INTRODUCCION El concepto de calidad, aplicado a los Servicios de Salud, se ha incorporado en nuestro pas en los ltimos aos.

Esto no implica que histricamente los Servicios de Salud no hayan buscado permanentemente la excelencia. Pero la adaptacin de modalidades provenientes del sector industrial al sector de los servicios ha provocado un aggiornamiento que debera repercutir favorablemente en los mismos. No se trata exclusivamente de poseer calidad tcnica o intrnseca, sino de producir actos de calidad y que esta sea percibida por el usuario. En el Sector Salud se utilizan habitualmente cuatro palabras con las que se pretende enmarcar el accionar sanitario. Estas son: Equidad, Efectividad, Eficacia y Eficiencia. Cuando la prestacin de servicios se realizan con equidad, esto es dar ms a quin ms necesita garantizando la accesibilidad, con eficacia, esto es con metodologas y tecnologas adecuadas, con efectividad, esto es alcanzando cobertura e impacto adecuados, y con eficiencia, esto es con rendimiento y costos acordes, podemos decir sin duda que esto constituye Calidad de los Servicios de Salud. El aggiornamiento antes mencionado tiene por un lado la posibilidad de revitalizar viejos conceptos siempre vigentes, pero ha fortalecido dos elementos que no siempre han sido tenidos en cuenta. El primero de ellos es la importancia del desarrollo de los procesos y fundamentalmente tener en cuenta en los servicios la satisfaccin y la opinin del paciente o usuario o como se define hoy da el cliente. En sntesis pensar ms que es lo que la gente necesita y no lo que nosotros le ofrecemos. En otras palabras pensar ms en la demanda que en la oferta de servicios. Existen algunas consideraciones importantes respecto del trmino calidad que vale la pena tener en cuenta. En primer lugar calidad no es sinnimo de lujo o de complejidad, sino que por el contrario la calidad debe ser la misma en todos los niveles de atencin. En segundo lugar no constituye un trmino absoluto sino que es un proceso de mejoramiento continuo.

RESUMEN

Se revisaron diferentes definiciones sobre la calidad de la atencin, se consideran que es el logro de los resultados deseados en la salud de los individuos y poblacin en general y algunas se refieren a la propia definicin de salud y a las influencias del paciente, familia y sistema de salud. En nuestro pas los objetivos de la calidad de atencin estn contenidos en las definiciones revisadas. Por la importancia conferida a la evaluacin de la calidad para definiciones de polticas de salud, desde los inicios de su aplicacin, se reportan mtodos de anlisis de la estructura, procesos y resultados del sistema. Se describen los factores donde incide Enfermera en la calidad de atencin, considerndose que la representacin en los niveles administrativos del Sistema Unico de Salud y la elevacin formal, impulsa el desarrollo de las acciones de Enfermera en elementos de la estructura y procesos del sistema relacionados con los resultados.

INTRODUCCIN A LA CALIDAD Una definicin precisa y consensuada del trmino "calidad asistencial" no ha sido posible hasta el momento, a pesar del inters y necesidad de poder medir nuestra actividad en trminos como el "buen hacer" o la "adecuacin" de la asistencia sanitaria. La tendencia, as como la manera ms fcil de conseguirlo ha sido ms bien la de descomponerla en diversas partes ms fciles de concretar y de medir. DESARROLLO Existen varias definiciones acerca de la calidad de la atencin: para Donabedian4 es el "cambio en el estado de salud actual y futuro del paciente que puede atribuirse a la atencin precedente en salud", es decir, se refiere a los resultados de la atencin y usa una definicin amplia de salud que incluye mejora de las funciones sociales y psicolgicas, adems del nfasis usual en los aspectos fsicos y psicolgicos que comprenden tambin actividades del paciente, conocimientos de salud adquiridos por l y cambios conductuales relacionados con la salud. La calidad podra definirse, siguiendo las ideas funcionales aplicables a la industria, como la capacidad de que un producto consiga el objetivo deseado al coste ms bajo posible. En esta definicin hay dos partes claramente diferenciables: El cumplimiento del objetivo propuesto (adecuacin) La relacin del coste de produccin con el cumplimiento del objetivo (eficiencia) Siguiendo a Vuori (1991), en relacin con la asistencia mdica, la calidad podra desglosarse en varios puntos: Efectividad Eficiencia Adecuacin Calidad cientfico-tcnica Satisfaccin del usuario y del profesional Accesibilidad Continuidad

ELEMENTOS DE LA CALIDAD DE ATENCIN DURANTE EL PROCESO REPRODUCTIVO I. Relacin proveedor/a usuaria/o. Se refiere al vnculo que establece el o la proveedor/a con las/os usuarias/os. En este mbito es importante observar si el trato es respetuoso, amable, interesado en lo que le pasa a quien es nuestro usuario y si existe interaccin de persona a persona y no una relacin de poder o paternalista. Asimismo, es necesario evaluar si se respetan las normas de cortesa propias del lugar (por ejemplo: saludar, ofrecer asiento, etc.). II. Intercambio de Informacin entre proveedor/a y usuaria/o. Se refiere precisamente a la adecuada retroalimentacin que se da entre ambas personas y que permite al proveedor/a contar con una informacin completa y veraz acerca del usuaria/o, con el fin de poder brindarle un buen servicio. Es importante que exista el tiempo adecuado para escuchar y realizar una entrevista competente y amable, dando confianza al usuario/a para contestar los datos requeridos y expresar dudas. III. Capacidad Competencia Tcnica. Es importante que los/as profesionales realicen una atencin integral, viendo a quienes atienden como individuos y no como un rgano, un problema, o un caso clnico. Implica adems, estar al da en los programas de salud; actualizados en nuestro mbito de accin y practicar medicina basados en la evidencia cientfica, para poder entregar al nio, su madre y la familia, todas las prestaciones que correspondan. Implica tambin orientar a los/as usuarios al cumplimiento de los programas de salud, o realizar interconsulta de cualquier problema que pesquisemos, aunque no tenga que ver directamente con la atencin que estamos realizando en ese momento. Por ejemplo derivacin a: Vacunacin, Programa Nacional de Alimentacin Complementaria, etc. Tambin requiere aplicar nuestros conocimientos, para educar a las madres, padres y figuras de apoyo en el cuidado de la salud propia y de sus hijos/as, as como en habilidades para la crianza.

IV. Mecanismos para incentivar los seguimientos. Describe los medios y acciones con que cuentan los/las profesionales y cmo los aplican con el objeto de lograr que las personas atendidas asistan a los controles programados. Se requiere de habilidades para motivar a los/las usuarios/as a cumplir las citas, explicndole los objetivos del control, las ventajas de efectuar la prxima actividad de salud en la fecha prevista y los beneficios que se recibirn. V. Interrelacin con otros Servicios. Se refiere al conocimiento que los/las profesionales tienen de las atenciones y servicios con que cuenta el sistema y el extra-sistema y del cundo, cmo, dnde y a quin, referir aquellos problemas o patologas que est fuera de su alcance resolver. Es importante que estn informados de los pormenores de la atencin que prestan otros establecimientos, con el fin de dar orientaciones claras y precisas (por ejemplo: el horario en que atienden). Esto debe incluir tanto la red pblica como privada, ONG e instituciones sin fines de lucro. VI. Comunicacin. Verbal: Es el lenguaje formal con que el/la proveedor/a se comunica con la persona atendida y es importante que este sea el adecuado para ella. Es deseable que los/las profesionales adapten los trminos mdicos al lenguaje de las/los usuarias/os segn su edad, nivel educacional, etc, acompaando el trmino mdico con la palabra usada en forma informal. No Verbal: Se refiere al lenguaje corporal que manifiesta quien atiende (posturas, gestos, ademanes, actitud). En este punto es importante conservar la coherencia, entre lo que se est diciendo y lo que est mostrando el cuerpo y el rostro (por ej: inters, desinters, apuro, impaciencia, empata, etc.) VII. Privacidad. Aqu son relevantes las caractersticas del lugar en que se realiza la atencin y la forma en que se atiende. La reunin de estas condiciones debe permitir una relacin interpersonal en un ambiente de privacidad. Es imprescindible la actitud de respeto, mostrada no slo por quien atiende, sino tambin por el resto del personal. Por ejemplo: Un box de atencin puede ser aislado, aparentemente adecuado, pero si existe personal que circula, o entra y sale durante la atencin, se convierte en un lugar sin privacidad. Esto es

especialmente importante en los servicios de SSR, porque las personas depositan su confianza en quien las est atendiendo, no necesariamente en el resto del personal de la unidad ni mucho menos al de otros servicios del centro de salud.526373 VIII. Confidencialidad. Todos los/as profesionales de salud estn obligados/as a la confidencialidad, esto es, al resguardo de la informacin que entregan las personas atendidas. Es un elemento esencial en la atencin de Salud Sexual y Reproductiva, donde la confidencia obtenida pertenece al mbito ms privado de la vida de las personas. Los profesionales y los servicios de salud deben contar con sistemas seguros para resguardar la privacidad. IX. Presentacin y Orden. Se refiere tanto a la presentacin personal de quienes brindan la atencin, como al orden y aseo del establecimiento asistencial. Es indispensable contar con un lugar limpio, puesto que de no ser as, las personas consideran que se les est faltando el respeto, que no se las considera. Tambin hay que observar si el lugar tiene las comodidades mnimas Por ejemplo, si est adecuadamente ventilado en Verano y calefaccionado en Invierno. Especialmente importante, es la limpieza de los servicios higinicos utilizados por el pblico. X. Aspectos Negativos y Observaciones. Es muy importante identificar las barreras a la calidad de atencin. Para esto se puede observar y consignar cualquier evento que estuviera perturbando o favoreciendo la atencin. Resulta muy til que pidamos a alguien, que no sea de nuestra unidad, que realice un sencillo flujograma de la atencin que estamos brindando, observe el sistema y nos d su opinin. Por ejemplo, donde pueden estar las causas de las demoras, que podran estar enfrentando nuestros/as usuarias/os. XI. Trabajo en Equipo El Trabajo en Equipo nos permite, ponernos de acuerdo en la visin del Servicio que queremos prestar, emitir mensajes coherentes logrando mayor credibilidad con nuestras/os usuarias/os, mejorar la calidad de la atencin y

trabajar en armona. Este punto es importantsimo si queremos lograr una atencin integral de las personas y prevenir el estrs personal y laboral, ya que un buen trabajo en equipo facilita nuestra atencin y mejora nuestra satisfaccin laboral. DISTRIBUCIN DE LA CALIDAD Aunque son frecuentes afirmaciones tales como "debemos conseguir solo lo mejor para nuestros pacientes" o "todo el mundo tiene derecho a la mejor asistencia posible", en ellas existen dos errores importantes: el primero es de orden lgico, es decir, la calidad es una variable continua y no uniforme. En esta distribucin hay partes de alta y de baja calidad. El objetivo del control de la calidad ser intentar "empujar" toda la distribucin hacia la parte de alta calidad. El segundo es de orden prctico: existen lmites econmicos para la mejora de la calidad. La medicina est llena de recomendaciones y procedimientos bien intencionados, pero econmicamente injustificables, que han sido hechos ondeando la bandera de la "alta calidad". EL CONTROL DE LA CALIDAD El control de calidad es bsicamente una actividad de evaluacin. En la evaluacin se pueden distinguir tres componentes relacionados con la actividad en estudio: El entorno La conceptualizacin La metodologa

DEFINICIN DE CRITERIOS Y STANDAR DE CALIDAD Criterios. Al hablar de criterios estamos definiendo un patrn de aquello que queremos medir. Establecemos as un instrumento de medida y como tal este debe ser VALIDO (tiene que ser capaz de medir aquello para lo que ha sido diseado), FIABLE (si medimos varias veces lo mismo, los resultados no podrn variar ms que entre los lmites de fiabilidad que hayamos fijado) y SENSIBLE (si aquello que medimos vara, el criterio debe ser capaz de detectar dicha variacin). Si ya hemos definido qu queremos medir, el segundo problema ser decidir sobre la escala de medicin a utilizar. Definir una escala es hacer una graduacin o categorizacin de algo que en este caso es lo que queremos medir. Las unidades de medida aqu no son universales; en control de calidad stas van a depender de mltiples factores y pueden variar incluso para cada centro. Esta

escala puede ser de distintos tipos: nominal o lgica (aceptar nicamente valores de s o no, o lo que es igual, de 0 1); ordinal (aceptando valores como til, intil o poco til); de intervalo (pudiendo tomar valores como por ejemplo de 1 a 3, de 4 a 6, etc.); y ms raras veces podr ser cuantitativa y continua. Los criterios pueden ser clasificados en tres tipos: Segn el momento en que se formulan. As, tendramos que si esta formulacin es previa a la medicin, seran criterios EXPLICITOS, mientras que si una vez que hemos recogido un hecho nos planteamos qu es lo que hubiramos hecho en una situacin similar y valoramos esta actuacin, estamos formulando criterios IMPLICITOS. Los criterios explcitos suelen tener mayor fiabilidad y validez que los implcitos, por lo que suelen ser ms empleados. Si la atencin del criterio se centra sobre un aspecto parcial de la asistencia, como puede ser una enfermedad determinada, estamos hablando de criterios ESPECIFICOS. Por el contrario, si analiza aspectos ms amplios del proceso asistencial tendramos criterios GENERALES. En general, si tratamos de realizar un anlisis del proceso asistencial seran ms tiles los criterios especficos, mientras que para un anlisis de resultados parecen ms adecuados los criterios generales. Cuando fijamos un criterio basndonos en la prctica y en los resultados que previamente han sido obtenidos, estamos estableciendo un criterio EMPIRICO. Si lo hacemos en trminos absolutos o tericos, teniendo en cuenta nicamente aquello que consideramos como la mejor asistencia posible, estamos fijando un criterio IDEAL. Ambos tipos de criterios presentan problemas, pues mientras que los empricos pueden acarrear cierto conformismo con la realidad, los ideales pueden tener el efecto contrario. A la hora de enunciar criterios es importante definir bien quin debe hacerlo. En la mayor parte de los casos han sido los profesionales sanitarios los protagonistas de la elaboracin de criterios. Sin embargo, cuando estos criterios, como suele ser frecuente, impliquen la actividad de ms de un profesional debe ser un pequeo grupo con composicin pluridisciplinaria el que llegue a un consenso sobre la definicin de los mismos. Tras este paso, sera conveniente someterlos a la opinin del resto de las personas del servicio o institucin al que vayan dirigidos. Otras caractersticas o condiciones mnimas que se le deben exigir a un criterio son: simplicidad (detallados y precisos), aceptabilidad (basados en un acuerdo general para que sean valorados y aceptados por todos como una buena asistencia), universalidad, que sean limitados a un nmero esencial, adaptables a

los recursos de los profesionales y pacientes y actualizados. Al enunciar los criterios debe hacerse paralelamente al enunciado de las excepciones a los mismos, que seran las alternativas que aun no cumpliendo el criterio, seran aceptables. En el Cuadro 10-1 podemos ver algunos criterios junto con las excepciones y los estndar que para diferentes procesos han sido enunciados en algunas instituciones. Estndar. Como ya hemos dicho, seran aquellos valores que toma un criterio y que actan como lmite entre lo aceptable y lo inaceptable27. Los estndar, al igual que los criterios, pueden ser IDEALES o EMPIRICOS. A su vez, los estndar ideales pueden dividirse en ptimos y absolutos. Mientras que los estndar ideales y absolutos nicamente aceptaran valores de O 1 o frecuencias del 100 % o del 0%, los ideales y ptimos permiten valores intermedios o frecuencias intermedias que estaran basadas en los resultados de los mejores hospitales u opiniones de expertos. Los estndar empricos suelen ser promedios de resultados obtenidos desde estadsticas o encuestas de centros similares. Al igual que con los criterios, al decidirse por emplear estndar empricos o ideales hay que tener en cuenta los problemas de conformismo o de frustracin que respectivamente conllevan. Aunque es necesario fijar correctamente todos los estndar a utilizar, de poco servir hacerlo si stos no son consensuados y aceptados por los clnicos. CMO INCIDE ENFERMERA EN LA CALIDAD? Desde la creacin de nuestro Sistema Unico de Salud en el pas, ha sido motivo de preocupacin el control de la calidad de los servicos de salud, estando siempre integrada la enfermera a los mtodos aplicados. La enfermera incide en numerosos factores de la estructura y procesos en nuestros objetivos de calidad, los cuales se encuentran estrechamente vinculados, segn se observa (figura 1). Estructura: entre estos factores se encuentran:

La representacin de Enfermera en los diferentes niveles administrativos del Sistema de Salud. La elevacin de su nivel de autoridad formal en las Direcciones de las diferentes unidades de atencin. Participacin activa en la elaboracin de Programas de Salud y Normas. Participacin en la planificacin de recursos humanos a formar planes y programas de estudios y en las plantillas que requieren las unidades.

La introduccin de un personal de Enfermera vigilante epidemiolgica cada 300 camas hospitalarias, elemento importante en la prevencin de enfermedades nosocomiales. La distribucin y ubicacin de recursos humanos formados. En calcular los recursos materiales requeridos y participar en su distribucin. La asesora en los proyectos de obras, en instituciones de salud.

Procesos: Enfermera incide en numerosos procesos relacionados con la calidad de atencin.

Aplica la atencin de Enfermera, basada en los Programas, Normas y Reglamentos. Participacin en las Comisiones de acreditacin docente de las reas preventivo-asistenciales. Miembro activo en las comisiones de seleccin de estudiantes que aspiran a cursos de nivel bsico, de especializacin y de nivel universitario de la profesin. Aplica, junto a otros miembros del equipo de salud, el perodo de pruebas a enfermeras(os) de nuevo ingreso. En los programas de educacin continuada, en su programacin y desarrollo. Aplica evaluacin anual vinculada al salario, junto a Jefes de servicios. Jerarquiza las centrales de esterilizacin de las unidades. Ejecuta normas tcnicas de otros subsistemas, de forma ms directa las relacionadas con el uso, conservacin y control de medicamentos. Integra diferentes comits de actividades cientficas: infecciones, evaluacin de historias clnicas.

En stos y otros elementos, Enfermera incide en los resultados del sistema de salud, al controlar el comportamiento de los factores de estructura y procesos, mediante instructivos elaborados al efecto, lo que a su vez utiliza en la retroalimentacin del Sistema. Con frecuencia son valorados los resultados a travs del impacto tcnico (eficacia); el impacto social (efectividad) y el impacto econmico (eficiencia). Todos los factores donde Enfermera participa en la calidad de atencin se relacionan directamente con el cumplimiento de los objetivos sobre calidad del sistema de salud.

El buen desempeo profesional tiene un impacto tcnico y social; el uso eficiente de los recursos un impacto econmico: garantizar el mnimo de daos y la satisfaccin del paciente y familiares, ambos vinculados al impacto social del sistema. En el cumplimiento de los objetivos, papel importante es el impulso al desarrollo cientfico-tcnico, que aporta la Sociedad Cubana de Enfermera a travs de la realizacin peridica de eventos cientficos a nivel de unidades, provincias y nacin. En la ejecucin de todas las acciones de Enfermera, siempre que de calidad se trate, estar unida la actuacin profesional, integralidad de procederes y la aplicacin de la tica mdica. CONSIDERACIONES FINALES Las diferentes definiciones sobre la calidad de la atencin mdica contienen los resultados alcanzados en salud de los pacientes y poblacin, basados en la propia definicin de salud y en las caractersticas que debe poseer el sistema de salud. Los objetivos de calidad de atencin mdica de nuestro Sistema Unico de Salud, el buen desempeo profesional, el uso eficiente de los recursos, garantizar el mnimo de daos y lograr la satisfaccin del paciente y los familiares, coinciden con los elementos expuestos en las definiciones revisadas. La evaluacin de la calidad de la atencin desde sus inicios al comparar los resultados obtenidos en el estado actual de salud, segn objetivos propuestos, valora adems de los servicios mdicos brindados, las caractersticas propias del paciente y poblacin, las de la familia y las influencias del ambiente y la sociedad. El personal de Enfermera en Cuba participa en numerosos factores sobre la estructura, procesos y resultados desde la creacin del sistema nico de salud, impulsados por su representacin en los niveles administrativos del sistema y la autoridad formal conferida, que a su vez incide en el desarrollo de sus acciones especficas en los procesos de atencin y docencia de Enfermera, integrada a los equipos de salud. Los anlisis de los resultados de calidad obtenidos peridicamente a travs de actividades de control, son utilizados en los cambios que se introducen en el perfeccionamiento del Sistema de Salud, los resultados se evidencian en los indicadores del sistema.