LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR, TRATAMIENTO QUIRRGICO RESECCIN DEL EXTREMO LATERAL DE LA CLAVCULA EN LA LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR GRADO III DE TOSSY

Dr. Fernando Zalles Auchen* Dr. Dieter Chvez Chuquimia**

RESUMEN
La reseccin del extremo distal de la clavcula se constituye en una alternativa de tcnica quirrgica adecuada para el tratamiento de la luxacin acromio clavicular (LAC) de grado III de Tossy. Puede ser empleada en LAC aguda y crnica, no requiere de fijacin interna, devuelve al paciente en forma precoz a su actividad diaria. Los resultados obtenidos son aceptables y adecuados para el funcionalismo, no limita la fuerza muscular previa a la lesin y la rehabilitacin del paciente es precoz. Palabras Claves: Luxacin acromio clavicular grado III, Reseccin del extremo distal de la clavcula, mioplasta, tcnica quirrgica.

SUMMARY
The resection of the distal end of the clavicle is an alternative of appropriate surgical technique for the treatment of the type III Tossy's achromio clavicular dislocation (ACD). It can be used, as well in acute as in chronic ACD, it does not require internal fixation. It lets the patient return to his daily activity sooner than other treatments. The obtained results are acceptable and appropriate for the functionality, it does not limit the muscular strength previous to the injury and the patient's rehabilitation is precocious. Key words: Achromio clavicular dislocation type III, resection of the distal end of the clavicle, mioplasty, surgical techuique.

INTRODUCCIN
La Articulacin acromioclavicular (AAC) es una artrodia, rodeada de delgada cpsula, reforzada por ligamentos acromioclaviculares anterior, superior y posterior, presenta estabilizadores dinmicos como los msculos deltoides y trapecio; y estabilizadores pasivos tales como los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide), posee tambin un menisco fibrocartilaginoso; el ligamento conoide impide el desplazamiento superior de la clavcula con respecto a la coracoides y el trapezoide impide la traslacin interna de la clavcula con respecto al acromion con cargas axiales.(2-4-7-9) De un tamao de 9 a 19 mm, esta articulacin presenta un espacio entre 5 a 6 mm (espacio mayor a 6 mm es considerado patolgico), normalmente el intervalo coracoclavicular es de 1,1 a 1,3 cms, (incremento de este espacio indica lesin de los ligamentos coracoclaviculares.(2-3-4)

La AAC contribuye con 5 a 9 grados de movilidad en la cintura escapular y contina rotando entre 40 a 50 grados hacia arriba cuando se eleva completamente el brazo, su verticalizacin la hace ms propensa a problemas traumticos directos y a una discapacidad prolongada dando como resultado lesin del sistema capsulo-ligamentario, muscular y meniscal, siendo muchas veces incapacitante.(3-5-6-7) El diagnstico de LAA se basa en la clnica y radiologa (proyecciones AP, laterales y Zanca), para la clasificacin de la lesin se utilizar la de Rockwood o de Tossy)(1-2-3-4-5-6-7-8-9) La brecha observada entre la clavcula elevada en relacin al acromion ha sido atribuida a la traccin que ejerce el trapecio, sin embargo Rockwood considera que es la escpula, con la inclusin de la articulacin glenohumeral, la deprimida y no la clavcula elevada.(1-2-3-4-5-6-7) De Palma refiere procesos degenerativos de esta articulacin en la tercera dcada de la vida, que adquiere mayor importancia significativa en la cuarta,
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Jefe servicio Ortopedia y Traumatologa, Hospital Juan XXIII Mdico de Planta Ortopedia y Traumatologa, Hospital Juan XXIII

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adems el hecho de que ningn procedimiento y/o fijacin de la AAC da como resultado la recuperacin total de la articulacin y la movilidad normal del hombro, se buscan alternativas para el tratamiento de la LAA.(4-6-7-8) Diversos autores publicaron la tcnica quirrgica de reseccin del extremo distal con diversas modificaciones(6-7-2-5-3-8) En 1941 Mumford y Gurd publicaron sus experiencias con la reseccin del extremo externo de la clavcula para lesiones agudas y crnicas. Otros autores modificaron el mismo que va desde la reconstruccin de los ligamentos coraco claviculares (Moseley); reinsercin de los msculos deltoides y trapecio (Urits); uso del extremo acromial del ligamento coraco acromial para trabar la parte externa de la clavcula. (Weaver y Dunn); reseccin oblcua de la clavcula distal combinada con la reparacin de los ligamentos coraco claviculares (Stewart) y la debilidad encontrada cuando se reseca ms de 5 cm (Guillespie).(2-4-5-7) El anclaje del extremo lateral al reparar los ligamentos acromioclaviculares y el enchalecamiento muscular (almohadilla) limita la hipermovilidad del extremo externo posterior a la reseccin, el cual puede irritar los tejidos blandos de la regin del hombro provocando dolor y limitacin articular.(1-2-3-4-8) La tcnica que se emplea en el Hospital Juan XXIII para resolver esta patologa, se refiere a la Reseccin del extremo distal de la clavcula(6-7-2-5). (Munfort y Gurd mod.) sin reparo de los ligamentos acromio claviculares ni coraco claviculares, realizndose mas bien mioplasta muscular entre el deltoides y el trapecio, no se efecta artrodesis articular ni extraarticular, no se utiliza estabilizacin metlica interna ni externa, esta tcnica quirrgica puede ser utilizada en jvenes, adultos y adultos mayores, (De Palma) tanto en lesiones agudas como crnicas, provoca menores restricciones de la movilidad del hombro en comparacin con otras tcnicas quirrgicas.(1-2-4-6-7-8-9) No busca la restitucin de la deformidad, busca una movilidad y rehabilitacin precoz del paciente lesionado y su restitucin a su vida diaria laboral o deportiva, disminuye las secuelas atribuibles a los implantes, no se disminuye la fuerza muscular ni los arcos de movimiento previos al accidente,
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Pac. 1 : Lesin aguda

Fig. 1 a) Pre operatorio

Fig. 1 b) Post operatorio

Al no utilizar material metlico no habr ruptura, aflojamiento, migracin, erosin o fracturas, as mismo evita la artrosis precoz o tarda ocasionado por la lesin o erosin por elemento metlico sobre la superficie cartilaginosa.(1-2-3-4-8)

MATERIAL Y MTODOS
El estudio se efecta en el servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Juan XXIII, comprendido en el periodo de enero 2003 a enero 2005. Se estudia a pacientes con diagnstico de luxacin acromio clavicular Grado III de Tossy, con historial clnico respectivo, se descartan pacientes con enfermedades sistmicas u otras patologas que influyen en el proceso de rehabilitacin. Se trata de una tcnica sencilla, reproducible con mnima posibilidad de complicaciones la misma que consiste en:(1-2-4-8-9) 1) Incisin lateral siguiendo eje de la clavcula, de aproximadamente 4 a 6 cm, se expone la articulacin acromio clavicular y extremo de la clavcula.
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2) Repliegue de la cpsula articular y el ligamento acromiclavicular superior en lnea con la clavcula 3) Diseccin subperiostica de la clavcula 2,5 cm. del extremo lateral. 4) Exploracin articular con retiro de tejidos interpuestos (fibrocartlago, ligamentos, etc.). 5) Reseccin del extremo distal de la clavcula en aproximadamente 1 cm. mediante osteotoma con una angulacin de 40 a 45 oblicua en direccin de arriba-abajo, y de medial a lateral. 6) Alisamiento del cabo seo, curetaje y retiro de cartlago de carilla acromial. 7) Efectuar movimiento del hombro con abduccin y rotacin mxima mientras el cirujano comprueba digitalmente que no exista choque del acromion con el extremo clavicular. 8) Mioplasta mediante plicatura y enchalecamiento muscular del deltoides y el trapecio, con puntos de hilo reabsorvible en dos o tres sectores, manteniendo contenida el desplazamiento. 9) Cierre de piel y utilizacin de cabestrillo en el post-operatorio, Pac. 2: Lesin crnica

En el post operatorio inmediato: 1) La rehabilitacin se inicia de manera precoz y a medida en que el dolor haya disminuido y el paciente lo tolere, generalmente finalizando la primera semana, estar encaminada a ganar movilidad articular y ejercicios isomtricos de la cintura escapular. Ejercicios musculares ms amplios se inician a la segunda semana y retiro de cabestrillo.(1-2-4-7) 2) Retiro de puntos totales a los 14 das. 3) A las 3 semanas se autoriza carga de peso y a las 4 semanas prcticas deportivas. Se efectu una evaluacin funcional mediante la escala clnico radiolgico de la UCLA modificada por Guy y cols. consistente en un total de 20 puntos que incluyen el mantenimiento de la reduccin, rango de movimiento, fuerza muscular, dolor, debilidad, cambio de ocupacin, satisfaccin y complicaciones.(3-5-6-8-9) El puntaje que consiste en: Excelente 18 a 20, Bueno 15 a 17, Parcial 12 a 14, Pobre menor a 11. De los 30 pacientes registrados tratados con la tcnica quirrgica en estudio, se tuvo acceso a solo 15 pacientes a quienes se aplic la escala de valoracin funcional, y se efectu el seguimiento sintomtico funcional. Con el resto de pacientes no se tuvo acceso directo y por consiguiente no se aplic la escala, pero segn reporte de historial clnico tuvieron una evolucin favorable.

RESULTADOS
Fig. 2 a) Pre operatorio

Fig. 2 a) Post operatorio

Entre las variables el sexo masculino fue el ms afectado con 26 pacientes (86.67%); el mayor promedio de edad fue del grupo etareo de 25 a 45 aos con 16 pacientes (53.54%); el mecanismo de lesin fue mayor en lesiones deportiva y accidentes con un numero de 26 pacientes (86.66%); el lado derecho fue el ms afectado con 17 pacientes (56.67%); en el tipo de lesin las lesiones agudas en 25 pacientes (83.33%) y lesiones crnicas en 5 pacientes (16.67%); segn el tiempo transcurrido desde la lesin a la ciruga fue, aguda, de 1 a 2 semanas en 25 pacientes (83.33%) y crnicas de 1 mes a 2 aos en 5 pacientes (16.67%); la tcnica empleada en los 30 pacientes fue de reseccin de la extremidad distal de la clavcula y mioplasta (100%)
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tanto para lesiones agudas como crnicas; los das de hospitalizacin fueron entre 1 a 2 das en 29 pacientes (96.67%), 1 paciente (3.33%) estuvo internada por ms de 30 das por tratarse de paciente politraumatizada. Los resultados basados en la escala de valoracin funcional fueron: En lesiones agudas: Excelente en 3 pacientes, Bueno en 6 pacientes y Parcial en 1 paciente. En lesiones crnicas: Excelente en 1 paciente, Bueno en 3 pacientes y Parcial en 1 paciente.

De acuerdo a la escala funcional se obtuvo una satisfaccin respecto al dolor, movilidad funcional, fuerza muscular, y su reincorporacin a su fuente laboral y deportiva en forma precoz que es en ltimo caso el objetivo principal de todo tratamiento quirrgico. Se debe continuar el seguimiento de los pacientes en tiempo y aumentar el nmero de los mismos para llegar a establecer aun ms las conclusiones y sobre todo las complicaciones posteriores que pueda ocasionar la tcnica empleada.

BIBLIOGRAFA
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DISCUSIN Y COMENTARIOS
El tratamiento quirrgico de LAC contina y continuar siendo controversial tanto en su tcnica quirrgica y diferentes modalidades de estabilizacin. No se quiere demostrar que para el tratamiento quirrgico de la LAC III, esta sea la mejor o ms adecuada tcnica quirrgica, pero si se constituye en una alternativa para su estabilizacin. La funcin articular de los pacientes que fueron operados con esta tcnica demostr resultados uniformes, adecuados y aceptables de acuerdo a la aplicacin de la escala funcional. Los resultados globales obtenidos en los pacientes a quienes se aplic la escala son de: Excelente en 4 pacientes (26.67%), bueno en 9 pacientes (40%) y parcial en 2 paciente (13.33%).

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