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CMO PREVENIR COMPLICACIONES EN EL USO DE LENTES DE CONTACTO

Opt. Norma Leticia Orozco Macas
Servicios Profesionales CIBA VISION norma.orozco@novartis.com

ara prevenir las posibles complicaciones durante el uso de lentes de contacto necesitamos conocer los factores que afectan la respuesta corneal. Las complicaciones corneales con lentes de contacto no son algo nuevo, han existido desde mucho tiempo atrs.

Se encontr polimegatismo y una disminucin en la transparencia en estos pacientes.

Lentes de contacto hidroflicos

La mayora de problemas en usuarios de lentes de contacto parecan resueltos para los especialistas cuando Otto Wichterle invent los lentes de contacto hidroflicos o blandos. Sin embargo despus de 5 aos de uso de este tipo de lentes de contacto blandos de HEMA con un espesor de 0.2 mm, los pacientes presentaron vascularizacin corneal, un incremento en la miopa y polimegatismo endotelial; por lo que muchos pacientes descontinuaron su uso. Algunos estudios mostraron que el 90% de los pacientes que usaban lentes blandos, los usaban en un rgimen de uso prolongado y la mayora resultaron con cambios corneales crnicos.

Lentes de contacto rgidos (PMMA)

Recordando un poco la historia de los lentes de contacto, en los aos 70s los especialistas crean que la adaptacin de lentes de contacto era simple y vean como nicas complicaciones el edema, la distorsin corneal y puntilleo corneal a las 3 y 9 del reloj. Para el ao de 1992 estudios de Deborah Sweeney revelaron que el uso de los lentes de contacto de PMMA causaban distorsin corneal en el 50% de los pacientes. Todos los pacientes usuarios de PMMA sufran de edema corneal crnico, disminucin de la sensibilidad corneal y polimegatismo endotelial, como una consecuencia de estos cambios y una incomodidad crnica con estos lentes rgidos el 90% de estos pacientes descontinuaban su uso. Gracias a los estudios realizados de los lentes de PMMA aprendimos que una hipoxia prolongada puede causar daos o disfuncin endotelial. Despus de 15 aos de uso de lentes rgidos o de 10 aos de uso de lentes blandos de HEMA, los pacientes experimentaban un incremento en la intolerancia al usarlos y una disminucin del control de la hidratacin corneal, manifestndose como edema estromal.

En un estudio realizado por Brian Holden et. al. en 1985, en donde fueron examinados 26 pacientes usando lentes de contacto blandos nicamente en un ojo, mientras que el otro ojo fue usado de control y despus de

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cinco aos de uso extendido de los lentes de hidrogel, mostr que el 30% presentaron una disminucin en el suministro de oxgeno, 85% microquistes epiteliales, 6% disminucin del espesor epitelial, 2% disminucin en el espesor del estroma y 95% de incidencia en incremento de polimegatismo. Estudios clnicos de Grant y Kotow han demostrado que un 1% de las lceras corneales perifricas se encontraron en pacientes de lentes de hidrogel con uso extendido. En usuarios de lentes de contacto blandos convencionales (reemplazo anual) en un rgimen de uso extendido (durmiendo con los lentes); en un periodo de 12 meses, el 33% de los pacientes descontinuaron el uso de los lentes principalmente por inflamacin inducida por el uso de los lentes, pero tambin por hipoxia y otros problemas relacionados a un inadecuado suministro de oxigeno.

Hipoxia y epitelio
El principal problema an no resuelto en todos usuarios de lentes de contacto son la hipoxia, inflamacin e infeccin. Examinando los efectos de la hipoxia en el epitelio corneal, podemos entender su significancia.

producen un metabolismo anormal e interfieren con la sntesis celular. Las manifestaciones fsicas de estos cambios incluyen reduccin de la densidad corneal, edema corneal, disminucin en el espesor del epitelio y la formacin anormal de clulas. Sin embargo el mayor inters en estos cambios es la formacin de microquistes en el epitelio. Toma al menos 2 a 3 meses de uso de los lentes antes de que aparezcan los microquistes en el epitelio. Cuando los pacientes descontinan el uso de los lentes hay un incremento inicial en el nmero de microquistes, despus empiezan a disminuir y finalmente se resuelve el problema despus de 3 a 6 meses. La combinacin de hipoxia y la reduccin de la adhesin epitelial pueden volver vulnerable a la crnea para una infeccin. Estudios de diversos investigadores han mostrado que los pacientes frecuentemente contaminan sus estuches y cuando un epitelio comprometido se expone a un lente que se guarda en un estuche contaminado puede provocar una infeccin corneal seria. Debemos cerciorarnos que nuestros pacientes estn limpiando adecuadamente sus lentes y su estuche.

Efectos en la crnea por otros factores

Hay otros factores que inducen cambios en la crnea, por ejemplo los cambios en osmolaridad de la pelcula lagrimal y la presin del lente de contacto en el ojo pueden producir efectos adversos en el epitelio. Es de particular inters la acumulacin del dixido de carbono. Est establecido que el dixido de carbono atrapado debajo de los
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Hay una lista impresionante de efectos en la funcin y estructura epitelial en usuarios de lentes de contacto. Los lentes de contacto blandos con un suministro inadecuado de oxgeno disminuyen la sensibilidad corneal,

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lentes de contacto blandos pueden conducir a una disminucin de pH endotelial y estromal. El pH disminuido exacerba la acumulacin de cido lctico en el estroma, produciendo acidosis de la crnea. El pH normal del estroma mostrado por Bonnano & Polse es aproximadamente de 7.55 cuando los ojos estn abiertos y 7.37 con los ojos cerrados. Como una disminucin de la transmisibilidad en un lente de contacto, tambin disminuye el pH del estroma a un nivel de 7.1 para lentes permeables al gas. Este cambio en el pH estromal produce blebs como respuesta endotelial y una acidosis prolongada tambin puede ser la responsable de que ocurra un polimegatismo endotelial en usuarios de lentes de contacto de uso prolongado o en pacientes con ptosis palpebral por estar con los ojos cerrados en forma crnica.

Podemos evitar la hipoxia y la acidosis corneal?

Podemos prevenir muchos de los cambios inducidos por el uso inadecuado de los lentes de contacto y ste ha sido el trabajo de muchos investigadores en la materia. Un incremento en la transmisibilidad de oxgeno (Dk/t) de los lentes de contacto disminuye la cantidad de hinchazn corneal. En el caso de lentes de contacto blandos de uso diario (sin dormir con ellos) se ha establecido por estudios que la transmisibilidad al oxgeno (Dk/t) debe ser 24X10-9, el cual trasladado a niveles de O2 o concentracin detrs del lente (EOP) de aproximadamente menor de 10% en condiciones de ojo abierto, es requerido para no presentar hinchazn corneal durante el uso diario. El nivel de O2 que se requiere para evitar otros cambios corneales, como blebs, disminucin de la sensibilidad corneal, disminucin de la mitosis celular (divisin celular), acumulacin de cido lctico en la cmara anterior y cambios en el pH corneal tambin se ha investigado. Hace algunos aos se estableci que el mnimo Dk/t para uso extendido o prolongado (para poder dormir con los lentes) debera ser de 87 X109; sin embargo estudios ms recientes nos hablan de que el nmero mgico o mnimo de

Dk/t que deben tener los lentes para poderse usar de uso extendido (es decir poder dormir con los lentes puestos, sin poner en riesgo la crnea) es de 125 X10-9. Los lentes de contacto de Hidrogel tienen Dk/t bajos por lo que son recomendados para uso diario o diurno (no deben dormirse los pacientes con sus lentes puestos), por otro lado ya existen lentes de contacto revolucionarios hechos con materiales conocidos como Hidrogeles de Silicona, estos lentes tienen un Dk/t mucho mayor al establecido como mnimo; por lo que se pueden utilizar por muchas ms horas, incluso dormir con ellos. Tal es el caso de los lentes de CIBA Vision llamados O2OPTIX (Dk/t =138 X10-9) y Night & Day (Dk/t =175 X10-9). El mejor manejo del caso puede implicar un cambio en la adaptacin de los lentes que puede ser desde el material o el diseo del lente, el horario de uso de los lentes, cambios en el manejo y cuidado de los mismos.

Respuesta inflamatoria por lentes de contacto

El Segundo mayor problema en los usuarios es la inflamacin inducida por el lente de contacto. Hay tres principales respuestas inflamatorias por lentes de contacto: 1. Conjuntivitis. Puede ser conjuntivitis papilar inducida por lentes de contacto, un lente de contacto viejo o sucio puede provocar este tipo de conjuntivitis; al no ser resuelto a tiempo puede evolucionar a una Conjuntivitis Papilar Gigante (CPG).

Recordemos que la conjuntivitis puede ser: bacteriana, viral, alrgica, inmunolgica, mecnica. Debemos hacer diagnstico

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diferencial e identificar la causa y as podremos hacer un mejor manejo del caso en lo que respecta al uso de lentes de contacto. 2. Ojo Rojo Agudo. Puede ocurrir por dormir con lentes de contacto que no son adecuados, es decir de bajo Dk/t.

3. Queratitis. La mayor incidencia de queratitis la presentan pacientes con rgimen de uso prolongado (duermen con sus lentes de contacto). Por lo que su vuelve indispensable que los especialistas de lentes de contacto revisemos adecuadamente el horario de uso indicado por nosotros y el horario real de uso que est siguiendo el paciente, por medio de una historia clnica. Pues encontramos que hay un gran nmero de pacientes utilizando lentes de bajo Dk/t (transmisibilidad al oxgeno) que no son adecuados para uso prolongado. No subestimemos una lesin epitelial punteada hasta no hacer un buen diagnstico diferencial y conocer la causa de esta lesin, pues podra tratarse de algo an ms delicado por ejemplo cuando est asociado a un infiltrado estromal en crnea, en este caso puede tratarse de una infeccin (por Herpes, Acantamoeba). En cualquiera de estos casos deber suspender el uso del lente y debemos referirlo con el Oftalmlogo para tratamiento mdico. En aquellos pacientes que es necesario un uso prolongado pensemos en sugerir y cambiar a lentes de contacto de Hidrogel de Silicona (como son Night & Day y O2OPTIX de CIBA Vision).

La Queratitis Punteada Superficial (QPS) por lo general es un hallazgo y de lo ms frecuentemente encontrado en usuarios de lentes de contacto. Observamos prdida de clulas epiteliales basales cuando teimos con fluorescena, la cual no penetra en estroma. Decimos que es hallazgo pues muchas veces es asintomtico (el paciente no presenta molestias mientras trae puesto el lente de contacto, ste evitar la posible molestia) as encontramos que el paciente sentar molestias al retirarse los lentes de contacto. Las causas de QPS pueden ser hipoxia, cuerpo extrao, toxicidad, etc., siendo la hipoxia la ms frecuente, por lo que se sugiere disminuir el horario de uso de los lentes de contacto y en pacientes que estn usando lentes de bajo Dk/t cambiar a lentes de Hidrogel de Silicona que sabemos tienen un alto Dk/t (como son Night & Day, O2OPTIX de CIBA Vision). Los procesos inflamatorios se reducen cuando los lentes son reemplazados ms frecuentemente, de ah la importancia de utilizar con nuestros pacientes sistemas de reemplazo programado. Algunos ejemplos de esto son los lentes de contacto de reemplazo mensual como O2OPTIX (que es un hidrogel de silicona y podemos corregir miopa e hipermetropa), Focus Monthly (para miopa e hipermetropa), Focus Toric (para astigmatismo), Focus Progressives (para presbicie o vista cansada), Night and Day (hidrogel de silicona para miopa e hipermetropa), toda la lnea de FreshLook Colors y ColorBlends (lentes cosmticos neutros o con graduacin). Otros sistemas de reemplazo programado son aquellos lentes con reemplazo diario como
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son Focus Dailies (para miopa e hipermetropa) y FreshLook One Day (lentes cosmticos).

Conclusiones
Las causas ms frecuentes de las complicaciones en usuarios de lentes de contacto son: 1. Sobre-uso del lente (ms horas de las recomendadas) 2. Desechar tardamente el lente (desecharlo en un tiempo mayor al recomendado) 3. No limpiar, ni desinfectar adecuadamente el lente 4. No lavar el estuche de los lentes (estuches sucios) 5. Utilizar soluciones caducadas 6. Utilizar lquidos inadecuados para la desinfeccin de los lentes (por ejemplo agua) Estudios muestran que las principales complicaciones en usuarios son la incomodidad y resequedad, adems de ser las principales causas de abandono en el uso de los lentes de contacto. Antes de adaptarles los lentes de contacto a nuestros pacientes, como mnimo debemos revisar en ellos integridad corneal, pelcula lagrimal, conjuntivas bulbar y palpebral Es importante que nuestros pacientes estn conscientes que el uso indebido de los lentes de contacto puede propiciar la aparicin de complicaciones. De hecho muchas de

estas complicaciones no necesariamente van a provocarle sntomas iniciales, por lo que debern estar atentos a seguir nuestras indicaciones en el manejo adecuado de sus lentes de contacto para as prevenir y evitar esas posibles complicaciones.

Bibliografa
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