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INTEGRAO ENTRE |

ARTIGOS ORIGINAIS

Integrao entre pediatria e odontopediatria: uma abordagem transdisciplinar na sade bucal infantil
Integration between pediatrics and pediatric dentistry: a transdisciplinary approach to childrens oral health
Renata da Luz Ferro1, Maria Laura Menezes Bonow2, Ana Regina Romano3, Dione Dias Torriani4

RESUMO Introduo: Embora os levantamentos epidemiolgicos venham demonstrando reduo significativa, ainda possvel observar, entre a populao infantil, alta prevalncia da doena crie, a qual responsvel pelo desenvolvimento de morbidades alm do comprometimento da sade sistmica da criana. O objetivo deste estudo foi avaliar a conduta dos pediatras relacionada sade bucal infantil e a viabilidade de integrao entre a pediatria e a odontopediatria. Mtodos: Foi aplicado um questionrio semiestruturado, previamente submetido a teste-piloto, aos pediatras da cidade de Pelotas, RS. Todos os profissionais foram registrados, obtendo-se uma taxa de resposta de 81,25% (n=53). Atravs de anlise bivariada, foi realizado teste qui-quadrado, com nvel de significncia de p<0,05. Resultados: Observou-se associao significativa entre o tempo de atuao do profissional e o conhecimento sobre sade bucal (p=0,024) e o interesse em receber maiores informaes (p<0,001). Entre os participantes, 82,69% responderam incorretamente alguma das questes e 88,67% desejavam receber maiores orientaes. Os assuntos de maior interesse foram sobre crie, flor, ocluso, tcnicas de higiene e idade da primeira consulta odontolgica. Um Guia de Orientao para Sade Bucal da Criana, baseado nos resultados da pesquisa, foi distribudo aos pediatras. Concluses: Detectou-se que os profissionais com formao acadmica mais recente apresentaram um conhecimento e conduta mais adequados quando comparados aos demais, sendo possvel inferir que existe a necessidade de mtodos de educao continuada. Os pediatras concordam com a importncia da condio bucal para o desenvolvimento de uma boa sade sistmica, sentem-se parcialmente responsveis nesta questo e avalizam o desenvolvimento de aes integradas com a odontopediatria para execuo de medidas promotoras de sade bucal. UNITERMOS: Sade Bucal, Pediatria, Assistncia Odontolgica para Crianas, Odontopediatria, Crie Dentria, Puericultura. ABSTRACT Introduction: Although epidemiological surveys have been showing a significant reduction, there still is a high prevalence of dental caries among children. Dental caries are responsible for the development of morbidities as well as impairment of the systemic health. The aim of this study was to evaluate pediatricians approach to childrens oral health and the feasibility of integrating pediatrics with pediatric dentistry. Methods: We applied a semi-structured, previously piloted questionnaire to pediatricians in the city of Pelotas, RS. All of the physicians were included, and we obtained a response rate of 81.25% (n = 53). Through bivariate analysis, a chi-square test was performed with a significance level of p <0.05. Results: There was a significant association between time working as a physician and knowledge about oral health (p = 0.024) and an interest in receiving more information (p <0.001). Among participants 82.69% answered some questions incorrectly, and 88.67% wanted to receive further guidance. The subjects that raised most interest were caries, fluorine, occlusion, oral hygiene techniques, and age at the first dental visit. A Guideline for Childrens Oral Health based on the results of the survey was distributed to pediatricians. Conclusions: More recently graduated physicians were found to show a more appropriate knowledge and approach as compared to the others, and it is possible to infer that there is a need for methods of continuing education. Pediatricians agree on the importance of oral health conditions for the development of good systemic health, feel partially responsible for this issue, and endorse the development of integrated actions with pediatric dentistry in order to implement measures to promote oral health. KEYWORDS: Oral Health, Pediatrics, Dental Care for Children, Pediatric Dentistry, Dental Caries, Child Care.

Mestrado. Cirurgi-dentista. Odontopediatra. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Odontologia rea de concentrao em Odontopediatria Universidade Federal de Pelotas. 2 Doutorado. Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Social e Preventiva; Chefe da disciplina da Unidade Clnica Infantil II da Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Pelotas. 3 Doutorado. Professora Associada do Departamento de Odontologia Social e Preventiva; Chefe da disciplina da Unidade Clnica Infantil I da Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Pelotas. 4 Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Odontologia Social e Preventiva; Coordenadora da rea de Odontopediatria do Programa de Ps-Graduao em Odontologia Universidade Federal de Pelotas. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (1): 31-36, jan.-mar. 2011 31

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INTRODUO De acordo com a ltima avaliao das condies de sade bucal da populao brasileira, a prevalncia de crie dentria em crianas entre 18 e 36 meses de idade alcana 27% e, aos 5 anos, 59% apresentam a doena. Na dentio permanente a situao agrava-se, pois quase 70% das crianas de 12 anos possuem pelo menos um dente com experincia de crie (1). O fato demonstra que esta doena continua apresentando alta prevalncia, constituindo-se em um agravo importante sade das crianas. As ms condies de sade bucal podem desempenhar um impacto significativo na sade geral de bebs, crianas e adolescentes, desencadeando comprometimentos biopsicossociais ou no crescimento e desenvolvimento fsico (2). Dessa forma, torna-se relevante a abordagem dos cuidados bucais pelos profissionais da rea de sade. Sabendo que o tratamento restaurador e o selamento de cavidades no garantem o controle do processo da crie, importante tambm intervir nos fatores determinantes e modificadores da doena (3) e, por isso, aes preventivas contnuas devem estar incorporadas no cotidiano dos profissionais que atendem especialmente crianas. No Brasil, a insero das prticas odontolgicas no Sistema nico de Sade (SUS) deu-se de forma paralela e afastada do processo de organizao dos demais servios de sade. Atualmente essa tendncia vem sendo revertida observando-se o esforo para promover uma maior integrao com os demais servios de sade em geral (4). A falta de acesso ao atendimento odontolgico pode ser um obstculo nos cuidados dentio das crianas; assim, o mdico assume papel importante na divulgao de medidas preventivas em sade bucal (5). Dentro desse contexto, instituies como a Academia Americana de Pediatria, que publicou em 2003 uma poltica de preveno em sade bucal para os pediatras (6), e a Associao Brasileira de Odontopediatria, juntamente com a Sociedade Paranaense de Pediatria e o Conselho Regional de Odontologia do Paran, que publicaram em 2008 o Guia de orientao para a sade bucal nos primeiros anos de vida (7), preocuparam-se em divulgar aes preventivas que podem ser realizadas tanto pelos profissionais da rea mdica quanto da odontolgica. Unanimemente a literatura concorda com a importncia do papel do pediatra na preveno da crie dentria (8,9,10,11). O destaque dado devido ao contato regular que esse profissional mantm com crianas desde o nascimento, podendo assim configurar um potencial impacto na sade bucal (5, 11). Moreira, Chaves e Nbrega em 2004 (12) ainda acrescentaram que desde o momento do pr-natal devem-se constituir atividades de sade bucal com a gestante, a fim de transmitir informaes preventivas. Entretanto, percebe-se que um nmero significativo dos profissionais da rea mdica no recebeu formao alguma em sade bucal (8,13). O conhecimento do mdico pediatra acerca da sade bucal do paciente infantil amplamente explorado na lite32

ratura (5, 6, 8, 9, 11, 13, 14, 16, 17). Entretanto, poucas so as aes que integram os profissionais da rea mdica e odontolgica de forma efetiva. O objetivo do estudo foi avaliar o conhecimento e a conduta dos pediatras relacionados sade bucal infantil e a viabilidade de integrao entre a pediatria e a odontopediatria atravs de um instrumento de orientao aos profissionais de sade que trabalham no atendimento ao paciente infantil com o intuito de integrar, de forma multiprofissional, a odontopediatria e a pediatria, divulgando medidas preventivas capazes de promover sade bucal. MTODOS O estudo foi realizado com mdicos pediatras na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, os quais receberam questionrios autoaplicveis nos respectivos endereos e, posteriormente, coletados para avaliao. O Conselho Regional de Medicina e o guia telefnico da regio foram utilizados para determinar o nmero de pediatras da cidade e os respectivos endereos. O questionrio constituiu-se de oito perguntas fechadas e duas abertas, as quais investigavam, alm do sexo e tempo de atuao profissional, o conhecimento a respeito da crie, do flor, da higiene bucal, da primeira consulta odontolgica, do dentifrcio fluoretado e se existia o interesse em receber maiores informaes a respeito da sade bucal infantil. Esse instrumento foi previamente testado por professores da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas e por mdicos para identificar possveis erros ou problemas na elaborao das perguntas, os quais poderiam causar dificuldade na compreenso. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, sob Parecer no 14/05. Todos os pediatras contatados receberam uma breve explicao sobre o estudo pessoalmente e aqueles que aceitaram participar assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo assegurado confidencialidade nos dados de identificao. Posteriormente responderam ao questionrio, os quais foram devolvidos aos pesquisadores. Em um segundo momento, os pediatras receberam o material educativo em sade bucal, o qual foi elaborado levando-se em considerao os resultados do estudo. As respostas foram tabuladas e a distribuio do percentual de frequncia para cada item foi analisada. Atravs de uma anlise bivariada, os dados foram dicotomizados em respostas certas e erradas e, com relao ao tempo de formado, foram classificados em 2 grupos: G1 (pediatras com at 20 anos de atuao) e G2 (pediatras com mais de 20 anos de atuao). Foram realizados os testes QuiQuadrado ou exato de Fischer utilizando programa SigmaStat 3.5 e considerando o nvel de significncia p<0,05.

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RESULTADOS Dos 86 pediatras com endereo profissional em Pelotas, cadastrados no Conselho Regional de Medicina, 21 foram excludos do estudo quando no localizados no endereo informado aps trs visitas pelos pesquisadores. Dos 65 mdicos contatados, 9 no devolveram os questionrios e 3 recusaram-se a participar, totalizando dessa

forma 53 profissionais, sendo obtida uma taxa de resposta de 81,25%. Na Tabela 1 possvel verificar a distribuio percentual sobre cada resposta. Percebe-se que a maioria dos participantes eram mulheres e, predominantemente, profissionais com mais de 20 anos de atuao. Todas as questes foram relacionadas ao tempo de formao profissional, sendo possvel perceber que houve di-

TABELA 1 Respostas dos questionrios aplicados aos mdicos pediatras sobre sade bucal infantil. Pelotas/RS, 2009 Varivel Gnero Masculino Feminino Tempo de atuao em Pediatria menos de 5 anos entre 5 e 10 anos entre 11 e 20 anos mais de 20 anos Conhecimento sobre a crie No uma doena uma doena que geralmente inevitvel, isto , mais cedo ou mais tarde as crianas iro adquirir uma doena que, geralmente, pode ser evitada apenas com medidas de higiene uma doena que, geralmente, pode ser evitada atravs de medidas de higiene e algumas vitaminas Encaminhamento ao odontopediatra No costuma indicar Sim, antes da erupo dos dentes de leite Sim, logo aps ocorrer a erupo do primeiro dente de leite Sim, entre 1 e 3 anos Depois dos 3 anos Sim, quando a criana apresentar sinais de crie e/ou outras doenas ou problemas bucais Orientao sobre higiene bucal da criana: No costuma orientar Orienta a realizao desde o nascimento Orienta a realizao desde o aparecimento do primeiro dente Orienta aps os 12 meses Orienta aps os 3 anos Orienta quando sente necessidade Possvel malefcio do dentifrcio fluoretado No Sim Conhecimento sobre a Crie Precoce da Infncia J ouvi falar, mas no sei como transmitir o conhecimento Conheo bem e transmito esta informao famlia Conheo bem, mas no costumo transmitir esta informao famlia Desconheo No respondeu Prescrio de flor em nvel sistmico No acredito ser necessrio Sim, desde a gravidez Sim, prescrevo para a criana No respondeu Interesse em receber informaes adicionais a respeito da promoo de sade bucal na infncia No, acredito que j tenho conhecimento suficiente na rea No, acredito que este no o papel do mdico pediatra Sim, gostaria de complementar meus conhecimentos na rea No respondeu % 39,7 60,8 1,9 11,3 34,0 52,8 3,8 1,9 71,7 22,6 1,9 17,0 30,2 35,8 5,6 9,5 0 73,6 18,8 1,9 1,9 3,8 41,5 58,5 7,5 69,8 15,1 5,7 1,9 73,6 11,3 5,7 9,4 7,5 0 88,7 3,8

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ferena estatisticamente significante entre algumas das respostas do G1 e do G2 (Tabela 2). Dos 58,5% dos participantes que achavam que o uso do dentifrcio fluoretado poderia causar algum malefcio s crianas, a maioria citou a fluorose/manchas como uma das consequncias, seguida de intoxicao e outras. A maioria do pediatras (88,6%) respondeu que gostaria de receber informaes adicionais a respeito da promoo de sade bucal, sendo os assuntos de maior interesse: crie, flor/fluorose, higiene, ocluso e primeira consulta odontolgica (Figura 1). DISCUSSO A taxa de resposta de 81,5% deste estudo foi elevada, considerando outros trabalhos semelhantes, em que foi observada em torno de 60% (8, 13). Este alto percentual pode ter ocorrido devido ao fato de o questionrio ter sido entregue e recolhido pessoalmente pelos pesquisadores, diferentemente de outros estudos. De forma geral, a maioria dos mdicos respondeu de forma satisfatria as perguntas relacionadas sade bucal. Entretanto, somente 18,8% dos pediatras tinham conhecimento adequado a respeito de todos os assuntos abordados no questionrio. Este resultado, que pode ser considerado baixo, foi semelhante em estudo similar (8), o qual encontrou um ndice de apenas 9% de todas questes respondidas corretamente. O resultado demonstra que o conhecimento desses profissionais ainda se encontra aqum do esperado, considerando-se que as perguntas foram simples e diretas, para as quais era necessrio um conhecimento bsico a respeito do assunto. Dentre as perguntas, aquela que apresentou maior desconhecimento ou conduta inadequada foi com relao idade de encaminhamento ao dentista, sendo que 52,8% no encaminhavam, ou recomendavam a visita tardiamente. Lewis et al. (2000) e Caspary et al. (2008) tambm verificaram que mais da metade dos pediatras ou residentes em

pediatria desconheciam a informao correta, encontrando tambm elevados ndices de resposta inadequada com relao a essa questo. Diante do exposto, percebe-se que a maioria do pblico alvo desses estudos no possui conhecimento das recomendaes da Academia Americana de Pediatria, a qual indica que a primeira visita odontolgica ocorra em torno do primeiro ano de vida (6, 7), e da Associao Brasileira em Odontopediatria (2), a qual salienta que o ideal seria realizar uma avaliao de risco em sade bucal at o sexto ms de vida do beb. Isso remete que muitos pais estejam deixando de levar seus filhos ao dentista no perodo ideal, pois, possivelmente, no recebam essa orientao, a qual poderia ser fornecida pelos profissionais da rea mdica. A segunda questo com maior percentual de respostas erradas foi com relao possibilidade do dentifrcio (creme dental) causar algum mal sade, na qual 41,5% desconheciam tal fato. Mesmo que as informaes sobre fluorose e intoxicao aguda estejam consolidadas, o nvel de desconhecimento foi considerado elevado. Isso talvez se justifique pelo grande nmero de profissionais com mais de 20 anos de atuao, o que poderia refletir falta de atualizao na rea. Cabe ressaltar que, atualmente, a recomendao do uso do dentifrcio fluoretado infantil (com 1.100 ppm de flor) continua sendo considerada um procedimento preventivo bsico. Entretanto, de extrema importncia o controle da quantidade desse produto, o qual no deve exceder o tamanho de um gro de arroz cru para as crianas que ainda no aprenderam a cuspir. Os novos dentifrcios, com baixa concentrao de fluoretos (250 a 500 ppm de flor), necessitam de estudos complementares para avaliao da real efetividade contra a crie (2). As demais questes que receberam maior nmero de respostas erradas foram: a respeito da crie precoce da infncia, sobre a preveno da crie, seguida pela questo sobre a recomendao de higiene bucal e, por ltimo, a respeito do uso de flor sistmico. A partir desses resultados, foi possvel observar quais assuntos os pediatras mais carecem ampliar seu conhecimen-

TABELA 2 Respostas consideradas certas distribudas de acordo com o tempo de atuao profissional, Pelotas/RS, 2009 Tempo de atuao: Grupo 1 Grupo 2 (at 20 anos) (mais de 20 anos) 20 (38%) 16 (30%) 24 (45%) 19 (36%) 17 (32%) 21 (40%) 21 (40%) 9 (17%) 18 (34%) 9 (17%) 25 (47%) 12 (23%) 20 (38%) 18 (34%) 26 (49%) 1 (2%) Valor p

Varivel Conhecimento sobre a crie Encaminhamento ao odontopediatra* Orientao de higiene bucal Conhecimento sobre os malefcios do flor dentifrcio Crie de estabelecimento precoce Recomendao de flor sistmico Interesse em receber informaes Conhecimento geral sobre sade bucal
*

0,102 0,003 0,276 0,002 0,632 0,045 0,005 < 0,01

Consideradas certas as alternativas antes da erupo dos dentes de leite ou logo aps a erupo do primeiro dente de leite. Consideradas certas as alternativas Orienta a realizao desde o nascimento ou Orienta a realizao desde o aparecimento do primeiro dente.

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21 19 15

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1a consulta
*

Ocluso ortondontia

Higiene

Flor/ fluorose

Crie

Outras

Alguns pediatras apresentaram interesse em mais de um assunto.

FIGURA 1 Informaes de maior interesse dos pediatras.

to, orientando os autores na elaborao do material a ser distribudo a esses profissionais. Alm disso, quando foi analisado o questionrio como um todo, percebeu-se que G1, o grupo de pediatras com formao mais recente, respondeu corretamente a um maior nmero de questes quando comparados ao G2, sendo p<0,01 (Tabela 2). Quando questionados sobre o interesse em receber maiores informaes a respeito da promoo de sade bucal na infncia, um maior nmero de participantes do grupo G2 respondeu afirmativamente, quando comparados aos do grupo G1 (p=0,005) (Tabela 2). Baseando-se nesses resultados, percebe-se que, de forma geral, os profissionais com mais tempo de atuao tm menos informaes atualizadas e, portanto, condutas inadequadas acerca da sade bucal das crianas, o que tambm ressaltado por outros autores (8, 10). Em contrapartida, demonstram maior interesse em ampliar seu conhecimento quando comparados queles mdicos formados h menos tempo. O que poderia justificar tal fato que, talvez, aqueles que tiveram sua formao acadmica mais recente podem possuir informaes mais atualizadas. Em outro estudo tambm foi possvel perceber essa relao, pois quanto maior o tempo de formao dos mdicos, mais prescreviam flor sistmico (17). Sabendo que essa recomendao era a prtica considerada correta h alguns anos e que atualmente no se indica administrao sistmica desse medicamento, torna-se evidente a necessidade de educao continuada. Tal situao poderia ser justificada pelo fato de os autores relatarem que, alm do tempo de formao em sade bucal infantil ser extremamente restrito ou inexistente, as publicaes cientficas nessa rea, destinada aos mdicos, so escassas (9). Levando em considerao que o pediatra aborda inmeros assuntos durante a consulta de rotina, como preveno, nutrio, violncia domstica, aleitamento materno, questes escolares, aspectos do desenvolvimento, entre ou-

tros, sabe-se que, devido ao tempo despendido, seria difcil incorporar na prtica mais um tema a ser abordado no cotidiano (15). Cabe ressaltar que a consulta mdica no tem o objetivo principal de realizar um atendimento focado na sade bucal, entretanto acredita-se que o profissional deva saber detectar a doena e seus riscos para encaminhar ao servio odontolgico (16). Somado a isso, a Academia Americana de Pediatria publicou que o pediatra deve ter a capacidade de investigar se o paciente possui um perfil de risco para desenvolver crie avaliando hbitos como amamentao noturna, frequncia e qualidade de higiene e hbitos comportamentais na alimentao (5). Em outro estudo, quase a totalidade dos mdicos concordam que a avaliao de alguns problemas dentrios e aconselhamentos acerca da sade bucal devam fazer parte das consultas mdicas (8), sendo importante considerar que o ambiente ideal para avaliar o risco e desenvolver terapias preventivas o consultrio odontolgico (5). Somado a isso, o cirurgio-dentista o profissional da rea da sade responsvel e capacitado para estabelecer o enfoque educativo e preventivo no mbito da sade bucal. Porm, levando em conta a realidade socioeconmica e as estruturas dos sistemas de sade no Brasil, o mdico muitas vezes o nico profissional a entrar em contato com o paciente (10). Em estudo realizado com pediatras na Itlia, verificouse que 76% forneciam aos pais algum material sobre o controle e preveno das doenas bucais (17). Acredita-se que esta seria uma alternativa vivel e de interesse da rea mdica, pois, segundo os resultados desse estudo, 88% dos participantes relataram desejar receber informaes adicionais, alm de acharem importante repassar essas informaes aos seus pacientes. Sabe-se que o ideal seria que todas as crianas tivessem a possibilidade de serem acompanhadas, seja pelo dentista generalista ou odontopediatra, atravs de consultas peridicas e retornos programados desde o primeiro ano de vida, semelhantemente ao que ocorre com os pediatras. Entretanto, apenas 2% dos dentistas atendem crianas de 1 ano de idade, enquanto que 100% dos pediatras tratam de crian-

50,94% Respostas corretas Respostas erradas 30,18%

17%

1,88% G1-menos de 20 anos G2-mais de 20 anos

FIGURA 2 Respostas de acordo com o tempo de atuao profissional.

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as nessa faixa etria. Alm disso, os pediatras no encaminham seus pacientes assistncia odontolgica (10). Talvez isso ocorra por questes culturais e comportamentais, pois as recomendaes da reduo da idade da primeira consulta odontolgica so atuais. Alm disso, sabe-se do reduzido nmero de dentistas disponveis em tratar de bebs e crianas. Essa situao citada por autores em outros pases como uma dificuldade de acesso odontolgico desse pblico, o que agravaria a situao (14, 15, 16). Assim sendo, como sugere o Ministrio da Sade, no trabalho em equipe ningum perde seu ncleo de atuao profissional especfica, porm a abordagem dos problemas que assume uma nova dimenso. Conhecer, compreender, tratar e controlar passa a ser uma responsabilidade compartilhada (4). Dessa forma, a necessidade e a possibilidade de integrao entre os profissionais da rea da sade com o objetivo de desenvolver uma atitude pr-ativa um caminho para efetivar-se o paradigma da promoo de sade. CONCLUSES O conhecimento a respeito dos cuidados bucais ainda se encontra aqum do ideal. Profissionais com menos tempo de atuao possuem maior conhecimento sobre sade bucal. Pediatras com maior tempo de atuao demonstraram maior interesse em receber informaes a respeito da sade bucal das crianas. vivel a elaborao de um material educativo integrando a odontopediatria e a pediatria, viabilizando, dessa forma, que o conhecimento acerca de sade bucal seja transmitido, o mais cedo possvel, ao responsvel pela criana. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Endereo para correspondncia: Renata da Luz Ferro Rua Gonalves Chaves 457, 4o andar, centro 96015-560 Pelotas, RS Brasil (53) 3222-6690 renatalferro@ig.com.br Recebido: 2/8/2010 Aprovado: 2/9/2010

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