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INTERVENO FISIOTERAPUTICA NA ELEFANTASE NOSTRA Gerlandio Campos Lbo* NOVAFAPI Maria Vilma Pereira Borges** NOVAFAPI Roberta Moreira

ra Cunha** NOVAFAPI Carolina Meireles Rosa*** NOVAFAPI

INTRODUO

A Elefantase Nostra o estgio final da erisipela, sendo caracterizado por fibrose drmica, linfedema e pelo espessamento epidrmico da perna (HABIF, 2004). A erisipela um tipo distinto de celulite cutnea superficial com comprometimento marcante dos vasos linfticos da derme (FITZPATRICK,2005). de natureza predominantemente estreptoccica, sobretudo o grupo A, porm eventualmente dos grupos B, C e G. H casos descritos como de etiologia estafiloccicas; o mais provvel, entretanto, que os estafilococos se estabelecem secundariamente ou que sejam casos de celulite. O incio se d aps perda da barreira cutnea. Fatores de risco incluem tinia pedis, insuficincia venosa, diabetes, tromboflebite, trauma, desnutrio, abuso de lcool ou drogas e infeces respiratrias no caso de erisipela na face (AZULAY,2004). O perodo de incubao de poucos dias. Manifesta-se por eritema vivo e intenso edema doloroso, com bordas bem delimitadas, que avanam rapidamente sobre a pele circunvizinha. Quando o processo intenso surgem bolhas e, at mesmo, necrose com ulcerao posterior. Atinge mais freqentemente, em nosso meio, devido ao intertrigo interpododctilo, a parte distal de um membro inferior. Nos EUA e na Europa, mais freqente na face, por ser a dermatite seborrica mais prevalente em pases frios. acompanhada de linfangite e linfoadenopatia regional aguda, seguida de fenmenos gerais (febre, mal-estar, calafrios e outros). Caracterstica relevante a sua capacidade de recidiva e, aps cada recidiva, permanece certo grau de edema vivo (linfedema) que acaba levando elefantase (elefantase nostra), o que, por sua vez, favorece novos surtos. A inflamao dos vasos linfticos causada pelo processo infeccioso, pode levar a uma obstruo linftica levando formao de linfedema, caracterizado pela ausncia do sinal de cacife. Se no for tratado o linfedema pode causar um endurecimento dos tecidos, devido formao de fibrose e esclerose. Quando esse processo exuberante, a pele se torna verucosa e com aspecto musgoso. Essa complicao acontece tipicamente em obesos ou em pessoas interessadas em lucro secundrio. Como complicaes, temos a nefrite e a septicemia. E a mortalidade rara, mais pode ocorrer, sobretudo em crianas ou quando a doena acomete a face. Apresentao bolhosa confere gravidade ao processo (AZULAY,2004). A paciente A.M.S., sexo feminino, 69 anos, morena, dona de casa, precedente da cidade de Caxias-MA, foi admitida no Servio de Fisioterapia do Centro Integrado de Sade da NOVAFAPI (Teresina-Pi), no dia 10 de maro de 2006. Relatando que h dez anos um pedao de ferro enferrujado penetrou na sua perna direita. Depois de trs dias o local ficou inflamado, edemaciado e, mais tarde ocorrendo infeco. Depois de um ano do ocorrido teve sua segunda crise aps a morte de seu pai. A terceira crise veio 2 anos depois da ltima, j encontrando um quadro de complicao, pois alm dos outros sinais, apareceram bolhas. Hoje na quarta crise, apresenta um quadro de Elefantase Nostra. J ficou internada quinze dias pela patologia em questo. Paciente hipertensa e

tem histria familiar de insuficincia venosa crnica. Ao exame fsico, apresentava um bom estado geral, com eritema, edema acentuado e muitos ndulos na perna e dorso do p direito. Havia alteraes de temperatura e da mobilidade. As leses eram mal definidas, redondas, agrupadas, regionais e assimtricas. Na goniometria, apresentou 15 de dorsiflexo e 22 de flexo plantar para o tornozelo direito e, 17 de dorsiflexo e 30 de flexo plantar para o tornozelo esquerdo. A perimetria da perna direita apresentou os seguintes resultados: perimetria distal = 32,5cm; perimetria intermediria = 35,5cm ; perimetria proximal = 40cm; dorso do p = 26,5cm e; maleolar = 33,5cm. Na perimetria da perna esquerda os resultados foram: perimetria distal = 23cm; perimetria intermediria = 28cm ; perimetria proximal = 33cm; dorso do p = 24cm e; maleolar = 29cm. Este trabalho tem por objetivo demonstrar a importncia e a eficcia da abordagem fisioteraputica na recuperao funcional da paciente com Elefantase Nostra, reduzindo o linfedema e restaurando a amplitude de movimento das articulaes dos tornozelos direito e esquerdo.

METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa exploratria, do tipo estudo de caso, baseado na observao direta. A presente pesquisa foi realizada na clnica escola da faculdade NOVAFAPI, Teresina, Piau. Para a comprovao dos resultados, foram utilizados para a anlise dados goniomtricos e perimtricos. Os dados foram colhidos sempre antes do incio do tratamento e ao final da interveno fisioteraputica.O processo de interveno fisioteraputica desta paciente, a qual era atendida 03 vezes na semana, fundamentou-se na utilizao de drenagem linftica manual (LEDUC, 2000), uso de meias compressivas, ultra-som e exerccio metablicos utilizando as diagonais funcional e primitiva da FNP com nfase de tornozelo. A paciente foi atendida 03 vezes por semana no perodo de maro a maio de 2006. Inicialmente, utilizou-se a goniometria, onde esta refere-se medida da ngulos articulares presentes nas articulaes dos seres humanos. As medidas goniomtricas so usadas pelo o fisioterapeuta para quantificar a limitao dos ngulos articulares, decidir a interveno fisioteraputica mais apropriada e, ainda, documentar a eficcia dessa interveno. O instrumento mais utilizado para medir a amplitude de movimento o gonimetro universal, que possui um corpo e dois braos: um mvel e um fixo. no corpo do gonimetro que esto s escalas, podendo ser um circulo completo (0-360 graus) ou de meio crculo (0-180 graus). A goniometria foi utilizada para avaliar os graus de limitao para os movimentos de dorsiflexo e flexo plantar (MARQUES, 2003). Em seguida realizou-se a perimetria, que consiste em mensurar a circunferncia do seguimento avaliado (distal 5cm a partir do malolo lateral; intermdio 10cm a partir do mesmo ponto de referencia e proximal 15cm, fazendo-se ainda a medida malolo-maleolar (distancia de um malolo a outro) e do dorso do p, partindo do malolo 10cm at o mesmo). s dados colhidos foram registrados numa ficha elaborada pela professora da disciplina de fisioterapia intertegumentar e os resultados expressos sobre a forma de grficos. Logo aps a coleta inicial dos dados, d-se inicio a drenagem linftica, que faz parte das tcnicas utilizadas para favorecer a circulao dita de retorno. A drenagem

uma das inmeras funes fisiolgicas, da mesma forma que as outras funes automticas do organismo (LEDUC, 2000). Para a drenagem linftica manual utilizou-se o mtodo LEDUC e o dermotonus no modo pulsado, um dispositivo vcuo-regulvel de presso negativa para a desobstruo inicial dos gnglios inguinais, poplteos e sub-maleolares dos membros inferiores durante um tempo total de 10 minutos. Depois realizou-se a desobstruo manual dos gnglios inguinais, poplteos e sub-maleolares respectivamente (20 vezes em cada um com movimentos circulares suaves, de proximal para distal). GUIRRO, (2004), afirma que a drenagem linftica deve iniciar por uma regio distante da rea afetada, com a finalidade de aumentar a atividade linfocintica. Na drenagem linftica manual propriamente dita foram realizadas as manobras de captao, reabsoro e evacuao. Esta seqncia foi repetida 10 vezes em cada membro. Logo aps, realizam-se exerccios metablicos utilizando as diagonais funcional e primitiva da FNP com nfase de tornozelo, atravs da tcnica de Reverso Dinmica realizada atravs da inverso de antagonista (VOSS, 1987). Esta tcnica tm como objetivos: aumentar a coordenao; obter relaxamento; melhorar o equilbrio muscular dinmico; aumentar a amplitude de movimentos; reeducar a reverso normal de antagonistas; diminuir a fadiga e; fortalecer a musculatura (VOSS, 1987). A tcnica iniciada com um reflexo de estiramento, dado apenas na primeira contrao. O terapeuta comanda a mudana de direo atravs do comando verbal, contatos manuais e superfcie e estmulos simultneos das articulaes. O fato de esta tcnica no permitir um relaxamento entre o padro agonista e antagonista associado ao maior sinergismo muscular propicia uma maximizao do efeito de bomba muscular produzido pela musculatura da perna, auxiliando tanto na reduo do linfedema como na restaurao da amplitude de movimento. Foram realizadas 3 sries de 10 repeties para cada diagonal. Finalmente foi utilizado o Ultra-som, que se apresenta como uma forma de calor profundo produzido por um gerador que cria uma corrente alternada de alta freqncia (cerca de 0,75 a 3Mhz). Essa corrente ento convertida por um transdutor em vibraes mecnicas. O transdutor consiste basicamente em uma cermica piezoeltrica sinttica inserida entre dois eletrodos. A converso da corrente alternada de alta freqncia em vibrao mecnica efetuada pela reverso do efeito piezoeltrico. Dessa forma, o campo ultra-snico constitui-se de vibraes elsticas capazes de serem transportadas atravs de gases, slidos e lquidos, embora com velocidades distintas, em funo do meio de propagao. A escolha freqncia determina a profundidade atingida pela energia e tambm o mecanismo fsico em ao: quanto maior a freqncia de sada do ultra-som, menor a profundidade da penetrao e vice-versa. A intensidade do US a quantidade de energia que cruza uma rea numa determinada unidade de tempo, e variam de 0,1 a 1,5W/cm e pode ser aplicado no modo pulsado ou continuo. (REBELATO, 2004) O ultra-som foi aplicado em seu modo contnuo com uma freqncia de 1 MHz e intensidade de 0,5 W/cm2, durante 5 minutos, na regio dos malolos lateral e medial, e no dorso do p direito. O ultra-som exerce um efeito pr-inflamatrio, estimulando a degranulao dos mastcitos e a atividade de vrias outras clulas acelerando o reparo tecidual (REBELATO, 2004). Como dito anteriormente, finaliza-se a interveno mensurando novamente as medidas antropomtricas. RESULTADOS

Nos grficos 1 e 2, observa-se a evoluo da amplitude de movimento dos tornozelos direito e esquerdo respectivamente. Enquanto nos grficos 3 e 4, observa-se a evoluo perimtrica da perna, tornozelo e p direito e esquerdo respectivamente, tornando possvel uma anlise quantitativa da evoluo goniomtrica e perimtrica da paciente com a interveno fisioteraputica. Grfico 1. Representao grfica da evoluo da amplitude de movimento do tornozelo direito.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40.5

22 15

20.5 Antes Depois

Flexo Plantar Perna Direita

Dorsiflexo Perna Direita

FONTE: FICHA CLNICA DE EVOLUO DO PACIENTE AMS, NOVAFAPI.

Grfico 2. Representao grfica da evoluo da amplitude de movimento do tornozelo esquerdo. 37,75 30 19,5
Antes Depois Flexo Plantar Perna Esquerda Dorsiflexo Perna Esquerda

40 35 30 25 20 15 10 5 0

17

FONTE: FICHA CLNICA DE EVOLUO DO PACIENTE AMS, NOVAFAPI.

Grfico 3. Representao grfica da evoluo perimtrica da perna, tornozelo e p direito.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

36cm 31.98 cm 30 cm 26.85cm

Antes Depois

Perna

Tornozelo e P

FONTE: FICHA CLNICA DE EVOLUO DO PACIENTE AMS, NOVAFAPI Grfico 4. Representao grfica da evoluo perimtrica da perna, tornozelo e p esquerdo.
28 cm 27,5 cm

28 27 26 25 24 23

26,5 cm

24,91 cm

Antes Depois

Perna

Tornozelo e P

FONTE: FICHA CLNICA DE EVOLUO DO PACIENTE AMS, NOVAFAPI

CONSIDERAES FINAIS

A anlise quantitativa dos dados, permitiu comprovar a eficcia da interveno fisioteraputica intertegumentar. Pode-se observar a reduo do linfedema e a restaurao da amplitude de movimento e flexibilidade dos tornozelos direito e esquerdo. A reduo do linfedema e a restaurao da ADM dos tornozelos permitiram uma marcha mais funcional e uma melhora da eficincia da bomba muscular, fazendo com que a paciente referi-se uma melhora inestimvel na qualidade de vida, na autoestima e na realizao das suas AVDs. Atualmente, a paciente esta no sistema de retorno a cada 15 dias para novas avaliaes perimtricas e goniomtricas. Foi orientada a utilizar meias compressivas e a continuar realizando os exerccios metablicos no ambiente domstico. Concluiu-se que a interveno fisioteraputica de suma importncia na recuperao e manuteno da paciente. Palavras-chave: Elefantase Nostra, linfedema e Fisioterapia,. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS HABIF, Thomas P.. Dermatologia clinica: guia colorido para diagnostico e tratamento. 4ed. Porto Alegre: ArtMed, 2005. FITZPATRICK, Thomas B. Tratado de Dermatologia. 5 edio. Rio de Janeiro: Revinter, 2005 AZULAY, Azulay. Dermatologia. 3 edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. MARQUES, Amlia Pasqual. Manual de Goniometria. 2 edio. So Paulo: Manole, 2003 LEDUC, Albert. Drenagem Linftica: Teoria e Prtica. 2 edio. So Paulo: Manole, 2000. GUIRRO, Elaine Caldeira de Oliveira. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3ed. Sao Paulo: Manole, 2004. VOSS,Dorothy E.; IONTA, Marjore K.; MYERS, Beverly J. . Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva. 3 edio. So Paulo: Panamericana, 1987. REBELATTO, Jos Rubens. Fisioterapia Geritrica: A pratica da assistncia ao idoso. 1 edio. So Paulo: Manole, 2004. * Acadmico do curso de fisioterapia da faculdade NOVAFAPI. Autor e relator da pesquisa. gerlandiolobo@bol.com.br ** Acadmicas do curso de fisioterapia da faculdade NOVAFAPI. Autoras da pesquisa. vilminha17@hotmail.com / robertamc2004@yahoo.com.br *** Professora da faculdade carolinameireles@pop.com.br NOVAFAPI. Orientadora da pesquisa.