. 2. PERCUSIN Y AUSCULTACIN RESPIRATORIA.

Adems de la inspeccin y palpacin referidas, la semiologa respiratoria, sobre todo en los tiempos de la tuberculosis, se basaba en la percusin, sobre todo tras la publicacin por Leopold Auenbrugger en 1761 de su obra: "Inventum Novum", obra traducida al francs por J.N. Corvisart, mdico de Napolen y del Hospital de la Charit de Paris. La auscultacin respiratoria se practicaba aplicando el odo al trax del paciente, de forma directa, hasta que Laennec (1781-1826 ) afecto de tuberculosis junto con toda su familia dise "aquel cuaderno de papel enrollado", bautizado como estetoscopio 16, precursor de los fonendoscopios actuales. Laennec, considerado el padre de la actual semiologa respiratoria, aplic el trmino genrico Rle a los sonidos respiratorios, distinguiendo cuatro tipos, basados en evidencias clnicas con confirmacin patolgica, resumiendo todos los sonidos respiratorios anormales. La primera traduccin al trmino latino Rhonchus, ya establece la primera confusin, siendo Laennec testigo de ella en una reunin con sus traductores. Posteriormente, la terminologa inglesa y americana complica innecesariamente cada sonido respiratorio patolgico, pudiendo leerse las palabras crackle, wheezes, ronchi, coarse, high pitch, soft, dry, coarse, faint, loud, etc, Tambin se han clasificado los sonidos respiratorios en sonidos contnuos (inspiratorios y espiratorios), o discontnuos, audibles en una de las dos fases17. Aunque los tiempos floridos de las cavitaciones pulmonares provocadas por las lesiones tuberculosas han pasado, aun recordamos los trminos: sonidos anfricos, tubricos, pectoriloquias, etc. El mdico pasa una buena parte de su tiempo, aunque cada vez menos, auscultando pacientes, en nuestro caso, a menudo conectados a ventiladores, con sistemas de drenaje pleural innecesariamente ruidosos, pacientes portadores de baln intraartico, cuyo ruido imita al signo de Hamman (crujido sistlico en neumotrax izquierdos); pacientes ventilados con equipos dotados de vlvulas de diseo variado que tambin hacen ruidos especficos, y en ambientes ruidosos con alarmas casi contnuas, y personal numeroso que impiden la concentracin y audicin, siempre subjetiva, de los sonidos respiratorios. 2. 3. SONIDOS RESPIRATORIOS NORMALES Los sonidos respiratorios normales se producen 18 por la entrada, ruidosa al ser turbulenta, del gas en las vas areas inferiores, ya que salvo estenosis en la va alta (estridor), a este nivel no debe haber ruidos patolgicos. En cada bifurcacin bronquial se producen las citadas turbulencias, variando el tono de este Ruido segn el calibre bronquial, hasta llegar a la zona respiratoria de intercambio, donde tiene lugar la ventilacin alveolar, que es muda, silente,

suave y sin turbulencias, ventilacin alveolar que impropiamente se identifica con el llamado murmullo vesicular. El Ruido bronquial, normal en el cuello sobre la proyeccin traqueal, y en campos pulmonares altos, es contnuo, inspiratorio y espiratorio, con una pausa entre ambas fases, dominando la fase inspiratoria, ms ruidosa. El murmullo vesicular es el mismo ruido bronquial, filtrado normalmente por el parnquima pulmonar respecto a los tonos altos bronquiales, y tambin es inspiratorio y espiratorio, dominando la fase inspiratoria casi al completo, pues la espiratoria es mnima. Tiene justificacin la mnima fase espiratoria del murmullo vesicular, porque el aire se aleja de la pared torcica donde auscultamos, aparte de que los tonos bajos se captan peor por el odo humano. La dinmica de flujos, basada en las ecuaciones y leyes de Bernouilli y Poiseuille, considera la existencia de flujos laminares, flujos de transicin o inestables, y flujos turbulentos, as como el llamado nmero de Reynolds, para tubos cilndricos, que cuando supera el valor 3000 asegura que el flujo es turbulento 19. 2. 4. RUIDOS ANORMALES O ADVENTICIOS Partiendo de estos sonidos respiratorios normales (ruido bronquial y murmulllo vesicular), pasamos a encontrarnos distintas situaciones en que patolgicamente las vas bronquiales estn ms estrechas, ms en espiracin siempre, y hacen ms o menor ruido bronquial segn el nivel de la obstruccin. Puede ser que el parnquima pulmonar en vez de filtrar el ruido bronquial, lo amplifique, como es el caso de las condensaciones; puede ser que el parnquima filtre este ruido en exceso (enfisema), o puede haber colecciones de gas o lquido que tambin amplifican, o ms a menudo impiden su transmisin a la pared torcica. En casos en que la fase espiratoria est alargada debido a la existencia de obstruccin bronquial, aparecen ruidos patolgicos de predominio espiratorio, llamativos, por ser siempre esta fase menos sonora. Los llamados soplo bronquial o tubrico, soplo pleural, y soplo cavitario o anfrico, son amplificaciones del ruido bronquial en zonas no habituales (trquea y campos altos), provocadas por falta de filtrado en la consolidacin, por facilitacin de la audicin de los tonos altos en el borde superior de un derrame, o por amplificacin por la cavitacin, respectivamente 20. 2. 5. SONIDOS CONTINUOS, SIBILANCIAS Y RONCUS Dentro de los sonidos anormales, aadidos o adventicios, y atendiendo a su temporalidad y tonalidad, estn los ruidos contnuos, ins y espiratorios, ya sean de tono alto y musical (sibilancias, wheeze) o de tono bajo o grave (roncus). Hay varias teoras acsticas para explicar estos ruidos: resonancia,

generacin de remolinos, y la oscilacin y flutter de la va area, hablndose de la velocidad crtica o divergente, y de la velocidad de oscilacin y flutter19. En la generacin de estos sonidos influye el calibre de las vas obstruidas, obstruccin mayor en espiracin, sin descartar un componente de vibracin de las paredes bronquiales muy prximas, que el gas separa y hace vibrar a su paso. Para que se produzcan sibilancias se requiere que haya limitacin al flujo areo, un colapso parcial de la va area, aumento de la velocidad del flujo por encima de un umbral crtico, as como que la presin transmural bronquial (alveolar - pleural) alcance un valor crtico en el punto de igual presin o punto de choque. 2. 6. SONIDOS DISCONTINUOS Otros ruidos anormales seran los discontnuos, tipo estertores, crackles o rles, que son como un chisporroteo de predominio inspiratorio, y los causa o bien la interfase aire-liquido en la proximidad alveolar, o bien la explosin, por apertura brusca de unidades colapsadas, lo que explica el predominio inspiratorio. En patologa intersticial se ha acuado la descriptiva denominacin de estertores tipo celofn, velcro, etc, cuyo tono puede simularse frotando el propio cabello contra la sien. Por ltimo, los roces o frotes pleurales se deberan al rozamiento entre las dos hojas pleurales prximas, cubiertas de fibrina, lo que explica su desaparicin al aumentar el derrame, que separa estas hojas. La auscultacin de la voz informa de la transmisin del lenguaje a la pared torcica, casi siempre aumentada, y en tonos altos, salvo en grandes colecciones pleurales. Los trminos broncofona, pectoriloquia fona y egofona son variantes de una amplificacin de la transmisin de la voz normal, de la voz cuchicheada, con un timbre caprino (ego=cabra), respectivamente. 2. 7. RESUMEN DE SEMIOLOGA Y SEMIOTECNIA. En resumen, la auscultacin pulmonar en un enfermo grave, debe basarse en la presencia del ruido bronquial en sus campos pulmonares habituales, del murmullo vesicular en los suyos, y en la tipificacin de los ruidos anormales, buscando el predominio inspiratorio o espiratorio, su tono, timbre, etc, lo que nos informar del probable mecanismo fisiopatolgico productor del ruido, para mejorarlo en lo posible. Se podra resumir la terminologa semiolgica ms frecuente en: Roncus, sibilancias (wheeze), y crepitaciones o estertores (crackle o rales) 18. En pacientes en ventilacin mecnica, es habitual la audicin de tonos bronquiales, altos, rudos, ya que los flujos inspiratorios no son sinusoidales

como en respiracin fisiolgica, sino forzados, constantes o contnuos, sin olvidar el ruido de la apertura valvular espiratoria, sobre todo cuando hay presin positiva espiratoria final (PEEP), o los tiempos espiratorios se han reducido demasiado en el patrn ventilatorio a veces ms impuesto que prefijado. Es importante la auscultacin en el cuello, que informa en pacientes intubados de fugas en la estanqueidad del neumotaponamiento (cuff), as como la presencia de estridor postextubacin, relativamente frecuente. El resto de ruidos ambientales deberan disminuirse (personal, burbujeo de Pleurevac, alarmas de los monitores), para mejor oir los sonidos broncopulmonares, siendo til la visualizacin del manmetro de los ventiladores en la calificacin de contnuos o discontnuos. No hay que olvidar el ruido que producen las fstulas broncopleurales, ruido exagerado o disminuido segn la actitud de aspiracin, presurizacin, etc. que se tenga ante ellas. Para terminar, y sin querer entrar en el enorme inters de la radiologa torcica, se recuerda que en determinados casos, es til la maniobra de husmeo o sniff, en que el paciente hace esfuerzos inspiratorios mximos voluntarios. Aqu, la nariz hace de resistor de Starling, generando altas presiones intratorcicas, por efecto vlvula nasal 15, debiendo cumplir el test una serie de criterios, y complementndose con la visualizacin radioscpica de falta del descenso inspiratorio diafragmtico normal, no siempre concluyente, si hay parlisis de este msculo.

el examen fsico segmentario: Examen del trax y pulmones

Objetivos: 1. Examinar la caja torcica y los pulmones.

Conceptos de anatoma y fisiologa. La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que articulan por detrs con las vrtebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternn; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el msculo ms importante para efectuar la respiracin. Durante la inspiracin, los msculos intercostales

expanden el trax en el dimetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torcica. Al descender el diafragma comprime las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Durante la inspiracin se genera una presin intratorcica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiracin, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire; esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal). En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior. El pulmn derecho est formado por 3 lbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. A la altura del ngulo esternal, por delante, y de D4, por detrs, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es ms grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios siguen dividindose hasta llegar a nivel de bronquolos y finalmente alvolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera anhdrido carbnico). La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazn por las venas pulmonares. Los pulmones tambin reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulacin sistmica y que se devuelve por las venas pulmonares. Los pulmones estn cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torcica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre s y se desplazan con la respiracin ya que normalmente existe una fina capa de lquido que las lubrica.

Examen del trax y pulmones. Desde la superficie del trax se localizan algunas referencias anatmicas que convienen tener presente. Referencias anatmicas.

Por detrs: la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las vrtebras dorsales. Si se palpan dos vrtebras prominentes, la de ms arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apfisis espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinacin, ms abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis, (por ejemplo, D10), el cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la apfisis inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apfisis D9). Las bases de los pulmones en espiracin normal llegan hasta D10 (en espiracin forzada puede ser D9), y en inspiracin, hasta D12. La incursin respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha es ms alta que la izquierda por la ubicacin del hgado. La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre D7 y D8). La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas. Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de las escpulas (con los brazos colgando a los lados). En la espalda, se proyectan especialmente los lbulos inferiores (se extienden desde D3, que es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en la lnea medioclavicular. Por delante: destaca el ngulo esternal (o ngulo de Louis), entre el manubrio y el cuerpo del esternn. Este es un punto de referencia donde llega la 2 costilla. Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos (p.ej.: el 2 espacio intercostal queda debajo de la 2 costilla). El apndice xifoides corresponde a la punta del esternn y se palpa como una prominencia. La 7 costilla es la ltima que se articula con el esternn. El ngulo costal est formado por las costillas 7, 8 y 9, en su unin anterior. Los espacios intercostales son fciles de palpar del segundo al sexto; ms abajo, las costillas estn muy juntas. La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La lnea medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la lnea medioesternal y pasa por la mitad de las clavculas. Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a nivel de la lnea medioclavicular. El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta desde la 4 costilla hasta la base.

Por los lados: Se distingue la lnea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la lnea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la lnea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar. Cada pulmn se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua (mayor) que se extiende desde D3, por detrs, y corre en forma oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6 costilla en la lnea medioclavicular. El pulmn derecho es adems dividido por la fisura horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4 costilla y ms lateral llega a la fisura oblicua, en la 5 costilla a nivel de la lnea axilar media. De esta forma, el pulmn derecho tiene tres lbulos (superior, medio e inferior) y el izquierdo slo dos (superior e inferior). Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyeccin de los pulmones en la espalda corresponde a los lbulos inferiores (desde D3 a las bases); el lbulo medio del pulmn derecho se proyecta en un sector anterior del hemitrax derecho (desde la 4 costilla a la base); los lbulos superiores se proyectan en la regin anterior del trax (teniendo presente la proyeccin del lbulo medio) y el sector ms alto de la espalda. Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como trax en tonel cuando ambos dimetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna est desviada hacia adelante y escoliosis si la desviacin es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinacin de los anteriores. Un trax en el que el esternn presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformacin es un hundimiento del esternn,pectum excavatum. Examen de los pulmones. Inspeccin. Se debe examinar la forma del trax, el tipo de respiracin, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstruccin de las vas areas se puede observar, en cada inspiracin, una retraccin del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los espacios intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad respiratoria se observa una elevacin de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal. Palpacin. Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del trax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un mtodo para recorrer y comparar los

distintos sectores del trax. La sensacin tctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las caractersticas del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la trquea se siente ms fuerte), el grosor de la grasa subcutnea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del trax (p.ej.: si hay aire o lquido en la cavidad pleural, la vibracin se siente dbil o ausente; si existe una condensacin neumnica, se palpa ms claramente). Se llama frmito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en trminos generales, pueden tener distinto origen: la transmisin de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardacos. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). Percusin. En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis lo concerniente a la percusin. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el mtodo de la percusin indirecta. El mtodo directo, ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflacin de los pulmones podr escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es ms alta que la izquierda. La incursin del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusin, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm. En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute un rea de matidez que corresponde al corazn. Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmn afectado, que hacia la lnea axilar asciende, determinando una curva parablica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se desplaza en la medida que el lquido no est tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado tambin matidez hdrica por el carcter seco o duro del sonido.

Si existe un neumotrax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir una tonalidad ms timpnica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El carcter hipersonoro se capta bastante bien con la percusin directa. Las bases de los pulmones habitualmente estn descendidas y la incursin de los diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin de modo de ejercer un efecto de vlvula que mantenga la va area ms distendida. Auscultacin. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiracin, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcacin de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torcica. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homlogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escpulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilacin y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condicin. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar ms con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa. A continuacin se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones. I. Ruidos respiratorios normales. a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la trquea. Se ausculta durante toda la inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la trquea en el cuello. b. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrs, en la regin interescapular. c. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin sobre gran parte de la proyeccin de los pulmones en la superficie torcica. d. Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del trax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. II. Alteraciones de los ruidos normales. . Por disminucin en la generacin: ocurre cuando existe una disminucin del flujo areo (p.ej.: obstruccin de las vas areas; disminucin del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilacin); el murmullo pulmonar se escucha dbil. a. Por disminucin de la transmisin: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisin hacia la superficie

de la pared torcica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: a. Panculo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. b. Aire o lquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura. c. Alteracin del parnquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema). d. Oclusin de la va area (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se produzca una condensacin que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial. b. Por aumento de la transmisin: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisin del sonido hacia la superficie del trax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente slo se debera escuchar el murmullo pulmonar. Esta condicin se llama respiracin soplante o soplo tubario. La transmisin de la voz tambin est facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofona o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia fona). En ocasiones, en el lmite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofona o pectoriloquia en que pasan slo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofona o pectoriloquia caprina). III. Ruidos agregados o adventicios. . Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de

la inspiracin, que es el momento de mxima expansin torcica y de mayor presin negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonas. Tambin se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que estn tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros. a. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separacin de las pleuras. b. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Son ms frecuentes cuando los enfermos estn acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). c. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. d. Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. e. Respiracin ruidosa: es la condicin en la cual la respiracin, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiracin es frecuente de encontrar en pacientes con obstruccin bronquial. De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen fsico se identifican distintas alteraciones o cuadros clnicos. Los principales se presentan a continuacin.

Hallazgos en el examen del trax en distintas condiciones clnicas:

Condicin clnica. Ruidos Palpacin de Ruidos normales Ruidos obtenidos con las de la respiracin. adventicios. la percusin. vibraciones vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultacin). Murmullo pulmonar presente, salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. Murmullo pulmonar ausente y reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiracin soplante o soplo tubario). Murmullo pulmonar disminuido o ausente. En la parte ms alta de un derrame extenso se podra auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural). Nada, excepto unos crpitos transitorios en las bases de los pulmones.

Normal (el rbol Sonoro (o traqueobronqueal resonante). y los alvolos estn despejados, las pleuras son delgadas y estn en contacto y los movimientos del trax son normales). Mate en el Condensacin pulmonar (los rea alvolos estn comprometida. llenos de lquido y exudado, como ocurre en una neumona condensante).

Aumentadas. Broncofona. Pectoriloquia fona.

Crepitaciones, especialmente hacia el final de la inspiracin en el rea comprometida.

Derrame pleural (se acumula lquido en el espacio pleural que bloquea la transmisin de los sonidos).

Matidez hdrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. La matidez se puede desplazar con los cambios de posicin.

Disminuidas o ausentes, pero en la parte ms alta de un derrame extenso podran estar aumentadas, y la voz transmitirse como balido de cabra (egofona).

Ninguno, o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas.

Condicin clnica.

Ruidos obtenidos con la percusin.

Palpacin de las vibraciones vocales (frmito tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz.

Ruidos Ruidos normales de la adventicios. respiracin.

Crisis asmtica(caracterizad a por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire; la espiracin tiende a estar prolongada). Podra haber tiraje.

Normal o Disminuidas. hipersonoro (hiperresonante ) en forma difusa.

Frecuentement e opacados por los ruidos adventicios (sibilancias).

Sibilancias. Posiblemente roncus (por secreciones), que incluso podran palparse como frmitos. Algunas crepitaciones .

Neumotrax(el espacio pleural est ocupado por aire que interfiere en la transmisin de los sonidos). Enfisema(existe un desgaste del parnquima pulmonar con atrapamiento de aire y bronquitis crnica asociada). A la inspeccin: posible trax en tonel; espiracin prolongada y con labios fruncidos; cianosis; uso de musculatura accesoria. Condicin clnica.

Hipersonoro (hiperresonante ) o timpnico en el lado comprometido.

Disminuidas o ausentes en el lado comprometido .

Disminuidas o Ninguno. ausentes en el lado comprometido.

Hipersonoro Disminuidas. (hiperresonante ) en forma difusa.

Murmullo pulmonar disminuido o ausente.

Ninguno o roncus, sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crnica.

Ruidos obtenidos con la percusin.

Palpacin de las vibraciones vocales (frmito

Ruidos normales de la respiracin.

Ruidos adventicios.

tctil) y auscultacin de la transmisin de la voz. Atelectasiade un lbulo pulmonar(debido a una obstruccin de un bronquio lobar con colapso del parnquima pulmonar distal a la obstruccin). Matidez en el rea de la atelectasia. En general, disminuidas (en una atelectasia del lbulo superior derecho podra estar aumentada por la vecindad a la trquea y el bronquio derecho). El murmullo Ninguno. pulmonar est ausente en la zona comprometida.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adventicio, broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frmito, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pleuresa, neumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.

INTRODUCCION
Sndrome es un conjunto de sntomas y signos asociados a determinadas alteraciones funcionales y morfolgicas que, a su vez, son comunes a un nmero limitado de condiciones patolgicas. La identificacin de un sndrome permite:

focalizar la investigacin diagnstica en unas pocas enfermedades, evitando exmenes innecesarios. iniciar tratamientos capaces de modificar las alteraciones funcionales y morfolgicas presentes o tratar las etiologas mas frecuentes del sndrome, aun cuando no se haya identificado especficamente la condicin o la enfermedad causal, situacin que puede ser transitoria o definitiva. comunicar en forma breve el conjunto de sntomas y signos encontrados en un paciente.

A continuacin se describe sumariamente los sndromes ms importantes del aparato respiratorio. Partindose de la base que se tiene conocimientos de fisiopatologa y semiologa, slo se anota una breve descripcin de los mecanismos que los producen,

los hallazgos que los caracterizan en la anamnesis y examen fsico, agregndose datos radiogrficos y funcionales bsicos. No siempre estn presentes todas las caractersticas y su intensidad suele ser variable.

Sndrome de condensacin por relleno alveolar

Mecanismos. Se debe a la ocupacin alveolar por exudado inflamatorio (neumonas infecciosas, qumicas, inmunolgicas), lquido (edema pulmonar, aspiracin de agua de mar o agua dulce), tejido tumoral (cncer bronquolo-alveolar), sangre, etctera. Anamnesis. No es especfica de condensacin. Examen fsico. Matidez, broncofona, respiracin soplante o soplo tubario. Las crepitaciones no son constantes ni especficas. Rx de trax.- Aumento de la densidad de la zona comprometida, con o sin broncograma areo, borramiento de las siluetas normales de los rganos adyacentes. El volumen pulmonar puede ser normal, levemente aumentado o ligeramente disminuido. Estudio funcional. La espirometra puede mostrar un patrn restrictivo. Los gases arteriales muestran hipoxemia por trastorno V/Q sin retencin de CO2.

Sndrome de condensacin por colapso alveolar

Mecanismos. Atelectasia que puede deberse a obstruccin de un bronquio o a fibrosis cicatricial retrctil de una parte del pulmn, por ejemplo debido a TBC. Anamnesis .Variable. Examen fsico. Con frecuencia negativo. Matidez, disminucin de la transmisin de la voz y del murmullo pulmonar. En las atelectasias de lbulos superiores, en que el tejido condensado est en contacto con la trquea, puede haber aumento de la transmisin de la voz y respiracin soplante. Puede haber signos de desplazamiento secundario de otras vsceras torcicas: desviacin de trquea, ascenso del diafragma, etctera. Rx de trax. Aumento de la densidad de la zona comprometida generalmente sin broncograma areo ni alteracin de la silueta normal de rganos adyacentes. El volumen pulmonar est claramente disminuido, con desplazamiento hacia el lado afectado de otras estructuras del trax como trquea, corazn y mediastino, elevacin del hemidiafragma y disminucin de los espacios intercostales. Estudio funcional. Hipoxemia por trastorno V/Q,sin retencin de CO2

Sndrome de obstruccin bronquial difusa

Mecanismos. La reduccin del calibre bronquial puede deberse a broncoconstriccin, engrosamiento difuso de la pared de las vas areas por inflamacin o fibrosis,

secreciones espesas en el lumen, prdida del soporte elstico de los bronquios o a una combinacin de mecanismos. En el asma bronquial predominan los mecanismos reversibles, mientras que en la limitacin crnica del flujo areo, los escasa o nulamente reversibles. Anamnesis. En general, existe disnea de intensidad relativamente proporcional a la magnitud del trastorno. Muchos pacientes relatan sensacin de pecho apretado o sibilancias. Las caractersticas de cada sntoma suelen ser diferentes en cada enfermedad. Examen fsico. Aumento del dimetro anteroposterior del trax, tiraje y signo de Hoover en casos extremos . Suele haber hipersonoridad a la percusin. Generalmente hay respiracin ruidosa y el murmullo pulmonar suele estar disminuido. Hay roncus y sibilancias que varan segn las caractersticas de la pared bronquial que vibra y del flujo areo. En casos con obstruccin muy marcada y flujos bajos, puede no haber sibilancias. Si la obstruccin es marcada es posible encontrar pulso paradjico sobre 10 mmHg. Rx de trax. Existe hiperinsuflacin pulmonar, con descenso y aplanamiento de los diafragmas y aumento del espacio areo retroesternal. Puede apreciarse una disposicin ms horizontal y separada de las costillas. Estudio funcional. La espirometra revela un patrn obstructivo con diferentes grados de variabilidad. En los gases en sangre arterial suele haber aumento de la diferencia alvolo-arterial de O2, con hipoxemia. En los casos leves o medianos puede haber hipocapnia por hiperpnea compensatoria y, a medida que la obstruccin aumenta o se fatigan los msculos respiratorios, se observa un incremento de la PaCO2.

Sndrome de compromiso intersticial difuso.

Mecanismos. El engrosamiento del intersticio puede deberse a edema, inflamacin de la pared alveolar, infiltracin neoplsica o fibrosis. Puede coexistir algn grado de relleno alveolar. Anamnesis. Lo caracterstico es la disnea de esfuerzos y la tos seca. Examen fsico. Hay taquipnea con volumen corriente pequeo y tiraje. Puede haber hipocratismo digital. El pulmn suele ser pequeo, con ascenso de las bases. Existen crepitaciones finas de final de inspiracin especialmente en las zonas ms dependientes del pulmn. Rx de trax. Se aprecia un pulmn disminuido de volumen con alteraciones parcelares o difusas de velamiento homogneo (vidrio esmerilado), microndulos mltiples, lesiones lineares intersticiales (lneas de Kerley A, B, C) o patrn reticulonodular. Estudio funcional. En los gases en sangre arterial hay aumento de la diferencia alvolo-arterial de O2, con hipoxemia, que se agrava con el ejercicio y mejora con O2. Generalmente hay hipocapnia.

Sndrome de derrame pleural

Mecanismos. Acumulacin de exudado producido por inflamacin de la pleura; transudado por ultrafiltracin de plasma; sangre (hemotrax); linfa (quilotrax). Anamnesis. Variable segn la causa. Puede haber disnea y dolor pleural. Examen fsico. Disminucin o abolicin de la transmisin de la voz y del murmullo pulmonar. Matidez que suele ser ms alta en la regin axilar (curva de Damoiseau). Puede haber egofona y respiracin soplante en la zona superior del derrame. Rx de trax. Velamiento homogneo en las zonas dependientes del pulmn (derrame libre), que asciende hacia la pared costal lateral. En casos extremos puede haber una opacificacin total de un hemitrax. En los derrames masivos suele haber desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. Estudio funcional. Espirometra restrictiva variable segn la cuanta del derrame. Trastornos por compresin del parnquima

Sndrome de neumotrax
Mecanismos. Entrada de aire al espacio pleural por ruptura del pulmn por diferentes causas, o herida penetrante de la pared del trax. Anamnesis. Generalmente hay dolor pleural y, frecuentemente, disnea de comienzo brusco. Examen fsico. Hay hipersonoridad, disminucin de las vibraciones vocales, disminucin o supresin del murmullo pulmonar. En los neumotrax a tensin hay signos de desviacin contralateral del mediastino y compresin de los grandes vasos. Rx de trax. En la zona marginal del pulmn afectado se observa una cmara area sin tejido pulmonar. CO2. En los gases en sangre arterial se encuentran alteraciones variables segn la magnitud del colapso parenquimatoso.

Sndrome de obstruccin de vas areas altas

Mecanismos. Puede deberse a compresin extrnseca, tumores de la pared, engrosamiento inflamatorio de la laringe o de la epiglotis, parlisis bilateral de cuerdas vocales o aspiracin de un cuerpo extrao. Anamnesis. Disnea. Examen fsico. Hay tiraje y cornaje. Rx de trax. Suele ser normal. Estudio funcional. Segn la intensidad, la espirometra puede ser normal o mostrar un

patrn obstructivo. Si la lesin est ubicada en la va area extratorcica la curva flujovolumen muestra un aplanamiento caracterstico de la fase inspiratoria; si la obstruccin es intratorcica se aplana la fase espiratoria, y si la de obstruccin es fija se aplanan ambas Los gases en sangre arterial son normales en los casos leves, existiendo retencin de CO2 con diferencia alvolo arterial normal en los casos avanzados.

Sndrome de supuracin pulmonar

Mecanismos. Se presenta en lesiones infecciosas tales como abscesos pulmonares, neumonas necrotizantes y bronquiectasias. Con escasa frecuencia puede deberse a un empiema con una fstula broncopleural. Anamnesis. Caractersticamente existe eliminacin de grandes cantidades de expectoracin mucopurulenta, que pueden sobrepasar los 100 ml diarios. Examen fsico. Variable segn la causa. Rx de trax. Variable segn la causa. En los abscesos pulmonares hay una gran cavidad, que suele estar parcialmente llena con pus, por lo que se aprecia un nivel hidroareo. En las neumonas necrotizantes hay una condensacin pulmonar con mltiples cavidades. En las bronquiectasias suelen existir alteraciones inespecficas de la Rx de trax. En estos casos, la dilatacin y deformacin de los bronquios es evidente en la TAC. Estudio funcional. Variable segn la causa. En las bronquiectasias puede haber obstruccin bronquial difusa.

Sndrome de a