DOLOR: Es la sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa exterior o interior.

Para el mdico puede significar: Una advertencia de una lesin que amenaza la integridad orgnica, una enfermedad, un sntoma, o algo que debe ser tratado. Bases neurofisiolgicas del dolor Para comprenderlo hay que recordar un poco de embriologa. Una vez que ya se fecundo el ovulo se llama cigoto luego este se desplaza por la trompa uterina y sufre una segmentacin que origina clulas de menor tamao llamadas blastmeros despus de 3 das desde la fecundacin una masa de (12 o ms blastmeros) la mrula se implantara en el tero. Cuando el embrin se encuentra en la etapa de blastmero se distinguen en l 3 capas: el endodermo, mesodermo y ectodermo. Blastmeros: son cada una de las clulas en que se divide el huevo o cigoto para dar lugar a las primeras fases embrionarias. El mesodermo da lugar a diferentes tejidos: Mesodermo cordado: este tejido origina la notocorda y esta induce a la formacin del tubo neural. Mesodermo intermedio: Formar el aparato excretor y las gnadas. Mesodermo latero-ventral: Dar lugar al aparato circulatorio y va a tapizar todas las cavidades del organismo y todas las membranas extraembrionarias importantes para el transporte de nutrientes. Mesodermo precordal: Dar lugar al tejido mesenquimal de la cabeza, que formar muchos de los tejidos conectivos y la musculatura de la cara. Mesodermo dorsal somtico: Las clulas de este tejido se van a dividir en series longitudinales de somitas a ambos lados del tubo neural. Las somtas, son bloques de mesodermo constituidas por 3 elementos: un 1)dermatoma: (que es posterior)est debajo del ectodermo y formara la dermis de la piel y las glndulas de la dermis. 2) Miotoma: que originara los msculos del tronco. 3)esclerotomo: q generara los huesos y articulaciones En el caso de las vsceras estas son tubos longitudinales inicialmente ubicados en la lnea media y crecen mediante el mecanismo de diverticulacion. Ejm: pulmones, hgado, vas biliares y pncreas. Esto permite distinguir las diferencias entre un dolor somatico cuyo origen es somtico es decir superficial (piel y tejido celular subcutneo). O somitico profundo (articulacin, hueso) y de uno visceral que es difuso y con dificultad de reconocer el rgano de origen Va del dolor: 1era neurona de la va somtica del dolor El soma pseudomonopolares se encuentra en el ganglio de las races posteriores de los nervios espinales o en el ganglio de Gasser (para el trigmino) es decir en ganglios sensitivos.

1 eras neuronas para la via simpatica Se encuentran en los ganglios de las cadenas laterovertebrales, los cuerpos multidendriticos que conducen los impulsos de las vsceras torcicas y abdominales. Funcionan como reguladores de la actividad autonmica ya que reciben y procesan la informacin que viene de los plexos submucosos y mienterico, es decir perifrica. Y lo envan a centros ms superiores del SNC y responden de forma eferente al rgano Otros dolores ingresan al snc a travs de sistema parasimptico (a partir de aferencias de la vejiga y el recto que envan por intermedio del nervio pelviano a la medula sacra). 2da neurona La prolongacin centrpeta de las neuronas pseudomonopolares ingresan a travs de las races posteriores de los nervios espinales y las aferencias viscerales ingresan al mismo nivel por donde salen las aferencias autonmicas es decir (medula torcica, lumbar alta y segmentos sacros) Luego las fibras tanto somaticas como viscerales que ingresaron por la raz posterior hacen sinapsis con las numerosas neuronas que se encuentran en la lamina de rexed de las astas posteriores y asciende por el tracto de lissauer. En los ncleos participan los neurotransmisores, la sustancia p, glutamato, factores de crecimiento neural.
Neurona pseudomonopolar Tienen un cuerpo celular que tiene una sola prolongacion que se divide a corta distancia del cuerpo celular en dos ramas,(rama centrifuga) que se dirige hacia alguna estructura perifrica es decir el nervio perifrico que termina en el nocireceptor primario. y la otra es centrpeta e ingresa a travs del ganglio de la raz posterior a centros superiores del snc. Nervio perifrico Se clasifican segn su grosor, cubierta de mielina y velocidad de conduccin Fibras mielnicas A: son las de mayor grosor y conduccin 2 subtipos : Fibras A:se activan con movimientos tctiles o suaves de los receptores. Fibras A:participan en transmitir el dolor (20 m/seg) Las tipo A conducen el dolor y predominan en el dolor somatico y pinchazo de una aguja. profundo ej:

Fibras amielinicas o tipo C: son mas delgadas y conducen el dolor a 2m /seg Tmb conducen el dolor y predominan en la inervacin dolorosa visceral. Dando lugar a un dolor de tipo tardio ej: el dolor despus de una quemadura Nocireceptores: Son terminales desnudas que se arborizan responden dando estimulos fuertes cuando se ven amenazados, no si son estimulados por calor o temperatura ya que estas tienen su propia via. Se clasifican segn el tipo de dolor al cual responden (somatico, visceral y neuropatico)

Los cuerpos neuronales que se encuentran agrupados en las distintas lminas de las astas posteriores de la mdula constituyen el comienzo de la va espinotalmica ( son neuronas de 2do orden) y se encargan de conducir la informacin de dolor y la temperatura proveniente de los receptores cutneos. A su vez esta va se divide en tres haces ascendentes contralaterales y son: la via neoespinotalamica (DOLOR RAPIDO) encarga de la percepcin fina del dolor y la temperatura. A su vez termina en el: (Ncleo ventral posterolateral-en el complejo nuclear posterior y en los ncleos intralaminares del tlamo y estructuras asociadas al sistema lmbico afectivas del dolor, la angustia y la depresin). La va paleoespinotalmica (DOLOR LENTO) que permite comprender la coordinacin de los reflejos vinculados con el dolor (funcin cerebelosa), y su componente afectivo (sistema lmbico) esta se conecta con el hipotlamo, sistema lmbico, sustancia reticulada mescencefalica, sustancia gris perciacueductal y a travs de la formacin pontobulbar con el cerebelo y ncleos de rafe medio. y la ultima via es la espinoreticuloespinotalamica (DOLOR LENTO) ascienden y terminan en los ncleos del tlamo. TODAS LAS VIAS LLEGAN DE FORMA DIRECTAA O INDIRECTA Y DE MODO SISTEMATIZADO (ORDENADOS) AL TALAMO. EJ: la via neoespinotalamica termina el ncleo ventralposterolateral que se relaciona con el dolor agudo. Una dao en esta via no afectara el dolor crnico. Los ncleos intralaminares reciben aferencias visuales tctiles y auditivas. Una lesin en estos ncleos no afectara el dolor agudo solo el crnico. La corteza cerebral tiene menos desarrollado la percepcin del dolor, por lo que esta ante un estimulo directo es indolora. RESUMIENDO Neurona de primer orden los nocireceptores ( dolor somatico) Son terminaciones nerviosas perifricas de las neuronas libres que tienen su soma en los ganglios raqudeos y su axn penetra en el asta posterior de la medula (ya que es sensitivo)a su vez se considera 1 era neurona a la via aferente y al nocirreceptor que se ubica a un nivel somtico superficial y profundo y estos pueden percibir un dolor experimental o clnico a partir de un traumatismo. Los nocirreceptores se dividen en diferentes tipos Mecanorreceptores: se estimulan a partir de un golpe, pinchazo, corte o pinzamiento Termorreceptores: se estimulan a partir de temperaturas muy altas >45C o < de 5 C Polimodales: a partir de estmulos mecnicos, trmicos y qumicos Otro tipo de receptor que existe en algunos rganos Receptores dormidos o silenciosos: Responden solo a estmulos qumicos (participan en la inflamacin) Los nocirreceptores actan como sustancia neuroefectoras se activan en la lesin a partir de la salida intracelular de K, liberacin de fosfolipasas, generacin de bradicinina y prostaglandinas y leucotrienos. Estos dos ltimos son molculas derivadas de acidos grasos EICOSANOIDES. Su funcin es sensibilizar al receptor ante lo ocurrido. Tienen una funcin autcrina y parcrina. Asi transmiten la seal pero incluso liberan de su terminal mediadores como la sustancia P que se encarga de amplificarla, este es un NEUROTRANSMISOR a nivel medular que a su vez se encuentra almacenado en las terminales nerviosas sensitivas. Cuando se libera genera una

potente accin VASODILATADORA, aumento de la permeabilidad, edema, y quimiotaxis de leucocitos, plaquetas y mastocitos. Es decir al producirse la herida las clulas van hacia donde le ordenan estas sustancias. Se producen radicales libres, se libera histamina y conforman asi la inflamacin. Todo esto sensibiliza y hace que el dolor se sienta mas y el receptor polimodal sea mas sensible que en condiciones normales conocido el fenmeno como HIPERALGESIA. ESTO NOS PERMITE VER EN LA EVALUACION DE UN ORGANO EL COMPROMISO DEL MISMO, HECHO QUE EN CONDICIONES NORMALES NO PASARIA ANTE EL EXAMEN. EJ: SINUSITIS AGUDA DOLOR VISCERAL Los descencadenantes son ms complejos y poco conocidos. Los estimulos somaticos aplicados a las vsceras no producen siempre dolor por lo que se deben tener en cuenta los siguientes. DISTENCION ESPONTANEO O EXPERIMENTAL: Ocurre en las vsceras huecas y se agrava peridicamente con las ondas de contraccin peridica del rgano que aumentan la presin intraluminal. Base del DOLOR CLICO. SEGUNDO ESTIMULO PARA EL DOLOR VISCERAL: LA ISQUEMIA. Este es un mecanismo de dolor que se da con frecuencia por ejm la isquemia miocrdica. Y ha llevado al desarrollo de estudios fisiopatolgicos sobre este mecanismo de dolor. Que a su vez se puede extender a otros rganos como el musculo estriado y el intestino( con claudicacin intermitente y angina intestinal) La claudicacin intermitente es el sntoma ms caracterstico de la patologa arterioesclertica perifrica EL ULTIMO MECANISMO DE DOLOR: ES LA INFLAMACION Es Importante el cuadro!!!!

DOLOR NEUROPATICO El dolor es causado por una lesin generalmente. 1) Cuando ocurre, se activa un nocirreceptor y se ponen en marcha procesos de curacin 2) El dolor puede desaparecer o segn la circunstancia perdurar e incluso despus de haber sanado la lesin. Persisten de forma crnica durante meses aos y dcadas. Son de intensidad variable y repercuten lo PSICOLOGICO. Esto se llama DOLOR NEUROPATICO. 3) Cmo DIAGNOSTICARLO? 4) Puede ser en pacientes: permanente o intermitente con episodios de variable intensidad y duracin. 5) El paciente puede relatar que proviene de la piel ya que lo describe como: punzante, urente, o transfixiante. 6) Puede ocurrir por dolor en la lesin de una via nerviosa de una regin determinada o tmb puede ser por la obvia seccin de un nervio en un muon de amputacin que provoca el dolor en un miembro inexistente (dolor fantasma) 7) o NEURALGIA: que es el dolor que circunscribe el territorio de un solo NERVIO. 8) Dolor a partir de una lesin en una de las vas de conduccin del dolor. Ej infarto del tlamo. 9) La estructura nerviosa se activa espontneamente sin estimulo externo ocasionando dolor. 10) distrofia simptica refleja: es un dolor neuropatico que perdura durante semanas o meses y tiene su asiento en las articulaciones la piel, huesos, microcirculacion etc 11) Se acompaa de 3 sensaciones anmalas. ALODINIA,HIPERALGESIA, HIPERPATIA 12) ALODINIA: dolor provocado por estimulo TERMICO O MECNICO 13) HIPERALGESIA: descenso del umbral perceptivo para estmulos dolorosos que facilita la produccin del dolor 14) HIPERAPATIA: Alteracin del SNC. en la que se eleva el umbral para el dolor y cuando llega a su mximo la intensidad es an mayor. Y sin relacin con el estimulo empleado.

DOLOR FUNCIONAL Y PSICOGNICO Son dolores como las cefaleas o dolores abdominales espordicos que muchas personas sufren y sin causa demostrable. Son dolores fugaces y triviales por eso no requieren estudios. El problema es cuando se perduran por mucho tiempo y perjudican al bienestar del paciente y aun hacindoles estudios no se puede determinar la causa. Se deben a perturbaciones mentales ej: neurosis, hipocondra, trastornos somatoformes. Ej: el colon irritable El dolor que sienten estos pacientes es de igual importancia que el dolor anatmico y deben ser tratados. Se debe distinguir del dolor simulado que es siempre muy detallado. Y luego ver si se deriva a un estudio psiquitrico. SEMIOLOGIA DEL DOLOR El instrumento semiolgico ms importante es el INTERROGATORIO que se complementa con maniobras fsicas percutorias o palpatorias. El problema se da en nios que no se expresan bien por lo tanto no se comprende las caractersticas del dolor e implica hacer inferencias indirectas. El interrogatorio permite a su vez relacionar el dolor con otros sntomas que conforman el cuadro clnico ej: nauseas, mareos, limitacin de la motilidad, rubor, tumefaccin, aumento de la temperatura, perdida de peso. La anamnesis(traer a la memoria) hechos del pasado tanto del paciente como de los allegados permite la reunin de la informacin y su interpretacin de dolor y significado semiolgico. El tiempo que se dedique a esto depende del problema clnico.ej: dolor abdominal de gran evolucin -> llevara un tiempo extraordinario de interrogatorio a diferencia de una fractura de tibia. INTERROGATORIO DEL DOLOR DE FORMA ORDENADA SEGUIR SEGN LOS SIGUIENTES ASPECTOS: nemotecnia: ALICIA

Antiguedad Localizacin Irradiacin o propagacin Carcter Intensidad Atenuacion o agravacin

Antigedad: la dimensin temporal es bsica.

EL DOLOR AGUDO: Puede tener una duracin corta desde minutos hasta una semana se puede acompaar de fenmenos autonmicos como la sudoracin, intranquilidad, taquicardia, vasoconstriccin, hipertensin y midriasis. DOLORES EPISODICOS: ms o menos intensos de comienzo y de terminacin sbitos libres de enfermedad. Se caracteriza por dolor paroxstico (punzante y agudo) se observa en la migraa y en la fiebre peridica familiar. DOLORES CRONICOS: pueden durar varios meses y son difciles de diagnosticar su causa, q puede estar acompaado de consecuencias psquicas o como de la propia enfermedad ej: cefaleas y lumbalgias. VELOCIDAD DE INSTARAUCION DEL DOLOR: Los dolores de instauracin sbita: sugieren MECANISMOS VASCULARES como la TROMBOSIS Y LAS EMBOLIAS, ROTURAS DE VISCERAS (EMBARAZO ECTPICO O PERFORACION DE VISCERAS HUECA). Dolores de aparicin gradual: se deben a inflamaciones, lesiones degenerativas tumores.

Localizacin: Ayuda a establecer el rgano y el proceso que lo afecta

Los ms evidentes son los dolores de las extremidades. Los ms complejos de diagnosticar son los del crneo, cuello, trax, abdomen y raquis, como asi tambin dolores relacionados a una a arteriopata obstructiva, lesiones osteoarticulares, miostitis, polineuritis etc. Antes dolores que comienzan en la caja visceral del TORAX de ndole sostenida e intensos hay que sospechar en primera instancia y en en la gravedad de su posible evolucin. de TIPO CORONARIO (angina de pecho, infarto de miocardio) AORTICO (aneurisma disecante), ESOFAGICO (ruptura o perforacin) PULMONAR (neumotrax y tromboembolismo pulmonar) . Al diagnostico de la lesin y del rgano se logra con la integracin de las caractersticas del dolor, con los datos de la anamnesis y del examen fsico caracterstico de cada cuadro. La CAJA TORACICA puede dar dolores de tipo: SOMTICOS: proveniente de lesiones cutneas, subcutneas, mamarias, musculares, aponeurticas, nerviosas, articulares y pleurales. PSICOGENICOS o FUNCIONALES: dolores nicos o recidivantes El ABDOMEN presenta dolores de tipo: DOLOR VISCERAL: este tiene lmites imprecisos, ubicado en la lnea media o ambos lados y (no hay contractura de la pared abdominal). El paciente suele estar inquieto

DOLOR PARIETAL: Ocurre en estructuras superficiales de la (piel, tejido subcutneo,musculos fascias, peritoneo parietal) tiene las caracterstica del dolor somtico. Ej: peritonitis ocurre en la pared de la piel del rgano que la origina y se extiende por todo el abdomen cuando es generalizada. Estos dolores son difciles de relajar con la voluntad,se presentan contracturas en la pared abdominal por lo que el paciente esta inmvil con seales de compromiso inequvoco. En la REGION LUMBAR se presentan dolores de origen frecuentes difciles de diagnosticar. Por lo que hay que buscar primero en la anamnesis y examen clnico si existe o no DEFICIT NEUROLOGICO O NO y CIATALGIA (dolor que se irradia o propaga). Se pueden deben a afecciones genitourinarias, gastrointestinales etc. Y si el otro caso es en el llamado DOLOR REFERIDO: Que es cuando en la medula llegan FIBRAS VISCERALES Y SOMTICAS por lo que el paciente atribuye a una afeccin de la piel cuando en realidad se debe a una lesin en una vscera profunda.

IRRADIACION O PROPAGACION:
Es un dolor que puede quedar circunscripto en un punto o extenderse a regiones distantes. Por ej: dolor iniciado en la regin lumbar que se recorre hacia la regin posterolateral del muso, lateral de la pierna que llega por el dorso del pie hasta los 3 primeros dedos es sin duda debido a la compresin de la 5ta raz lumbar (en la porcin envuelta x el saco dural). La pancreatitis aguda se expresa por epistralgia que se propaga hacia el dorso como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo. La colecistitis aguda lo hace en forma de hemicinturn sobre el lado derecho. Clico renal: comienza en la fosa lumbar o el hipocondrio y va descendiendo mientras acompaa el descenso del clculo al flanco y a la fosa iliaca e hipogastrio.

Carcter:
Conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las dems. Depende de su estado psquico, cultura, lenguaje de describir con gestos palabras el lenguaje de su dolor y esta sola expresin es suficiente para la evalucion. Los dolores se describen al igual que un instrumento musical Ver la lista de arriba. Estos son los ms complicados de recordar Lancinante: lanza clavada Transfixiante: que atraviesa de lado a lado Sordo: de escasa intensidad, molesto prolongado Exquisito: instantneo y agudo Fulgurante: llamarada o golpe de electricidad Desgarrante: algo se rompe Taladrante o TEREBRANTE: como si fuera un taladro

Intensidad
Se relaciona con la cuantificacin del dolor que depende a su vez en parte de como sea relatado el dolor de los gestos del paciente. Pero lo ms importante es la medicin de la EVOLUCION DEL MISMO, para estimar la RESPUESTA AL TRATAMIENTO. METODOS QUE SE UTILIZAN PARA MEDIR. ESCALA NOMINAL: Es una escala comprensible para el paciente como DOLOR LEVE, MODERADO, INTENSO Y AUSENTE CUANDO DESAPARECE. Y en nios se aplican esquemas con rostros que van desde lo ALEGRE, INDIFERENCIA, PREOCUPACION, LLANTO. Para que seale la cara que ms lo representa. ESCALA VISUAL ANALOGA: Es una escala en recta horizontal de 10 cm con divisiones de 1 cm c/u en la que el extremo izquierdo(0) representa la AUSENCIA DE DOLOR y el extremo derecho (10) mximo de dolor. El paciente debe marcar con un punto para indicar dnde cree que esta el suyo. Este es el mtodo ms til y es el mas sensible en cuanto a la cuantificacin del dolor

ATENUACION O AGRAVACION DEL DOLOR

Es la circunstancia en la que aparece el dolor y la deteccin de sus factores agravantes o atenuantes son importantes estos datos cuando la hiptesis diagnostica es acertada. El contexto en el que se inicia el dolor tambin ayuda. Ej:cefalea que sigue en forma sistmica a la toma de una medicacin cardiolgica debe llevar al interrogatorio sobre el uso de nitratos antianginosos (que provocan vasodilatacin intracraneal) Dolor poliarticular que ocurre al despertar y cede indica un proceso degenerativo benigno. Y uno que se prolonga muchas horas y se agrava con el movimiento es sinnimo de poliartritis. Epistralgia urente (que quema) que se propaga hacia arriba y junto a liquido acido de la faringe que predomina por las noches es una posible cause de reflujo acido con esofagitis en este caso si cede ante la ingesta de alcalinos esto puede confirmar que ese es el diagnostico. MANIOBRAS DE PROVOCACION: son situaciones espontaneas que agravan el dolor provocndolo. ERGOMETRIA: Ante una exposicin al trabajo impuesto se puede observar la isquemia debido a la desproporcin entre el requerimiento y el aporte de oxigeno. Para lo relatado se deben evaluar la actitud del paciente que tiene dolor Los signos sntomas acompaantes del dolor. Ej: ser diferente el dolor en un paciente con dolor torcico semejante a una puntada de costado si este est acompaado por disnea (neumotrax o tromboembolismo pulmonar) En cambio si est acompaado de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta (neumona con compromiso pleural). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------otros ejemplos Dolor clico abdominal con vmitos que si se suma la distensin del abdomen junto con la ausencia de eliminacin de gases y materia fecal (es un ileo obstructivo) y si hay fiebre y diarrea (seria en este caso una gastroenteritis )