LUMBAGO Todo dolor localizado entre reborde costal y sacro, con o sin irradiacin, de causa intra o extra espinal.

Corresponde a la 5 causa de consulta mdica en el mundo; 70-80% de los adultos lo presentan al menos una vez en la vida. Es la causa ms comn de ausentismo laboral en menores de 45 aos. El 85% de los casos no tendrn diagnstico etiolgico. Sin claras diferencias en sexo, presentndose un 60% de los casos entre los 25 y 65 aos. Es poco frecuente en nios y adolescentes. Su etiologa puede ser multifactorial, influyendo factores como: Tabaco Factores ocupacionales: choferes, mecnicos, obreros, enfermera y auxiliares paramdicos, recolectores de basura Embarazo Escoliosis severa Antropometra Fenmenos degenerativos Sobrepeso? Ambiente social Factores genticos Factores psicolgicos En la columna se observan mltiples estructuras potencialmente dolorosas: Ligamentos Articulaciones facetarias Periostio vertebral Musculatura paravertebral y su fascia Vasos Anillo fibroso (posterior) Races nerviosas

Las causas de lumbago se pueden clasificar en: Mecnica o degenerativa o Msculos y ligamentos: Desgarros musculares, sindrome miofascial o Articulaciones: Espondilosis, espondilolistesis, sindrome facetario o Disco intervertebral: Hernia del ncleo pulposo o Canal medular: Estenosis raqudea Inflamatoria o Artritis reumatoidea o Espondiloartritis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoritica o Sinovitis facetaria Infecciones o Espondilitis pigena o Espondilitis tuberculosa o Brucellosis o Abscesos epidurales Neoplasias o Benignas: Lipoma, hemangioma

o Malignas: Mieloma mltiple, linfoma, metstasis de mama, prstata, o pulmn Enfermedades seas y/o metablicas o Osteoporosis o Osteomalacia o Enfermedad de Paget o Hiperparatiroidismo Causas extraespinales o Enfermedades retroperitoneales o plvicas o Alteraciones de la cadera o Enfermedad vascular perifrica o Neuropatas primarias Alteraciones psicosomticas o Depresin o Sndrome conversivo o Sociocultural, econmico, laboral

El lumbago mejora en forma espontnea en el 50% de los casos dentro de la 1 semana, y en un 90% de los casos dentro de la 2 semana. Un 10% de los casos permanecen sintomticos luego de 3 meses. Los signos de alarma frente a los cuales debemos realizar un estudio ms exhaustivo del dolor son: - Antecedente de traumatismo - Cncer - Fiebre - Dao neurolgico - Dolor nocturno - Baja de peso con apetito conservado Esto es importante porque la mayora de los dolores lumbares sin signos de alarma no se estudian. Se dice que el dolor que producen los tumores malignos se hace ms importante en la noche. Sin signos de alarma se trata en forma sintomtica. Se debe hacer estudio etiolgico si el dolor se prolonga ms de 3 semanas o si se presentan signos de alarma. La hernia discal (HNP) tambin tiende a la mejora pero en forma ms lenta. Un 10% de los casos estarn sintomticos a las 6 semanas. La gran mayora de los casos de hernia discal o del ncleo pulposo, tienen resolucin mdica y no Qx. La raquiestenosis tiene tendencia a la mantencin o empeoramiento del dolor. Un 15% de los casos empeora, un 70% se mantiene, y slo un 15% mejora. Diagnstico En los cuadros de lumbago existe una falta de correlacin clnico-imagenolgica. El sntoma cardinal consiste en el dolor. El diagnstico de la enfermedad debe ir desde lo sindromtico a lo etiolgico. Hay 4 conceptos bsicos que debemos tener presentes en el diagnstico: - Diagnstico debe ser clnico y no imagenolgico - La gran mayora (85%) corresponde a causas mecnicas, posturales, y tensionales - Reconocer signos de alarma - Solicitar adecuadamente exmenes de imagen para llegar a un diagnstico etiolgico en los casos que lo requieran

Se debe caracterizar completamente el dolor, preguntando siempre por posibles signos de alarma y por antecedentes mrbidos personales y familiares. Al examen fsico se debe estudiar - Inspeccin Postura, alineamiento, dismetras, lesiones cutneas, marcha - Palpacin Lnea media, musculatura paravertebral - Evaluar rangos de movilidad - Realizar pruebas especiales Adams, Schobert, FABER, Tepe, Lassegue, Gowers, OConnell El estudio imagenolgico del lumbago se debe realizar con la indicacin de Rx en proyecciones AP, lateral y del 5 espacio. Presenta poca correlacin con hiperlordosis lumbar, vrtebra de transicin, disminucin de la altura del disco, escoliosis lumbar leve y espondilosis, pero tiene utilidad en el Dx diferencial. Las Rx dinmicas se solicitan para ver inestabilidad de la columna, y las Rx oblicuas para ver pars interarticularis y facetas. Sin estudio imagenolgico, el lumbago agudo sin signos de alarma en un 85% de los casos el dolor cede con manejo sintomtico. Presenta una baja proporcin de hallazgos tiles, ya que anormalidades anatmicas raqudeas que se pueden encontrar no son necesariamente predictoras de dolor, la degeneracin discal es un cambio universal relacionado a la edad que no necesariamente es causa de dolor, los hallazgos pueden no estar relacionados con los sntomas, y puede existir variabilidad en la interpretacin de la Rx. Por lo dems, si no se justifica la indicacin de Rx es mejor no realizarla ya que significa exposicin a radiacin innecesaria y costos para el paciente. Son causas de indicacin obligada de estudio radiogrfico: - Pacientes mayores de 50 aos - Antecedente de traumatismo - Antecedentes de cncer - Dolor nocturno o de reposo - Baja de peso inexplicada - Adiccin a drogas endovenosas - Tratamiento prolongado con corticoides - Fiebre sobre 38 C - Sospecha de espondilitis anquilosante u otra enfermedad reumatolgica El TAC es un examen con alta disponibilidad y que resulta til en los Dx de hernia discal porque presenta una sensibilidad de 95%. Un 34% de los hallazgos anormales en poblacin asintomtica se pueden realizar por el TAC, ya que es excelente para ver estructuras seas. La RNM presenta una excelente capacidad de evaluacin de partes blandas. Es el examen de eleccin en HNP, tumores, infecciones, compresiones neurales, SCDF. Un 57% de los hallazgos anormales en mayores 60 aos se realizan a travs de RNM. Otros exmenes que se pueden solicitar segn los requerimientos de cada caso son Mielografa, Cintigrama seo, Hgma, Vhs, HLA B-27, Orina, Electromiografa.

El diagnstico diferencial de lumbago segn edad se puede resumir en: Nios: Anomalas congnitas, discitis, tumores (sarcoma de Ewing, granuloma eosinfilo, tumores de mdula espinal), anomalas desarrollo, etc. Adulto joven: Enfermedad discal, espondilolistesis, fracturas, Schewermann, espondilitis anquilosante, etc. Adulto mayor: Metstasis, raquiestenosis, fracturas osteoporticas, infeccin, etc. Tratamiento del lumbago El tratamiento es sintomtico por 3 semanas. Los pacientes que requieren hospitalizacin son aquellos que presentan sndrome de cauda equina, sospecha de tumor, sospecha de infeccin, dolor hiperagudo, dficit neurolgico progresivo. Tratamiento del lumbago agudo: Reposo relativo, sin actividades pesadas, no en cama. Evitar levantar peso, torsiones tronco, vibraciones Rgimen liviano Analgsicos: Paracetamol, aines, u opiceos Relajantes musculares Terapia fsica Ejercicios para cuadros crnicos para evitar recurrencias, luego de fase aguda Terapias alternativas SNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO Se presenta como un dolor de ubicacin en la regin lumbar, axial (lnea media) o paravertebral, uni o bilateral, o en cinturn. Con frecuencia, referido a zona gltea y/o sacroilaca. Se explica porque los nociceptores perifricos del complejo ligamentario posterior, de cpsulas articulares, y de fibras ms externas del annulus, se activan por medios fsicos, qumicos o inflamatorios. Presenta tres etapas evolutivas - Disfuncin 15-45 aos. Lesiones del annulus y sinovitis facetaria. - Inestabilidad 35-70 aos. Disrupcin interna disco, degeneracin facetaria - Estabilizacin Mayores de 60 aos. Fijacin segmentaria o franca anquilosis En la crisis de lumbago puro existe un desplazamiento discal que estimula las terminaciones nerviosas del annulus y LLP, provocando una contractura muscular refleja. SNDROME DE LUMBOCITICA Consiste en un dolor radicular bien precisable, de predominio distal, que se extiende por debajo de la rodilla hasta el tercio distal de la pierna, tobillo y pie. Como caracterstica principal, el dolor sigue la distribucin del dermatoma comprometido. Puede ser por causas mecnicas o irritativas que estimulan las races nerviosas. Una causa importante corresponde a la hernia discal o de ncleo pulposo. Las etapas de la herniacin discal son: 1. Herniacin intraesponjosa: Ncleo se desplaza sin compromiso del annulus 2. Prolapso: Ncleo desplaza al annulus hacia el canal vertebral

3. Hernia extruida: El annulus se rompe permitiendo la salida de material discal 4. Hernia secuestrada: LLP roto, desconexin de la hernia con el disco, pudiendo llegar a migrar Este cuadro se presenta generalmente entre los 35 - 55 aos, y los pacientes presentan antecedentes de cuadros de lumbago, donde el dolor lumbar se ve exacerbado por un esfuerzo en flexin, apareciendo citica de mucha mayor intensidad. Al examen fsico el paciente presenta - Inflexin antilgica - Limitacin ROM - Dolor a la palpacin - Signos de dficit radicular: Tepe, Lassegue y Lassegue contralateral, Gowers, OConnell, maniobra de Valsalva. Un Lassegue contralateral es mucho ms sensible y especfico que la prueba de Tepe y Lassegue normal - Alteraciones sensitivas, motoras y de reflejos osteotendineos Examen de races nerviosas a travs de dermatomas Raz comprometida Dficit sensitivo Dficit motor L4 L5 S1 Malolo medial Dorso del pie y hallux Borde externo del pie M. tibial anterior M. extensor del hallux M. flexor del hallux

Reflejo alterado Rotuliano Tibial posterior Aquiliano

Tratamiento de la lumbocitica: Tratamiento conservador por 4 a 6 semanas Slo si persiste dolor solicitar TAC o RNM Infiltracin peridural Discectoma Ciruga es mejor que tratamiento conservador a 4 aos, luego son comparables SNDROME DE CAUDA EQUINA Se produce por una HNP central masiva (1-2% de HNP quirrgicas). Requiere ciruga descompresiva de urgencia por potenciales cambios irreversibles en la funcin neurolgica. Las manifestaciones clnicas caractersticas de este sndrome son: - Lumbago severo con citica bilateral - Anestesia en silla de montar - Vejiga neurognica - Intestino neurognico - Parlisis flccida de EEII - Hipofuncin genital SNDROME DE CLAUDICACIN NEURAL LUMBAR INTERMITENTE Consiste en una radiculopata secundaria a estenosis espinal que es causada por constriccin circunferencial lenta de la raz. Se manifiesta como un dolor lumbar, en nalgas o citica, exacerbado por bipedestacin prolongada o al caminar. Puede ser congnito o adquirido (espondilolistesis degenerativa, osteofitos, hipertrofia ligamentaria, etc.).

Los sntomas se alivian con la flexin y empeoran con la extensin y bipedestacin prolongada, a diferencia de lo que ocurre en las HNP. El diagnstico diferencial se hace con la claudicacin vascular. El signo del carro de supermercado es un signo indicador de sndrome de claudicacin neural intermitente. El tratamiento de la estenosis espinal consiste en: Tratamiento conservador inicialmente Medidas generales: Evitar OH y sedantes para evitar cadas Terapia fsica: Reacondicionamiento aerbico Qx: Laminectoma descompresiva o En espondilolistesis degenerativa: Descompresin + artrodesis instrumentada SNDROME DE DOLOR LUMBAR FACETARIO O ESCLEROTGENO Es un dolor referido a articulaciones, glteos, muslos, hasta rodilla. Es difuso, poco precisable, de predominio proximal. El origen del dolor est en el ramo dorsal el nervio. Se puede producir por una degeneracin discal que transmite carga a facetas y viceversa. Tambin se observa en cuadros de inestabilidad, sinovitis, o artrosis facetaria. Produce una hiperlordosis lumbar. El tratamiento del lumbago facetario consiste en: En etapa aguda se trata como lumbago inespecfico Kinesioterapia: UT-tens, descompresin facetaria, isomtricos pared abdominal, elongacin isquiotibiales Bloqueo facetario SNDROME DE DOLOR LUMBAR ATPICO La localizacin de dolor no tiene relacin a estructuras anatmicas. Los pacientes lo relatan como un dolor en toda la columna o en todo un lado. Es un dolor intenso, profundo, sin respuesta a tratamiento. En estos sndromes se debe descartar neoplasias o infecciones. Un paciente neurtico tambin puede tener enfermedades orgnicas, por lo cual no hay que pensar inmediatamente en un cuadro funcional. SNDROME DE DOLOR LUMBAR REFERIDO Es un dolor cuyo origen se debe a enfermedades retroperitoneales o plvicas, alteraciones de la cadera, enfermedad vascular perifrica, neuropatas primarias, pleuropatas, enfermedades hepatobiliares, entre otras.