Endereamento: Excelentssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da __ (Vara de Famlia ou Vara Cvel) da Comarca (domiclio do ru).

Qualificao Autor: (NOME DO AUTOR), (nacionalidade), (estado civil), (profisso), portador (a) da carteira de identidade n (xx), inscrito (a) no CPF sob o n (xx), residente e domiciliado (a) no(a) (rua), (nmero), (bairro), (municpio), (CEP) vem, respeitosamente, perante V. Exa, com fundamento nos Arts. 1.767 e 1.768 do Cdigo Civil, ajuizar AO DE INTERDIO Qualificao do Ru: contra (NOME DO INTERDITANDO), (nacionalidade), (estado civil), (profisso), portador (a) da carteira de identidade n (xx), inscrito(a) no CPF sob o n (xx), residente e domiciliado(a) no(a) (rua), (nmero), (bairro), (municpio), (CEP) pelos fatos e fundamentos a seguir. FATOS Qual a relao de Parentesco? Est apto a ser curador(a)? 1. O/A requerente (informar relao de parentesco) do interditando, estando apto(a) para assumir o encargo de curador (a), conforme atestado mdico em anexo. Qual a doena do interditando? Quais so os cuidados necessrios? Quem realiza e administra as atividades necessrias?

2. A presente medida se faz necessria, pois o/a interditando (a) padece de (informar doena ou deficincia), conforme laudo em anexo, impossibilitando que este realize atos da vida cotidiana como (cuidar de sua higiene e alimentao, administrar contas, bens, enfim... atividades fundamentais da vida que no podem ser realizadas pelo ru). Atualmente, (pessoa responsvel) vem cuidando do interditando e administrando sua vida para que nada o (a) falte. Descrever atividades realizadas pelo(a) autor(a). O interditando possui descendentes/cnjuge? Concordam com a interdio e que ela seja promovida pelo autor? 3. O/A interditando (a) possui ou no possui outros descendentes, que concordam que a interdio seja necessria, bem como que o (a) autor (a) seja curador (a), conforme declaraes em anexo. O interditando possui bens ou benefcio do INSS? 4. No h imveis em nome do requerido. Se houver, list-los, apresentar matrcula, conforme matrculas/ registros em anexo. Bem como no recebe nenhum benefcio do INSS. Se houver: Alm disso, o mesmo recebe do INSS um benefcio no valor de R$ xx, conforme comprovante de renda em anexo. ANTECIPAO DE TUTELA H necessidade de antecipao de tutela? 5. A incapacidade do interditando de praticar atos da vida civil configura necessidade da aplicao desta medida de urgncia. Por isso, entendendo que h nos autos prova inequvoca dos fatos alegados nesta petio, requer a autora a antecipao dos efeitos da tutela pretendida, nomeando-a curadora provisria do (a) interditando (a), no havendo nenhum perigo, pois a mesma estar sempre sujeita a prestao de contas e destituio em caso de m gesto dos bens e interesses do (a) interditando (a).

PEDIDO Ante o exposto, requer: A. o deferimento da Tutela Antecipada; B. a intimao do ilustre representante do Ministrio Pblico para acompanhamento do feito; C. a citao do interditando (a), nos termos do Art. 1.181 do Cdigo de Processo Civil, para comparecimento audincia de interrogatrio. D. que aps o fim do prazo de impugnao, seja nomeado perito para proceder exame de sanidade mental do interditando(a), caso Vossa Excelncia entenda necessrio. Desde j, informa que no far uso de assistente tcnico, estando os quesitos em anexo. E. seja, ao fim da instruo, julgado procedente o pedido, sendo decretada a interdio do requerido, bem como a nomeao da parte autora como curadora, com os devidos limites de atuao e demais providncias do Art. 1.184, Cdigo de Processo Civil. Protesta pela produo de todas as provas em direito admitidas. D-se a causa o valor de R$ xx (valor simblico). Termos em que pede deferimento. (Local), (Data). Advogado(a). OAB

QUESITOS 1. O interditando portador de alguma enfermidade ou debilidade fsica e mental? 2. Caso a resposta do item 1 seja positiva, a patologia apresentada capaz de impedir que o interditando possua o necessrio discernimento para os atos da vida civil? 3. O impedimento total ou parcial? Se parcial, para quais atos? 4. Outrossim, a incapacidade apresentada possui carter transitrio ou permanente?