Prtesis y materiales aloplsticos en ciruga esttica facial

Manuel Acosta Feria Javier Hernndez Gutirrez David Gonzlez Padilla Jos M Hernndez Padilla Jos Luis Gutirrez Prez Pedro Infante Cosso Javier Gonzlez Lagunas Jos Carlos Moreno Vzquez Miguel Burgueo Garca

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CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 819 2. CLASIFICACIN SUSTITUTIVOS BIOLGICOS ............................................... 2.1. Prtesis............................................................................................... 2.2. Eptesis............................................................................................... 2.3. Injerto o trasplante................................................................................ 2.4. Materiales aloplsticos.......................................................................... 2.5. Protena sea morfogentica .................................................................. 819 819 819 819 820 820

3. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 827

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1. INTRODUCCIN
Uno de los problemas actuales, a la hora del tratamiento integral en nuestros pacientes, es la reconstruccin facial que debemos llevar a cabo en muchas ocasiones con fines funcionales y estticos, as como la eleccin del tipo de reconstruccin y material a utilizar en cada caso. El restablecimiento de la esttica y la funcin de las estructuras faciales tienen una gran influencia en aspectos psicolgicos y en la calidad de vida del paciente. En la actualidad existen dos grandes opciones para la reconstruccin de defectos faciales: prtesis o eptesis artificiales e injertos con tejidos autlogos o heterlogos, siendo en muchas ocasiones complementarias y no excluyentes. La rehabilitacin protsica facial es una disciplina multidisciplinar, que re q u i e re una estrecha colaboracin entre el cirujano maxilofacial, cirujano plstico, protsico/anaplastlogo, y el apoyo de otros profesionales tales como foniatras, logopedas y psiclogos. La tecnologa actual est permitiendo la aparicin permanente de tejidos usados con propsitos reconstructivos y cosmticos que aaden una mnima morbilidad al paciente. En base a los avances tanto en gentica como en la aparicin de nuevos biomateriales, muchas de estas nuevas tcnicas estn minimizando la respuesta inmunolgica y a cuerpo extrao en los pacientes. El propsito de esta gua de prctica clnica va a ser el de dar a conocer las distintas opciones con las que contamos a la hora de la eleccin de materiales sustitutivos que vamos a utilizar para la re c o n s t ruccin de defectos faciales, para mejorar el resultado esttico final, teniendo en cuenta que pueden utilizarse otros materiales y firmas comerciales, no recogidos por nosotros. Asimismo vamos a describir cada uno de ellos, expresando las posibles indicaciones para su uso, no siendo en ningn caso indicaciones absolutas.

2. CLASIFICACIN SUSTITUTIVOS BIOLGICOS

2.1. Prtesis
Prtesis oculares

2.2. Eptesis
Eptesis orbitaria Eptesis auricular implatosoportada Eptesis nasal y de tercio medio facial

2.3. Injerto o trasplante

AUTOINJERTO - Piel

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- Dermis - Grasa - Hueso - Cartlago - Fascia ALOINJERTOS XENOINJERTOS - Hueso - Colgeno

2.4. Materiales aloplsticos

METALES - Titanio - Hilos de oro TEXTILES - Tefln - Politetrafluoroetileno PLSTICOS - Metil-metacrilato - Polietileno - Poliamida - Gelatina - cido Polilctico - Alquilimida - cido Hialurnico LQUIDOS ELASTMEROS HIDROXIAPATITA

2.5. Protena sea morfogentica

MANEJO TERAPUTICO Sustitutivos de tejidos blandos La reconstruccin de los tejidos blandos ha sido realizada tradicionalmente a travs de colgajos locales de rotacin o de injertos autlogos de grasa o piel. Las desventajas de estos procesos incluyen la perdida de volumen tisular y la morbilidad en el sitio donante. Para reducir esta morbilidad, diversos materiales exgenos han sido usados. Cuanto mayor es la integracin del biomaterial con el tejido husped, mayor es la estabilidad del implante. A. Prtesis oculares: Se van a colocar en aquellos pacientes que sufren prdida del globo ocular y/o contenido orbitario, fundamentalmente por causas traumticas o exresis

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tumorales. El material ms usado para la confeccin de la prtesis en la actualidad es el polimetacrilato, aunque tambin se pueden realizar de vidrio, silicona y polietileno poroso. B. Colgeno bovino tipo 2: aunque se consider no inmunognico, se ha demostrado que un 3-10% provocan alergias en el paciente con una reabsorcin que a menudo necesita reintervencin a los 2-6 meses. Se usa para el tratamiento de las arrugas faciales. C. Materiales aloplsticos: Son inertes biolgicamente y no alergnicos. Se van a mantener en el tiempo. a. Polmero de partculas de silicona: Bioplastique, vehiculizado por un gel transportador que lo estabiliza, puede provocar ndulos palpables a pesar de un correcto emplazamiento al inyectarlo en tejido celular subcutneo. b. Microsferas de polimetilmetacrilato: Arte-coll, suspendidas en colgeno bovino usado para aumento de tejidos blandos. Puede provocar a nivel subdrmico pequeos engrosamientos palpables en el paciente. c. Fibras y ndulos de politetrafluoroetileno: Gore-Tex o Tefln, presentan microporos en su estructura, que permiten crecer al tejido en su interior y el anclaje celular. Ha sido usado para el aumento de tejidos blandos, reconstruccin de suelo orbitario, mentoplastias, con buenos resultados. Al no incorporarse al tejido husped, en ocasiones se puede palpar el material. Se han descrito reacciones granulomatosas a cuerpo extrao e infecciones con su uso. d. Polmero gelatinoso de alquilimida: Bio-Alcamid, es un producto mdico indicado para la correccin de dficits de tejidos blandos o reconstruccin de una estructura anatmica afectada por una prdida congnita o adquirida. Al inyectarlo se va a rodear de una fina capa de colgeno, aislndolo de los tejidos que lo albergan, convirtindolo en una verdadera prtesis endgena. e. Hilos de oro: Material delgado y frgil, que se usa para reafirmar los tejidos faciales en casos de flacidez facial no muy importante y cuando an no est justificada una intervencin de estiramiento facial. Se implantan en mejillas, pmulos y a nivel del mentn en el plano profundo de la piel en forma de malla. f. cido Hialurnico: (Restilane) Material de relleno utilizado fundamentalmente para la eliminacin de arrugas faciales. No precisa pruebas de alergias para su implantacin. Es muy usado. D. Colgeno autlogo: extrado a travs de la piel de donante, se utiliza para reducir los problemas inmunognicos que aparecen con el uso de material xenognico. El material extrado puede ser guardado durante seis meses conservando su viabilidad. a. Dermalogen: colgeno humano que se extrae a travs de bancos de piel de donante. Este material, tras ser procesada la piel, se obtiene una suspensin de fibras de colgeno disponible para la inyeccin inmediata.

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b. Autologen: colgeno humano que se extrae a travs de la propia piel del paciente. E. Piel humana producida por ingeniera tisular: a. Apligraft: consiste en un epitelio humano estratificado que contiene una matriz de fibroblastos productores de colgenos bovinos. Esta materia parece ser inerte inmunolgicamente. b. Dermagraft: es un tejido drmico inerte aunque metabolicamente activo. Los ensayos clnicos realizados han demostrado una cicatrizacin rpida y completa de los tejidos cuando este material fue usado. c. AlloDerm: Injerto drmico acelular y alognico, procesado a partir de piel de banco de donante. No inmunognico, presenta poros en su estructura, que permiten el crecimiento por parte de fibroblastos y clulas endoteliales del husped a travs del mismo, lo que conlleva una mayor integracin del material. Ha sido usado con fines cosmticos para aumentar el dorso nasal, los labios, mejorar el contorno glabelar y revisar cicatrices. Se ha visto que mantiene el volumen tisular mejor que materiales autlogos tales como la grasa. Materiales sustitutivos seos y/o que modifican el contorno seo Las caractersticas que deben presentar los sustitutivos seos van a ser las siguientes: a) No deben ser modificados fsicamente por los tejidos circundantes. b) No deben producir reaccin inflamatoria o a cuerpo extrao en el husped. c) Deben ser qumicamente inertes y no cancerognicos. d) No deben producir reaccin alrgica o de hipersensibilidad. e) Pueden ser esterilizados. f) Pueden ser fabricados de varias formas para adecuarse a los defectos cosmticos a corregir. A. Polmeros: Son largas cadenas de subunidades repetidas. 1. Silicona: Como el Silastic; presenta superficie moldeable y flexible, lo que permite su fcil insercin a travs de mnimas incisiones, presentando adecuado biocompatibilidad con el organismo. Alrededor del implante se va a producir una cpsula fibrosa que ayuda a la fijacin del material. Se utiliza en caso de reconstruccin de suelo orbitario y nasal, aumento malar, reemplazo mandibular, mentoplastias y otoplastias. 2. Polietileno: Como el Medpor, Mersilene o Plastipore; contienen poros en su estru ctura, lo que permite el crecimiento del hueso en su interior mejorando as la estabilidad del implante y reduciendo la destruccin de tejidos subyacente, siendo osteoconductivo. Se usan para aumento de la zona malar y geniana, para la reconstruccin de pabelln auricular con buenos resultados estticos, defectos de suelo orbitario o de la

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fosa temporal entre otros. Algunos autores recomiendan la impregnacin antibitica del implante previo a su colocacin para reducir el riesgo de infeccin. 3. Sustitutivo de tejido duro (HTR): Compuesto de polimetilmetacrilato combinado con un bao de polihidroxil metacrilato e hidrxido clcico. Una vez que el polimetilmetacrilato polimeriza, se convierte en un material duro, biocompatible, no cancergeno, radiotransparente, con poca conductividad trmica y mnima respuesta tisular. Los otros dos materiales le proporcionan al implante resistencia a las fuerzas compresivas y promueven el crecimiento seo a travs del implante, siendo osteoconductivo. Se usa para aumentos en regin malar y geniana. 4. Metil-metacrilato: Polmero duro del ster metlico del cido metacrlico (Plexiglas), da una reaccin exotrmica en la polimeralizacin final por lo que debe ser refrigerado mediante irrigacin. Su uso ms habitual es el relleno de la depresin de la regin temporal tras la realizacin de un colgajo temporal. Puede surgir un adelgazamiento de la piel suprayacente, exposicin del implante e infecciones. 5. Politetrafluoroetileno: Proplast, es un polmero fluorocarbonado, biocompatible, flexible y de escasa resistencia tensil; es utilizado para aumento de regin malar, mandibular, suspensin de tejidos ptsicos del prpado y reparacin nasal. Se introduce con gran facilidad a travs del tejido celular subcutneo en el receptculo tisular, pudindose anclar a los tejidos adyacentes mediante suturas o tornillos. B. cidos polilctico, poligliclico o mezcla de ambos: Lactosorb . Son materiales reabsorbibles de excelentes biocompatibilidad, usados para reparar defectos del suelo orbitario y como membrana de barrera. C. Hidroxiapatita: Formada a partir de fosfato triclcico, es un material biocompatible, sin toxicidad local o sistmica, quebradiza y con potencial osteoconductivo permitiendo el crecimiento del hueso en su interior. Se puede presentar en forma de bloques slidos, bloques porosos o en forma de partculas. Se usa para relleno de espacio en zona mandibular, aumentos faciales situndolos sobre el hueso debajo del periostio, o como implantes modulables en ciruga preprotsicas si es particulado. Pro Osteon 200: Material compuesto por Hidroxiapatita corlica marina, cuya estructura presenta poros de 200 micras de tamao que van a permitir el crecimiento del tejido seo dentro de su estructura aumentando la osteointegracin del material implantado. Se usa como sustitutivo seo en caso de falta del mismo, o para el aumento de la regin malar, mandibular o zigomtica. D. Gelatina: Lminas rgidas no porosas que se pegan al humedecerse, reabsorbibles, est indicado su uso en la reconstruccin de pequeos defectos del suelo orbitario. E. Poliamida: Implante poroso en forma de malla, utilizado en la reconstruccin de defectos seos (Supramid), en la actualidad debido a la fibrosis y a la reabsorcin que sufre el material, prcticamente slo tiene inters histrico.

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F. Titanio: Biomaterial ms resistente, adaptable y compatible. En general no produce reacciones alrgicas y al ser implantados da una reaccin tisular que determina aposicin del hueso en su superficie llevando a la biointegracin. Se usa como material de osteosntesis y en forma de mallas para reconstruccin de suelo orbitario, maxilar superior y mandbula. G. Protenas seas morfogenticas: Recientemente se han utilizado para la produccin de nuevo hueso guiadas a travs de un molde, con resultados satisfactorios y prometedores. Se considera que van a constituir el futuro de la regeneracin sea. Sustitutos de cartlago A menudo existen importantes dificultades para la reconstruccin de las estructuras cartilaginosas y para el restablecimiento de la forma anatmica correcta. Se usan para este fin: A. Injertos autlogos: Se obtiene tejido cartilaginoso de pabelln auricular, tabique nasal y sobre todo de cartlago costal cuando se requiere mayor cantidad de tejido a injertar. B. Eptesis auricular implantosoportadas: Estn indicadas en caso de fallo en la reconstruccin autloga, en exresis de tumores malignos que requieren tratamiento con radioterapia o tejido autlogo escaso, y en malformaciones congnitas. Construidas de silicona y teidas para asemejarse al color de la piel del paciente, se fijan en su posicin a travs de una barra de imanes de polaridad opuesta a implantes imantados que se han colocado previamente en el hueso temporal. C. Eptesis nasales: Suelen ser implantosoportadas, se van a usar en los casos de defectos nasales en los que hay presencia de tumor residual, ausencia de regiones adecuadas para la toma de injertos o por preferencia del paciente. D. Polmeros de cido polilctico-poligliclico: Materiales utilizados para la realizacin de prtesis dirigidas a la reconstruccin auricular y prtesis de cndilo mandibular. E. Implantes de silicona: Existen implantes de silicona slida que se emplean para la reconstruccin del pabelln auricular, ya sea parcial o totalmente.

ALGORITMOS 1. rbita: Prtesis orbitaria. 2. Reborde orbitario: Sustitutivo de tejido duro. Implantes de Silicona. Polietileno. Hidroxiapatita corlica.

HTR Silastic Medpor Mersilene Plastipore Pro-Osteon 200

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3. Suelo de rbita: Implantes de Politetrafluoroetileno. Implantes de Silicona. Mallas de titanio. Gelatina. cidos polilctico, poligliclico o mezcla de ambos. Polietileno. Poliamida. 4. Regin malar: Partes Blandas Implantes de Silicona. Implantes de Politetrafluoroetileno. Polmero gelatinoso de Alquilimida. Partes duras Implantes de Silicona. Implantes de Politetrafluoroetileno. Mallas de titano. Sustitutivo de tejido duro. Polietileno.

Proplast Silastic

Lactosorb Medpor Mersilene Plastipore Supramid

Bioplastique Gore-Tex Tefln Bio-Alcamid Silastic Proplast HTR Medpor Mersilene Plastipore Pro-Osteon 200

Hidroxiapatita corlica. 5. Pabellones auriculares: Injertos cartlago autlogo. Eptesis auricular implantosoportadas Polmeros de cido polilctico-poligliclico. Implantes de Silicona. Silastic Polietileno. Medpor Mersilene Plastipore 6. Nariz: Eptesis nasales Polietileno. Medpor Mersilene Plastipore 7. reas paranasales y mejilla: Partes blandas Implantes de Silicona. Bioplastique Implantes de Politetrafluoroetileno. Gore-Tex Tefln Hilos de oro. cido hialurnico. Polmero gelatinoso de Alquilimida. Bio-Alcamid Colgeno autlogo.

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Partes duras Implantes de silicona. Implantes de Politetrafluoroetileno. Sustitutivo de tejido duro. Polietileno. Silastic Proplast HTR Medpor Mersilene Plastipore Pro-Osteon 200

Hidroxiapatita corlica. 8. Labios:

Microsferas de polimetilmetacrilato. Arte-coll Hilos de oro. cido hialurnico. Colgeno autlogo. Polmero gelatinoso de Alquilimida. Bio-Alcamid

8. Mentn: Partes blandas Hilos de oro. Partes duras Implantes de Silicona. Implantes de Politetrafluoroetileno. Protenas seas morfogenticas. Polietileno. Hidroxiapatita corlica. 10. Angulo y cuerpo mandibular: Mallas de titanio. Implantes de Silicona. Protenas seas morfogenticas. Polietileno. Hidroxiapatita corlica. 11. Fosa temporal: Polietileno. Metil-metacrilato. 12. Cobertura cutnea:

Silastic Proplast Medpor Mersilene Plastipore Pro-Osteon 200

Silastic Medpor Mersilene Plastipore Pro-Osteon 200 Medpor Mersilene Plastipore Plexiglas Apligraft Dermagraft AlloDerm

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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