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8, N 30, 2012 ISSN: 1698 7969

La Gobernanza en la Nueva Ley de Salud Pblica en Andaluca

Jos Mara Snchez Bursn1
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Director de Prospectiva, Observatorio de Innovacin y Participacin Consejera de Economa, Innovacin y Ciencia, Junta de Andaluca, (Espaa).

1. La gobernanza como instrumento clave de la Ley de salud pblica de Andaluca

El ltimo da del ao 2011 se public la Ley 16/2011, de 23 de diciembre de 2011, de Salud Pblica de Andalu ca, y una de las caractersticas esenciales de la norma que pretendemos analizar se refiere a la aplicacin de la gobernanza como mtodo de gobernabilidad de la salud pblica en Andaluca. Sin duda la ley realiza una apuesta decidida por acoger la estrategia de gober nanza en sus postulados y promover una organizacin poltica y social basada en unas reglas del juego orde nadas por la gobernanza aplicada. La gobernanza late sobre las venas de la ley y representa un elemento constitutivo de primer orden. La ley apuesta decidida mente por establecer un sistema de gobernanza apli cada y multinivel que inspira las relaciones entre la ciudadana y los poderes pblicos y que ordena la or ganizacin administrativa en funcin de las premisas y principios que exigen la gobernanza. Justamente, me

diante la presente aportacin tenemos la intencin de remarcar los aspectos ms relevantes de la norma y la gobernanza. En primer lugar indicar, que del texto se infiere, que las bases estratgicas de la reforma de salud pblica en Andaluca conceptualmente se construyen sobre el compromiso de todos los andaluces y los poderes p blicos con la salud pblica y el establecimiento de un modelo de intervencin basado en la gobernanza en un contexto de salud pblica global y solidaria. La ley apuesta por una construccin de la salud pblica a tra vs de un acceso igualitario, equitativo y solidario, as como su disfrute compartido, elementos que consti tuyen la piedra angular de la autntica salud pblica global y solidaria, fuente del desarrollo personal, de progreso y bienestar social. Para la Ley, la gobernanza en salud pblica es bsica porque representa una forma de gobernar ms coope rativa, en la que las instituciones pblicas y los acto res privados, participan y cooperan en la formulacin y aplicacin de las polticas pblicas. La gobernanza

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posibilita la construccin de redes mixtas de actores pblicos y privados, que condicionan la distribucin del poder y la formulacin de las polticas pblicas que se fortalecen y se legitiman. Adems, nos consta que la aplicacin de la gobernanza en salud pblica es inelu dible para asegurar la preservacin de la salud colec tiva. En los albores de la Sociedad del Conocimiento es inviable propiciar la proteccin de la salud pblica sin la asuncin de la gober nanza como mtodo de administracin de los roles de los agentes p blicos y privados. Bajo este contexto de la go bernanza, los poderes pblicos, a travs de la Ley de Salud Pblica de Andaluca, asumen el ejercicio de la rectora y el lide razgo institucional, bajo un enfoque de promocin de la salud y una participacin social inteligente, bajo los principios de transparencia, equidad, solidaridad y uni versalidad. En la ley, la gobernanza se concibe como un ele mento nuclear en la construccin de la salud colec tiva, y se comprende en diversos aspectos definitorios de la norma. El artculo primero de la Ley establece que tiene por objeto, entre otras consideraciones, organi

en la definicin y el desarrollo de las polticas de salud pblica.

Adems la gobernanza exige que la Ley articule la intersectorialidad de las polticas pblicas implicando a las distintas administraciones pblicas en una plani ficacin conjunta, incorporando a todos los actores de la accin social en el desarrollo de actuaciones inte grales que permitan el logro de los objetivos de salud pblica, instaurando la

Para la Ley, la gobernanza en salud pblica es bsica porque representa una forma de gobernar ms cooperativa, en la que las instituciones pblicas y los actores privados, participan y cooperan en la formulacin y aplicacin de las polticas pblicas

filosofa de salud en todas las polticas pbli cas. Se promueve la for mulacin de polticas pblicas ms integradas, coherentes, coordinadas y transparentes, en las que los objetivos de

salud pblica constituyan un inters superior, sobre otros intereses sectoriales pblicos o privados. Y de este modo se incorpora en el artculo 4, entre los principios rectores y marco de la actuacin de la salud pblica: el principio de salud en todas las polticas: Las actua

ciones en salud pblica se regirn por el principio de salud en todas las polticas, como estrategia de coo peracin horizontal cuya finalidad es contribuir a la mejora de la salud de la poblacin mediante la actua cin en los determinantes de la salud a travs de las polticas y acciones de todos los sectores de gobierno, con especial atencin a los sectores distintos del de salud con capacidad de afectar a las condiciones so ciales y econmicas que se encuentran en la base del estado de salud de la poblacin.
En otro orden de cosa, se configura un nuevo sistema de salud pblica proactivo e innovador que ordene la actividad pblica conforme a los nuevos postulados de la reforma propuesta, y los nuevos principios del mo delo basado en la integridad e intersectorialidad. Se

zar la gobernanza, asegurando el carcter transversal, participativo e intersectorial de las actuaciones de las administraciones pblicas.... Y en el artculo segundo de la Ley se concibe a la gobernanza como: manera de gobernar, bajo los principios de transparencia y parti cipacin, que se propone como objetivo el logro de un desarrollo econmico, social e institucional duradero que genere salud. Y por ltimo, se incorpora como
uno de los fines esenciales de la Ley: aplicar la go

bernanza y potenciar el protagonismo de la sociedad

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nueva Ley.

decide que la administracin de salud pblica se ges tione a travs procesos de gestin basados en la admi nistracin desplegada en red y el trabajo cooperativo entre los distintos rganos y unidades que se relacio nan fomentando la densidad de las interacciones y las sinergias ente los mismos. Adems, la evaluacin del impacto en salud asegura la transversalidad de las ac tividades y sus consecuencias. En este contexto se in centiva la configuracin de redes y alianzas sociales entre la ciudadana, agentes, las empresas y las admi nistraciones pblicas, en fomento del desarrollo de la salud y el bienestar de Andaluca. Se persigue conver tir la administracin de salud pblica de Andaluca en una administracin de alto rendimiento, que genere un mximo valor pblico, que se centra permanentemente en el ciudadano y en los resultados, y todas las capa cidades y actividades operativas respaldan la obten cin de resultados definidos por su misin y miden su rendimiento tomando como referencia esos resultados. Adems, asume la responsabilidad y hace que sus ope raciones y actividades sean transparentes para todos. Es innovadora y flexible, se esfuerza constantemente por mejorar la obtencin de valor y es capaz de responder de forma creativa a los nuevos retos y oportunidades. Trabaja de forma abierta y cooperativa, conscientes de que su organizacin forma parte de un sistema ex tenso, y adems fomenta las relaciones de cooperacin con otros organismos, organizaciones y personas.

a) Principio de integralidad. Quedara reflejado con el aforismo el gobierno de todos por todos. La go bernanza representa el gobierno compartido y distri buido en la que toda la comunidad participa en el ejercicio de reflexin de las decisiones pblicas. El poder se transfiere a la comunidad que lo ejerce en forma de red desplegada. El principio de integralidad exige que todas las entidades pblicas y privadas, as como las redes y comunidades de personas tengan la posibilidad real de participar de forma efectiva en la toma de decisin de los intereses colectivos. En mate ria de salud el carcter integrativo se convierte en una demanda imperativa, en la medida que se exige el con curso de todos para garantizar la eficacia y preser vacin de la salud colectiva. El principio de integralidad se

acoge en un va riado conjunto de mandatos de la Ley. Destacara mos la acogida en el captulo de los derechos de

El Principio de Integridad exige que todas las entidades pblicas y privadas, as como las redes y comunidades de personas tengan la posibilidad real de participar de forma efectiva en la toma de decisin de los intereses colectivos

los ciudadanos, en especial en la genrica formulacin

2. Los principios de la gobernanza en la Ley de Salud Pblica de Andaluca

La gobernanza se aplica a travs de una serie de prin cipios que inspiran sta frmula de gobernabilidad. Sin afn de agotar los principios a sustentar, si nos interesa destacar aquellos que son acogidos firmemente en la

del artculo 15 de la Ley, en la que se reconoce que: La poblacin en Andaluca tendr derecho a la parti

cipacin efectiva en la formulacin, desarrollo, ges tin y evaluacin de las polticas en materia de salud pblica de manera individual o colectiva y que se
dispondrn de los cauces apropiados para facilitar la

participacin de las personas con dificultad de expre sin, especialmente menores, mayores, personas con

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discapacidad y personas en riesgo de exclusin. Ade

ms el artculo 21 del texto legal describe un conjunto de medidas de garantas del ejercicio del derecho a la participacin de

red desplegada para la eficaz y eficiente provisin de los servicios pblicos de salud pblica.
De este modo, la Ley de salud pblica de Andaluca pretende conformar la gobernabilidad de la salud p blica como una obra colectiva sujeta a la efectiva par ticipacin de la ciudadana, las empresas y entidades pblicas y privadas del territorio. b) Principio de informacin y transparencia pblica. El recto ejercicio de la gobernanza aplicada exige el desarrollo del principio de informacin y el estableci miento de un rgimen de transparencia pblica que garantice que las diversas entidades, redes y personas puedan acceder sin restricciones a la informacin y al conocimiento adecuado para ejercer sus derechos y participar activamente en la toma de decisin. Es ca pital para la gobernanza sanitaria el establecimiento de sistemas de informacin en salud que aseguren el libre acceso de la informacin y garantice el acceso de la ciudadana a los servicios electrnicos por medio de un sistema multicanal, y establecer la interoperatibili dad de los mecanismos de comunicacin entre las ad ministraciones pblicas que permitan la comparticin e intercambio de informacin que ofrezca una visin unificada. Con el fin de reforzar la participacin, los ciudadanos necesitan un mejor y mayor acceso a la in formacin polticamente relevante, as como mejores capacidades para la gestin del conocimiento en ma teria de salud. Apreciamos que este principio queda ampliamente acogido en los contenidos de la Ley. Destaquemos los elementos ms relevantes. En primer lugar, indicar que se comprende entre los principios rectores y marco de actuacin de la salud pblica del artculo 4 del texto: Principio de transparencia. La accin en salud, en el

Con el fin de reforzar la participacin, los ciudadanos necesitan un mejor y mayor acceso a la informacin polticamente relevante, as como mejores capacidades para la gestin del conocimiento en materia de salud

la ciudadana. El principio de integralidad tam bin se advierte al definir la cen tralidad de la ciu dadana en el

artculo 19 de la ley, al concebirla como la razn

de ser de la ac tuacin de las

administraciones pblicas de Andaluca en materia de salud pblica. El enfoque centrado en la ciudadana deber regir la programacin y la actuacin de las mis mas, y se traducir en la garanta del acceso de los ciu dadanos a las prestaciones de salud pblica y en la efectividad de los derechos reconocidos
Igualmente se incorporan en la gobernanza de la salud a los profesionales, en conformidad a lo estable cido en el artculo 91 se fomentarn y reconocern

las iniciativas profesionales dirigidas a la mejora del servicio de salud pblica, as como la implicacin de los profesionales en la formulacin de las propuestas de carcter general dirigidas a promover los objetivos de la presente ley.
Y sin afn de agotar el repertorio, destacaramos el principio de integralidad absorbido en el artculo 49 de la Ley, al describir que la administracin sanitaria

pblica de Andaluca orientar su actuacin a la satis faccin de las necesidades en salud de la ciudadana, ejerciendo una buena administracin, con la partici pacin de la ciudadana, y que se articula en forma de

marco del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, se ejercer guiada por un principio de transparencia, de tal modo que promueva y permita el conocimiento de

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los procedimientos, actuaciones y decisiones, con cri terios de objetividad, veracidad, claridad y accesibili dad. Las personas responsables, as como todos los profesionales de salud pblica, estn comprometidos a cumplir el principio de transparencia en el desem peo de las funciones que desarrollan.
En relacin al principio de informacin, sobresale, el derecho a la informacin de los ciudadanos (artculo 9) y el derecho a conocer en relacin con la salud p blica (artculo 11), otras manifestacio nes del derecho a ser informado respecto a la promocin de la salud, sobre las ac ciones preventivas de la salud pblica, y otros derechos en relaciones a ac tuaciones sanitarias genricas (artculos 12, 13 y 16 respectivamente). Y por ltimo, destacar la configura cin del Sistema de informacin de vigilancia en salud, entendido como sistema organizado de informacin

salud, se valora la funcin de gobernanza como fr mula de desarrollo poltica avanzada, por la cual la ciu dadana y sus organizaciones asumen la participacin y cooperacin en la definicin de las polticas pblicas de salud y en el seguimiento de las mismas. El principio de legitimidad democrtica comprende elementos sustanciales de los principios de integralidad y transparencia, y son vlidos los ingredientes anota dos en los apartados anteriores referidos a la gober nanza como mtodo

La gobernanza como sistema de gobernabilidad compartida entre ciudadana, poderes pblicos y entidades sociales y econmicas, promociona la propia legitimidad del sistema poltico que la configura

de

gobernabilidad

compartida y la nece sidad de conformar un escenario cons truido sobre la infor macin y la

transparencia, si bien, se aportan otros elementos le gales relevantes deductivos de la legitimidad demo crtica. En este contexto destacaramos el

empoderamiento de la ciudadana descrito en el art culo 28: ... se incentivarn y promovern el empode

de utilidad para la vigilancia y accin en salud pblica

(artculo 63). c) Principio de legitimidad democrtica. La gober nanza como sistema de gobernabilidad compartida entre ciudadana, poderes pblicos y entidades socia les y econmicas, promociona la propia legitimidad del sistema poltico que la configura. En el Siglo XXI los modelos democrticos estticos van perdiendo cuotas de legitimidad en la medida que impiden la directa participacin de la ciudadana en los asuntos pblicos. Las tecnologas de la informacin y comunicacin aproximan la ciudadana a los espacios pblicos de de cisin y ofrecen nuevos escenarios sociales participa tivos que aportan legitimidad a los nuevos modelos democrticos que descansan en la funcin deliberativa abierta socialmente. En referencia a las polticas de

ramiento para la salud de la ciudadana y la sociedad, generando un proceso de mejora continua mediante el cual las personas disfruten de libertad de eleccin y adquieran un mayor control sobre las decisiones y ac ciones que afectan a su salud. Segn la norma el em
poderamiento ciudadano va dirigido a: a) facilitar el desarrollo de procesos de participacin de la ciudada na en las decisiones de salud pblica, b) fomentar el uso de las tecnologas de la informacin y la comuni cacin, y las innovaciones orientadas hacia el empo deramiento de la ciudadana a travs de la informacin y la transparencia, y c) establecer mecanismos sociales de control en la definicin de polticas, su regulacin y evaluacin, para velar por la eficacia y la eficiencia en salud pblica. Tambin la legitimidad democrtica se persigue al

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promover la colaboracin social regulada en los art culos 30 y siguientes, que regulan las redes ciudada nas de salud pblica y alianzas sociales, el voluntariado en salud, la ayuda mutua, la responsabilidad social de la salud y los acuerdos voluntarios en salud en el seno de las empresas. d) Principio de cooperacin y transversalidad. Este nuevo modelo de gestin poltica, asentado sobre la base de la participacin compartida, y la interconexin e interoperabilidad de las fuentes de informacin acaba generando lo que se denomina gobernanza en red. Tal modelo de gobierno exige la conectabilidad entre los diversos agentes sociales y polticos y cons truye un diagrama en red para la distribucin de las responsabilidades que se distribuye. Por otra parte, el principio de transversalidad de las polticas salud, com prende la inte

principio de coordinacin y cooperacin: las actua

ciones, las prestaciones y los servicios en materia de salud pblica son un derecho individual y social que los poderes pblicos han de garantizar y mantener, de acuerdo con la coordinacin y cooperacin interde partamental con las administraciones pblicas compe tentes, y de acuerdo con la cooperacin y la coordinacin intersectorial, como elemento de cohe sin de las polticas de todos los sectores con respon sabilidad en la salud pblica, con la finalidad de conseguir resultados de salud ms eficaces, eficientes o sostenibles; b) principio de salud en todas las pol ticas: las actuaciones en salud pblica se regirn por el principio de salud en todas las polticas, como estrate gia de cooperacin horizontal cuya finalidad es con tribuir a la mejora de la salud de la poblacin mediante la actuacin en los determinantes de la salud a travs de las polticas y acciones de todos los sectores de go bierno, con especial atencin a los sectores distintos del de salud con capacidad de afectar a las condicio nes sociales y econmicas que se encuentran en la base del estado de salud de la poblacin.
Una parte significativa de la Ley se dedica a concre tar el alcance de estos principios, as el principio de co operacin se desarrolla en diversos contenidos de la ley (la colaboracin social de la salud pblica, y en gene ral todo el ttulo quinto referido a la gobernanza en salud pblica, de los artculos 35 al 59, y se sintetice el pronunciado en el artculo 52 sobre la cooperacin interadministrativa), y de otra, el principio de trans versalidad o salud en todas las polticas, se observa en mltiples contenidos de la norma, destacando el art culo 50 sobre transversalidad de la salud, que com

En el sector salud, la sostenibilidad del sistema sanitario se garantiza a travs de la responsabilidad individual de la ciudadana en el mantenimiento de la salud

gracin

de

la

perspectiva de la salud en el ejerci cio de las respon sabilidades de las distintas polticas y acciones pbli cas, desde la con sideracin sistemtica de los

determinantes de salud, la igualdad de oportunidades y la equidad en salud. La transversalidad se ejercita a travs de la coordinacin y cooperacin intersectorial y multidisciplinaria como elemento de cohesin de las polticas pblicas de las entidades e instituciones con responsabilidades sobre la salud. Entendemos que este principio queda ampliamente conformado en la Ley. No obstante, corresponde ad vertir las notas capitales del mismo. Sin duda a desta car entre los principios del artculo 4 de la Ley: a)

prende la integracin de la perspectiva de la salud pblica en el ejercicio de las competencias de las dis tintas polticas y acciones pblicas, desde la conside racin sistemtica de los determinantes de salud, la

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igualdad de oportunidades y la equidad en salud, y

adems, el captulo quinto referido a la evaluacin del impacto en salud (artculos 55 a 59), que reflejare mos en el siguiente principio de sostenibilidad. e) Principio de sostenibilidad. Como avanzamos en la parte preliminar la gobernanza propone como obje tivo el logro de un desarrollo econmico, social e ins titucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la eco noma. De este modo, la sostenibilidad del la sociedad y del sistema poltico y social constituyen como prin cipio rector de la gobernanza aplicada. En el sector salud, la sostenibilidad del sistema sanitario se garan tiza a travs de la responsabilidad individual de la ciu dadana en el mantenimiento de la salud. El juego de las alianzas entre la ciudadana y los poderes pblicos que administran el sistema de salud, y el ejercicio de las responsabilidades compartidas, constituye la estrategia bsica para el xito de la sostenibilidad. Ciertamente, el valor salud de la sociedad depender del ejercicio de responsabilidad individual de la ciudadana y de la efi cacia de la responsabilidad de los poderes pblicos como administrador del sistema de salud y facilitador de las adecuadas tomas de decisiones adecuadas por parte de las personas. En principio de sostenibilidad encierra el fortaleci miento de las responsabilidades y capacidades de la ciudadana de dotarse de habilidades y competencias

de la ciudadana con la salud pblica. Adems, la sos tenibilidad del sistema enraza con la evaluacin del impacto en salud de los artculos 55 y siguientes, que tienen por objeto valorar los posibles efectos directos o indirectos sobre la salud de la poblacin de los pla nes, programas, obras o actividades y sealar las me didas necesarias para eliminar o reducir hasta lmites razonables los efectos negativos y reforzar los efectos positivos. Ciertamente, la evaluacin del impacto en salud representa el instrumento prctico ms eficaz para preservar la sostenibilidad de las acciones colec tivas que puedan repercutir en la salud de la pobla cin. f) Principio de responsabilidad. La aplicacin de la gobernanza exige una nueva redistribucin de roles en funcin del principio de responsabilidad compartida de todos los agentes implicados. Desde el punto de vista de la administracin, pasamos de una organiza cin basada en las competencias y funciones estancas a un sistema de responsa bilidad plu r a l .

Representa un reinter

pretacin de los roles nuevos que

para preservar, mejorar y restaurar la salud individual y colectiva y para proveerse de capacidades para adop tar un comportamiento adaptativo y positivo que per mita a las personas abordar con eficacia las exigencias y desafos de la vida cotidiana en relacin con su salud y con el desarrollo de su propio proceso vital humano
(artculos 27 al 29) , comprendiendo lo relativo al aprendizaje y capacitacin en salud, el empodera miento de las personas en salud y las responsabilidades

desempean los poderes

pblicos y la ciudadana, con el forta lecimiento del principio de responsa bilidad. En el

Se transfiere a la ciudadana responsabilidades y competencias sobre la gestin de su salud, pero poniendo nfasis sobre el equilibrio entre derechos y responsabilidades en el uso de los recursos sanitarios pblicos, todo el ttulo primero, referido a la ciudadana y la salud pblica se ocupa del nuevo reequilibrio ciudadano/estado en el rea de la salud

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contexto del sector se reconoce el valor pblico de la salud (El desarrollo de la salud pblica y del bienestar

mayor aproximacin a los resultados esperados y a la asuncin de unos costes proporcionados. La gober nanza refiere elementos de gestin, toda vez que acerca la definicin de los recursos disponibles con la fijacin de los resultados definidos por todos. La prc tica de la gobernanza asegura un sistema ms eficaz y eficiente que la gobernabilidad administrativa. Diversos apartados de la norma refieren al principio de eficacia y eficiencia en la gobernanza de la salud pblica. As, se comprende entre los principios de or ganizacin bsica de la salud pblica, la evaluacin

en su mbito territorial persigue promover una Anda luca saludable en la que la ciudadana pueda vivir una vida autnoma desarrollando su personalidad y sus plenas capacidades) y el principio de salud pblica so
lidaria (...segn el cual los poderes pblicos asumen la

responsabilidad de dirigir sus polticas a la reduccin de las desigualdades en salud de la ciudadana, remo viendo los obstculos educativos, culturales, geogrfi cos y econmicos que puedan impedir la libre promocin de la salud y el bienestar personal de la ciu dadana y el ejercicio pleno de sus capacidades). Y se
transfiere a la ciudadana responsabilidades y compe tencias sobre la gestin de su salud, pero poniendo n fasis sobre el

de las actividades y la calidad, entendida como exce lencia, pertinencia y orientacin a la obtencin de re sultados (artculo 43). Pero en especial, en los ttulos
quinto y sexto sobre los recursos para la salud, y sobre la calidad, tecnolo gas y las actividades de I+D+i se inciden en diversos elemen tos dirigidos a incidir en la eficacia y efi ciencia del sistema de salud. Por ejemplo, el artculo 85.2 ordena a las administraciones que fomenten modelos de gestin de uso compartido de las infraes

equilibrio entre dere chos y responsabili dades en el uso de los recursos sanitarios

La gobernanza tambin incentiva la medicin objetiva de los fines y objetivos de las polticas pblicas, y conforma una mayor aproximacin a los resultados esperados y a la asuncin de unos costes proporcionados

pblicos, todo el t tulo primero, referido a la ciudadana y la salud p blica se ocupa del nuevo reequilibrio ciudadano/estado en el rea de la salud. En el plano de los poderes pblicos se readscribe un nuevo marco de referencia de la gobernanza aplicada, conectando los planos internacionales, en el contexto de la Unin Europea, nacionales, regionales y locales. Se construye una nueva dinmica relacional enfocada bajo la asignacin de una distribucin de roles basado en la comparticin de funciones y actividades y la asuncin de la transversalidad de los asuntos de salud a travs de la frmula salud en todas las polticas del artculo 49 anteriormente subrayado. g) Principio de eficacia y eficiencia. La gobernanza tambin incentiva la medicin objetiva de los fines y objetivos de las polticas pblicas, y conforma una

tructuras y el acceso a tareas compartidas de mbito regional y suprarregional; el artculo 96 preconiza el

fomento de la innovacin, y el artculo 101 impone la exigencias de calidad y excelencia en las actividades de la salud pblica: El Sistema Sanitario Pblico de

Andaluca perseguir la calidad y la excelencia de sus actividades. Con ese objeto, determinar parmetros de comparacin con las actividades realizadas en el mbito nacional e internacional, impulsar las activi dades que generan la seguridad sanitaria y la equidad en salud y establecer los procesos de mejora conti nua.. Por ltimo, el artculo 102 establece el mandato
de someter las actividades de salud pblica a la eva

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luacin continuada: se evaluarn los procesos y los

plural frente a la imposicin y el ejercicio de autoridad gratuita, o los principios de pluralidad, solidaridad y participacin, que constituyen pilares bsicos de la go bernanza aplicada.

resultados en cuanto a seguridad sanitaria; promocin de la salud, incluida la reduccin de las desigualdades; prevencin de las enfermedades, y proteccin de la salud. La funcin evaluadora de la salud pblica tendr por finalidad determinar, de forma sistemtica y obje tiva, la relevancia, eficiencia, eficacia, pertinencia, pro gresos, efectos e impactos de las actividades de salud pblica, en funcin de los objetivos que se pretenden alcanzar, y se realizar con la participacin de la ciu dadana y los profesionales.
h) Principio de rendicin de cuentas. Una de las con secuencias adheridas a la aplicacin de la gobernanza es la necesidad de rendir cuenta de las acciones y ges tiones emprendidas en razn del gobierno compartido. La rendicin de cuenta que representa la gobernanza se convierte en un elemento esencial del ejercicio de la gobernabilidad distribuida. Cada instancia o entidad deber dar cuenta de las gestiones desarrolladas y de los resultados obtenidos, en un contexto de transpa rencia informativa e impulso de la excelencia. La rendicin de cuenta del sistema de salud se ajusta en el ttulo primero al definir los derechos de la ciuda dana, y se materializa en el derecho a la informacin (artculo 10), el derecho a disfrutar de un adecuado nivel de salud pblica (artculo 11), el derecho a co nocer en relacin con la salud pblica (artculo 11), a los derechos en relacin con las actuaciones sanitarias (artculo 16), y se extienden en todas las garantas pre vistas en captulo cuarto del mismo ttulo ( artculos 19 al 26). Y adems habra que incluir las iniciativas sobre la calidad y excelencia de las actividades de salud pblica ya destacadas en el principio anterior. Destacamos estos principios rectores de la gober nanza y su acogida en la Ley, si bien se podran deter minar otros complementarios, como el principio consensual que privilegia el consenso y la deliberacin

3. La gobernanza multinivel en la Ley de Salud Pblica de Andaluca

La aplicacin de la gobernanza se ejerce con carcter distribuido entre los distintos niveles de las demarca ciones territoriales as como entre los aspectos insti tucionales y sectoriales. La gobernanza tiende a extenderse en el territorio y en los diversos sectores, configurando una red desplegada de gobierno distri buido que tiene en cuenta las mltiples instancias de poder. En el contexto territorial la gobernanza abarca desde el plano global hasta el orden local, comprendiendo la global, internacional, europea, nacional, regional y local. Todo el esquema multinivel queda recogido en los artculos 35 al 42 de la ley. De forma sinttica se construye la siguiente gobernanza territorial: a) Gobernanza con la salud global: se reconoce en

Andaluca el principio de colaboracin para la salud global y la participacin en la accin colectiva inter nacional, que comprender el esfuerzo sistemtico para la salud de la comunidad global y la organizacin de respuestas entre los miembros de esta comunidad para afrontar dichas necesidades, incluyendo la for mulacin de polticas, la movilizacin de recursos y la implantacin de estrategias (artculo 35).
b) Gobernanza internacional: se llevarn a cabo ac tividades de cooperacin con otros pases e institucio nes sanitarias internacionales con el objetivo de mejorar la salud de la poblacin, y se formalizarn acuerdos de colaboracin con autoridades sanitarias de otros pases a los efectos de garantizar la adecuada prestacin de salud pblica a las comunidades y ciu

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dadana andaluzas asentadas en el exterior (artculo 36). c) Gobernanza en el contexto de la Unin Europea: a nivel europeo procede activar la transposicin, des arrollo y ejecucin de la normativa y planes comuni tarios en los mbitos sanitarios. E igualmente se promover la convergencia con las estrategias de la Unin Europea y los programas de accin comunita rios en el mbito de la salud. La gobernanza aplicada exige la participacin efectiva en el proceso de forma cin de la voluntad de los poderes pblicos y elemen tos societarios en lo referente a la adopcin de decisiones y la emisin de actos normativos de la Unin Europea que afecten a la materia de salud (ar tculo 37). d) Gobernanza con el estado espaol: la programacin de las actividades de salud pblica se armoniza rn en el contexto de los planes y progra mas nacionales de salud pblica, en el marco la funcin de coordinacin general sanitaria que ofrezca mayores niveles de efi cacia y eficiencia, adems se participar activamente en la planificacin estatal sobre salud pblica, y se podr acordar la realizacin de planes y programas conjuntos de actuacin (artculo 38). e) Gobernanza con otras Comunidades Autnomas: dirigido a establecer relaciones de cooperacin con otras Comunidades Autnomas para la consecucin de objetivos comunes en materia de salud pblica me diante la celebracin de convenios de colaboracin y acuerdos de cooperacin (artculo 39). f) Gobernanza local: especialmente valiosa es la apli cacin de la gobernanza en el plano local, en el que

los Municipios asumen la responsabilidad de la inte gracin de las intervenciones en materia de salud co munitaria en su territorio, incorporando y articulando la accin de los diferentes sectores implicados en el desarrollo de la salud de la ciudadana, pero contando con la directa participacin de la propia ciudadana y entidades asociativas de las diversas redes sociales y econmicas. En este contexto territorial merece des tacarse el Plan Local de Salud que es el instrumento

bsico que recoge la planificacin, ordenacin y coor dinacin de las actuaciones que se realicen en materia de salud pblica en el mbito de un municipio o de una mancomunidad de municipios (artculo 41).
En otro orden de las cosas, la gobernanza exige que se articule la intersec

Especialmente valiosa es la aplicacin de la gobernanza en el plano local, en el que los Municipios asumen la responsabilidad de la integracin de las intervenciones en materia de salud comunitaria en su territorio, incorporando y articulando la accin de los diferentes sectores

torialidad de las pol ticas pblicas

implicando a los dis tintos poderes pbli cos en una con

planificacin

junta, incorporando a todos los actores de la

accin social en el desarrollo de actuaciones integra les que permitan el logro de los objetivos de salud y bienestar para la poblacin, promoviendo la filosofa de salud en todas las polticas pblicas. Se configuran, de este modo, polticas pblicas ms integradas, cohe rentes, coordinadas y transparentes, en las que los ob jetivos de salud. En este contexto se incentiva la creacin de redes y alianzas sociales entre la ciudada na, agentes, las empresas y las administraciones p blicas, en fomento del desarrollo de la salud y el bienestar. Ya hemos advertido al analizar los principios de apli cacin de la gobernanza en la ley que la integralidad y transversalidad de la salud pblica en las diversas po

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del entorno. e) El aprendizaje continuo, la innovacin y la gestin del cambio. f) Un enfoque sistmico y una perspec tiva integral. g) El fomento de las alianzas y el esta blecimiento de partenariados.

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lticas pblicas quedan bien amparadas en los conte nidos de la ley. Para no repetir, tan slo a modo enun ciativo, destacamos: los principios de coordinacin y cooperacin y de salud en todas las polticas (artculo 4), el fomento de las redes ciudadanas y alianzas so ciales (artculo 5), los acuerdos voluntarios para la salud pblica (artculo 34), los principios de la organi zacin de la salud pblica (artculo 43), los artculo 49 y siguientes referidos a la salud en todas las pol ticas, la evaluacin del impacto en salud (artculos 55 y siguientes), la red de infraestructura para la salud p blica (artculo 85), la cooperacin y las alianzas para el desarrollo profesional continuado (artculo 90), las redes del conocimiento en salud pblica (artculo 99), y otras.

Por otra parte, la Ley ordena una estrategia para que los poderes pblicos desarrollen un conjunto de ac tuaciones que permitan promover la gobernanza, b sicamente a travs del fomento de los principios de informacin y transparencia, como son: a) La racionalizacin e integracin de las unidades administrativas y sus funcio nes. b) La interconexin de los sistemas de

4. Los instrumentos y metodologa para la gobernanza en la Ley de Salud Pblica de Andaluca

En este apartado tenemos intencin de referir cules son los instrumentos o metodologas apropiadas para acoger, con carcter general, la aplicacin de la go bernanza. A nuestro modo de ver, la gobernanza exige definir un marco de gestin proactiva para una buena admi nistracin de la salud individual y colectiva basado en una serie de principios de aplicacin que han quedado recogido en la Ley de salud pblica de Andaluca: a) El compromiso de todos los agentes del sector salud. b) La toma de conciencia de los riesgos, con una gestin proactiva de los riesgos organizacionales y estratgicos. c) Un marco de responsabilidad segn capacidades. d) La investigacin y anlisis permanente

informacin y los procedimientos admi nistrativos afectados. c) La interoperatibilidad entre los siste mas de informacin intraadministrati vos e interadministrativos. d) La utilizacin de estndares abiertos basados en los principios de la gestin del conocimiento. e) Rediseo de los procesos y procedi mientos que faciliten la integracin e interoperatibilidad. f) La formacin del personal y el des arrollo de nuevas competencias relati vas al trabajo en una administracin en red. g) La transferencia de responsabilidad y control a la ciudadana sobre la infor macin personal y los procedimientos tramitados, estableciendo sistemas de seguridad total. Estos elementos se han incorporado en diversos

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apartados de la Ley, no obstante, en esta oportunidad, convendra remarcar los contenidos definidos en el ar tculo 97 de la ley, al regular la aplicacin de las tec nologas de la informacin y las comunicaciones comunicacin en la estrategia global de salud pblica como factor para la mejora de los sistemas de infor macin y comunicacin con la ciudadana. Igualmente se promover un uso adecuado de las nuevas tecnolo gas como instrumento de educacin para la salud. Por otra parte, la informacin sanitaria perseguir el obje tivo de interoperabilidad tomando en consideracin los cdigos de buenas prcticas y la normalizacin de los mbitos estatales y de la Unin Europea. Por ltimo, se impone en la norma establecer criterios de calidad

Adems, la gobernanza exige el fomento de las alian zas estratgicas con las administraciones pblicas, uni versidades, centros de investigacin y dems entidades que aporten elementos de inters para la salud indivi dual y colectiva. Las alianzas se operativizarn a travs de partenariados entre instituciones y entidades p blicas y privadas, dirigidas al establecimiento de sis tema de corresponsabilidades para la gestin de asuntos de salud. Las alianzas se recogen dentro de los principios de organizacin bsica de la salud pblica del artculo 43, apartado e), y ms en concreto en el artculo 53 del texto legal: Se fomentarn las alian

zas estratgicas con otras administraciones pblicas, universidades, centros de investigacin y otras entida des autonmicas, nacionales e internacionales que aporten ele

aplicados a las webs dedicadas a la salud. Los criterios de calidad debern resultar formativos para la ciuda dana y constituir una fuente fiable de informacin acerca de los cuidados de salud. Los criterios de calidad debern establecerse segn los principios de transpa rencia, honradez, autoridad, intimidad y proteccin de datos, actualizacin de la informacin, rendicin de cuentas y accesibilidad universal (artculo 87).
La gobernanza demanda tambin la potenciacin del sistema de trabajo cooperativo centrado en las formas de colaboracin ms convenientes entre personas o grupos de personas que deben realizar una tarea comn dentro de las organizaciones. Para ello los po deres pblicos se debern dotar de nuevas tecnologas para la cooperacin, que permitan potenciar la comu nicacin, la colaboracin y la coordinacin de activi dades y tareas entre las unidades y organizaciones que acten en salud. Destacamos tales premisas en los ar tculos 51 y 90, el primero sobre la cooperacin entre los profesionales de la salud pblica, y el segundo sobre la cooperacin y las alianzas para el desarrollo profe sional continuado, as como el artculo 99 al regular las redes del conocimiento en salud pblica.

mentos de in ters para la salud pblica en Andaluca.

Si bien,

aparte de las metodologas anteriormente reseadas, la

evaluacin del impacto en la salud (artculos

La gobernanza demanda tambin la potenciacin del sistema de trabajo cooperativo centrado en las formas de colaboracin ms convenientes entre personas o grupos de personas que deben realizar una tarea comn dentro de las organizaciones

55 y siguientes) representa el mtodo ms eficaz para garantizar la efectiva aplicacin de la gobernanza. La evaluacin del impacto en salud tiene por objeto va lorar los posibles efectos directos o indirectos sobre la salud de la poblacin de los planes y programas, y se alar las medidas necesarias para eliminar o reducir hasta lmites razonables los efectos negativos y refor zar los efectos positivos. El manual de definiciones de la Organizacin Mundial de la Salud concibe la eva

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luacin del impacto en la salud como una combina cin de procedimientos, mtodos y herramientas con los que puede ser juzgada una poltica, un programa, proyecto o actividad, en relacin a sus potenciales efectos en la salud de la poblacin, y acerca de la dis tribucin de esos efectos dentro de la poblacin. En todo caso, de lo que se trata es de valorar en la fase de elaboracin de los programas y proyectos que incida en la vida humana su incidencia en la salud de las mis mas, con el fin de neutralizar los efectos no deseados y reforzar los efectos positivos. La evaluacin del im pacto en salud se convierte de este modo en el mtodo ms adecuado para garantizar la gobernanza multini vel.

de desigualdad en salud, y asumen el encargado de analizar las tendencias a largo plazo sobre la materia sanitaria, y en especial, respecto al impacto de la salud de los desarrollos tecnolgicos y el anlisis del efecto de las investigaciones en salud en el futuro y para las nuevas generaciones. En este sentido, la ley crea el Ob servatorio de Salud Pblica de Andaluca, .... promo

ver el anlisis de la situacin de salud y sus factores determinantes en Andaluca, con especial atencin a los que provocan situaciones de desigualdad en salud, y ser el encargado de analizar las tendencias a largo plazo sobre las materias que se le confen, en especial, respecto al impacto en la salud pblica de los des arrollos tecnolgicos y el anlisis del efecto de las in vestigaciones en salud en el futuro y para las nuevas

5. La organizacin de la gobernanza en la Ley de Salud Pblica en Andaluca

La aplicacin efectiva de la gobernanza exige una serie de acomodaciones organizativas que aseguraren la acogida de los principios que dan sentido a la figura de la gobernanza. Son variados los acondicionamientos organizativos que demanda el gobierno compartido en el contexto de la Sociedad del Conocimiento. Brevemente, a modo de relacin, anotaremos varias referencias organizati vas a tener en cuenta en la efectiva aplicacin de la gobernanza. Se deber incorporar la visin de largo plazo, pro mover la funcin de prospectiva es bsico en un en torno de cambio e innovacin permanente promovida por la aportacin integral de la pluralidad de personas e instituciones que participan. De comn se constitu yen Observatorios de Salud que promueven el anlisis de la situacin de salud y sus factores determinantes, con especial atencin a los que provocan situaciones

generaciones (artculo 48.2).

En la gobernanza el ejercicio de la planificacin se practica de forma sistmica y se vertebra en funcin de la distribucin multinivel. De este modo, se confi gurarn planes europeos, nacionales, regionales y lo cales, configurando un puzle ordenado que en su conjunto fija los referentes y marcos de actuacin de cada una de las entidades e instituciones territoriales y sectoriales. La gobernanza exige la armonizacin de los instrumentos de planificacin y el encaje colectivo de los instrumentos de planificacin. Tal como ya hemos expuesto, la organizacin de la gobernanza te rritorial se articula en el ttulo segundo de la norma. Igualmente, adquiere la mxima importancia las ac tividades de investigacin, desarrollo e innovacin, as como la vigilancia tecnolgica. La administracin de la gobernanza demanda impulsar las actividades de in vestigacin cientfica en materia de salud como ins trumento para la mejora y proteccin de la salud de la poblacin, puesta en relacin con la planificacin es tratgica ordenada para cada nivel de actuacin. Cier tamente, se deber mejorar la cooperacin, la

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participacin y la coordinacin de actividades de in vestigacin, desarrollo e innovacin en la materia de salud, e identificar las lagunas existentes en las activi dades de investigacin, desarrollo e innovacin por lo que respecta a los problemas de salud que preocupan a la poblacin. Un buen vehculo de cooperacin de la investigacin queda representado por las redes de in vestigacin cooperativas que genere infraestructuras de colaboracin cientfica accesibles al personal inves tigador bajo una administracin y gestin comn. La gobernanza sanitaria conlleva una cultura participa tiva en las redes de investigacin que permita fomen tar la cooperacin comn e identificar materias de investigacin transversales y crear redes de conoci mientos innovadoras en torno a la materia de salud. Por otra parte, la vigilancia tecnolgica ir dirigida a la obtencin conti

tiene como objeto primordial la investigacin, el des arrollo y la innovacin en materia de salud pblica, bajo el principio del fomento de la calidad y la exce lencia cientfica de los proyectos y actuaciones (Art
culo 46). En otro orden de cosa, la organizacin que se cons truye sobre la gobernanza se ordena distribuyendo funciones y responsabilidades entre los diversos agen tes intervinientes, a modo de nodo funcional que re parta las tareas de forma interdisciplinar y cooperativa, evitando la asignacin competencial que estanca las materias y funciones en departamento cerrados o li neales. Conforme a este orden organizativo, la admi nistracin se despliega en red operativa, que facilite la integracin de la informacin y los procesos de ges tin en beneficio de la eficiencia y la calidad del ser vicio pblico orientado a la ciudadana. La gobernanza aplicada tambin exige dotarse orga nizativamente de instrumentos que impulsen la parti cipacin directa de la ciudadana en los procesos de decisin y gestin de las funciones en materia de salud. Y para ello, se apoyar la constitucin de grupos, aso ciaciones y dems instituciones que tengan por objeto participar organizadamente en los programas de pro mocin y mejora de la salud individual y colectiva, en la prevencin de enfermedades y accidentes, y en la rehabilitacin de personas con discapacidad. Igual mente, la gobernanza fomenta la cultura de participa cin en la salud por parte de la poblacin, se propician instrumentos de participacin flexibles y adaptados a la ciudadana (las audiencias ciudadanas o foros de consulta, las conferencias de consenso de la ciudada na y los comit de la ciudadana, y otros), y se des arrollan nuevas estrategias que potencien el compromiso y la participacin ciudadanas en la ela boracin de polticas de salud. En el plano social, la gobernanza incentiva la coope

A travs de las redes ciudadanas las organizaciones comunitarias y la ciudadana individualmente utilizan las tecnologas de la informacin y las comunicaciones para comunicarse y difundir la informacin

nuada y el anli sis sistemtico de informacin de

valor estratgico sobre tecnologas y sus tendencias previsibles, para la toma de las de cisiones sobre

salud, y se ocu par de la infor macin sobre las

tecnologas disponibles o emergentes que puedan ser incorporadas a nuevos productos, procesos o servicios en salud. Todas estas exigencias de la gobernanza se asumen en la ttulo sexto de la Ley sobre la calidad, tecnologas y las actividades de investigacin, des arrollo e innovacin (artculos 94 y siguientes), y se ar ticulan a travs de la creacin del Centro de Investigacin de Salud Pblica en Andaluca ... que

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racin y alianzas entre la ciudadana y la sociedad civil, preferentemente a travs de las redes telemticas, para la realizacin de proyectos y programas de promocin y mejoramiento de la salud individual o colectiva, y se vienen a reconocer el valor social de la redes ciudada nas y sociales de salud para facilitar el acceso y la for macin de la ciudadana y la sociedad al conocimiento sobre la salud. A travs de las redes ciudadanas las or ganizaciones comunitarias y la ciudadana individual mente utilizan las tecnologas de la informacin y las comunicaciones para comunicarse y difundir la infor macin. A travs de la gobernanza potencian las alianzas es tratgicas que se centren preferentemente en la reali zacin de programas y actuaciones que promuevan la salud y el bienestar de la poblacin. Las alianzas se practicarn entre las administraciones pblicas, uni versidades, centros de investigacin y otras entidades e instituciones que aporten elementos de inters para la salud. Adems se fomentar la instauracin de par tenariados entre instituciones y entidades pblicas y privadas, dirigidas al establecimiento de sistema de co rresponsabilidades para la gestin de asuntos de salud. Tambin, la gobernanza aplicada persigue la calidad y la excelencia de sus actividades. Con ese objeto, se determinan parmetros de comparacin con las ac tuaciones realizadas en otros mbitos territoriales y es tablece los procesos de mejora continua. Con esta finalidad, se establecen mecanismos de consulta regu lares a rganos asesores, centros e institutos de inves tigacin y se determinarn concretos parmetros de comparacin con las actividades desarrolladas en otros lugares para favorecer la excelencia. Por ltimo, las actividades de salud ordenadas por la gobernanza se regirn por el principio de evaluacin continua de los procesos y de los resultados de sus ac tividades de mejora de la salud. La funcin evaluadora

de la salud tendr por finalidad determinar, de forma sistemtica y objetiva, la relevancia, eficiencia, efica cia, pertinencia, progresos y los efectos e impactos de las actividades de salud en funcin de los objetivos que se pretenden alcanzar de forma colectiva y cooperati vamente.

6. Eplogo
La Ley de salud pblica de Andaluca encarna la go bernanza como mtodo de gobernabilidad y base de las relaciones entre la ciudadana y los poderes pbli cos, y tal como se ha tratado de deducir incorpora po sitivamente los principios ms relevantes de la gobernanza, integra el carcter multinivel e intersec torial de la misma, aplica los instrumentos y metodo logas de la gobernanza y la aloja internamente en la organizacin que se construye con la Ley, incluyendo a la estructura administrativa, al personal y los acto res privados y sociales. Sin duda la ley realiza una firme apuesta por la aplicacin de la gobernanza en el sec tor de la salud. Ahora bien, toda esta realidad legal exige significativos cambios de orientacin y dinmica del estado actual de la situacin, porque por encima de todo, la ley promueve un verdadero cambio cultural de los procesos polticos y de gestin sobre la salud, ordena ahora un sistema compartido, basado en el equilibrio entre la responsabilidad individual y colec tiva, y la gestin de un conjunto de derechos y res ponsabilidades que demandan un modelo de intervencin basado en la transparencia e informacin abierta, as como una comparticin de la toma de de cisin. Son muchos los cambios que importa la ley, y que necesitan proyeccin y un profundo cambio de men talidad. La ley viene a representar un verdadero hara quiri sobre el modelo actual construido sobre una

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administracin clsica, que desarrollo principios y m todos obsoletos en relacin a las organizaciones inno vadoras de alto rendimiento, una estructura diseada para atender otras formas de deteccin y distribucin del poder, y un modelo de participacin institucional insuficiente en la nueva sociedad en red. Adems en el entorno de la administracin que gestiona la salud pblica impera un territorio comn que continua de tentando el sistema clsico de las administraciones p blicas alejado de las exigencias de las organizaciones innovadoras de alto rendimiento que exigen las admi nistraciones del Siglo XXI. La ley altera profundamente la dinmica de administrar la salud pblica, la con vierte en una obra colectiva, salud para todos y por todos, y la empresa requiere grandes cambios estruc turales y sobre todo de mentalidad, precisa implemen tar la cultura de la gobernanza aplicada y una nueva dinmica de consenso y negociacin con mltiples ac tores pblicos, privados, empresas y ciudadana. Este es el nuevo reto que se asume con la nueva Ley, el nico posible a tenor de las prospectivas, en las nue vas sociedades del conocimiento el poder ser ms compartido y distribuido, y la ley de salud pblica de Andaluca apuesta decididamente por este trayecto, ahora no nos queda ms que trazarlo.

Referencia obligada
Ley de Salud Pblica de Andaluca: http://juntadeandalucia.es/boja/boletines/2011/255/d/ updf/d4.pdf

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