Medicina, Ribeiro Preto, 39 (2): 246-252, abr./jun.

2006

Simpsio: DISTRBIOS RESPIRATRIOS DO SONO Captulo X

TRATAMENTO CLNICO DA OBESIDADE

CLINICAL TREATMENT OF OBESITY

Carla B Nonino-Borges1, Ricardo M Borges2, Jos Ernesto dos Santos3

1 Nutricionista. Diviso de Nutrologia. Departamento de Clnica Mdica. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. 2 Docente. Disciplina de Gastrenterologia e Nutrio Clnica do Curso de Medicina. Centro Universitrio Baro de Mau. 3 Docente. Diviso de Nutrologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. CORRESPONDNCIA: Carla B. Nonino Borges Av. Bandeirantes, 3900. Departamento de Clinica Medica (6 andar). CEP: 14049-900 - Ribeiro Preto - SP, Brasil E-mail: cbnoni@yahoo.com.br

Nonino-Borges CB, Borges RM, dos Santos JE. Tratamento clnico da obesidade. Medicina (Ribeiro Preto) 2006, 39 (2): 246-252.

RESUMO: A prevalncia da obesidade tem aumentado progressivamente e seu tratamento imprescindvel, pois ela est associada ao aparecimento de diversas doenas crnicas. Dentre as opes teraputicas para a obesidade, o tratamento clnico fundamental, sendo parte integrante inclusive do tratamento cirrgico e tem como objetivo mudar o estilo de vida do indivduo obeso, melhorando seu padro alimentar e tambm estimulando a prtica de atividade fsica. Para isso preciso identificar as falhas tanto no comportamento alimentar do paciente, quanto outros erros nos seus hbitos de vida. No existem evidncias que indique qual a composio mais adequada da dieta para se promover uma maior perda de peso, porm uma alimentao equilibrada parece promover mais sade e bem estar do que dietas altamente restritivas em algum tipo de nutriente e ser igualmente eficaz em promover perda de peso. Apesar de ser uma das enfermidades metablicas mais antigas da humanidade, as opes farmacolgicas para tratamento da obesidade so limitadas e apresentam diversos efeitos colaterais. Alm disso, as mudanas de estilo de vida e do hbito alimentar promovem resultado mais duradouro quando comparados ao tratamento farmacolgico isolado. O tratamento farmacolgico deve auxiliar o paciente a mudar seu hbito alimentar e no simplesmente reduzir a sensao de fome e a ingesto alimentar. Descritores: Obesidade; tratamento. Dietoterapia.

1- INTRODUO A obesidade , provavelmente, a enfermidade metablica mais antiga que se conhece. A interpretao de obesidade varia de poca para poca, refletindo os valores culturais e cientficos de cada uma. Assim, mulheres com formas arredondadas eram modelos de beleza na Renascena 1.

Apesar destes valores culturais, a obesidade est intimamente relacionada a um aumento na incidncia de doenas cardiovasculares, hiperlipemia, hipertenso arterial sistmica, diabetes, entre outras 2. A alta prevalncia e a importncia das comorbidades fazem com que a obesidade seja considerada, uma das mais importantes doenas nutricionais do mundo ocidental 3.

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Tratamento clnico da obesidade

Estudos epidemiolgicos mostram uma tendncia de aumento de peso da populao tanto de pases desenvolvidos quanto de pases em desenvolvimento. Atualmente, a obesidade ganha propores de epidemia mundial, sendo que 50 a 60% da populao da Amrica do Norte pode ser classificada como tendo sobrepeso e desse percentual 35% dos americanos so considerados obesos. Paralelamente, a mesma tendncia de aumento de peso verificado em pases desenvolvidos tambm encontrada no Brasil. Nos ltimos 20 anos, em praticamente todas as faixas etrias, houve um aumento na prevalncia de obesidade4, inclusive entre crianas de 3 e 12 anos de idade5,6. Na maioria dos casos, a obesidade se desenvolve sem que uma doena primria seja identificada, ocorrendo um desequilbrio do balano entre a ingesto calrica e o gasto energtico de um indivduo, sendo que existem diversos fatores envolvidos, desde scio cultural at genticos e ambientais 7. Apesar dos avanos feitos nos ltimos anos, a etiologia deste desbalano ainda no foi totalmente esclarecida. 2- CLASSIFICAO Medidas de peso e altura so, atualmente, os passos iniciais na determinao clnica da presena de sobrepeso ou obesidade. O grau de sobrepeso pode ser expresso de diversas formas, sendo uma das mais teis a relao que corrige o peso pela altura conforme descrita por Quetelet8. Este o ndice de massa corprea (IMC), que a relao entre peso medido em quilogramas e estatura medida em metros elevada segunda potncia (Tabela I).

Essa classificao, no entanto, deixa a desejar, pois o IMC no capaz de quantificar a gordura corporal e leva em considerao apenas o peso e no a composio corporal de cada indivduo. Assim, um atleta com grande massa muscular e pequena quantidade de gordura pode ser classificado como obeso. O mesmo pode acontecer com um paciente edemaciado ou com ascite. Com o intuito de eliminar essa possibilidade, utiliza-se a anlise da composio corporal e determinao da quantidade de gordura (massa gorda) e da quantidade de tecido sem gordura (massa livre de gordura) para o diagnstico e classificao da obesidade 9. A determinao da composio corporal pode ser feita por meio de diversos exames, sendo os mais precisos: densitometria de dupla captao (DEXA), gua duplamente marcada, pesagem hidrosttica, bioimpedncia eltrica. A distribuio do excesso de gordura no organismo tambm importante, pois o acmulo central de gordura (gordura visceral) aumenta o risco de desenvolvimento de hipertenso arterial, hiperlipemia e diabete melito tipo II. A medida da circunferncia abdominal est intimamente relacionada presena de gordura visceral, sendo considerados elevados valores maiores que 102 cm para homens e 88 cm para mulheres10,11. Estes valores tambm so utilizados no diagnstico de sndrome metablica. A avaliao de um paciente com obesidade, deve ser feita de maneira integral, como se avalia um paciente com outra doena. Por outro lado, a avaliao clnica do paciente obeso deve englobar itens especficos, sendo necessrio elaborao de uma histria clnica completa, incluindo anamnese alimentar, e um minucioso exame fsico.

IMC = P(kg)/A2 (m)

3- HISTRIA CLNICA
Ta be l a I : Cl a s s i f i c a o da O be s i da de S e g undo o ndice de M as s a Corporal (IM C) e R is co de D oe na. IMC (kg.m- 2) 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 40,0 > 40,0 C lassificao N ormal Sobrepeso O besidade Grau I O besidade Grau II O besidade Grau III Risco de Doena Associada N ormal Elevado Muito Elevado Muitssimo Elevado Doena presente

* modificado de WHO , 1998.

Deve-se enfatizar os antecedentes pessoais, familiares e socioculturais do paciente e determinar o momento do incio de ganho de peso e seu curso clnico, fatores desencadeantes e de manuteno, hbitos nutricionais, atividade fsica e estilo de vida, aspectos psicolgicos. Alm disso, a investigao de tratamentos anteriores e seus resultados, sintomas sugestivos de doenas endcrinas, uso de medicamentos para perda de peso e presena de fatores de risco associados e seus tratamentos so extremamente teis no planejamento do tratamento. 247

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4- EXAME FSICO O exame fsico deve ser completo, buscando sinais indicativos de doenas associadas obesidade como acantose nigrans que esta relacionada presena de resistncia insulina. Alm disso, medidas de peso e altura (para clculo do IMC), medidas de circunferncias (cintura e quadril), medida de presso arterial, entre outras, so imprescindveis. Lembrar de utilizar manguito adequado circunferncia braquial do individuo para no superestimar os nveis pressricos tambm fundamental. 5- HISTRIA ALIMENTAR A histria ou anamnese alimentar visa determinar o padro alimentar do paciente e identificar erros que contribuam para a obesidade. Estudos mostram que extremamente difcil avaliar a quantidade da ingesto de alimentos. Indivduos obesos, muitas vezes involuntariamente, subestimam a quantidade de energia ingerida 12. Para que se consiga realizar uma estimativa mais fidedigna possvel desta ingesto, uma boa relao entre o terapeuta e o paciente fundamental. A partir de uma relao terapeuta/paciente adequada, pode-se lanar mo de alguns instrumentos que estimam a ingesto alimentar individual: o recordatrio alimentar de 24 horas, o registro alimentar, a freqncia alimentar ou ainda a observao direta da ingesto alimentar. O recordatrio alimentar de 24 horas visa fazer com que o paciente relate sua ingesto alimentar em um perodo de 24 horas especfico. fcil de ser realizado, rpido, pode ser feito mesmo que o paciente no seja alfabetizado e no influencia o hbito alimentar do paciente, porm pode no retratar a realidade, no refletir a ingesto alimentar habitual do paciente e depende totalmente da memria deste. O registro alimentar faz com que o paciente anote tudo o que ingerir durante um determinado perodo de tempo (por exemplo: 72 ou 96 horas). Geralmente mais preciso que o recordatrio alimentar, porm pode influenciar o hbito alimentar do paciente e exige que o mesmo seja alfabetizado e tenha noes sobre o preparo dos alimentos. A freqncia alimentar o relato de qual a freqncia semanal de ingesto dos diversos grupos de alimentos. No influencia o hbito alimentar do paciente, porm tambm depende da memria do paciente e pode tambm no retratar a realidade. 248

A observao direta da ingesto alimentar demanda tempo, depende da presena de um profissional nutricionista com o paciente, pode no retratar o hbito alimentar do paciente e pode tambm influenci-lo. Todas estas ferramentas se completam com a finalidade de se determinar o padro alimentar do paciente e devem ser realizados no incio e durante o acompanhamento do paciente obeso. 6- ESTILO DE VIDA Alm do padro alimentar do paciente, deve-se investigar seu estilo de vida, desde o hbito de praticar atividade fsica formal ou informal at o ambiente aonde ele realiza suas refeies. As correes das possveis falhas so imprescindveis ao sucesso do tratamento. 7- TRATAMENTO A obesidade deve ser reconhecida como uma enfermidade e tratada como tal. O paciente deve compreender que a perda de peso muito mais que uma medida cosmtica e visa reduo da morbidade e mortalidade associadas obesidade. Perdas de 5 a 10% do peso corpreo inicial so associadas a redues significativas de presso arterial, glicemia e valores sricos de lipdios13. Independente da maneira a ser conduzido (diettico, medicamentoso ou cirrgico), o tratamento da obesidade exige identificao e mudana de componentes inadequados de estilo de vida do indivduo incluindo mudanas na alimentao e prtica de atividade fsica7. 8- TRATAMENTO CLNICO O tratamento clnico no medicamentoso inclui prtica de atividade fsica formal, aumento da atividade fsica informal e mudanas de hbito alimentar como realizar refeies sem pressa e em ambientes tranqilos, evitar associar emoes com ingesto alimentar, mastigar bem os alimentos, alm da correo dos erros alimentares (tratamento diettico). 8.1- Tratamento diettico Mudanas no comportamento alimentar constituem processos ativos nos quais as pessoas tm que se esforar, consciente e consideravelmente, a fim de mudar antigos hbitos14.

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Ao prescrever uma dieta preciso determinar um modelo que possa ser seguido para alcanar e manter o peso adequado. O planejamento diettico baseia-se no estabelecimento de hbitos e prticas relacionados escolha dos alimentos, comportamentos alimentares, adequao do gasto energtico e reduo da ingesto energtica que tero que ser incorporados a longo prazo. A influncia da composio da dieta para perda de peso bastante discutvel. A composio ideal de dieta para perda e manuteno de peso ainda desconhecida. Sabe-se, no entanto, que dietas drasticamente alteradas nas propores de nutrientes podem ser perigosas e no so mais efetivas a mdio e longo prazo na manuteno de perda de peso. Dietas com composies adequadas das quantidades de protenas (10-15%), carboidratos (55-75% calorias totais), gorduras (15-30% calorias), vitaminas, minerais e fibras (> 25g/dia), de acordo com as especificaes para idade e sexo, so mais efetivas a mdio e longo prazo, alm de promoverem um bom funcionamento do organismo e melhorias na sade do indivduo. Dietas fracionadas em vrias refeies ao dia parecem ocasionar menos oscilaes nos nveis sricos de insulina, resultando em menor sensao de fome15, facilitando a adeso do paciente dieta. Embora os distrbios psicolgicos no estejam presentes em todos os obesos, as mudanas comportamentais baseadas nas quais as pessoas tendem a ingerir mais alimentos e em particular o entendimento da maneira de comer dessa pessoa so fundamentais no planejamento do tratamento diettico para a perda de peso. 8.2- Incluir no tratamento a atividade fsica A atividade fsica isoladamente no e um mtodo muito eficaz para perda de peso, porm facilita o controle de peso a longo prazo e melhora a sade geral do indivduo. As atividades menos rigorosas e de menor impacto so as mais adequadas para evitar leses msculo-esquelticas, infarto agudo do miocrdio e broncoespasmo, j que os obesos so mais propensos a esses problemas de sade. Um programa que inclui 30 minutos de caminhada pelo menos 3 vezes por semana o mais recomendado. O importante escolher uma atividade fsica que o indivduo goste para aumentar a adeso ao tratamento.

8.3- Tratamento medicamentoso O uso de medicamentos no tratamento da obesidade deve sempre visar auxiliar o processo de mudana de estilo de vida e facilitar a adaptao s mudanas dietticas. Assim, a farmacoterapia deve servir apenas como auxlio ao tratamento diettico e no como estrutura fundamental do tratamento da obesidade. Os medicamentos que podem ser utilizados no processo de perda de peso so distribudos em trs grupos: os que diminuem a fome ou modificam a saciedade, os que reduzem a digesto e a absoro de nutrientes e os que aumentam o gasto energtico 7, sendo que estes ltimos no so aprovados no Brasil. Os medicamentos que modificam a ingesto de alimentos aumentam a disponibilidade de neurotransmissores (principalmente noradrenalina, adrenalina, serotonina e dopamina) no sistema nervoso central. Os agentes catecolaminrgicos incluem anfepramona, fenproporex e mazindol. Apesar de serem aceitos com tratamento da obesidade, seu uso no recomendado especialmente pelo risco de abuso e de efeitos colaterais, alm da recuperao do peso aps a interrupo do seu uso. Mesmo com um aumento na perda de peso quando comparados com placebo, os efeitos colaterais como insnia, boca seca, constipao intestinal, euforia, taquicardia e hipertenso so muito comuns e importantes. Os agentes serotoninrgicos aumentam a liberao de serotonina, inibem sua recaptao ou ambos e so tambm conhecidos como sacietgenos. A fenfluramina e a dexfenfluramina foram os primeiros medicamentos com esse perfil, porm no esto mais disponveis no mercado, pois a combinao da fenfluramina com o fentermine est associada ao desenvolvimento de doena valvar cardaca16. Inibidores especficos da recaptao de serotonina podem ser utilizados no tratamento da obesidade e esto indicados quando a obesidade est associada depresso, ansiedade ou compulso alimentar. A fluoxetina demonstra eficcia na perda de peso em doses a partir de 60 mg ao dia. A sertralina e a Bupropiona tambm podem ser utilizadas no tratamento de compulso alimentar17. A sibutramina um inibidor da recaptao de serotonina, noradrenalina e dopamina utilizada no tratamento da obesidade. No est associada doena valvar cardaca por no induzir a liberao de serotonina. Em doses entre 5 a 20 mg associada dieta 249

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hipocalrica, a sibutramina induz a perda de 5 a 8% de peso corporal inicial em um perodo de 6 meses. Estudos tm mostrado segurana do uso de sibutramina por perodos de at 18 meses consecutivos. Apesar de auxiliar no tratamento da obesidade, a sibutramina tambm tem efeitos colaterais como taquicardia, elevao da presso arterial, boca seca, cefalia, insnia e constipao intestinal, porm mais brandos e de durao menor que os associados aos medicamentos noradrenrgicos18. Os medicamentos que reduzem a digesto ou absoro de nutrientes se resumem ao orlistat, cujo mecanismo de ao ligar-se lpase lipoprotica pancretica no lmen intestinal, reduzindo sua ao e, assim, a digesto de triglicerdeos. O uso de 120 mg ao dia de orlistat reduz a absoro de gordura em at 30%, reduzindo a oferta de gordura e calorias aos tecidos corporais. O uso de orlistat por um ano aumenta a perda de peso em cerca de 4% quando comparado ao placebo. Seus efeitos colaterais incluem flatulncia, urgncia fecal, esteatorria, incontinncia fecal e reduo na absoro de vitaminas lipossolveis. Este ltimo efeito adverso pode ser contornado com a ingesto de suplementos destas vitaminas duas horas antes ou depois do uso do medicamento19 (Tabela II). 8.4- Medicamentos do futuro Com o avano dos estudos e conhecimentos dos mecanismos do controle da fome e da saciedade,

alm do desenvolvimento de novas tecnologias, outros medicamentos esto sendo estudados e desenvolvidos para o tratamento da obesidade. Variam desde medicamentos que atuam sobre neurotransmissores, sobre hormnios associados obesidade (leptina e grelina) e medicamentos que aumentam o gasto metablico 20. Apesar de promissores, diversos estudos apresentaram resultados decepcionantes com o uso de variadas substncias, mostrando que a descoberta de uma totalmente eficaz no tratamento da obesidade ainda algo que se encontra distante, sendo que o tratamento diettico e a mudana de estilo de vida ainda so as medidas mais eficazes e essenciais no controle e perda de peso, mesmo quando se opta pelo tratamento cirrgico da obesidade. 9- CONCLUSO A obesidade uma doena de difcil controle e mudanas no estilo de vida, incluindo o comportamento alimentar e a prtica de atividade fsica, so fundamentais no seu tratamento. Identificar os fatores causais da doena imprescindvel para que possamos interferir e mud-los. A dietoterapia fundamental no controle de peso, e o uso de medicaes que combatem a obesidade, deve funcionar apenas como auxlio a dietoterapia, nunca como substituto dela.

Nonino-Borges CB, Borges RM, dos Santos JE. Clinical treatment of obesity. Medicina (Ribeiro Preto) 2006, 39 (2): 246-252.

Abstract: Obesity prevalence has increased gradually and its treatment is essential, because it is associated with diverse chronic illnesses. Amongst the options to treat obesity, clinical treatment is fundamental, being part also of the surgical treatment and has as objective to change the life style of the obese, improving its eating habits and also stimulating the practical of physical activity. For this it is essential to identify the errors in the alimentary behavior of the patient and other errors in its life style. There are no evidences that indicate which diet composition is the most adequate to promote a higher weight loss, however a balanced diet seems to promote health more than diets that are highly restrictive in some type of nutrient and are equally efficient in promoting weight loss. Despite obesity being one of the older human metabolic diseases, the drugs available for treatment of obesity are limited and have diverse collateral effects. Moreover, the changes in life style and diet habits promote more lasting results than the drug treatment. Drugs must assist the patient to change its alimentary habit and not simply to reduce the sensation of hunger and the food ingestion. Keywords: Obesity; treatment. Diet Therapy.

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Tabe la II: Caracte rs ticas dos me dicame ntos para o tratame nto da obe s idade .
M e canis mo de Ao Cate colamin rgicos
Fentermina Diminui a ingesto alimentar por mecanismo noradrenrgico Diminui a ingesto alimentar por mecanismo noradrenrgico Diminui a ingesto alimentar por mecanismo noradrenrgico Diminui a ingesto alimentar por mecanismo noradrenrgico e dopaminrgico. No derivado da feniletilamina como os trs anteriores. Atua aumentando a ao adrenrgica USO NO RECOMENDADO USO NO RECOMENDADO USO NO RECOMENDADO Boca seca, insnia, taquicardia, ansiedade Boca seca, insnia, taquicardia, ansiedade Boca seca, insnia, taquicardia, ansiedade USO NO RECOMENDADO USO NO RECOMENDADO USO NO RECOMENDADO

D os e

Efe itos Colate rais

Nome Come rcial*

Fenproporex Anfepramona (Dietilpropiona)

Mazindol

USO NO RECOMENDADO

Boca seca, insnia, taquicardia, ansiedade

USO NO RECOMENDADO

Fenilpropanolamina

USO NO RECOMENDADO

Sudorese, taquicardia, eventualmente aumenta a presso arterial

USO NO RECOMENDADO

Se rotonin rgicos
Fluoxetina Inibio da recaptao da serotonina 20 - 60 mg/dia Cefalia, insnia, ansiedade, sonolncia e diminuio da libido Cefalia, insnia, ansiedade, sonolncia e diminuio da libido Sonolncia, cefalia, boca seca e aumento do ritmo intestinal. Problemas nas vlvulas cardacas. Prozac

Sertralina

Inibio da recaptao da serotonina

50 - 150 mg/dia

DexFenfluramina

Age sobre a serotonina

RETIRADA DO MERCADO

RETIRADA DO MERCADO

Se rotonin rgicos e Cate colamin rgicos

Inibio da recaptao da serotonina e da noradrenalina, central e perifericamente, diminuindo a ingesto e aumentando o gasto calrico Age sobre a serotonina e da noradrenalina Boca seca, constipao, taquicardia, sudorese, eventualmente aumento da presso arterial Sonolncia, cefalia, boca seca e aumento do ritmo intestinal. Problemas nas vlvulas cardacas.

Sibutramina

10 - 20 mg/dia

Reductil, Plenty

Fenfluramina

RETIRADA DO MERCADO

RETIRADA DO MERCADO

Te rmog nicos
Efedrina Agonista adrenrgico Aumento da ao da noradrenalina em terminaes nervosas potencializando o efeito da efedrina Aumenta a ao da noradrenalina em terminaes nervosas potencializando o efeito da efedrina USO NO RECOMENDADO USO NO RECOMENDADO Sudorese, taquicardia, eventualmente aumento da presso arterial USO NO RECOMENDADO USO NO RECOMENDADO

Cafena

Gastrite, taquicardia

Aminofilina

USO NO RECOMENDADO

Gastrite, taquicardia

USO NO RECOMENDADO

Inibidor da abs oro inte s tinal de gorduras

Atua no lmen intestinal inibindo a lipase pancretica que uma enzima necessria para a absoro de triglicerdeos No mximo 120 mg, em 3 tomadas dirias, antes das refeies. Esteatorria (diarria gordurosa), incontinncia fecal, interfere na absoro das vitaminas A, D, E e K, necessitando de suplementao.

Orlistat

Xenical

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