MUNICIPALIDADDISTRITALDEPACHACAMAC Gerencia de Desarrollo Urbano y Rural Subgerencia de Obras Privadas y Habilitaciones Urbanas

(SelloyFirma)

PARA SER LLENADO POR LA MUNICIPLALIDAD

Municipalidadde: NdeExpediente:

FORMULARIONICODE EDIFICACINFUE
DECLARATORIADEFBRICA

Llenarconletradeimprentay marcarcon Xloquecorresponda

1.SOLICITUDDECONFORMIDADDEOBRASYDECLARATORIADEFBRICA: 1.1DELALICENCIADEEDIFICACIN:
RESOLUCINDELICENCIADEEDIFICACINN: TIPODELICENCIA: USO APROBADO: ZONIFICACIN:
MO DALIDAD DEAPROBACIN

PARA SER LLENADO EN EL MDULO GDUR

ALTURA:

1.2DOCUMENTOSQUESEADJUNTAN:

(MarcarconXen elcasilleroquecorresponda

X X X X

DeclaracinJuradaquelaobraseha ejecutadoconformeaplanosaprobados CopiaLiteraldeDominioexpedidaporel RegistrodePredios Documentoqueacreditederecho aedificar Comprobantedepagoporderechoderevisindeplanos dereplanteoydeinspeccincorrespondiente.

ComprobantedepagoporDerecho correspondiente Planodeubicacinyplanos( BoletasdeHabilitacindelos Profesionales )deReplanteo

SOLICITUDDECONFORMIDADDEOBRA, Otros: COPIADELICENCIADEOBRA,DECLARACIONJURADA

VERIFICACINDELCUMPLIMIENTODELOSREQUISITOS:

Fecha: SelloyFirmadelFuncionarioMunicipalqueverifica

2.DELPROPIETARIOSOLICITANTE: 2.1PERSONANATURAL:

(Segnart.8delaLey N29090)

(DatosdecondminosdebenconsignarseenelFormularionico/AnexoALey 29090

ApellidoPaterno

ApellidoMaterno

Nombres

DNI/CE Domi cili o

Departamento

SI SON LLENADOS LOS DATOS DEL 2.1 YA NO SE LLENAR EL 2.2 Y VICEVERSA

Provincia

Distrito

Urbanizacin/A.H./Otro

Mz

Lote SubLote

Av/Jr./Calle/Pasaje

Int.

EstadoCivi l Soltero(a) Del(la)Cnyuge ApellidoPaterno ApellidoMaterno Nombres Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

DNI/CE

FUE Declaratoriade Fbrica(PAG.2de9)

2.2PERSONAJURDICA:

(DatosdecondminosdebenconsignarseenelFormulario nico/AnexoBLey 29090)

RaznSocialoDenominacin

RUC

Dom icilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./Otro Mz

Provincia
Lote SubLote Av/Jr./Calle/Pasaje

Distrito

Int.

2.3REPRESENTANTELEGALOAPODERADO:

PERSONANATURAL

PERSONAJURDICA

ApellidoPaterno

ApellidoMaterno

Nombres

DNI/CE

Dom icilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./Otro Mz

MARCAR SOLO UNA OPCIN.

Provincia
Lote SubLote Av/Jr./Calle/Pasaje

Distrito

Int.

Poderinscritoen: Asiento RegistrodeMandatos Fojas Tomo

oen: Ficha OficinaRegistralde: PartidaElectrnica

RegistroMercantil

3.PROFESIONALRESPONSABLE:

RESPONSABLEOBRA

CONSTATADOR

ApellidoPaterno DNI/CE Telfono Celular

ApellidoMaterno Arquitecto IngenieroCivil

Nombres

MARCAR SOLO UNA OPCIN.

RegistroCAP/CIP

CorreoElectrnico

Dom icilio
Departamento
Urbanizacin/A.H./Otro Mz

Provincia
Lote SubLote Av/Jr./Calle/Pasaje

Distrito
N Int.

4.DELACONFORMIDADDEOBRAS: RESOLUCINDECONFORMIDADDEOBRASN:
OB RA EJECUTA DA CONFORMEALOSPL A NOS APROBA DOS QUE FORMA NPA RTEDELA RESOLUCIN DELICENCIA DEEDIFICA CIN N: SEGN INFORMEDEVERIFICA CINTCNICA DEEDIFICACIN N:

DATOS DE ACUERDO AL CERTIFICADO DE CONFORMIDAD DE OBRAS

Fecha

SelloyFirma delFuncionario Municipalqueemitela Conformidad

FUE Declaratoriade Fbrica(PAG.3de9)

5 DELADECLARATORIADEFBRICA: 5.1MEMORIADESCRIPTIVADELAEDIFICACIN:
RELACIN YDESCRIPCINDEAMBIENTESPORPISOSO NIVELES YPORSECCIONES,DESER ELCASO,INCLUYENDO PASADIZOS, ESALERAS,CLOSETS,DEPSITOS,JARDINES,PATIOS,TERRAZAS,EQUIPAMIENTOSYOTROS.ENEL CASO DE DEMOLICIN PARCIAL, DESCRIBIRLAEDIFICACINREMANENTE.

1PISO: SALA,COMEDOR,S.H.DEVISITACOCINA,PATIODESERVICIO, TERRAZA,JARDIN,COCHERA..etc

2PISO: DORMITORIOPRINCIPALCONCLOSETYBAOCOMPLETO,DORMITORION 1CONCLOSET.etc

DESCRIPCIN DE CADA PISO AL DETALLE. EJEMPLO

3PISO:.

FUE Declaratoriade Fbrica(PAG.4de9)

CONTINA DESCRIPCIN DE AMBIENTES DE REQUERIR MAYOR ESPACIO

1. DEREQUERIRMAYOR ESPACIO SE DEBERANEXAR HOJASADICIONALES,TODASLASHOJASDEBERN SERFIRMADAS POR ELRESPONSABLEDEOBRA O CONSTATADORYPOR EL(LOS)PROPIETARIO(S),APODERADO O REPRESENTANTELEGAL. 2.EL FUNCIONARIO MUNICIPALVISARACADAHOJAADICIONALY FIRMARY SELLARAL FINALDE LAMEMORIADESCRIPTIVAEN SEAL DECONFORMIDAD,PARA SUINSCRIPCINREGISTRAL.

FUE Declaratoriade Fbrica(PAG.5de9)

5.2CUADRODEREAS: (m2.)
PISO O NIVEL (SegnMemoria Descriptiva) REAOCUPA DA (SloparaIndependizacin) REALIB RE REA TECHA DA

PRIMERPISO SEGUNDOPISO TERCERPISO

COLOCAR CADA PISO CON SUS RESPECTIXAS AREAS TOTAL

5.3ESPECIFICACIONESTCNICAS:
PARTIDA
MUROSY

ESPECIFICACIONES
COLUMNAS TECHOS PISOS PUERTAS Y

(*)

VALORPORM2.

ESTRUCTURAS

ESPECIFICAR CADA PARTIDA

ACABADOS

VENTANAS REVESTIMIENTOS BAOS ELCTRICASY

INSTALACIONES
SANITARIAS

Valorporm2.(S/.)
(*)ConsignarlaletradelaCategoracorrespondientesegnelCuadrodeValoresUnitarios OficialesdeEdificacinvigente

5.4VALORDEOBRA:
TIPO DEOBRA
EDIFICACINNUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTAENVALOR CERCADO DEMOLICIN (1)

UND
m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2

REA TECHA DA

VA LORUNITA RIO(S/.)

SUBTOTALPRESUPUESTO ESTIMA DO(S/.)

72.00
(Nocorresponde) (Nocorresponde) (Nocorresponde) (Nocorresponde) (Nocorresponde)

556.35
(Nocorresponde) (Nocorresponde) (Nocorresponde) (Nocorresponde) (Nocorresponde)

40,057.20

MULTIPLICAR EL AREA TECHADA POR EL VALOR UNITARIO COMO EL EJEM.

VALORTOTAL

(S/.)

40,057.20

(1) Detratarsededemolicinparcial:valorizarlaedificacinremanente.

FUE Declaratoriade Fbrica(PAG.6de9)

5.5DELREGIMENINTERNO:

(LLENARSLOPARAUNIDADESINMOBILIARIASDEPROPIEDADEXCLUSIVAYDEPROPIEDADCOMUN)

5.5.1DELRGIMENELEGIDO:
a)PROPIEDADEXCLUSIVAYPROPIEDADCOMN b)INDEPENDIZACINYCOPROPIEDAD

c)COEXISTENCIADEREGIMENESDISTINTOS

MARCAR SLO LO QUE CORRESPONDA

5.5.2B IENESCOMUNES:
1.Elterrenosobreelcualestconstruidalaedificacin. 2.Loscimientos,sobrecimientos,columnas,vigas,murosexteriores,techosydemselementosestructurales. 3.Lospasajes,pasadizos,escalerasyengenerallasvasdecirculacindeusocomn. 4.Losascensoresymontacargas. 5.Lasfachadas,cercosyobrasdecorativasexterioresalaedificacinoubicadasenambientes depropiedadcomn. 6.Loslocalesdestinadosaservicioscomunestalescomoportera,guardianayotros. 7.Lossistemaseinstalacionesparaagua,desague,electricidad,ductos,eliminacindebasurayotrosqueno estndestinadosaunaseccinenparticular. 8.Losstanos. 9.Lasazoteas. 10.Losjardinesexteriores,patios,pozosdeluzydemsespaciosabiertos. 11.Otrosbienesdestinadosalusoydisfrutedetodoslospropietarios(especificarenlamemoria).

5.5.3SERVICIOSCOMUNES:
1.Laguardiana,porterayjardinera. 2.Lalimpieza,conservacinymantenimientodelasreas,ambientes,elementosyengeneraldelosbienesde propiedadyusocomn. 3.Laincineraciny/oeliminacindebasura. 4.Losserviciospblicos(alumbradopblico,bajapolicayjardinespblicos)cuyopagocorrespondealos propietariosensuconjunto. 5.Laadministracindelaedificacin. 6.Otros(especificarenlamemoria).

5.5.4DELREGLAMENTOINTERNO:
Seadjunta a.ReglamentoInternoelaboradoenbaseaModeloaprobadoporelMinisteriodeTransportes, Comunicaciones,ViviendayConstruccin. b.ReglamentoInternopropio

5.5.5JUNTADEPROPIETARIOSOPROPIETARIONICO:
Cuandosetratadepropietarionico,seconsignacomoPresidentedelaJunta ConJuntaDirectiva SinJuntaDirectiva

NombredelPresidenteodelPropietarionico

FUE Declaratoriade Fbrica(PAG.7de9)

5.6DELAINDEPENDIZACIN:

(Llenarsloparaunidadesinmobiliariasdepropiedad exclusivaydepropiedadcomn)

DESCRIBIRCADAUNADELASUNIDADESINMOBILIARIASDEPROPIEDADEXCLUSIVAYLASDEPROPIEDADCOMN, PORPISOSONIVELES,INDICANDOSUSRESPECTIVASREAS(TECHADA,LIBREYOCUPADA).LINDEROSY MEDIDASPERIMTRICAS.

LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMN

FUEDeclaratoriadeFbrica(PAG.8de9)

ESPACIO ADICIONAL, LLENAR DE SER NECESARIO

DEREQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXARHOJAS ADICIONALESFIRMADASPOR ELRESPONSABLE DEOBRAO CONSTATADOR YPOREL(LOS) PROPIETARIO(S),APODERADO O REPRESENTANTELEGAL.

FUEDeclaratoriadeFbrica(PAG.9de9)

6 ANOTACIONESADICIONALESPARAUSOMULTIPLE:

LLENADO SLO POR EL ENCARGADO MUNICIPAL EN PLATAFORMA GDUR

7 DECLARACINYFIRMAS:

DA

MES

AO

Lossuscritosasumimoslaresponsabilidadsobrelaveracidadyexactituddelainformacinydocumentacinque presentamos,conociendolosefectosprevistosporlaLeyparaloscasosdefraudeofalsedad. ResponsabledeObra/Constatador Propietario(s),ApoderadooRepresentanteLegal

FirmaySello

Firma

Losfirmantesdebenvisarcadaunadelashojasanterioresdeesteformulario,alpiedesuanverso

8 DECLARATORIADEFBRICA

LLENADO POR EL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE AUTORIZA

Fechadeexpedicin

Selloy FirmadelFuncionarioMunicipalqueautoriza