indicacin de antiagregacin vara segn las situaciones clnicas. En genera l , se realiza antiagregacin en los hipertensos de mayor riesgo cardiovascular o en los que ya presentan una enfermedad asociada (cardiopata isqumica, ictus, vasculopata perifrica, enfe rmedad renal, etc.). El VII Info rme del Joint National Committee 2003 recuerda la importancia de controlar la presin arterial antes de iniciar un tratamiento antiagregante, para disminuir el riesgo de ictus hemorrgico29.

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Distintas guas de hipertensin y algunos de sus aspectos diferenciales

Tabla 5. A n t i a g regacin en el paciente hipertenso

75 y 100 mg/da, en el hipertenso mayor de 50 aos, en pacientes con elevaciones moderadas de creatinina o en hipertensos cuyo riesgo cardiovascular global sea entre el 15 y el 20% a los 10 aos, as como en los hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida. En estos casos, el perfil riesgo/beneficio del tratamiento a largo plazo es favo ra ble, siempre que antes de iniciar la antiagregacin se controle la presin arterial.

Indicar En

antiagregacin a hipertensos con enfermedad cardiovascular (prevencin secundaria) prevencin primaria, considerar antiagregacin en hipertensos con riesgo cardiovascular > 15% a los 10 aos, o con aclaramientos de creatinina < 60 ml/min, especialmente en mayores de 50 aos preferiblemente por la noche

F rmaco de primera eleccin: aspirina 100 mg/da, Antes de antiagregar, controlar la presin arterial Considerar
la combinacin de antiagregantes que acten por distintos mecanismos ante la sospecha de resistencia a la aspirina

Comentario
Los distintos consensos coinciden mayoritariamente en sus propuestas de antiagregacin y en el frmaco de pri m e ra indicacin: la aspirina a dosis bajas. Probablemente, su administracin n o c t u rn sea ms ventajosa por su tendencia a a mejorar el control tensional30. Tambin recuerdan la importancia de controlar los valores de la presin arterial antes de prescribir aspirina, p a ra disminuir el riesgo de accidente vascular cereb ral hemorrgico. La presin art e rial sistlica debe estar al menos por debajo de 145 mmHg. La mayora de pacientes que precisan antiagregacin estn tomando varios antihipertensivos, antidiabticos y estatinas. Por lo tanto, p a ra prevenir el incumplimiento teraputico, parece prudente contar adems con la colaboracin del propio paciente al aadir aspirina a su tratamiento, sobre todo en las situaciones de prevencin primaria. El paciente debe conocer los riesgos y los beneficios a largo plazo. En las situaciones de prevencin secundaria la evidencia del beneficio de la antiagregacin es mxima.

Las Guas de la SEH-LELHA 2005 recomiendan la antiagregacin en prevencin secundari a siempre que no exista contraindicacin absoluta y en prevencin primaria cuando el riesgo cardiovascular sea alto o muy alto, en hipertensos diabticos o en hipertensos con creatinina srica superior a 1,3 mg/dl. El antiagregante de eleccin es la aspirina a dosis bajas (100 mg al da). Las Guas de Hipertensin Canadienses CHEP 2006 (Canadian Hypertension Education Prog ram) recomiendan considerar la antiagregacin en prevencin primaria para todos los hipertensos mayores de 50 aos, con 3 o ms factores de riesgo cardiovascular (nivel A de evidencia). Las Guas NICE 2006, sin precisar ms, r e c omiendan valorar la antiagregacin en pacientes hipertensos de riesgo cardiovascular elevado. Las Guas de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa 2007 indican considerar la antiagregacin, con aspirina a dosis entre

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En otro orden de cosas y, dado que todava tenemos insuficiente evidencia, las distintas guas no comentan la posibilidad de combinar antiagregantes para disminuir el riesgo. En el caso de hipertensos con accidente vascular cerebral previo, se podra utilizar la combinacin de aspirina con dipiridamol31. Otra opcin en la que podra ser til la combinacin de antiagregantes que acten por distintos mecanismos son los casos en que se sospeche resistencia a la aspirina32. Por ejemplo, en pacientes controlados, correctamente antiagregados y con cumplimiento teraputico adecuado que presentan un accidente cardiovascular (p. ej., ictus isqumico). En la tabla 5 se resumen las indicaciones de antiagregacin en el paciente hipertenso.

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