S 2291 F

WHO/DAP/94.
11 Distr: Gnrale Original: Anglais
Bien prescrire les mdicaments
Guide pratique
Organisation mondiale de la Sant Programme dAction pour les Mdicaments essentiels Genve
es auteurs
T. P. G. M. de Vries1 R. H. Henning1 H. V. Hogerzeil2 D. A. Fresle2
Avec le concours de F.M. Haaijer-Ruskamp et R.M. van Gilst
1
Dpartement de pharmacologie clinique de la Facult de Mdecine de lUniversit de Groningue (Pays-Bas) Centre collaborateur de lOMS pour lenseignement et la formation dans le domaine de la pharmacothrapie. 2 Programme dAction de lOMS pour les Mdicaments essentiels, Genve (Suisse).
Remerciements
Nous tenons remercier tous ceux qui ont bien voulu examiner les versions prliminaires de cet ouvrage: S.R. Ahmad (Pakistan), A. Alwan (OMS), F.S. Antezana (OMS), J.S. Bapna (Inde), D. Bardelay (France), W. Bender (PaysBas), L. Bero (tats-Unis dAmrique), S. Berthoud (Suisse), K. Besseghir (Suisse), C. Boelen (OMS), P. Brudon (OMS), P. Bush (tats-Unis dAmrique), M.R. Couper (OMS), M. Das (Malaisie), C.T. Dollery (Royaume-Uni), M.N.G. Dukes (Pays-Bas), J.F. Dunne (OMS), H. Fraser (Barbade), M. Gabir (Soudan), B.B. Gaitonde (Inde), W. Gardjito (Indonsie), M. Helling-Borda (OMS), A. Herxheimer (Royaume-Uni), J. Idnpn-Heikkil (OMS), K.K. Kafle (Npal), Q.L. Kintanar (Philippines), M.M. Kochen (Allemagne), A.V. Kondrachine (OMS), C. Kunin (tats-Unis dAmrique), R. Laing (Zimbabwe), C.D.J. de Langen (Pays-Bas), V. Lepakhin (Fdration de Russie) A. Mabadeje (Nigeria), V.S. Mathur (Bahrain), E. Nangawe (Tanzanie), J. Orley (OMS), M. Orme (Royaume-Uni), A. Pio (OMS), J. Quick (OMS), A. Saleh (OMS), B. Santoso (Indonsie), E. Sanz (Espagne), F. Savage (OMS), A.J.J.A. Scherpbier (Pays-Bas), F. Siem Tjam (OMS), F. Sjqvist (Sude), A. Sitsen (Pays-Bas), A.J. Smith (Australie), J.L. Tulloch (OMS), K. Weerasuriya (Sri Lanka), I. Zebrowska-Lupina (Pologne), Z. Ben Zvi (Isral). Nous dsirons aussi remercier les personnes dont les noms suivent et qui ont fourni une aide inestimable pour le tester sur le terrain: J.S. Bapna (Inde), L. Bero (tats-Unis dAmrique), K.K. Kafle (Npal), A. Mabadeje (Nigeria), B. Santoso (Indonsie), A.J. Smith (Australie).
Enfin, pour cette version franaise, nous remercions: G. Peters (Suisse) et T. Sodogandji (OMS) pour la relecture du texte et, en particulier, D. Bardelay (France) qui a en outre contribu la rdaction du chapitre 12. Illustrations pp. 57 et 80: B. Cornelius (avec l'aimable autorisation de Vademecum); p. 8: P. ten Have; annexes et dessin p. 23: T.P.G.M. de Vries.
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Table des matires
T able des matires

Pourquoi ce manuel est-il ncessaire?............................................................................. 1 Premire section : Vue densemble ....................................................................................... 5 Chapitre 1 Droulement dun traitement rationnel .................................................... 6 Section 2: Comment choisir ses mdicaments de prdilection......................................... 14 Chapitre 2 La notion de mdicament de prdilection ......................................... 16 Chapitre 3 Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de poitrine...................................................................................................... 19 Chapitre 4 Recommandations pour le choix des mdicaments de prdilection...... 27 Chapitre 5 Mdicament de prdilection et traitement de prdilection .................... 38 Section 3: Comment traiter ses patients.............................................................................. 42 Chapitre 6 tape 1: Formuler le problme du patient............................................. 44 Chapitre 7 tape 2: Spcifier lobjectif thrapeutique............................................. 49 Chapitre 8 tape 3: Sassurer de ladquation du mdicament de prdilection 52 Chapitre 9 tape 4: tablir lordonnance ................................................................ 67 Chapitre 10 tape 5: Donner des informations, des instructions et des mises en garde.................................................................................... 74 Chapitre 11 tape 6: Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin .......... 82 Section 4: Comment garder jour ses connaissances........................................................ 86 Chapitre 12 Mdicaments: comment garder jour ses connaissances ...................... 87 Annexes .................................................................................................................................. 97 Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Pharmacologie et pratique quotidienne: les grands principes ............... 99 Littrature essentielle.............................................................................. 106 Comment expliquer le mode demploi des diverses formes galniques ............................................................................................... 110 Injections................................................................................................. 126
E xemples de cas cliniques

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Chauffeur de taxi avec toux sche.................................................................................. 6 Angine de poitrine......................................................................................................... 19 Angine............................................................................................................................ 44 Angine, VIH................................................................................................................... 44 Femme enceinte avec angine......................................................................................... 44 Angine et diarrhe chronique ....................................................................................... 44 Angine............................................................................................................................ 45 Polypharmacie ............................................................................................................... 38 Fillette avec diarrhe aqueuse ....................................................................................... 49 Femme enceinte avec angine......................................................................................... 49 Insomnie......................................................................................................................... 49 Fatigue............................................................................................................................ 49 Asthme et hypertension ................................................................................................ 54 Fillette avec crise dasthme............................................................................................ 54 Femme enceinte avec abcs........................................................................................... 54 Garonnet avec pneumonie .......................................................................................... 54 Diabte et hypertension................................................................................................. 56 Cancer du poumon au stade terminal.......................................................................... 56 Rhumatisme chronique ................................................................................................. 56 Dpression...................................................................................................................... 57 Dpression...................................................................................................................... 62 Enfant avec giardiase .................................................................................................... 62 Toux sche...................................................................................................................... 62 Angine de poitrine......................................................................................................... 62 Insomnie......................................................................................................................... 62 Prophylaxie antipaludenne ......................................................................................... 62 Adolescent avec conjonctivite aigu............................................................................. 62 Faiblesse gnrale et anmie.......................................................................................... 62 Garonnet avec pneumonie .......................................................................................... 70 Insuffisance cardiaque et hypertension........................................................................ 70 Migraine ......................................................................................................................... 71 Cancer terminal du pancras........................................................................................ 71 Insuffisance cardiaque et hypertension........................................................................ 74 Dpression...................................................................................................................... 78 Trichomonase vaginale.................................................................................................. 78 Hypertension artrielle essentielle................................................................................. 78 Garonnet avec pneumonie .......................................................................................... 78 Migraine ......................................................................................................................... 78 Pneumonie ..................................................................................................................... 84 Myalgie et arthrite ......................................................................................................... 84
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Table des matires
41. 42.
Hypertension artrielle lgre ....................................................................................... 84 Insomnie......................................................................................................................... 84
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Pourquoi ce manuel est-il ncessaire?
ourquoi ce manuel est-il ncessaire?

Lorsquils abordent la phase clinique de leur formation, les tudiants en mdecine saperoivent dordinaire quils ne savent gure comment prescrire un mdicament leurs patients ni ou aller chercher les renseignements correspondants. Cest en gnral d au fait que les cours de pharmacologie quils ont suivis auparavant taient plus thoriques que pratiques, et que leur contenu portait avant tout sur les indications et les effets secondaires des divers produits. Or, en clinique, la prescription suit prcisment un cheminement inverse, puisquon part du diagnostic pour arriver au mdicament. En outre, aux plans de lge, du sexe, de la corpulence et des caractristiques socioculturelles, qui sont autant dlments prendre en considration dans le choix du traitement, les patients sont tous diffrents; sans compter quils se font personnellement une ide de ce que devrait tre un traitement appropri. Tout cela et aussi le fait que le patient devrait bien comprendre le traitement quon lui propose et y tre associ nest pas toujours enseign dans les facults de mdecine, le temps consacr la thrapeutique peut tre modeste en regard de celui qui est rserv lenseignement classique de la pharmacologie. Souvent, la formation clinique des tudiants qui nont pas encore obtenu leur diplme de fin dtudes mdicales met plus laccent sur les aptitudes diagnostiques que sur les comptences thrapeutiques. On attend parfois deux quen matire de prescription ils se conforment simplement ce que font leurs enseignants ou aux recommandations de traitement standard, sans leur en expliquer les tenants et les aboutissants. Quant aux livres, on nen esprera frquemment pas davantage: les formulaires et les ouvrages de rfrence pour la pharmacologie sont axs sur les mdicaments; les manuels de mdecine clinique et les recommandations de traitement, pour leur part, se concentrent sur les maladies et conseillent des solutions, mais ne sarrtent que rarement les raisons des choix. Enfin, les auteurs ne saccordent pas toujours. Il sensuit de cette forme denseignement de la pharmacologie quen dpit des connaissances acquises le savoir pratique est insuffisant ds lors quil sagit de prescrire. Une tude a rvl que les jeunes diplms choisissent environ une fois sur deux un mdicament inappropri ou defficacit douteuse et que, deux fois sur trois, ils ngligent dattirer lattention de leurs patients sur des points importants. Certains tudiants jugent peut-tre quils dvelopperont leurs comptences en matire de prescription aprs avoir quitt la facult. Or, divers travaux ont montr que, quoiquon gagne en exprience gnrale aprs la fin des tudes mdicales, ces comptences ne progressent pas beaucoup. Les mauvaises habitudes de prescription sont la cause de traitements inefficaces ou dangereux, dune exacerbation ou de la prolongation de la maladie, de
dtresse et de souffrance pour le patient et de cots accrus. De plus, elles font que le prescripteur est expos subir des influences menant ventuellement une prescription irrationnelle pressions exerces par le patient, mauvais exemples de confrres, dlgus mdicaux trs entreprenants Plus tard, les nouveaux diplms les imiteront et ainsi le cercle sera boucl. Comme il est trs difficile de corriger les habitudes de prescription, il faut dispenser une bonne formation avant quelles aient loccasion de sinstaller. Le prsent manuel sadresse essentiellement aux tudiants en mdecine qui nont pas encore obtenu leur diplme de fin dtudes mdicales et qui sont sur le point daborder la phase clinique de leur formation. Il apporte une orientation-conseil pas pas pour le processus de prescription rationnelle, avec de nombreux exemples concrets lappui. Il vise procurer un savoir-faire dont on se servira durant toute sa carrire de clinicien. Quant aux tudiants qui se spcialisent et aux mdecins qui exercent dj, ils y trouveront peut-tre des ides nouvelles et, qui sait, une incitation au changement. Son contenu est le fruit de dix annes dexprience denseignement de la pharmacothrapie aux tudiants de la Facult de mdecine de lUniversit de Groningue (Pays-Bas). Sa premire version a t soumise de nombreux spcialistes internationaux enseignant cette discipline, avant dtre teste dans des coles de mdecine dAustralie, des Etats-Unis dAmrique, dInde, dIndonsie, du Npal, du Nigeria et des Pays-Bas (voir lencadr).
Encadr 1:
Bien prescrire les mdicaments: mise lpreuve dans sept universits
Dans le cadre dune tude visant valuer limpact dun bref cours interactif de pharmacothrapie utilisant Bien prescrire les mdicaments, on a contrl les connaissances de 219 tudiants en mdecine des universits de Groningue, Kathmandu, Lagos, Newcastle (Australie), New Delhi, San Francisco et Yogyakarta en les soumettant trois tests le premier avant le cours, le deuxime immdiatement aprs et le dernier six mois plus tard , dont chacun comportait des questions ouvertes et des questions fermes portant sur des traitements antalgiques en rapport avec des cas cliniques. Les tudiants ayant suivi le cours ont obtenu ces tests des rsultats sensiblement meilleurs que ceux des groupes tmoins, et cela pour tous les cas cliniques considrs (p < 0,05), anciens ou nouveaux, ainsi que pour les six tapes de la procdure de rsolution des problmes. Ceux qui avaient particip au cours se rappelaient non seulement comment rsoudre un cas discut prcdemment (effet de rtention), mais encore comment appliquer leur savoir dautres cas (effet de transposition). On a constat dans les sept universits que les effets de rtention et de transposition persistaient six mois au moins aprs le cours.
Bien prescrire les mdicaments insiste sur le processus de la prescription. Il met votre disposition des instruments qui vous permettront de rflchir en toute autonomie, et non de vous aligner aveuglment sur ce que pensent et font les 2
Pourquoi ce manuel est-il ncessaire?
autres. Grce lui vous devriez galement comprendre pourquoi, dans certains pays ou dans certains services, on a opt pour des recommandations de traitement standard, tout en vous apprenant les utiliser au mieux. On peut sen servir pour lauto-enseignement en suivant la mthode esquisse ci-dessous, ou bien encore linclure dans un cours formel. Section 1: Vue densemble Droulement dun traitement rationnel On verra ici trs largement comment, pas pas, rsoudre un problme. Le traitement rationnel dun patient repose sur la logique et le bon sens. La lecture du chapitre 1 vous permettra de comprendre que la prescription dun mdicament sinscrit dans un processus auquel contribuent de multiples composantes telles que la dfinition de lobjectif thrapeutique et linformation du patient. Section 2: Comment choisir ses mdicaments de prdilection Cette section explique les principes du choix des mdicaments et la manire den faire usage dans la pratique. Vous apprendrez dsigner ces mdicaments dont vous vous servirez rgulirement et qui vous deviendront familiers les mdicaments de prdilection . Vous devrez souvent consulter votre manuel de pharmacologie, le formulaire national ainsi que les diverses recommandations de traitement existantes. Lorsque vous aurez assimil le contenu de cette deuxime section, vous saurez de quelle manire choisir un mdicament pour traiter un cas ou rpondre une demande. Section 3: Comment traiter ses patients On montrera ici comment traiter un patient, chaque tape du processus correspondant faisant lobjet dun chapitre distinct. En sappuyant sur des exemples concrets, on verra comment choisir, prescrire et suivre un traitement, et aussi comment communiquer efficacement avec les patients. Aprs quoi vous serez prt mettre en pratique vos connaissances. Section 4: Comment garder jour ses connaissances Pour tre un bon mdecin et pour le rester, vous devrez galement savoir obtenir et interprter des renseignements actualiss sur les mdicaments. Cette quatrime section dcrit les avantages et inconvnients respectifs des diverses sources dinformation. Annexes la fin de louvrage se trouvent quatre annexes, savoir: un bref rappel des principes fondamentaux de la pharmacologie appliqus la pratique quotidienne; une bibliographie, partiellement commente, indiquant les grands ouvrages de rfrence; des aide-mmoire pour ladministration des formes galniques usuelles; un guide lmentaire des injections.
Noubliez pas...
Que mme si vous ntes pas toujours daccord avec les choix thrapeutiques indiqus pour certains des exemples, la prescription fait partie dun processus logique dductif faisant appel des donnes compltes et objectives. Elle nest pas une recette de cuisine , pas plus quelle ne relve dun automatisme ou dune pression commerciale.
Noms des mdicaments Il est hautement important que les tudiants en mdecine apprennent utiliser les noms gnriques des mdicaments. Cest pourquoi, tout au long de cet ouvrage, on se servira des dnominations communes internationales (DCI). Commentaires Le Programme dAction de lOMS pour les Mdicaments essentiels souhaite vivement quon lui fasse part dun maximum de commentaires sur le contenu du prsent manuel et quon lui rapporte lusage qui est fait de ce dernier. Adresse pour la correspondance: Programme dAction pour les Mdicaments essentiels, Organisation mondiale de la sant, 1211 Genve 27, Suisse (fax: 41 22/791 4167, e-mail: DAPMAIL@WHO.CH).
Premire section
Vue densemble
remire section : Vue densemble
En guise dintroduction, on trouvera ici une vue densemble de ce quest un processus de prescription logique. On part de lexemple simple dun chauffeur de taxi souffrant dune toux, pour ensuite analyser la faon dont ce cas clinique est rsolu. On examine tout dabord le cheminement aboutissant dfinir un traitement de prdilection, puis on prsente dans leurs grandes lignes les tapes successives du traitement rationnel telles quapprofondies dans les chapitres suivants.
page Droulement dun traitement rationnel.................................................................6
Chapitre 1
Dfinition dun traitement de prdilection...................................................7 tapes successives de la prescription rationnelle .........................................9 Conclusion....................................................................................................11 Rsum .........................................................................................................11
C hapitre 1
Droulement dun traitement rationnel
Ce chapitre prsente dans ses grands traits le processus aboutissant au choix dun traitement mdicamenteux, en sappuyant sur le cas clinique fictif dun patient affect dune toux sche. On y met laccent sur la faon structure de choisir un mdicament. Il ne sagit donc pas ici de recommandations pour le traitement dune toux sche, dautant plus que certains praticiens estimeraient quen loccurrence il ny a pas lieu de prescrire de mdicament. Chacune des tapes prsentes brivement sera reprise en dtail dans les chapitres suivants. Toute exprimentation scientifique srieuse doit se plier une mthode stricte consistant dfinir le problme, formuler une hypothse, effectuer lexprimentation, prendre connaissance des rsultats et concevoir un procd de vrification. Cette dmarche, notamment pour ce qui concerne la vrification, est garante de la validit des rsultats. Or, il en va de mme lorsque vous traitez un patient. Il vous faut tout dabord dfinir soigneusement quel est son problme, cest--dire que vous devez poser un diagnostic. Aprs quoi il vous faut spcifier lobjectif thrapeutique, puis, en tenant compte des diverses options, dcider dun traitement dont lefficacit et linnocuit sont dmontres. Ensuite commence le traitement: vous tablissez par exemple une ordonnance avec toute la prcision requise et donnez clairement au patient les renseignements et consignes ncessaires. Quelque temps aprs, vous observez les effets du traitement, et ce nest qualors que vous savez sil a russi. Si le problme a t rsolu, le traitement peut tre arrt. Dans le cas contraire, il faut reprendre les diffrentes tapes de la dmarche. Exemple: patient 1 Vous assistez la consultation dun gnraliste et observez le cas suivant. Un chauffeur de taxi g de 52 ans se plaint davoir mal la gorge et de tousser depuis que, deux semaines auparavant, il a attrap froid. Il nternue plus mais continue de tousser, surtout la nuit. Lanamnse et lexamen clinique ne rvlent rien de particulier, si ce nest une angine. Le mdecin conseille au patient darrter de fumer et lui remet une ordonnance lui prescrivant de prendre pendant 3 jours des cachets de codine 15 mg, raison de 1 comprim 3 fois par jour. Penchons-nous sur ce cas. Lorsquon observe un mdecin expriment, le processus menant au choix dun traitement et une prescription semble ais: il rflchit brivement puis, gnralement, dcide rapidement que faire. Or, au
Chapitre 1
stade de formation o vous en tes, ne tentez pas de faire de mme. Choisir un traitement est plus difficile quil ny parat et, pour acqurir de lexprience, il vous faudra travailler trs systmatiquement. En fait, le choix dun traitement passe par deux tapes importantes: tout dabord, on envisage le traitement de prdilection, qui est lui-mme le fruit dun processus accompli antrieurement; dans un second temps, il sagit de vrifier que ce traitement de prdilection convient prcisment ce patient. Aussi, pour aller de lavant, on doit commencer par dfinir un traitement de prdilection pour la toux sche.
Dfinition dun traitement de prdilection pour la toux sche

Plutt que de passer en revue chaque fois quon a besoin de soigner une toux sche tous les mdicaments possibles, vous devez demble en choisir un qui deviendra votre premier recours classique, votre moyen de prdilection. De manire gnrale, vous devez cette fin spcifier votre objectif thrapeutique, rpertorier lventail des traitements puis en choisir un que vous estimez tre la fois plus efficace, plus sr, mieux adapt et moins onreux que les autres. La marche suivre pour dfinir un traitement de prdilection est rsume dans le prsent chapitre; on lapprofondira dans la deuxime section de ce manuel. Spcifiez votre objectif thrapeutique En loccurrence, on veut dfinir un traitement de prdilection pour couper une toux sche. Rpertoriez les divers traitements possibles Un traitement peut revtir quatre aspects, qui ventuellement se combinent: informations ou conseils; thrapie non mdicamenteuse; thrapie mdicamenteuse; orientation-recours. Pour la toux sche, il est possible dinformer et de conseiller le patient en lui expliquant que la muqueuse ne gurira pas cause de la toux, et en lui indiquant dviter de fumer et de se trouver dans la circulation et ses gaz dchappement, car cela augmente lirritation. Pour cette affection, il nexiste aucun traitement non mdicamenteux spcifique; en revanche, on peut la soigner avec divers mdicaments. Cest pendant vos tudes la facult que vous devrez opter pour un mdicament de prdilection et apprendre le connatre parfaitement. Pour traiter une toux sche, le mdicament de prdilection pourrait tre soit un antitussif contenant un opiode, soit un antihistaminique exerant un effet sdatif. Enfin, on pourrait demander des examens biologiques pour le patient ou lenvoyer chez un autre praticien (orientation-recours), ce qui dans le cadre du traitement initial dune toux sche ne simpose pas. Bref, le traitement dune toux sche peut consister conseiller au patient dviter ce qui favorise lirritation du
poumon, couper la toux laide dun mdicament, ou encore faire lun et lautre. Choisissez votre traitement de prdilection en tenant compte de son efficacit, de son innocuit, de son adquation et de son cot Vous devez maintenant comparer les diverses possibilits de traitement et, pour cela, scientifiquement et objectivement, vous rfrer quatre critres: lefficacit; linnocuit; ladquation; le cot. Si le patient veut et peut suivre les conseils visant viter lirritation pulmonaire par le tabagisme, la pollution atmosphrique, etc., il devrait gurir, linflammation de la muqueuse disparaissant probablement en quelques jours; cette solution est sre et bon march. Toutefois, le besoin de nicotine peut tre tel que le fumeur ne parvient pas suivre la consigne. Les antitussifs base dopiodes tels que la codine, la noscapine, la pholcodine, le dextromthorphane, ou ceux qui contiennent des opiacs morphine, diamorphine ou mthadone suppriment le rflexe tussigne, ce qui permet la muqueuse de se rgnrer, encore que moins efficacement si les poumons continuent dtre irrits. Les effets secondaires les plus frquents de ces produits sont la constipation, les vertiges et la sdation. haute dose, ils peuvent mme dprimer le centre respiratoire, tandis qu long terme un puisement deffet se dveloppe parfois. Les antihistaminiques sdatifs tels que la diphnhydramine sont utiliss comme antitussifs dans de nombreuses prparations; ils induisent tous de la somnolence, cependant que leur efficacit est conteste. Lapprciation de ces caractristiques constitue ltape la plus difficile dun choix qui nappartient qu vous-mme. Bien que ce qui ressort des donnes soit passablement clair, les prescripteurs ont affaire des contextes sociaux varis et diverses possibilits de traitement. Cest pourquoi le prsent manuel se propose de vous enseigner non pas quoi choisir, mais comment choisir, en fonction des ressources des systmes de sant dont vous dpendez. Si lon considre ces deux classes de mdicaments antitussifs et antihistaminiques sdatifs force est de conclure que les moyens de soigner une toux sche sont limits. Aussi bien, maints prescripteurs feront valoir quon na
Chapitre 1
gure besoin de mdicaments de ce genre, ce qui est particulirement pertinent concernant les multiples prparations contre la toux ou contre les refroidissements quon trouve sur le march. Quoi quil en soit, pour les besoins de lexemple qui nous occupe, on admettra quune toux sche non productive est parfois trs gnante et que sa suppression durant quelques jours peut avoir des effets bnfiques. Pour assurer une efficacit optimale, on prfrera alors choisir un mdicament contenant un opiode. Dans ce groupe, cest probablement la codine qui convient le mieux; on la prescrit sous forme de comprims ou de sirop. La noscapine, elle, peut avoir des effets tratognes; elle ne figure pas au Formulaire national britannique, bien quelle soit homologue dans plusieurs pays. Quant la pholcodine, on ne la trouve pas sous forme de comprims. Ni la noscapine ni la pholcodine ne figurent sur la Liste modle de lOMS. Enfin, les opiacs, plus forts, ne sont recommands quen phase terminale de maladie. Vu ce qui prcde, nous proposerions comme traitement de prdilection ce qui suit. Pour la plupart des patients souffrant dune toux sche la suite dun refroidissement, les conseils donneront de bons rsultats sils sont pratiques et acceptables compte tenu de la situation de chaque malade. Lintrt du conseil est quil est certainement plus sr et meilleur march que les mdicaments; si ltat du patient ne samliore pas dans la semaine qui suit, on pourra prescrire de la codine. Si le traitement mdicamenteux nest pas suivi deffet au bout dune semaine, il conviendra de revoir le diagnostic et de sassurer de la bonne observance. Pour la toux sche, la codine est notre mdicament de prdilection. La posologie standard pour les adultes e de 30 60 mg 3 4 fois par jour (Formulaire st national britannique). On pourrait aussi envisager dutiliser la noscapine et la pholcodine.
tapes successives de la prescription rationnelle

Maintenant que nous avons dcid dun traitement de prdilection pour la toux sche, nous pouvons voir en quoi consiste lensemble du processus de prescription rationnelle. Celui-ci compte six tapes, dont chacune est prsente brivement en saidant de lexemple du patient prsentant une toux sche. la section 3, chacune de ces tapes sera reprise en dtail. tape 1: Identifier le problme du patient Le problme du patient peut tre dcrit comme une toux sche persistante et des maux de gorge. Or, ce sont l des symptmes auxquels sarrte le patient, tandis que le mdecin peut sinquiter dautre chose et dceler dautres dangers. Le problme du patient peut se traduire par un diagnostic concret de toux sche persistant deux semaines aprs le refroidissement. a peut tre d trois causes,
dont la plus probable est que la muqueuse bronchique a subi les effets du coup de froid et sirrite facilement. Secundo, il se pourrait quil y ait une infection bactrienne, mais cest improbable (dune part, absence de fivre; dautre part, les expectorations ne sont ni verdtres ni jauntres). Tertio, et cest encore moins vraisemblable, la toux est due une tumeur pulmonaire hypothse quon envisagerait toutefois si la toux persistait. tape 2: Spcifier lobjectif thrapeutique Cest probablement lirritation prolonge des muqueuses qui est responsable de la toux. Le premier objectif thrapeutique est donc de faire cesser lirritation en enrayant la toux de sorte que la muqueuse gurisse. tape 3: Assurer vous de ladquation du mdicament de prdilection Vous avez opt pour un traitement de prdilection de la toux sche, cest--dire pour le traitement qui, de manire gnrale, est le plus efficace pour faire disparatre ce symptme. Mais vous devez vous assurer quil convient au patient soigner. En dautres termes, est-il efficace et sr dans son cas? Dans notre exemple, on est fond penser que les conseils prodigus au patient ne seront pas suivis: 1) il ne renoncera probablement pas fumer; 2) chauffeur de taxi, il ne peut rester lcart de la circulation et des gaz dchappement. Certes, on le conseillera quoi quil en soit, mais on reconsidrera le recours au mdicament de prdilection, dont on sassurera quil convient en se demandant sil est efficace et sr. La codine est efficace, et la prise quotidienne de quelques comprims nest pas malcommode. Pourtant, en lespce, il y a un problme: le patient conduit un taxi et la codine a un effet sdatif. Il vaudrait donc mieux prescrire un antitussif non sdatif. Or, parmi les opiodes, la noscapine et la pholcodine ont les mmes effets secondaires cest l une chose frquente au sein dun mme groupe de mdicaments. Quant aux antihistaminiques, leur effet sdatif est encore plus marqu et ils sont sans doute inefficaces. Nous voici amens conclure quil est ds lors prfrable de ne prescrire aucun mdicament. Si lon juge malgr tout quun mdicament est indispensable, on prescrira la codine, la posologie minimale et pour quelques jours seulement. tape 4: Commencer le traitement Conseillez tout dabord le patient dans le sens indiqu plus haut, en lui prsentant les enjeux. Soyez bref et utilisez des termes accessibles. Prescrivez ensuite la codine en rdigeant lordonnance suivante: codine 15 mg; 10 comprims; 1 comprim 3 fois par jour; date; signature; nom, adresse et ge du patient ainsi que, le cas chant, rfrences de lassurance. crivez lisiblement.
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Chapitre 1
tape 5: Donner des informations, des instructions, et des mises en garde Informez le patient que la codine coupe la toux et quelle agit en 2 3 heures, quelle occasionne parfois de la constipation et quelle le fera somnoler sil en prend trop ou sil boit de lalcool. Conseillez-lui galement de revenir si, aprs une semaine, la toux na pas cess ou quil prouve des effets secondaires trs pnibles. Enfin, insistez sur le fait quil doit bien se conformer la posologie indique et ne pas consommer dalcool. Ce serait une bonne chose que de lui demander de rsumer dans ses propres termes les consignes essentielles pour sassurer quelles ont t bien comprises. tape 6: Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin Si le patient ne revient pas la consultation, cest sans doute que son tat sest amlior. Si tel nest pas le cas et quil revient, cela peut tenir ce que: 1) le traitement tait inefficace; 2) le traitement ntait pas sr, cest--dire quil sest par exemple manifest des effets secondaires intolrables; 3) le traitement ntait pas commode il tait difficile de suivre la posologie ou le got des comprims tait dsagrable. Il peut sagir aussi dune combinaison de ces trois raisons. Si les symptmes du patient persistent, il vous faudra vous demander si le diagnostic, le traitement, lobservance de celui-ci et la procdure de surveillance taient tous corrects. Il sagira en fait de reprendre la procdure depuis le dbut. Il arrive quil ny ait pas de solution dfinitive au problme ce que lon le constate pour des maladies chroniques telles que lhypertension. Dans ce cas, vous devrez vous contenter de suivre attentivement ltat de sant du patient et damliorer lobservance. Parfois aussi, vous changerez de traitement parce que des soins palliatifs devront remplacer les soins curatifs, ce qui se fait au stade terminal du cancer ou du SIDA.
Conclusion
Ainsi, ce qui semble au premier abord ntre quune consultation de quelques minutes est en ralit laboutissement dun processus analytique complexe. Ce que vous ne devez pas faire, cest imiter ce gnraliste la consultation duquel vous venez dassister et tenir pour acquis quune toux sche se traite avec 3 fois 15 mg de codine quotidiennement pendant 3 jours, car ce nest pas toujours vrai. Vous devez au contraire difier votre pratique clinique sur les principes fondamentaux du choix dun traitement tels quon les a esquisss plus haut. Ci-dessous, un rsum rcapitule les diffrentes tapes, qui seront chacune reprises en dtail aux chapitres suivants.
Rsum
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tape 1: Identifier quel est le problme du patient tape 2: Spcifier lobjectif thrapeutique quoi vous proposez-vous daboutir avec ce traitement? tape 3: Assurer vous de ladquation du mdicament de prdilection Vrifier son efficacit et son innocuit tape 4: Commencer le traitement tape 5: Donner des informations, des instructions, et des mises en garde tape 6: Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin
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Chapitre 1
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ection 2: Comment choisir ses mdicaments de prdilection

Vous allez apprendre dans cette section comment choisir les produits qui deviendront vos mdicaments de prdilection. On expliquera les principes du choix de ces mdicaments et la faon de sen servir dans la pratique. Le chapitre 2 montre pourquoi chaque mdecin devrait se doter dune liste de mdicaments de prdilection propre, et aussi les prcautions que cela demande. Le chapitre 3 propose un exemple dtaill pour illustrer le choix rationnel des mdicaments de prdilection. Le chapitre 4 reprend ces lments de manire thorique et critique, et il rsume lensemble du processus. Enfin, au chapitre 5, on dcrit ce qui distingue un mdicament de prdilection dun traitement de prdilection: les problmes de sant ne se traitent pas tous avec des mdicaments. Il se peut que pour choisir vos mdicaments de prdilection vous dsiriez rafrachir certaines connaissances lmentaires de pharmacologie: lannexe 1 vous y aidera.
page La notion de mdicament de prdilection ...........................................................14
Chapitre 2 Chapitre 3
Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de poitrine......16
Chapitre 4
Recommandations pour le choix des mdicaments de prdilection...................23 tape i: tape ii: tape iii: tape iv: Poser le diagnostic ..................................................................................................... 23 Spcifier lobjectif thrapeutique....................................................................... 23 Rpertorier les groupes de mdicaments efficaces.................................. 24 Opter pour un groupe efficace en fonction des critres applicables24
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Section 2
Comment choisir ses mdicaments de prdilection
tape v: Choisir le mdicament de prdilection .......................................................... 27
Chapitre 5
Mdicament de prdilection et traitement de prdilection .................................31
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C hapitre 2
La notion de mdicament de prdilection
Mdecin, il vous arrive de recevoir votre consultation quotidienne 40 patients, voire plus, dont bon nombre doivent tre soigns avec des mdicaments. Pour dcider relativement vite quel produit prescrire dans chaque cas, la notion de mdicaments de prdilection va vous tre trs utile. Les mdicaments de prdilection sont des mdicaments que vous connaissez bien et auxquels vous avez choisi de recourir, dans la mesure du possible, de prfrence aux autres: indications gales, ils constituent votre premire rponse thrapeutique. Cette notion dpasse le choix dune substance pharmacologique: elle englobe la forme galnique, le schma posologique et la dure du traitement. Dun pays lautre et dun clinicien lautre, les mdicaments de prdilection varieront en fonction de leur disponibilit et de leur prix, du contenu des formulaires nationaux et de la liste des mdicaments essentiels, de la faon dont chacun interprte les renseignements dont il dispose. La pertinence de cette notion est toutefois universelle. Dans la pratique quotidienne, elle dispense le mdecin de chercher tout bout de champ quoi prescrire. En outre, mesure quon utilise rgulirement les mmes produits, on en connat mieux les effets thrapeutiques et les effets secondaires, ce dont les patients profitent bien videmment. Mdicaments de prdilection, mdicaments essentiels et recommandations en matire de traitement standard Il existe un rapport entre, dune part, la liste de mdicaments de prdilection que vous, mdecin, dressez votre usage personnel, et, dautre part, la liste nationale des mdicaments essentiels et les recommandations en matire de traitement standard. Dordinaire, les mdicaments autoriss la vente et ceux qui figurent sur la liste nationale des mdicaments essentiels sont bien plus nombreux que ceux que vous tes appel prescrire couramment. En fait, larsenal habituel de la majorit des cliniciens ne compte que 40 60 produits. Cest pourquoi vous avez avantage prvoir le vtre, et cela rationnellement, ce qui quivaut en quelque sorte dresser votre propre liste de mdicaments essentiels. Le chapitre 4 vous expliquera en dtail comment procder. Les recommandations en matire de traitement standard quont labores certains tablissements, les pays ou des organisations internationales (dont lOMS) concernent les affections les plus frquentes telles que les infections aigus des 16
Chapitre 2
La notion de mdicament de prdilection
voies respiratoires, les maladies diarrhiques et les maladies sexuellement transmissibles (MST). Elles se fondent sur des conclusions scientifiques dignes de foi, unanimement cautionnes par les spcialistes. Sagissant de prescrire rationnellement, elles sont donc un instrument apprciable. Il vous faudra vous y montrer trs attentif lorsque vous dciderez de vos mdicaments de prdilection et, en rgle gnrale, votre pratique sappuiera sur elles. Mdicaments de prdilection et traitement de prdilection Il y a lieu de distinguer mdicaments de prdilection et traitement de prdilection. La diffrence tient ce que: le traitement de certaines maladies nexige pas de mdicament; un traitement de prdilection ne fait pas ncessairement appel un mdicament de prdilection. Le concept de traitement de prdilection a t vu au chapitre prcdent. On constatera dans les chapitres venir que le choix dun mdicament de prdilection sopre selon une dmarche similaire. Recommandation importante Il est trs frquent que les futurs praticiens, au lieu de dresser leur propre liste de mdicaments de prdilection, reprennent soit celle de leurs enseignants en clinique, soit celles figurant dans les recommandations ou formulaires nationaux ou locaux. Or, il y a quatre bonnes raisons de se garder de faire cela: F le bien-tre de votre patient est de votre responsabilit; vous ne pouvez vous en dcharger sur dautres. Bien que vous puissiez et deviez tenir compte des avis des spcialistes et des recommandations unanimement approuves, vous devez conserver votre autonomie de jugement. Si, par exemple, un mdicament recommand est contre-indiqu pour un patient, il vous faut lui en prescrire un autre; si la posologie standard est inapproprie, vous devez ladapter. Enfin, sil arrive que vous dsapprouviez le traitement ou le mdicament recommands usuellement, soyez en mesure de justifier vos vues auprs de qui de droit. Les recommandations et les formulaires sont pour la plupart mis jour rgulirement; F en choisissant vous-mme vos mdicaments de prdilection, vous apprendrez manier les concepts et les donnes pharmacologiques. Ainsi, vous acquerrez la facult de distinguer les caractristiques importantes dun mdicament de celles qui le sont moins, grce quoi vous en valuerez plus aisment lintrt thrapeutique et comparerez mieux des renseignements ventuellement contradictoires son sujet; F en choisissant vous-mme vos mdicaments de prdilection, vous connatrez les solutions de rechange si vous tes contraint de renoncer un mdicament de prdilection en raison de contre-indications ou deffets secondaires graves, dune indisponibilit du produit, etc. Il en va de mme lorsquon ne peut appliquer un traitement standard recommand. Grce lexprience que vous aurez acquise en constituant votre gamme de mdicaments de prdilection, il vous sera plus facile de choisir un autre mdicament;
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F vous serez inform rgulirement, propos de nouveaux mdicaments, deffets secondaires rcemment constats, de nouvelles indications, etc. Rappelez-vous toutefois que le produit le plus rcent et le plus cher nest pas forcment le meilleur ou le plus sr, ou celui dont le rapport efficacit-cot est le plus favorable. Si vous tes incapable dvaluer ces renseignements, vous ne pourrez pas revoir votre liste et vous vous bornerez prescrire des mdicaments que vous vantent vos confrres ou les dlgus mdicaux.
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Chapitre 3
Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de pointrine
C hapitre 3
Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de poitrine
Exemple: patient 2 Vous voici mdecin. Lun de vos premiers patients est un homme g de 60 ans nayant pas dantcdents mdicaux. Le mois prcdent, il a t saisi plusieurs fois de douleurs dans la poitrine qui le suffoquaient, ces crises se dclenchant loccasion dun travail physique et cessant rapidement ds quil linterrompait. Depuis quatre ans, le patient ne fume pas. Son pre et son frre sont dcds dune crise cardiaque. Hormis de laspirine occasionnellement, il na pris aucun mdicament pendant lanne coule. Lauscultation rvle un souffle perceptible lartre carotide droite et lartre fmorale droite. lexamen physique, on ne dcle aucune autre anomalie. La pression artrielle est de 130/85; le pouls, rgulier, est de 78; le poids est normal. Votre diagnostic est relativement sr: ce patient souffre dangine de poitrine. Vous lui expliquez de quoi il sagit. Il coute attentivement, puis vous demande ce quil y a lieu de faire. Vous lui expliquez alors que ces crises sarrtent gnralement delles-mmes, mais quon peut galement les enrayer avec des mdicaments, moyen quil approuve explicitement. Vous tes vous-mme favorable une thrapie mdicamenteuse, sans savoir sur quel produit porter votre choix: atnolol, trinitrate de glycryle, furosmide, mtoprolol, vrapamil, halopridol (non, a cest autre chose) tous ces mots traversent votre esprit. Que faire? Vous envisagez de prescrire du Cordacor1, parce que vous avez lu quelque chose au sujet de ce mdicament dans une rclame. Mais quelle dose le prescrire? Il vous faut admettre que vous ne le savez pas exactement. Le soir, la maison, vous repensez ce cas et la ncessit de trouver le bon mdicament pour ce patient. Langine de poitrine est une affection frquente; aussi, vous dcidez de choisir un mdicament de prdilection auquel vous recourrez dans lavenir lorsque vous soignerez ceux qui en sont atteints. Le processus menant au choix dun mdicament de prdilection peut tre dcompos en cinq tapes (tableau 1), dans lensemble assez comparables celles qui ont marqu le traitement du patient affect dune toux sche (cf. chapitre 1). cela prs toutefois que, prcdemment, il sagissait de choisir une thrapeutique
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Nom de spcialit fictif.
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pour un patient bien prcis, tandis quon recherche maintenant un mdicament de premier choix pour le traitement dune maladie donne, sans considrer le cas dun patient en particulier. Sur la base de notre exemple angine de poitrine nous allons examiner cidessous chacune de ces tapes.
Tableau 1:
Processus menant au choix dun mdicament de prdilection

i. ii. iii. iv. v. Poser le diagnostic Spcifier lobjectif thrapeutique Rpertorier les groupes de mdicaments appropris Opter pour un groupe appropri en fonction des critres applicables Choisir le mdicament de prdilection
tape i: Poser le diagnostic

Langine de poitrine est un symptme plutt quun diagnostic. On peut la diviser en angine de poitrine classique et autres formes; on peut aussi la diviser en forme stable et forme instable. Tous ces aspects ont des consquences pour le traitement. Pour le patient 2, vous pourriez prciser quil sagit dune angine de poitrine stable dont la cause est une occlusion partielle (artriosclreuse) des artres coronaires.
tape ii: Spcifier lobjectif thrapeutique

Langine de poitrine se prvient et se traite; les mesures prventives peuvent tre trs efficaces. Nanmoins, dans lexemple qui nous occupe, nous nous limitons au traitement: lobjectif thrapeutique en loccurrence est denrayer la crise ds son apparition. Langine de poitrine tant cause par une hypoxie du myocarde, il faut, pour la traiter, soit augmenter lapport doxygne, soit en rduire la demande. Il est difficile daugmenter lapport en cas dobstruction sclreuse des artres coronaires, car un mdicament ne peut pas remdier une stnose. Lunique solution est donc de rduire la demande doxygne du myocarde, et cela au plus vite car la vie du patient est menace. Lobjectif thrapeutique peut tre atteint par le biais dune rduction: de la prcharge diastolique; de la contractilit; de la frquence; de la postcharge systolique. Tels sont en lespce les quatre lieux de laction pharmacodynamique.2
Si vos connaissances de la physiopathologie ou des lieux daction de langor sont insuffisantes, il vous faut les rafrachir. Vous pourriez cet effet revoir vos notes et vos manuels de pharmacologie ainsi que votre manuel de mdecine traitant de cette cardiopathie.
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Chapitre 3
tape iii: Rpertorier les groupes de mdicaments efficaces

Le premier critre intervenant dans le choix dun groupe de mdicaments est lefficacit. En loccurrence, les mdicaments appropris doivent permettre de diminuer la prcharge, la contractilit, la frquence ou la postcharge. On dispose pour cela des drivs nitrs, des bta-bloquants et des inhibiteurs calciques, dont les lieux daction sont indiqus de manire synoptique au tableau 2. Tableau 2: Lieux daction des antiangineux
Prcharge
Contractilit
Frquence
Postcharge
Drivs nitrs Bta-bloquants Inhibiteurs des canaux calciques
++ + +
++ ++
++ ++
++ ++ ++
tape iv: Opter pour un groupe efficace en fonction des critres applicables
Laction pharmacologique de ces trois groupes de mdicaments doit tre compare de manire approfondie, ce qui requiert quon fasse appel trois autres critres: linnocuit, ladquation et le cot du traitement. La mthode la plus simple consiste rpertorier ces critres sous forme dun tableau (cf. tableau 3). Cest bien entendu lefficacit qui est primordiale. On discutera plus loin du cot du traitement. Lefficacit ne dpend pas seulement de la pharmacodynamique du produit. Selon lobjectif thrapeutique, il convient que le mdicament agisse le plus rapidement possible, raison pour laquelle sa pharmacocintique est tout aussi importante. On trouve dans chaque groupe des mdicaments ou des formes galniques effet rapide. Innocuit Les mdicaments des trois groupes considrs occasionnent des effets secondaires, qui dcoulent pour la plupart de leur mcanisme daction. Grosso modo, ces effets secondaires sont aussi indsirables les uns que les autres, bien qu la posologie normale, il est peu probable quils soient graves. Adquation La question de ladquation se pose dordinaire en fonction du cas particulier dun patient et nentre pas en ligne de compte lorsquon choisit un mdicament de prdilection. Vous devez cependant garder prsentes lesprit certaines considrations pratiques: lorsquun patient a une crise dangor, il ne se trouve
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gnralement personne ses cts pour lui administrer le remde par voie parentrale, ce qui signifie quil doit pouvoir se ladministrer lui-mme. La forme galnique prescrite doit donc le permettre tout en garantissant un effet rapide. On voit au tableau 3 quelles sont pour chacun des groupes retenus les formes galniques effet rapide. On trouve dans les trois groupes des prparations administrer par voie parentrale, mais les drivs nitrs sont galement disponibles sous dautres formes (drages sublinguales et nbulisateurs oromuqueux). Tout aussi efficaces et commodes, ces dernires prsentent donc un avantage du point de vue de leur utilisation par le patient. Cot du traitement Dun pays lautre, les prix des mdicaments diffrent et sont plus lis des mdicaments individuels quaux groupes auxquels ils appartiennent. Le tableau 4 montre titre dexemple quels taient les prix indicatifs des drivs nitrs figurant au Formulaire national britannique de mars 1994. On constate lexistence de diffrences notables. Or, gnralement, les drivs nitrs sont peu onreux et disponibles sous leur nom gnrique. Vous devez tablir si dans votre pays les drivs nitrs cotent plus cher que les bta-bloquants ou les inhibiteurs des canaux calciques; dans laffirmative, ils ne seraient plus avantageux.
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Chapitre 3
Tableau 3:
Comparaison des trois groupes dantiangineux

Innocuit Effets secondaires Bouffes vasomotrices, cphales, tachycardie passagre Empoisonnement par les nitrates en cas de traitement prolong par voie orale Adquation Contre-indications Insuffisance cardiaque, hypotension, hypertension intracrnienne Anmie
Efficacit Drivs nitrs Pharmacodynamique Vasodilatation priphrique
puisement deffet (notamment concentration sanguine constante) Pharmacocintique Mtabolisation de premier passage leve Absorption plus ou moins prononce dans le tractus gastro-intestinal (moindre pour les mononitrates) Le trinitrate de glycryle est volatile: les drages ne se conservent pas longtemps Bta-bloquants Pharmacodynamique Moindre contractilit cardiaque Moindre frquence cardiaque
Formes galniques effet rapide : Formes parentrales; drages sublinguales; nbulisateurs oromuqueux
Effets secondaires Hypotension, insuffisance cardiaque Bradycardie sinusale, bloc auriculoventriculaire Asthme Sensation de froid dans les extrmits Hypoglycmie Impuissance
Contre-indications Hypotension, insuffisance cardiaque Bradycardie, bloc auriculoventriculaire, maladie du sinus Asthme Maladie de Raynaud Diabte
Bronchoconstriction, vasoconstriction musculaire, inhibition de la glycogense Moindre vasodilatation pnienne Pharmacocintique Leurs proprits lipophiles facilitent le passage de la barrire hmato-encphalique
Somnolence, attnuation des rflexes, cauchemars
Dysfonctionnement hpatique
Formes galniques effet rapide Formes parentrales Inhibiteurs des canaux calciques Pharmacodynamique
Effets secondaires
Contre-indications
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Bien prescrire les mdicaments Vasodilatation coronaire Vasodilatation priphrique (postcharge) Moindre contractilit cardiaque Moindre frquence cardiaque
Tachycardie, vertiges, bouffes vasomotrices, hypotension Insuffisance cardiaque Bradycardie sinusale, bloc auriculoventriculaire
Hypotension Insuffisance cardiaque Bloc auriculoventriculaire, maladie du sinus Formes galniques effet rapide Formes parentrales
Tableau 4:
Comparaison de divers drivs nitrs

Efficacit NB: volatile 0.5-30 min 0.5-7 h 1-24 h
NB: puisement deffet
Innocuit Identique pour tous les drivs nitrs
Adquation Identique pour tous les drivs nitrs
Cot/100 ()* 0.29 - 0.59 3.25 - 4 28 42.00 - 77.00
Trinitrate de glycryle Drages sublinguales 0.41mg Comp. voie orale 2.6mg, cap. 1-2.5mg Timbres transdermiques 16-50mg
Dinitrate disosorbide Drages sublinguales 5mg Comp. voie orale 10-20 mg Comp. voie orale (retard) 20-40mg
2-30 min 0.5-4 h 0.5-10 h NB: puisement

deffet
1.45 - 1.51 1.10 - 2.15 9.52 - 18.95
Ttranitrate de pentarithrityle Comp. voie orale 30 mg Mononitrate disosorbide Comp. voie orale 10-40mg Comp./caps. voie orale (retard)
1-5 h
4.45
0.5-4 h 1-10 h NB: puisement

deffet
5.70 - 13.30 25.00 - 40.82
* Prix indicatifs signals dans le Formulaire national britannique de mars 1994
Ayant compar les trois groupes, vous conclurez peut-tre que cest celui des composs nitrs qui prsente le plus dintrt: dots dune efficacit acceptable et aussi srs les uns que les autres, ceux-ci offrent lavantage dagir immdiatement tout en tant commodes pour le patient, sans coter plus cher que les mdicaments des autres groupes.
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Chapitre 3
tape v: Choisir le mdicament de prdilection

Choix dune substance active et dune forme galnique Les drivs nitrs ne conviennent pas tous pour soigner une crise aigu dangor, certains tant destins au traitement prophylactique de la maladie. De manire gnrale, on dispose de trois principes actifs pour soigner langine de poitrine: le trinitrate de glycryle (nitroglycrine); le mononitrate disosorbide; le dinitrate disosorbide (tableau 4). Ces trois mdicaments sont disponibles sous forme de drages sublinguales et agissent rapidement. Dans certains pays, on trouve galement le trinitrate de glycryle en nbulisateur oromuqueux. Plus coteux que les drages, il autorise en revanche une conservation plus longue du produit.
Rien nindique que ces trois principes actifs diffrent lun de lautre aux plans de lefficacit et de linnocuit. Concernant ladquation de leur emploi, il en va de mme quant aux contre-indications et aux interactions possibles. Cela signifie quen dernier ressort cest le cot qui dictera votre choix. Il peut sagir du cot unitaire, du cot journalier ou du cot de lensemble du traitement. Le tableau 4 montre que les cots varient considrablement. tant donn que, dans la majorit des pays, les drages sont moins chres, cest peut-tre sur elles que se portera votre choix, auquel cas votre mdicament de prdilection pour soigner une crise dangine de poitrine serait: trinitrate de glycryle, drages sublinguales 1 mg. Choix dun schma posologique standard Vu que le mdicament doit tre pris lors dune crise aigu, il ny pas de schma posologique proprement parler. Le patient doit recracher la drage ds que la douleur a disparu. Si, au contraire, elle persiste, il peut reprendre une drage 5 10 minutes plus tard. Il faut conseiller au patient de contacter immdiatement un mdecin si malgr cela la douleur ne disparaissait pas. Choix dune dure standard de traitement Il ny a pas moyen de prdire combien de temps le patient souffrira de ses crises; seul le suivi permettra donc de dcider de la dure du traitement. Dordinaire, on ne prescrit quun petit nombre de drages de trinitrate de glycryle, car, le principe actif tant passablement volatil, elles risquent de devenir inoprantes court terme. Si ce choix vous convient, les drages sublinguales de trinitrate de glycryle seront le premier mdicament de prdilection de votre formulaire personnel. Dans le cas contraire, vous devriez disposer dassez de renseignements pour en choisir un autre.
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Rsum
Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de poitrine

i. Poser le diagnostic Angine de poitrine stable, cause par une occlusion partielle des artres coronaires
ii. Spcifier lobjectif thrapeutique Enrayer la crise au plus tt Rduire le besoin doxygne du myocarde en diminuant la prcharge, la contractilit, la frquence cardiaque ou la postcharge iii. Rpertorier les groupes de mdicaments efficaces Drivs nitrs Bta-bloquants Inhibiteurs des canaux calciques iv. Opter pour un groupe efficace en fonction des critres applicables efficacit innocuit adquation Drivs nitrs (drages) + ++ Bta-bloquants (voie parentrale) + Inhibiteurs des canaux calciques (voie parentrale) + v. Choisir le mdicament de prdilection efficacit Trinitrate de glycryle (en comprims) + (ou en nbulisateur) + Dinitrate disosorbide (en comprims) + Mononitrate disosorbide (en comprims) + Conclusions Principe actif, forme galnique: Schma posologique: Dure de la prescription:
cot + -
innocuit
adquation + (+) + +
cot +
trinitrate de glycryle, comprims sublinguaux 1 mg une drage en cas crise; prendre une seconde drage si la douleur persiste selon lespacement des consultations
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Chapitre 4
Recommandations pour le choix des mdicaments de prdilection
C hapitre 4
Dans le chapitre prcdent, on a vu titre dexemple comment choisir un mdicament de prdilection pour soigner des crises aigus dangine de poitrine, en tenant compte de son efficacit, de son innocuit, de son adquation et de son cot. On va maintenant reprendre en dtail chacune des cinq tapes parcourir.
tape i: Poser le diagnostic

Quand vous choisirez un mdicament de prdilection, noubliez en aucun cas que ce sera un mdicament de premier recours destin traiter une affection commune. Il ne sagit donc pas de choisir un mdicament pour un patient distinct lorsque vous en soignerez un, vous vrifierez que votre mdicament de prdilection lui convient titre personnel (voir le chapitre 8). Afin dtre en mesure de choisir le mdicament pour traiter au mieux une maladie donne, vous devez tudier la physiopathologie de celle-ci: mieux vous la connatrez, plus il sera facile de choisir le mdicament de prdilection. Il arrive toutefois que la physiologie de la maladie soit inconnue, alors mme quun traitement est possible et ncessaire. La dmarche consistant traiter les symptmes sans vritablement sattaquer la maladie qui les cause porte le nom de traitement symptomatique . Quand on traite un patient, la premire chose faire est de dfinir soigneusement quel est son problme (cf. chapitre 6). En revanche, la premire tape du choix dun mdicament de prdilection ne consiste qu dsigner un problme commun.
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tape ii: Spcifier lobjectif thrapeutique

Il est judicieux de dfinir exactement lobjectif quon assigne au mdicament: on peut vouloir ramener la pression systolique une certaine valeur, soigner une maladie infectieuse, liminer un sentiment danxit, etc. Rappelez-vous toujours que cest la physiologie ou la physiopathologie qui dterminent le lieu daction possible du mdicament que vous choisirez et qui en limitent leffet thrapeutique maximal. Il vous sera dautant plus ais de choisir votre mdicament de prdilection que vous dfinirez plus finement votre objectif thrapeutique.
tape iii: Rpertorier les groupes de mdicaments efficaces

Au cours de cette tape, on met en parallle lobjectif thrapeutique avec divers mdicaments. Rien ne sert de sintresser plus avant aux mdicaments inefficaces: le premier critre de slection est donc lefficacit. Initialement, vous vous intresserez des groupes de mdicaments plutt qu des mdicaments particuliers. Il existe en fait des dizaines de milliers de produits diffrents, qui ne forment au total que soixante-dix groupes pharmacologiques distincts. Tous les mdicaments ayant un mcanisme daction (pharmacodynamique) identique et dont la structure molculaire est similaire appartiennent un groupe bien dfini. Vu que les principes actifs dun groupe se caractrisent par la mme pharmacodynamique, leurs effets, effets secondaires, contre-indications et interactions sont eux aussi semblables. Les benzodiazpines, bta-bloquants et pnicillines sont, par exemple, des groupes de mdicaments. Notez quon retrouve des racines communes dans les noms gnriques des produits dun mme groupe. Ainsi, pour les benzodiazpines, le diazpam, le lorazpam, et le tmazpam; ou, pour les bta-bloquants, le propranolol et latnolol. On peut reconnatre les groupes de mdicaments efficaces de deux manires. Lune consiste consulter soit les formulaires ou directives existant lchelon de votre hpital ou du systme de sant dont vous dpendez, soit des recommandations internationales telles que celles qua mises lOMS pour le traitement de certains groupes de maladies communes, soit encore la Liste modle des mdicaments essentiels de lOMS. Lautre exige quon examine lindex dun bon ouvrage pharmacologique de rfrence pour dterminer quels sont les groupes rpertoris correspondant votre diagnostic ou votre objectif thrapeutique. Vous constaterez habituellement que seuls deux quatre groupes de mdicaments sont efficaces. Lannexe 2 propose diverses sources de renseignements sur les mdicaments et les traitements. Exercice Observez plusieurs rclames prsentant des nouveaux mdicaments. Vous constaterez sans doute avec tonnement que nombre de ces soi-disant innovations ressortissent en fait un groupe de mdicaments dj bien connu.
tape iv:
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Opter pour un groupe efficace en fonction des critres applicables
Chapitre 4
Pour tre en mesure de comparer des groupes de mdicaments efficaces, il vous faut des renseignements concernant lefficacit, linnocuit, ladquation et les cots (tableaux 3 et 4). Vous pouvez faire bon usage de tableaux du genre de ceux qui apparaissent ici lorsque vous tudiez dautres diagnostics ou que vous recherchez des mdicaments de prdilection de rechange. Cest ainsi quon utilise les bta-bloquants pour soigner lhypertension, langine de poitrine, la migraine, le glaucome et larythmie. Quant aux benzodiazpines, on sen sert comme hypnotiques, anxiolytiques et antipileptiques. Malgr la multiplicit des contextes o sopre le choix des mdicaments, les critres de slection sont relativement universels. Lencadr 2 rsume quels critres lOMS applique la slection des mdicaments essentiels. Efficacit La premire colonne du tableau 3 (cf. chapitre 3) renseigne sur la pharmacodynamique et la pharmacocintique. Pour agir efficacement, le mdicament doit atteindre une concentration plasmatique minimale, ce que sa cintique doit permettre dobtenir en suivant un schma posologique simple. Il arrive quon ne dispose pas des donnes pharmacocintiques pour lensemble du groupe de mdicaments, car elles dpendent de la forme galnique et de la formulation du produit, encore que la plupart du temps on puisse en rpertorier les grandes caractristiques. On comparera la pharmacocintique des produits la lumire de leur absorption, de leur distribution, de leur mtabolisme et de leur excrtion (voir lannexe 1).
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Encadr 2:
Critres de choix des mdicaments essentiels (OMS)
On doit accorder la priorit aux mdicaments dont lefficacit et linnocuit sont dmontres, afin de satisfaire les besoins de la majorit de la population. Il faut viter les redondances de produits et de formes galniques. On ne retiendra que les mdicaments pour lesquels les rsultats dtudes cliniques ou pidmiologiques contrles, en quantit suffisante et satisfaisant aux exigences scientifiques, ont t communiqus et dont lefficacit a t prouve dans des situations varies. Les nouveaux produits ne seront choisis que pour autant quils offrent des avantages vidents par rapport ceux quon emploie actuellement. Tout mdicament doit satisfaire des normes de qualit adquates, y compris, au besoin, en matire de biodisponibilit ainsi que de stabilit dans les conditions prvisibles de stockage et dutilisation. Les mdicaments seront dsigns selon les dci (dnominations communes internationales correspondant aux noms gnriques), cest--dire selon lappellation scientifique abrge de leur principe actif. LOMS est charge de dfinir et de publier les DCI en anglais, espagnol, franais, latin et russe. Le cot du traitement, notamment sous langle du rapport efficacit-cot des mdicaments ou de leur forme galnique, constitue lun des principaux critres de slection. Quand plusieurs mdicaments se rvlent identiques, on donnera la prfrence: (1) ceux qui ont t le plus tudis; (2) ceux dont les proprits pharmacocintiques sont les plus favorables; (3) ceux pour lesquels il existe lchelon national des installations de fabrication fiables. La plupart des mdicaments essentiels ne devraient tre prsents que dans des formulations un seul principe actif. Les associations en proportions fixes ne sont admissibles que si la dose de chaque principe satisfait aux besoins dun groupe de population dfinie et si lassociation offre un avantage dmontr sur les principes administrs sparment en ce qui concerne leffet thrapeutique, linnocuit, lobservance ou le cot.
Innocuit Sont indiqus dans cette colonne les effets secondaires possibles et la toxicit. La frquence laquelle les effets secondaires ordinaires se manifestent ainsi que les marges de scurit devraient si possible y figurer aussi. Hormis les ractions allergiques, quasiment tous les effets secondaires dun mdicament procdent directement de son mcanisme daction. Adquation Lorsque vous slectionnez vos mdicaments de prdilection, il vous faut vous pencher sur certains aspects de leur adquation, quoiquen dernier ressort ce soit le cas particulier du patient qui dcide dune ventuelle utilisation. Les contreindications ont trait par exemple aux autres affections dont souffrirait le patient
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Chapitre 4
et qui rendraient impossible lutilisation dun mdicament de prdilection par ailleurs efficace et sr. Dautre part, un changement survenant dans la physiologie du patient peut influencer la dynamique ou la cintique de votre mdicament de prdilection, auquel cas celui-ci pourrait soit ne pas atteindre sa concentration plasmatique efficace, soit tre toxique sa concentration plasmatique nominale. Quand on soigne une femme enceinte ou une femme qui allaite, il faut tenir compte du bien-tre de son enfant. De mme, des interactions avec lalimentation ou avec dautres produits pharmaceutiques peuvent renforcer ou attnuer leffet du mdicament. Enfin, une forme galnique ou un schma posologique commodes peuvent tre trs propices lobservance du traitement par le patient. Ce sont l autant dlments considrer lors du choix dun mdicament de prdilection. Cest ainsi que pour les personnes ges et les enfants, vous devez tre attentif au choix des formes galniques, qui devront tre, telles les comprims ou les prparations liquides, faciles administrer. Il vous arrivera aussi de soigner des infections des voies urinaires chez des femmes enceintes, pour lesquelles lutilisation des sulfamides mdicament de prdilection possible est contreindique pendant les trois derniers mois de la grossesse. Prvoyez donc lattention de ce groupe de patientes un second mdicament de prdilection pour le traitement de ces infections. Cot du traitement Le cot du traitement est toujours un critre important, aussi bien dans les pays dvelopps que dans les pays en dveloppement, quil soit support par ltat, une compagnie dassurance ou le patient lui-mme. Vous ne devrez jamais le perdre de vue, bien quil soit parfois difficile de le dterminer pour un groupe de mdicaments. Vous constaterez que, globalement, certains groupes de mdicaments sont assurment plus onreux que dautres. valuez toujours le cot total du traitement plutt que le cot unitaire du mdicament. La question du cot est trs importante lorsque vous en venez dsigner un produit parmi dautres. La dcision finale en faveur du groupe de mdicaments vous appartient. Elle exige de la pratique, mais elle sera facilite si elle se fonde sur lefficacit, linnocuit, ladquation et le cot du traitement. Il arrivera que vous ne puissiez fixer votre choix sur un seul groupe, ce qui vous obligera en retenir provisoirement deux ou trois jusqu la prochaine tape.
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Encadr 3:
Efficacit, innocuit et cot
Efficacit: Les prescripteurs choisissent dhabitude les mdicaments en raison de leur efficacit, tandis quils ne se soucient trop souvent des effets secondaires que lorsque ceux-ci se manifestent. En dautres termes, on soigne trop de patients avec des mdicaments inutilement puissants ou labors. (Songez ces cas o lon prescrit des antibiotiques large spectre pour des infections simples.) Autre point prendre en considration: votre mdicament de prdilection peut tre suprieur dautres produits dans un domaine prsentant peu dintrt clinique. Il arrive de mme quun producteur, pour promouvoir un produit cher, en fasse valoir certaines proprits cintiques qui ne sont gure intressantes au plan clinique, alors mme quexistent de bonnes solutions meilleur prix. Innocuit: Tout mdicament a des effets secondaires, y compris votre mdicament de prdilection. Les effets secondaires fcheux sont un des grands dangers inhrents au monde industrialis. On estime que prs de 10 % des hospitalisations leur sont imputables. Sil est vrai quon ne peut prvenir tous les effets fcheux, il est en revanche possible den viter beaucoup, qui sont en ralit la consquence de choix ou de dosages inappropris. De plus, on peut distinguer des groupes de patients hauts risques pour maints effets secondaires: ce sont la plupart du temps ceux qui exigent invariablement la plus grande vigilance, savoir les vieillards, les enfants, les femmes enceintes et les personnes souffrant de troubles rnaux ou hpatiques. Cot: Il se peut quen termes defficacit et dinnocuit, votre mdicament de prdilection soit le plus onreux. Or, la prescription dun tel produit est inconcevable quand les ressources sont comptes. loccasion, vous vous trouverez devant une alternative: soigner un petit nombre de patients avec un mdicament cher; ou en traiter beaucoup plus en leur administrant un mdicament qui nest pas idal bien quacceptable. Cest une situation embarrassante, laquelle la plupart des prescripteurs sont tt ou tard confronts. Il y a galement lieu de savoir de quoi il retourne en matire dassurance maladie et de systme de remboursement. Le mdicament le plus sr et le plus efficace pourrait ne pas tre rembours ou ne ltre quen partie: inversement, les patients vous demanderont ventuellement de leur prescrire, plutt que le meilleur produit, celui qui leur est intgralement rembours. En labsence de remboursement ou de distribution gratuite, le patient doit acheter le mdicament dans une pharmacie du secteur priv. Si lordonnance comporte trop de produits, le patient ne pourra pas tous les acheter ou en achtera moins que prvu. Veillez donc ne prescrire que des mdicaments indispensables, disponibles et dun prix abordable. Cest vous, le prescripteur, et non au pharmacien ou au patient, quil appartient de dcider quels produits administrer.
tape v: Choisir le mdicament de prdilection

Le processus aboutissant au choix dun mdicament de prdilection se droule en plusieurs tapes. On peut parfois en sauter certaines. Nhsitez pas le tenter, sans oublier toutefois de noter tous les renseignements capitaux, dont les recommandations ou directives existantes en matire de traitement. Choix dun principe actif et dune forme galnique Le choix dun principe actif est identique celui dun groupe de mdicaments, et les donnes qui sy rapportent peuvent tre rpertories identiquement. Concrtement, il est presque impossible de choisir un principe actif sans 32
Chapitre 4
sinterroger paralllement sur sa forme galnique. Songez en premier lieu que le principe actif et sa forme doivent tre efficaces. Cest essentiellement une affaire de cintique. Bien que les mcanismes daction des substances mdicamenteuses dun mme groupe soient identiques, des cintiques diffrentes peuvent se traduire par des innocuits et des adquations ingales. En outre, la commodit dadministration de certains produits peut varier considrablement avec, la clef, des consquences notables sur lobservance. formes galniques diffrentes, schmas posologiques diffrents: tenez-en compte dans votre choix dun mdicament de prdilection. En dernier lieu, enfin, on ne doit jamais oublier quel est le cot du traitement. Les pharmacies des hpitaux ou les formulaires nationaux peuvent indiquer les prix des produits (voir par exemple le tableau 4 du chapitre 3). Souvenez-vous que les produits vendus sous leur nom gnrique sont gnralement moins chers que les spcialits, dont le nom est dpos. Si deux mdicaments du mme groupe vous semblent quivalents, demandez-vous lequel est commercialis depuis plus longtemps (et donc mieux connu et probablement plus sr), ou encore lequel est fabriqu dans votre pays. Lorsquil apparat que deux mdicaments de groupes diffrents se valent, vous pouvez les retenir tous deux: vous disposerez ainsi dune solution de rechange immdiate au cas o lun ne conviendrait pas au patient. Enfin, vrifiez que votre mdicament de prdilection saccorde aux recommandations existantes en matire de traitement, quil figure sur la liste nationale des mdicaments essentiels et sur la Liste modle des mdicaments essentiels de lOMS, laquelle est actualise tous les deux ans. Choix dun schma posologique standard Les schmas posologiques recommands sinspirent dtudes cliniques effectues sur des groupes de patients. Indicatifs de rsultats statistiques, ils ne sont pas ncessairement optimaux pour un patient donn. Ils lui conviennent sans doute si son ge, son mtabolisme, son absorption et son excrtion correspondent tous des valeurs moyennes, et en labsence dautres maladies ou mdication. Il est dautant plus probable que le schma doive tre adapt au patient que les caractristiques de celui-ci scartent de la moyenne. La posologie des mdicaments figure dans les formulaires, les aide-mmoire pharmaceutiques ou les traits de pharmacologie. Toutefois, elle est la plupart du temps assez vague (par exemple, 30-90 mg 2 4 fois par jour ). Dans la pratique, que prescrire au patient? La meilleure solution consiste recopier les diffrents schmas posologiques dans votre formulaire personnel, lesquels indiquent les minima et les maxima. Cest en traitant un patient particulier que vous arrterez votre dcision. Pour atteindre rapidement une concentration plasmatique efficace, certains mdicaments exigent ladministration dune dose initiale plus importante, tandis que dautres doivent
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tre administrs par doses croissantes, dordinaire afin que le patient sadapte aux effets secondaires. Au chapitre 8, on reviendra sur les aspects pratiques de la posologie.
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Chapitre 4
Encadr 4:
Grandes caractristiques des formes galniques
Administration par voie gnrale orale (lixir, sirop, comprims (enrobs ou retard), poudre, capsules) sublinguale (comprims, arosol) rectale (suppositoires) inhalation (gaz, vapeurs) injection (sous-cutane, intramusculaire, intraveineuse, perfusion) Application locale peau (onguent, crme, lotion, pte) organes sensoriels (gouttes ou onguent oculaires, gouttes auriculaires, gouttes nasales) orale/locale (comprims, lixir) rectale/locale (suppositoires, lavement) vaginale (comprims, ovules, crme) inhalation/locale (arosol, poudre) Formes orales efficacit: (-) mtabolisme de premire passe et absorption incertain, (+) effet progressif innocuit: (-) valeur maximale faible, absorption incertaine, irritation gastrique commodit: (-)? administration (enfants et vieillards) Comprims et arosols sublinguaux efficacit: (+) action rapide, pas de mtabolisme de premire passe innocuit: (-) surdosage frquent commodit: (-) emploi des arosols difficile; (+) emploi des comprims facile Prparations rectales efficacit: (-) absorption incertaine, (+) pas de mtabolisme de premire passe, rapidit daction pour le rectiol innocuit: (-) irritation locale commodit: (+) en cas de nause, de vomissements ou de difficults dingestion Inhalation de gaz ou de vapeurs efficacit: (+) rapidit daction innocuit: (-) irritation locale commodit: (-) administration par personnel qualifi Injections efficacit: (+) rapidit daction, pas de mtabolisme de premire passe, prcision du dosage innocuit: (-) possibilit de surdosage, asepsie souvent dfaillante commodit: (-) douloureuses, ne peuvent tre administres que par du personnel qualifi, plus coteuses que les formes orales Prparations usage local efficacit: (+) possibilit datteindre des concentrations leves, pntration systmique limite innocuit: (-) sensibilisation dans le cas des antibiotiques, (+) effets secondaires peu nombreux commodit: (-) emploi difficile de certaines prparations vaginales
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Choix dune dure standard de traitement Lorsque vous prescrivez votre mdicament de prdilection un patient, il vous faut dcider de la dure du traitement. En connaissant bien la physiopathologie et le pronostic de la maladie, vous saurez dhabitude assez clairement ce que cette dure doit tre. Certaines maladies exigent que le patient soit trait toute sa vie (il en va ainsi du diabte sucr, de linsuffisance cardiaque ou de la maladie de Parkinson). La quantit totale de mdicament prescrire dpend du schma posologique et de la dure du traitement. Elle peut tre calcule aisment. un patient souffrant dune bronchite, par exemple, vous pouvez prescrire de la pnicilline pendant sept jours. Il ne sera ncessaire de le revoir que si son tat ne samliore pas, ce qui signifie que vous pourrez tablir une ordonnance pour toute la dure du traitement. Quand on ne peut pas prvoir la dure du traitement, la frquence des consultations prend de limportance. Il vous arrivera peut-tre aussi de demander un patient chez qui vous venez de diagnostiquer une hypertension de revenir deux semaines plus tard, pour lui prendre la tension et savoir si des effets secondaires se sont manifests. Vous prescrirez alors le mdicament pour deux semaines. mesure que vous connatrez mieux son cas, vous pourrez par exemple espacer les visites un mois. Toutefois, dans le cadre du traitement dune maladie chronique, la surveillance doit se faire au moins une fois par trimestre.
Rsum
Comment choisir un mdicament de prdilection

i Poser le diagnostic (physiopathologie) ii Spcifier lobjectif thrapeutique iii Rpertorier les groupes de mdicaments efficaces iv Opter pour un groupe efficace en fonction des critres applicables efficacit innocuit adquation cot Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 v Choisir le mdicament de prdilection efficacit innocuit adquation Mdicament 1 Mdicament 2
cot
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Chapitre 4
Mdicament 3 Conclusion: Principe actif, forme galnique: Schma posologique standard: Dure standard de traitement:
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C hapitre 5
Mdicament de prdilection et traitement de prdilection
On ne recourt pas la pharmacothrapie pour toutes les maladies. Comme on la vu au chapitre 1, un traitement peut consister prodiguer des conseils et renseigner, faire appel des moyens non pharmaceutiques, prescrire des mdicaments, orienter le patient vers dautres services ou praticiens, ou encore combiner plusieurs de ces approches. Pour ne pas perdre de vue quil est souvent possible et souhaitable de traiter sans laide de mdicaments, il faut absolument rpertorier lensemble des solutions thrapeutiques et ne jamais conclure htivement quun mdicament de prdilection doit absolument tre prescrit. Quand on compare diverses possibilits de traitement, tout comme lorsquon choisit des mdicaments de prdilection, on doit sappuyer sur les critres defficacit, de scurit, dadquation et de cot. Les exemples proposs ici illustrent concrtement ce propos. Exercice Rpertoriez toutes les solutions thrapeutiques efficaces et sres pour ces cas cliniques courants que sont la constipation, une diarrhe aigu accompagne de dshydratation bnigne chez un nourrisson et une plaie superficielle. Choisissez ensuite un traitement de prdilection pour chacun dentre eux. Des solutions sont suggres et discutes plus loin. Constipation On admet en gnral quil y a constipation lorsque, depuis une semaine au moins, le patient na pas eu de selles. On peut traiter la constipation comme suit: Conseils et renseignements: Boire abondamment, manger des fruits et des aliments riches en fibres. Naller la selle que si lon en ressent le besoin. Ne pas tenter de forcer la dfcation. Rassurer le patient en lui faisant valoir que rien nindique une maladie grave. Traitement non mdicamenteux: Exercice physique. Traitement mdicamenteux: Laxatif (votre mdicament de prdilection). Orientation-recours: Non indique.
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Chapitre 5
Les conseils et un traitement non mdicamenteux suffiront souvent rsoudre le problme. En raison de lpuisement de leur effet, les laxatifs ne sont efficaces que brivement. On peut arriver en faire un usage immodr entranant mme parfois des perturbations lectrolytiques. Votre principale stratgie de traitement, cest--dire votre traitement de prdilection, doit donc tre de conseiller le patient et non de prescrire des mdicaments. Sil sagit dune constipation grave (et passagre), vous pourrez prescrire votre mdicament de prdilection, savoir, par exemple, des comprims de sn pendant quelques jours. Si le mal persiste, il faudra envisager dautres examens pour sassurer quon nest pas en prsence dun carcinome du clon, etc. Diarrhe aigu accompagne de dshydratation bnigne chez un nourrisson Lorsquun nourrisson est affect dune diarrhe aigu saccompagnant dune dshydratation bnigne, le traitement vise avant tout, dune part empcher laggravation de la dshydratation, et dautre part rhydrater. Il ne sagit pas de tenter de soigner linfection. On peut pour cela: Conseils et renseignements: Continuer dallaiter lenfant et de le nourrir comme dhabitude; surveiller attentivement son tat. Traitement non mdicamenteux: Donner abondamment boire (eau dans laquelle a bouilli du riz; solution maison base de sel et de sucre; jus de fruits). Traitement mdicamenteux: Solution de sels de rhydratation par voie orale administre par la bouche ou par sonde nasale. Orientation-recours: Inutile. Vos conseils permettront dviter laggravation de la dshydratation, sans toutefois la soigner; pour compenser les pertes deau et dlectrolytes, on devra donner au nourrisson des liquides appropris et des sels de rhydratation par voie orale. On na pas mentionn le mtronidazole ou des antibiotiques tels que le cotrimoxazole ou lampicilline parce quils sont inefficaces contre une diarrhe aqueuse. Les antibiotiques ne sont indiqus quen prsence de diarrhe sanglante ou visqueuse, affection beaucoup moins frquente que la diarrhe aqueuse. Quant au mtronidazole, on sen sert surtout quand un diagnostic damibiase est confirm. Les antidiarrhiques tels que le lopramide et le diphnoxylate ne sont pas non plus indiqus, notamment chez lenfant: ils masquent la perte continue de liquide organique par les intestins et peuvent donner lillusion dun traitement efficace. Votre traitement de prdilection sera donc le suivant: conseiller de continuer lalimentation et de donner boire abondamment, notamment des solutions maison base soit de sel et de sucre soit de sels de rhydratation orale, conformment aux recommandations nationales en matire de traitement; surveiller attentivement le nourrisson.
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Plaie superficielle En prsence dune plaie, lobjectif thrapeutique est de favoriser la gurison et de prvenir linfection. On peut cet effet: Conseils et renseignements: Inspecter frquemment la plaie; revenir la consultation si elle sinfecte ou si lon a de la temprature. Traitement non mdicamenteux: Nettoyer et panser la plaie. Traitement mdicamenteux: Prophylaxie antittanique. Antibiotiques (par voie gnrale ou en application locale). Orientation-recours: Inutile. Il y a lieu de nettoyer et de panser la plaie, et, vraisemblablement, de prendre des mesures antittaniques. Il faut indiquer au patient quels signes il peut dtecter une infection et linviter revenir immdiatement si cela se produit. Il nest jamais indiqu dappliquer des antibiotiques sur une plaie, parce quils pntrent mal et quils font courir un risque de sensibilisation. Les antibiotiques par voie gnrale sont rarement indiqus titre prophylactique, sauf pour certains cas bien prcis tels que la chirurgie digestive. Ils ne prviennent pas linfection, car les tissus lss sont peu permables, tandis que le mdicament peut exercer des effets secondaires graves (allergie, diarrhes, etc.) et induire une antibiorsistance. Pour une plaie superficielle, votre traitement de prdilection sera donc de la nettoyer et de la panser, dadministrer une prophylaxie antittanique et de conseiller au patient de la surveiller rgulirement. Nadministrez aucun mdicament.
Conclusion
Les trois exemples quon vient de voir montrent que pour diverses affections courantes, le traitement de prdilection se passe souvent de tout mdicament. Il arrive frquemment que les conseils et les renseignements suffisent, par exemple en cas de constipation. Pour traiter une diarrhe aqueuse aigu, il est essentiel de conseiller de compenser les pertes liquidiennes et de favoriser la rhydratation plutt que de prescrire des antidiarrhiques ou des antibiotiques. Enfin, une plaie devrait tre nettoye et panse, et lon nadministrera pas dantibiotiques. Pour les cas plus graves, tels quune constipation persistante, une dshydratation grave chez un nourrisson ou une plaie profonde, il se peut que lorientation vers un autre praticien ou un tablissement et non le recours des mdicaments plus forts soit la bonne solution. En consquence, lorientation du patient peut galement constituer votre traitement de prdilection, par exemple lorsquil ny a aucun moyen pour procder des examens complmentaires ou prodiguer des soins plus pousss.
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Chapitre 5
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ection 3: Comment traiter ses patients
Vous allez dcouvrir dans cette troisime section du guide comment soigner un patient avec vos mdicaments de prdilection. Chaque tape du processus correspondant fera lobjet dun chapitre distinct. Des exemples concrets illustrent la manire de choisir, prescrire et suivre le traitement, ainsi que la faon dont il vous est possible de communiquer efficacement avec vos patients. lissue de cette troisime section, vous pourrez mettre en pratique vos nouvelles connaissances.
Chapitre 6
tape 1: Formuler 36 le problme du
page patient
Chapitre 7
tape 2: Spcifier lobjectif thrapeutique ......................................................... 41
Chapitre 8
tape 3: Sassurer de ladquation du mdicament de prdilection ................ 44 3A: Le principe actif et la forme galnique conviennent-ils ce patient?..................................................................................... 45 3B: La posologie standard convient-elle ce patient? ......................... 47 3C: La dure standard de traitement convient-elle ce patient?........ 52
Chapitre 9
tape 4: tablir lordonnance............................................................................. 57
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Section 3:
Comment traiter ses patients
Chapitre 10
tape 5: Donner des informations, des instructions, et des mises en garde .... 63
Chapitre 11
tape 6: Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin ...................... 71
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C hapitre 6
tape 1: Formuler le problme du patient
En gnral, quand un patient se prsente votre consultation, cest quil souffre ou quil a un problme. Pour le traiter correctement, il est donc videmment essentiel de poser un diagnostic correct son sujet. Poser un diagnostic consiste intgrer de manire cohrente de multiples informations: les maux du patient tels que celui-ci les dcrit; ses antcdents mdicaux; lexamen somatique; les tests biologiques, radiologiques, etc. La discussion de chacun de ces aspects de la pratique mdicale dpasse le cadre du prsent ouvrage. Aussi, dans ce qui suit et se rapporte au traitement (mdicamenteux ou non), on tiendra le diagnostic pour acquis. Ce dont se plaignent les patients est essentiellement li un ou plusieurs symptmes. Bien quil y conduise, le symptme nest pas le diagnostic. Par exemple, pour les cinq cas prsents ci-dessous, le symptme une pharyngite est commun. Mais le diagnostic lest-il? Exercice: patients 3 7 Essayez de poser un diagnostic pour chacun des patients suivants. Les cas sont discuts plus bas. Patient 3: Homme de 54 ans. Se plaint de forts maux de gorge. Pas dautre symptme, pas de fivre. Hormis linflammation du pharynx, lexamen ne rvle rien de particulier. Patient 4: Femme de 23 ans. Se plaint davoir mal la gorge, mais galement dtre trs fatigue. La palpation du cou rvle des ganglions lymphatiques volumineux. La patiente, qui a un peu de temprature, vient la consultation pour prendre connaissance des rsultats des examens biologiques auxquels on a procd la semaine passe. Patient 5: tudiante de 19 ans. Se plaint davoir mal la gorge. lexamen, on constate une lgre inflammation. Il ny a pas de fivre et lexamen ne rvle rien dautre. Cest une jeune fille un peu timide qui ne vous a jamais consult auparavant pour une raison si mineure. Patient 6: Homme de 43 ans. Se plaint de maux de gorge. Le pharynx est lgrement enflamm; le patient na pas de fivre et lexamen vous 44
Chapitre 6
ne relevez pas dautre signe. Son dossier mentionne quil souffre de diarrhe chronique. Patient 7: Femme de 32 ans. Souffre dune angine trs douloureuse cause par une infection bactrienne grave, rebelle au traitement la pnicilline prescrit la semaine prcdente. Patient 3 (angine): La pharyngite dont souffre ce patient est probablement due une affection virale bnigne. Il se peut aussi quil craigne davoir une maladie plus grave (un cancer de la gorge, qui sait?). Il faut le rassurer et le conseiller, non lui prescrire des mdicaments. Des antibiotiques seraient inutiles, car sans effet sur le virus. Patiente 4 (angine): Les tests hmatologiques confirment le diagnostic de SIDA que vous aviez pos. Le cas de cette patiente est compltement diffrent du cas prcdent: langine est symptomatique dune autre maladie. Patiente 5 (angine): Vous avez constat que cette patiente tait plutt timide et vous vous tes rappel quauparavant elle ntait jamais venue votre consultation pour une raison si mineure. Vous lui demandez avec gentillesse ce qui se passe rellement et, aprs une brve hsitation, elle vous confie que ses rgles sont en retard de trois mois. Son vritable problme na rien voir avec la gorge. Patient 6 (angine): Pour bien comprendre le problme de ce patient, les renseignements qui figurent dans son dossier sont essentiels. Langine est probablement due au lopramide quil prend pour traiter sa diarrhe chronique, ce mdicament rduisant la salivation et occasionnant le desschement de la bouche. Un traitement classique de langine naurait pas rsolu son problme. Il faut tenter de comprendre les causes de cette diarrhe chronique, et notamment envisager lventualit du SIDA. Patiente 7 (angine): En interrogeant soigneusement cette patiente, dont laffection bactrienne persiste en dpit de la pnicilline, vous vous apercevez quelle a interrompu de son propre chef lantibiothrapie au bout de trois jours parce quelle se sentait beaucoup mieux. Or, elle naurait pas d le faire: son problme est donc la consquence de larrt prmatur du traitement. Ces cinq exemples montrent que les dolances des patients peuvent traduire des problmes fort diffrents: besoin dtre rassur; maladie sous-jacente; demande daide pour rsoudre un autre problme; effet indsirable dun traitement mdicamenteux; non-observance dun traitement. La leon retenir est quen matire de thrapeutique il faut se garder de conclure htivement.
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Exemple: patient 8 Homme de 67 ans. Vient la consultation chercher une ordonnance pour les deux prochains mois. Il affirme se sentir bien et navoir rien de particulier signaler. Il veut que vous lui tablissiez une ordonnance pour de la digoxine 0,25 mg (60 comprims), du dinitrate disosorbide 5 mg (180 comprims), du furosmide 40 mg (60 comprims), du salbutamol 4 mg (180 comprims), de la cimtidine 200 mg (120 comprims), du prednisolone 5 mg (120 comprims) et de lamoxilline 500 mg (180 comprims). Le patient affirme ne souffrir de rien. Mais va-t-il bien pour autant? Il se peut quil ait une insuffisance cardiaque, de lasthme et des maux destomac, mais ce qui est certain, cest quil a un autre problme: la polypharmacie. Il est improbable que tous les mdicaments quil rclame lui soient ncessaires. Il se peut mme que certains lui aient t prescrits pour contrer les effets secondaires dautres. En fait, il est parfaitement tonnant quil ne se plaigne de rien, si lon songe tous les effets secondaires et aux interactions possibles de tous ces produits (dont lhypokalimie induite par le furosmide et menant une intoxication par la digoxine nest quun exemple parmi dautres). Une rflexion sagace et une surveillance attentive diront si le patient a vraiment besoin de tous ces mdicaments. La digoxine sert vraisemblablement chez lui traiter une insuffisance cardiaque. Il conviendrait de remplacer le dinitrate disosorbide par des comprims sublinguaux de trinitrate de glycryle, ne prendre quen cas de crise. De mme, vous devez pouvoir arrter la mdication au furosmide (rarement indique comme traitement de fond), ou lui substituer un diurtique plus lger tel que lhydrochlorothiazide. Quant aux comprims de salbutamol, on pourrait les remplacer par une forme pouvant tre inhale et entranant moins deffets secondaires en cas dutilisation prolonge. On peut imaginer que la cimtidine a t prescrite parce quil y avait suspicion dulcre de lestomac, mais il y a lieu de croire que les douleurs gastriques taient plutt dues la prednisolone, dont, en tout tat de cause, il doit tre possible de rduire la posologie et de prescrire lemploi en arosol. Il convient donc dtablir tout dabord si ce patient a un ulcre de lestomac et, dans la ngative, darrter la cimtidine. Enfin, la mdication intensive lamoxilline visait vraisemblablement prvenir une infection des voies respiratoires. Or, la plupart des microorganismes htes de ce patient seront dsormais rsistants cet antibiotique, quil faut donc galement arrter dadministrer. En cas daffection respiratoire aigu, une antibiothrapie de courte dure devrait suffire.
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Chapitre 6
Encadr 5:
Demande pressante de la part dun patient
Il peut arriver quun patient demande de manire pressante un traitement, voire un mdicament bien prcis, et que cela vous suscite maint embarras. Il est parfois difficile de convaincre certains patients du fait quune maladie volue spontanment vers la gurison; dautres patients refusent le moindre dsagrment ou la moindre indisposition physique. Cette attitude peut occulter un problme psychosocial, tel quune utilisation prolonge de benzodiazpines et une dpendance envers ces mdicaments. loccasion, il est difficile dinterrompre le traitement cause dune dpendance psychique ou physique. Ce sont les antalgiques, les somnifres et autres substances psychotropes, les antibiotiques, les dcongestifs nasaux, les antitussifs et les remdes contre les refroidissements, ainsi que les mdicaments pour les yeux ou les oreilles qui font le plus souvent lobjet de demandes pressantes de la part des patients. La personnalit et lattitude de vos patients sont cet gard dterminantes. Les attentes des patients dcoulent souvent des pratiques du mdecin qui les suivait auparavant (lequel, par exemple, ne refusait jamais un mdicament), des expriences familiales (tel mdicament a t trs salutaire untel), ou leur sont inspires par la publicit et par de nombreux autres facteurs. Sil est vrai que, pratiquement, certains patients exigent quon leur prescrive un mdicament, il arrive souvent aussi que des mdecins croient erronment rpondre une demande implicite et quils tablissent une ordonnance dans ce sens. Il en va de mme des injections ou, en gnral, des mdicaments forts . La demande pressante dun patient pour un mdicament peut remplir diverses fonctions symboliques: lordonnance lgitime la dolance et consacre la maladie; elle sanctionne la ncessit dintervention; enfin, elle matrialise lintrt que le patient attend du docteur . Elle dpasse ainsi de beaucoup lintrt pour la substance chimique proprement dite. Dans les situations de ce genre, on ne peut recommander de comportement type, si ce nest de veiller tablir un dialogue authentique avec le patient et expliquer les choses posment. Un bon mdecin est aussi quelquun qui sait bien communiquer. Il vous faut donc dcouvrir ce qui pousse le patient penser comme il le fait. Assurez-vous davoir compris ses arguments et de vous tre vous-mme fait comprendre, et noubliez jamais que le patient doit tre associ son traitement: prenez toujours au srieux son point de vue et soyez prt expliquer les raisons de votre choix thrapeutique. Les arguments pertinents sont dordinaire convaincants ds lors quils sont exposs intelligiblement. Votre ennemi, quand un patient vous adresse une demande pressante, cest le manque de temps, ce temps dont le dialogue et les explications sont gourmands, dont vous avez souvent limpression de manquer. La discussion est toutefois un investissement dont, long terme, vous recueillerez les fruits.
Conclusion
Il arrive que des patients viennent vous voir avec une requte, une dolance ou une question ayant trait des problmes trs divers: besoin de rconfort; indication dune maladie sous-jacente; appel laide dissimul pour rsoudre un autre problme; effets secondaires dun traitement mdicamenteux; nonobservance dun traitement; pharmacodpendance. En observant attentivement le patient, en menant une anamnse cohrente, en procdant aux divers examens, 47
vous devez tenter de circonscrire le vritable problme. Il se peut que votre diagnostic (qui est votre hypothse de travail) ne corresponde pas lide que le patient se fait lui-mme de son problme. Cette tape revt une importance critique dans le choix dun traitement appropri. Notez que, souvent, vous ne devrez prescrire aucun mdicament.
Rsum

- Maladie ou trouble - Signe dune maladie sous-jacente - Problme psychologique ou social, anxit - Effets secondaires de mdicaments - Demande de renouvellement (polypharmacie) - Non-observance du traitement - Demande de traitement prventif - Combinaison de plusieurs de ces lments
dordonnance
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Chapitre 7
tape 2: Spcifier lobjectif thrapeutique
C hapitre 7
Avant de dcider dun traitement, il vous faut absolument spcifier votre objectif thrapeutique, cest--dire ce que vous attendez du traitement. Les exercices qui suivent permettent de se familiariser avec cette dmarche. Exercice: patients 9 12 Pour chacun des cas prsents ci-dessous, spcifiez votre objectif thrapeutique. Les solutions sont discutes plus bas. Patiente 9: Fillette de 4 ans prsentant des signes de sous-nutrition lgre. Souffre dune diarrhe aqueuse depuis trois jours. Pas de vomissements. Depuis vingt-quatre heures elle na pas urin. Lexamen ne rvle pas de fivre (36,8), mais le pouls est rapide et la peau manque dlasticit. Patiente 10: tudiante de 19 ans. Se plaint de maux de gorge. lexamen, on constate une lgre inflammation du pharynx. Pas de fivre ou dautre signe. Aprs une hsitation, elle vous indique quelle na pas eu ses rgles depuis trois mois. Lexamen rvle quelle est effectivement enceinte. Patient 11: Homme de 44 ans insomniaque depuis six mois. Vient se faire renouveler une ordonnance prescrivant un comprim de diazpam 5 mg avant le coucher. Le patient dsire 60 comprims. Patiente 12: Femme de 24 ans. Dj venue la consultation il y a trois semaines en se plaignant dtre constamment fatigue depuis quelle a accouch de son second enfant. La sclrotique est un peu ple mais lhmoglobine est normale. Auparavant, vous lui aviez conseill de sabstenir deffort physique. Elle revient vous voir parce que sa fatigue persiste et quun ami lui a dit quune injection de vitamines lui ferait du bien. De fait, cest ce quelle souhaite. Patiente 9 (diarrhe): Chez cette fillette, la diarrhe est probablement due une affection virale: les matires sont aqueuses (ni visqueuses ni sanglantes) et il ny a pas de fivre. On observe des signes de dshydratation (langueur, miction rduite et scheresse de la peau). Cest prcisment la question de la dshydratation qui est la plus
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proccupante, lenfant tant dj lgrement sous-alimente. En loccurrence, lobjectif thrapeutique est donc: 1) dempcher une aggravation de la dshydratation; 2) de rhydrater. Attention: il ne sagit pas de soigner linfection (des antibiotiques seraient de toute manire inefficaces). Patiente 10 (grossesse): Vous aurez reconnu ici la patiente 5 qui se plaignait de maux de gorge alors que son vritable problme tait la prsomption de grossesse. Vous ne rsoudrez pas le cas en lui prescrivant un remde contre langine. Lobjectif thrapeutique dpend de lattitude de la patiente envers sa grossesse et, ce propos, il lui faut plus probablement des conseils quautre chose. Lobjectif thrapeutique, en lespce, est donc de laider prendre des dispositions pour lavenir, ce qui nimplique vraisemblablement pas de traiter sa pharyngite. En outre, parce quelle est en dbut de grossesse, il convient, sauf circonstances impratives, de ne pas lui prescrire de mdicament. Patient 11 (insomnie): Quant ce patient, le problme nest pas de dcider quel mdicament lui prescrire, mais comment cesser la mdication. Le diazpam nest pas indiqu pour un traitement prolong de linsomnie, car un puisement deffet apparat rapidement; il ne doit tre utilis que brivement, lorsque cest absolument ncessaire. Dans le cas prsent, lobjectif thrapeutique nest pas de venir bout de linsomnie du patient, mais dviter la pharmacodpendance. On pourrait donc rduire progressivement la posologie, sous surveillance attentive, afin dattnuer les symptmes de sevrage, tandis quon se tournerait vers des techniques comportementales plus appropries pour soigner linsomnie et parvenir ainsi cesser compltement la mdication au diazpam. Patiente 12 (fatigue): Il ny a pas dexplication apparente la fatigue de cette patiente. Cest pourquoi il est difficile dtablir un plan de traitement rationnel. Une fois exclue lhypothse de lanmie, vous pourriez imaginer que, jeune mre levant deux enfants et travaillant de surcrot lextrieur, elle est en permanence surmene. Votre objectif thrapeutique est donc de laider rduire son surmenage physique et motionnel, ce qui exigera peut-tre dimpliquer dautres membres de sa famille. On a ici un bon exemple de traitement non mdicamenteux. Ladministration de vitamines serait inutile, ne servirait que de placebo. En fait, une injection de vitamines aurait probablement sur vous aussi un effet de placebo en vous donnant lillusion que vous avez fait quelque chose pour votre patiente.
Conclusion
Vous constatez donc que lobjectif thrapeutique est parfois trs simple: on soigne une infection ou une maladie. Mais ce nest pas toujours le cas, comme pour la patiente dont ltat de fatigue sexplique mal. Il arrive mme quon soit induit en erreur (tudiante avec langine). Vous avez remarqu que le fait de spcifier un
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Chapitre 7
objectif thrapeutique est un bon moyen de structurer votre pense: a vous contraint vous concentrer sur le vritable problme, ce qui limite les possibilits thrapeutiques et, partant, facilite le choix. Spcifier lobjectif thrapeutique permet dviter dans une grande mesure le recours inutile des mdicaments. Cette dmarche devrait galement vous dissuader de traiter simultanment deux maladies si votre diagnostic est incertain, ce qui pourrait se produire au cas o, constatant de la fivre, vous ne sauriez sil faut prescrire un antipaluden ou des antibiotiques; ou encore, hsitant entre une mycose et un eczma, sil convient de prescrire une pommade contenant un antifongique ou un corticostrode. Spcifier lobjectif thrapeutique vous aidera galement ne pas prescrire inutilement une mdication titre prophylactique, faute trs frquente quand on administre un antibiotique pour prvenir linfection dune plaie, ce qui est irrationnel. Avant de commencer le traitement, cest une bonne ide que de discuter avec le patient de lobjectif thrapeutique: il peut alors vous apparatre que celui-ci a des vues parfaitement divergentes des vtres quant aux causes de ses maux, au diagnostic et au traitement; de plus, la discussion fait du patient un partenaire inform qui nen observera que mieux le traitement.
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C hapitre 8
tape 3: Sassurer de ladquation du mdicament de prdilection
Une fois dfini votre objectif thrapeutique, vous devez vous assurer que votre mdicament de prdilection est adquat pour le patient que vous soignez. Vous vous rappelez avoir choisi vos mdicaments de prdilection en fonction dun patient standard hypothtique souffrant dune certaine affection, en vous appuyant sur les critres defficacit, dinnocuit, dadquation et de cot. Vous pourriez prsumer que ce traitement de prdilection conviendra immanquablement. Or, le bon clinicien nest pas celui qui applique des recettes. Vous veillerez donc toujours ce que votre mdicament de prdilection convienne prcisment au patient que vous entendez soigner. Le mme principe vaut lorsque votre pratique suit les recommandations de traitement nationales, un formulaire hospitalier ou les politiques dfinies par les autorits de la sant en matire de prescription. On a expliqu au chapitre 5 quel tait le rapport entre un mdicament de prdilection et un traitement de prdilection. De fait, vous devez dfinir des traitements de prdilection pour les problmes que vous rencontrerez couramment dans votre pratique, tant entendu quil adviendra souvent que vous optiez pour un traitement non mdicamenteux. Le prsent guide visant toutefois favoriser lacquisition de comptences dans le domaine de la prescription, il insistera dsormais sur la pharmacothrapie laide des mdicaments de prdilection. Mais gardez-vous doublier que le traitement de maints patients ne ncessite aucun mdicament. La premire dmarche de ltape 3 est de vous rfrer soit vos mdicaments de prdilection (voir la section 2), soit aux recommandations thrapeutiques disponibles. Dans un cas comme dans lautre, vous devrez tablir avec certitude si: (1) la substance active et la forme galnique conviennent au patient; (2) la posologie standard lui convient galement; (3) la dure standard de traitement est approprie son cas. En outre, pour chacun de ces trois points, il vous faudra tre certain que le traitement envisag est efficace et sr. Lvaluation de lefficacit implique que vous vrifiiez les indications thrapeutiques du mdicament et la commodit de la forme pharmaceutique. Quant linnocuit, il sagit de connatre les contre-indications de la substance ainsi que ses ventuelles interactions avec dautres produits. Avec certains groupes de patients risques, la prudence est de mise.
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Chapitre 8
Vrifiez que votre mdicament de prdilection convient bien A Substance active et forme galnique B Schma posologique standard C Dure standard de traitement Pour chacun de ces points assurez-vous de: lefficacit (indications, adquation) linnocuit (contre-indications, interactions, groupes risques)
tape 3A: Le principe actif et la forme galnique conviennent-ils ce patient?

Efficacit On supposera que vous avez choisi tous vos mdicaments de prdilection en raison de leur efficacit. Il vous faut nanmoins vous assurer maintenant que le mdicament envisag pour un patient sera efficace dans son cas particulier. cette fin, vrifiez que le principe actif permet a priori datteindre lobjectif thrapeutique et que la forme galnique est commode pour le patient. La notion de commodit est indissociable de lobservance du traitement par le patient, et donc de lefficacit thrapeutique. Les formes pharmaceutiques ou les emballages compliqus, de mme que les exigences spciales pour la conservation, peuvent tre des obstacles majeurs pour certains patients. Innocuit Tableau 5: Facteurs/patients risques Grossesse Lactation Enfants Vieillards Insuffisance rnale Insuffisance hpatique Allergie mdicamenteuse Maladies concomitantes Pharmacothrapie concomitante Pour un patient donn, linnocuit dun mdicament dpend de ses contre-indications et de ses interactions avec dautres produits, phnomnes auxquels sont davantage exposs certains groupes hauts risques. Les contre-indications dpendent du mcanisme daction du mdicament et des particularits du patient. Dordinaire, les mdicaments dun mme groupe prsentent des contre-indications identiques. Il faut prendre en considration non seulement les patients risques (tableau 5) mais aussi des facteurs tels que la prsence dautres maladies. Divers effets secondaires ne sont dangereux que pour certaines catgories de patients par exemple, la somnolence fait courir des risques aux conducteurs de vhicules. Dautre part, il peut y avoir des interactions entre le mdicament et quasiment toute autre substance que consomme le patient. Les interactions les mieux connues sont celles qui mettent en jeu dautres mdicaments sur ordonnance, mais vous devez galement compter avec les produits en vente libre que le patient est
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susceptible de se procurer. Il peut aussi se produire des interactions avec les aliments, solides ou liquides, notamment avec lalcool. Dautre part, il est des mdicaments qui perdent leur efficacit en ragissant avec dautres substances (la ttracycline et le lait en offrent un bon exemple). Concrtement, il se trouve par bonheur que les interactions lourdes de consquences cliniques sont rares. Exercice: patients 13 16 Assurez-vous que, pour chacun des cas cliniques suivants, le principe actif et la forme pharmaceutique de votre mdicament de prdilection conviennent au patient (efficacit et innocuit). Les cas sont discuts plus bas. Patient 13: Homme de 45 ans souffrant dasthme. Prend actuellement du salbutamol en arosol. Il y a quelques semaines, vous avez diagnostiqu chez lui une hypertension artrielle essentielle (145/100 plusieurs occasions). Vous lui avez recommand de suivre un rgime sans sel, mais sa pression sanguine demeure leve. Vous dcidez dajouter un mdicament votre traitement. Pour lhypertension chez les moins de 50 ans, votre mdicament de prdilection est latnolol en comprims raison de 50 mg par jour. Patiente 14: Fillette de 3 ans. Lenfant vous a t amene avec une crise dasthme aigu, dclenche probablement par une affection virale. Elle respire grand peine (expiration sifflante, pas dexpectoration gluante); toux peu importante et fivre lgre (38,2). Lanamnse et lexamen ne rvlent rien dautre. Hormis quelques maladies denfance mineures, la fillette na jamais t malade auparavant et ne prend pas de mdicament. Pour un cas de ce genre, votre mdicament de prdilection est le salbutamol en arosol. Patiente 15: Femme de 22 ans, enceinte de deux mois et prsentant un gros abcs lavant-bras droit. Vous estimez quune intervention chirurgicale rapide simpose mais, entre-temps, votre objectif est de calmer la douleur. Pour les algies courantes, votre mdicament de prdilection est lacide actylsalicylique (aspirine) en comprims. Patient 16: Garonnet de 4 ans. Lenfant tousse et a une temprature de 39,5. Votre diagnostic: pneumonie. Lun de vos mdicaments de prdilection contre la pneumonie est la ttracycline en comprims. Patient 13 (hypertension): Pour les patients de moins de 50 ans, latnolol convient bien au traitement de lhypertension artrielle essentielle et est trs commode utiliser. En revanche, comme tous les bta-bloquants, il est relativement contre-indiqu en prsence
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dasthme. Bien que cette substance soit un bta-bloquant slectif, elle peut induire des problmes dasthme, notamment haute dose, car alors sa slectivit diminue. Si lasthme est bnin, vous pouvez prescrire de latnolol faible dose. Dans le cas contraire, mieux vaut choisir un diurtique. cet effet, quasiment toute prparation contenant de lhydrochlorothiazide convient. Patiente 14 (fillette avec crise dasthme): Pour cette fillette, on recherche un effet rapide quon ne peut obtenir avec des comprims. Les inhalateurs ne conviennent que lorsque le patient sait sen servir et a encore la capacit dinhaler, ce qui nest gnralement plus le cas lors dune crise grave; en outre, les moins de 5 ans peuvent avoir de la peine utiliser un tel dispositif. Dautre part, il peut tre trs difficile de pratiquer une intraveineuse sur un petit enfant. Si lon ne peut recourir larosol, la meilleure solution consiste ds lors administrer du salbutamol par voie sous-cutane ou en injection intramusculaire, ce qui ne pose pas de problme et noccasionne quune douleur brve. Patiente 15 (abcs): Cette patiente est enceinte et subira bientt une intervention chirurgicale. Lacide actylsalicylique est contre-indiqu parce quil a un effet anticoagulant et quil passe la barrire placentaire. Il faut donc se tourner vers un mdicament nayant pas de proprits anticoagulantes. Pour cela le paractamol convient parfaitement et rien nindique quadministr peu de temps il ait des effets sur le ftus. Patient 16 (pneumonie): La ttracycline ne convient pas aux enfants de moins de 12 ans parce quelle peut occasionner une coloration des dents. Cet antibiotique peut interagir avec le lait, sans compter que lenfant peut prouver de la difficult pour avaler les comprims, qui sont gros. Il faut donc si possible choisir un autre mdicament et une autre forme pharmaceutique. Le co-trimoxazole et lamoxilline conviendraient trs bien. Les comprims, ou des morceaux de comprims, peuvent tre crass et dissous dans leau, ce qui est dun bon rapport cot/efficacit si les parents comprennent bien lopration3. Vous pourriez aussi prescrire une forme pharmaceutique plus commode, par exemple, un sirop, mais elle serait plus chre. Votre mdicament de prdilection tait inadquat pour tous les cas passs en revue. Il vous a fallu changer soit de principe actif, soit de forme galnique, soit encore des deux la fois. Latnolol tait contre-indiqu parce que le patient souffrait dune autre affection (asthme); linhalateur ne convenait pas, car lenfant tait trop petit pour sen servir; lacide actylsalicylique tait contreindiqu en raison de ses proprits anticoagulantes et du fait que la patiente tait
Cette faon dadministrer un mdicament un petit enfant est commode et peu onreuse. On doit toutefois sen abstenir avec les capsules ou avec des comprims spciaux tels que les drages ou les prparations retard.
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enceinte; on ne pouvait utiliser la ttracycline, ce mdicament ayant des effets indsirables chez les jeunes enfants, pouvant interagir avec le lait et tant peu commode du point de vue de la forme pharmaceutique.
tape 3B: La posologie standard convient-elle ce patient?

Une posologie approprie a pour effet de maintenir dans la marge thrapeutique la concentration plasmatique du principe actif. Tout comme lors de ltape prcdente, le schma posologique doit tre efficace et sr pour le patient considr. Deux raisons peuvent imposer de modifier le schma posologique standard: la marge thrapeutique sest dplace ou les paramtres influenant la concentration plasmatique ont chang; le schma posologique est malcommode pour le patient. Si les notions de marge thrapeutique et de courbe concentration plasmatique ne vous sont pas entirement familires, reportez-vous lannexe 1. Exercice: patients 17 20 Pour chacun des cas prsents ci-dessous, assurez-vous que le schma posologique est adquat (efficacit et innocuit). Au besoin, adaptez-le. Les rponses sont commentes plus bas. Patiente 17: Femme de 43 ans. Diabtique insulinodpendante depuis vingt-six ans. tat stable grce au traitement par deux doses quotidiennes dinsuline, de respectivement 20 et 30 UI. Rcemment, une hypertension lgre a t diagnostique; ladoption dun rgime et les recommandations gnrales nont pas suffi. Vous pensez traiter laffection avec un bta-bloquant. Votre mdicament de prdilection est latnolol raison de 50 mg par jour. Patient 18: Homme de 45 ans. Cancer du poumon au stade terminal. Le patient a perdu 3 kg la semaine passe. Vous tes jusque l parvenu combattre efficacement ses douleurs avec votre mdicament de prdilection, cest--dire en lui administrant deux fois par jour 10 mg dune solution de morphine par voie orale. Le patient se plaint maintenant que ses douleurs augmentent. Patiente 19: Femme de 50 ans. Maladie rhumatismale chronique, que vous traitez avec votre mdicament de prdilection, lindomtacine, en lui administrant 50 mg trois fois par jour, plus un suppositoire 50 mg au coucher. La patiente se plaint de douleurs au petit matin. Patient 18, qui revient la consultation une semaine plus tard: Ce patient, qui parat trs mal en point, a encore perdu 6 kg. Il a t trait avec une dose de 15 mg dune solution orale de morphine deux fois par jour, laquelle il rpondait bien. En revanche, il est pris de torpeur, il faut quasiment le rveiller pour obtenir son attention. Il ne souffre pas. Patient 20:
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Chapitre 8
Homme de 73 ans. Depuis la mort de son pouse, deux ans auparavant, souffre de dpression. Vous prvoyez de lui prescrire un antidpresseur. Votre mdicament de prdilection pour cela est lamitriptyline, dose initialement 25 g par jour, puis augmente progressivement jusqu obtention de leffet voulu ( concurrence de 150 mg par jour). Dcalage de la marge thrapeutique
Figure 1:
Les caractristiques dun patient peuvent scarter de la norme pour toutes sortes de raisons, telles que lge, une grossesse, des dysfonctionnements. Ces diffrences peuvent influer sur la pharmacodynamique ou la pharmacocintique de votre mdicament de prdilection. Une pharmacodynamique diffrente peut aboutir un dcalage de la marge thrapeutique ou une modification de sa largeur (figure 1; voir galement lannexe 1). La marge thrapeutique reflte la sensibilit du patient laction du mdicament. Une modification de la marge thrapeutique fait dire parfois que le patient est rsistant ou hypersensible . Lunique manire de dcouvrir la marge thrapeutique propre un patient est de procder des essais, suivre attentivement la situation et raisonner mthodiquement.
Dcalage de la marge thrapeutique
Au sujet du patient 17 (diabte), noublions pas que les bta-bloquants contrarient les effets de linsuline: pour obtenir le mme effet, il faudra augmenter les concentrations dinsuline, la marge thrapeutique pour cette hormone se trouvant alors dcale vers le haut. En observant un graphique correspondant ce phnomne, on constate que la courbe de concentration plasmatique sort de la marge thrapeutique et quil faut donc augmenter la dose journalire dinsuline. Les bta-bloquants peuvent galement masquer des signes dhypoglycmie. Eu gard ce qui prcde, vous pourriez dcider de faire appel un autre groupe de mdicaments nayant pas dincidence sur la tolrance au glucose tels que les inhibiteurs calciques. Il est probable que le patient 18 (cancer du poumon) a dvelopp un accoutumance la morphine, vu quauparavant il rpondait bien au traitement. Laccoutumance aux effets des opiacs, et aussi leurs effets secondaires, est courante. La marge thrapeutique tant dcale vers le haut, il faut augmenter la dose, en la portant par exemple 15 mg deux fois par jour. Chez les patients en phase terminale, labsorption et le mtabolisme dun mdicament peuvent tre si perturbs quon doit parfois administrer des doses encore plus importantes pouvant atteindre dix fois la normale.
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Modifications de la courbe concentration plasmatique La courbe concentration plasmatique peut tre augmente ou diminue, ou bien encore la concentration peut fluctuer en dehors de la marge thrapeutique. Cela dpend de la pharmacocintique du mdicament chez le patient en question.
Figure 2: Chute de la concentration plasmatique au petit matin chez la patiente 19
Pour la patiente 19 (douleurs au petit matin), la concentration plasmatique de lindomtacine tombe probablement en dessous du seuil thrapeutique aux premires heures du jour (figure 2). Tout changement de mdication doit donc viser augmenter la concentration plasmatique ce moment. Vous pourriez recommander la patiente de prendre sa dose vesprale plus tard, ou bien de se rveiller la nuit pour prendre un comprim supplmentaire. Il serait aussi possible de lui prescrire des suppositoires 100 mg, tout en rduisant la dose matinale un comprim 25 mg.
La deuxime visite du patient 18 (cancer du poumon) pose un problme difficile. Le patient subit probablement Figure 3: Concentration leffet dun surdosage, parce que son mtabolisme est plasmatique dpassement de la marge thrapeutique chez le patient 18 perturb par la maladie en stade terminal, ce qui fait que llimination du mdicament est ralentie et sa demi-vie, allonge. En outre, son volume de distribution corporel est rduit par lmaciation. Il est donc probable que, chez lui, la courbe concentration plasmatique se trouve au-del de la marge thrapeutique, ce qui implique quil faudrait rduire le dose quotidienne. Rappelez-vous quil faut environ quatre demi-vies pour ramener la concentration plasmatique un nouvel tat stationnaire. Pour acclrer ce processus, vous pouvez suspendre ladministration de morphine pendant un jour, aprs quoi vous la reprendrez la nouvelle posologie. Cest l en somme le corollaire de la dose dattaque.
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Tableau 6: Relation entre les facteurs absorption, distribu-tion, mtabolisme et excrtion, et la concentration plasmatique
La concentration plasmatique diminue si: L Absorption est faible La Distribution est leve Le Mtabolisme est lev L' Excrtion est leve La concentration plasmatique augmente si: L Absorption est leve La Distribution est faible Le Mtabolisme est faible L' Excrtion est faible
Lvolution de la concentration plasmatique dpend de quatre facteurs: labsorption; la distribution; le mtabolisme; lexcrtion. Vous devez toujours dterminer dans quelle mesure, chez votre patient, ils scartent des valeurs moyennes. Si tel est le cas, vous devez en dduire les consquences sur la courbe concentration plasmatique. Toute modification de ces quatre facteurs influence en effet la concentration plasmatique (tableau 6). Comment connatre la position de la courbe de concentration plasmatique chez un patient donn? Certes, la concentration plasmatique peut tre mesure par des tests biologiques; mais dans maintes situations ceux-ci seraient nanmoins impossibles pratiquer ou trs onreux. En outre, une mesure ne correspondant qu un seul point de la courbe, il est difficile den tirer des conclusions pour le non-spcialiste. Quant pratiquer davantage de mesures, cela peut tre pnible pour le patient, notamment dans le cadre de soins ambulatoires. Il est donc plus ais de guetter les signes cliniques des effets toxiques, qui sont souvent faciles de dtecter en sappuyant sur lanamnse et les investigations cliniques. Modification de la marge thrapeutique et de la courbe Comme le montre le cas du patient 20 (dpression), il se produit des modifications simultanes de la marge thrapeutique et de la courbe (figure 4). Les personnes ges sont une des catgories de patients exposes des risques importants. Sagissant de leur administrer des antidpresseurs, on recommande gnralement la moiti de la posologie habituelle de ladulte, et cela pour deux raisons. Tout dabord, chez le vieillard, la marge thrapeutique des antidpresseurs est dcale vers le bas (en dautres termes, une faible concentration plasmatique procure leffet recherch). Si lon administrait la dose normale, la concentration plasmatique pourrait dpasser la concentration thrapeutique maximale, avec la clef des consquences indsirables, notamment un effet anticholinergique et un syndrome cardiaque. Secundo, chez ce groupe de patients, le mtabolisme et la clairance du mdicament, ainsi que ses mtabolites actifs, sont parfois diminus, avec pour consquence une concentration plasmatique plus leve. Cest pourquoi la
Patient 20 Dcalage vers le bas de la marge thrapeutique, avec dpassement relatif vers le haut de la concentration plasmatique
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personne ge qui lon prescrit la dose normale pour adulte peut se trouver inutilement expose des effets nocifs. Commodit La posologie doit tre commode; elle lest dautant moins quelle est complexe. Cest ainsi quil est beaucoup plus ais de prendre un comprim deux fois par jour quun demi-comprim quatre fois par jour. Les schmas posologiques compliqus suscitent une moindre observance du traitement de la part du patient, en particulier lorsquon lui a prescrit plus dun mdicament. Or, moindre observance, moindre efficacit. Efforcez-vous donc dadapter le schma posologique au rythme de vie du patient. Pour les patients 17 20, le schma posologique de votre mdicament de prdilection ntait pas adquat. Si vous ne laviez pas amnag, votre traitement et t moins efficace ou son innocuit net pas t assure. Vous pouvez viter cela en vous assurant de ladquation du schma posologique standard avant dtablir lordonnance. Il nest pas exclu davoir modifier la posologie, voire dtre contraint dopter pour un mdicament de prdilection radicalement diffrent. Comment adapter le schma posologique Lorsque la courbe de concentration plasmatique sort de la marge thrapeutique, on peut la rajuster en modifiant soit la dose, soit la frquence des prises de mdicament, soit les deux la fois. Changer lune ou lautre ne revient pas au mme: alors que de la dose quotidienne dpend la concentration plasmatique moyenne, de la frquence des prises en dpendent les fluctuations. Par exemple, on obtient avec 200 mg administrs deux fois par jour la mme concentration plasmatique moyenne quen administrant 100 mg quatre fois par jour, mais au prix de fluctuations plus amples de la concentration plasmatique. Les fluctuations seraient minimales si lon administrait 400 mg sur vingt-quatre heures en continu (figure 5).
Figure 5: Relation entre la frquence des prises et les fluctuations de concentration plasmatique
Il est dordinaire facile de diminuer la dose journalire en rduisant le nombre de comprims, en prescrivant de diviser les comprims en deux, etc. Avec les antibiotiques, soyez circonspect: certains dentre eux, pour agir efficacement, exigent que la concentration plasmatique passe par des crtes trs marques, auquel cas cest la frquence quil faudra rduire et non la dose. Il est un peu plus compliqu daugmenter la dose quotidienne. Si on la double tout en maintenant la frquence des prises, non seulement la concentration plasmatique moyenne doublera elle aussi, mais encore les fluctuations samplifieront dans les deux sens. Or, pour les mdicaments dont la marge de scurit est troite, il peut rsulter de telles fluctuations que la concentration 60
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plasmatique dborde de la marge thrapeutique. Le meilleur moyen dviter cet effet consiste augmenter la frquence des prises. Cependant, les patients ne souscrivant en gnral pas volontiers lobligation de prendre un mdicament douze fois par jour, un compromis simpose pour que lobservance soit garantie. partir du moment o lon modifie la dose quotidienne, il faut environ quatre demi-vies de la substance pour que sa concentration plasmatique atteigne un nouvel tat stationnaire. On voit numrs au tableau 7 les mdicaments pour lesquels il est recommand daugmenter lentement la dose.
Tableau 7: Mdicaments pour lesquels il est recommand daugmenter la posologie progressivement

Antidpresseurs tricycliques (effets anticholinergiques) Certains antipileptiques (carbamazpine, acide valproque) Antiparkinsoniens base de dopa Inhibiteurs de lactylcholinestrase chez les patients prenant des diurtiques Antihypertenseurs bta-bloquants (orthostatisme) Certaines hormones (corticostrodes, lvothyroxine) Sels dor en rhumatologie Prparations de dsensibilisation Opiacs en cancrologie
tape 3C: La dure standard de traitement convient-elle ce patient?

Bien d mdecins, outre quils prescrivent de prendre trop dun mdicament es pendant trop longtemps, prescrivent galement den prendre insuffisamment pendant insuffisamment longtemps. Une tude a montr que chez 10 % des patients auxquels on avait prescrit des benzodiazpines, la mdication durait au moins un an. Une autre recherche a men au constat que 16 % des cancreux traits ambulatoirement continuaient de souffrir parce que les mdecins, confondant tolrance et toxicomanie, craignaient de leur prescrire de la morphine long terme. Or, la dure du traitement et la quantit de mdicament prescrit devraient galement tre efficaces et sres pour le patient considr individuellement. La prescription exagre mne de nombreux effets indsirables. Le patient reoit un traitement inutile, ou encore les mdicaments tendent perdre leur activit. Sans compter que des effets secondaires peuvent se manifester et que le patient peut surdoser un mdicament dont il dispose en abondance. Dpendance et accoutumance envers les mdicaments ont alors loisir de se dvelopper. Il peut aussi se rvler malcommode pour le patient de devoir prendre autant de mdicaments, et, enfin, des ressources prcieuses et souvent limites sont gaspilles.
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Il est tout aussi grave de prescrire insuffisamment: le traitement nest pas efficace et, plus tard, on devra recourir une solution plus agressive ou plus onreuse. De mme, si des mesures prophylactiques sont inefficaces il peut en rsulter des maladies graves: paludisme, par exemple. Dautre part, il nest pas toujours facile pour les patients de revenir la consultation. Enfin, largent consacr un traitement inefficace est dpens en vain. Exercice: patients 21 28 Pour chacun des cas prsents ci-dessous, assurez-vous que la dure de traitement et les quantits totales de mdicament conviennent efficacit et innocuit). On prend pour hypothse que les mdicaments prescrits sont vos mdicaments de prdilection. Patiente 21: Femme de 56 ans chez qui une dpression vient dtre diagnostique. Rp/Amitriptyline 25 mg, 1 comprim le soir; 30 comprims. Patient 22: Enfant de 6 ans. Giardiase accompagne de diarrhe persistante. Rp/Mtronidazole 200 mg ou 5 ml de suspension par voie orale, 5 ml trois fois par jour; flacon de 105 ml. Patient 23: Homme de 18 ans. Toux sche la suite dun refroidissement. Rp/Codine 30 mg, 1 comprim 3 fois par jour; 60 comprims. Patiente 24: Femme de 62 ans. Angine de poitrine. Attend que le spcialiste lui donne rendez-vous. Rp/Trinitrate de glycryle 5 mg; en cas de crise, 1 comprim mettre sous la langue; 60 comprims. Patient 25: Homme de 44 ans. Insomnie. Se prsente pour un renouvellement dordonnance. Rp/Diazpam 5 mg, 1 comprim avant le coucher; 60 comprims. Patiente 26: Jeune fille de 15 ans devant se rendre deux semaines au Ghana. Prophylaxie antipaludenne. Rp/Mfloquine 250 mg, 1 comprim par semaine; 7 comprims. Commencer le traitement une semaine avant le dpart et le poursuivre quatre semaines aprs le retour. Patient 27: Adolescent de 14 ans. Conjonctivite aigu. Rp/Ttracycline en gouttes oculaires 0,5 %; pendant les trois premiers jours, une goutte chaque heure; par la suite, deux gouttes toutes les six heures; flacon de 10 ml. Patiente 28: Femme de 24 ans. La patiente se sent faible et semble quelque peu anmique. Hmoglobinmie inconnue. Rp/Sulfate de fer en comprims de 60 mg, 1 comprim trois fois par jour; 30 comprims.
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Chapitre 8
Patiente 21 (dpression): Une dose journalire de 25 mg ne suffira probablement pas traiter la dpression. Bien que cette posologie soit acceptable pour les premiers jours ou la premire semaine de traitement, surtout si lon dsire que la patiente saccoutume aux effets secondaires du mdicament, on devra parvenir une dose quotidienne de 100-150 mg. Trente comprims suffisent donc pour un mois si, entretemps, on ne modifie pas la posologie. Cette prescription est-elle avise? En dbut de traitement, on ne peut prvoir leffet du mdicament et ses effets secondaires. Si le traitement doit tre interrompu, on aura gch le mdicament. On ne doit pas non plus perdre de vue le risque de suicide: les patients dpressifs y sont plus exposs en dbut de traitement, lorsque le mdicament les rend plus actifs bien quils soient encore dprims. Cest pourquoi la quantit prescrite 30 comprims ne convient pas: il serait prfrable de prescrire 10 comprims, qui dureront environ une semaine. Si la patiente ragit bien, vous augmenterez la dose. Patient 22 (giardiase): Dans la plupart des cas dinfection, llimination des agents pathognes exigeant un certain temps, un traitement de courte dure peut se rvler inefficace. Nanmoins, suite un traitement prolong, il arrive que les micro-organismes dveloppent une rsistance et que lon constate une exacerbation des effets secondaires. Chez ce patient, le traitement dcid est la fois efficace et sr. Une lambliase accompagne de diarrhe persistante doit tre traite une semaine, et 105 ml sont exactement la quantit requise. vrai dire, cest un chiffre peut-tre trop exact: la plupart des pharmaciens ne sont gure disposs dispenser 105 ml ou 49 comprims: ils prfrent des chiffres ronds 100 ml, ou 50 comprims , parce que les calculs sen trouvent simplifis et que les produits sont gnralement stocks ou conditionns comme a. Patient 23 (toux sche): Le nombre de comprims prescrit ce patient est bien trop grand. Une toux sche persistante empche la gurison de lpithlium bronchique irrit. Ce tissu pouvant se rgnrer en trois jours, il convient de couper la toux cinq jours au plus, ce quoi 10 15 comprims suffisent. Sil est vrai que la prescription dune plus grande quantit de codine ne peut tre dommageable au patient, elle est injustifie, malcommode et inutilement coteuse. Sans compter que maints prescripteurs prtendraient quil ny a pas lieu de soigner une toux sche avec un mdicament (cf. page 8). Patiente 24 (angine): La quantit de mdicament prescrite est excessive: la patiente ne va bien sr pas consommer 60 comprims dici au moment o le spcialiste la recevra. Avez-vous par ailleurs song que le trinitrate de glycryle est volatile? En dautres termes, les comprims restants auront dans quelque temps perdu leur efficacit.
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Patient 25 (insomnie): La demande de renouvellement de lordonnance de diazpam vous tracasse, et vous vous rappelez soudainement que le patient est venu nagure votre consultation pour le mme motif. Lexamen de son dossier rvle que ctait il y a quinze jours. Vous dcouvrez enfin que depuis trois ans le patient prend du diazpam quatre fois par jour. Ce traitement coteux et sans doute inoprant sest sold par une dpendance grave. Lors de sa prochaine visite, vous devrez parler au patient et envisager avec lui un moyen de sevrage progressif.
Encadr 6:
Renouvellement des ordonnances
Lobservance dun traitement long terme par le patient peut susciter des difficults. Il arrive frquemment que le patient cesse de prendre le mdicament quand les symptmes disparaissent ou quil constate des effets secondaires. Sagissant de malades chroniques, il nest pas inhabituel que les ordonnances renouveler soient prpares par une rceptionniste ou une assistante et simplement paraphes par le mdecin. Ce procd peut arranger le praticien et le patient mais comporte certains risques, car le renouvellement devient une affaire routinire alors quil devrait ressortir un acte rflchi. Dans les pays industrialiss, le renouvellement automatique est lun des principaux responsables de la surprescription, surtout en cas de maladie chronique. Lorsquun patient rside loin du lieu de consultation, il peut tre pratique dtablir une ordonnance couvrant des besoins plus long terme, quoique cela puisse galement dboucher sur une prescription exagre. Vous devez voir au moins quatre fois par an ceux de vos patients que vous traitez long terme.
Patiente 26 (prophylaxie antipaludenne): Cette prescription est parfaitement conforme aux recommandations de lOMS relatives la prophylaxie antipaludenne pour les voyageurs se rendant au Ghana. Le schma posologique est correct, vous avez prescrit lintresse suffisamment de comprims pour la dure de son sjour et pour les quatre semaines suivantes. Hormis un risque modr de pharmacorsistance, ce traitement mdicamenteux est efficace et sr. Patient 27 (conjonctivite aigu): La prescription de 10 ml de gouttes oculaires semble de prime abord suffisante. En fait, les gouttes oculaires sont dordinaire prescrites en flacon de cette contenance. Vous tes-vous toutefois dj inform du nombre de gouttes auxquels quivalent 10 ml? On compte environ 20 gouttes par millilitre, ce qui donne 200 gouttes pour 10 ml. raison dune goutte toutes les quatre heures pendant les trois premiers jours de traitement, on obtient: 3 x 24 = 72 gouttes. Au quatrime jour, il restera dans le flacon quelque 128 gouttes. Dans la deuxime phase du traitement, le patient consommera 8 gouttes par jour (4 x 2). En considrant grosso modo quil reste 130 gouttes dans le flacon, le traitement pourra durer encore 16 jours (130/8). Ainsi, avec 10 ml, le traitement peut durer 3 + 16 = 19 jours. Or, une conjonctivite bactrienne ncessite dtre traite sept jours au plus.
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Chapitre 8
Aprs un bref calcul (72 + [4 x 8] = 104 gouttes = 104 x 0,05 5,2 ml), vous concluez qu lavenir il suffira de prescrire 5 ml. Ce sera dautant plus souhaitable quon vitera ultrieurement, en labsence de diagnostic formel, un usage spontan intempestif du reste de produit. Et, chose plus importante encore, on se rappellera quaprs quelques semaines les gouttes oculaires tant contamines, notamment si on ne les conserve pas au frais, elles peuvent causer des infections oculaires graves. Patiente 28 (faiblesse): Avez-vous constat quon est typiquement en prsence dune ordonnance ne correspondant aucun objectif thrapeutique clair? Le diagnostic incertain demande quon mesure le taux dhmoglobine. Si la patiente est vraiment anmique, il lui faudra bien plus de fer que les quantits prescrites ici. Vous devrez probablement la traiter plusieurs semaines, si ce nest plusieurs mois, en suivant rgulirement son hmoglobinmie.
Conclusion
Ltape la plus importante du processus de prescription rationnelle consiste sans doute vous assurer que votre mdicament de prdilection convient prcisment au patient qui se trouve devant vous. Il en va de mme si vous pratiquez dans un milieu o sont disponibles des listes de mdicaments essentiels, des formulaires et des recommandations en matire de traitement. Dans votre pratique quotidienne, lamnagement que vous serez selon toute vraisemblance appel faire le plus souvent consistera en une adaptation du schma posologique chaque patient.
65
Rsum

3A: Le principe actif et la forme galnique conviennent-ils ce patient? Efficacit: Indication (le mdicament est-il vraiment ncessaire)? Commodit (facilit demploi, cot)? Innocuit: Contre-indications (groupes de patients risques, autres maladies)? Interactions (mdicaments, aliments, alcool)? 3B: La posologie standard convient-elle ce patient? Efficacit: Adquation du dosage (concentration plasmatique lintrieur de la marge thrapeutique)? Commodit (facilit de se rappeler la posologie, facilit dadministration)? Innocuit: Contre-indications (groupes de patients risques, autres maladies)? Interactions (mdicaments, aliments, alcool)? La dure standard de traitement convient-elle ce patient? Efficacit: Dure de traitement suffisante (infections, prophylaxie, temps de monte en concentration)? Commodit (facilit de conservation, cot)? Innocuit: Contre-indications (effets secondaires, dpendance, risque de suicide)? Quantit prescrite trop importante (altration de la qualit, usage intempestif du reste de produit)?
3C:
Au besoin, changer de forme galnique, modifier le schma posologique ou la dure de traitement. Dans certains cas, mieux vaut choisir un autre mdicament de prdilection.
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Chapitre 9
tape 4: tablir lordonnance
C hapitre 9
Lordonnance reprsente les instructions du prescripteur au dispensateur. Le prescripteur nest pas toujours un mdecin, il peut tre une assistante mdicale, une sage-femme, un infirmier ou tout autre agent paramdical. Il en va de mme pour le dispensateur, qui nest pas toujours un pharmacien, mais peuttre un technicien en pharmacie, un assistant ou une infirmire. Il existe dans chaque pays des normes minimales relatives aux indications porter sur lordonnance, ainsi quune lgislation et une rglementation dfinissant quels mdicaments ne sont dlivrs que sur ordonnance et qui est habilit tablir des ordonnances. En outre, dans de nombreux pays, la prescription dopiacs fait lobjet de dispositions particulires.
Indications portes sur lordonnance

Attendu quil ny a pas de norme universelle en matire dordonnance, chaque pays applique sa propre rglementation. Savez-vous pour votre part quelles sont dans votre pays les dispositions lgales ce sujet? Cest avant tout la clart de lordonnance qui importe: celle-ci doit tre lisible et indiquer avec prcision les produits dispenser. Il est rare de nos jours que les ordonnances soient rdiges en latin on se sert plus volontiers de la langue usuelle. Si votre ordonnance comporte les mentions et renseignements indiqus ci-dessous, elle ne rservera pas de surprise majeure. Nom, adresse et, si possible, numro de tlphone du prescripteur Ces renseignements figurent dordinaire sur un papier en-tte ad hoc, de sorte que si le pharmacien souhaite obtenir des claircissements sur lordonnance, il lui soit facile de contacter le prescripteur. Date
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Dans nombre de pays, la validit dune ordonnance est illimite; dans dautres toutefois, les pharmaciens ne donnent pas suite aux ordonnances vieilles de plus de trois mois ou de six mois. Sachez de quoi il en retourne dans votre pays. Nom et dosage du mdicament Lordonnance est prcde des lettres Rp , abrviation de recipe, mot latin signifiant prenez. la suite de ces deux lettres, vous devez indiquer le nom et le dosage du mdicament quil vous est vivement recommand de dsigner par son nom gnrique. Ceci facilite lducation et linformation et, de plus, signifie que vous nmettez aucune opinion sur une spcialit contenant le principe actif, laquelle pourrait tre inutilement onreuse pour le patient. Lutilisation des noms gnriques des mdicaments permet galement aux pharmaciens de stocker moins de produits et, par ailleurs, de dispenser celui qui est le meilleur march. Si vous avez nanmoins une raison prcise de prescrire une spcialit, indiquez-en galement le nom sur lordonnance. Dans certains pays, les pharmaciens ont le droit de substituer un produit gnrique une spcialit. Si vous dsirez expressment que la spcialit soit dlivre, il vous faut donc porter en regard de celle-ci les mentions Ne pas remplacer ou Dispenser tel quel . Le dosage du mdicament indique la quantit en milligrammes que chaque comprim, suppositoire, lixir, etc., doit contenir. Servez-vous dabrviations reconnues partout g pour le gramme, ml pour le millilitre. vitez lemploi de chiffres dcimaux et, au besoin, crivez en toutes lettres pour viter toute ambigut. Cest ainsi quon crira lvothyroxine 50 microgrammes et non 0,050 milligrammes ou 50 g . Une ordonnance difficilement lisible peut donner lieu des erreurs, raison pour laquelle il est du devoir du mdecin dcrire lisiblement (voir lencadr). Lorsquon prescrit des substances du tableau A ou des mdicaments dont il est possible dabuser, il est prfrable dcrire le dosage et les quantits prescrites totales en toutes lettres afin de dcourager toute falsification. Les instructions concernant lemploi doivent tre claires et la dose journalire maximale, mentionne. Utilisez de lencre indlbile.
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Chapitre 9
Encadr 7:
Obligation lgale dcrire lisiblement
Les mdecins sont tenus lgalement dcrire lisiblement. Cest ce qua soulign au Royaume-Uni une dcision de la Cour dappel dans le cas suivant. Un mdecin avait tabli une ordonnance prescrivant des comprims dAmoxil (amoxilline). Tromp par lcriture, le pharmacien avait dlivr du Daonil (glibenclamide). Ce mdicament avait caus au patient, qui ntait pas diabtique, des lsions crbrales irrversibles. En premire instance, la justice avait fait valoir quun mdecin soucieux de son patient avait le devoir de rdiger ses ordonnances clairement et assez lisiblement pour quune personne aussi affaire quun pharmacien ne puisse pas se tromper. Le juge avait conclu que le mot Amoxil figurant sur lordonnance avait pu tre confondu avec Daonil ; il estimait que le mdecin avait t ngligent parce que, contrairement ce que lui dictait son devoir, il navait pas crit lisiblement. Selon le tribunal, cette ngligence du mdecin avait contribu la ngligence du pharmacien, bien que la responsabilit incombt pour lessentiel (75 %) ce dernier. Dans sa plaidoirie par-devant la Cour dappel, le mdecin a fait valoir que, considr isolment, il tait possible que le nom du mdicament et t mal lu, mais que divers autres lments de lordonnance auraient d retenir lattention du pharmacien: la dose prescrite tait approprie pour de lAmoxil mais non pour du Daonil; la posologie trois fois par jour correspondait lAmoxil et non au Daonil, quon prend dordinaire une fois par jour; lordonnance concernait un traitement de sept jours, dure insolite pour du Daonil; enfin, alors que les mdicaments prescrits contre le diabte sont dispenss gratuitement au titre de prestation des Services nationaux de sant, le patient navait pas revendiqu la gratuit. Au dire du mdecin, ces multiples lments auraient d jeter le doute dans lesprit du pharmacien et linciter contacter le prescripteur. Il ny aurait donc pas eu prtendument de lien de causalit entre lcriture illisible du mdecin et le dommage subi par le patient. La Cour dappel a rejet ces arguments. Sa dcision implique que les mdecins ont lobligation lgale dcrire clairement, cest--dire assez lisiblement, pour viter que des tiers commettent une erreur. Lorsquune criture illisible, en contravention avec cette obligation, aura pour consquence des dommages corporels, les tribunaux pourront sanctionner, en accordant des ddommagements suffisants la victime, celui qui naura pas fait suffisamment attention en rdigeant lordonnance. La responsabilit ne cesse pas au moment o lordonnance quitte le cabinet du mdecin, car celle-ci peut galement tre cause de la ngligence de tiers.
Source: J R Coll Gen Pract, 1989: 347-8
Forme galnique et quantits Nutilisez que des abrviations normalises que le pharmacien connat. Instructions relatives aux renseignements porter sur lemballage La lettre S est labrviation du latin signa (crivez). Toutes les instructions faisant suite cette lettre ou au mot tiquette doivent tre recopies par le pharmacien sur une tiquette appose sur lemballage du mdicament. Il sagit notamment dindiquer quelle quantit de mdicament prendre et quelle frquence, ainsi que toute consigne et toute mise en garde particulire. Ces
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renseignements doivent tre libells dans la langue du commun. Nutilisez pas dabrviations ou dexpressions telles que comme prcdemment ou selon instructions . Si vous mentionnez chaque fois que ncessaire , il convient de prciser les doses minimale et maximale autorises. Certaines instructions destines au pharmacien telles que adjoindre une mesurette de 5 ml figurent sous cette rubrique mais ne doivent bien videmment pas tre reportes sur ltiquette. Paraphe ou signature du prescripteur Nom et adresse du patient, et, pour les enfants et les vieillards, ge
Encadr 8:
tiquettes incompltes
Ltiquette appose sur lemballage du mdicament est importante pour le patient puisquelle lui sert daide-mmoire pour la posologie. Nanmoins, les tiquettes sont trs souvent incompltes. Une tude portant sur 1533 dentre elles (= 100 %) a rvl les dfaillances suivantes: tiquette absente ou illisible Quantit non indique Aucune instruction, sauf parfois: comme prcdemment ou selon instructions Date absente 1% 50 % 26 % 14 %
Les mentions dont il vient dtre question sont le canevas de toute ordonnance. On peut y ajouter des renseignements complmentaires tel que le rgime dassurance du patient. La prsentation de lordonnance et sa dure de validit peuvent varier dun pays lautre, tout comme le nombre maximal de mdicaments indiqus peut tre soumis des restrictions. Certains pays exigent pour les opiacs une ordonnance distincte. Quant aux hpitaux, ils ont souvent des formules dordonnance standard qui leur sont propres. Vous pourrez vrifier que toutes les ordonnances dont il est question dans le prsent chapitre comportent les renseignements lmentaires quon a indiqus. Exercices: Patients 29-32 Pour chacun des patients dont le cas est expos, rdigez une ordonnance. Des rponses commentes sont proposes plus bas. Patient 29: Garonnet de 5 ans. Pneumonie avec expectorations verdtres. Votre mdicament de prdilection est le sirop damoxilline. Patiente 30: Femme de 70 ans. Insuffisance cardiaque modre. Prend depuis plusieurs annes de la digoxine raison dun comprim 0,25 mg chaque jour. Elle vous demande par tlphone de lui renouveler son 70
Chapitre 9
ordonnance. Ne layant pas vue depuis quelque temps, vous linvitez venir votre cabinet. Lors de la consultation, elle se plaint de nauses lgres et dune perte dapptit. Souponnant des effets secondaires de la digoxine, vous tlphonez son cardiologue. Celui-ci vous apprend quelle a rendez-vous avec lui la semaine prochaine, quil est bouscul, et il vous conseille de ne lui prescrire que la moiti de la dose habituelle. Patiente 31: Femme de 22 ans. Nouvelle patiente. Migraines accompagnes de vomissements sans cesse plus frquents. Le paractamol ne soulage plus les crises. Vous lui expliquez que le paractamol est inefficace parce quelle le rend avant quil soit absorb. Vous lui prescrivez donc du paractamol et un antimtique en suppositoires, le mtoclopramide, quelle devra prendre vingt trente minutes avant le paractamol. Patient 32: Homme de 53 ans. Phase terminale dun cancer du pancras, confin au lit chez lui. Vous le visitez une fois par semaine. Son pouse vous a tlphon dans la journe pour vous demander danticiper cette visite, car il souffre beaucoup. Vous vous rendez sur place immdiatement. Les deux derniers jours de la semaine, il a mal dormi et les antalgiques classiques sont inoprants. De commun accord avec lui, vous dcidez dessayer la morphine une semaine. Soucieux de ne pas sous-doser le produit, vous lui prescrivez pour commencer, 10 mg toutes les six heures et 20 mg la nuit. Ce patient est galement affect dun diabte non insulinodpendant, de sorte que vous renouvelez son ordonnance pour du tolbutamide.
Les quatre ordonnances sont satisfaisantes (figures 6, 7, 8 et 9). On peut toutefois faire certaines remarques. La pratique consistant renouveler des ordonnances telle que celle de la patiente 30 est admise et courante. Elle nen exige pas moins toute votre attention. Ne renouvelez pas dordonnance de manire automatique: sachez combien de fois vous lavez fait auparavant; demandez-vous si le mdicament est toujours efficace et sr, sil correspond encore au besoin initial. Concernant lopiac prescrit au patient 32, son dosage et la quantit totale ont t libells en toutes lettres et ne peuvent donc tre aisment falsifis. Les instructions sont dtailles et la dose journalire maximale est mentionne. Dans certains pays, la prescription dun opiac doit obligatoirement se faire sur une feuille spare.
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Rsum
Figure 6: Ordonnance pour le patient 29 Dr C. Qui Rue de la Ferme 12 Kirkville tel. 3876 R/ Figure 7: Ordonnance pour le patient 30 Dr C. Qui Rue de la Ferme 12 Kirkville tel. 3876 R/
date
date
Mme/M adresse: ge:
Mme/M adresse: ge:
Toute ordonnance doit mentionner:
* * * * * * *
Le nom, ladresse et le numro de tlphone du prescripteur La date Le nom gnrique du mdicament et son dosage La forme galnique et la quantit totale Les indications relatives ltiquette o figureront les instructions et les mises en garde Le nom, ladresse et lge du patient La signature ou le paraphe du prescripteur
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Chapitre 9
Figure 8: Ordonnance pour le patient 31 Dr C. Qui Rue de la Ferme 12 Kirkville tel. 3876 R/
Figure 9: Ordonnance pour le patient 32 Dr C. Qui Rue de la Ferme 12 Kirkville tel. 3876 R/
date
date
Mme/M adresse: ge:
Mme/M adresse: ge:
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C hapitre 10
tape 5: Donner des informations, des instructions et des mises en garde
Exemple: patiente 33 Femme de 59 ans. Prend actuellement des mdicaments pour traiter une dfaillance cardiaque et une hypertension. En outre, on a rcemment diagnostiqu chez elle un ulcre de lestomac, contre lequel on lui a galement prescrit un mdicament. Tandis que le mdecin lui explique quoi ce dernier est destin et comment elle pourrait le prendre, lattention de la patiente se relche: la voix du mdecin nest plus quun bruit de fond, des penses proccupantes sinsinuent en elle; elle sinterroge sur les consquences de cette maladie, se demande comment elle se souviendra de prendre tous ces mdicaments. Inconscient de ce qui se passe, le mdecin parle inlassablement. Plus tard, quand le pharmacien explique la patiente comment prendre le mdicament, celle-ci est toujours absente. Lorsque enfin elle rentre la maison, sa fille lattend et senquiert de la consultation. Sans lui faire part du diagnostic, la malade exprime son souci: comment sen sortir avec tous ces mdicaments? Finalement, sa fille la rassure: elle laidera les prendre correctement. On sait quen moyenne 50 % des patients ne prennent pas correctement les mdicaments qui leur ont t prescrits, les prennent irrgulirement ou ne le font tout simplement pas. Cela tient le plus souvent ce que les symptmes disparaissent, que des effets secondaires se manifestent, que le patient juge le mdicament inefficace, ou bien encore que le schma posologique est trop compliqu, notamment quand le patient est g. Or, la non-observance du traitement peut tre lourde de consquences. Sil est vrai que la prise irrgulire dun mdicament tel que le thiazide, dont la demi-vie est longue et la courbe effetdose plate, na pas dincidence sur leffet thrapeutique, il nen va pas de mme de mdicament demi-vie courte (par exemple, la phnytone) ou marge thrapeutique troite (thophylline), lesquels peuvent tre inefficaces, voire toxiques, si lon ne respecte pas le schma.
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Chapitre 10
Il y a trois moyens dobtenir des patients quils observent mieux le traitement: leur prescrire un traitement mdicamenteux judicieusement choisi; tablir avec eux une relation positive; prendre le temps de les renseigner, de leur donner des instructions et de les mettre en garde. On peut en outre recourir divers autres moyens dappoint (voir lencadr). Un traitement judicieux ne doit faire appel qu un nombre restreint de mdicaments (de prfrence, un seul) agissant rapidement, saccompagnant dun minimum deffets secondaires, prsents sous une forme galnique approprie, prescrits selon une posologie simple (une ou deux prises quotidiennes) et aussi brve que possible.
Pour obtenir dun patient quil observe mieux le traitement: * Prescrire un traitement mdicamenteux judicieusement choisi * tablir avec lui une relation positive * Prendre le temps de le renseigner, de lui donner des instructions et de le mettre en garde
Le rapport mdecin-patient est positif ds lors quil se fonde sur le respect du point de vue et des sentiments du patient, sur la comprhension et sur la volont dtablir avec lui un dialogue au terme duquel il est personnellement associ son traitement. Pour quun patient accepte et suive un traitement, et pour quil apprenne prendre les mdicaments convenablement, il faut linformer, lui donner des instructions et le mettre en garde contre dventuels dangers. Des tudes ont rvl que moins de 60 % des patients avaient compris comment prendre les mdicaments quils avaient reus. Les informations au patient doivent tre claires et formules dans un langage intelligible pour le non-initi; il peut tre bon de demander au patient de rsumer dans ses propres termes ce qui lui a t dit pour sassurer quil la bien compris. Une expression image telle que pilule pour le cur est souvent plus facile se rappeler quun terme technique et plus loquente quant lindication.
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Encadr 9:
Divers autres moyens dobtenir du patient une meilleure observance du traitement
Prospectus Le prospectus conforte les renseignements du prescripteur et du pharmacien. Il doit tre rdig de manire claire, dans une langue accessible tous et imprim lisiblement. Pictogrammes ou description succincte Si le patient ne sait pas lire, essayez les pictogrammes. Vous devrez ventuellement en fabriquer vous-mme ou proposer des descriptions succinctes de vos mdicaments de prdilection, puis les photocopier. Grille journalire Une grille journalire indique quand le mdicament doit tre pris. Elle peut comporter des mots ou des pictogrammes. On dessinera par exemple le soleil qui, selon sa hauteur dans le ciel, indiquera les moments de la journe ( gauche et bas sur lhorizon: matin; au znith: midi; de nouveau bas sur lhorizon: soir). De mme, la lune symbolisera la nuit. Vademecum Un vademecum est un petit ouvrage ou un dpliant prsentant brivement les mdicaments que le patient prend et mentionnant la posologie habituelle pour chacun dentre eux. Bote compartimente Dans les pays industrialiss, lusage de botes compartimentes pour les mdicaments tend se rpandre. Ces botes sont particulirement utiles lorsque plusieurs mdicaments doivent tre pris diffrents moments. Gnralement, elles sont divises en quatre compartiments correspondant aux principaux moments de la journe, dans lesquels on met les quantits de mdicament quivalant la consommation hebdomadaire. Chaque semaine on remplit la bote. Il est possible de confectionner des botes bon march en carton. En climat tropical, la bote devra tre tenue dans un endroit frais et propre. Si ces moyens nexistent pas dans votre pays, confectionnez-les vous-mme ou imaginez dautres solutions. Ce qui importe, cest de communiquer vos patients les renseignements et autres lments dont ils ont besoin pour faire correctement usage des mdicaments.
La liste ci-dessous rcapitule ce dont il y a lieu au minimum dinformer le patient.
1.
Effets du mdicament quoi sert le mdicament Quels symptmes disparatront et quels symptmes persisteront Quand leffet va commencer se manifester Ce qui se produira si le mdicament nest pas pris correctement ou quil nest tout simplement pas pris Effets secondaires Quels effets secondaires peuvent survenir Comment les reconnatre
2.
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Chapitre 10
Combien de temps ils dureront Quelle peut tre leur gravit Quelles mesures prendre 3. Instructions Comment le mdicament doit tre pris Combien de temps le traitement doit durer Comment le mdicament doit tre conserv Ce quil faut faire du mdicament restant la fin du traitement Mise en garde Quand le mdicament ne doit pas tre pris Quelle est la dose maximale Pourquoi le mdicament doit tre pris pendant toute la dure de traitement prvue Suite des soins Le cas chant, quand revenir la consultation En quelles circonstance revenir avant la date prvue Quels renseignements fournir au mdecin lors de la prochaine consultation Confirmation Demander au patient si tout lui semble clair Linviter rsumer les points les plus importants Linviter poser ventuellement dautres questions
4.
5.
6.
Il peut sembler fastidieux de procder ainsi avec chaque patient. Daucuns penseront quils nen ont pas le temps; que le patient peut lire la notice du mdicament; que cest au pharmacien ou tout autre dispensateur de le faire; que trop en dire sur les effets secondaires peut aboutir linverse de ce que lon escomptait, cest--dire une moindre observance. Pourtant, cest avant tout au mdecin quincombe la responsabilit de veiller ce que le patient comprenne les tenants et les aboutissants du traitement; il ne doit pas sen dcharger sur le pharmacien ou sur une notice. Il nest peut-tre pas indispensable de faire tat de tous les effets secondaires, mais vous devez au moins informer vos patients de ceux qui sont potentiellement les plus dangereux ou les plus pnibles. Aucun tribunal nexcusera jamais un mdecin de ne pas avoir donn les renseignements et les instructions ncessaires un patient parce quil tait surcharg de travail. Exercice: Patients 34-38 Examinez les ordonnances suivantes et dterminez quelles sont les instructions et les mises en garde les plus importantes communiquer au patient. Au besoin, consultez vos ouvrages de pharmacologie. Les cas sont discuts plus bas. Patient 34:
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Homme de 56 ans. Dpression diagnostique rcemment. Rp/ Amitriptyline 25 mg, 1 comprim le soir pendant une semaine. Patiente 35: Femme de 28 ans. Trichomonase vaginale. Rp/Mtronidazole 500 mg, 1 comprim vaginal quotidiennement pendant dix jours. Patient 36: Homme de 45 ans. Hypertension essentielle diagnostique rcemment. Rp/Atnolol 50 mg, 1 comprim une fois par jour. Patient 37: Garonnet de 5 ans. Pneumonie. Rp/Amoxilline en sirop, 5 ml (= 250 mg) trois fois par jour. Patiente 38: Femme de 22 ans. Migraine. Rp/Mtoclopramide, un suppositoire 10 mg ds le dbut de la crise; puis, vingt minutes plus tard, 2 comprims de paractamol 500 mg. Patient 34 (dpression): Il faudra deux trois semaines avant que le patient ressente une amlioration; en revanche, les effets secondaires tels que scheresse buccale, troubles de laccommodation, troubles de la miction et sdation peuvent se manifester plus tt. Aussi, beaucoup de patients, concluant que le remde est pire que le mal, interrompent la mdication. Si on ne les prvient pas que ces effets peuvent survenir et quils disparatront aprs quelque temps, il faut sattendre une mdiocre observance du traitement. Cest pourquoi on opte gnralement pour un schma posologique progressif et on recommande de prendre le mdicament avant le coucher, ce quon expliquera bien au patient. On se souviendra que, notamment pour les personnes ges, il est parfois difficile de se rappeler une posologie complexe. Tout schma posologique devra donc tre crit avec prcision, ou bien encore on remettra au patient une bote spciale contenant les mdicaments. Vous pouvez galement demander au pharmacien de rexpliquer la posologie (mentionnez-le sur lordonnance). Les instructions doivent tre conformes au schma posologique, savoir: prendre le mdicament avant daller au lit; ne pas interrompre le traitement. Quant aux mises en garde, vous indiquerez clairement au patient que le mdicament ralentit les rflexes, surtout quand on consomme de lalcool. Patiente 35 (trichomonase vaginale): Il faut bien expliquer la patiente pourquoi le traitement doit tre poursuivi jusquau bout, mme si les symptmes disparaissent en deux jours. (Cette rgle vaut pour toute infection.) Vous lui prciserez aussi que le traitement sera inoprant si son mari ou son ami ne se soignent pas eux aussi. Vous lui remettrez si possible une fiche expliquant comment utiliser les comprims vaginaux (voir lannexe 3). Les effets secondaires du mtronidazole peuvent tre: sensation de got mtallique dans la bouche; diarrhes ou vomissements, surtout si lon consomme de lalcool; urines fonces. Recommandez explicitement la patiente de ne pas consommer dalcool. 78
Chapitre 10
Patient 36 (hypertension essentielle): Lorsquon traite lhypertension, il se trouve que les patients nont que rarement conscience des effets bnfiques des mdicaments. Or, le traitement durera sans doute longtemps. Lobservance du traitement peut donc tre trs mdiocre si lon ne dit pas au patient pourquoi il lui faut prendre le mdicament et si lon ne surveille pas rgulirement les effets du traitement. On informera donc le patient quen prenant le mdicament il vitera les complications rsultant dune pression sanguine excessive (angine de poitrine, crise cardiaque, attaque crbrale). Vous pouvez galement lavertir que dans trois mois vous tenterez de diminuer la posologie, voire de cesser la mdication. Noubliez pas de demander au patient sil a dj eu de lasthme.
Patient 37 (garonnet avec pneumonie): Prvenez la mre de ce garon quil faudra un certain temps pour que la pnicilline vienne bout des bactries, et que si le traitement est arrt prmaturment, les plus fortes dentre elles survivront et causeront peut-tre une infection encore plus grave. De la sorte, elle comprendra pourquoi le traitement doit se poursuivre jusquau bout. Le fait de savoir que dventuels effets secondaires disparatront rapidement lamnera vraisemblablement observer le traitement. Encouragez-la par ailleurs se mettre en rapport avec vous immdiatement si lenfant a une ruption cutane, quil se gratte ou que sa temprature augmente. Patient 38 (migraine): Outre les renseignements habituels, il faut expliquer trs clairement la patiente que le mdicament (prescrit de prfrence sous forme de suppositoires) doit tre pris vingt minutes avant lantalgique pour viter les vomissements. Avertissez-la de mme que le mtoclopramide peut avoir un effet sdatif et perturber la coordination, raisons pour lesquelles on ne doit pas conduire dautomobile ou se servir de machines dangereuses.
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Formulaire personnel: exemple

Comprims 50 ou 100 mg Bta-bloquant ATNOLOL
* POSOLOGIE Hypertension: initialement, 50 mg le matin. Moyenne: 50-100 mg par jour Angine de poitrine: 100 mg par jour en une ou deux prises Posologie adapte chaque patient. Dose initiale la plus faible possible. Au besoin, augmenter la dose aprs deux semaines. * POUR LE PATIENT Informations Hypertension: le mdicament fait baisser la pression sanguine, mais, gnralement, le patient ne remarque rien. Le mdicament permet dviter des complications dues une pression sanguine excessive (angine de poitrine, crise cardiaque, attaque crbrale). Angine de poitrine: diminue la pression sanguine, vite au cur de travailler exagrment, ce qui vite les douleurs dans la poitrine. Effets secondaires: rares. Parfois, lgre sdation. Instructions Prendre le mdicament .. fois par jour, pendant .. jours. Mise en garde Angine de poitrine: ne pas cesser brutalement la mdication. Prochain rendez-vous Hypertension: une semaine. Angine de poitrine: dans le mois qui suit. Venir plus tt si les crises se rapprochent ou gagnent en intensit. * SUIVI Hypertension: pendant les premiers mois de traitement, prendre le pouls et la tension chaque semaine. Aprs trois mois, essayer de rduire la dose. Laugmentation de la dose namne pas de renforcement de leffet thrapeutique mais, ventuellement, des effets secondaires. Tenter dinterrompre le traitement de temps autre. Angine de poitrine. Si les crises sont plus frquentes ou plus violentes, procder des tests complmentaires ou changer de traitement. Tenter dinterrompre le traitement de temps autre.
Votre formulaire personnel

Pendant vos tudes de mdecine, tendez toujours plus la liste de maladies et symptmes courants pour lesquels vous aurez vos traitements et mdicaments de prdilection. Vous serez toutefois amen constater bientt quil existe plus dune indication pour de nombreux mdicaments. Il en va ainsi des antalgiques, de certains antibiotiques et mme de substances plus particulires telles que les bta-bloquants (utiliss contre langine de poitrine ou lhypertension). Vous pouvez bien sr tablir une fiche de formulaire distincte pour chaque maladie ou pour chaque symptme; il est cependant plus facile, quand on cre un formulaire o lon collige les renseignements voulus pour chaque mdicament de prdilection, de crer diffrentes rubriques: ela permet dcrire les informations ou de les mettre jour une fois seulement; et aussi de les trouver plus vite quand on les cherche.
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Chapitre 10
Pour chaque mdicament de prdilection de votre formulaire personnel, il est souhaitable de noter les principales instructions et mises en garde. Si vous le faites pour chaque nouveau mdicament dont vous apprenez vous servir, vous obtiendrez un formulaire relativement complet et prt tre utilis ds la fin de vos tudes de mdecine. Inspirez-vous de lexemple de formulaire personnel donn la page prcdente. Rappelez-vous galement que votre formulaire nest pas destin tre publi mais quil contient les renseignements importants succincts que vous y porterez vous-mme.
Rsum
tape 5:
Donner des informations, des instructions et des mises en garde
1.
Effets du mdicament quoi sert le mdicament; quels symptmes disparatront et quels symptmes persisteront; quand leffet va commencer se manifester; ce qui se produira si le mdicament nest pas pris correctement ou quil nest tout simplement pas pris. Effets secondaires Quels effets secondaires peuvent survenir; comment les reconnatre; combien de temps ils dureront; quelle peut tre leur gravit; quelles mesures prendre. Instructions Comment le mdicament doit tre pris; combien de temps le traitement doit durer; comment le mdicament doit tre conserv; ce quil faut faire du mdicament restant la fin du traitement. Mise en garde Quand le mdicament ne doit pas tre pris; quelle est la dose maximale; pourquoi le mdicament doit tre pris pendant toute la dure de traitement prvue. Suite des soins Le cas chant, quand revenir la consultation; en quelles circonstances revenir avant la date prvue; quels renseignements fournir au mdecin lors de la prochaine consultation. Confirmation Demander au patient si tout lui semble clair; linviter rsumer les points les plus importants; linviter poser ventuellement dautres questions.
2.
3.
4.
5.
6.
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C hapitre 11
tape 6: Surveiller le traitement et y mettre ventuellement fin
Vous avez appris jusqu prsent choisir un traitement mdicamenteux rationnel, rdiger lordonnance et informer le patient comme il convient. Or, un traitement, mme bien choisi, ne soulage pas toujours le patient. Cest en suivant son droulement que vous pourrez tablir sil est couronn de succs ou sil convient de prendre dautres mesures. cette fin, il vous faut rester en contact avec votre patient, ce qui peut se faire de deux faons. La surveillance passive consiste expliquer au patient quoi faire si le traitement nest pas efficace, quil est malcommode ou que trop deffets secondaires surviennent. Cest donc ici le patient qui assure la surveillance. Quant la surveillance active, elle implique que vous donniez rendez-vous au patient pour vrifier vous-mme les effets du traitement. Dans cette optique, vous devez dcider de lespacement des visites, lequel dpend du type de maladie, de la dure du traitement et des quantits maximales de mdicaments prescrire. En dbut de traitement, les consultations sont ordinairement trs rapproches. Plus tard, elles sespacent ventuellement, encore quun intervalle de trois mois soit en toute circonstance un maximum pour un patient soumis un traitement mdicamenteux de longue dure. Mme sil fait lobjet dune surveillance active, on devra informer le patient dans le sens indiqu au chapitre prcdent. La surveillance a pour objet dtablir si le traitement a rsolu le problme du patient. Ce traitement, vous lavez choisi en raison de son efficacit, de son innocuit, de son adquation et de son cot modique. Vous devriez donc appliquer les mmes critres pour en valuer les effets, encore que dans la pratique on puisse se satisfaire de deux questions: Est-il efficace? A-t-il des effets secondaires? Lentretien avec le patient, lexamen physique et les analyses biologiques permettront en gnral dy rpondre, si ce nest quil faudra parfois pousser les investigations.
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Chapitre 11
Tableau 8: Quelques mdicaments pour lesquels il faut prvoir de rduire progressivement la mdication Amphtamines Antipileptiques Antidpresseurs Antipsychotiques Affections cardiovasculaires: clonidine mthyldopa bta-bloquants vasodilatateurs Hypnotiques et sdatifs benzodiazpines barbituriques Opiacs
Le traitement a russi Si la maladie est gurie, on peut cesser le traitement4. Si la maladie na pas encore disparu ou quon soigne une affection chronique, le traitement, ds lors quil est efficace et ne saccompagne pas deffets secondaires intolrables, peut se poursuivre. Si des effets secondaires graves apparaissent, vous devez dune part reconsidrer le mdicament et le schma posologique choisis, et dautre part vous assurer que le patient a bien reu et compris les instructions ncessaires. Les effets secondaires tant souvent lis la dose administre, vous pouvez tenter de modifier celle-ci avant de vous tourner vers un autre produit.
Le traitement a chou Si le traitement choue, cest--dire quil nest pas efficace, et cela en prsence ou non deffets secondaires, vous devez revoir le diagnostic et le traitement prescrit, soit vous demander si la dose tait trop faible, si le patient a bien compris les instructions, sil a rellement pris le mdicament et si votre suivi tait correct. Une fois tablie la cause de lchec, il faut chercher une solution. Le mieux faire est alors de revoir directement lensemble du processus: diagnostic; dfinition de lobjectif thrapeutique; vrification de ladquation du mdicament; instructions et mises en garde; surveillance. Vous constaterez quon ne dispose pas toujours dune vritable solution de rechange lorsquun traitement se rvle inoprant ou saccompagne deffets secondaires graves. Si tel est le cas, parlez-en avec le patient. De mme, si vous ne pouvez tablir avec certitude pourquoi le traitement a chou, il conviendra den envisager trs srieusement linterruption. Sil advient que vous dcidiez dinterrompre le traitement mdicamenteux, souvenez-vous que certains mdicaments (voir le tableau 8) imposent une diminution de la posologie et un arrt progressifs.
Exercice: patients 39-42 Pour les cas prsents ci-dessous, dcidez sil convient de cesser le traitement. Les rponses sont commentes plus bas. Patient 39:
Sauf lorsque le respect de la dure nominale de traitement est capital, ainsi quil en va de la plupart des antibiothrapies.
4
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Homme de 40 ans. Visite de contrle conscutive une pneumonie traite avec de lampicilline (2 g par jour per os) pendant une semaine. Les symptmes ont disparu, seule persiste une lgre toux improductive. Lexamen est normal. Patient 40: Homme de 55 ans. Myalgies graves et arthrite non spcifique remontant de nombreuses annes. Depuis longtemps, le patient est trait la prednisolone (50 mg par jour) et lindomtacine (10 mg par jour). Ces derniers mois, douleur pigastrique et pyrosis, contre lesquels il prend de temps autre des comprims dhydroxyde dalumine. Pendant la consultation, il se plaint de la persistance de la douleur pigastrique et du pyrosis lesquels, en fait, empirent. Patiente 41: Femme de 52 ans. Depuis deux ans, hypertension lgre. A ragi favorablement un diurtique contenant de la thiazide (25 mg par jour). Deux fois dj, la dose dentretien a t rduite, la pression sanguine retombant des valeurs normales. La patiente oublie trs frquemment de prendre le mdicament. Patient 42: Homme de 75 ans. Tmazpam prescrit une semaine auparavant (10 mg par jour) pour traiter une insomnie qui sest installe depuis la mort de son pouse, six mois auparavant. Le patient, craignant de ne pouvoir dormir, demande davantage de mdicament. Patient 39 (pneumonie): La dure du traitement avait t dfinie pralablement. Le traitement a russi et na pas eu deffets secondaires. Il peut tre arrt. Patient 40 (douleur pigastrique): Le traitement a chou parce que la douleur pigastrique est un effet secondaire des mdicaments destins traiter les myalgies. Ce quil convient de vraiment surveiller, cest ladministration des anti-inflammatoires, et non pas lutilisation de lhydroxyde dalumine. On peut rsoudre le problme condition dtablir si la douleur nest ressentie qu certains moments ou si elle est incessante. Si elle est intermittente, on pourra modifier la posologie de manire que les pics de concentration plasmatique concident avec les moments o elle se manifeste, tandis que, globalement, on pourra rduire la dose journalire. Ici, la leon retenir est quil vaut mieux reconsidrer le choix thrapeutique initial que de vouloir en soigner les effets secondaires avec un autre mdicament. Patiente 41 (hypertension lgre): Le traitement semble avoir russi, sans effets secondaires. La patiente ntant plus hypertendue, il parat inutile de poursuivre le traitement, dautant plus quelle oublie souvent de prendre le mdicament. Vous pouvez mettre fin au traitement, sans cesser nanmoins de surveiller la patiente.
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Chapitre 11
Patient 42 (insomnie): Le dsir du patient de continuer le traitement dmontre que celui-ci est efficace. Cependant, lutilisation rgulire dune benzodiazpine au-del de quelques semaines peut induire une dpendance psychologique et physique. Une tolrance sinstalle en outre rapidement, ce qui peut inciter les patients dpasser la dose prescrite. Il convient dexpliquer tout cela au patient, et aussi de lui faire comprendre que le sommeil procur par ces substances est diffrent du sommeil normal, car il procde dune suppression de lactivit crbrale. Il faut donc encourager le patient sefforcer de retrouver ses habitudes en matire de sommeil; ainsi, un bain ou un verre de lait chaud avant le coucher peuvent laider se dtendre. Vos propos peuvent aussi lencourager exprimer laffect du deuil. Face ce patient, la thrapeutique juste est sans doute lcoute attentive et non la prescription de mdicaments. En loccurrence, il est possible darrter le tmazpam immdiatement, puisque le patient nen prend que depuis une semaine. Notez que sil en prenait depuis plus longtemps, il y aurait lieu de cesser la mdication progressivement.
Rsum

Le traitement a-t-il russi? a. Oui, laffection a disparu: b. Oui, mais incompltement: Arrter le traitement Y a-t-il des effets secondaires graves? Non: continuer le traitement Oui: reconsidrer le choix du mdicament ou la posologie
c. Non, laffection na pas disparu: Revoir toutes les tapes du processus Le diagnostic est-il correct? Lobjectif thrapeutique est-il correct? Votre mdicament de prdilection convient-il ce patient? Le mdicament a-t-il t prescrit correctement? Le patient a-t-il reu les instructions correctes? Les effets du traitement ont-ils t surveills correctement?
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4: S ection sesComment garder jour connaissances
La prsente section fait la revue critique des diverses sources de renseignements que le praticien peut exploiter pour tenir jour ses connaissances dans le domaine des mdicaments et de la pharmacothrapie. Elle propose en outre certains conseils quant la faon de consulter la littrature scientifique en gnral, et plus particulirement dapprcier les rsultats dessais cliniques.
page Mdicaments: comment garder jour ses connaissances..................................76
Chapitre 12
Rpertorier les moyens dinformation disponibles ....................................76 Savoir choisir ses sources............................................................................82 Lire intelligemment .....................................................................................83 Conclusion...................................................................................................84
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Chapitre 12
Mdicaments: comment garder jour ses connaissances
C hapitre 12
En matire de mdicaments, le savoir et les conceptions voluent sans cesse. De nouveaux produits sont mis sur le march; on connat aussi toujours mieux ceux dont on se sert depuis longtemps, dont on comprend mieux les effets secondaires et pour lesquels on trouve de nouvelles indications ou applications. On attend dordinaire dun clinicien que ses connaissances pharmacothrapeutiques soient jour. Sil arrive par exemple quun mdicament induise chez un patient une maladie, et sil apparat que son mdecin aurait eu la possibilit davoir connaissance du risque pharmacologique et de lviter, les tribunaux, dans maints pays, condamneront le mdecin. Le manque de connaissances ne constitue donc pas une excuse. Comment peut-on tenir jour ses connaissances? De manire classique: en rpertoriant les moyens dinformation disponibles, en en comparant les avantages et les inconvnients puis en oprant un choix parmi eux.
Rpertorier les moyens dinformation disponibles

Les sources ou moyens dinformation pharmaceutiques sont innombrables: bases de donnes internationales; priodiques et ouvrages de rfrence; centres nationaux ou rgionaux dinformation pharmaceutique; formulaires et bulletins publis sur place. Lannexe 2 propose divers ouvrages et publications de rfrence. Certaines sources manent dorganismes indpendants et but lucratif, il y a aussi ceux qui sont indpendants but non lucratif. Les renseignements sont disponibles sous forme crite ou verbale, sur bandes audio ou vido, en mode interactif lorsquon est connect une base de donnes informatise ou quon lit un disque numrique avec un ordinateur personnel. Manuels Il existe des manuels de pharmacologie gnrale ou de pharmacologie clinique, ou des ouvrages spcialiss dans tel ou tel domaine. En anglais, les classiques de pharmacologie gnrale sont The Pharmacological Basis of Therapeutics, de Goodman et Gilman, et la Clinical Pharmacology, de Laurence et Bennett (cf. annexe 2); en franais, cest la Pharmacologie, de Schorderet et coll.. Il en existe de bons quivalents dans dautres langues. Quand on choisit un manuel de rfrence, on doit sinformer du rythme de parution des nouvelles ditions: seuls 87
les ouvrages remanis tous les deux cinq ans permettent de garder ses connaissances jour. The Extra Pharmacopoeia de Martindale est un excellent ouvrage de rfrence qui renseigne en dtail sur la plupart des substances et produits chimiques actifs. En revanche, il ne distingue pas la notion de mdicaments essentiels et contient trs peu dinformation thrapeutique comparative. Le Drug Treatment, dAvery, est quant lui plus spcialis; il convient bien aux prescripteurs portant un intrt particulier la pharmacologie clinique. Une bonne partie des grands traits et de la littrature en gnral sont en langue anglaise. Chaque fois que possible, le prsent chapitre, de mme que lannexe 2, mentionnent les ditions correspondantes ou les publications en franais. Les Side Effects of Drugs de Meyler offrent un autre exemple de manuel spcialis mis jour, en principe, chaque anne et faisant le point des effets secondaires des mdicaments tels que notifis dans le monde entier. Cest une publication chre. Il existe dautres livres spcialiss consacrs aux substances psychotropes ou des groupes de mdicaments dont lemploi est dangereux pendant la lactation, aux mdicaments destins aux enfants, aux vieillards, etc. Dictionnaire de mdicaments Il existe dans de nombreux pays des publications rpertoriant les mdicaments proposs sur le march. Bien quils diffrent parfois dans leur prsentation et dans leur porte, on y retrouve en principe pour chaque mdicament les mmes rubriques: nom gnrique et nom commercial; composition chimique; indications et contre-indications cliniques; limitation demploi, prcautions et interactions, effets secondaires; posologie et mode demploi. Certains de ces dictionnaires contiennent des descriptifs officiels des mdicaments tels quapprouvs par les services de rglementation pharmaceutique nationaux. Cest le cas par exemple du Physicians Desk Reference, que reoivent chaque anne gratuitement les mdecins aux Etats-Unis dAmrique ou, en langue franaise, le dictionnaire Vidal. Les compendiums soutenus par lindustrie peuvent prsenter des inconvnients: il arrive ainsi que tous les produits commercialiss ny figurent pas, cependant quon ny trouve gnralement pas dvaluation comparative. Citons, entre autres, le Monthly Index of Medical Specialities, disponible un peu partout dans le monde. Guides thrapeutiques Il est toutefois des recueils complets et objectifs proposant des valuations comparatives ou des critres de choix pour des catgories thrapeutiques bien dfinies. Cest le cas de lUnited States Pharmacopoeia Dispensing Information (payant), ou du British National Formulary, qui est fourni gratuitement tous les prescripteurs du Royaume-Uni. Notons que la publication britannique renseigne galement sur le prix des produits, ce qui nest pas courant. Ces deux ouvrages 88
Chapitre 12
sont souvent actualiss, ce qui les rend dautant plus intressants. En fait, les nouvelles ditions sont si frquentes quon peut obtenir bon march ou gratuitement celles quelles remplacent et qui demeurent utilisables un certain temps. En franais, les quivalents en sont le Guide national de prescription, publi annuellement, et les Fiches de transparence, qui comprennent une liste hirarchise de critres de choix, prsentent les diverses stratgies de traitement envisageables ainsi que le rapport qualit-prix de tous les produits du march. Listes nationales de mdicaments essentiels et recommandations en matire de traitement Maints pays en dveloppement ont dress une liste de mdicaments essentiels, laquelle mentionne ordinairement quels produits ont t retenus pour les tablissements des divers chelons (dispensaires, centres de sant, hpitaux de districts, hpitaux de recours). Ces listes, tablies aprs accord de tous les intresss sur le traitement de choix des maladies et symptmes les plus rpandus, prsentent la gamme des mdicaments qui sont la disposition des prescripteurs. Si une telle liste nexiste pas dans votre pays, il vous est loisible de consulter la liste modle de lOMS (voir lannexe 2). De mme, nombre de pays ont labor leurs recommandations de traitements, lesquelles fournissent aux prescripteurs les renseignements cliniques les plus significatifs (traitement de choix, schma posologique recommand, effets secondaires, contre-indications, mdicament de rechange, etc.). Vrifiez si des recommandations de ce genre ont t publies dans votre pays et, dans laffirmative, essayez de vous en procurer la dernire version en date. Formulaires On trouve dans les formulaires, labors lchelon national ou rgional ou par des tablissements, une liste de produits pharmaceutiques et des renseignements sur chacun de ceux-ci. Ces documents, gnralement rdigs par des comits thrapeutiques, rpertorient les mdicaments dont lusage est approuv dans le pays, la rgion, le district ou lhpital concerns. Dans de nombreux pays, ils sont galement conus dans le cadre de programmes dassurance maladie en tant que rpertoire des produits rembourss. Ils mettent habituellement laccent sur les mdicaments; ils prsentent dautant plus dintrt quon y trouve des comparaisons et des valuations et que les prix y figurent quelquefois. Bulletins dinformation pharmacothrapeutique Les bulletins dinformation pharmaceutique, qui visent promouvoir une pharmacothrapie rationnelle, sont des priodiques paraissant plus ou moins frquemment (dune fois par semaine quatre fois par an). Les publications indpendantes de ce genre, soit celles que ne parraine pas lindustrie, proposent des comptes-rendus dvaluations impartiales de mdicaments et donnent des recommandations pratiques comparatives pour diverses solutions thrapeutiques.
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Ces bulletins peuvent se rvler des sources de renseignements de premier plan dont sinspireront les prescripteurs pour connatre les mrites respectifs des nouveaux mdicaments et pour actualiser leurs connaissances. Financs par toutes sortes dentits services publics, associations professionnelles, universits, fondations but philanthropique ou organisations de consommateurs , on les trouve dans de nombreux pays, o ils sont souvent diffuss gratuitement laide de fonds publics et trs respects en raison de leur objectivit. Citons, pour la langue anglaise, le Drug and Therapeutics Bulletin (Royaume-Uni), la Medical Letter (Etats-Unis dAmrique) et lAustralian Prescriber (Australie); pour le franais, la revue Prescrire. Des bulletins dinformation pharmaceutique voient le jour dans un nombre croissant de pays en dveloppement, dont la Bolivie, Le Burkina Faso, le Cameroun, le Malawi, les Philippines et le Zimbabwe, avec pour avantage de pouvoir traiter de sujets intressant le pays et dtre rdigs dans la langue nationale. Priodiques mdicaux Certains priodiques mdicaux ont une vocation gnrale The Lancet, le New England Journal of Medicine, le British Medical Journal, etc. , tandis que dautres sont plus spcialiss. Il en existe le pendant dans la plupart des pays. On y trouve de nombreux renseignements intressant les prescripteurs. Les publications gnrales proposent rgulirement des articles faisant le point dun traitement, cependant que leurs homologues spcialiss contiennent des informations plus pousses sur la pharmacothrapie de maladies particulires. Lorsquils sont de bonne qualit, les articles quils reoivent sont soumis avant publication lapprciation de spcialistes indpendants. Pour savoir si la publication qui vous intresse se conforme cette rgle, il vous suffit gnralement de prendre connaissance des instructions (reprises dun numro lautre) relatives la soumission darticles. Certains priodiques mdicaux ne sont pas indpendants. Ils se prsentent gnralement sous une forme attrayante et donnent des renseignements facilement assimilables. Ils sont ventuellement caractriss par la gratuit et par le fait quils accordent plus de place la publicit quau texte, quils ne sont pas publis par des associations professionnelles, que les articles quils contiennent ne sont pas toujours soumis lexamen de spcialistes indpendants, quon ny trouve ni ditoriaux critiques ni correspondance. Dans le monde industrialis, on fait valoir aux mdecins quils permettent de gagner du temps. En fait, ils en font perdre, raison pour laquelle on entend dire deux couramment quils sont bons pour la poubelle . Mfiez-vous galement des supplments accompagnant les priodiques: ce sont souvent des comptes-rendus de confrences et de congrs organiss des fins commerciales et, de fait, il arrive que le supplment soit entirement financ par lindustrie.
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Chapitre 12
Gardez-vous donc de tenir pour acquise la valeur scientifique dun article ou dune tude au chef quils sont imprims. Il existe des milliers de priodiques mdicaux, de qualit extrmement variable; seuls quelques-uns dentre eux publient des articles de valeur scientifique confirme et sanctionne par des spcialistes. Si vous nourrissez des doutes lgard de lun dun de ces priodiques, demandez lavis dun de vos confrres chevronn, sachez qui le finance et voyez sil figure lIndex Medicus, comme toutes les principales publications de bonne renomme. Communications verbales On peut aussi se tenir au courant en sen remettant aux connaissances de spcialistes, de confrres, de pharmaciens ou de pharmacologues; les communications peuvent tre sollicites spontanment ou se faire dans le cadre dactivits organises telles que cours postuniversitaires ou runions de comits thrapeutiques. Classiquement, ces derniers sont constitus de plusieurs gnralistes et dau moins un pharmacien. Au sein dun tablissement hospitalier, peuvent sy adjoindre divers spcialistes ainsi quun pharmacologue ou un pharmacien clinique. Les comits se runissent rgulirement pour dbattre de problmes pharmacothrapeutiques; il leur arrive aussi dlaborer des formulaires et den observer lutilisation. Toutefois, si votre pratique mdicale concerne les soins de sant primaires, le recours aux connaissances dun clinicien spcialis nest pas ncessairement judicieux: les solutions du spcialiste sont souvent inapplicables vos patients, car les moyens diagnostiques ou les mdicaments de pointe quil prconise sont soit indisponibles soit inutiles votre chelon. Centres dinformation pharmaceutique Il existe dans certains pays des centres dinformation pharmaceutique, frquemment coupls des centres antipoison. Les agents de sant parfois aussi le public peuvent les contacter et obtenir leur aide pour des questions en rapport avec lusage des mdicaments, des intoxications, etc. Linformatique, grce aux serveurs ou aux disques numriques, permet dsormais daccder des quantits de donnes considrables. Les grandes bases de donnes telles celles de Martindale ou de Meyler (Side Effects of Drugs) peuvent tre aujourdhui consultes directement au travers dun rseau international. Lorsquun centre dinformation dpend des services pharmaceutiques des autorits de sant, les renseignements qui sy trouvent ont gnralement trait aux mdicaments euxmmes; sil relve par contre dun hpital universitaire ou d une universit, il arrive que les informations concernent davantage les aspects pharmacothrapeutiques et cliniques de leur utilisation. Informatisation On a mis au point des systmes informatiques o sont conservs les paramtres de mdication de chaque patient. Certains dentre eux, trs labors, comportent des modules permettant de rpertorier les interactions ou les contre-indications. Dautres associent un formulaire chaque diagnostic et proposent au 91
prescripteur un choix de mdicaments appropris, y compris les posologies et quantits recommandes. Le prescripteur peut galement mmoriser dans le systme son formulaire personnel, auquel cas il devra rgulirement actualiser celui-ci en exploitant les sources prsentes ici. Il est vrai que, de par le monde, le matriel et le logiciel requis pour utiliser les systmes informatiques de ce genre demeurent souvent hors de porte du praticien isol. Cependant, l o la technique est dun prix abordable, la pratique en matire de prescription peut bnficier de linformatique; encore quelle ne saurait se substituer au choix raisonn du prescripteur qui fait la part des besoins spcifiques du patient. Renseignements manant de lindustrie pharmaceutique Les renseignements verbaux, crits ou informatiques manant de lindustrie pharmaceutique abondent. Les laboratoires consacrent une forte part de leur budget la promotion, et les informations quils communiquent sont toujours attrayantes et digestes . Mais les sources commerciales insistent volontiers sur les caractristiques favorables des produits, tout en passant peu ou prou sur leurs dfauts. Les documents ne sont jamais comparatifs (sauf pour dnigrer un mdicament concurrent) et ne permettent pas de faire des choix arguments. On ne sen tonnera pas, puisquil faut avant tout promouvoir le produit. Il est en outre courant que linformation but commercial soit adapte aux prescripteurs pressentis: pour un antinauseux, elle variera selon quelle sadresse au gyncologue dhpital universitaire ou au gnraliste de campagne. Lindustrie fait feu de tout bois pour promouvoir les produits: dlgus mdicaux; stands lors des congrs ou autres runions mdicales; publicit dans la presse; courrier personnalis. Du point de vue du fabricant, les dlgus mdicaux russissent promouvoir ses produits beaucoup plus efficacement quune simple lettre, et, dans les pays industrialiss, il nest pas rare quil rserve ce moyen plus de la moiti de son budget promotionnel. Des tudes menes dans de nombreux pays ont montr quau moins 90 % des mdecins reoivent des dlgus mdicaux et se fient leurs dires en fait de thrapeutique. Or, la littrature confirme aussi que le praticien est un prescripteur dautant plus mdiocre quil se satisfait dinformations vocation commerciale. Quand il vous faudra dcider de faire appel ou non aux services de reprsentants des industriels pour tenir jour vos connaissances, mettez en parallle ce que,
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temps gal, vous en retirerez et ce que vous rapporterait la lecture dinformations comparatives objectives. Si vous choisissez de recevoir des dlgus mdicaux, grez au mieux le temps que vous y consacrez. Orientez immdiatement la conversation sur ce qui vous intresse propos du mdicament; enqurez-vous notamment de son prix; vrifiez quil figure sur la liste des produits rembourss sil existe dans votre pays un systme dassurance maladie; invitez demble votre interlocuteur vous remettre une copie de la documentation officielle dhomologation correspondante, et, pendant la conversation, comparez ce que vous entendez ce qui y figure; intressez-vous en particulier aux effets secondaires du produit et ses contreindications. De la sorte, vous retiendrez plus facilement lessentiel. Demandez toujours une copie des rfrences des publications traitant de lefficacit et de linnocuit du mdicament quon vous prsente. Avant mme de vous reporter aux travaux indiqus, vous pourrez vous faire une ide de leur qualit en voyant quels priodiques les ont publis. Sachez que la majorit des produits arrivant sur le march noffrent aucun avantage thrapeutique dcisif, quils ne sont l qu des fins de concurrence commerciale; quen dautres termes ils sont trs semblables, aux plans de la composition chimique ou de laction, leurs rivaux, dont ils ne diffrent ordinairement que par le prix le dernier venu tant gnralement le plus cher. Sil peut tre utile de rencontrer un dlgu mdical pour connatre les nouveauts, les renseignements obtenus de lui devraient immanquablement tre vrifis et compars ceux de sources impartiales. Linformation pharmacothrapeutique qui mane de sources commerciales revt aussi la forme de dossiers de presse et darticles scientifiques dans des priodiques destins aux professionnels. Lindustrie finance en outre largement confrences scientifiques et congrs. La dmarcation entre linformation objective et linformation promotionnelle nest pas toujours claire, forts de quoi maints pays resserrent aujourdhui la rglementation sur la promotion des mdicaments. Aussi bien, diverses publications exigent dsormais que toute tude ayant bnfici dun appui de lindustrie en fasse expressment tat. Comme on la dj dit, et conformment aux rsultats des tudes, cest une mauvaise pratique que de ne sen remettre quaux renseignements vocation commerciale pour actualiser ses connaissances. Bien quon puisse voir l un moyen facile de runir des informations, les sources considres sont frquemment partiales; on doit prvoir quelles induisent une prescription irrationnelle. Cela savre dautant plus dans les pays o les autorits de rglementation pharmaceutique ne fonctionnent pas bien: la palette des produits disponibles defficacit parfois douteuse y est plus large, tandis que le contenu de la documentation technique et de la publicit y chappe en grande partie la surveillance.
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Les Critres thiques applicables la promotion des mdicaments qua publis lOMS noncent des recommandations de porte gnrale relativement aux activits promotionnelles. La Fdration internationale de lIndustrie du Mdicament a pour sa part dict un code dontologique des pratiques commerciales dans le secteur pharmaceutique. Plusieurs pays ont de mme mis des directives nationales. La plupart des recommandations ou directives indiquent que linformation promotionnelle doit tre prcise, complte et dcente. Comparer diverses rclames pour les mdicaments avec critres thiques mondiales ou nationaux. La plupart des directives portent aussi trs souvent sur lutilisation des chantillons et des cadeaux, sur la participation aux confrences ou aux essais cliniques, etc. Si vous exploitez des renseignements manant des laboratoires, respectez certains principes lmentaires. Primo, ne vous satisfaites pas des seules donnes communiques dans les rclames. Secundo, enqurez-vous des rfrences et apprciez-en lintrt. Ne leur accordez de crdit que si elles renvoient des priodiques connus pour la rigueur de leurs critres de publication. Assurez-vous ensuite que la mthode de recherche sur laquelle les travaux en question fondent leurs conclusions est pertinente. Tertio, demandez vos confrres, ou, mieux encore, un spcialiste du domaine concern, ce quils savent du mdicament. Enfin, avant dutiliser effectivement celui-ci, rassemblez toujours des donnes provenant de sources impartiales. Vous ne devez jamais remettre de but en blanc des chantillons quelques patients ou vos familiers, pas plus que vous ne conclurez de lissue d un traitement en vous basant sur un petit nombre de patients. Pourtant, les sources commerciales ont loccasion une utilit gnrale, surtout pour sinformer des nouveauts. Pour valuer un nouveau produit la lumire des solutions de traitement existantes, et pour dcider sil sa place dans votre formulaire personnel, vous avez nanmoins absolument besoin des renseignements comparatifs des bulletins dinformation pharmaceutique ou des comptes-rendus thrapeutiques.
Savoir choisir ses sources

On vient de voir brivement quels sont les avantages et inconvnients respectifs des multiples sources dinformation. Celles-ci ne sont pas identiques dun pays lautre et dpendent de votre situation personnelle. Il vous incombe maintenant de dcider comment actualiser au mieux vos connaissances en dressant une liste des diverses sources auxquelles vous avez accs. Efforcez-vous den trouver au moins une dans chacune des catgories suivantes: (1) priodiques mdicaux; (2) bulletins dinformation pharmaceutique; (3) ouvrages de rfrence en pharmacologie, ou bien ouvrages cliniques; (4) comits thrapeutiques, avis de tiers ou cours postuniversitaires. Bien que dans votre pratique quotidienne votre premire source dinformation soit votre formulaire personnel, vous vous trouverez parfois confront un problme 94
Chapitre 12
difficile exigeant le secours dautres sources un manuel de pharmacologie ou un ouvrage clinique, un bulletin dinformation pharmaceutique, lavis dun tiers (pharmacien, spcialiste, confrre), un compendium des mdicaments ou un formulaire. Les limites des renseignements manant de source motives par des intrts commerciaux ont t clairement montres. Si vous choisissez toutefois dy recourir, tenez-vous-en aux principes noncs plus haut. Mais ne le faites pas sans consulter galement des sources plus objectives.
Lire intelligemment
Articles Beaucoup de prescripteurs ne parviennent pas lire autant quils le souhaiteraient, parce quils manquent de temps et que, dans le monde dvelopp, la matire qui leur est communique est plthorique. Dfinissez une stratgie pour user au mieux de votre temps. Sagissant de lire des priodiques mdicaux, vous pouvez aller au plus court en reprant rapidement les articles susceptibles de vous intresser. Pour cela: 1. voyez si le titre vous semble prsenter de lintrt ou de lutilit pour ce qui vous concerne. Dans la ngative, passez larticle suivant; 2. regardez qui en sont les auteurs et quelle est leur origine. A la longue, vous reconnatrez ceux qui peuvent vous apporter quelque chose; 3. lisez le rsum de larticle, afin dtablir si la conclusion prsente de lintrt pour vous. Dans la ngative, tenez-vous-en l; 4. jugez si les conditions et le lieu dont il est question sont assimilables votre situation, de manire que les conclusions soient applicables votre propre pratique. Cest ainsi que les conclusions dune tude effectue en milieu hospitalier ne sont pas obligatoirement pertinentes pour des soins de sant primaires. Si les conditions et lieu ne sont que peu assimilables votre situation, il est inutile de lire larticle; 5. prenez connaissance de ce qui a trait au matriel et aux mthodes. Ce nest quen sachant et en approuvant la mthode employe que vous dciderez de la validit des conclusions; 6. faites-en de mme avec les rfrences. Si le sujet vous est familier, vous verrez sans doute rapidement si les auteurs ont mentionn les ouvrages essentiels correspondants. Dans le cas contraire, soyez circonspect. Essais cliniques Bien quil ne soit pas dans le propos du prsent guide dexaminer fond comment valuer des rapports dessais cliniques, on en indiquera toutefois ici quelques 95
grands principes. Tout dabord, en rgle gnrale, seuls les essais randomiss et mens en double insu renseignent valablement sur lefficacit dun traitement. Les conclusions des travaux pour lesquels on a procd diffremment peuvent tre fausses. Deuximement, la description complte dun essai clinique doit mentionner (1) le nombre de sujets impliqus ainsi que leur ge, leur sexe et les critres de slection appliqus; (2) pour le mdicament test et celui auquel il est compar (le cas chant) : les doses, la voie et la frquence dadministration, les mesures de contrle de lobservance et la dure de traitement; (3) les mthodes de collecte des donnes et dvaluation des effets thrapeutiques; (4) la description des tests et mesures statistiques de contrle de vraisemblance et de distorsion. Enfin, on doit sinterroger sur la pertinence clinique des conclusions. En cas de doute, on vrifiera tout dabord le bien-fond de la mthode: de dmarches diffrentes il peut ressortir des rsultats diffrents. On se demandera ensuite si le groupe tudi a des points communs avec les patients quon traite. Si lon nen est pas certain, il est prfrable dattendre et de suspendre une ventuelle dcision quant un mdicament de prdilection jusqu ce quon dispose dun complment dinformation.
Conclusion
Dans les pays dvelopps, on peut sattendre que les prescripteurs naient pas trop de difficult tenir leurs connaissances jour; ailleurs, l o est trs limit laccs aux sources dinformation indpendantes, il en va parfois trs diffremment. Mais, o que viviez ou travailliez, il importe, pour tirer au mieux parti des mdicaments que vous employiez, que vous mettiez au point une stratgie vous permettant doptimiser votre accs aux informations cls. Soyez bien conscient des limites inhrentes certains types de renseignements, et ne consacrez du temps qu ceux qui en valent la peine.
96
Annexes
nnexes
Annexe 1:
page
Pharmacologie et pratique quotidienne: les grands principes .................................. 87
Annexe 2:
Littrature essentielle................................................................................................... 93
Annexe 3:
Comment expliquer le mode demploi des diverses formes galniques.................... 97
Annexe 4:
Injections ................................................................................................................... 111
97
98
Annexe 1
A nnexe 1
Pharmacologie et pratique quotidienne: les grands principes
Introduction........................................................................................................87 Pharmacodynamie .............................................................................................88 La courbe effet-concentration plasmatique............................................88 Pharmacocintique ............................................................................................89 La courbe concentration plasmatique avec marge thrapeutique........89 Le traitement mdicamenteux..........................................................................90 Dbut de traitement.................................................................................90 Traitement dentretien au plateau thrapeutique..................................91 Arrt du traitement .................................................................................91 Cas particuliers..................................................................................................92 Dose dattaque .........................................................................................92 Augmentation progressive de la dose.....................................................92 Diminution progressive de la dose..........................................................92
Introduction La pharmacologie est la science qui dcrit les interactions entre les mdicaments et les organismes. Deux aspects de cette interaction, la pharmacodynamie et la pharmacocintique, revtent une importance particulire. La pharmacodynamie sintresse aux effets dun mdicament sur le corps: comment la substance agit, avec quels effets secondaires, sur quels tissus, sur quels sites rcepteurs, quelle concentration, etc. Les effets des mdicaments peuvent tre modifis par dautres mdicaments ainsi que par de multiples facteurs, dont les tats pathologiques. La pharmacodynamie sattache galement dcrire les phnomnes dantagonisme, de synergisme, deffets additifs et dautres phnomnes. La pharmacocintique, quant elle, traite des effets de lorganisme sur la substance, par le truchement de labsorption, de la distribution, du mtabolisme et de lexcrtion.
99
Lutilit thrapeutique dune substance dpend de ses effets et de sa cintique. La pharmacodynamie dtermine quels en sont les effets et les effets indsirables ventuels, et les concentrations correspondantes. Ce sont des donnes sur lesquelles le prescripteur a peu de prise. De la pharmacocintique dun mdicament dpendent la frquence et la dose par prise, la forme galnique et la dure dadministration quil faut pour obtenir et maintenir la concentration plasmatique voulue. Le prescripteur tant en mesure de linfluencer activement, cest essentiellement sur ce processus quon se concentrera dans ce qui suit.
Pharmacodynamie
Les effets dun mdicament sont gnralement reprsents sous forme dune courbe effetdose: les valeurs correspondant la dose sont portes en abscisses et celles exprimant leffet, en ordonnes (figure 10). Lchelle des abscisses est gnralement logarithmique. Plus la dose est importante, plus leffet augmente, jusqu ce que celui-ci atteigne un maximum. Leffet est ordinairement exprim en pourcentage de ce maximum, lequel varie dun mdicament lautre. Il est possible de reprsenter sur un mme graphique leffet recherch et les effets secondaires. On exprime gnralement la dose par kilogramme de poids corporel ou par mtre carr de surface corporelle. Pourtant, la concentration plasmatique est plus prcise, parce quelle ne fait pas intervenir les diffrences ventuelles dabsorption et dlimination de la substance. Cest pourquoi nous nous servirons dornavant de la courbe effet-concentration plasmatique. La courbe effet-concentration plasmatique La forme de la courbe effet-concentration plasmatique dpend de divers facteurs pharmacodynamiques. Pour un mdicament donn, elle est extrapole des rsultats mesurs sur de nombreux sujets, formant ce quon appelle un collectif . Quand la concentration plasmatique est au-dessous du niveau o la courbe commence monter, leffet dfini se produit chez 0% des individus. La concentration plasmatique qui produit leffet dfini chez les 50% des individus du collectif est appele CE50 (NB: la CE50 nest pas la concentration plasmatique qui produit 50% de leffet dfini chez un sujet considr individuellement). Il se trouve malheureusement que pour la plupart des mdicaments les effets secondaires se manifestent en mme temps ou de la mme faon que leffet principal, cest--dire quils suivent la concentration plasmatique de la substance. La courbe effets secondaires-concentration plasmatique sinterprte comme la courbe effet-concentration plasmatique. Pour la pratique clinique, les deux
Figure 10: Courbe effet-dose
100
Annexe 1
courbes dfinissent le minimum et le maximum de la concentration plasmatique. On appelle seuil thrapeutique la concentration plasmatique efficace minimale. Pour la concentration plasmatique correspondant au maximum des effets secondaires tolrables, on pourrait parler de plafond thrapeutique. Ne perdons pas de vue que la courbe effet-concentration plasmatique exprimant la dynamique dune substance rapporte un collectif na donc quune valeur indicative pour un patient isol.
Pharmacocintique
Habituellement, la posologie dun mdicament prvoit plusieurs prises espaces dans le temps. La concentration plasmatique dune substance chez un ou plusieurs sujets sur une priode donne permet dobtenir la courbe concentration plasmatique. La figure 11 montre laspect dune courbe de ce genre les cinq premiers jours suivant le dbut du traitement. Laspect de la courbe concentration plasmatique est li aux facteurs pharmacocintiques. La concentration plasmatique est directement proportionnelle la dose: quand on double celleci, le plateau thrapeutique finit lui aussi par doubler (figure 12). La courbe concentration plasmatique avec marge thrapeutique Sur le graphe de la concentration plasmatique on peut aussi tracer deux parallles laxe des abscisses correspondant au seuil et au plafond thrapeutiques. Lespace compris entre ces deux droites est la marge thrapeutique (figure 13). Tout traitement mdicamenteux vise obtenir une concentration plasmatique du principe actif qui se situe lintrieur de cette marge. Les lments prendre en considration sont: (1) la position de la marge et sa largeur; (2) laspect de la courbe. Marge thrapeutique La position et la largeur de la marge dpendent de facteurs pharmacodynamiques (figure 14). La marge peut tre dcale vers le haut en cas de
Figure 11: Courbe concentration plasmatique
Figure 12: volution de la courbe concentration plasmatique aprs doublement de la dose administre Figure 13: Courbe concentration plasmatique avec marge thrapeutique
Figure 14: Position et largeur de la marge thrapeutique
101
rsistance du sujet ou dantagonisme de comptition avec un autre mdicament. Dans ce cas, pour obtenir le mme effet, il faut une concentration plasmatique plus forte. La marge peut galement tre dcale vers le bas en cas dhypersensibilisation ou de synergie avec une autre substance, auquel cas une moindre concentration plasmatique simposera. La largeur de la marge peut galement varier. Lorsquelle est plus faible, la marge de scurit dcrot. Cest ainsi que la marge thrapeutique de la thophylline est moins large pour les jeunes enfants que pour les adultes. Gnralement, le fait que la marge soit large est sans consquences. Courbe concentration plasmatique Laspect de la courbe concentration plasmatique dpend de quatre facteurs: labsorption; la distribution; le mtabolisme; lexcrtion. Bien quun traitement mdicamenteux consiste habituellement en ladministration de plus dune dose de substance active, il est plus facile de rendre compte de certains paramtres pharmacocintiques en tudiant les effets dune dose unique. Un des principaux paramtres de laction dun Figure 15: Demi-vie dun mdicament mdicament est sa demi-vie (figure 15). La plupart des substances sont limines selon une cintique du premier ordre. Cela signifie que, par unit de temps, une part relative constante de la substance encore prsente dans lorganisme est limine par exemple, 6 pour cent par heure. On appelle demi-vie dun mdicament le temps quil faut pour que la concentration plasmatique de ce mdicament diminue de moiti par rapport sa valeur initiale. raison de 6 pour cent par heure, la demivie est denviron onze heures (pour autant que le produit ne soit plus administr entretemps). Aprs deux demi-vies (vingt-deux heures), elle sera de 25 %; aprs trois demi-vies, de 12,5 %; aprs quatre demi-vies, de 6,25 %. Si la concentration plasmatique se trouvait initialement dans la marge thrapeutique, une valeur de 6,25 % se situera gnralement bien en dessous du seuil thrapeutique. En rgle gnrale les mdicaments nont plus deffet pharmacologique quatre demi-vies aprs administration de la dernire dose.
Le traitement mdicamenteux
Lvolution de la concentration plasmatique dans le temps est influence par trois actions du prescripteur: le dbut du traitement; le traitement dentretien au plateau thrapeutique; larrt du traitement. Elles ont chacune une consquence distincte sur la concentration plasmatique et les effets. Dbut du traitement
102
Annexe 1
Ce qui importe le plus quand on commence le Figure 16: Obtention au plateau traitement, cest la vitesse laquelle, lintrieur thrapeutique aprs quatre demi-vies de la marge thrapeutique, on atteint une concentration plasmatique stationnaire. Si vous administrez une dose fixe par unit de temps, cette vitesse nest tributaire que de la demi-vie de la substance. Le plateau thrapeutique est alors atteint aprs environ quatre demi-vies (figure 16). Si la demi-vie est longue, il peut donc falloir un certain temps pour que le mdicament atteigne une concentration thrapeutique. Si vous dsirez parvenir plus rapidement dans la marge thrapeutique, vous pouvez administrer une dose dattaque (cf. infra). Traitement dentretien au plateau thrapeutique Le traitement dentretien au plateau Figure 17: Fluctuation de la courbe thrapeutique prsente deux aspects importants. concentration plasmatique en fonction Primo, cest la dose journalire qui dtermine la de la frquence des prises concentration plasmatique, qui lui est directement proportion-nelle: si lon double la dose, la concentration plasmatique double elle aussi. Secundo, les fluctuations de concentration dpendent de la frquence des prises. dose journalire quiva-lente, des prises plus rapproches amortissent les fluctuations (figure 17). Si le mdicament est administr continuellement, la concentration ne fluctue pas du tout. Si vous dcidez daugmenter la concentration plasmatique en augmentant la dose, il faudra de nouveau environ quatre demi-vies pour atteindre le nouvel tat stationnaire. Il en ira de mme pour diminuer la dose. Arrt du traitement Pour les mdicaments dont la cintique dlimination est du premier ordre, la concentration plasmatique dcrot de 50 % lissue de chaque demi-vie, si le produit cesse dtre administr (figure 18). La substance na plus deffet lorsque sa concentration tombe en dessous du seuil thrapeutique. Par exemple, pour une concentra-tion plasmatique initiale de 300 mg/ml, un seuil thrapeutique de 75 mg/ml et une demi-vie de huit heures, cela prendra seize heures (deux demi-vies). Le mme principe vaut en cas de surdosage.
Figure 18: Arrt du traitement
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Certaines substances sont limines selon une cintque dordre zro, soit en quantit constante par unit de temps. Par exemple, 100 mg seront limins quotidiennement, quil se trouve dans lorganisme 600 mg ou 20 g. La notion de demi-vie ne sapplique pas de telles substances, avec pour corollaire que la courbe concentration plasmatique ne se stabilise jamais: la concentration plasmatique augmentera indfiniment si lon administre plus du produit que lorganisme peut en liminer. Pour entretenir le plateau thrapeutique, on doit donc administrer exactement la mme quantit de substance que celle qui est limine. Pour les mdicaments de cette catgorie, la posologie requiert une grande prudence en raison du risque de fixation prolonge. Parmi ces produits heureusement peu nombreux, citons la phnytone, le dicoumarol et le probncide. trs forte dose (plusieurs grammes par jour), lacide actylsalicylique et lthanol se comportent de la mme manire.
Cas particuliers
Pour les schmas posologiques courants prvoyant la prise de doses constantes intervalles rguliers, le plateau thrapeutique est atteint aprs quatre demi-vies et la concentration plasmatique tend vers zro aprs arrt du traitement. Dose dattaque Il peut tre utile dopter pour un schma Figure 19: Dose dattaque posologique diffrent. En tat stationnaire, la quantit totale de substance prsente dans lorganisme est constante. Pour atteindre rapidement le plateau thrapeutique, vous pouvez administrer demble une dose de mdicament quivalant prcisment cette quantit (figure 19). Pour la calculer, il vous faut connatre la concentration plasmatique moyenne et la multiplier par le volume de distribution. On trouve dordinaire ces donnes dans les ouvrages de pharmacologie. On peut galement se les faire communiquer par un pharmacien ou par le fabricant. Il existe pour divers mdicaments digoxine, par exemple des schmas posologiques fixes. Augmentation progressive de la dose Pour certains mdicaments, on ne peut administrer demble la dose requise. Cela peut tenir trois raisons. Tout dabord, la marge thrapeutique est troite, ou bien encore sa position varie fortement dun sujet lautre. Il faut donc dterminer progressivement o elle se trouve, en vitant tout pic, trouver la dose juste . Deuximement, la cintique nest pas identique chez tous les patients. Enfin, il sagit daccoutumer le sujet aux effets secondaires.
104
Annexe 1
Il a t dit prcdemment quenviron quatre demi-vies sont requises pour atteindre le plateau thrapeutique. En dautres termes, on naugmentera pas le dosage dune substance pendant la dure correspondante avant de stre assur quaucun effet indsirable ne se produit. Le tableau 7 du chapitre 8 rpertorie les catgories de mdicaments pour lesquelles on recommande de naugmenter les doses que peu peu. Diminution progressive de la dose Il arrive que lorganisme shabitue la prsence dun mdicament, que la physiologie sy adapte en consquence. Pour viter les effets de contre-coup, on se gardera darrter le traitement brutalement, pour le faire petit petit de manire que lorganisme se radapte. Le tableau 8 du chapitre 11 indique certaines catgories de mdicaments pour lesquelles un arrt de traitement progressif simpose.
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A nnexe 2
Littrature essentielle
Ouvrages pratiques et bon march traitant des mdicaments et de la prescription
Liste nationale des mdicaments essentiels; formulaire national; formulaire hospitalier; recommandations en matire de traitement formules lchelon national ou mises par des institutions. Voil autant doutils essentiels auxquels vous pouvez recourir pour prescrire des mdicaments. Il y est en effet indiqu quels produits sont recommands et disponibles au sein du systme de sant. Si aucun document de ce genre nexiste dans votre pays, vous pouvez faire appel aux ouvrages suivants. Liste modle des mdicaments essentiels. Voir: Lutilisation des mdicaments essentiels la section Publications de lOMS , p. 94. En labsence dune liste nationale, la liste modle de lOMS renseigne utilement, pour chaque catgorie thrapeutique, sur les mdicaments essentiels qui sont efficaces, srs et relativement bon march. Recommandations de traitement de lOMS pour les maladies courantes, telles que les infections aigus des voies respiratoires, les maladies diarrhiques, le paludisme et autres parasitoses, les maladies sexuellement transmises, la tuberculose, la lpre, etc. Fruit dun consensus de spcialistes du monde entier, ces recommandations fort utiles inspirent souvent les pays qui dveloppent leurs propres recommandations nationales en matire de traitement. Guide national de prescription, OPV ditions de Vidal, Paris. Plus de 8000 mdicaments disponibles sur le march franais y sont rpertoris par catgories et compars. Mdicaments essentiels guide pratique dutilisation, Mdecins sans frontires. 2 e dition, 1993, Hatier, Paris. Ce guide explique comment se servir des mdicaments essentiels, lesquels sont rpertoris sous leur nom gnrique. Y figurent galement le texte du nouveau kit sanitaire durgence de lOMS et la Liste modle de mdicaments essentiels tablie par cette mme organisation. Guide clinique et thrapeutique. Paris: Mdecins sans frontires. ditions Hatier, 3e dition 1992. Ouvrage vocation trs pratique reprenant largement les recommandations de lOMS relatives au traitement des maladies communes. Cest un exemple de deux ouvrages complmentaires.
106
Annexe 2
Ouvrages de rfrence classiques

Avery GS. Drug Treatment. 2nd ed. Sydney: ADIS Press, 1987. Laurence DR, Bennett PN. Clinical Pharmacology. 7th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992. Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th ed. New York: McMillan Publications Co, 1992. Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 30th Ed. London: Pharmaceutical Press, 1993 USP DI, Vol. 1.: Drug Information for the Health Care Provider, Vol. 2.: Information for the Patient. Under authority of the United States Pharmacopeial Convention Inc., 12601 Twinbrook Parkway, Rockville, Maryland 20832, USA. Pharmacologie. Schorderet M. et coll. Editions Frison Roche, Paris Slatkine, Genve, 1992. Fiches de transparence, Agence du mdicament, Saint-Denis, CEDEX, France.
Bulletins dinformation pharmaceutique

Drug and Therapeutics Bulletin, Consumers Association, 2 Marylebone Road, London NW1 4DF. Published monthly; offers comparative assessments of therapeutic value of different drugs and treatments. La revue Prescrire, Association Mieux Prescrire, BP 459, 75527 Paris Cedex II. Revue mensuelle contenant des articles consacrs la pharmacothrapeutique et aux aspects thiques et juridiques de lutilisation des mdicaments. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, (version franaise le titre nest pas traduit). Editions Mdecine et Hygine, case postale 4, CH - 1211 Genve 4. Pour savoir si un bulletin dinformation pharmaceutique est publi dans votre pays, adressez-vous: soit lInternational Society of Drug Bulletins, BP 459, 75527 Paris Cedex II; soit au Programme dAction de lOMS pour les Mdicaments essentiels.
Publications de lOMS
Lutilisation des mdicaments essentiels (comprenant la 8 e Liste modle des mdicaments essentiels). Genve: Organisation mondiale de la Sant, 1995. Srie de Rapports techniques, N 850. Cette brochure contient galement une partie
107
gnrale consacre aux critres de slection des mdicaments essentiels et aux diverses applications de la liste modle. Elle est actualise tous les deux ans. Fiches modles OMS dinformation lusage des prescripteurs. Genve: Organisation mondiale de la Sant. Ces fiches ont t publies dans le cadre dune srie de brochures faisant autorit et renseignant objectivement les prescripteurs sur les mdicaments, dont la plupart de ceux qui figurent dans la Liste modle OMS des mdicaments essentiels. Chacune des brochures traite dun groupe thrapeutique distinct (antiparasitaires, antimycobactriens, etc.). Dautres brochures seront publies. Critres thiques applicables la promotion des mdicaments. Genve: Organisation mondiale de la Sant, 1988. Il sagit du texte de la dclaration de lOMS, tel quadopt par lAssemble de la Sant en 1988, nonant des principes gnraux susceptibles dtre adapts par les pouvoirs publics en fonction des spcificits nationales. Ce document a t reproduit dans le N 17 de Mdicaments essentiels: le Point (1994). WHO Drug Information. Genve: Organisation mondiale de la Sant. Revue trimestrielle offrant une vue densemble des sujets concernant le dveloppement des mdicaments et la rglementation pharmaceutique en vue de mieux comprendre quels rapports lient la pratique thrapeutique et les activits de rglementation. Dnominations communes internationales (DCI) pour les substances pharmaceutiques. Genve: Organisation mondiale de la Sant, 1992. Cet ouvrage contient la liste actualise et complte des noms gnriques de mdicaments, en latin, anglais, espagnol, franais et russe. Les DCI nouvellement proposes et recommandes sont publies rgulirement dans WHO Drug Information. Mdicaments essentiels: le point. Genve: Organisation mondiale de la Sant, Programme dAction pour les Mdicaments essentiels. Ce priodique gratuit, publi deux fois par an, propose des articles sur lusage rationnel des mdicaments, et notamment sur la politique pharmaceutique, la recherche, lducation et la formation dans le domaine des produits pharmaceutiques. On y trouve par ailleurs un compte-rendu de nouvelles publications.
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Annexe 2
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A nnexe 3
Comment expliquer le mode demploi des diverses formes galniques
Il nest pas toujours facile dexpliquer en termes simples comment administrer des gouttes oculaires un enfant ou se servir dun inhalateur. La prsente annexe compte 12 fiches qui expliquent pas pas la manire demployer les diverses prparations pharmaceutiques. Elle figure ici parce que, en tant que mdecin, vous tes lultime responsable du traitement de votre patient, mme si concrtement il est administr par une infirmire ou par le patient lui-mme. Il vous faudra souvent expliquer aux patients le mode demploi correct des mdicaments que vous leur prescrirez, et vous devrez peut-tre lenseigner aussi des agents de sant. Les instructions sont prsentes de sorte quon puisse les communiquer directement au patient. Vous pouvez par exemple, si vous disposez du matriel voulu, les photocopier, ce qui nexclut pas, si vous le dsirez, de les adapter aux situations qui vous sont familires ou de les traduire dans la langue nationale de votre pays.
Rpertoire
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
page
Gouttes oculaires................................................................................................ 98 Pommade oculaire ............................................................................................. 99 Gouttes auriculaires ......................................................................................... 100 Gouttes nasales................................................................................................. 101 Nbulisateur nasal ........................................................................................... 102 Timbre transdermique ..................................................................................... 103 Inhalateur......................................................................................................... 104 Inhalateur capsules....................................................................................... 105 Suppositoires .................................................................................................... 106 Comprims vaginaux avec applicateur .......................................................... 107 Comprims vaginaux sans applicateur .......................................................... 108 Crme, onguent et gel vaginaux ..................................................................... 109
110
Annexe 3
111
FICHE DINSTRUCTION N1 Gouttes oculaires

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Lavez-vous les mains. Ne touchez pas lextrmit du compte-gouttes. Dirigez votre regard vers le haut. Tirez la paupire infrieure vers le bas de manire quelle forme une sorte de gouttire. Approchez le compte-gouttes autant que possible de cette gouttire sans toucher celle-ci ou lil. Laissez-y tomber le nombre de gouttes prescrites. Gardez lil ferm deux minutes environ, sans crispation. Essuyez doucement avec un mouchoir en papier le liquide qui pourrait couler. Si plusieurs sortes de gouttes oculaires ont t prescrites, attendez au moins cinq minutes entre chaque application. Les gouttes oculaires causent parfois une lgre sensation de brlure passagre (quelques minutes tout au plus). Si elle devait se prolonger, consultez un mdecin ou un pharmacien.
Etapes 4 et 5
Pour un enfant:
1. 2. 3. 4. 5. Faites allonger lenfant sur le dos, la tte bien droite. Demandez-lui de fermer les yeux. Dposez le nombre de gouttes prescrites dans le coin de lil. Demandez-lui de garder la tte bien droite. Essuyez doucement avec un mouchoir en papier le liquide qui aurait pu couler.
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Annexe 3
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FICHE DINSTRUCTION N2 Pommade oculaire

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lavez-vous les mains. Ne touchez pas lextrmit du tube. Renversez lgrement la tte en arrire. Prenez le tube dune main, et, de lautre, abaissez lgrement la paupire infrieure de manire quelle forme une sorte de gouttire. Approchez lextrmit du tube autant que possible de cette gouttire. Appliquez la quantit de pommade prescrite. Gardez lil ferm deux minutes. Enlevez avec un mouchoir en papier propre un ventuel excdent de pommade. Nettoyez lextrmit du tube avec un autre mouchoir en papier propre.
Etapes 4 et 5
114
Annexe 3
FICHE DINSTRUCTION N3 Gouttes auriculaires

1. Rchauffez plusieurs minutes le flacon de gouttes auriculaires au creux de la main ou sous laisselle. Nessayez pas de le faire leau chaude: on ne peut pas en contrler la temprature. Penchez la tte de ct ou allongez-vous sur le ct oppos loreille traiter. Tirez doucement sur le lobe de loreille pour faciliter louverture du conduit auditif. Appliquez le nombre de gouttes prescrites. Attendez au moins cinq minutes avant de passer lautre oreille. Aprs avoir appliqu les gouttes, nobturez le conduit auditif avec de la ouate que si le fabricant le recommande expressment. Les gouttes auriculaires peuvent provoquer une sensation de brlure ou de picotement, qui ne devrait toutefois pas persister plus de quelques minutes.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Etape 1
Etapes 2 et 3
Etape 6
115
FICHE DINSTRUCTION N 4 Gouttes nasales

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Mouchez-vous. Asseyez-vous et renversez la tte en arrire au maximum, ou bien encore allongez-vous en plaant un oreiller sous vos paules; gardez la tte droite. Introduisez le compte-gouttes ou lembout dans la narine, denviron un centimtre. Appliquez le nombre de gouttes prescrites. Immdiatement aprs, ramenez rapidement la tte en avant, si possible entre les genoux. Au bout de quelques secondes, redressez-vous; vous devriez alors sentir les gouttes passer dans la gorge. Au besoin, rptez lopration dans lautre narine. Rincez le compte-gouttes ou lembout leau bouillie.
Etapes 2 et 3
Etape 5
116
Annexe 3
FICHE DINSTRUCTION N5 Nbulisateur nasal

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Mouchez-vous. Asseyez-vous et penchez la tte lgrement en avant. Secouez brivement le nbulisateur. Insrez lembout du nbulisateur dans une narine. Pressez laile de lautre narine avec un doigt pour lobturer, et fermez la bouche. Appuyez modrment sur le flacon nbulisateur tout en inspirant doucement par la narine. Retirez lembout de la narine et inclinez fortement la tte en avant, si possible entre les genoux. Au bout de quelques secondes, asseyez-vous; vous devez alors sentir un liquide couler dans la gorge. Respirez par la bouche. Au besoin, rptez lopration dans lautre narine. Rincez lembout du nbulisateur leau bouillie.
Etapes 4 et 5
Etape 7
117
FICHE DINSTRUCTION N6 Timbre transdermique

1. Concernant lendroit o il convient de coller le timbre, consultez la notice accompagnant le mdicament ou renseignez-vous auprs de votre pharmacien. Ne pas appliquer le timbre sur un bleu ou sur une lsion de la peau (blessure, corchure, etc.). Ne pas appliquer le timbre sur des plis de la peau; ne pas mettre sur le timbre de vtements serrs; choisir un nouvel endroit pour chaque timbre. Lavez-vous et schez-vous soigneusement les mains avant de poser le timbre. Lavez et schez soigneusement lendroit o vous collerez le timbre. Sortez le timbre de son emballage sans toucher le ct qui viendra en contact avec la peau et qui contient le produit pharmaceutique. Placez-le sur lendroit choisi et appuyez-le fermement, puis lissez-en les bords pour quils adhrent bien la peau. ter le timbre et le remplacer conformment aux instructions.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Etape 7
Etape 8
118
Annexe 3
FICHE DINSTRUCTION N7 Inhalateur

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Expectorez de votre mieux. Secouez lgrement linhalateur . Tenez linhalateur conformment aux instructions du fabricant (gnralement, lembout est conu pour tre en bas). Fermez les lvres autour de lembout. Renversez lgrement la tte en arrire. Expirez lentement, en vidant vos poumons au maximum. Aspirez profondment tout en activant linhalateur et sans lever la langue vers le palais. Retenez votre souffle dix quinze secondes. Expirez par le nez. Rincez-vous la bouche leau chaude.
Etapes 4 et 5
Etape 8
119
FICHE DINSTRUCTION N8 Inhalateur capsules

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Expectorez de votre mieux. Placez la ou les capsules dans linhalateur conformment aux instructions du fabricant. Expirez lentement en vidant vos poumons au maximum. Fermez les lvres autour de lembout. Renversez lgrement la tte en arrire. Inspirez profondment travers linhalateur. Retenez votre souffle dix quinze secondes. Expirez par le nez. Rincez-vous la bouche leau chaude.
Etape 4
Etape 5
120
Annexe 3
FICHE DINSTRUCTION N9 Suppositoires

1. 2. 3. Lavez-vous les mains. Sil nest pas trop mou, retirez le suppositoire de son emballage. Si le suppositoire est trop mou, commencez par le faire durcir. Pour cela, mettez-le un moment au rfrigrateur ou passez-le avec son emballage sous leau froide. Retirez-le ensuite de son emballage. moussez-en dventuelles asprits en le rchauffant un instant dans la main. Mouillez le suppositoire dans de leau froide. Couchez-vous sur le ct en ramenant vos genoux contre vous. Introduisez dlicatement le suppositoire dans lanus par le ct arrondi. Restez allong quelques minutes. Lavez-vous les mains. vitez daller la selle pendant une heure.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Etape 6
121
FICHE DINSTRUCTION N10 Comprims vaginaux avec applicateur

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lavez-vous les mains. Retirez le comprim de son emballage. Insrez le comprim lextrmit ouverte de lapplicateur. Couchez-vous sur le dos, remontez lgrement les genoux puis cartez-les. Introduisez dlicatement lapplicateur et le comprim dans le vagin, aussi loin que possible, sans forcer. Actionnez le poussoir de manire librer le comprim. Retirez lapplicateur du vagin. Sil sagit dun applicateur jetable, mettez-le la poubelle. Sil sagit dun applicateur rutilisable, lavez-en soigneusement les deux parties avec du savon et de leau bouillie que vous aurez laisse refroidir jusqu ce quelle soit tide. Lavez-vous les mains.
10.
Etapes 4 et 5
Etape 6
122
Annexe 3
FICHE DINSTRUCTION N11 Comprims vaginaux sans applicateur

1. 2. 3. 4. 5. 6. Lavez-vous les mains. Sortez le comprim de son emballage. Trempez le comprim dans de leau de manire tout juste lhumidifier. Couchez-vous sur le dos, remontez les genoux puis cartez-les lgrement. Introduisez dlicatement le comprim dans le vagin aussi loin que possible, sans forcer. Lavez-vous les mains.
Etapes 4 et 5
123
FICHE DINSTRUCTION N12 Crme, onguent et gel vaginaux

(La plupart de ces mdicaments sont fournis avec un applicateur)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11.
Lavez-vous les mains. Retirez le bouchon du tube contenant le mdicament. Vissez lapplicateur sur le tube. Pressez le tube jusqu ce que la quantit voulue de produit ait pntr dans lapplicateur. Dvissez lapplicateur du tube en le tenant par le cylindre. Enduisez dun peu de crme lextrieur de lapplicateur. Couchez-vous sur le dos, remontez les genoux puis cartez-les. Introduisez dlicatement lapplicateur dans le vagin aussi loin que possible, SANS forcer. Tenez le cylindre de lapplicateur dune main; de lautre, poussez modrment le piston jusquen bout de course de manire faire pntrer le mdicament dans le vagin. Retirez lapplicateur. Jetez lapplicateur sil sagit dun applicateur jetable; sinon, lavez-le soigneusement leau bouillie et au savon.
12.
Lavez-vous les mains.
Etapes 4 et 5
Etapes 7 et 8
124
Annexe 3
125
A nnexe 4
Injections
La prescription dune injection peut tre essentiellement dicte par deux raisons: 1) on recherche un effet rapide; 2) cest la seule forme galnique disponible confrant leffet recherch. Tout prescripteur doit savoir pratiquer les injections, non seulement en prvision dventuelles urgences et des autres cas o ce serait ncessaire, mais encore parce quil lui faudra parfois lenseigner diverses catgories dagents de sant ou aux patients eux-mmes. Il se prescrit beaucoup dinjections inutilement dangereuses et incommodes. Elles sont presque toujours plus chres que les comprims, capsules ou autres formes pharmaceutiques. Sagissant dinjections, le prescripteur devrait considrer dune part lindication mdicale, et dautre part les effets secondaires, les dsagrments et le cot. Lorsquon injecte un mdicament, on en attend des effets thrapeutiques. Or, il peut galement se produire des effets secondaires. Celui qui pratique une injection doit connatre ces effets et tre en mesure de ragir correctement en cas dincident. Il sensuit que si linjection nest pas faite par vous, vous devez veiller ce quelle le soit par une personne qualifie. Le prescripteur est galement responsable de la manire dont on se dbarrasse du matriel ayant servi linjection. Aprs lutilisation, laiguille, parfois aussi la seringue, sont souilles; pour les vacuer, il faut sentourer de prcautions spciales, ce quoi un patient pratiquant des injections chez lui doit tre sensibilis.
Rpertoire
page
Considrations pratiques gnrales sur les injections........................................... 112 1. 2. 3. 4. 5. 126 Aspiration du contenu dune ampoule........................................................... 113 Aspiration du contenu dun flacon................................................................. 114 Dissolution dune prparation sche .............................................................. 115 Injections hypodermiques................................................................................ 116 Injections intramusculaires.............................................................................. 117
Annexe 4
6.
Injections intraveineuses.................................................................................. 118
127
Considrations pratiques gnrales sur les injections

Quelles que soient les techniques employes, on doit se conformer certains principes gnraux quand on pratique des injections. 1. Date de premption Pour tous les produits, mdicaments compris, assurez-vous que la date de premption nest pas dpasse. Si vous faites des v isites domicile, contrlez de mme rgulirement les mdicaments de votre trousse. Mdicament Assurez-vous que le flacon ou lampoule contient le mdicament voulu, au bon dosage. Asepsie Le matriel doit rester strile durant tout le temps quon prpare linjection. Avant de commencer prparer linjection, lavez-vous les mains. Dsinfectez la peau lendroit o vous ferez linjection. vacuation des bulles dair Aprs avoir rempli la seringue, il est indispensable dliminer les bulles dair qui pourraient se trouver dans le cylindre. Lvacuation des bulles dair est dautant plus importante quil sagit dune intraveineuse. Prudence Ds que le capuchon de protection de laiguille est enlev, il faut redoubler de prudence. Laiguille nue ne doit pas entrer en contact avec quoi que ce soit. Une fois linjection termine, veillez ne pas piquer un tiers ou vous-mme. vacuation des dchets et des consommables Assurez-vous que les dchets et les consommables sont jets de manire ne prsenter aucun danger.
2.
3.
4.
5.
6.
128
Annexe 4
FICHE DINSTRUCTION N1 Aspiration du contenu dune ampoule

(En verre ou en plastique) Matriel Seringue et aiguille de dimensions appropries; ampoule contenant le mdicament ou la solution voulus; gaze. Marche suivre 1. Lavez-vous les mains. 2. Insrez lembase de la seringue dans laiguille. 3. Faites descendre dans lampoule le liquide qui pourrait tre retenu dans le bulbe ou le col en percutant doucement lampoule avec longle ou en lui imprimant, tout en la tenant verticalement, un mouvement rotatoire en spirale vers le bas. 4. Si lampoule est en verre, tracez autour du col un trait de fracture laide dune lime. 5. Si lampoule est en verre, saisissez-en le bulbe en interposant de la gaze entre lui et vos doigts pour viter toute coupure. 6. Rompez le bulbe de lampoule avec mnagement selon le trait de fracture; pour une ampoule en plastique, imprimez une torsion au bulbe. 7. Aspirez avec la seringue le liquide de lampoule. 8. vacuez soigneusement les bulles dair qui pourraient aprs cela subsister dans le cylindre de la seringue. 9. Rangez le matriel; jetez laiguille la poubelle en vous entourant des prcautions requises; lavez-vous les mains.
Etape 4
Etape 5
Etape 6
129
FICHE DINSTRUCTION N2 Aspiration du contenu dun flacon

Matriel Un flacon contenant le mdicament ou la solution voulus; seringue et aiguille (i.m., s.c. ou i.v.) de dimensions appropries; dsinfectant; gaze. Marche suivre 1. Lavez-vous les mains. 2. Dsinfectez le bouchon du flacon. 3. Utilisez une seringue dont le volume est le double de celui du mdicament ou de la solution injecter, et insrez laiguille sur son embase. 4. Aspirez dans le cylindre de la seringue un volume dair quivalent au volume de mdicament ou de solution injecter. 5. Faites pntrer laiguille dans le flacon travers lobturateur de caoutchouc, puis retournez lensemble flacon-seringue. 6. Injectez lair de la seringue dans le flacon (ce qui engendre une surpression lintrieur de celui-ci). 7. Aspirez la quantit de solution ou de mdicament dsire, majore de 0,1 ml. Pendant lopration, assurez-vous que lextrmit de laiguille demeure bien sous la surface du liquide du flacon. 8. Retirez du flacon la seringue et son aiguille. 9. Expulsez les bulles dair qui pourraient subsister lintrieur du cylindre de la seringue. 10. Rangez le matriel; jetez laiguille la poubelle en vous entourant des
prcautions requises; lavez-vous les mains.
Etape 4
Etape 6
Etape 7
130
Annexe 4
FICHE DINSTRUCTION N3 Dissolution dune prparation sche

Matriel Flacon contenant la prparation sche dissoudre; seringue contenant la quantit voulue de solvant et aiguille de dimension approprie (i.v., s.c. ou i.m.) monte sur la seringue; dsinfectant; gaze. Marche suivre 1. Lavez-vous les mains. 2. Dsinfectez lobturateur de caoutchouc du flacon contenant la prparation sche. 3. Introduisez laiguille dans le flacon travers lobturateur, en tenant lensemble verticalement. 4. Aspirez dans la seringue une quantit dair gale celle du solvant qui sy trouve dj. 5. Injectez le solvant dans le flacon, mais non lair de la seringue. 6. Agitez lensemble flacon-seringue 7. Retournez verticalement lensemble flacon-seringue. 8. Injectez dans le flacon lair de la seringue (ce qui a pour effet dengendrer une surpression lintrieur du flacon). 9. Aspirez compltement la solution du flacon, mais non lair. 10. vacuez les bulles dair qui pourraient subsister dans le cylindre de la seringue. 11. Rangez le matriel; jetez laiguille la poubelle en vous entourant des
Etape 4
Etape 5
Etape 8
131
FICHE DINSTRUCTION N4 Injections hypodermiques

Matriel Seringue contenant le mdicament injecter (veillez ce quil ne subsiste pas de bulle dair dans la seringue); aiguille (Gauss 25, courte et fine) monte sur la seringue; dsinfectant liquide; ouate; bande adhsive. Marche suivre 1. Lavez-vous les mains. 2. Rassurez le patient et expliquez-lui en quoi consiste lopration. 3. Dnudez lendroit o vous ferez linjection (bras, cuisse, abdomen, etc.). 4. Dsinfectez la peau cet endroit. 5. Formez dlicatement un bourrelet en pinant la peau entre le pouce et lindex. 6. Introduisez laiguille la base de ce bourrelet sous un angle de 20 30. 7. Relchez la peau. 8. Retirez lgrement en arrire le piston de la seringue: si du sang apparat dans le cylindre, retirer laiguille. Reprenez alors la procdure partir du tape 4. 9. Injectez lentement le produit (de 1/2 minute 2 minutes). 10. Retirez laiguille rapidement. 11. Placez un tampon de ouate strile sur la marque de laiguille et fixez-le avec de la bande adhsive. 12. Surveillez la raction du patient et, au besoin, rassurez-le de nouveau.
13.
Rangez le matriel; jetez laiguille la poubelle en vous entourant des prcautions requises; lavez-vous les mains.
Etape 3
Etape 5
Etape 6
132
Annexe 4
FICHE DINSTRUCTION N5 Injections intramusculaires

Matriel Seringue contenant le mdicament injecter (veillez ce quil ne subsiste pas de bulle dair dans la seringue); aiguille (Gauss 22, longue et moyennement fine) monte sur la seringue; dsinfectant liquide; ouate; bande adhsive. Marche suivre 1. Lavez-vous les mains. 2. Rassurez le patient et expliquez-lui en quoi consiste lopration. 3. Dnudez lendroit ou vous ferez linjection (cadran supro-externe du fessier, face externe de la cuisse, deltode, etc.) 4. Dsinfectez la peau cet endroit. 5. Demandez au patient de relaxer la rgion choisie. 6. la manire dune lancette, piquez rapidement laiguille dans le muscle sous un angle de 90, en veillant ne pas pntrer trop profondment. 7. Retirez lgrement en arrire le piston de la seringue: si du sang apparat dans le cylindre, retirez laiguille. Reprenez alors la procdure partir du tape 4, de prfrence avec une aiguille neuve. 8. Injectez le produit lentement: cest moins douloureux. 9. Retirez laiguille rapidement. 10. Placez un tampon de ouate strile sur la marque de laiguille et fixez-le avec de la bande adhsive. 11. Surveillez la raction du patient et, au besoin, rassurez-le de nouveau. 12. Rangez le matriel; jetez laiguille la poubelle en vous entourant des
Etape 3
Etape 6
Etape 7
133
FICHE DINSTRUCTION N6 Injections intraveineuses

Matriel Seringue contenant le mdicament injecter (veillez ce quil ne subsiste pas de bulle dair dans la seringue); aiguille (Gauss 20, longue et moyennement fine) monte sur la seringue; dsinfectant liquide; ouate; bande adhsive; garrot. Marche suivre 1. Lavez-vous les mains. 2. Rassurez le patient et expliquez-lui en quoi consiste lopration. 3. Dnudez compltement le bras. 4. Invitez le patient se dtendre et tenir son bras en dessous de lendroit o vous piquerez la veine. 5. Posez le garrot et choisissez une veine se prtant bien la piqre. 6. Attendez que la veine gonfle. 7. Dsinfectez la peau. 8. Stabilisez la veine en tirant sur la peau dans le sens de la veine. Accomplissez ce geste avec votre main libre (celle qui ne tient pas la seringue). 9. Prsentez laiguille contre la veine sous un angle denviron 35. 10. Traversez la peau et pntrez dans la veine de 3 5 mm. 11. Tenez fermement lensemble aiguille-seringue de manire quil soit immobile. 12. Retirez lgrement le piston de la seringue en arrire: si du sang apparat dans le cylindre, cest que laiguille est bien dans la veine. Dans le cas contraire, recommencez. 13. Relchez le garrot. 14. Injectez le produit trs lentement. Assurez-vous que le patient nprouve pas de douleur, quil ne se produit pas de gonflement ou dhmatome sur le lieu dinjection. Si vous souponnez que laiguille nest plus dans la veine, retirez de nouveau le piston lgrement en arrire pour voir si du sang vient dans le cylindre. 15. Retirez laiguille rapidement. Placez un tampon de ouate strile sur la marque de laiguille et fixez-le avec de la bande adhsive. 16. Surveillez la raction du patient et, au besoin, rassurez-le de nouveau. 17. Rangez le matriel; jetez laiguille la poubelle en vous entourant des prcautions requises; lavez-vous les mains.
134
Annexe 4
Etape 8
Etape 9
Etapes 11 14
135
136
Annexe 4
137
WHO/DAP94.11 Original: Anglais Distr.: Gnrale
La plupart des tudiants reoivent une formation en pharmacologie qui accorde bien plus dattention la thorie qu la pratique; les ouvrages, pour leur part, insistant surtout sur les mdicaments, leurs indications et leurs effets secondaires. Or, en clinique, cest du diagnostic quon part pour aboutir au mdicament. En outre, loption thrapeutique peut dpendre de lge, du sexe, de la taille, du poids et des particularits socioculturelles de chaque malade. Les patients se font eux aussi une ide du traitement qui leur conviendrait et doivent, ce titre, y participer en tant que partenaires pleinement informs. Ce sont l des choses quon nenseigne pas toujours dans les facults de mdecine o le temps consacr la thrapeutique est parfois mince en regard de celui qui revient lenseignement classique de la pharmacologie. Quand tel est le cas, les comptences pratiques sont insatisfaisantes, quelles que soient les connaissances pures. Bien prescrire les mdicaments vise remdier cela en guidant pas pas ltudiant dans la dcouverte de la prescription rationnelle et en lui donnant dans ce domaine un bagage qui lui sera utile durant toute sa carrire de clinicien. On y voit comment la prescription dun mdicament sinscrit dans un processus participant de maintes considrations, quels principes prsident au choix dun mdicament, et comment constituer progressivement une liste de mdicaments de prdilection des produits avec lemploi desquels on sest pleinement familiaris en vue de les utiliser dans la pratique quotidienne. Des exemples illustrent la faon de choisir et de prescrire les mdicaments, de sassurer de lobservance du traitement et de communiquer vritablement avec les patients. Enfin, on examine les diffrentes sources dinformation pharmaceutique en en dcrivant les qualits et les dfauts. On se servira de ce manuel aussi bien pour se former seul que dans le cadre dun enseignement acadmique. Quoique Bien prescrire les mdicaments ait t conu initialement pour les futurs mdecins qui vont aborder la phase clinique de leurs tudes, tant les praticiens confirms que leurs jeunes confrres y puiseront des ides et y dcouvriront peut-tre de solides raisons de prescrire les mdicaments diffremment.
Programme dAction pour les Mdicaments essentiels, Organisation mondiale de la Sant, 1211 Genve 27, Suisse

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WHO/DAP/94.

11 Distr: Gnrale Original: Anglais

Bien prescrire les mdicaments

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Table des matires

T able des matires

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E xemples de cas cliniques

Table des matires

Hypertension artrielle lgre ....................................................................................... 84 Insomnie......................................................................................................................... 84

Pourquoi ce manuel est-il ncessaire?

ourquoi ce manuel est-il ncessaire?

Bien prescrire les mdicaments

Bien prescrire les mdicaments: mise lpreuve dans sept universits

Pourquoi ce manuel est-il ncessaire?

Bien prescrire les mdicaments

remire section : Vue densemble

page Droulement dun traitement rationnel.................................................................6

Bien prescrire les mdicaments

Droulement dun traitement rationnel

Dfinition dun traitement de prdilection pour la toux sche

Bien prescrire les mdicaments

Droulement dun traitement rationnel

tapes successives de la prescription rationnelle

Bien prescrire les mdicaments

Droulement dun traitement rationnel

Droulement dun traitement rationnel

Bien prescrire les mdicaments

Droulement dun traitement rationnel

Bien prescrire les mdicaments

ection 2: Comment choisir ses mdicaments de prdilection

page La notion de mdicament de prdilection ...........................................................14

Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de poitrine......16

Comment choisir ses mdicaments de prdilection

tape v: Choisir le mdicament de prdilection .......................................................... 27

Bien prescrire les mdicaments

La notion de mdicament de prdilection

Bien prescrire les mdicaments

Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de pointrine

Nom de spcialit fictif.

Bien prescrire les mdicaments

Processus menant au choix dun mdicament de prdilection

tape i: Poser le diagnostic

tape ii: Spcifier lobjectif thrapeutique

Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de pointrine

tape iii: Rpertorier les groupes de mdicaments efficaces

Drivs nitrs Bta-bloquants Inhibiteurs des canaux calciques

Bien prescrire les mdicaments

Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de pointrine

Comparaison des trois groupes dantiangineux

Efficacit Drivs nitrs Pharmacodynamique Vasodilatation priphrique

Somnolence, attnuation des rflexes, cauchemars

Comparaison de divers drivs nitrs

Innocuit Identique pour tous les drivs nitrs

Adquation Identique pour tous les drivs nitrs

Cot/100 ()* 0.29 - 0.59 3.25 - 4 28 42.00 - 77.00

2-30 min 0.5-4 h 0.5-10 h NB: puisement

1.45 - 1.51 1.10 - 2.15 9.52 - 18.95

0.5-4 h 1-10 h NB: puisement

5.70 - 13.30 25.00 - 40.82

* Prix indicatifs signals dans le Formulaire national britannique de mars 1994

Choix dun mdicament de prdilection: lexemple de langine de pointrine