UMA ATENCO PRIMRIA FORTE NO BRASIL12

Relatrio sobre COMO FORTALECER OS ACERTOS E CORRIGIR AS FRAGILIDADES DA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA

Por Juan Grvas3 y Mercedes Prez Fernndez4 Mdicos gerais, Equipe CESCA, Madrid, Espanha

RELATRIO DO PROJETO: POSSVEL TRANSFORMAR O CRCULO VICIOSO DE M QUALIDADE EM UM CRCULO VIRTUOSO DE BOA QUALIDADE, NO TRABALHO CLNICO E COMUNITRIO EM ATENO PRIMRIA NO BRASIL Projeto para avaliar a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) com nfase em ambientes com Baixo ndice de Desenvolvimento Humano no Brasil, atravs da visita a Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSFs), com mdicos lderes e/ou tutores 2 Traduccin del espaolo al portugus por Rogrio Machado. 3 Juan Grvas mdico geral, Equipe CESCA, Madri (Espanha), Doutor em Medicina e Professor Honorrio de Sade Pblica na Universidade Autnoma de Madri, Professor Visitante em Sade Internacional da Escola Nacional de Sanidade (Madri) e Professor de Gesto e Administrao Sanitria na Fundaco Gaspar Casal (Madri) e na Universidade Pompeu Fabra (Barcelona). jgervasc@meditex.es www.equipocesca.org 4 Mercedes Prez Fernndez mdica geral, Equipe CESCA, Madri (Espanha), Especialista em Medicina Interna, Responsvel de tica em NoGracias (Espanha) e Presidente do Comit de tica da Rede Espanhola de Ateno Primria. mpf1945@gmail.com

PREFCIO:
Grande e estranho Brasil, parafraseando o peruano Ciro Alegra. Dois mdicos espanhis, com 40 anos de experincia prtica clnica em Ateno Primria e 30 anos de docncia e pesquisa internacional, em organizao de servios e em avaliao de reformas, visitaram em 2011 esse Brasil grande e estranho que conhecem desde 1984. Por iniciativa da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade e com patrocnio do Governo Federal, avaliaram a Estratgia de Sade da Famlia e sua aplicao na prtica, na busca de sua melhoria. A visita "s entranhas", atividade diria de 70 centros de sade em 32 cidades de 19 estados, e a entrevista de mais de 500 profissionais nestes centros, os leva a concluir que a Estratgia de Sade da Famlia um sucesso. Mas, como luzes e sombras, como em todos os pases do mundo, h uma ampla margem para a melhoria. Este texto contm os elementos principais desta viagem em torno da Estratgia de Sade da Famlia, os seus acertos, erros e carncias, e se faz propostas de mudana na busca da eficincia, equidade, qualidade tcnica e a segurana e os direitos dos pacientes. As propostas se centram no "como", "como construir uma Ateno Primria forte no Brasil?". Muitas propostas so aplicveis a outros sistemas de sade que promovam uma Ateno Primria forte.

SUMARIO5
Prefcio.................................................................................................................................2 ndice....................................................................................................................................3 Resumo................................................................................................................................4 Introduo.............................................................................................................................7 Brasil e seu sistema sanitrio pela viso de alguns estrangeiros.......................................11 Mitos sanitrios brasileiros a partir da viso de alguns estrangeiros..................................17 Os objetivos do projeto.......................................................................................................21 Material e mtodos: sntese ...............................................................................................24 Material e mtodos: itinerrio, coordenadores e centros de sade visitados.....................27 Material e mtodos: a visita aos centros.............................................................................29 Material e mtodos: a planilha de observao...................................................................34 Material e mtodos: outras atividades................................................................................42 Resultados: sntese dos aspectos positivos gerais............................................................45 Resultados: alguns exemplos positivos concretos.............................................................51 Resultados: sntese dos aspectos negativos gerais...........................................................57 Resultados: alguns exemplos negativos concretos............................................................78 Interpretao dos resultados...............................................................................................87 A utilidade dos resultados...................................................................................................91 Algum como chave...........................................................................................................94 Agradecimentos................................................................................................................100 Nota..................................................................................................................................101 Acrnimos.........................................................................................................................102

RESUMO
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Este texto foi elaborado para ser lido seguindo a orden estabelecida. Porm, possvel acessar o resumo se j foi realizada a leitura do Resumo Tcnico, disponvel em: http://www.sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&PaginaId=524 http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/%C2%BFcomo-construir-una-atencion-primaria-fuerte-enbrasil/ Tambm podem ser considerados como anexos os dois textos Brasil e seu sistema sanitrio visto por alguns estrangeiros, e Mitos sanitrios brasileiros aos olhos de alguns estrangeiros.

CONTEXTO O Sistema nico de Sade do Brasil cobre 60% da populao com os centros de sade que desenvolvem a Estratgia de Sade da Famlia (ateno gratuita na ponta do servio, com equipes de Ateno Primria e de Odontologia). Diversas avaliaes permitem afirmar a idoneidade desta Estratgia de Sade. No entanto, geram dvidas quanto ao seu xito em longo prazo: as resistncias sua difuso, o crescente desenvolvimento das Unidades de Pronto Atendimento (como vlvula de escape aos problemas de acesso e de ateno a demanda no programvel) e a expanso das alternativas privadas (planos de sade e clnicas populares, entre outros). OBJETIVOS Com este Projeto pretende-se responder : a Estratgia de Sade da Famlia tem alcanado na prtica os fins aos quais se propunha? E se no alcanou, como conseguir isso? objetivo geral do projeto conseguir que os mdicos clnicos lderes e /ou tutores (preceptores) que atuam nas Unidades Bsicas de sade da Famlia (UBSF, os centros de sade aonde se aplica a ESF) no cumpram o crculo vicioso que leva ao abandono das responsabilidades, a falta de compromisso com pacientes e comunidades e o trabalho sanitrio em condies de baixa qualidade especialmente em regies com baixo ndice de Desenvolvimento Humano. So objetivos operacionais: 1/ Analisar a prtica clnica diria local, para identificar a/ acertos, b/ erros, e c/ carncias na aplicao da Estratgia de Sade da Famlia. 2/ Demonstrar como utilizar a prtica clnica diria para identificar e responder s necessidades docentes que facilitam a resoluo dos problemas de pacientes e comunidades. 3/ Fomentar o cumprimento dos objetivos da Estratgia de Sade da Famlia (evitar, tratar e ajudar em relao doena, e prestar servios que ajudem a morrer com dignidade). 4/ Promover os melhores valores clnicos, em torno do uso e distribuio do tempo de trabalho, do controle da incerteza, do trato e trabalho digno e do acompanhamento dos erros clnicos e comunitrios e, 5/ Elaborar algumas recomendaes prticas gerais em que se rene o essencial do projeto, com a pretenso de sua difuso para fomentar a prtica de uma atividade clnica e comunitria de qualidade especialmente em ambientes de baixo ndice de Desenvolvimento Humano. MATERIAL E MTODOS Foram visitados 19 Estados do Brasil (Alagoas, Amazonas, Bahia, Cear, Esprito Santo, Gois, Maranho, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, So Paulo e Sergipe). O trabalho de campo sups a visita, como norma, das sete da manh s cinco da tarde, a 70 centros de sade, geralmente Unidades Bsicas de Sade da Famlia. Do total, 11 centros foram no docentes; e 10 rurais. Alm disso, foram visitadas unidades especiais, como NASF (Ncleo de Apoio Sade da Famlia), Equipe da rea de Combate Dengue, PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade) e Unidade de Sade Mental. No total entrevistamos 506 profissionais de diferentes mbitos e categorias, e comparecemos e participamos de 150 encontros de profissionais com pacientes-gruposcomunidades. RESULTADOS A visita permitiu constatar que a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) do Brasil tem sido uma Estratgia acertada, porm, com luzes e sombras. Os maiores acertos da ESF so: a/ a sua prpria existncia ao longo de dcadas, b/ a mudana de modelo com profissionais generalistas, conservando os agentes comunitrios de sade (ACSs) ao mesmo tempo em que se introduziu o mdico da famlia, c/ a

incluso de servios de farmcia e odontologia nas UBSFs, d/ o compromisso Federal, Estadual e Municipal em seu desenvolvimento, e/ a independncia da prtica clnica da influncia direta da indstria farmacutica, f/ a dotao de pessoal variado, agrupado em equipes multidisciplinares que se entregam decididamente a seu trabalho, g/ a incluso de medicamentos suplementares, h/ o desenvolvimento da Telessade, e i/ a implantao prioritria em zonas de baixo ndice de Desenvolvimento Humano. Os maiores erros so: a/ a falta de desenvolvimento tecnolgico, gerencial e cientfico da ESF, ancorada em um modelo para pas pobre por mais que hoje o Brasil seja uma potncia econmica mundial, b/ a persistncia de uma viso vertical de programas e protocolos que compartimentam a prtica clnica, fomentam um modelo rgido e fragmentado de atendimento e, ainda, muitas vezes, tm fundamento cientfico frgil, c/ a nfase em uma viso preventiva que acarreta o escasso desenvolvimento da atividade clnica curativa (descumprindo com o princpio de integralidade), d/ o encaminhamento excessivo aos especialistas e a urgncias (com as conseguintes listas de espera) por uma organizao em que quase todos os profissionais fazem menos do que poderiam, e/ a ocupao dos centros de sade-UBSFs e, em geral, dos servios, pelos pacientes e sadios estveis e obedientes (capazes de cumprir as consultas e normas rgidas), f/ a utilizao rotineira exagerada dos recursos disponveis (por exemplo, a triagem pelos auxiliares dos pacientes todas as vezes que consultam, ou a persistncia do uso das salas de nebulizao, ou a utilizao exagerada de antibiticos nas cistites) e g/ uma poltica de pessoal, salrios e incentivo muito varivel, e que no fomenta a permanncia dos profissionais nas comunidades s quais servem. As maiores carncias so a/ a falta de prestao de uma ampla categoria de servios curativos e preventivos, normais e de urgncia, nas UBSFs ou no domiclio (o que explica, entre outras coisas, junto s listas de espera, a avassaladora implantao das Unidades de Pronto Atendimento e o sucesso dos diferentes planos de sade privados e clnicas populares), b/ a escassa coordenao entre nveis de atendimento, com duplicao de servios, c/ a falta de mdicos da famlia qualificados para cobrir todos os postos de tais (chegam apenas a 5% do total das Equipes) e, em geral, a falta de mdicos (muitas UBSFs trabalham rotineiramente com Equipes nas quais no h mdico, ou somente por curtos perodos de tempo), d/ a falta de desenvolvimento de Equipes funcionais s quais sejam delegadas funes e responsabilidades de forma que cada profissional enfrente casos complexos apropriados sua formao, e e/ a ausncia de uma poltica de fomento do trabalho com dedicao exclusiva, y f/ uma deficiente poltica de formao e insero da Medicina de Famlia em conjunto docente assistencial6. RECOMENDAES Sugeriramos que a ESF fosse definida com maior preciso para se transformar em uma estratgia Federal com um amplo denominador comum, que comprometesse a todos os partidos polticos na melhoria do Sistema nico de Sade (SUS), e que tal ESF se expandisse at cobrir 100% da populao para manter e acrescentar a sade e a competitividade do Brasil. Uma ESF apenas para pobres acaba sendo uma ESF pobre. A ESF definida com um modelo Federal implicaria no desenvolvimento de a/ uma Ateno Primria centrada no paciente e sua famlia, e na comunidade, universal, ntegra (preventiva, curativa e reabilitadora), descentralizada e com participao popular, b/ uma Ateno Primria forte e resolutiva, muito acessvel, com profissionais polivalentes capazes de responder neste nvel a 90% das necessidades da populao, c/ uma Ateno Primria com o mdico de famlia como primeiro contato mdico, de perto com a Equipe funcional, capacitado e dotado com tecnologia adequada, d/ um SUS em que todos os

Convem destacar o trabalho positivo da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, em prol da melhoria daformao dos residentes, cujo melhor exemplo : Lopes JMC, Fernandes CLC, Curra LCD, Mattos LFC. Manual da oficina para capacitar preceptores em Medicina de Familia e Comunidade. Florianpolis; SBMFC; 2009.

especialistas7 (inclusive pediatras, ginecologistas e clnicos gerais) trabalhem como consultores dos mdicos de famlia, de forma que estes coordenem de forma efetiva os servios (com independncia do lugar e momento em que se prestem) e e/ um SUS em que a Ateno Primria seja de pas desenvolvido (bem dotada em tecnologia e cincia), e filtro para o nvel especializado, como corresponde a um Brasil moderno, saudvel e competitivo. O objetivo global do SUS, a melhora e fomento da sade dos brasileiros, exigem um bom governo sanitrio que assegure o melhor uso dos recursos pblicos, com transparncia, e com o fomento da ESF (e a implantao universal das UBSFs) como forma de dar a melhor resposta s necessidades da populao e dos pacientes. O bom governo sanitrio se define pelo compromisso de publicao com transparncia das contas pblicas (receitas e gastos) e da realizao de objetivos ajustados aos valores sociais e sanitrios, assim como dos alcances e resultados em sade, pelo seguimento dos princpios de tica democrtica, fundamentalmente equidade e eficincia.

Se chama chama mdico geral o mdico mais acessvel e prximo, ao mdico da famlia, ao que coordena o acesso e os servios dos outros mdicos especialistas. Em muitos pases se conhece o mdico geral por ese nome; em outros seu novo nome mdico de familia. Em todo caso, ser mdico geral ou de familia ser um especialista, com residncia obrigatria nos pases da Unio Europia, Austrlia, Brasil, Canad, Nova Zelanda e outros. Chamamos mdico generalista ao mdico de cabeceira, o mdico geral que atende ao paciente e a sua famlia em todos os casos e situaes (no consultrio e no domiclio do paciente morte, e desde sade at a doena) E que solicita o trabaho do consultor mdico especialista em situaes episdicas que requerem tecnologia ou conhecimento especficos. O nome de mdico de cabeceira alude visita a domiclio, a estar junto cabeceira da cama do paciente; tambm alude a conselho da famlia, que se freqenta e aprecia. O mdico geral se transformou em mdico de famlia nos EUA, na dcada de 60 do sculo XX, por rejeio do Comit de Especializao a reconhecer como uma especialidade o que se dedicava ao geral. O nome de mdico de famlia o que se emprega oficialmente no Brasil, Espanha e outros pases. Persiste o nome oficial de mdico geral no Reino Unido, Irlanda, Holanda, Noruega, Frana, Nova Zelndia e outros pases. Na Unio Europia (27 pases, 500 milhes de habitantes) para trabalhar no Servio de Sade pblico se exige o ttulo de especialista em Medicina Geral-de Familia (residncia de tres anos, no mnimo).

INTRODUO
A distncia entre teoria e prtica costuma ser gigantesca em quase todos os aspectos da vida, e no podia ser diferente no setor sanitrio. Chamamos eficcia s possibilidades do sistema sanitrio nas melhores condies possveis, e efetividade as possibilidades nas condies habituais. Pois bem, um abismo separa a efetividade da eficcia, entre o que se faz e o que se poderia fazer na atividade sanitria8. Ou seja, existem tecnologias e conhecimentos que no se aplicam no trabalho clnico nas condies habituais. Possumos imensa capacidade clnica que no empregada na prtica diria. Em geral, dedicamos enormes esforos para desenvolver novas idias, tecnologias e formas de resolver problemas de sade, porm, apenas h preocupao em aplicar tais melhorias no trabalho dirio. Com isso, o resultado menos sade e mais gasto. Tal desperdcio algo que no pode ser permitido nem em pases ricos e nem em pases pobres, contudo parece consubstancial forma de trabalho no sistema sanitrio (pblico e privado). Por isso essencial se perguntar sobre como? (como superar o abismo entre a efetividade e a eficcia?). Por exemplo, como melhorar a Ateno Primria do Brasil? Por mais que a pergunta traga implcita a hiptese de que na Ateno Primria do Brasil tambm h um abismo entre a eficcia e a efetividade (entre o que se podia fazer e o que se faz). No Brasil existe uma Estratgia de Sade da Famlia (ESF) que desde o setor pblico tem reformado muitos centros de sade para oferecer servios variados de forma que uma equipe multiprofissional, com um mdico de famlia, d resposta aos problemas sanitrios freqentes e coordene os servios para todos os demais problemas. A melhor expresso prtica da ESF a Poltica Nacional de Ateno Primaria9. Segundo a teoria da ESF, na formulao da Poltica Nacional de Ateno Primria, os centros de sade deveriam ser resolutivos e acessveis, com capacidade para dar resposta preventiva, curativa e de reabilitao a problemas agudos e crnicos freqentes e relevantes, nos centros de sade na comunidade, com atividades programadas e a demanda desenvolvida por uma equipe que estabelece vnculos com os pacientes e a comunidade e leva em conta a dinmica da populao adstrita; as equipes coordenam os
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Ortn V. Mejor (servicio) siempre es (ms) salud. Rev Espa Salud Pblica. 2006;80:1-4. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272006000100001&script=sci_arttext Poltica Nacional de Atenco Bsica. Ministrio da Sade. Srie Pactos pela Sade; vol 4. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/politica_nacional_atencion_primaria.pdf

cuidados que se prestam em outros servios, promovem uma ateno personalizada (humana) a indivduos, famlias e comunidades e buscam a equidade. Tais centros de sade recebem o nome de Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSFs), nas quais trabalham Equipes de Ateno Primria que aplicam a ESF. Esta ESF tem tido notvel impacto em indicadores de sade, tais como a mortalidade neonatal ou as internaes evitveis, e constitui uma opo excelente para a melhora dos servios sanitrios101112. Os objetivos da ESF coincidem com os do sistema sanitrio: 1/ evitar, tratar e paliar as enfermidades e leses agudas e crnicas e 2/ ajudar a morrer bem (no hospital e na casa do paciente)
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. Contudo, a ESF tem alcanado os objetivos a que se prope? E se no

tem alcanado, como fazer para conseguir isso? As respostas a estas duas incmodas perguntas no podem ser puramente ideolgicas, no sentido de idias que interpretam a realidade e a acomodam para que satisfaa aquelas. Assim, poderia existir um acordo global entre polticos, gestores e profissionais sobre a bondade do modelo ESF, entretanto os fatos poderiam fazer pensar ao contrrio. Os fatos fazem pensar que, como em todos os pases, h um abismo entre a teoria e a prtica, com a grande variabilidade segundo os Municpios; a destacar os problemas de acessibilidade, de integralidade e de coordenao1415. Por isso, uma parte da populao coberta pela ESF no tem acesso ateno em horas convenientes, nem variedade de servios que precisa. Tal populao resolve a situao utilizando em excesso as, tambm pblicas e de ateno grtis no ponto de servio, Unidades de Pronto Atendimento (UPA), e por isso as UPAs so muito populares entre essa populao e entre os polticos (como o Servio de Ateno Mvel de Urgncia, SAMU, de ambulncias, tambm pblico e gratuito). A origem deste projeto est nestes fatos, na popularidade e extenso das UPAs (walk-in
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Guanais F, Macinko J. Primary care and avoidable hospitalizations: evidence from Brazil. J Ambulatory Care Manage. 2009;32:115-22. PamJ, Travessos C, Almeida C, Mazinko J. The Brazilian health system: history, advances and challenges. Lancet 2011;377:1778-97. Harris M. Brazil's Family Health Program BMJ 2010; 341:c4945 13 Hasting Center. Los fines de la Medicina. Barcelona: Fundacin Vctor Grifols i Lucas; 2004.

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http://www.ehu.es/SEMDE/archivos_pdf/Los%20Fines%20de%20la%20Medicina%20%28I nforme%20Hastings%29.pdf

Harzheim E y col. Inovando o papel da atenao primria nas redes de atenao sade. Navegadorsus (n 3). Brasilia: OPS-Brasil; 2011. http://new.paho.org/bra/apsredes/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=87&Itemid= 15 Giovanella L, Mendoa MH, Almeida P et al. Sade da familia: lmites e possibilidades para una abordagem integral de atenao primria sade no Brasil. Ciencia Sade Colectiva. 2009;14:783-94. http://www.scielosp.org/pdf/csc/v14n3/14.pdf

clinics) pelo Brasil. Contudo o espelho disso no reflete apenas o uso das UPAs pela classe baixa que no recebe ateno adequada nos centros de sade. So feitos, tambm, a aspirao das classes mdias em ter um plano de sade privado, e a popularidade e extenso das tambm chamadas clnicas privadas populares (que atraem inclusive as classes baixas). O setor privado, com seu acesso direto aos especialistas e s provas diagnsticas potente e est em crescimento (por mais que seus servios tenham tambm problemas e fragilidades). Em todos esses casos, os cidados votam com os ps e os polticos continuam. O que dizem os cidados, e os polticos? Que a ESF no est dando de si tudo o que poderia dar, que a ESF tem um amplo caminho de melhora, que a ESF no alcanou todos os objetivos a que se propunha. o esperado, por outra parte, pois o abismo entre a eficcia e a efetividade na prestao de servios sanitrios um problema mundial 16, e no seria diferente no Brasil. Tambm mundial a tenso entre uma Medicina tecnolgica, desumanizada e especializada e uma Medicina cientfica, geral e prxima 17. Os servios de sade tm uma longa histria, desde a pr-histria. Os profissionais tm sido sempre generalistas. Apenas a partir do final do sculo XX comeou a

especializao dos mdicos, pelo desenvolvimento dos hospitais, das tecnologias e do capitalismo (o mdico especialista pode oferecer servios que a classe alta pode pagar)18. Entre os pases desenvolvidos, apenas os EUA carecem de um sistema sanitrio pblico que cubra toda a populao. Os servios pblicos dos pases desenvolvidos se implantaram ao longo do sculo XX, e geralmente contaram com um nvel bsico (fundamental, no elementar), porta de entrada e primeiro contato com o sistema sanitrio que conhecemos como Ateno Primria. Neste nvel existe um mdico (geral ou de famlia) capaz de coordenar os cuidados dos especialistas e de responder por si mesmo, e/ou com uma equipe multiprofissional, a 90% dos problemas do paciente e da comunidade. Nos pases desenvolvidos onde existe uma Ateno Primria forte h uma sade melhor, e o custo do sistema sanitrio menor19. Por sua vez, os pases com uma Ateno Primria forte contam com fortes associaes de mdicos gerais ou de famlia, como se

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Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21 st century. Washington: National Academy Press;2001. 17 Grvas J, Ortn V. Caracterizacin del trabajo asistencial del mdico general/de familia..Aten Primaria. 1995;16:501-6. http://www.equipocesca.org/politica-sanitaria/caracterizacion-del-trabajo-asistencial-del-medicogeneralde-familia/ 18 1. Lan Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Ediciones Cientfico Tcnicas, 1994. 19 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83:457502.

tem demonstrado reiteradamente na Europa 2021. Tais associaes apiam e lideram as mudanas necessrias para conseguir responder s necessidades dos pacientes e das comunidades. No Brasil existe a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), que rene os mdicos de famlia e defende a ESF. prova da fora da SBMFC a sua capacidade de crtica construtiva e de impulso para a mudana. Por isso, a SBMFC tem sido capaz de fazer as duas perguntas incmodas citadas (a ESF tem conseguido alcanar os objetivos a que se prope? E se no tem, como conseguir isso?) e ao encarregar este Projeto para respond-las demonstra seu compromisso com a sade dos brasileiros e com o melhor propsito dos polticos do Brasil22.

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Grvas J, Prez Fernndez M. Western European best practice in primary health care. Eur J Gen Pract. 2006;12:303. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272006000100001&script=sci_arttext 21 Rico A, Saltman RB, Boerma WB. Organizational restructuring in European health systems: the role of primary care. Social Policy Administr 2003; 37:592-608. Os erros e os equvocos neste texto e no Projeto em geral so responsabilidades exclusivas dos autores; a SBMFC prestou seu apoio para evit-los. Os autores usaram o melhor de seu conhecimento e consciencia, de seu trabalho e de sua vida para asegurar a exatido e interpretao das observaes, e aceitam encantados retificaes e recomendaes de mudana e melhoria deste relatrio.

BRASIL E SEU SISTEMA SANITRIO2324, PELA VISO DE ALGUNS ESTRANGEIROS

O Brasil de 2011 a stima potncia econmica mundial. Em extenso geogrfica a quinta nao do mundo (atrs da Rssia, Canad, China e Estados Unidos), com seus 8,5 milhes de quilmetros quadrados. Pela sua demografia tambm a quinta nao do mundo (atrs da China, ndia, Estados Unidos e Indonsia) com seus quase 200 milhes de habitantes. Para comparao, os 27 pases da Unio Europia agrupam 500 milhes de habitantes em 4,32 milhes de quilmetros quadrados. Desta forma, a Unio Europia inteira quase caberia no territrio da Amaznia (3,6 milhes de quilmetros quadrados). 84% da populao brasileira urbana. As cidades que esto crescendo so as de tamanho mdio, entre 100 e 500.000 habitantes. A maior concentrao urbana a de So Paulo, com vinte milhes de habitantes. Em mdia, vivem 3,3 pessoas por domiclio. O analfabetismo afeta 9% da populao. A renda per capita no Brasil de quase 11.000 dlares (superior a do Mxico, de 10.000 dlares; na Espanha est em torno de 22.000, decrescendo pelo impacto da crise). A classe socioeconmica mais populosa a classe mdia (C) que constitui 51% da populao (as classes sociais se categorizam em A,B,C,D e E, sendo esta ltima a de menor nmero). H quase dois milhes e meio de pessoas sem renda alguma. A energia eltrica chega a 99% dos lares; a gua encanada a 83%; a coleta de lixo a 88%. 55% das casas tm servio de tratamento de esgoto25. Em 2010 o crescimento populacional foi de 1,2%. Cada ano h dois milhes de partos, sendo 40% por cesrea (at 80% entre mulheres de classe alta). A taxa de fertilidade est em torno de 1,9. A expectativa de vida ao nascer no Brasil de 73 anos (70 para os homens, 76 para as mulheres). A mortalidade infantil de 20 por mil (em alguns estados do sul as taxas so inferiores a 10 por mil). 72% das mortes se do devido a doenas crnicas no infecciosas (enfermidades
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Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica. Censo 2010. Dados do Censo 2010 publicados no Dirio Oficial da Unio do dia 04/11/2010. http://www.censo2010.ibge.gov.br/dados_divulgados/index.php A informao sobre o sistema sanitrio e a sade e doena provem de distintas fontes, que sero citadas ao longo do texto, quando for mais apropriado. O servio de guas residuais no implica a depurao destas guas, que as vezes so jogadas diretamente em ros, lagos, grandes charcas ao ar livre e no mar.

cardiovasculares, respiratrias, cncer, diabetes e outras). As causas externas provocam 13% das mortes, com taxas de homicdios de 27 por cem mil e de acidentes de trnsito de 24 por cem mil (na Espanha, respectivamente 1,2 e 7). As infeces provocam 10% das mortes. A mortalidade infantil e materna representa 5% da mortalidade. O gasto sanitrio est em torno de 8,4% do Produto Interno Bruto. So pblicos 42% do mesmo (por comparao, na Espanha pblico 72% do gasto sanitrio, no Japo 81% e na Dinamarca 85%)
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. Por isso dizemos que o Brasil no tem um sistema sanitrio

pblico universal, j que o financiamento pblico no chega a 50%. O setor privado no Brasil muito potente, e cobre 23% da populao, cerca de 60 milhes de pessoas (em cidades como Belm, por exemplo, h 400.000 pessoas com planos privados de sade e uma populao total de 2 milhes). Existem subsistemas pblicos para trabalhadores e empregados de empresas como Petrobrs, ou o Banco do Brasil (que tem adotado a ESF em sua Caixa de Assistncia dos Funcionrios, CASSI). H um Sistema nico de Sade (SUS), pblico, fundado aps a ditadura militar, em 1988. O SUS um exemplo internacional27, porm cobre apenas 75% da populao, por mais que haja desenvolvido uma acreditada rede pblica de centros de sade, com profissionais assalariados (financiamento e proviso pblica) e prestao gratuita de servios no ponto da ateno. Na Ateno Primria a Rede do SUS tem cerca de 60.000 unidades. Muitas unidades respondem a uma ateno tipo policlnico sovitico, com acesso direto a clnico geral (muitos, especialistas em Medicina Interna), ginecologista e pediatra; so as Unidades Bsicas de Sade (UBS). A princpio as UBSs deveriam se transformar em UBSFs, ao se implantar a Estratgia de Sade da Famlia, contudo seguem sendo populares entre a populao (e muitos polticos) que parecem preferi-las sua alternativa (as UBSFs). No incio dos anos noventa desenhou-se a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), que comeou a ser aplicada quase de imediato e se generalizou em 1998, de impulso e financiamento parcial Federal (Governo de Braslia), Estadual (Governo de cada estado) e Municipal, porm com controle e aplicao descentralizada, Municipal. A ESF promove o desenvolvimento de uma Ateno Primria forte. O objetivo era chegar a atender a 100%

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Se discutem as taxas do gasto sanitrio no Brasil, mas h coincidencia em que o gasto pblico est em torno de 4045% do total, e que o gasto privado cresce mais rpidamente que o pblico. Alm disso, o gasto Federal est representado menos cada vez, com relao ao Esatadual e Municipal. Inclusive em revistas estrangeiras de negocios se comenta sobre a necessidade de injetar mais fundos pblicos: Health care in Brazil. An injection of reality. http://www.economist.com/node/21524879 Uauy R. The impact of the Brazil experience in Latin America. Lancet. 2011 DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6.

da populao com tal ESF, porm, apesar dos pesados investimentos, a cobertura em 2011 gira em torno dos 60%, com aproximadamente 32.000 Equipes de Ateno Primria. As Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSFs) executam a Estratgia de Sade da Famlia com equipes nas quais h 1 mdico (generalista, idealmente especializado em Medicina de Famlia, porm h atualmente aproximadamente apenas 3.000 com tal titulao, via MIR residncia de dois anos ou exame, contra um total de 32.000 equipes), 1 enfermeira, 1 auxiliar/tcnico de enfermagem e , geralmente, seis agentes comunitrios de sade (ACS). Existem 250.000 ACSs em todo o Brasil, e so a base do SUS (e a semente desde que se originou a Ateno Primria). Vivem na comunidade, possuem ensino fundamental e recebem capacitao inicial para seu trabalho de visitas a domiclio e com a populao; eles fazem o cadastro, de forma que registram as condies de vida das casas e de seus moradores (cada um costuma encarregar-se de uma micro rea). Sua formao e compromisso so muito variadas, h capazes e resolutivos, quase nicos em populaes isoladas. Tem sido demonstrado seu impacto positivo especialmente com relao sade materna e infantil28 Os nove membros da equipe atendem cerca de 4.000 pessoas, definidas segundo limites geogrficos (no h liberdade de escolha nem de mdico, nem de equipe) 29. As UBSF contam com um diretor/gerente, que geralmente enfermeira, assistente social ou administrativo, quase nunca mdico. Tal diretor/gerente tem pouca autonomia e baixa liderana, e seu trabalho predominantemente administrativo e burocrtico. Sua nomeao e permanncia dependem do vai-e-vem poltico e por isso no costumam desenvolver uma carreira profissional. As UBSF tambm tm equipes de odontologia, com odontlogos, auxiliares e tcnicos, cujo trabalho basicamente preventivo. H cerca de 25.000 equipes de Odontologia. Ainda assim, as UBSF contam com farmcia, que oferece gratuitamente os medicamentos de uso freqente (segundo lista bsica que pode ser modificada localmente atravs de um complexo processo) e os especficos para algumas doenas, como lepra e tuberculose (h um programa, Farmcia Popular, que oferece os medicamentos, tambm gratuitamente ou a baixo custo, nas farmcias privadas que aderirem o mesmo). As farmcias dos centros de sade sempre dependem de um farmacutico que organiza e supervisiona o trabalho nas mesmas.
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Giuglian C. Agentes Comunitrios de Sade: efectividade no Brasil e proceso de impantaao em Angola. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2011. Tese de doutorado. 4.000 habitantes no mximo, e 3.000 o recomendado, segundo a Portaria 648-2006. http://www.saudeprev.com.br/psf/saopaulo/GM-648.htm

Os Centros de sade recebem visitas regulares do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), de composio varivel, mas que geralmente inclui farmacutico, psiquiatra, psiclogo, nutricionista e fisioterapeuta. Em alguns casos, as consultas de matriciamento, que do suporte especializado ao centro de sade para consultas, para situaes e casos especficos. No SUS, e nas UBSF, h uma abundncia de "coleta de dados", s vezes burocrtico, que consome tempo e esforo incalculvel. No entanto, no constitui em um verdadeiro sistema de informaes para tomar decises e avaliar suas conseqncias. Em muitos casos so dados do processo que no costumem medir a cobertura das atividades (por exemplo, se sabe o nmero de citologias realizadas, mas no as mulheres que nunca fizeram uma citologia). As UBSF foram primeiro implantadas em reas de baixo ndice de Desenvolvimento Humano e se orientaram para preveno e promoo da sade, com programas e protocolos verticais que respondiam a um padro de morbidade e mortalidade de pas em desenvolvimento. Houve uma reforma pr-contedo que as dotou do mais bsico (mas, por exemplo, costumam ter apenas um telefone por UBSF e em falta desde material de sutura morfina, desde espirmetros a eletrocardigrafos, desde de sondas uretrais a cateteres de urina). Equivocadamente, ao contrrio da Poltica Nacional de Ateno Bsica, em muitos casos, entende-se que UBSF deve ser dedicada quase exclusivamente "para preveno e promoo da sade", a programas e protocolos verticais de diferente ndole (da criana s, mulher grvida, hipertenso, etc.). Isso leva organizao comum de atendimento em "programas", com turnos de manh-tarde para, por exemplo, mulheres grvidas, crianas, hipertenso, domiclios, citologias e outras. Na prtica existem dificuldades para lidar com os que no so pacientes programados" (agendados) e sua capacidade de resoluo baixa. A resposta a urgncias, mesmo pequenas, e a emergncias , geralmente, muito pobre. Como regra geral, as estruturas fsicas da UBSF so suficientes, mas o ambiente e projeto so frios e impessoais. No foi feita reforma pr-coordenao (que d o monoplio do primeiro contato aos mdicos de famlia das UBSF, e enquanto o poder de filtro para a ateno especializada). A persistncia das UBSF (com acesso direto a especialistas, como internistas, pediatras e ginecologistas) indicativo da carncia de reforma pr-coordenao; tambm, a ausncia quase sistemtica de relatrios (contra-referncia) de alta hospitalar, ou depois da visita ao especialista, ou aps consulta nas UPAs.

O dficit curativo vai contra o princpio da integralidade do SUS (os outros princpios so: universalidade, descentralizao, equidade e participao popular), e as dificuldades para o acesso e a escassa resposta demanda espontnea e s urgncias, contra os princpios da poltica Nacional da Ateno Bsica (a ESF). A escassa ou nula coordenao vai contra a sade dos brasileiros e impede alcanar a misso do SUS e da ESF. Os Municpios diminuem o dficit curativo com Unidades de Pronto Atendimento (UPA), de vrios nomes, dependendo da localizao. So centros que atendem a "urgncias" intermedirias, desde problemas de sade dos trabalhadores (que encontram as UBSF e UBS fechada s cinco horas da tarde, com algumas excees) a questes menores, tais como feridas e leses. Costumam contar com desfibrilador e carro de parada, mas sua dotao escassa (normalmente no h um oftalmoscpio ou glucagon, por exemplo). As condies de contrato de mdicos e enfermeiras dependem muito do municpio, e no so raros os exemplos de contratao instvel. No existem incentivos para a dedicao exclusiva e a realizao de plantes em Unidades de pronto Atendimento algo comum entre os mdicos da equipe. Os salrios mensais dos mdicos so variados, entre 4.000 e 12.000 reais (cerca de 3.500 euros em media30). As condies do contrato so piores quando se terceiriza a gesto das UBSFs, o que no raro. No nvel mais baixo de salrios esto os ACS, administrativos, recepcionistas e tcnicos auxiliares, que geralmente recebem um salrio mnimo (aproximadamente 600 reais; se estima que para sobreviver seja necessrio pelo menos o dobro; por isso no incomum que estes profissionais tenham pelo menos um trabalho extra). A rotatividade de mdicos e enfermeiros nas equipes muito alta, sendo que poucos permanecem mais de dois anos na mesma UBSF. O grau de implementao da UBSF no d nenhuma idia de sua capacidade de resoluo. A descentralizao sanitria tem vantagens e desvantagens, entre estes, o excesso de dependncia dos avatares polticos locais. Cada municpio usa a "marca" ESF para designar realidades muitos distintas, algumas muito carentes e algumas excelentes, como no Rio de Janeiro. Em geral, os estados do Sul, com cidades como Curitiba, So Jos dos Pinhais, Porto Alegre e Florianpolis esto mais perto de um "modelo europeu e canadense" de Ateno Primria. Em suma, o Brasil j tem um perfil econmico, social e de sade dos pases desenvolvidos, tem e est respondendo aos principais problemas infecciosos e planejamento familiar, tem um sistema de sade que poderia lidar com a transio
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O salrio mensal mdio dos trabalhadores do Brasil 1.600 reais (cerca de 640 euros).

epidemiolgica, e tem uma ESF que a semente de uma Ateno Primria forte. Na prtica, existem problemas graves e uma enorme tenso entre o forte crescimento do sistema privado e a anemia do pblico. H a tentao de copiar os EUA e fornecer uma Ateno Primria bsica (fundamental) para os pobres, com uma oferta privada especializada e tecnolgica s classes mdia e alta

MITOS SANITRIOS BRASILEIROS, A PARTIR DA VISO DE ALGUNS ESTRANGEIROS

Enquanto os tericos da Sade Pblica e da Ateno Primria no Brasil foram e so mundialmente famosos, espanta a repetio freqente por profissionais de sade de certos mantras profissionais que obscurecem e dificultam o debate em ambos os campos sanitrios. Devem estar cientes da filosofia e da ideologia por trs destes mantras, para superar as barreiras culturais. Entre os mantras mais aceitos e repetidos: 1. Todo brasileiro tem direito a sade. certo que a Constituio Brasileira atribui este direito, mas de impossvel cumprimento. como se a Constituio

Brasileira assegurasse o direito a inteligncia, o direito beleza, o direito a paz interior, o direito a bondade, e/ou direito a felicidade. A constituio pode assegurar o direito a proteo, promoo, preveno da sade e a ateno curativa, o que no pouco31. Nas sociedades desenvolvidas se aceita que o estado responsvel pelos cursos de ao que levam proteo da sade (estabelecer e fazer cumprir a legislao que evite danos), a promoo da sade (desenvolver atividades que levem melhoria da sade), a preveno da doena e do sofrimento (evitar o desenvolvimento de doenas e diagnostic-las em fase prclnica) e a organizao da prestao de cuidados curativos e de reabilitao aos doentes e lesionados. fundamental que tudo isso se aplique de forma equitativa, de maneira que sejam as pessoas e os grupos mais necessitados os que recebam a ateno proporcionada. O direito a sade um absurdo que ofusca o debate e o cumprimento dos deveres (mais simples, porm fundamentais) do Estado 2. "O Brasil o nico pas no mundo com mais de cem milhes de habitantes que tem um sistema de sade pblico universal." No verdade, infelizmente, j que no Brasil existe apenas a lei e o desejo de oferecer um sistema pblico, nico e universal, mas ainda no atingiu esse objetivo, pois o financiamento privado ainda superior a 50%. Por outro lado, o Japo, com 120 milhes de habitantes, oferece um sistema pblico de sade com cobertura universal. O mesmo da Unio

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Grvas J. Atencin Primaria, de la teora a la prctica. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S7-S27, 2008. http://www.equipocesca.org/index.php?s=cadernos

Europia (27 pases, 500 milhes, com mais de 65% de legislao em comum). O tamanho da populao no um problema em si, mas uma circunstncia a ser reconhecida. 3. Sendo o Brasil um pas continental, tudo mais difcil." Verdade, mas o Canad maior do que o Brasil e tambm so continentais a Austrlia e a Unio Europia (e todos eles se adaptam ao tamanho). Por exemplo, os Flying Doctors na Austrlia, clnicos gerais e pilotos que voam com avies prestando ateno em locais remotos, alm de uma organizao de tele-assistncia e postos de sade32. Por exemplo, os mdicos de famlia e enfermeiros de Saskatchewan (Canad) e da Lapnia (Finlndia) que se preparam para o rigor do inverno, com isolamento total, de forma que podem realizar at cirurgia de emergncia; tais como,

apendicectomias e cesarianas. Dimenses continentais exigem organizao e aes apropriadas, nada mais (como em outros lugares e no prprio Brasil333435) 4. "Tudo mais complexo no Brasil porque a populao pobre e analfabeta, e os problemas sociais so enormes." O Brasil no pobre, mas tem uma distribuio muito desigual de riqueza, e o analfabetismo atinge pelo menos 10% da populao. Pelo contrrio, Kerala (ndia) realmente pobre, mas ainda assim conta com boa sade36. Problemas sociais so de natureza diferente, segundo o pas considerado, mas existem em todos. O Japo, por exemplo, enfrenta o envelhecimento da populao, cujos problemas so muito superiores aos da populao jovem do Brasil. Na Unio Europia a diversidade de lnguas um problema comum a todos os Estados (na Espanha h quatro lnguas oficiais, alm das lnguas dos imigrantes, que representam 10% da populao), enquanto no Brasil a populao
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Com 60 avies, 21 bases e quase 1.000 profissionais. http://www.flyingdoctor.org.au/ Wakernan J, Humphreis J, Wells R et al. A systematic review of primary health care delivery models in rural and remote Australia 1993-2006. Darwin: Autralia Primary Health Care Research Institute. Center for Remote Health; 2006. http://www.anu.edu.au/aphcri/Domain/RuralRemote/Final_25_Wakerman.pdf Magalhaes JM. Aprioramiento das aoes do programa de agentes comunitrios de sade do familia (PACS) e sade de familia (PSF), na zona rural do Municipio de Fonta Boa-AM. 2 Mostra Nacional de Produao en Sade da Familia, 01-03 junho 2004, Brasilia. http://189.28.128.100/dab/docs/eventos/2a_mostra/aprimoramento_acoes_pacs_psf_zona_rural_municipio_fonte_bo a_am.pdf Governo inaugura primeira unidade fluvial do Sade da Famlia. 7/12 de 2010. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=35785 http://www.saudeealegria.org.br/noticias1.html Kerala (ndia) um Esatado de grande interesse para o Brasil, com 91 milhes de habitantes, e sua democracia efetiva que levou o Partido Comunista a governar mais da metade do tempo desde a independncia do Reino Unido. Contudo, e por contraste com Cuba, Kerala pouco conhecida no Brasil. Para saber mais sobre seus xitos em sade e a redistribuio da riqueza: Zachariah KC, Rajan SI. Kerala's demographic transition: determinants and consequences. New Delhi: Sage Publications; 1997. Tambin: Lynch JW, Davey Smith G, Kaplan GA, House JS. Income inequality and mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment, or material conditions. BMJ 2000; 320: 1200-1204.

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fala apenas Portugus (exceto alguns nativos). A populao brasileira, como todos os pases, tem suas peculiaridades que exigem um sistema sanitrio adaptados a elas. 5. "A cultura brasileira explica a popularidade de prticas obsoletas, desnecessrias e/ou perigosas, como as nebulizaes e a prescrio quase automtica de antibiticos em casos de cistite, ou conduta como a recusa a morrer em suas prprias casas." Em todos os pases h uma cultura de sade popular, que dependem cada vez mais dos mdicos e do "aparelho" sanitrio ("a expropriao da sade
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). A populao se adapta e aprende com os profissionais. Assim, no

final, muito da cultura popular reflete nas limitaes dos profissionais e do sistema de sade. Esta cultura serve como uma "desculpa" para algumas prticas inslitas no Brasil, como a injeo intravenosa de metamizol para o tratamento de rotina de enxaquecas, ou o medo quase reverencial de choque anafiltico pela penicilina benzatina. 6. "No Brasil a morte violenta muito freqente." verdade que no Brasil os nmeros de mortes violentas (homicdio, suicdio e outros) so muito elevados, mas, por exemplo, na Argentina tambm so e esto aumentando. Atualmente, no Brasil as causas de morte so tpicas de pases desenvolvidos (72% por doenas crnicas), embora as causas externas provoquem 13% do total3839. As taxas de mortalidade por homicdio e acidentes de trnsito so altas, mas no tm o mesmo impacto na sade pblica que tinham h anos e, por outro lado, em geral, a violncia a externalidade da injusta distribuio da riqueza (mais do que a pobreza em si). 7. "No Brasil, a participao comunitria em sade a maior do mundo." No existem dados internacionais que permitam aceitar ou rejeitar esta hiptese, mas a democracia brasileira tem pelo menos os mesmos problemas que todas as democracias nos pases desenvolvidos. A participao da comunidade e descentralizao da sade tambm so tpicas de pases escandinavos e, em geral, no mundo se demonstra que maior e melhor democracia corresponde mais sade40. A participao comunitria no Brasil exemplar, com suas conferncias de sade, mas no isenta de problemas. Por exemplo, raramente discutido

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Illich I. Nmesis mdica: la expropiacin de la salud. Barcelona: Barral Editores; 1975. Schmidt MI, Duncam BS, Silva GA et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challanges. Lancet, 2011: DOI:10.1016/S0140-6736(11)60135-9 Reichenheim MI, Souza ER, Moraes CL et al. Violence and injuries in Brazil:the effect, progress made and challenges ahead. Lancet. 2011: DOI:10.1016/S0140-6736(11)60053-6 Franco , lvarez-Dardet C, Ruiz MT. Effects of democracy on health: ecological study. BMJ 2004; 329:18-25. http://www.bmj.com/content/329/7480/1421.full

nessas conferncias sobre mortalidade por resistncia bacteriana, nem sobre as origens polticas da obesidade, nem sobre a pobreza e a distribuio desigual da riqueza como um fator chave na intensidade e prevalncia da violncia, dengue, tuberculose, prostituio, drogas, perda de dentes e assim por diante. Ou sobre o problema da ateno a crnicos no domiclio. Nem sobre o impacto na sade do aborto voluntrio ilegal. A "distncia de poder" enorme no Brasil, e a sade da democracia, regular. 8. "A Sade Coletiva4142 a melhor resposta para os problemas de sade dos brasileiros." Falso, se vemos a Sade Coletiva em oposio ateno clnica individual. Claro que deve responder obrigatoriamente aos determinantes da sade, e a busca da eqidade deve encontrar solues que promovam a justa distribuio da riqueza, a educao formal, universal e gratuita, de qualidade, fornecimento e purificao de guas, o trabalho decente e outros. Mas no h (no deveria haver) contradio entre as atividades individuais, prprias da ateno clnica, e os servios populao e comunidade, prprias da Sade Coletiva. Eles so, de fato, atividades e servios complementares. Curiosamente, enquanto no mundo desenvolvido o problema a "apropriao" pela Ateno Primria medica da Sade Pblica-Comunitria, com respostas de ateno clnica individual a problemas da com respostas individuais atendimento clnico para os problemas da populao43, no Brasil a situao oposta. Ou seja, a Sade Coletiva no Brasil se apropriou da Ateno Primria e visa proporcionar respostas comunitrias para os problemas individuais. Ambas as opes so ineficientes, o lgico uma estratgia global que rene todos os recursos disponveis, clnicos individuais e coletivos comunitrios.

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Sade Coletiva um produto tipicamente brasileiro, mistura Sade Pblica, Sociologia, Epidemiologia, Gesto, Economia da Sade e outras reas sociais do conhecimento sobre sade. Gusso G, Marins JJN, Delmarzo MMP y col. Diretrizes para o ensino na atenao primria sade na graduaao en Medicina (SBMFC e ABEM). Cadernos ABEM. 2009;5:5-13. Ianni AMZ. Questoes contemporaneas sobre natureza e cultura: notas sobre a Sade Coletiva e a sociologia no Brasil. Sade Soc. 2011;20:32-40. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S010412902011000100005&lng=en&nrm=iso&tlng=pt Grvas J, Segura A. Cooperacin entre Salud Pblica y atencin clnica en un contexto de cambio de la utilizacin del sistema sanitario. Aten Primaria. 2007;39:319-22.

OS OBJETIVOS DO PROJETO
Em todos os pases do mundo se cumpre a Lei de Cuidados Inversos ("os pacientes recebem cuidados na proporo inversa s suas necessidades, e isso mais verdadeiro quanto mais se orienta ao mercado o sistema sanitrio)
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. Para reduzir o impacto da Lei

de Cuidados Inversos tem-se feito um esforo enorme no Brasil com a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e a priorizao da construo e dotao das Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSF) em reas de baixo ndice de Desenvolvimento Humano. Este projeto visa responder a: a Estratgia Sade da Famlia tem alado os objetivos aos quais se propunha? E se no conseguiu, como conseguir isso? Em regies com baixo ndice de Desenvolvimento Humano o trabalho nas Unidades Bsicas de Sade da Famlia muito difcil, pelas condies geogrficas, culturais e sociais. Por esta razo, os profissionais freqentemente se trasladam como podem, estabelecem pouco ou nenhum compromisso com os pacientes e as comunidades, e no desenvolvem todo o seu potencial clnico e social. No incomum a preguia, a "cultura da queixa", o abandono profissional, o abandono de responsabilidades, a perda dos valores clnicos, o trabalho sem dignidade e a perda a auto-estima. Com isso cumprida com maior rigor a Lei de Cuidados Inversos e criado e mantido um circulo negativo de baixa qualidade clnica e resoluo de problemas, que retroalimenta as transferncias, a falta de comprometimento e baixa auto-estima. Conseqentemente quase se paralisa a ao clnica e comunitria, se rejeita responsabilidades, diminui a qualidade e a dignidade do trabalho, e os pacientes e as Comunidades no recebem os servios de sade necessrios. O objetivo geral do projeto fazer com que os mdicos lderes e / ou tutore (preceptores) que trabalham nas Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSF, centros de sade onde aplicado ESF) quebrem o crculo vicioso que leva ao abandono de responsabilidades, a falta de compromisso com os pacientes e comunidades e o trabalho em sade de baixa qualidade, especialmente em ambientes com baixo ndice de Desenvolvimento Humano Os objetivo operacionais so:
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Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet. 1971; i:405-12.

1/ Analisar a prtica clnica diria local, para identificar a/ acertos, b/ erros, c/ deficincias na implementao da Estratgia de Sade da Famlia, tanto para os profissionais como s Unidades Bsicas de Sade da Famlia, esses profissionais e suas Unidades Bsicas de Sade da Famlia podem atuar como um exemplo, em um trabalho de competncia referencial (benchmarking). 2/ Demonstrar como usar a prtica clnica para identificar e responder s necessidades docentes que facilitam a resoluo dos problemas de pacientes e das comunidades, com adequao da docncia s necessidades locais. 3/ Fomentar o cumprimento dos objetivos da ESF (prevenir, tratar e ajudar sobre a doena, e fornecer servios que ajudem a morrer com dignidade), especialmente atravs da preveno quaternria (evitar os danos provocados pela atividade sanitria, especialmente atravs da rejeio de atividade desnecessria) na integrao em rede com outros recursos. 4/ promover os melhores valores clnicos, sobre a utilizao e distribuio do tempo de trabalho, controle da incerteza, o tratamento e condies dignas de trabalho e acompanhamento de erros clnicos e comunitrios e 5/ Elaborar recomendaes prticas gerais em que estabelecido o essencial do projeto, com a inteno de divulgao para promover a prtica de atividade clnica e comunitria de qualidade, especialmente em ambientes de baixo ndice de Desenvolvimento Humano. importante destacar que este projeto: 1. Tem como pergunta de pesquisa, possvel melhorar o desenvolvimento na prtica da Estratgia de Sade da Famlia no Brasil? Em caso de resposta positiva, como? 2. voltado para a ao, desde a identificao de problemas at a proposta de solues. Combina a pesquisa com o ensino. 3. eminentemente clnico e de organizao de servios, com nfase na sade da populao, e est voltado para a melhoria do trabalho dos profissionais de Ateno Primria no Brasil. O foco , portanto, o trabalho dos profissionais, a interao entre eles, e com os pacientes e a populao. Observou-se, pois, o trabalho de mdicos, farmacuticos, psiclogos, dentistas, enfermeiros, tcnicos auxiliares, recepcionistas, nutricionistas, assistentes sociais, gestores, agentes comunitrios de sade e outros, conforme a oportunidade. 4. Tem como hiptese principal a Estratgia de Sade da Famlia no Brasil adequada s necessidades sanitrias da populao brasileira, mas a falta de meios e de organizao pode gerar um crculo negativo de m qualidade no trabalho

clnico e comunitrio. 5. Tem duas hipteses secundrias a/ possvel transformar o crculo vicioso de m qualidade em um crculo virtuoso de boa qualidade, no trabalho clnico e comunitrio e b/ os achados nos ambientes com baixo ndice de Desenvolvimento Humano e com profissionais lderes e/ou tutores servem de indicador das maiores dificuldades e das melhores respostas na aplicao da Estratgia de Sade da Famlia. 6. um trabalho emprico e terico. Emprico, de observao e participao direta no trabalho em Unidades Bsicas de Sade da Famlia (centros de sade) no territrio nacional brasileiro, e de ensino personalizado aos profissionais observados. Terico, de extrapolao dos achados empricos para fazer recomendaes aplicveis a todo o Brasil. 7. um trabalho qualitativo, tanto sanitrio como sociolgico e antropolgico. 8. Centra-se na observao da aplicao da Estratgia de Sade da Famlia em ambientes e populaes com baixo ndice de Desenvolvimento Humano e em Unidades Bsicas de Sade da Famlia docentes urbanas e periurbanas. E, 9. Aspira a que suas concluses sejam pertinentes para a melhoria de todas as condies de trabalho na Estratgia de Sade da Famlia no Brasil.

MATERIAL E MTODOS: SNTESE

Este Projeto se iniciou no Rio de Janeiro (Brasil), durante um encontro informal dos autores com Gustavo Gusso, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade. Participamos do V Seminrio Internacional de Ateno Primria a Sade (de 24 a 26 de maro de 2010), o qual um de ns (JG) abriu com uma conferncia sobre inteligncia sanitria
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. No debate surgiu a questo da difuso de idias e do

cumprimento dos objetivos do sistema sanitrio, e os autores se comprometeram a elaborar um projeto sobre essas questes, para sua aplicao no Brasil. A iniciativa, porm, partiu do presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), que conseguiu financiamento do Ministrio da Sade para o Projeto elaborado pelos dois autores. A SBMFC organizou a visita, o alojamento e o transporte. Este Projeto comeou em maro de 2010, com a reviso ao longo de um ano da teoria e das publicaes sobre a aplicao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) no Brasil. O trabalho de campo foi realizado em abril, maio e junho de 2011, em duas fases, cada uma de um ms e um dia. Foi feita uma lista de recomendaes provisrias na metade do estudo, em maio de 2011. O Relatrio final foi elaborado em julho e agosto de 2011. O trabalho no acabar at fevereiro de 2012, para atender a questes, sugestes e comentrios que facilitem a interpretao e aplicao das recomendaes [para jgervasc@meditex.es e para mpf1945@gmail.com ]. O trabalho de campo sups a visita a 70 centros de sade, geralmente aqueles em que se aplica a Estratgia de Sade da Famlia, as Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSFs) [com mdico de famlia e equipe de Ateno Primria], [seis delas, tambm com Unidades Bsicas de Sade (UBSs) anexas, centros do modelo antigo com acesso direto pediatra, ginecologista e clnico geral, e outras cinco com Unidade de Pronto Atendimento, para emergncias e atendimento fora de horrio], durante uma mdia de
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Grvas J. Inteligencia sanitaria y atencin primaria. Conferencia inaugural, V Seminario Internacional de Atencin Primaria de Salud. Ro de Janeiro, Brasil, 24-26 marzo 2010. http://www.equipocesca.org/wpcontent/uploads/2010/04/inteligencia-sanitaria-y-atencion-primaria-brasil-2010.pdf

sete horas por Unidade. Do total, 11 UBSFs foram no docentes; e 10 rurais. Alm disso, foram visitadas unidades especiais, como NASF (Ncleo de Apoio Sade da Famlia), Equipe da rea de Combate Dengue, PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade) e Unidade de Sade Mental46. No total entrevistamos 506 profissionais de diferentes mbitos e categorias, e comparecemos e participamos de 150 encontros de profissionais com pacientes-gruposcomunidades. A escolha das Unidades foi a critrio dos coordenadores da SBMFC em cada Estado, com a norma de ser docente e/ou ter profissionais lderes, e situar-se em ambientes de baixo ndice de Desenvolvimento Humano. Foram realizados 22 deslocamentos (trs de nibus, o restante de avio de linha regular) entre Estados, em dois circuitos com incio e final em So Paulo e um total de mais de 25.000 km (os 16.000 km Madri e So Paulo, parte). Foram visitadas 32 populaes, includas as capitais dos Estados. Os deslocamentos para o trabalho de campo foram realizados habitualmente com o automvel dos mdicos ou gerentes de cada UBSF, ou dos coordenadores; em um caso de barco, de Salvador a Vera Cruz, no Estado da Bahia, e em outro de txi-avio, de Fortaleza a Sobral, no Estado do Cear. Foram feitas anotaes de campo em mais de 1.500 pginas manuscritas, alm de 12.000 fotografias das Unidades, de seu pessoal e entornos. Foram realizadas 32 conferncias (palestras) e oficinas, a maioria nas diferentes universidades, e foram realizados dois jantares-seminrios, com polticos, gestores e mdicos com prtica clnica, alm de encontros com nove Secretarias de Sade Municipais e uma Estadual. Tambm foram entrevistados em profundidade os organizadores das 19 visitas (responsveis locais/nacionais da SBMFC, e suas afiliadas estatais). Alm disso, foi visitado o Telessade em Manaus, e na mesma cidade o Conselho Regional de Medicina - Amaznia. Em Salvador (Bahia) foi visitada a Fundao Estadual de Sade da Famlia, e em Macei (Alagoas) o Servio de Medicina da Famlia da CASSI (plano de sade para os trabalhadores e seus familiares do Banco do Brasil). Foram realizadas outras atividades, como contatos a ttulo pessoal com mdicos em prtica privada, com sindicalistas, com empresrios e com funerrias. Foram contrastados o trabalho, a interpretao dos resultados e as recomendaes com o
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Estas unidades especiais tem composio e nomes variados. So as equipes Controle de Endemias, com Agentes de Controle de Endemias, semelhantes aos ACSs. Por outro lado, os PACS so os predecesores dos centros de sade, e contam com uma enfermeira e seis ACSs, geralmente.

conjunto dos profissionais observados (e outros profissionais) que compareceram ao 11 Congresso da SBMFC, em Braslia, em junho de 2011 (em uma oficina convocada para este fim). Tambm mediante a participao continuada nos debates na lista eletrnica da SBMFC, o que gerou intensos debates que ajudaram a esclarecer vrias questes.

MATERIAIS E MTODOS: ITINERRIO, COORDENADORES E CENTROS DE SADE VISITADOS

12 de abril. Curitiba. Organizador Local: Marcelo Garcia Kolling. 13 de abril. Curitiba. Visitas a Vila Verde e Taiz Viviane Machado. 14 de abril. So Joo dos Pinhais. Visite a Riacho Doce e Crystal. 15 de abril. Curitiba. Visita a Monteiro Lobato e rico Verssimo. 17 de abril. Porto Alegre. Organizador Local: Jos Mauro C. Lopes. 18 de abril. Porto Alegre. Visitas a Nossa Senhora Aparecida e Ernesto Arajo. 19 de abril. Florianpolis. Organizador Local: Marcel Dohms. Visitas a Prainha e Saco Grande. 20 de abril. Florianpolis. Visitas a Ingleses e Crrego Grande. 24 de abril. So Paulo. Organizador Local: Fernanda Plessmann de Carvalho. 25 de abril. So Paulo. Visitas a Jardim So Jorge e Mata Viagem. 26 de abril. Rio de Janeiro. Organizadores locais: Jos Carlos Prado Jnior e Andr Lus Justino. Visita a Maria do Socorro. 27 de abril. Rio de Janeiro. Visitas a Hans Dohme (Praia de Brisa) e Felipe Cardoso. 27 de abril. Vitria. Coordenador Local: Marcelo Dala Bernardina Dalla. 28 de abril. Vila Velha. Visita a Deomar Bittencourt. 28 de abril. Belo Horizonte. Organizador Local: Daniel Knupp Augusto. 29 de abril. Belo Horizonte. Visitas a Santos Anjos, Floramar e Lajedo. 01 de maio. Goinia. Organizador Local: Sandro Rodrigues Batista. 02 de maio. Goinia. Visitas a Jardim Guanabara I e Jardim Guanabara III. 03 de maio. Goinia. Visitas a Vera Cruz II e Graja. 04 de maio. Goinia. Visitas a Santo Hilario e do Parque Atheneu. 05 de maio. Goinia. Visitas a Vila Mutiro e Novo Vila Planalto. 06 de maio. Goinia. Visitas a Leste Universitrio e Aruan III. 7 de maio. Manaus. Coordenador Local: Ricardo Amaral Filho. 09 de maio. Manaus. Visitas a Silas Campos, 17 e 42. 10 de maio. Manaus. Visita a TELESSADE. 10 de maio. Belm. Organizador Local: Yuji Ikuta.

11 de maio. Ananindeua. Visitas a So Judas Tadeus, Piraj e guas Lindas. 30 de maio. Salvador. Organizador Local: Leandro Barretto. 31 de maio. Vera Cruz. Visitas a Jiribatuba e Gameleira. 01 de junho. Salvador. Visitas a Vida Plena e Gamboa. 02 de junho. Aracaj. Coordenador local: Rubens Arajo de Carvalho. 03 de junho. Aracaj. Visitas a Joo Becerra e Manoel de Sousa Pereira. 06 de junho. Aracaj. Visitas a Jos Machado de Souza e Santa Terezina. 06 de junho. Macei. Organizador Local: Danyel Alves. 7 de junho. Macei. Visita a CASSI. 08 de junho. Macei. Visita a Robson Cavalcante de Melo. 08 de junho. Recife. Organizador Local: Vernica Cisneiros. 09 de junho. Recife. Visitas ao Alto do Pascoal e Parque dos Milagres. 10 de junho. Recife. Visitas a Cidade Operria e Crrego da Bica. 13 de junho. Camaragipe. Visitas a Ara e Paulo Afonso. 13 de junho. Joo Pessoa. Coordenador: Felipe Proena de Oliveira. 14 de junho. Joo Pessoa. Visitas a Mudanas de Vida e Cidade Verde. 15 de junho. Joo Pessoa. Visitas a Nova Esperana, Gramame e PACS Colinas II. 15 de junho. Natal. Coordenador Local: Thiago Trindade. 16 de junho. Natal. Visitas a Plancies das Mangueiras e Soledade 1. 17 de junho. Macaba. Visitas a Lagoa do Stio e Cana Brava. 19 de junho. Fortaleza. Coordenador: Emlio Rossetti. 20 de junho. Sobral. Coordenador local: Olivan Silva Queiroz. Visitas a Herbert de Sousa e Everton Mont'Alverne. 21 de junho. Fortaleza. Visitas a Frei Tito (Praia do Futuro) e Lineu Juca (Barra do Cear). 26 de junho. Teresina. Coordenadora: Ana Medeiros. 27 de junho. Teresina. Visitas a Adelino Matos e Teresa Melo Costa. 27 de junho. So Luis. Coordenador: Walquria Soares. 28 de junho. So Jos de Ribamar. Visita a Panaquatira. So Lus. Visite Gapara.

MATERIAL E MTODOS: A VISITA AOS CENTROS

A visita ao centro de sade foi longa e detalhada. Normalmente desde as sete da manh at as cinco horas da tarde (mas com flexibilidade, dependendo da situao). Cada um dos signatrios separadamente visitou um centro de sade por dia. Em geral, os signatrios se expressaram em espanhol, e os visitados em portugus. A visita comea geralmente com uma entrevista de cerca de uma hora e meia com o responsvel-gerente-diretor, juntamente com alguns profissionais, como mdicos, dentistas, enfermeiros, auxiliares e ACS, segundo disponibilidade (e estudantes, residentes e gestores municipais, se desejam assistir). Nesta reunio revisado o modelo preparado para este fim, mas mais como um roteiro do que uma lista de comprovao. Acima de tudo, se apresentam casos clnicos a serem considerado situaes reais, a ser resolvidos no mesmo dia da visita, e saber a resposta dos profissionais e os crculos de ateno na prtica (no prprio centro de sade, e em outros lugares, se houvesse que encaminhar ao paciente considerado). Entre os casos clnicos se consideraram, segundo oportunidade: 1. Mulher saudvel de 35 anos que recentemente mudou de casa e foi ao centro de sade, s 11h30 para receber informaes sobre o funcionamento, oferta de servios, horrios e como conseguir uma citologia (Papanicolau) e colocar um DIU. 2. Homem de 38 anos de idade com dor nas costas depois de um esforo acentuado. Demanda espontnea s 15h30. 3. Homem de 68 anos mantido em casa (acamado), j conhecido e acompanhado por insuficincia cardaca. Sua esposa vem ao centro de sade s sete da manh, porque ontem lhe deram alta do hospital e lhe aconselharam visita ao mdico de famlia 4. Mulher de 14 anos que vem sem queixa (demanda espontnea) na quinta-feira, s 13h30 para aconselhamento sobre planejamento familiar e sexualidade, pois acredita que neste fim de semana ter sua primeira relao sexual com seu namorado. 5. Homem de 50 anos de idade, com consulta agendada e na sala de espera tem um quadro de dor precordial aguda, que sugere um infarto do miocrdio, que quase

imediatamente acabar em parada cardaca. 6. Mulher de 75 anos, diabtica e hipertensa, com DPOC, tabagista, analfabeta, em situaes de grande pobreza e residncia sem servios bsicos, higiene deficiente, com p diabtico e lcera crnica de evoluo trpida que precisa ser desbridada. 7. Mulher de 28 anos com sintomas da cistite que vm sem hora marcada (demanda espontnea), s sete horas da manh. 8. Homem de 45 anos que acaba de ferir o olho com uma l de ao (corpo estranho metlico na crnea, farpa). 9. Homem de 54 anos, alcolatra, com cefalia de incio recente, ao acordar. Vem sem horrio agendado (demanda espontnea) na abertura do centro de sade. bem conhecido no bairro (e pelos ACS) por sua embriaguez. 10. Mulher de 70 anos, terminal, com cncer no pncreas, que decide morrer em casa. Sua famlia (marido e uma filha de 50 anos que mora ao lado) a apiam. Seu marido vem ao centro de sade para saber como organizar os cuidados. 11. Homem de 80 anos que morreu em sua casa em um domingo s nove da manh. Sua morte era esperada por uma situao de demncia por doena de Parkinson. A famlia no sabe como obter a certido de bito. 12. Mulher de 32 anos com diarria e vmito a noite toda. Seu marido vem ao centro de sade, s sete horas para que a visitem em sua casa. 13. Homem de 14 anos com asma mal controlada. Comparece as consultas irregularmente, por pertencer a uma famlia monoparental (a me deixou o pai com trs filhos). 14. Criana de 5 anos de idade, do sexo masculino, com ferida incisa por queda. Sua me no sabe o que fazer e vem ao centro de sade, onde visto que requer sutura. 15. Mulher de 18 anos, estudante, solteira, mora com os pais. Vem para o diagnstico de gravidez. Pede ajuda para abortar (sabe que h medicamentos vendidos na rua, mas quer saber sobre os seus perigos). 16. Mulher de 60 anos com dor molar intensa de recente apario. Com higiene oral defeituosa. No gostaria de perder as poucos dentes que permanecem. Vem de agendamento, pela dor. 17. Homem de 33 anos, esquizofrnico. Realiza mal o tratamento, violento e viciado em drogas. Sua famlia coopera com o sistema de sade, mas a situao tornou-se impossvel para a convivncia no domiclio, onde vivem seus pais com duas filhas menores de idade. Depois de uma noite de extrema violncia, com interveno da

polcia, o pai vai ao centro de sade, logo ao abrir, para uma soluo "que resolva o problema para sempre. Estes casos do origem, alm da exposio por profissionais experientes de situaes reais semelhantes vividas no centro de sade, e a vrias consideraes sobre os problemas nas respostas dadas. Esta reunio muito educativa, pois ao mesmo tempo em que se obtm informaes so oferecidas solues, como de outros centros de sade no Brasil e de outros pases, bem como na bibliografia internacional. Na reunio so obtidas tambm informaes sobre o nvel de formao cientfica, e profissionais de sade e geral dos profissionais (e ao mesmo tempo se ensina). Neste sentido so campos explorados, segundo oportunidade, o conhecimento sobre: 1. Os benefcios para a sade dos pacientes do "filtro" da Ateno Primria para os especialistas e as urgncias (e os danos do "excesso" de especialistas). 2. O conceito de preveno quaternria. 3. As regras de Otawa sobre o uso de radiologia para entorses no tornozelo e joelho (e os danos causados pela radiologia). 4. O ndice de Gini para avaliar a desigualdade econmica. 5. Teorema de Bayes na deciso clnica e controle da incerteza. 6. A "navalha de Occam" no processo de diagnstico. 7. A Lei dos Cuidados Inversos e o impacto dos "grandes usurios" (que "ocupam" os servios de sade). 8. O paradoxo de Braess, e seu impacto sobre as derivaes-encaminhamentos. 9. Sade em Kerala (ndia). 10. O "paradoxo da sade" (paradoxo da sade), de A. Sen. 11. O conceito de "disease mongering " (medicalizao da vida). 12. Morbidade e mortalidade prematura desnecessariamente (MIPSE). 13. O debate sobre o profissionalismo e os valores clnicos. 14. A utilidade da "lista de problemas" na histria clnica (pronturio), em papel ou eletrnica. 15. Os benefcios da longitudinalidade. 16. O esquema de vacinao antitetnica que implica apenas uma lembrana aos 65 anos. 17. A teta-analgesia para o teste do calcanhar (teste do pezinho). 18. O uso de glucagon em coma hipoglicmico. 19. A durao da eficcia dos medicamentos que devem ser mantidos na geladeira, fora da geladeira.

20. A melhor resposta a situaes de emergncia como choque anafiltico na sala de curativos-vacina, parada cardaca na sala de espera, morte no centro de sade e catstrofe na comunidade. 21. Medicao para o aborto voluntrio farmacolgico. 22. O uso de cola para suturar algumas feridas. 23. Os mltiplos usos da lidocana creme (cura de lceras, anestesia para puno venosa, anestesia para remover verrugas, etc.). 24. A utilidade do m em caso de farpas de metal oculares. 25. O uso de um isqueiro para resolver hematomas subungueais. 26. A utilidade da cmara de pulverizao (espaador), e como constru-la em uma garrafa de plstico. E o tratamento e acompanhamento da asma, em geral. 27. O tratamento e monitoramento da insuficincia cardaca (no escritrio e em casa). 28. Uso e abuso de antibiticos (amigdalite, cistite e outras infeces). As resistncias bacterianas. 29. A organizao dos cuidados para doentes terminais no domiclio. 30. A declarao de suspeita de efeito adverso ("carto amarelo") Se houver oportunidade tambm levanta uma dupla questo: "Quais so as trs coisas que pediria se um gnio lhe concedesse trs desejos positivos?" e "o que eliminaria se um gnio lhe concedesse trs desejos negativos?". Isso exigir a seleo e priorizao de problemas e solues. A reunio seguida por uma visita completa a todas a UBSF, sala por sala, questionando sua utilizao e relevncia para os servios que nelas so oferecidos. Inclui-se o exterior, jardim e outros, se o caso. Posteriormente, se comparte do trabalho de alguns profissionais (mdicos de famlia, enfermeiros, auxiliares, dentistas, farmacuticos, assistentes sociais, tcnicos, ACS e outros, segundo oportunidade), na UBSF ou na casa de pacientes. Muitas vezes, esta partilha inclui um passeio a p pela comunidade. De tudo isso so tomadas notas e fotografias. A visita geralmente termina com uma reunio geral para discutir e debater os resultados positivos e negativos (destes prometido o anonimato, daqueles solicitado permisso para a divulgao de nomes e localizao). Esta reunio geral costuma ser educativa", pois se difundem conhecimentos. A assistncia incentivada tanto por profissionais como por funcionrios da Secretaria (muitas vezes participa na visita, em tempo integral ou parcial), estudantes, residentes, pacientes e lderes comunitrios

O almoo compartilhado com os organizadores e / ou funcionrios-responsveis e, em alguns, aconteceu na prpria UBSF.

MATERIAL E MTODOS: O MODELO DE OBSERVAO

Desenvolvemos um modelo de observao que enviamos com antecedncia aos coordenadores locais, para sua distribuio aos centros que seriam visitados. O modelo expressa um ideal sobre a dotao de material de um centro de sade, e nunca foi empregado como uma lista de comprovao (check list), mas como ajuda na entrevista geral e na visita. O LUGAR E AS PESSOAS ESCOLHIDAS PARA A OBSERVAO: Razes para a escolha do lugar: Razes para a escolha das pessoas: Explicao sobre a geografia e histria da comunidade, do centro, da organizao e da cultura do lugar e dos profissionais Estrutura geral, populao e pessoal: O prdio e suas instalaes Materiais de construo Janelas / iluminao natural Qualidade do piso Aquecimento e resfrigerao Sanitrios (pacientes e funcionrios) Lavabos (sabonete, toalhas de papel, situao) Geladeira (termmetro / prazo de validade dos medicamentos/vacinas sem refrigerao) Mobilirio (sala de espera, consultrios, sala de curativas, esterilizao, vacinas e coleta, odontologia, farmcia, salas de reunio, copa, e outras) Arquivos de pronturios, armazenamento de material Biblioteca (livros e revistas, o acesso rede e fontes eletrnicas) Meios audiovisuais para docncia Cartazes nas paredes, humanizao (fotos, flores, plantas, cores, entre outros) Lixeiras / lixo Extintores de incndio e sinalizao para evacuao Limpeza Informtica, geral, pronturio eletrnico, pisos, conexes para vidros, encaminhamento luminosidade e exames

Telefone

comunicaes

internet

Telessaude

tele

medicina

Medicamentos e materiais: maleta de urgncias/domiclio e carro de paradas (cido acetilsaliclico, adrenalina, anestsico local injetvel, antibiticos, atropina,

beclomentasona aerosol, captopril, colrio anestsico, corticides, creme anestsico, diazepan, diclofenaco, dopamina, fenitona, furosemida, glucagon, insulina rpida, morfina, nitroglicerina, oxignio, naloxona, salbutamol aerosol, soros, espaador, desfibrilador, espelhos, fitas fenolftalena, pulsioxmetro, espculos, frulas, isqueiro, m, laringoscpio, lupa/lmpada, mascaras, material cirrgico, material de sutura, material para parto, peak-flow, relgio, sondas -uretrais e outras-, tubos de Guedel) jalecos, luvas, lenis, seringas (descartvel, no descartvel). Sala de coleta de exames (sangue, citologia e outros) Audimetro, balana, cmera digital (retina), escova cirrgica, escalas, dinammetro, Doppler, estetoscpio (adulto e infantil), ecgrafo, eletrocardigrafo, esfigmonammetro (adulto, infantil, obesos), espirmetro, lmpada de ferida, microscpio, monofilamento, negatoscpio, neurotensimetro, cola (superbonder), oftalmoscpio, otoscpio, balana infantil, podoscpio, optotipos (infantil, adulto), radiologia, tamanho (infantis, adultos), tonmetro ocular Laboratrio, exames rpidos (tiras de urina, glicosmetro, medidor do INR, entre outros) Esterilizao de material Farmcia (tipos de medicamentos, antibiticos, psicotrpicos, cdigo de barras de controle e cooperao com a clnica, anticoncepcionais como DIU, bupropiona, adesivos de nicotina, relatrios de efeitos adversos, problemas relacionados com medicamentos, dispensao privada e a especialistas, registros e outras) Material e equipamento dental Sala de nebulizao; muletas, prtese auditivas e outras, cadeiras de roda Consultrios/postos perifricos rurais Outros Pessoal Mdicos, de famlia e outras especialidades Odontlogos Enfermeiros Auxiliares e tcnicos Agentes comunitrios de sade (ACS) Recepcionistas Administrativos

Limpeza De apoio Outros Formas de pagamento/incentivos Formas de contratao e entidade contratadora Frias e licena prmio Baixa de trabalho (licenas mdica) e as ausncias/liberaes Rotao (permanncia no mesmo posto de trabalho e centro-UBSF, transferncias e outras), longitudinalidade (identificao e compromisso com os pacientes e a comunidade) Populao Distribuio por idade, sexo e classe social Os pacientes (com pronturio/histrico clnico) Maiores usurios (de consultas e exames) No usurios (em geral, de Papanicolau e outros) Pacientes que no comparece % Pacientes singulares (acamados no domiclio, analfabetos, psicticos, com doenas neurolgicas degenerativas, cegos, surdos, vtimas de violncia, drogados, compartidos, com deficincia fsicas de deslocamento, presos/apenados, com lcera crnica e outros) Mortalidade por faixa etria, sexo e classe social Servios complementares Hospital de referencia/especialidades/internaes e altas Medicamentos integrativos e suplementares (homeopatia, acupuntura, antroposofia, reflexologia, massagem corporal, fitoterapia, exerccios chineses e outros) Urgncias/pronto atendimento Ambulncias Centros de referencia (sade bucal, sade mental, outros) Servios comunitrios, apoio limpeza e comida a domiclio Ncleo de apoio a Ateno Primria, relaes, uso, acesso Apoio ao cuidador de acamados e dependentes Prefeitura Conselhos de sade Comedores Recursos privados Outros

Funes, atividades e processo de atendimento Acessibilidade Horrios de trabalho e de recepo a pacientes Relao de servios oferecidos Currculo dos profissionais Escolha de profissional Atendimento aps o horrio (noturno, feriados) Barreiras culturais (idiomas e outras) Barreiras administrativas Barreiras fsicas e geogrficas (transporte, distncia) Barreiras econmicas Barreiras para os deficientes (cegos, surdos, etc.) Flexibilidade (ateno sem agendamento) Transitrios e fora de rea Sistema de agendamento de consultas demanda agendada com os profissionais no centro-UBSF, exames e especialistas (marcao), limitaes solicitao de exames, cotas por mdico/UBSF, externalizao, fluxo dos pacientes Tempo nas filas na recepo e sala de espera Tempos em consultas externas (referncia de diagnstico e teraputica), circuitos rpidos (cncer e outros) Visitas domiciliares (programadas, demanda, urgentes) Outros Encontros profissional-paciente-comunidade (centro de sade e domiclios, e outros lugares) Ambiente Cortesia Identificao do motivo da consulta Registro e variabilidade dos problemas atendidos (biolgico, psicolgico, sociais e outros, a lista de problemas) Concatenao com sucessos anteriores (dentro e fora do centro de sade) Acompanhamento pelo mesmo profissional (coordenao em outro caso) Integrao com problemas da famlia e comunidade Tempos (falar, parcial, total) Tolerncia (presena de familiares e outros) Interrupes (telefone e funcionrios, porta, etc.)

Explicao / resumo para o paciente Explorao (cabea, trax, abdome, plvis, orifcios, extremidades), uso do biombo e tranca Pequenas cirurgias (abscessos, biopsias, verrugas, lipomas, desbridamento de lcera e outros), sutura de feridas, limpeza de cera de ouvido, crioterapia, injees, imobilizao, infiltraes, terapia psicolgica breve, postectomia/circunciso/fimose, vasectomia, endoscopia, uso direto de ecografia e eletrocardiografia, citologia, outros procedimentos diagnsticos e teraputicos Orientaes preventivas de acordo a oportunidade Recomendaes (diagnstico, tratamento, monitoramento) Decises no clnicas (servios sociais, prefeitura) Segurana do Paciente (previso de efeitos adversos) Preveno quaternria Controle do tempo e da incerteza Consultas sagradas Polivalncia Lavagem das Mos Burocracia, papeis e registros Uso do anamnese. Lista de problemas, coordenao de prescries de especialistas Trabalhar com grupos (planejamento familiar, gravidez, reabilitao, idosos, tabagismo, alcoolismo e outros) Trabalhar com pacientes singulares (psicticos, delinqentes, presos-apenados, vagabundos na rua, outros) Outros A equipe, dentro e fora do centro de sade Reunies da equipe, da USBF, da oficina Consultas por programas verticais, organizao e responsabilidades (sade da mulher, da criana e outros), calendrio de vacinao/uso de vacinas ocasionais (raiva e outras) Atribuio de funes e atividades, delegao adequada, equipe funcional Interao entre os profissionais (estabelecimento prprio e de outros) Liderana da direo/gesto/autoridade, autonomia de gasto, funes e rendio de conta Competncia referencial/benchmarking Presena na comunidade/conselhos de sade (contato com associaes e outros), violncia, drogas, lixo, probreza-desigualdade social, morbilidade-mortalidade desnecessariamente evitvel e sanitariamente evitvel (MIPSE)

Cooperao Clnica (na prtica) entre hospitais/especialidades e mdicos de famlia, acompanhamento dos pacientes Trabalho nas escolas Relaes com a imprensa geral e profissional, em situaes habituais e em desastres (mortes, erros e outros) Outros Circuitos, normas e relaes Sistema de Informao (dados, transmisso, utilizao, feedback) emprego clnico e em gesto Receita de drogas, receita de psicotrpicos, outras receitas, limitaes/proibio de prescrio de medicamentos Circuito de mostras, limitaes/cotas dirias, cdigo de barras (sangue, exsudatos, uretrais, Orientaes citologias, para a bipsias), limpeza, prova do Mantoux jalecos, (PPD) etc.)

esterilizao

(instrumentos,

Diretrizes e protocolos (assunto, fonte, monitoramento, atualizao, habilidades crticas e outras) burocracia, medicamentos e exames

Normas preventivas implantadas e em andamento (calendrio de vacinao, hipertenso, diabetes, criana saudvel, gravidez, preveno cardiovascular, preveno do cncer e outros) A formao continuada interna e externa (exigncia, acreditao, valorizao da literatura, pagamento/reconhecimento a tutores/preceptores, estudantes/residentes, etc) docncia em centros de sade no docentes, autorizao para gravar consultas como mtodo docente. Atualizao permanente em emergncia (reanimao cardiopulmonar e outras) Monitoramento e contato com os pacientes internados

Resposta ante urgncias e catstrofes (planos de contingncia, ensaio, etc), emergncia na prpria UBSF (choque anafiltico, parada cardaca, crise de asma, morte brusca e outras) Registro e acompanhamento de doses radiolgicas, uso das regras de Otawa A assistncia domiciliar da doentes crnicos/acamados e terminais, duplicao em redes Certificao de morte (atestado de bito), e de leses e enfermidades (licena mdica) Servio de manuteno do prdio Servio de limpeza e higiene (gua, resduos, medicamentos com data vencida, etc) Relao com outras UBSF, UBS, SAMU e Pronto atendimento Relao com hospitais e outros centro de sade

Relaes com a indstria farmacutica e outras Relaes com a direo clnica e poltica Relaes com a sade pblica Relaes com as autoridades (prefeitura, juzes, polcias, etc) Docncia na UBSF e relacionamento com instituies docentes; escolas e universidades (estudantes e residentes) Transparncia na equipe, com a comunidade e a sociedade Corrupo (abuso de tempo, desaparecimento de materiais, etc) Poltica de no discriminao Promoo da biotica e dos valores clnicos Poltica de primeiro contato e de lista de pacientes, o papel de filtro de Ateno Primria, os especialistas como consultores Resultados em Sade Gravidez indesejadas e abortos induzidos Suicdio (tentativa e concludos) Mortes por cncer de pulmo em fumantes bitos por reaes adversas de medicamentos (alergias, hipercalemia, etc) Consultas de emergncia e internaes por insuficincia cardaca Urgncias e mortes por asma no centro de sade e no hospital Mortalidade por pneumonia, de acordo com idade e classe social Atraso no diagnstico da tuberculose pulmonar e no pulmonar Novos casos de tuberculose em contatos Mortalidade por tuberculose Internaes e mortes por desidratao Mortalidade materna Mortalidade neonatal e infantil Amputaes, insuficincias renais e cegueira em diabticos Resistncias bacterianas Mortes com dor intratvel Mortes por doena vacinvel (ttano e outras) AIDS congnita Mortes por dengue Mortes por leptospirose Outros

MATERIAL E MTODOS: OUTRAS ATIVIDADES

Durante o desenvolvimento do Projeto foi mantida sempre uma abordagem ativa para a obteno de informaes e ensino. Portanto, reuniu-se informalmente, por exemplo, mdicos de famlia na prtica privada, sindicalistas e empregadores. Inclusive funcionrios de duas funerrias, para conhecer na prtica os problemas de certificao da morte (bito) e sepultamento. A ttulo pessoal entrevistados profundamente os 19 organizadores das visitas estaduais. Alm disso, alguns membros de secretarias municipais e estaduais, e vrios professores universitrios. Entrevistas mais institucionais e discusses foram realizadas com a equipe de nove Secretarias Municipais (Curitiba, So Joo dos Pinhais, Rio de Janeiro, Goinia, Aracaj Macaba, So Jos de Ribamar, Teresina e So Lus) e uma estadual (Alagoas). Alm disso, foi visitado o TELESSADE em Manaus (com uma apresentao geral de sua aplicao e um caso prtico, ao vivo), e na mesma cidade visita e entrevista no Conselho Regional de Medicina Amaznia. Em Salvador (Bahia) foi visitada a Fundao Estadual de Sade da Famlia. Foram realizados um total de 32 palestras (conferncias), oficinas e seminrios, alm de dois jantares-seminrio, com autoridades, polticos e profissionais de sade (no Rio de Janeiro e em Goinia). Em geral, conferncias (palestras) tiveram uma mdia de duas horas, incluindo o debate, mas houve grande variabilidade. As perguntas da platia serviram em muitos casos para estabelecer um dilogo que incrementou o conhecimento da realidade brasileira de todos os presentes. As datas, lugares e temas (e se houve gravao) foram: 15 de abril. Curitiba. Incentivos e motivao no sistema de sade (vdeo). 16 de abril. Curitiba. Melhorias na prtica clnica diria. 18 de abril. Porto Alegre. Reivindicao da atividade clnica na Ateno Primria (vdeo). 19 de abril. Florianpolis. Problemas e solues sobre o acesso Ateno Primria (vdeo). 20 de abril. Florianpolis. O futuro da Ateno Primria: docncia na graduao e prtica clnica (vdeo).

27 de abril. Rio de Janeiro. Coordenao sanitria: o papel da Ateno Primria (vdeo). 29 de abril. Belo Horizonte. A funo de filtro e a Ateno primria forte. 29 de abril. Belo Horizonte. Bom governo clnico. 30 de abril. Belo Horizonte. Organizao e prtica da ateno domiciliar. 03 de maio. Goinia. Como construir uma Ateno primria forte no Brasil (vdeo). 04 de maio. Goinia. Sade, doena e morte em idosos (vdeo). 06 de maio. Goinia. Acertos e erros na aplicao da ESF (vdeo). 11 de maio. Belm. O sistema de sade e a sociedade no Brasil e no mundo (vdeo). 31 de maio. Salvador. A organizao dos servios de sade nos pases desenvolvidos. 02 de junho. Salvador. Qualidade de prestao de servios na Ateno Primria (vdeo). 03 de junho. Aracaju. Estrutura e Funo de Ateno Primria (vdeo). 7 de junho. Macei. A ESF e a sade dos brasileiros. 09 de junho. Recife. Brasil, entre os EUA e Canad em relao a um sistema pblico de sade. 14 de junho. Joo Pessoa. Como melhorar a prtica clnica (vdeo). 16 de junho. Natal. Prtica clnica, pesquisa e docncia na Ateno Primria (vdeo). 17 de junho. Natal. Ateno Primria forte no Brasil (vdeo). 20 de junho. Sobral. Ser ou no ser em Ateno Primria (vdeo). 21 de junho. Fortaleza. Os problemas de acessibilidade na Ateno Primria no Brasil (vdeo). 23 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). Cincia e limitaes na preveno primria e secundria cardiovascular (vdeo). 23 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). Manifesto contra pornopreveno (vdeo). 24 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). Cincia e limitaes prticas na triagem (screening) de cncer de prstata (vdeo). 24 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). possvel alcanar um crculo virtuoso de trabalho de qualidade e clnica comunitria na Ateno Primria no Brasil. 25 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). O foco da Ateno primria deveria ser a preveno? (Vdeo) 25 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). tica na prtica da Ateno Primria. 25 de junho. Braslia (11 Congresso da SBMFC). Menos preveno, mais qualidade (vdeo). 27 de junho. Teresina. O potencial da Ateno Primria. 28 de junho. Joo Pessoa. Poltica e ESF no Brasil.

Em muitos casos, foram obtidas informaes ao mesmo tempo em que diverso, em almoos, jantares e fora do horrio com os organizadores e profissionais locais, tanto em dias de semana como nos fins de semana e feriados. Houve 26 dessas atividades, em Curitiba, Porto Alegre, Florianpolis, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Goinia, Manaus, Belm, Salvador, Recife, Aracaju, Macei, Joo Pessoa, Natal, Sobral, Fortaleza, Braslia e Joo Pessoa. Foi autorizada a tomada de contatos, conversar e obter informaes adicionais de cerca de 108 profissionais. Tivemos a honra de ser recebido nas casas pessoais dos organizadores locais em Curitiba (Marcelo e Erika), Porto Alegre (Jos Mauro e Vivianne), Florianpolis (Marcela e Paulo), Vitria (Marcelo e Adriana), Manaus (Ricardo e Melissa ), Aracaju (Rubens) e Natal (Thiago e Dcia). Alm disso, por vrias circunstncias, tambm se abriram hospitaleiramente as portas das casas de Gusso Gustavo (em Florianpolis), Grupo Florus (em Angelina, Santa Catarina), de Jos de Almeida Castro (em Vitoria), de Rosa Brgida Simes Barros (em Goinia), Katyana Mylena Silveira Ribeiro Lima (em Joo Pessoa), Ricardo de Sousa Soares (em Joo Pessoa) e de Rodrigo Lima (em Recife). Tivemos contato intenso com a mdia, especialmente com a televiso e jornais47. Algumas entrevistas tiveram eco nacional, como as realizadas por Flvia Villela, da Agncia Brasil48. Sem dvida, as perguntas dos jornalistas resultaram ilustrativas para os entrevistados.

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http://www.sbmfc.org.br/media/file/pdf/ESPANH%C3%93IS_PDF_ATUALIZADO.pdf http://agenciabrasil.ebc.com.br/noticia/2011-04-27/especialistas-espanhois-avaliam-centros-de-saude-da-familia http://agenciabrasil.ebc.com.br/noticia/2011-05-08/estrategia-saude-da-familia-foi-revolucionaria-mas-parou-notempo-avalia-especialista

RESULTADOS: SNTESE DOS ASPECTOS POSITIVOS GERAIS

O trabalho de campo permitiu comprovar o bvio: existem e funcionam centros de sade UBSF em regies de baixo ndice de Desenvolvimento Humano no Brasil 49. A mera existncia destes centros de sade e a implantao da ESF neste territrio um xito da sociedade brasileira. Ou seja, no Brasil existe um acordo nacional pelo qual se reconhece o direito a promoo, preveno e tratamento de doenas e leses, e se pretende efetivar tais direitos, com um impressionante esforo pblico que chega fundamentalmente a regies de baixo ndice de Desenvolvimento Humano. Em reas pobres, aonde a iniciativa privada legal no chega (no h, por exemplo, agncias bancrias, mas sim trfico de drogas) chega o SUS com os centros de sade e seus profissionais, que oferecem servios bsicos gratuitos no ponto da ateno50. Desta forma, o sistema de sade contribui para o bem-estar social, juntamente com os servios mais bsicos, tais como escolas, correios, energia, gua, coleta de lixo, a polcia e outros. possvel ver o SUS e os centros de sade-UBSF como uma forma de redistribuio da riqueza por parte do Governo Federal, o estado e o municpio, e que assegura o "pertencer" a uma sociedade que se preocupa com as minorias e marginalizados, e em geral pela sade da populao. Alm disso, os centros de sade-UBSF tm instalaes normalmente decente e limpa, com luz natural, e tem uma distribuio arquitetnica lgica para facilitar o atendimento. H espaos distintos e bem sinalizados para recepo e sala de espera, e escritrios para o cuidado e administrao, tambm para o armazenamento de materiais e de resduos e lixo. geral a presena de consultrios odontolgicos bem adequado para odontologia preventiva, geralmente amplos e para vrios dentistas (mdia de um dentista para cada duas equipes de Ateno Primria). H tambm farmcias nos centros de sade, com medicamentos bsicos (antidiabticos, anti-hipertensivos, analgsicos, antibiticos, estatinas, psicotrpicos, salbutamol e outros)
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Obviamente, no se deduz que a ESF haja chegado a todas as zonas com baixo ndice de Desenvolvimento Humano. A proximidade geogrfica aos centros de atenco primria, ou consulta do mdico geral, pode superar as barreiras socioeconmicas, como demonstra o exemplo francs: Monnet E, Rame C, Morello A, et al. Socioeconomic context, distance to primary care and detection of hepatitis C. Soc Sci Med. 2008;66:104656.

devidamente conservados e esto disponveis mediante prescrio mdica. Os preservativos masculinos no so apenas gratuitos, mas disponibilizados amplamente e s vezes em at trs tamanhos. So dispensados distintos anticoncepcionais orais e injetveis, e para momentos de emergncia, a "plula do dia seguinte". Alguns centros de sade dispensam preservativos femininos, tambm gratuitos. Os funcionrios de algumas farmcias preparam de forma artesanal os recipientes para pacientes idosos, analfabetos e / ou polimedicados. H gua encanada e eletricidade em todos os centros de sade. Quase sem exceo, os centros tm refrigeradores (geladeiras), equipados com termmetro em matria de conservao da cadeia de frio para as vacinas (variedade e qualidade de pas desenvolvido). H tambm espaos e instalaes para a esterilizao do material. Costumam ter um lugar de reunio (para profissionais e trabalho em equipe) e quase universal a existncia de uma cozinha (copa), onde podem almoar os profissionais que quiserem (com fogo, pia e geladeira, pelo menos). H servios de sade, tanto para profissionais quanto para pacientes. Na maioria dos casos, o centro de sade-UBSF um prdio independente e tem jardim, ou similar. Em muitos casos, o jardim bem cuidado, e at serve como uma fonte de trabalho comunitrio, ou para uma plantao de ervas, ou para "redimir penas" de jovens infratores moradores da comunidade. Geralmente h uma sala para exames ginecolgicos e coleta de citologia (exame de Papanicolau), e os espculos so descartveis ou esterilizado adequadamente (geralmente no prprio centro), s vezes vm de uso nico para as campanhas, duas vezes por ano, o que chamam de "aes programticas. Em alguns centros os mdicos de famlia colocam DIU, mas essa no uma atividade geral. geral sim a presena de aparelho de Doppler, para o acompanhamento da gravidez. Tcnicos tm uma sala de "triagem" na qual verificada a presso, feita a pesagem e medio do paciente antes da consulta com o mdico ou enfermeiro. Muitas vezes existe uma sala de nebulizao, bem equipada e muito utilizada. Como regra geral, o tratamento aos pacientes corts e respeitoso. H registros individuais dos pacientes (histrias clnicas-pronturios) geralmente organizadas por famlias e endereo, e um sistema de informao (manual ou eletrnico) para o registro da atividade. Consideram-se tanto as necessidades pessoais de sade como as dos grupos e comunidades. freqente a cooperao com outras instituies, como escolas, igrejas e outros. Tambm freqente o trabalho com grupos, como idosos, hipertenso e outros. Embora os centros de sade-UBSF costumam ser localizados em reas pobres, quando

cobrem as reas de classe mdia os programas so usados por esta, ainda que preferencialmente as vacinas infantis e medicao gratuita. O calendrio de vacinao amplo, se adapta s situaes locais, e existem registros adequados de toda a atividade em torno s vacinas. H profissionais em todas as categorias (embora s vezes falte, especialmente mdicos e ACS), agrupados em equipes, e em geral, impressiona a abundncia (a mdia nos centros visitados foi de cerca de 50 pessoas, com trs equipes atendendo a uma populao de 12.000 pessoas). Poucas so as ausncias por doenas (licenas mdicas). Existem vrios profissionais de suporte (farmacuticos, psiclogos, psiquiatra, nutricionista, fisioterapeuta e outros) que so geralmente agrupados no NASF (Ncleo de Apoio Sade da Famlia), que visitam regularmente os centros de sade-UBSF. Os profissionais tm formao acadmica e conhecem os fundamentos e habilidades para trabalhar no sistema de sade e na Ateno Primria. Em alguns casos as equipes conseguem ser "funcionais", e com independncia da categoria lder quem tem condies naturais para isso; ou o auxiliar limpa os ouvidos de cera, se ele faz bem (sob superviso mdica), ou removidas as Tunga penetrans um tcnico habilidoso. As formas de contratao muito variada; o "ideal", pela a segurana pblica e privilgios pblicos ser funcionrio concursado, mas so freqentes os contratos de trabalho com os mdicos, ou a terceirizao, ou a interposio de fundaes diversas que se encarregam da gesto dos centros de sade (por vezes em rede com hospitais, com ou sem fins lucrativos). So freqentemente terceirizados os profissionais da recepo, servios auxiliares e de vigilncia. A grande maioria dos profissionais realiza seu trabalho com dedicao e se esfora para oferecer aos pacientes e comunidade o melhor de suas habilidades e conhecimento. s vezes no incomum que os profissionais supram as carncias institucionais (desde a compra habitual do carimbo ao fornecimento de sabo e papel, passando pela compra de cadernos e canetas quando eles esto em falta). Os pacientes tm um carto de identificao do seu direito aos servios do SUS, sabe qual sua equipe, identificam seus componentes e sabem o horrio de abertura e fechamento, que geralmente so cumpridos. O ateno dada no centro de sade e no domiclio (onde os ACS levam os medicamentos, se necessrio, e onde so atendidos, alm dos membros da equipe, por especialistas como psiquiatra, dentista e

fisioterapeuta). O acesso ao centro de sade pode ter rigidez e geralmente tm tambm uma lista de espera para os protocolos e programas, e poucos profissionais esto abertos para a demanda espontnea e com uma agenda aberta, mas uma preocupao nacional.

Os profissionais tendem a chegar e sair pontualmente (mas h excees sistemticas, s vezes tolerada pelas autoridades). A ESF tem levado aos centros de sade uma orientao generalizada na qual as equipes prestam servios mltiplos e os especialistas51 so vistos como um "segundo nvel". Os mdicos e as equipes atuam como mdicos de famlia, embora existam poucos com tal especializao. Os pacientes podem ser encaminhados para a UPA, especialistas e hospitais e a vrios exames, com os servios, por vezes, "concertado"-terceirizados. Existem centros, clnicas e hospitais que oferecem medicamentos suplementares, tambm gratuitos no local do servio, em alguns casos, os especialistas vo para centros de sade-UBSF como profissionais de apoio (agrupados em NAPI, Ncleo de apoio a Prticas Integrativa; por exemplo, acupuntura, homeopatia, fitoterapia, medicina antroposfica, yoga, mesoterapia, aromoterapia e outros). A dotao para a resposta a urgncia e emergncia escassa, mas onde h mais capacidade no costuma haver em todos os sentidos (maleta de emergncia bem equipada, e existncia de espaador e salbutamol em aerosol e/ou desfibrilador). Em resposta presso da morbidade e mortalidade por dengue tm sido desenvolvidas Equipes de Combate a Dengue, cujo trabalho bsico a orientao da populao, com trabalho nas casas, para evitar que na comunidade sejam mantidos focos que facilitem o ciclo de vida mosquito. Embora no seja freqente a informatizao completa dos centros de sade-UBSF, geralmente h computadores para atendimento clnico e mais freqentemente para a gesto dos encaminhamentos e pedidos de exames. Todos os centros possuem linha telefnica, mas normalmente h apenas um telefone e uma linha. Existem programas de apoio a distncia, como o TELESSADE (SUS, Federal) e Telemedicina (da Universidade), mas o seu desenvolvimento e implementao muito desigual. Existem listas de espera para os especialistas e para exames, mas so comuns os "atalhos", mecanismos variados para facilitar o acesso aos pacientes com problemas especficos, como cncer. O aborto voluntrio ilegal (h uma Lei de suposies com algumas excees, como aps o incesto). No entanto, a maioria dos profissionais sabem da venda de misoprostol na rua e conhecem os padres e as vias de administrao (no ocorre o mesmo com o metotrexate, pouco utilizado e pouco conhecido). Os salrios variam muito. Por exemplo, por 40 horas semanais de ACS, de 600 a 1.200
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Neste Relatrio se fala de especialistas para mdicos que possuem outra especialidade que no seja a Medicina Famlia. Contudo, a Medicina de Famlia uma especialidade mdica, porm seu papel de generalista, e isso o que a destingue de outras especialidades.

reais. Para os mdicos, tambm por 40 horas, a partir de 3550 a 12.000 reais. Em geral, os salrios dos mdicos so maiores nas reas rurais (chegando s vezes em at 15 mil reais). H exemplos de "ESF na rua" e de "ESF em nibus" para cobrir aonde as UBSFs no chegam. H tambm um exemplo de "ESF na priso". Este exceo, no a regra. Pelo contrrio, a resposta s infeces regulamentada, incluindo o desenvolvimento de Equipe de Doenas Endmicas, que trabalham na rua. Embora existam mudanas freqentes dos responsveis polticos nas Secretarias, h exemplos de manuteno estvel de apoio ao desenvolvimento da ESF. Os maiores acertos da ESF so, em resumo: 1. Sua prpria existncia ao longo de dcadas (comeou em verses anteriores ao SUS com diversas iniciativas, transformou-se em centros de sade com ACS, mudou para o Programa de Sade da Famlia, e tornou-se a Estratgia Sade da Famlia nos anos noventa do sculo XX). 2. A mudana de modelo com profissionais generalistas, conservando os agentes comunitrios de sade (ACSs) ao mesmo tempo em que se introduziu o mdico de famlia. Lamentavelmente, persistem algumas Unidades Bsicas de sade (UBS), onde no h equipes de Ateno Primria e os pacientes tem acesso direto aos especialistas (habitualmente clnico geral, pediatra e ginecologista), porem a especialidade de Medicina de Famlia e Comunidade est bem implantada e sua residncia de qualidade. 3. A incluso de servios de farmcia e odontologia nas UBSFs. Ambos servios no so normalmente encontrados em centros de sade em muitos outros pases. Como todos os outros benefcios, os servios odontolgicos e medicamentos so gratuitos no local de atendimento. Incluem o fornecimento de preservativos masculinos (em geral, livremente) e s vezes feminino, e os medicamentos bsicos com receita (que tambm podes ser obtidos gratuitamente, ou quase, com o programa Farmcia Popular em farmcias privadas que o aderiram). 4. O compromisso Federal, Estadual e Municipal em seu desenvolvimento. Desta forma, a ESF no apenas um projeto federal, mas de todos os nveis polticos. As decises finais so dos polticos do municpio, o que tem as vantagens (e desvantagens) da descentralizao. 5. A independncia da prtica clnica da influncia direta da indstria farmacutica. Os centros de sade-UBSF no tem parafernlia mercantil de propaganda comercial, habitual em muitos pases. Representantes farmacuticos no fazem parte da

"paisagem" do pessoal nos centros de sade. impossvel escapar da influncia da indstria, mas no com o espetculo as vezes obsceno em outros pases (os convites para conferncias, jantares, etc.) 6. A dotao de pessoal variado, agrupado em equipes multidisciplinares que se entregam decididamente a seu trabalho, que muitas vezes suprem, inclusive de seu prprio bolso, as deficincias de outros nveis. uma equipe abundante e bem formada, embora s vezes falte mdicos nas equipes, ou que sejam escassos os mdicos especialistas em Medicina de Famlia. Alm disso, geralmente conta com o apoio de outros profissionais que atendem aos centros de sade regularmente. 7. A incluso de medicamentos suplementares. Permite cobrir campos que raramente so considerados na prtica sanitria convencional, por mais que convenha a regulao e acompanhamento de sua atividade (com outras mais) pra integr-las no conjunto de processos que contribuem para o incremento da sade da populao. 8. O desenvolvimento da Telessade. Com uma implementao muito desigual, permite o apoio das equipes de suporte em situaes de rotina e/ou crticas. A difuso imprescindvel em um pas de dimenses continentais. 9. A implantao prioritria em zonas de baixo ndice de Desenvolvimento Humano dos centros de sade-UBSF. Neste sentido a ESF uma opo que tem lgica tanto no sentido cientfico como poltico, pois as necessidades sanitrias so maiores entre os pacientes e ambientes de pobreza.

RESULTADOS: ALGUNS EXEMPLOS POSITIVOS CONCRETOS O trabalho de campo revelou os acertos da ESF e do trabalho nos centros de sadeUBSF, com vrios exemplos. Destacamos vrios, sem animo de ser exaustiva, mas com desejo construtivo. No que diz respeito estrutura fsica dos edifcios , se destaca a de alguns visitados em Curitiba, Florianpolis, So Paulo,Rio de Janeiro, Joo Pessoa, Macaba(Rio Grande do Norte), So Lus e So Jos do Ribamar (Maranho) o melhor adaptado ao entorno (rural, nos centros visitados nestas localidades.). Ou seja, to importante que a estrutura fsica responda a um desenho arquitetnico apropriado s necessidades da Ateno Primria como sua adaptao populao e ao entorno, com bons exemplos no Brasil. Em Florianpolis, vimos os centros de sade mais humanizados, mais individualizados e amveis em sua decorao e interiores, como o de Saco Grande, Ingleses e Crrego Grande, inclusive em este ultimo h peixes em um aqurio , sobre a responsabilidade de Simone Luz Cardoso.Em geral, muitas consultas odontolgicas esto tambm humanizadas, como por exemplo, no Centro de Sade Vila Mutiro, em Goinia.A destacar a consulta e o trabalho de Newillames Gonalves Nery, dentista do Centro de Sade Parque Atheneu, Goinia, j h sete anos e compromisso com a PSF. No centro de sade Gameleira (Vera Cruz, Bahia) todas as salas possuem flores, trocadas semanalmente, que fica por conta de Rodrigo Oliveira Freaza Garcia, mdico. A dotao dos centros de Sade- UBSF em relao ao material muito diversificado.Destacam alguns centros de Curitiba, So Joo dos Pinhais, Porto Alegre, Florianpolis, So Paulo, Rio de Janeiro, Aracaju, Sobral (Cear) e Fortaleza. Em relao a tal material ,corresponde pessoal capacitado, e h mdicos que colocam DIU que fazem pequenas cirurgias. No raro o mdico de famlia que compra material para uso no sistema pblico, tipo punch para biopsia com brocas( por exemplo, Paulo Poli, mdico no centro de Sade Ingleses, em Florianpolis), o pulsiximetro( por exemplo, Rubens Paulo de Oliveira Gomes, de Vera cruz ll, em Goinia). O que se provem por sua conta de optotipos para a graduao da vista e de cmaras espaadoras, como Aline de vila Ramos, no centro de Sade Crrego Grande (Florianpolis). Nos centros visitados ,houve grande variabilidade no nmero total de equipes de ateno

primria, desde 11 em Maria do Socorro (Rio de Janeiro) at 1 em muitos dos centros de sade rurais Vimos o trabalho de equipes, com delegao de funes e autonomia decisria. Por exemplo, em Manaus, no centro de Sade Silas Campos, uma equipe liderada por Leila Pinheiro, Mdica, com Sandra Rodrigues, enfermeira, Leidiane Nobre, auxiliar de enfermagem, e Maria Angela de Sousa, entre outros ACS. Tambm vimos o trabalho de equipes sem mdicos mas com excelente funcionalidade, como no centro de Manaus anteriormente j citado, a equipe que lidera Janete de Souza, enfermeira. E em Macaba (Rio Grande do Norte), no centro de sade Lagoa do Stio, a enfermeira Selma Arajo de Oliveira, capaz de liderar a equipe e de responder tanto aos pacientes programados como as emergncias. No centro de Sade de Jos Machado de Souza (Aracaju) h capacidade de resposta a emergncia usuais, e pessoal polivalente como Maurcio Ribeiro de Carvalho Jnior, enfermeiro (com experincia prvia rural).A enfermeira Letcia Miranda, no centro de sade de Santo Hilrio, Goinia, destaca pelo seu trabalho bem organizado, com registros (com suporte muitas vezes as suas custas) de pacientes acamados, grvidas, hipertensos, diabticos, crianas em tratamento com psicofrmacos, livro de mortalidade, mapas com recursos e demais necessidades. Na maioria dos centros de sade, as visitas a domiclios so feitas em carros com

motoristas do SUS (carro e moto). Em alguns lugares os mdicos usam seu prprio veculo, por exemplo, Bendito Oliveira de Sousa Barros, mdico, no centro de sade Adelino Matos, em Teresina. So maioria os centros de sade em que h coletas de amostras perifricas, de forma que se evite a movimentao do paciente. No centro de sade rural Deomar Bittencourt l, em Vila Velha (Esprito Santo), ao uso de cdigo de barras, que facilita o seguimento dos resultados. No centro de sade Saco Grande( Florianpolis), Cludio Correia, tcnico de laboratrio demonstra capacidade de auxiliar com suas atividades, muito mais do obrigatrio.A destacar tambm o administrativo do centro Ernesto Arajo( Porto Alegre) por sua polivalncia. Em centros de sade, como no Rio de Janeiro e Joo Pessoa, na hora do almoo (12:0013:00) so organizados turnos "de planto" para que o centro no fechem e possam responder a pacientes que chegam neste horrio. Destacou tambm a organizao e funcionamento da farmcia no centro de sade Maria do Socorro (Rio de Janeiro), com um cdigo de barras para controle de medicao. Tambm destaca a farmacutica do centro de sade Jardim Guanabara I, Goinia, pela sua acessibilidade, para fazer valer as visitas domiciliares e entrega dos medicamentos

domiciliares de forma monitorada, a adaptao a pacientes analfabetos, a conduta de ateno farmacutica, identificao e monitoramento de problemas relacionados a medicamentos (PRM), e cooperao com outros profissionais. Muitos profissionais que permanecem mais tempo na mesma equipe conseguem oferecer uma continuidade e uma contribuio ao seu trabalho. Eles contribuem para uma maior resoluo de problemas, como podemos comprovar no caso de Lourdes Sagaz( administrativo com 25 anos de dedicao no centro de Sade dos Ingleses Florianpolis), Adlia Gomes de Olandino (ACS no centro de sade nova Esperana, de Joo Pessoa, com 15 anos de antiguidade, do ltimo centro citado e Patrcia Gomes da Silva (auxiliar de servios gerais, com oito anos de dedicao no centro de Sade de Ara, Camaragipi, Pernambuco). Estes profissionais conhecem bem a populao e so imagem e histria viva do SUS Um bom gerente pode conseguir um excelente ambiente de trabalho, como vimos em vrios casos. Destaca-se Clia Regina dos Santos, em Vera Cruz, Centro de Sade III, Goinia. Alm disso, este centro de sade, e outros, adotaram um excelente com material de emergncia que permitiu, por exemplo, responder adequadamente a um caso de parada cardaca no ano anterior. O fornecimento de equipamentos para atender a um parto ,facilitou o bom trabalho em um caso recente no centro de sade rural em Deomar Bittencourt, Vila Velha (Esprito Santo). Destaca-se tambm a gesto de Marly de Oliveira Silva, no centro de sade Floramar (Belo Horizonte). E de Yara Maria Busnello Thomas Leonard, no centro de sade Ingleses, Florianpolis O envolvimento com a comunidade freqente e intenso em alguns casos. Por exemplo, no centro de sade Jiribatuba (Vera Cruz, Bahia), a equipe de Leonardo Guedes, mdico, Joelma Ktia Oliveira Ferreira, enfermeira, Adilson Teixeira, tcnico de enfermagem, e os ACS Sirley Maria de Jesus e Aldeni, entre outros (e experincia destes h somado ao impulso de mdicos e enfermeiros, que "abriram" o centro de sade para situaes, problemas e pacientes que antes sentiam alguma barreira Destacam pelo seu compromisso com a comunidade das equipes que lideram os mdicos de famlia Rubens de Carvalho( centro de sade Alto do Pascoal, de Recife). Encontramos vrios mdicos "localizados" no telefone em horrios de trabalho notradicionais, incluindo feriados, para a certificao de mortes de seus pacientes em estado terminal cuidados em casa. Incluindo Paul Poli (Florianpolis), Mark Adams Goldvaich (Rio de Janeiro), Vernica Cisneiros (Recife) e Emilio Rosetti (Fortaleza). Em Fortaleza, no centro de sade Lineu Juca, destaca-se o trabalho clnico e ensino de

Marco Tulio Aguiar, mdico de famlia, que geralmente trata com morfina , pacientes terminais em casa, e ainda desempenha um programa para prostitutas, outro para crianas asmticas , dentre outros. No centro da ACS tem um compromisso especial para com as pessoas que os leva a oferecer servios de diagnstico, e insistentemente preferem pedir treinamento para melhorar a organizao a aumento dos seus ganhos. Testemunhamos um excelente exemplo do poder do PSF (e do SUS) para quebrar barreiras e responder aos problemas em lugares que mais precisam do centro de sade em Santo Hilrio,Goinia. Foi um endereo no programado (demanda) de uma micro rea, sem mdicos, em que o ACS estava ciente do movimento de um casal de idosos, reclusos dentro de casa, no Maranho. Pesa o fato de no ter documentao alguma, nem identificao, nem do SUS, j que a filha do casal que lhe trazem alimentao diariamente estava trabalhando, um mdico do centro de sade, Caio Oliveira Guimares, se deslocou ao domicilio com a enfermeira e o ACS, e com a ajuda de uma vizinha , que acabou por acalmar a situao clnica e social.O senhor, 79 anos , j invlido, cadeirante, diabtico, hipertenso e com sonda uretral permanente por hipertrofia prosttica, e sua mulher de 69 nos, com diabetes e uma leso pediculada em sua boca. Sem penso, e sem medicao. Ao final, de uma hora ambos tiveram sua histria clnica cadastrada e foram tomadas medidas e decises precisas para que obtivessem a documentao, a medicao e tais problemas

relacionados penso de ambos, foram direcionados atravs do CRAS, centro de Referncia de Assistncia Social. No centro de sade Taiz Viviane Machado (Curitiba) tem um banco de leite, um bom exemplo de desenvolvimento tecnolgico adaptado s necessidades Em Goinia, salas de nebulizao dos centros de sade desapareceram, e os profissionais so conscientes do escasso fundamento cientfico de tal prtica. Todos os centros visitados de Curitiba, Porto Alegre, So Paulo, Florianpolis, Rio de Janeiro e Belo Horizonte contam com informatizao do sistema. Em muitos outros h informatizao parcial, por exemplo, para marcao de consultas e especialidades e / ou testes de diagnstico. Em algum caso com problemas de acesso Internet, como no centro de sade Robson Cavalcante de Melo, Macei, o pessoal administrativo trabalha em casa dois dias por semana, para resolver a desconexo. Em relao aos residentes de Medicina de Famlia, se destacam na prtica os centros de sade de Curitiba( muito bons os de MonLobato), Porto Alegre, Florianpolis, So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Joo Pessoa, Sobral( excelente os dois visitados, Hebert de Sousa e Everton Montalverne) e Fortaleza (muito bom tambm os dois visitados, Frei

Tito e Lineu Juc.Em Joo Pessoa, e outros lugares, os residentes tm ao longo do tempo, um contrato de formao e trabalho junto s equipes mdicas, melhorando assim dessa forma, o amadurecimento e concepo de tais atividades. Estudantes e em geral a Universidade , faziam parte da visita aos centros de sade em Curitiba, Florianpolis, Goinia, Belm, Salvador, Macei, Recife, Joo Pessoa e Sobral. Destaca-se tambm a Fundao de Sade da Famlia da Bahia, como uma tentativa de superar alguns dos problemas da descentralizao, melhorar o recrutamento de profissionais e garantir a formao contnua. Alm disso, a Fundao Municipal de Sade de Teresina, por seu trabalho sobre os problemas de acesso e resolutividade. Estas questes preocupam em geral, e podemos discuti-las diretamente com os responsveis polticos em So Joo dos Pinhais, Rio de Janeiro, Goinia, Macei e So Lus. No que diz respeito estabilidade poltica e desenvolvimento em apoio do PSF gostaria de salientar Curitiba e Florianpolis. Existem diferentes modelos de incentivos aos profissionais , substitutos e aqueles que gozam de frias e outros.Destaca-se o esforo neste campo , o trabalho em Curitiba, rio de Janeiro e Salvador. Em todos os casos, gozamos do apreo dos profissionais dos centros de sade visitados, e fica difcil destacar algum em particular pela hospitalidade e cooperao. As visitas sempre foram agradveis e aconchegantes e a informao fluiu sem problemas, com transparncia e sinceridade.Se houvesse que assinalar a alguma, provavelmente a de Novo Planalto, em Goinia, com Marco Aurlio Cndido de Melo, mdico. E ao centro de sade da Cidade Operria, em Recife, que supriu com crescimento os problemas de se ter os enfermeiros de folga. Tivemos vrios contatos com os mdicos de CASSI, mas o mais instrutivo foi a visita s instalaes, em Macei, na unidade de medicina familiar. Em CASSI (plano de sade privado para os funcionrios do Banco do Brasil) foi adotado o ESF, que envolve o

desenvolvimento do trabalho em equipe liderada por um mdico de famlia que tem apenas um tcnico de enfermagem. As trs equipes tm o apoio multi profissional formado por um enfermeiro, psiclogo, assistente social e nutricionista. No h ACS. A informatizao total e o registro mdico eletrnico tem "lista de problemas. H reforo mdico para emergncias e para pacientes sob demanda. H medidas prcoordenao, que so expressos em uma poltica de referncia que premia os melhores especialistas estabelecida com os mdicos de famlia (relatrios orais e escritos, etc) Em todos os casos, o relacionamento com os profissionais em todas as categorias foi de empatia e simpatia. O sucesso da visita foi baseada quase sempre em um sentido de

valorizao do profissional "de se ver reconhecido", porque havia algum para analisar o seu trabalho, sugerir melhorias e apreciar a sua dedicao e esforo. Muitas vezes no tinha chegado informaes sobre o projeto para ao centro de sade da UBSF, ou tinham s um mdico ou gerente e, apesar de uma visita, ento, ser "prematura" e mais complicado, isso no impediu estabelecer uma relao fluda e amvel. Em geral, durante o almoo foi novamente momento de confraternizao( e obteno de informao em um ambiente relaxado e de boas companhias), e todos os casos se dividiu com os profissionais, geralmente em um restaurante prximo, bem na prpria cozinha ou copa. Em vrios casos se organizou uma quase festa, no almoo ou ao acabar o dia e aps a sesso geral; h que se destacar as festas de Erico Verssimo (Curitiba), Vera Cruz ll (Goinia), Vila Mutiro( Goinia), Robson Cavalcante de Melo (Macei), Everton Montalverne (Sobral) e Gapara (So Lus). Tampouco faltaram os presentes como expresso de carinho, bem de profissionais concretos, bem do centro de sade visitado, bem de organizadores e a sociedade local de mdicos, bem das Secretarias. A mesma simpatia refletiu a dedicao dos organizadores para conhecer algumas das atraes naturais e/o culturais; a destacar como por exemplo Florianpolis,Belo Horizonte, Manaus, Aracaju, Recife e So Lus.

RESULTADOS: SNTESE DE ASPECTOS NEGATIVOS GERIAS

Os pontos cruciais e fundamentais da ESF so expostos claramente nos acordos refletidos na Poltica Nacional de Ateno Bsica, de 2006. No entanto, na prtica, em muitos casos, parece que a ESF no tem uma definio precisa. A confuso reina, principalmente sobre a acessibilidade, a integralidade, longitudinal e resolutividade. Assim, de acordo com o local visitado, atribudo a "marca" ou "sinal" da ESF a iniciativas variadas e distintas, que tm pouco em comum. Portanto, as taxas de cobertura de populao com a ESF e o nmero de centros de sade-UBSF no dizem nada sobre os servios oferecidos, nem sobre a capacidade de resoluo para os problemas dos pacientes e comunidades. Em alguns casos a "mesma" ESF alcana nveis de pas desenvolvido europeu-canadense, e em outros africanos. A autonomia municipal, a descentralizao, pode levar ao enfraquecimento, pelo menos na implementao da ESF. Na aplicao prtica da ESF costuma faltar tecnologia e cincia moderna em quase todos os sentidos, desde a dotao de material e a capacidade dos profissionais a mtodos de gesto. A ESF se aparece as vezes como se o tempo no tivesse passado no Brasil. Em muitos casos se subentende que a ESF para pobres, e pobre, o que a desacredita completamente. Claro, h um contraste vvido entre teoria e prtica. A teoria nega que a ESF para os pobres, pois se supe a opo universal do SUS para o Brasil. A prtica consistente e, por exemplo, em todos os lugares visitados os prprios profissionais que podem, evitam a ESF e contratam "planos privados de sade." Expresso do escasso crdito da Ateno Primria que os prprios mdicos de famlia no costumam ter um mdico de famlia para seus problemas de sade, mas consultam diretamente com especialistas. Em muitos casos impossvel "pertencer" a uma equipe de Ateno Primria pois as UBSF no costumam estar localizadas em reas onde vivem profissionais de nvel superior (mdicos, farmacuticos, psiclogos, enfermeiros e outros). Nos raros casos que a USBF incluem zonas geogrficas de classe mdia, o uso predominante feito por empregadas domsticas (e quase todos, para as vacinas e medicamentos gratuitos). Como regra, os profissionais de nvel superior e mdio vivem em zonas afastadas dos

centros de sade-UBSF e no fazem parte da comunidade a que servem. Por isso o seu conhecimento sobre a mesma , em muitos casos, de "ouvido", no "vida". Ainda assim, o discurso oficial sobre a comunidade enorme e muitas vezes as palavras impedem que seja visto o bvio. A comunidade , portanto, muito importante na teoria, mas apesar de existirem excelentes iniciativas positivas, pouco o que se faz na comunidade aps as horas de trabalho. Por exemplo, as necessidades assistenciais dos trabalhadores que vivem na comunidade so negligenciadas (geralmente vo para o trabalho antes de abrir os centros de sade, e voltam pra casa quando eles esto fechados), como se ignoram muitos dos problemas das emergncias fora do horrio, e o das famlias em que h um bito em "horrio inconveniente", como num domingo s nove da manh. A mera existncia, respectivamente, das UPAs, do SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) e do Servio de Vigilncia de bitos, no resolve os problemas, como bem expostas pelos pacientes e lderes comunitrios. Especificamente, a certificao de morte natural e esperado, em cadver de carro para chegar emergncias alegando que ele morreu no caminho, e assim conseguindo o desejado atestado de bito. Em outros casos as funerrias tm seus vnculos com polticos locais, como vereadores que "resolvem" o problema com seus contatos. tarefa que tambm "resolvem" os traficantes de drogas nas reas que dominam. Os certificados de bito so documentos guardados de tal maneira que se torna uma odissia consegui-lo, mesmo em dias e horrios normais de atendimento. O problema no apenas a certificao da morte, mas o atendimento ao paciente terminal em casa, muito deficiente. Na verdade, um campo de duplicao de servios, com Servios de Ateno Domiciliar privado ou pblico que do resposta vicria (e "debilitam" ainda mais a ESF neste flanco). Na comunidade vivem apenas os ACSs, e as vezes os tcnicos auxiliares e administrativos. Os outros profissionais "chegam de pra-quedas e vo de foguete", ou seja, vo no incio da manh e saem cedo a tarde, antes do anoitecer, e na maioria dos dias no pisam fisicamente nos entornos do centro. Inclusive na hora do almoo estes profissionais muitas vezes costumam entrar no carro para afastar-se. Na verdade, a comunidade , em muitos casos vista como um ambiente "perigoso", que raramente visitado sozinho e a p (o que fazem o ACS, em pares), e menos sem luz natural. Um bom exemplo a visita aos doentes acamados, sempre que possvel com carros e motorista oficiais, e por vrios profissionais ao mesmo tempo; por exemplo, rarssimo o trabalho domiciliar apenas da enfermeira ou do mdico. Parte desta "averso

comunidade" explica a concentrao do trabalho domiciliar em um turno fixo por semana (uma tarde, ou manh, na qual se conta com o carro e motorista, e em que toda equipe vai junto s visitas domiciliares). Um sistema de sade para pobres um sistema de sade pobre, e, assim, s vezes, a ESF oferece pouco, pobre. Centros de sade, por vezes, respondem a um padro do passado, de um Brasil pobre, e de uma organizao burocrtica com "mdicos descalos", em que se misturam a epidemiologia e cincias sociais (Sade Coletiva), a promoo da sade com a preveno sem limites, e a Ateno Primria a Sade com a social. Assim, as vezes, a visita aos centros de sade-UBSF remete de volta a tempos antigos, de sistemas soviticos bem desenvolvidos para responder com higiene, assepsia e vacinas mortalidade por infeces. O que est bem organizado e central (preveno e tratamento de infeces) foi e continua sendo importante, mas de central tornou-se perifrica. E s vezes usado em excesso, por razes de rotina (por exemplo, vacina antitetnica, muito mais do que o recomendado, com reforos a cada dez anos e na gravidez, e em todos os casos de ferida por mais que o paciente tenha a caderneta de vacinao em dia). E s vezes parece no conseguir o efeito esperado, por exemplo, contra a tuberculose, hansenase, dengue, leishmaniose e leptospirose. Costuma-se ignorar que a escolha por uma Ateno Primria forte no uma opo pelos pobres, mas pela sade geral da populao (embora os pobres sejam os grandes beneficiados, por causa de sua maior necessidade de servios sanitrios). Costuma-se tambm ignorar o papel fundamental dos mdicos, tanto no desenvolvimento cientficos como no crdito social, e sua posio principal em uma Ateno Primria forte. Nisto h um certo "ressentimento" contra os mdicos com atividade clnica com os pacientes, sempre vistos como membros da classe alta, associados ao capitalismo e ao paciente individual, e contra a sade pblica/coletiva. Como nos foi dito uma vez, "os mdicos so um mal necessrio", e como dissemos muitas vezes "os mdicos de famlia so os lderes das equipes de Ateno Primria; nas equipes no h hierarquia." Mais uma vez podemos destacar uma dicotomia entre teoria e prtica, pois o contato direto com os mdicos e suas poderosas tcnicas de diagnstico e teraputica, o que tornam atraentes os planos privados de sade e as "clnicas populares" (nos quais no h equipes, nem enfermeiros nem ACS; exemplo extremo a CASSI, inclusive em sua escolha pela ESF). Apesar de seu sucesso documentado, parece que as equipes (e a ESF) so bons para os pobres e aqueles que tm um certo nvel econmico os evitam. Cabe perguntar-se se a

sociedade brasileira e seus polticos querem um sistema sanitrio pblico universal, que cubra toda a populao (como nos pases desenvolvidos, com o Canad como exemplo americano), ou se o desejam somente na teoria, mas na prtica promovem um sistema duplo, privado para as classes mdia e alta e pblico para as classes baixas. Neste caso, o sistema pblico ser algo como a Beneficncia dos sculos XIX e XX, que persiste apenas em os EUA no sculo XXI (o nico pas desenvolvido que carece de um sistema de sade pblico universal). Se o Brasil escolhe o desenvolvimento de uma ESF para os pobres levar os pobres a um sistema de sade pobre, mal equipado, de m qualidade, de escasso contedo, de Medicina "bsica" para elementar, com profissionais desencantados ou "iluminados" (no sabendo o que o melhor entre ambos tipos de profissionais). Na verdade, nas visitas tm predominado os profissionais desencantados, muito crticos com o sistema e as autoridades, mas no deixamos de encontrar profissionais que vem o seu trabalho com iluminado e mstico, mais ideolgico e / ou religioso do que qualquer outra coisa. Ainda que as instalaes fsicas dos centros de sade so geralmente adequadas, visitamos alguns que no merecem esse nome. s vezes a salas de espera tm condies de terceiro mundo, com goteiras, ou com projetos desapropriados, de modo que no vero tornam-se verdadeiros fornos. Em muitos casos, assentos, cadeiras e mveis so mal conservados, quebrados e destrudos. A eles se somam s vezes grades, que com arame farpado e guardas de segurana ajudam a dar o aspecto penoso. Em alguns casos os edifcios so adaptaes, sem projeto ou arranjo, de pequenas casas em que vrios profissionais compartem trabalho e turnos. Logo, a medida uma certa qualidade, mas excees so freqentes. Mesmo nas instalaes de qualidade, o ambiente tende a ser frio e desumano at demais. Novamente remete s instalaes sovitica, nas quais o profissional no uma pessoa, mas um simples trabalhador, e os pacientes so parte da massa comunitrio. Por exemplo, quando a instituio oferece jalecos (cerca de metade dos centros visitados) falta identificao e os profissionais se "rebelam" ordenao bordado com seus nomes e categorias, custa de seu dinheiro. Espaos personalizados so raros, mesmo quando seja simplesmente com fotografias dos profissionais e pacientes. As flores naturais, como as plantas, so considerados prejudiciais para a higiene, e muitas vezes so proibidas pelos rgos de controle de infeces. Tambm tendem a ser proibidos cartazes e decoraes, exceto os enviados pela instituio. Em alguns casos nos foi contado histrias em que as autoridades arrancaram com violncias tais cartazes e decoraes "ilegais".

Em contraste com a busca de higiene e assepsia impossvel, h centros onde as paredes esto "invadidas" por fungos (mofo). Ainda assim, em servios sanitrios carecem muito freqentemente de sabo e / ou papel-toalha de mo (e papel higinico). O mesmo acontece no lavabo das salas de consulta (onde s vezes, mas nem sempre, tem uma soluo hidro-alcolica). Essas deficincias so quase gerais nos sanitrios dos pacientes. A simples lavagem das mos uma atividade muitas vezes quase impossvel, seja aps usar o banheiro, seja aps atender um paciente no consultrio, sala de curativo ou depois de vacin-lo. Por outro lado, as luvas descartveis no so universais, e em muitos casos "h, mas esto em falta" [ouvimos muitas vezes esta frase para explicar vrias carncias]. Os profissionais, em geral comprometidos com seu trabalho, tendem a comprar de seu bolso sabo e papel higinico e para as mes, tanto para uso prprio como para os pacientes; neste aspecto vicariante no h distino de categorias, desde os auxiliares gerais (limpeza) at os mdicos. Em outros casos, os mdicos, enfermeiros e tcnicos aproveitas seus trabalhos em outras instituies de sade para "trasladar" luvas para onde so mais necessrios (as UBSFs). Esta "transfuso" ilegal de material relativamente freqente; por exemplo, de sondas, de injetveis e outros materiais que muitas vezes no provem aos centros ou "esto em falta". O que os profissionais no podem suprir so as necessidades bsicas, por exemplo, a farmcia, onde "esto em falta" muitas vezes medicamentos bsicos, incluindo a digoxina ou metformina, e aonde muitas vezes no chegam os outros como nitrofurantona, penicilina G oral, salbutamol ou beclometasona aerosol. Encontramos dois centros de sade em que os preservativos masculinos estavam "em falta" (os femininos existem em pouca quantidade, em parte por causa da rejeio das usurias e em parte pelo custo, mesmo que eles so muito teis como um "instrumento de trabalho" para as prostitutas). O sistema de sade no cobre, ou custa superar as barreiras para conseguir, alguns efeitos sanitrios como coletores de urina e fraldas de incontinncia. Na mesma linha de contraste sobre a higiene, em quase metade dos centros visitados no havia lenis de um s uso nas macas. Em muitos casos, foi manifestada a sua mudana diria, mas a aparncia era rotatividade semanal no melhor cenrio. Os Centros de sade geralmente tm luz natural, mas mesmo alguns modernos a evitam. Em qualquer caso, em geral, os vidros esto pintados ou cobertos com tinta ou papel, no para preservar a privacidade, mas por uma aparente preferncia por trabalhar com luz artificial. A presena de biombos rara, exceto em salas de coleta de amostragem citolgico (preventivo).

A privacidade do atendimento mdico (encontro mdico/enfermeira/assistente-paciente) pouco respeitada, e nas consultas as interrupes so a norma (contamos at 10, meia hora). H consultrios com duas portas, uma para a sala de espera e outra a um corredor de comunicao, e esta segunda porta costuma permanecer aberta, mesmo durante o encontro com o paciente. A privacidade dos registros mdicos (encontrar mdico / enfermeiro / assistente-paciente) raramente observada, consultas e interrupes so a norma (que contou at 10, meia hora). H consultas com duas portas, uma para a outra sala de espera e um corredor de comunicao, e esta segunda porta permanece aberta normalmente, mesmo durante o encontro com o paciente. Com freqncia, o espao dos consultrios para as consultas escasso e o pobre e mal conservado. Esta a expresso viva da pouca considerao para com as atividades curativas, e geralmente com as atividades sanitrias pessoais-individuais (por mais que os servios de sade sejam servios pessoais). De fato, muitos profissionais vem os centros de sade e a ESF exclusivamente a partir de seu contedo preventivo, como se todo o resto fosse uma espcie de "fracasso" do que deveria cuidar dos outros. O processo de ateno na consulta lembra o tpico em qualquer pas desenvolvido, e costuma ir desde a razo da consulta s recomendaes para o acompanhamento. Mas a falta de material e tecnologia d "ar" de limitao, e restringe a capacidade de resoluo. Surpreende a "intimidade" entre os profissionais e pacientes (abraos e beijos em todos os lugares, por exemplo) o que muitas vezes impede a "distncia teraputica" e leva a consulta trivialidade (extensos comentrios sobre a moda, por exemplo). Um bom exemplo deste foco exclusivo na preveno odontologia. Na prtica, o trabalho de dentistas nos centros de sade se refere apenas a preveno, ainda que realizem algum trabalho em situaes de emergncia, como infeces. Geralmente, toda a odontologia intervencionista derivada-encaminhada a um centro de referncia, onde as filas fazem que em muitas ocasies cheguem tarde assistncia e no possvel manter as peas. Da a m sade dental da populao pobres. O dficit curativo" tambm expresso pela freqente rejeio ao "controle da incerteza52. Tudo se pretende protocolizar , inclusive a avaliao do risco em consultas que no sejam
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So bsicos em Ateno Primria o controle da incerteza e o controle do tempo.-Grvas J, Ortn V. Caracterizao do trabalho assistencial do mdico de familia/geral. Ateno Primria. 1995;16:501-6. -Grvas J, Serrano E. Valores clnicos prcticos en torno al control de la incertidumbre por el mdico general/de familia. En Expectativas y realidades en la atencin primaria espaola. L Palomo (coordinador). Madrid: Fundacin 1 Mayo-GPS Ediciones; 2010. p. 245-59. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/04/valores-fadsp-2010.pdf De fato, um mdico um profissional altamente qualificado que precisa estudar e se formar durante toda a vida, capaz de tomar decises rpidas e generalmente acertadas em situaes de grande incerteza. Em: Grvas J. Por qu ser mdico si ya hay Internet? Carta abierta a una estudiante de primero de Medicina. Septiembre 2010. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/09/por-que-ser-medico-1c2ba-medicinasept-2010.pdf http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/09/why-to-be-a-doctor-open-letter.pdf

de programas. Este "horror incerteza" maior entre os enfermeiros, que executam, basicamente, funes que evitam a deciso ante pacientes e a demanda. Assim, seu trabalho se refere fundamentalmente na coleta de amostras citolgicas (Papanicolau), cerca de quarenta por ms, acompanhamento de crianas saudveis e atividades similares, de programas e protocolos. O contedo clnico do trabalho do enfermeiro baixo, e a produtividade e o custo de cada unidade "produzidos" muito alto. Uma enfermeira irnica, ao falar sobre seu trabalho, predominantemente sedentrio e sentado, definiu-se como "enfer-mesa". As enfermeiras capacitadas e comprometidas se sentem frustradas em uma ESF que as anula e s reduz realizao de tarefas burocrticas e programadas. Como resultado do escasso controle da incerteza, tambm deficiente o controle dos tempos de consulta. Prefere-se o trabalho em ritmo fixo", com consultas agendadas de 30 e at 60 minutos. Uma vez que a rotao dos mdicos (e enfermeiros) muito elevada, a incerteza tem a ver tambm com a falta de conhecimento dos pacientes e da populao, o que exige tempo para "explorar" e interar-se dos problemas do paciente. Tudo isso provoca uma prtica clnica burocrtica e repetitiva, falsamente simples pelo protocolizao, onde gerada e mantm o "horror da incerteza" e onde se necessitam longos prazos para cumprir todas as normas e registros. Ainda assim, com uma carga de trabalho escassa e um forte "reducionismo clnico", em comparao com a Ateno Primria em outros pases desenvolvidos, comum uma "cultura da queixa", de petio de menos pacientes e menos trabalho (o "ideal" expressado costuma ser de 2.000 pacientes por equipe de Ateno Primria53). D uma idia da "carga de trabalho" que freqentemente as salas de espera esto cheias ao abrir o centro (de manh e depois do almoo), mas esto vazios em apenas duas horas (as consultas programadas, relgio mo, no duram o previsto, e h muitos pacientes que no comparecer consulta). Os consultrios contam com material mnimo que em quase nenhum caso cumpririam normas de pas desenvolvido. Geralmente possuem negatoscpio, exceto excees, porm, por exemplo, em quase 100% dos casos faltam optotipos, martelo de reflexo, oftalmoscpio e lupa. Nunca vimos oftalmoscpio e otoscpio parede, e nos melhores casos os otoscpios normalmente so compartilhados por vrios profissionais. As mesmas carncias dos consultrios se vem nos centros em geral. No h espirmetros (em nenhum caso), nem eletrocardigrafo, nem ecgrafo, por exemplo. Nos
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Escutamos e limos propostas de 1 equipe de Ateno Primria e de Odontologia para cada 2.000 pacientes. E 1 NASF e 1 equipe de Sade Mental por centro de sade.

escassos centros de sade que possuem estes ltimos aparelhos, os mdicos de famlia no costumam utiliz-los diretamente; ou seja, se limitam a fazer a solicitao do exame e esta a realizam tcnicos especializados no caso da ecografia (em atividade terciria, com dias e horrios fixos). Os eletrocardigrafos so geralmente parte dos recursos da telemedicina, de forma que o mdico de famlia no pode avaliar os eletrocardiogramas, nem em situaes de urgncia, seno esperar receber o relatrio do especialista (que geralmente no envia um relatrio clnico). Desta forma parece que se confirma a falta de confiana na formao e capacitao dos mdicos de famlia. As possibilidades de resposta s situaes de urgncia e emergncia so raras, com poucas excees (a resposta habitual "chamar o SAMU"). Por exemplo, como norma no h morfina ou a dopamina, e glucagon, nem colrio anestsico, ou oxmetro de pulso, nem sondas uretrais, nem tiras de urina, nem, em geral, material de sutura, nem desfibrilador, nem material para parto. Quando h adrenalina, pode estar vencida, e raramente se encontra localizvel e acessvel onde so colocados os injetveis (curativos, e sala de vacina). De fato, diante das questes enfrentadas a resposta comum "este ESF, no uma emergncia; aqui se faz preveno." Quando um centro est dotado de material para a urgncia, a maioria dos profissionais desconhece sua mera existncia, assim como seu contedo, e muitos no se sentem capacitados para seu emprego. At certo ponto existe uma "comodidade na carncia. No h planos para catstrofes, nem simulaes para ensaiar respostas ante elas. No h tampouco, planos para situaes de emergncia no centro de sade (morte sbita, infarto do miocrdio, etc), e os cursos de reanimao cardiopulmonar so raros. A idia persistente e comum que o trabalho deve ser preferencialmente, ou unicamente, preventivo e programado e que a ateno demanda a s urgncias no questo relevante aos centros de sade. Isso se reflete na prestao de servios, usualmente restritas aos programas e protocolos. Em todo caso, so excees os centros de sade que constatam em painis ou cartazes legveis sua ofertas de servios, seus horrios e os nomes dos profissionais das distintas equipes. A organizao "vertical" da ESF transmitida aos centros de sade, de modo que os tempos so agrupados por programas e protocolos e h, por exemplo, uma manh para diabticos, uma tarde para crianas, outra manh para a sade da mulheres, a tarde para gestantes, etc. A ateno fragmentada, se fragmenta o profissional e o paciente, e o servio prestado se torna muito ineficiente. pouco freqente a ateno "horizontal", ou misturada, na qual se mesclam servios programados e a demanda, com uma agenda mais ou menos aberta.

A mesma questo afeta a ateno domiciliar, que tambm atividade programada". Costuma-se estabelecer um turno (manh ou tarde) por semana para os pacientes acamados, e se atende com escasso material; certamente, nunca oxmetro, sondas ou qualquer medicao, nem injees ou de outro tipo, exceto quando muito curativos de lceras. Alm disso, no se costuma utilizar outro meio de transporte que no o oficial, e outra forma de ateno que no seja em grupo, de modo que tal rigidez e inflexibilidade faz da ateno domiciliar pouco acessvel e pouco resolutiva. So raros os exemplos de pacientes terminais atendidos em seu domiclio, pela rigidez dos horrios e pelas carncias de material. possvel conseguir material, mas h que resolver vrios filtros, e acima de tudo falta "a cultura" que torne em rotina oferecer esses servios. Em particular, h um "opiofobia" e falta de capacitao para o acompanhamento do paciente terminal. Problemas de acesso no so facilmente resolvidos, basicamente porque no h um simples agendamento com o administrativo ou com o ACS (para estabelecer de comum acordo com o paciente e famlia, um horrio e dia de consulta sobre uma agenda aberta, inclusive com semanas, em que designam vagas a demanda, e reservam "buracos" para alguns pacientes e problemas de protocolos e programas). Em vez disso testam-se diversas formas de acolhimento, que nada mais so do que pr-consulta-de-consultas, geralmente com mais de um profissional, em que se decide sobre a necessidade da consulta propriamente dita (o paciente apresenta o seu caso ante uma espcie de "tribunal" para decidir o processo de ateno, s vezes na sala de espera, sem condies mnimas de garantir nem de privacidade nem de confidencialidade). Este acolhimento destina-se tambm a protocolizar como expresso viva do "horror de incerteza." Existem centros com agenda aberta e experimentao para melhorar o acesso, mas so menos Em muitos centros os sistemas de citao para a demanda so rgidos e inflexveis. Alguns apenas "do" vagas para trs ou quatro pacientes por turno (manh ou tarde) em demanda espontnea. Isso provoca filas de pacientes para obteno das valiosas vagas. Algum centro abre s cinco da manh para dar abrigo a essas filas. O mesmo acontece quando a marcao para os especialistas e exames tambm por "quotas", determinado dia do ms e determinadas vagas para o centro (h que ser o primeiro para conseguir). O resultado final que muitos centros acabam "ocupados" por um subsetor dos pacientes com problemas pouco variados e capazes de empregar o tempo de suportar a rigidez. Ningum pode dizer que este grupo da populao so os que mais necessitem de servios, mas o oposto. Os pacientes de demanda, ou aqueles que trabalham, ou que no completam as vagas acabam nas UPAs (ou no privado), que atuam no "estouro" do sistema. Outra maneira de lidar com o problema contratar mdicos "de reforo", que,

normalmente aps o horrio, no prprio centro de sade, atendem aos pacientes que no conseguiram ateno a sua demanda no momento. Finalmente, a idia dos pacientes, da populao e dos polticos que "faltam mdicos", que no do conta da demanda, em vez de analisar as razes desta falta de resposta. comum o pluriemprego para os profissionais, especialmente mdicos (mas tambm enfermeiros e auxiliares). Em muitos casos fazem "plantes", guardas nas UPA e no SAMU (as UPAs e o SAMU cada vez se entendem mais e cada vez mais precisam de mais mdicos). Conseqentemente, o trabalho nos centros de sade-UBSFs tende a se tornar um "descanso", um intervalo entre plantes, o que dificulta o pleno rendimento (os profissionais passam a atuar um pouco como zumbis) e justifica o trabalho mais simples e sem complicaes que oferecem os programas e protocolos. O emprego no setor pblico , assim, uma espcie de complemento. Em muitos casos os mdicos trabalham em trs lugares diferentes, e eles so raros os que trabalham em seis. Tambm no incomum a morte por acidente de transito entre mdicos que adormecem ao volante (e que o seguro de acidente de carro seja mais caro para os mdicos que para a populao em geral). As novas regras, em desenvolvimento, que favorecem os horrios breves (20 e 30 horas por semana) tendem a piorar este problema de pluriemprego. Em muitas equipes o mdico tem uma especialidade em Medicina de Famlia e muito jovem (recm-formado sem experincia prtica, aguardando a oportunidade de fazer uma residncia que no seja em Medicina de Famlia) ou muito velho (cansado de outras especialidades, deficientes e a espera da aposentadoria). Isto mais comum em reas rurais, mas no exceo nas demais. Ambos os tipos de mdicos so contratados e comeam a trabalhar sem formao alguma sobre a atividade nas UBSFs. tambm comum a equipe sem mdico, com uma enfermeira que j sinalizamos que se sente muitas vezes sem suporte, sem capacitao, nem formao continuada, por mais que realize seu trabalho com perfeio. As ausncias (doena, frias e outros) no so cobertas, o que torna ainda mais comum a presena de equipes "incompletas. As condies de contratao dos profissionais so por vezes indignas (por exemplo, sem frias ou outros direitos trabalhistas), e explicam a pouca ligao do mdico a sua populao. A falta de concursos (para preencher vagar de funcionrios) faz com que a relao de trabalho seja muito instvel, bem como pelo prprio tipo de contrato, ou pela interposio de empresas e fundaes que administram os centros de sade. Os mdicos, portanto, no tem nenhum inconveniente em "se vender a quem pagar mais" e mudam freqentemente de centro de sade, municpio e at mesmo de Estado. As vezes, o grau de terceirizao extremo, especialmente nas UPAs (enfermeiros,

pediatras, mdicos de famlia, ginecologistas e at anestesistas se vem forados a formar associaes pblicas as quais o setor pblico contrata). A terceirizao nos centros de sade, por vezes, envolve a contratao de pessoal em condies penosas, e sempre se expe "dissociao" de interesses entre a prpria entidade contratada e o servio pblico que contrata. H incentivos diferentes, s vezes copiados de experincias estrangeiras, mas so raros os que buscam fixar o profissional e aqueles que se preocupam mais com qualidade do que com a quantidade. Em qualquer caso, os sistemas de informao esto preparados para o registro de atividades, a grosso modo, de forma que impossvel conhecer a populao que no recebem os cuidados. Por exemplo, podemos saber as citologias (preventivos) realizadas, mas no as pacientes que nunca fizeram; em outro exemplo, podemos saber os pacientes atendidos, mas que no os que no compareceram" (o "no comparecimento" comum, cerca de 30%, pelas vagas dilatada no tempo). Alm disso, os sistemas de informao raramente "retornam" informaes localmente relevantes para a tomada de decises no centro de sade (por exemplo, nada se sabe das "resistncias bacterianas", que deve ser freqentes dados o uso excessivo de antibiticos) . At certo ponto, os sistemas de incentivos e os registros subseqentes, acabam tornando-se mecanismos de controle, que fundamental "deixar rastro" e pouco importa a hipocrisia ("registro para cobrar, no para melhorar"). Infelizmente no costumam ajudar os sistemas de informao a reconhecer e difundir com transparncia os profissionais, as equipes e os centros que merecem, que s vezes cai na arbitrariedade nos incentivos. Aparentemente os ACS controlam aspectos sobre a utilizao dos servios, mas seu trabalho se tornou mais de "carteiros" (fazer chegar os resultados) do que de agentes sanitrio propriamente ditos. Na verdade, a ansiedade, desconforto e insatisfao no trabalho so comuns entre os ACS. Suas queixas so repetidas e constantes, porque sentem que o ltimo elo e o menos apreciado ( raro o reconhecimento para o trabalho daqueles que se destacam, como acontece com bons profissionais de todas as categorias). Suas tarefas so, por vezes impossveis, como a visita mensal a cada famlia, entre 100 e 200 (resolvido com a assinatura, mesmo na rua, na calada, a "visita" ao domiclio). As informaes que obtm e tm os ACSs no so geralmente integrados para a ateno na histria clnica-pronturio, e de fato os ACSs geralmente no tm permisso para escrever no mesmo (no pode, portanto, adicione a sua viso psicossocial lista de problemas, se houver, ou ajudar a construir e manter o genograma, que quase nunca existe). Portanto, adaptao "cultural" populao mais terica do que prtica, e podem

ser ignorados aspectos essenciais, como o analfabetismo dos pacientes. Muitos ACSs anseiam um passado de maior compromisso, formao e responsabilizao. Muito de seu trabalho ignorado, pois, salvo excees no est includo no pronturio eletrnico, nem se acrescenta s histrias clnicas para que se torne til. Em muitos casos, seu profundo conhecimento da comunidade no levado em conta, nem leva a decises. E tiveram suas capacidades cortadas, de modo que no pode usar um simples termmetro, quando antes acompanhavam o crescimento da criana sadia (alguns orgulhosamente nos mostraram sua simples e eficaz balana romana). Na maioria dos casos carecem de meios de transporte, e tem que se deslocar a p; tambm no tem instrumentos eletrnicos para a gravao dos dados que coletam, nem outras tecnologias; em caso de uso de telefone celular este de sua propriedade. Seu salrio mais baixo, e em muitos municpios recebem o salrio mnimo. Portanto, comum que conciliem seu trabalho com a sade com outros complementares para aumentar a renda (venda de cosmticos e afins). Com isso fechado o crculo vicioso de sua falta de auto-estima e de reconhecimento. Os Agentes de Controle de Endemias falam das mesmas dificuldades que os ACSs: falta de formao e capacitao permanente, pouco material para o trabalho, transporte a p, os baixos salrios e dificuldade em integrar suas contribuies no conjunto da ateno sanitria. Uma situao semelhante relatada pelos tcnicos e auxiliares, que em suas salas de triagem verificam a presso, pesam e medem a todos os pacientes. Em geral uma atividade sem sentido, repetido at a nusea com os pacientes/grandes usurios, pois no h critrio para discriminar e faz-lo com alguma lgica. Antes da consulta, todo paciente medido, pesado e sua presso arterial verificada, independentemente de ter vindo h uma semana ou h trs anos. Esta atividade uma boa expresso do que pode chegar a ser o cumprimento da norma, quando no h flexibilidade e autonomia profissional54. Os gestores (gerentes, diretores, ou responsveis, segundo diferentes denominaes) dos centros de sade muitas vezes no tm formao especfica e devem suas nomeaes adstrio poltica. So normalmente enfermeiros, e alguns psiclogos, assistentes sociais ou administrativos; no conhecemos nenhum que fosse mdico. Os gestores integram-se em uma organizao muito autoritria, hierrquico e centralizada, que tudo quer controlar. Os gestores tm escassa autonomia, pois seu trabalho
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Outro exemplo da mecanizaco da prtica o uso rotineiro do Doppler em quase todas as consultas da gravidez, por mais que esteja demonstrada sua inutilidade: Bricker L, Neilson JP. (2000). Routine Doppler ultrasound in pregnancy. (2000). Cochrane Database Systematic Review 2:CD001450.

basicamente a transmisso de ordens, e no costumam contar com um fundo de reserva para pequenas despesas (na melhor situao, rara, um gestor podia gastar 150 reais por ms nestas aes). Os gestores, portanto, no costumam gerenciar, como muito administram. Costumam carecer de liderana e sua identificao com os profissionais e a comunidade escassa ou nula. Na verdade, vivem em uma "cultura da desconfiana", para cima e para baixo (expresso grfica o muito generalizado "fechado com chave" de despachos, armrios e armazenamento). Muito do seu tempo gasto em tarefas burocrticas de coleta de dados que no o vai ajudam a tomar decises adequadas sua realidade. Nas equipes, e na ESF, existe um desejo de limitar o "poder do mdico". Existe uma tenso percebida em favor da Sade Coletiva, em oposio a ateno clnica individual liderados pelo mdico. Na verdade, nos foi dito mais de uma vez que a ESF "mdicacentrada", como expresso desse abuso dos mdicos. Na realidade, as diferentes categorias impe seu credo, suas limitaes e condies, e o sistema resulta, de fato, "profissional-centrado". Evidenciado pelo debate contnuo sobre "quem" ("quem tem que fazer o que e por qu?"), e a quase total ausncia da discusso sobre "como" ("como fazer para melhorar?") , o que no , aparentemente, central para muitos polticos. Vimos uma atitude passiva de alguns ACS na "busca de casos" em tuberculose, hansenase e dengue, por exemplo. Vimos paralisar o trabalho dos auxiliares e tcnicos de enfermagem por uma greve dos enfermeiros, de forma que no se vacinava nem se trabalhava na sala de curativos, uma vez que a presena fsica da enfermeira uma condio necessria para o trabalho dessas outras duas categorias. Vimos as farmcias vazias de antibiticos por causa de uma nova normativa que exige a presena fsica do farmacutico para que as farmcias possam dispensar antibiticos; razes similares so usadas para justificar a carncia de morfina e, em muitos casos drogas psicotrpicas (as farmcias dos centros de sade costumam carecer de medicamentos psicotrpicos, que os pacientes e suas famlias tm que ir pegar em outros centros com farmacutico, s vezes muito longe; em algum caso nos foi comentado que era uma maneira de desencorajar o uso abusivo, e para impedir o furto por parte dos profissionais). Muitas atividades so proibidas para profissionais no-mdicos, como a colocao de DIU, ou suturar feridas, que so considerados "atos mdicos". A definio do que "ato mdico" arbitrria e, muitas vezes contra os melhores interesses da sade dos pacientes. Por exemplo, para tomar decises e aes em locais remotos, sem um mdico, mas com telemedicina (o paciente pode morrer se, por exemplo, um dentista no est disposto a esquecer a legislao e intervir em um paciente em choque anafiltico por

picadura venenosa). A cultura do "ato mdico" reforada por uma cultura de rejeio de responsabilidade, de modo que muitos enfermeiros se recusam a receber pacientes em seu consultrio sozinhos (e foram a cerimnia de acolhimento, ou a adoo de protocolos de urgncias para a Ateno Primria), colocar DIU, lavar ouvidos, colocar sondas (oral, uretral, e demais), sutura, desbridamento de lceras, aplicar injees de penicilina e outras atividades, porque "no funo" ou "no atribuio" (aprovada), ou envolve algum risco de aes judiciais. Assim, o simples teste de Mantoux (PPD) est reservado a poucos centros de referncia, geralmente longe, forando pacientes a deslocamentos custosos em tempo e dinheiro. Alguns enfermeiros recordam que antigamente colocavam DIU, e certamente em reas rurais existem menos problemas de "regulao" e maior polivalncia. Estes enfermeiros se rebelam as vezes, e realizam atos reservados para os mdicos, de acordo com o "seu" mdico de famlia. Para equipes de ateno primria sem um mdico (o que no raro) os enfermeiros queixam-se de falta de suporte, capacitao e educao continuada. Estas UBSFs "profissional-centradas" so pouco competentes e resolutivas, de modo que se enchem de problemas menores e de pouca variedade, e de pacientes programados atendidos por protocolos em consultas de longa durao. Em outro caso, pela falta de resolutividade, ainda que consigam o contato com o centro de sade, os pacientes so "encaminhados ao" especialista, e muita da ateno torna-se "ao, ao" (um mdico irnico chamou a si mesmo "mdico co" pelo "ao, ao, ao..."). O paciente e suas famlias giram em torno do sistema de sade, e no o sistema de sade que gira em torno do paciente e seus familiares. Conseqentemente, alm disso, as filas para os especialistas so infinitas, se estendem no tempo, misturam casos importantes com ninharias, e impedem que os ocupem quem mais necessita, e estes tambm acabam nas UPAs. Ouvimos responsveis polticos, opinies favorveis promoo dos mdicos de famlia "com interesses especiais" (que dedicam parte do seu tempo no centro de sade a pacientes e problemas em que se "especializam"; por exemplo, na diabetes, pequenas cirurgias, etc.). Busca-se assim reduzir os encaminhamentos, mas a experincia britnica demonstra o contrrio, e o danos a Ateno Primria tais "interesses especiais5556. As equipes tendem a ser mais orgnicas do que funcionais, pelo problema assinalado das atribuies profissionais das categorias, e tambm por uma "cascata de incompetncia",
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Starfield B., Grvas J. Family Medicine should encourage its clinicians to subspecialize: negative position. En: Ideological debates in Family Medicine. Buetow SA, Kenealy TW (ed). New York: Nova Publishers; 2007. p 10719. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/04/gpwsi-2007-book.pdf Grvas J, Starfield B, Violn C, Minu S. GPs with special interests: unanswered questions.. Br J Gen Pract. 2007; 57: 912-917. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/04/innovation-2007-bjgp.pdf

que traslada os mais simples problemas para os especialistas. Por exemplo, a simples lavagem para remover a cera do canal auditivo. Acrescenta-se a falta de dotao; por exemplo, encaminhamento para oftalmologista para a simples graduao, ou o encaminhamento ao pneumologista para a realizao de espirometria. A autorizao para a solicitao de exames de diagnstico diretamente pelo mdico de famlia muito varivel, sem um mnimo comum, e nenhuma lgica para justificar a variabilidade. No entanto, h exames pouco populares e de difcil realizao prtica, como a simples cultura de urina, ou bipsias de pele. A distribuio das famlias s equipes UBSF por ruas, e no h liberdade para mudar equipe. A ESF implementada em reas definidas, sem razes claras para a seleo das mesmas. Nas cidades, muito artificial a "fronteira" entre uma rea com uma UBSF e a rea circundante, s vezes sem nenhum servio de Ateno Primria. difcil explicar populao que ainda no coberta os porqus da seleo, e freqentemente seus habitante procuram aos centros de sade da rea coberta criando problemas por no estar cadastrados (no contam com ACS, no h vista dos mesmos e no h cadastro com os dados dos domiclios e dos moradores). A coordenao praticamente nula. Pacientes vm e vo pelo sistema de sade sem que os profissionais se relacionem entre si. raro o relatrio (contra-referncia) de alta hospitalar. Tambm raro o relatrio do especialista. E mais raro o relatrio de emergncias hospitales e da UPA. Nos centros de sade se vem obrigados a resolver verdadeiros "quebra-cabeas da vida" para "reconstruir" o ateno prestada pelos especialistas, de acordo com os exames solicitados, segundo os medicamentos indicados, e segundo a informao oral que proporcionam o paciente e familiares. Verificamos no local o que isso significa no caso de pacientes idosos, analfabetos e, acima de tudo, pacientes que vivem sozinhos. H medidas que pioram a coordenao. Por exemplo, aquelas que facilitam a dispensao nas farmcias dos centros de sade, ou na Farmcia Popular, dos medicamentos prescritos pelos especialistas sem que o mdico de famlia autorize. At mesmo os pronturios eletrnicos refletem essa possibilidade e at certo ponto a promovem. Cabe imaginar os problemas de duplicao, interaes e efeitos adversos do acumulao de medicamentos que um paciente pode chegar a tomar sem que o seu mdico de famlia os controle. As consultas de matriciamento (com os especialistas, no centro de sade), muitas vezes servem apenas para uma abdicao de responsabilidade, de forma que o paciente totalmente dependente do especialista. uma forma de "metstase" dos especialistas e

dos hospitais. A falta de encaminhamentos e tempo faz com que os encontros sejam freqentemente insatisfatrios. A falta de coordenao tem maior impacto em situaes e problemas como a sade mental (os pacientes psiquitricos e dependentes de drogas so muitas vezes mal acompanhados na Ateno Primria), os doentes terminais (h duplicao de servios e se est desenvolvendo uma rede de cuidados paliativos, muitas vezes dependentes de hospitais) e os pacientes com doenas raras (que dependem em excesso dos especialistas, sem muito acompanhamento por seu mdico de famlia). So escassas as atividades de reabilitao (e o material para as mesmas). Em muitos casos se limitam a trabalho em grupo, tambm para preveno. O trabalho em grupo muito popular entre os profissionais e alguns pacientes (tambm auto-selecionados). Carece-se de informao sobre a participao, conforme

necessidade, e do impacto na sade de tais atividades O tempo dos profissionais e dos pacientes parece o produto de menos valor na ESF. O demonstram, por exemplo, as freqentes aes programticas, com seus dias bloqueados para atividades monogrficas, como o dia da hipertenso (se verifica em todo mundo, indiscriminadamente), o dia do diabetes (se verifica glicemia sem controle), ou o dia da hansenase (se verificam manchas em todos os pacientes). Ou o dia da revacinao da poliomielite e outras. Tambm o demonstram as "oficinas", reunies em que o centro de sade fechado e todos os profissionais passam um ou dois dias para tratar de questes levantadas. Ainda assim, so quase diaris as longas reunies de equipe, e semanais as mais longas do centro de sade (as vezes durante toda a tarde de sexta-feira). Em tudo isso h geralmente pouco contedo clnico e pouco servem para incentivar o profissionalismo e a transmisso de novo conhecimentos cientficos e tcnicos. H poucas sesses clnicas (sobre pacientes da prtica clnica), as sesses bibliogrfica, as sesses sobre problemas ticos e em geral as atividades de educao continuada. Quase todos os novos conhecimentos vem de "cima" na forma de protocolos e programas que raramente so discutidos ou debatidos. A "distncia ao poder" enorme, a tal ponto que em alguns casos e situaes conseguimos pudemos perceber o medo nos profissionais (medo de falar livremente, ou que os superiores poderiam descobrir a fonte de informao sobre os abusos e erros, exemplo). O nvel de conhecimento dos profissionais altamente varivel, mas no freqente a conceituao , por exemplo, de longitudinalidade, integridade e resolutividade. Discusses sobre profissionalismo e valores clnicos so quase inexistentes. quase ausente o

exerccio da tica da negativa da tica da ignorncia. quase nulo o conhecimento de fontes independentes de formao, em medicamentos e outros campos. No h participao clnica na farmaco-vigilncia (o "carto amarelo" um desconhecido para a grande maioria dos profissionais). Preveno e promoo parecem carecer de efeitos adversos (por exemplo, no h debate algum sobre vacinas, e pouco sobre o rastreio de cncer, ou sobre a preveno primria cardiovascular com estatinas). Equivocadamente, preveno e promoo da sade so consideradas caractersticas bsicas da Ateno Primria57. A Universidade Pblica e/ou privada, muitas vezes a nica forma de sobreviver de mdicos de famlia comprometidos e bem formados, que abandonam total ou parcialmente as UBSFs para se dedicar docncia, muitas vezes compatibilizando vrios trabalhos. Por outra lado, a colaborao com a Universidade leva os estudantes, sobretudo de medicina a estes centros de sade-UBSF centrados na preveno, o que os convence que a Medicina de Famlia no uma boa opo. Assim, so minoria os estudantes com quem falamos que pensam em escolher esta especialidade, em parte por causa da sua formao "viciada especializada" e na Faculdade de Medicina, e em parte pela contra-pedagogia da sua passagem pelos centros de sade com as deficincias comentadas. Tambm a gesto e a poltica atraem a mdicos e enfermeiros que poderiam ser lderes clnicos, mas que s vezes acabam sendo desprezados por seus companheiros, ao perceb-los como "vendidos ao poder." A escassez de tais lderes clnicos torna mais difcil a recuperao do "dficit curativo" e a superao da "deficincia da clnica" e do "reducionismo clnico. A idia e implementao de "residncias multiprofissionais" em Ateno Primria, onde se misturam profissionais de Enfermagem com a Educao Fsica, Psicologia, Farmcia, Servio Social e outros carece de fundamento cientfico e parece no haver pesquisa sobre o custo, o impacto sobre na sade dos pacientes e da populao e efeitos a longo prazo na organizao sanitria. Podemos apontar algumas enfermidades e situaes em que a ateno claramente ineficiente, e onde se podia dar nfase sem medo de desperdiar recursos. Em nossa opinio, conforme o visto, na insuficincia cardaca, asma, no tratamento de infeces em geral (especialmente do trato urinrio na mulher e nas de transmisso sexual), em
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Obviamente, nem a promoo da sade nem a preveno so caractersticas da Atenco Primria. Para saber mais: Starfield B, Grvas J. Prevencin de la poblacin al paciente y viceversa. Es la prevencin una funcin de la atencin primaria?.. El Mdico; 2009: 11 04 (Noviembre): 34-6. http://www.equipocesca.org/wpcontent/uploads/2009/10/prevencion-el-medico-2009.pdf

pacientes com doenas crnicas e terminais no domiclio, em pacientes psicticos e com problemas mentais graves e na certificao da morte (especialmente fora do horrio de funcionamento). A corrupo no "vivida" como tal. Apesar de alguns centros fazer de fato meia jornada, o "roubo de minutos e horas" no e vive como tal. Tambm parece corrupo que "o vento" leve os medicamentos. Ou que se tenha que deixar tudo trancado para que fique algo de material. A confuso conceitual bem expressa nas atividades, em que se dedicam com freqncia os profissionais de sade em seu horrio de trabalho, como alfabetizao, aulas de dana, caminhadas com idosos e outras. Neste sentido, os centros de sade chegam a servir refeies para os pobres, distribuir leite para crianas e idosos e muitas outras atividades mais sociais que sanitrias. Seria bom se ao mesmo tempo as equipes de Ateno Primria dessem resposta adequada preveno, ateno curativa e reabilitao, mas estas atividades sociais parecem atuar, as vezes, mais como uma "vlvula de escape para a m conscincia" do que como complemento a servios de sade de qualidade. A confuso conceitual tambm se reflete no desenho e aplicaes da histria clnica pronturio eletrnico, que muitas vezes no oferece a potencialidade da informtica, e chega a "complicar" a atividade clnica e a comprometer a coordenao.

Em resumo, os maiores erros na implementao da ESF so: 1. a/ A falta de desenvolvimento tecnolgico, de gesto e cientfico da ESF, ancorada em um modelo de pas pobre, por mais que hoje o Brasil seja uma potncia econmica mundial. Nos seus incios o SUS e a ESF foram revolucionrios, e levaram o melhor da Medicina e a Sade Pblica onde eram mais necessrias. Mas seu desenvolvimento lento e deliberado, o que contrasta com um Brasil gigante e tecnolgico. Os fundadores do SUS dotariam generosamente os centros de sade e capacitariam seus profissionais, para garantir que os problemas fossem resolvidos o mais prximo do paciente quanto possvel. Com notveis excees, para muitos centros de sade-UBSF parece no haver passado o tempo. 2. A persistncia de uma "viso vertical" de programas e protocolos que compartimentam a prtica clnica, incentivam um modelo rgido e fragmentado ateno e, alm disso, muitas vezes tm fundamento cientfico deficiente. Este modelo muito ineficiente, pois os problemas dos pacientes, em geral, tendem a ser em geral mltiplos (e familiares). Assim, absurdo dividir a atividade em

parcelas, como se pudessem separar os problemas e os pacientes; por exemplo, a mulher grvida que vm para o programa correspondente ter gripe, e vir acompanhado de seu filho, o qual apareceu com umas manchas nas costas. Cada vez mais, com o desenvolvimento da sociedade e do sistema de sade, os problemas passam de agudos a crnicos, e de nicos a mltiplos, sempre em combinao surpreendente e para as quais h pouca resposta cientfica, mais alm da melhor formao dos profissionais (e para evitar o "reducionismo clnico"). 3. A nfase na "viso preventivista", que leva o escasso desenvolvimento da atividade clnica curativa (o que viola o princpio da integralidade). As possibilidades de preveno so limitadas, e preveno sem limites pode gerar mais problemas do que resolve5859. Tanto no SUS como na ESF foi pensado com boa lgica em uma ateno integral, preventiva, curativa e reparadora, e carece de sentido uma "deficincia da clnica" e um "dficit curativo" crnico e generalizado. Mas as funes curativas e reparadoras (reabilitao) so pouco representadas nas UBSFs, o que limita os problemas que so atendidos a uma pequena lista. Parece que tudo pode ser prevenido e que, em uma situao ideal, se poderia evitar todas as doenas e leses. Tal viso no deve ser popular, por ser impossvel. 4. A derivao (encaminhamento) excessiva aos especialistas e a urgncias (com as suas listas de espera) por uma organizao em que a maioria dos profissionais fazem menos do que poderiam. Nos centros de sade deveriam ser respondidos todos os problemas de sade a todos os tipos de paciente (o que significa, claramente, o encaminhamento para um especialista e ao servio correspondente), e nos prprios centros deveriam ser "resolvidos" cerca de 90% dos problemas e casos (no necessitaria encaminhamento nem a urgncias nem a especialistas). Os profissionais no enfrentam os pacientes com problemas complexos ou pacientes complicados, para manter suas habilidades. O debate entre a categoria mais "quem" que o "como", o que leva a uma "cascata de incompetncia." Desta forma cada profissional no "filtra" pacientes e problemas, mas transfere responsabilidades at chegar aos especialistas. Portanto, as vezes nas UBSFs os pacientes no encontram uma
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Grvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure?. Lancet 2008; 372: 1997-99. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/prevention-lancet-final-2008.pdf Starfield B, Hyde J, Grvas J, Heath I. The concept of prevention: a good idea gone astray?. J Epidemiol Community Health 2008; 62: 580-583. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/preventionconcept-jech-20081.pdf

resposta para problemas muito comuns. O resultado final que muitos dos pacientes encaminhados so por problemas menores. 5. A "ocupao" dos centros de sade-UBSF, e em gerais dos servios, pelos pacientes e saudveis "estveis e obedientes" (capazes de cumprir os compromissos e regras rgidas). Dadas as dificuldades de acesso (com agendas pouco flexveis, e em geral rejeio a demanda), e a estreita gama de problemas atendidos, os pacientes so geralmente os mesmos, aqueles que tm o tempo, que tm problemas que se encaixam aos programas e protocolos, e especialmente aqueles que cumprem e "obedecem" normas e compromissos. Em geral, esses pacientes so os que menos necessitam de cuidados mdicos. Com isso se cumpre a Lei dos Cuidados Inversos. 6. Uso excessivo de rotina de recursos disponveis (por exemplo, a "triagem" pelos assistentes de todos os pacientes em todas as vezes que consultam, ou a persistncia do uso das salas de nebulizao, ou o uso excessivo de antibiticos para cistite, ou uso de Doppler em todas as consultas de gravidez normal). A cultura do trabalho com protocolos e programas leva a uma situao "artificial" em que tudo est regulado e parece que se poderia evitar a incerteza, apesar de que trabalhar com a incerteza uma caracterstica bsica da Ateno Primria. O que aceito como o norma se torna rotina, e s vezes chega ao exagero. Alm de evitar a incerteza, tais atividades programadas rotineiras "ocupam" tempo de trabalho, e perde-se tanto a habilidade para o controle da incerteza como para o manejo prudente do tempo de consulta. 7. Uma poltica pessoal, salrios e incentivos altamente variveis, e que no fomenta a permanncia dos profissionais nas comunidades que servem. Em princpio, o SUS oferece servios gratuitos no ponto de servio em estabelecimentos pblicos e por profissionais que so funcionrios pblicos. No entanto, os funcionrios (concursados) esto se tornando raros, e h vrias modalidades de contratao, quer pela prestao de servios, seja atravs de fundaes e empresas, bem como auto-empresrios. Na busca aparente por economia em salrios se consegue o desapego profissional e em muitos casos o no cumprimento dos horrios (por vezes consentido, como a nica forma de reter "nominalmente" o mdico, principalmente). Esta no cumprimento consentido de horrios mdicos "arrastam" o resto da equipe, de modo que alguns centros de sade chegam a fazer metade da carga horria.

RESULTADOS: ALGUNS EXEMPLOS NEGATIVOS CONCRETOS

Em um projeto deste tamanho esperado que se passe de tudo, e assim, acontece. O dia a dia das visitas poderia at maquiar algumas realidades com antecedncia em alguma ocasio, mas, eventualmente, a realidade impe60. Portanto, esta seo poder ganhar centenas de fatos que venham a surpreender, mas ir discutir apenas o mais exemplar. Em uma paisagem de sombras claras e escuras escolheremos algumas sombras pela sua funo de docente. Com relao estrutura fsica dos centros de sade visitados ,h pelo menos 4 em que os profissionais deveriam se recusar a trabalhar, dada a escassez e as condies mnimas de trabalho.Mostram-se indignas com suas paredes cobertas de bolor (mofo), mveis pequenos e janelas de vidro quebradas ou mesmo sujas, um estado geral de abandono, os cabos de energia eltrica soltos, aparelhos inutilizveis e armazenados em caixas ou corredores e salas de espera e tambm um sistema de ventilao a desejar. No centro de sade, o abastecimento de gua depende do seu uso na escola com o qual compartilha com a quadra. uma questo antiga, por isso h dias em que parte do centro de sade fica sem gua. Ao chegar pela manh em uma rea de extrema pobreza, em favelas, onde a cidade perde os seus limites, se v uma fila enorme de pacientes esperando a abertura do centro de sade para marcao de consultas e atendimento (demanda espontnea). Infelizmente, existem duas equipes, cada uma com apenas duas nomeaes (vaga) livres por dia e turno. A maioria dos pacientes tero que ir a uma UPA, caso queiram ou precisem de atendimento. Quando perguntado,o mdico diz, " o sistema, meu dever atender somente os pacientes programados e citados. Em outra ocasio, comentando sobre as dificuldades de ateno demanda e emergncias, o mdico se definiu como "mdico de sade social, no mdico clnico, no tenho meios para diagnosticar ou tratar os pacientes que vivem a 5 km do centro de
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Nas visitas prometemos confidencialidade, especialmente no que se refere aos problemas e defeitos, que nunca citaramos con dados concretos. Pedimos perdo se for possvel identificar lugar ou pessoa ao que se refira algum exemplo negativo (evitamos toda referencia geogrfica ou pessoal). Tentamos ser piedosos e compreensivos nas sees de aspectos negativos, porem sem negar, nem ocultar os feitos.

sade e esto mais perto de uma UPA, onde h sempre mdicos e recursos. um centro de sade que atende a cerca de 10 mil pessoas com trs equipes de Ateno Bsica e trs equipes de Odontologia(um total de 48 profissionais). Comentamos com um mdico sobre a desordem na sala de espera, ao iniciar o turno da tarde. perfeitamente lgico, pois segundo ele, tais encontros se do apenas uma vez por ms, alm disso, a cada dia h somente 4 vagas para toda a demanda. Centro de sade com 14.000 habitantes que trabalham com 4 equipes de ateno primria, 3 de Odontologia (em greve) e um total de 56 profissionais. Caminhamos at um domicilio com um mdico de famlia, uma ACS e a gerente. Impressiona-me o nmero de crianas e mulheres grvidas, especialmente com crianas. "Ns no vimos tantas mulheres grvidas com as crianas no centro". O mdico responde: "No. Elas preferem vir aps o trmino do trabalho, quando h a demanda por cuidados e mdicos de reforo. Eles a vem em tal momento e desta forma , as mesmas no perdem tempo para cuidar de suas crianas e famlias, evitando longas esperas e filas. uma UBSF que atende cerca de 13.000 pessoas com 4 equipes de Ateno Primria, 3 de Odontologia e um total de 46 profissionais. Fazemos um passeio pelo bairro para visitar um paciente confinado e acamado, e deparamos com lama e esgoto a cu aberto. uma sub-moradia onde vive sozinho um homem de 32 anos de idade, paraplgico com incontinncia urinria e sonda uretral permanente. Vamos uma multido, desde a ACS enfermeira, auxiliar e residentes em sade da famlia. O paciente encantado, aceita a vista, e sua irm vem a lhe ajudar, pois quem habitualmente lhe cuida. Revisam-se as condies biopsicossociais .Ao final, o paciente queixa-se de vmitos. Ningum sabia que o medicamento no tomava medicao, por vmitos contnuos nos ltimos trs dias ( portador de tuberculose multirresistente). Atendemos uma visita domiciliar, com dois ACS. A casa est limpa e bem organizada. A famlia nuclear com dois filhos adolescentes. O marido um tetraplgico, com uma traqueotomia, e apenas se expressa atravs dos movimentos da plpebra. Aceita a visita e a mulher comea a contar sua histria, desde o acidente h 3 anos. No h dio ou rancor, mas nunca procuraram uma consulta junto a um mdico ou um enfermeiro ou mesmo centro de sade; depende dos especialistas do hospital. Sua rea de abrangncia de uma equipe sem mdico, nem enfermeira (falta enfermeiros h seis meses; no centro de sade h outras duas equipes, com mdicos e enfermeira). Vamos comunidade com um mdico, a enfermeira e a ACS da rea de abrangncia.( uma equipe sem mdico, com enfermeira). Estamos na casa de um paciente de 65 anos, fumante ativa, alcolatra e diabtica, reclusa em uma cama. Recentemente, faleceu um

filho da mesma, que viviam juntos, de tuberculose e lepra, cuja evoluo se deu forma muito rpida. Seguem no domiclio outros dois filhos, adultos, ambos usurios de drogas e um se dedica prostituio masculina. A condio da casa to repugnante e muito suja. Apenas recebe penso, j que tem dvidas com o banco. H uma semana est sem tratamento, em seguida, pois acabaram- se os medicamentos para diabetes. Visitamos um paciente em casa, e damos um passeio pela rea. A partir de canal, a ACS no atravessa: " perigoso",me dizem.. E acrescenta : "Trfico de drogas, roubo, violncia, desrespeito... Entrevista com o chefe de uma Equipe de Controle da Dengue, composto por um total de 12 pessoas para uma rea de cerca de 6.000 habitantes. Agentes de controle endmico carecem de tudo, nem pilhas para lanternas (com lugares muitas vezes mal iluminados e pouco acessveis, com gua parada nas residncias locais). Uma estudante relata as casas que visitou. O caso mais recente uma mulher de 42 anos com sfilis secundria e afetao cerebral. Seu marido teve h muitos anos um cancro que foi tratado ("sem infeces") e continuou a ter relaes sexuais sem preservativos (a "cachaa tudo cura"), disse ele ,enquanto bebia e mantinha relaes. Posteriormente a abandonou. Depois comeou com manchas na pele, que foi encaminhado a um dermatologista, que foi tratada com prednisona, pela alergia. Finalmente acabou em servios hospitalares de emergncia para os transtornos mentais causados pela encefalopatia sifiltica. H problemas com a continuidade dos cuidados em casa,j que a enfermeira exige injees de penicilina benzatina que sejam colocadas onde possam imediatamente tratar um choque anafiltico. Em um centro de sade que abrange uma rea de classe mdia e alguns condomnios de classe alta ,na reunio da manh se discutiu a dificuldade de acesso ACS, pois no lhes abriro as portas dos edifcios, ou mesmo os passagem. O centro de sade o mnimo que dado para a construo, apenas a 50 metros quadrados. H duas equipes. Em dias alternados, revezam o mdico ou o enfermeiro. Eu acompanho o mdico a fazer vistas em casa em um dia que no tem folga. Sua equipe tem uma populao de 10.000 para atender. No h grande carga de trabalho porque tudo que eles fazem "preveno programada", diz ele. propagao.... Vou com um dentista a uma visita em casa, e vemos uma criana com paralisia cerebral, de 10 anos, com catarro neste dia. A mulher divorciada e tem outro filho adolescente Fazemos 4 visitas,todas guardas dos condomnios negaro

intranscendentes, quase de graa. O ACS que nos acompanha levam luvas de ltex: "pela

que vive em casa. Extrema falta de higiene bucal e dentes "em runas". O dentista leva alguns sacos de comida para ajudar a famlia. No pode cuidar dos dentes da criana paralisada, pois est "sempre doente. Visitamos um jovem de 15 anos, em estado de estupor desde os seis meses por

"meningite". Ele vive com seus pais, que lhe cuidam, e dois irmos. A casa bem executada. A me uma lder na comunidade. Conseguiu uma moderna cadeira de rodas na ltima eleio, o candidato que venceu. Antes recebia livre as fraldas para incontinncia, de um vereador mas o mesmo perdeu a eleio e a partir da nada mais foi enviado. UBSF com 3 equipes de Ateno Primria e 3 de Odontologia que servem cerca de 12.000 pessoas.Caminhamos entre escombros e lama com esgoto a uma casa, perto do centro de sade. Com a ACS e um mdico de famlia de centro de sade (o organizador da visita a esse Estado). um paciente, paraplgico de 40 anos de idade em uma cadeira de rodas, vive sozinho, com uma penso mnima. A casa muito pobre, quase favela, mas limpa. Mostra-se um homem educado que se interessa em matemtica, apesar de ter formao bsica. Tem computador e acesso Internet, telefone celular, televiso, rdio, geladeira e mquina de lavar. Uma prima vem uma vez por semana para ajudar e para as compras. O que lhe incomoda uma lcera crnica, h dois anos, que se sobreinfecta com fezes. Ele fez cirurgia plstica para reparar a lcera, mas lhe deram "alta precoce" (4 dias aps foi liberado )e a ferida se abriu de novo ter que cuidar de tudo em casa. Nunca foi ver o mdico da equipe e o paciente cr que no necessita: "com os especialistas do hospital me dou muito bem, e s vezes vm os da SAD, Servio de Atendimento a Domiclio. Nem foi ao fisioterapeuta h comparecido e precisa de sapatos especiais que no podem pagar (nem tem ido visitar a assistente social). Estamos visitando o centro de sade. No se pode usar o pronturio eletrnico porque o sistema "cai". No casual, portanto assim, desde que foi instalado h um ano. um centro de sade enorme, com quatro equipes distribudas em quatro alas do edifcio, com um bom design e conservao. Em um canto de cada sala de espera h duas cadeiras ocupadas por profissionais (mdicos, enfermeiros e dentistas nas quatro combinaes possveis). Diante dos profissionais, sentam-se o os pacientes um a um, que chegam .Contam o seu problema para a dupla de profissionais, e eles decidem o processo de cuidado e citao,caso haja. Todos em pblico, e sem qualquer privacidade ou confidencialidade. As relaes entre os profissionais e os pacientes so quase de famlia, ao invs de amigos, mas h uma "distncia teraputica" . Beijos, abraos, festas de aniversrio na

sala de espera, grupos de danas, passeios e outras atividades do a impresso de uma relao privilegiada. Em uma palestra sobre "sade do homem" (dedicada quase que exclusivamente ao cncer de prstata/pnis e prevenes) para mdicos e enfermeiros das equipes. No debate, um mdico levanta a mo e pergunta: "Como eu fao um exame de toque retal em meu paciente sem o ofend-lo?". O pblico se instala e o urologista resolve o problema: "Prev-se a criao de centros de diagnstico para os homens, para que os mdicos de famlia possam encaminhar os pacientes e evitar essa invaso de privacidade por algum que eles conhecem". Durante a visita ao centro de sade, ao abrir uma porta, a sala est cheia de caixas sem violao. So dispositivos eletrnicos, alguns ainda em suas embalagens. "Eles no so usados". Era de um projeto Tele Sade que no foi implementado. J turno da tarde, e estando junto ao mdico ,entra um paciente com desconforto em umas das pernas. Conseguiu a vaga acordando as trs da manh para estar na primeira chamada. Passo a consulta com o mdico, para atender a demanda do final da tarde. So dois pacientes com molstias oculares agudas, uma acidente menor e a outra com dor sem causa aparente. No h oftalmoscpio, nem lupas, nem fenolftalena, nem colrio anestsico. Fiquei surpreso ao ver uma conexo Internet em seu computador de uma consulta. O mdico disse que a pagar do seu prprio bolso, junto a uma companhia telefnica. um centro docente em que encontro pulsioxmetro, e tambm uma maleta de urgncias com tubos de Guedel e laringoscpio. H 4 equipes e as 4 com mdicos de famlia, e as mesmas colocam DIU. Em uma sala de estudo vejo um microscpio. Parece-me um cmulo.Quem o utiliza, pergunto para obter mais informao. Ningum, de uma outra poca, uma doao antiga do centro". Assisto a Consulta com o residente de medicina de famlia e seu tutor. E na tarde das grvidas, uma aps a outra. A mulher presente tem 18 anos, e primria. a reviso de trs meses. Cumpre-se o ritual de preencher formulrios com os resultados de vrios testes e ultra-som (que tem sido feito em uma "clnica popular", " mais rpido e custa 30 reais," diz a paciente). Cumpre-se o mesmo ritual com o Doppler. Tambm com a

medicao (cido flico, sulfato ferroso). No h nenhuma palavra sobre as relaes familiares, ou sobre sexo ou mesmo preocupaes sobre o paciente. Nenhuma pergunta aberta, apenas o protocolo, puro e simples. Durante a visita, no escritrio da gerncia, ao abrir uma gaveta, encontro uma caixa, que se assemelha a um dispositivo eletrnico. Peo permisso para abri-la, e eu tenho diante

de mim uma mquina excelente de fotografia digital, com um adaptador para fotografar a retina. parte de um programa (ningum sabe se foi doao da Telemedicina ou TELESSADE), que chegou h dois anos, e ningum abriu, ou mesmo treinamento relevante. Pergunto sobre o eletrocardigrafo, e orgulhosamente me levam para v-lo (um dos poucos centros que encontro). H uma conexo dedicada exclusivamente Internet. O aparelho no permite ver o traado seja na tela ou no papel. Devemos aguardar o relatrio do especialista, que est no Hospital Universitrio. Geralmente responde em 30 minutos. No costumam enviar qualquer relatrio do paciente. Na reunio geral, comentrios sobre os benefcios da longitude. Expe uma enfermeira sobre o caso de uma criana de 4 anos, com exacerbaes de asma em fins de semana. Chegou a consultar 36 vezes em casos de urgncia, um verdadeiro martrio para a famlia. Finalmente descobriu-se que vivia ao lado de uma fbrica de tintas e que isso o afetava, quando ele passava o fim de semana em casa. Ningum (na ESBF) tinha noo de seus episdios de asma. um centro de sade de ensino decente, com 4 equipes de Ateno Primria e 3 de Odontologia. Com um residente de medicina familiar, trs estudantes de medicina, dois residentes de Psicologia, 2 residentes de Odontologia e 2 residentes de enfermagem. Pra uma populao de 5.000 habitantes. "Por que to poucas pessoas, tendo os residentes que precisam ver de perto a variedade de problemas e situaes?" eu pergunto. "Bem, por isso, por ser docente". recebeu

Estamos em um novo centro de sade. Tm eletrocardigrafo. "Est todo destrudo," me dizem quando eu irei v-lo. "Faz quanto tempo?". "Um ano", me respondem, "logo aps a inaugurao". Vamos de carro do hotel at a clnica. Chama a ateno os muitos anncios de planos de sade particulares e clnicas populares e especialistas privados. Ns conversamos com o mdico que lidera a equipe. "Sim, aqui os planos de sade cobrem quase metade da populao. Mesmo os pobres esto fazendo planos. Conheo uma famlia que rene o suficiente para pagar o plano ao nico filho e neto , pois eles tambm ajudam os avs ,e os outros vo para UBSF e / ou UPA quando eles precisam". Eu vejo na sala de espera o sinal de identificao de um desfibrilador automtico. a primeira vez que eu vejo em um centro de sade. Mas o recipiente, na parede est vazio. Eu pergunto: "Existe desfibrilador?". Inicia-se um debate acalorado entre os que me acompanham na visita, mdicos de famlia e os mdicos residentes, enfermeiros, tcnicos e administrativos, alm de outros profissionais. A maioria acredita que no h

desfibrilador. Ao final, o tcnico consegue da chave para a sala de vacinas, e no fundo de um armrio est o desfibrilador, e vemos tudo com espanto. para que no nos roubem, se desculpa o tcnico. Assisto um Conselho de Sade. H 26 participantes, dos quais 9 so da comunidade de usurios-lderes (o resto, profissionais). Um debate durante uma hora sobre os poderes das atribuies da ACS e dos enfermeiros. O ambiente mostra-se aturdido porque o debate se amplia e se torna amargo. O secretrio do Conselho ACS sugere que os ACS preencham um modelo de planilha diariamente, para tomar uma deciso. H um alvoroo. " Outro registro novamente " Gritam os participantes . Dessa forma, vou-me. No centro de sade no possui cobertores, de um nico uso, e sim de tela que renovam a cada dia. " a terceirizao da limpeza?" eu pergunto, como costume. "No, no. Lavamos tudo aqui ", eles respondem. Levam-me at a lavanderia "est quebrado h anos. Lavamos mo". No centro de sade no havia literalmente nada. Um dos poucos que carecia at de farmcia (havia um "kit" com apenas quatro tipos de medicamentos). No entanto, h pulverizao do quarto. Bem dotado e cheio de pacientes em tratamento. Pergunto existe qualquer plano para emergncias. "No". Pergunto se eles tm uma alguma emergncia ou problema extraordinrio no ano passado. chocante a histria que se segue morte de uma criana por desidratao no centro de sade .Houve intromisso da imprensa, declaraes sem sentido, aglomerao, e um escndalo to fora de controle que a equipe mdica ainda no se recuperou. "Neste centro de sade os paciente assistem a todos os grupos. Por exemplo, grupos de pacientes hipertensos. ""Uau!" eu respondo ", de parabns. "Bem", diz outra enfermeira que participara do dilogo "caso no,venham no so dadas as drogas." E pondera em voz alta: "O problema que eles esto esperando que ns terminssemos e no fazem mais nada a dizer que abreviemos, que tem pressa, que lhes demos medicamentos". O pronturio, histria clnica, sempre usado. Mas raramente tem lista de problemas. A informao existe, mas "enterrada". Com uma rotao que supe at 6 mdicos em 2 anos em algumas equipes, tal carncia muitas vezes faz com que os registros de cada dia comea com um resumo dos problemas do paciente. Neste caso concreto, paciente do sexo masculino , 75 anos,com insuficincia cardaca, prstata adenoma, diabetes e vivo recente, verifica-se que h 15 entradas no total ,nos ltimos trs anos do pronturio (em papel); em seis tm se resumiram em lista de problemas e dos tratamentos. Enquanto visito o centro h uma emergncia. Um paciente, um motorista, piloto, para o caminho na rua e decide sair do veiculo caminhando com dificuldade, em direo a

recepo do centro de sade. Forma-se uma comoo e o paciente acaba na mesa de atendimento em uma sala. Os sintomas so dor no peito e estupor. H oxignio e mais nada. O oxignio dura 3 minutos (a bomba estava quase vazia). O quadro parece uma overdose de anfetaminas. No h eletrocardigrafo. Imediatamente chamou o SAMU. Demora 30 minutos. Na entrevista da manh em um centro rural, pergunto a enfermeira se ela se atreveria a tirar alguns pontos, se necessrio. Ela jovem e est no cargo apenas seis meses. "No", diz ela, "no a minha misso, eu no estou autorizada, quer que eu acabe de comer milho?. "Eu no entendo", eu respondo. "Sim, se voc quiser que eu acabe na priso, apenada". "No, no, por Deus!", respondeu chocado. Ningum fica chocado quando deixamos o centro as 12, para o almoo, e j se fecha at o prximo dia (cinco horas aberto , desde as 7). Os contratos so para 40 horas. Pergunto pela maleta de emergncia que eu sei que existe em todos os centros de sade nessa cidade (foi um projeto da Prefeitura, h anos). Tardam em encontr-lo. Sem abri-lo, pergunto o que ele contm. "Laringoscpio, e outra coisa, mas eu no sei", responde o mdico. Abrimos e est esplendidamente abastecido com tubos de Guedel includo.

Ningum conserva, ningum defende seu uso e quase ningum sabe onde armazenado. Observo a auxiliar na sala de vacinao preparando vacinas para a tarde. Pergunto sobre o calendrio de imunizao, a atividade, e outros registros. Tudo feito mo, e mostra com orgulho os modelos e vrios documentos. Ela me diz como difcil assumir o Bolsa Famlia, pois um dos documentos que necessrio o registro de vacinao das crianas. Deve ser revacinados a todos, eles perdem o carto e no documentam o seu estado de vacinao. "E outra vez perdero e tero que fazer tudo de novo!" Ela diz com um gesto de desespero. Naquele servio fornecem eletrocardiogramas, sem problema. "Como muitos fizeram no ano passado?". "20000". "20000?" pergunto (e acho que so muitos). "Para uma populao de quantas pessoas?". "25000", me respondem sem pestanejar. Visita a um centro de sade da cidade, com uma populao de 8.000 pessoas para 3 equipes. Vejo entre as vacinas ofertadas, as de raiva. "H raiva aqui?" pergunto. "No, o ltimo caso foi h dois anos. muito raro. Graas as vacinas! " me contesta. "Quantas vacinas colocaram no ano passado?" pergunto novamente. "32", como este ano, a um ritmo de umas de 3 por ms ", diz ela. O centro de sade dos "normais", sem grandes falhas nem virtudes. um edifcio separado, com janelas em cada quarto. Estamos no despacho de marcaes . Como todo

mundo, todas as janelas so pintadas de branco (sem luz natural, ento), a parede tambm pintada de branco, no h nada de pessoal, o ventilador gira no teto e a luz produz um efeito estrobscopio, vem o barulho ensurdecedor dos condicionadores de ar dos escritrios de outras ... Eu me sinto mal. Em uma visita a uma UPA, o mdico de planto no final do expediente mostra-me os quartos. Os mdicos compraram cada qual seu colcho. Tambm o papel e o sabo em seu banheiro. Ele tem sete trabalhos diferentes. Na reunio-entrevista no incio da visita. Estamos examinando uma histria clnica, , como quase sempre sem a lista do paciente, nem o genograma. Sugiro que essas duas sees sejam introduzidas e que ambos possam escrever todos os profissionais, incluindo os ACS. "No, no ... Os ACS no so mdicos e no podem escrever no pronturio mdico".

INTERPRETACO DOS RESULTADOS

Os sucessos e fracassos, a grandeza e misrias que refletem nossos dados sobre o ESF e as UBSFs, so em parte esperadas. H motivos para o orgulho, e h razes para o estmulo, em busca de melhorias. como em qualquer avaliao de qualquer servio de sade: no se pode esperar acertar sempre (nem errar em tudo). Por outra parte, nossos resultados expressam de outro modo o que j sabamos61,62,63,64,65,66,67, porm nossos dados e relatos procedem das entranhas dos centros, de seu interior, e por isso so prximos, ntimos, clidos, vvidos, impactantes. humanos e comoventes. So uma radiografia da realidade, uma imagem global e dinmica a partir do interior com as luzes e sombras claramente delineadas, com algumas inescrutveis cinzas. Portanto, so diferentes e dissecam a ESF at chegar sua alma. Portanto, exigem mais ao, a mudana e melhoria. Por isso "doem". So resultados que no oferecem informaes nem pior nem melhor, apenas diferente. Os resultados de outros estudos lanam luz sobre a ESF e as UBSFs; nossos dados e histrias nos fazem olhar diretamente para a luz. Por isso deslumbram. Deslumbram por escrito como nos deslumbramos ao encontr-los nas visitas. No fcil ver um centro de sade normal um Banco de Leite Materno (o Brasil uma potncia mundial nesse sentido68) e poucos dias depois fazer um dos domiclios descritos na sesso de exemplos negativos. No fcil de visitar um centro bem organizado e
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Conill EM. Ensaio histrico-conceitual sobre a ateno primria sade: desafios para a reorganizao de servios bsicos da Estratgia Sade da Famlia em centros urbanos no Brasil. Cad Saude Publica. 2008; 24 Suppl 1:S716. 62 Campos GWS. Debate sobre o artigo de Conill. Cad. Sade Pblica 2008; 24 Sup 1:S7-S27. 63 Lemos N. Leoes aprendidas. En: Harzheim E y col. Inovando o papel da atenao primria nas redes de atenao sade. Navegadorsus (n 3). Brasilia: OPS-Brasil; 2011. pginas 117.27. http://new.paho.org/bra/apsredes/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=87&Itemid= 64 Guanaia FC. Health equity in Brazil. BMJ 2010; 341:c6542 65 Para uma reviso sistemtica recente dos trabalhos sobre evaliao da Ateno Primria no Brasil, ver o trabalho de: Figueiredo A. Avaliao da Ateno Primria Sade: anlise de concordncia entre os instrumentos AMQ e PCATool no municipio de Curitiba, Paran. Porto Alegre; Universidade Federal de Rio Grande; 2011. Dissertaao de mestrado. 66 Vanderleu LCM. Mortalidade infantil evitvel e acceso a atenao sade no Recife, Brasil, na perspectiva dos principais atores sociais. Bellaterra: Universidad Autnoma de Barcelona; 2010. 67 Ana Quiroz. Cuidado no final de vida: reflexoes sobre a assistencia domiciliar em municpio de mdio porte. Fortaleza: Universidad Federal do Cear; 2011. Maestrado en Sade Pblica. 68 Villanueva T. First human milbank opens in Africa. BMJ 2011;343:d5179.

mantido, e no dia seguinte outro em que se violam os horrios. necessrio ver tudo com certa distancia, com certo relativismo. Convm, pois, a leitura silenciosa, a reflexo e o debate cientfico, e evitar emoes descontroladas. Trata-se de interpretar os resultados, de modo que se melhore a tomada de deciso, nada mais. Poderamos encontrar exemplos semelhantes, positivos e negativos, quase em qualquer lugar do pas e do mundo. muita falta de equidade, e muito o cumprimento da Lei dos Cuidados Inversos. A orientao dos sistemas sanitrios pblicos sobre a Ateno Primria no resolve os problemas e requer um processo contnuo de avaliao e "tentativa- erro" para melhorar a ateno de forma a mudar a sade dos indivduos e populaes (no sentido que se pretende)69. Os sistemas de sade esto em questo no mundo inteiro, tanto pelo incremento do gasto como pelo seu "rendimento" marginal70. No basta, pois, com a simples declarao de intenes, nem com a organizao suficiente dos servios para preveno, tratamento e reabilitao, nem sequer com um processo correto de ateno: h que levar a ao at conseguir que os recursos impactem na sade da populao (no sentido que se pretende)71. Por exemplo, as dificuldades persistem em questes aparentemente superada nos pases desenvolvidos, como as infeces; basta estudar o uso apropriado" dos antibiticos e das vacinas para dar sentido complexidade do desafio que enfrentam os sistemas de sade. O SUS presta servios de Ateno Primria financiados publicamente, em prdios pblicos e por profissionais contratados ou concursados. Assim, os mdicos das equipes de Ateno Primria so assalariados, no so profissionais independentes, nem pequenos empresrios donos dos meios de produo. Ou seja, o SUS um sistema de sade pblico no financiamento e na prestao de servios. Neste sentido o SUS, com relao populao que cobre, assemelha-se ao sistema de sade de Portugal, Espanha, Islndia, Finlndia e Sucia. Se conhecer bem esses pases pode se esperar uma certa homogeneidade como o SUS e a ESF, pois o bsico o carter de funcionrio, pago por salrio, que trabalha em uma organizao altamente hierrquica7273. So comuns os problemas de acessibilidade,
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Borrell F, Gen J. La atencin primaria en los albores del siglo XXI. Grvas J, Prez Fernndez M. La necesaria atencin primaria. Gestin Cln Sani. 2008;10:3-12. http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/04/gcs2008-debate-pasado-y-futuro-de-la-atencion-primaria-en-espana.pdf 70 Durn A, Kutzin J, Martn-Moreno JM and Travis P. Understanding health systems: scope, functions and objectives. En Figueras et al (eds): Health Systems, Health and Wealth. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. 71 Grvas J. Inteligencia Sanitaria y Atencin Primaria. Grvas, J. [Notas clnicas]. Marzo de 2010. http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/inteligencia-sanitaria-y-atencion-primaria/ 72 Pastor Sanchez R, Lpez Miras A, Prez Fernndez M, Grvas Camacho J. Continuidad y longitudinalidad en Medicina General en cuatro pases europeos. Rev Esp Salud Pblica. 1997; 71: 479-485.

integralidade, resolutividade, longitudinalidade e coordenao, pois no fcil conseguir que os funcionrios se "comprometam" com a populao quando a organizao centralizada, da ordens verticais que "fragmentam a ateno, aos profissionais e aos pacientes, autoritria, muito hierrquica, burocrtica e distante, e valoriza pouco o profissional que trabalha com dignidade, cincia, conscincia e coragem. Tambm orienta na interpretao dos resultados a histria do SUS e a histria do desenvolvimento da ESF, sempre dificultado pela "suspeitas" de heterodoxia de uma Sade Coletiva que chegou a propor os centros de sade como "espao de sade" (sem doena nem doentes), e sempre viu a medicina clnica individual em oposio Sade Pblica, no complementar74. Por isso, a ESF no definiu o contedo clnico da atividade das equipes de Ateno Primria, e, portanto, a dotao dos centro de sade questo sem regular (e quase sem estudo). Tambm importante avaliar a influncia da OMS/OPS, cujas idias tem sobrecarregado os sistemas de sade dos pases em desenvolvimento por propagar uma opo vertical pobre para pobres, cheia de ideologia e rejeio a uma aliana lgica entre sade clnica individual e sade da comunidade e da populao75. Apenas tardiamente a OMS comeou a promover atividades to lgicas e simples como a cirurgia, por exemplo na frica pode ser to custo-efetivo como a vacinao contra o sarampo ou os suplementos de vitamina A76 Este trabalho no um exerccio de sadismo (nem de masoquismo). Para alterar a realidade preciso conhec-la. Cabe citar o "Relatrio Collings Collings7778 como um trabalho de campo que descreveu o que todos viam e ningum resumia na Inglaterra aps a Segunda Guerra Mundial. O texto de Collings foi um retrato "com inteno", com olhos de um mdico geral com experincia clnica e formao em sade pblica. Seu trabalho foi apenas deixar claro o que era inadmissvel, as condies de trabalho dos mdicos de clnica geral britnicos. O relatrio Collings foi rejeitado por muitos, pela sua dureza, mas
http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/continuidad-y-longitudinalidad-en-medicina-general-encuatro-paises-europeos/ Grvas, J, Prez Fernndez M, Palomo Cobos L, Pastor Snchez, R. Veinte aos de reforma de la atencin primaria en Espaa. Valoracin para un aprendizaje por acierto/error. Madrid; Red Espaola de Atencin Primaria: 2005. http://www.equipocesca.org/index.php?s=palomo Campos GWS. El filo de la navaja de la funcin de filtro: sobre la funcin clnica en el Sistema nico de Salud. Rev Bras Epidemiol. 2005;8:477-83. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415790X2005000400018&lang=pt OMS/OPAS - Los Sistemas Locales de Salud: conceptos, mtodos y experiencias. Washington/DC: Publicacin Cientfica - 519; 1990. Bae JY, Groen RS, Kushner AL. Surgery as a public health intervention: common misconceptions versus the truth. Bull WHO. 2011;89:394. 1. 77 Collings JS. General practice in England today: a reconnaissance.Lancet1950;i:55585. Petchey R. Collings report on general practice in England in 1950: unrecognised, pioneering piece of British social research. BMJ. 1995:311:1092. http://www.bmj.com/content/311/6996/40.full

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contribuiu decisivamente para o progresso da Medicina Geral inglesa e do Servio Nacional de Sade. Esperamos que a nossa descrio da "paisagens" da Ateno Bsica no Brasil no cause mais rejeio do que obteve Collings em seu tempo. Claro, no tivemos desejo de ferir ou fazer mal. De certa forma, tentamos atuar como antroplogos estudando uma realidade estranha, e de fato nos ajudaram muito as leituras de um antroplogo brasileiro, Da Matta7980 e copiamos seu estilo de "antropologia sem hipocrisia81. Por outro lado, no Brasil crescente a importncia da qualidade tcnica e dos direitos dos pacientes, que chegam a ser vistos ao mesmo nvel ou frente da equidade82. Isto torna mais relevante os nossos resultados, pois so uma batida justa sobre a qualidade tcnica e os direitos dos pacientes. Nossos resultados tm grande validade interna, no sentido de refletir fielmente os tempos e lugares, centros e atividades, profissionais e pacientes, pacientes e comunidades. O que dizemos verdade. Houve coerncia entre fontes de informao. E obtivemos dados no s atravs da observao e das entrevistas, mas com a participao em atividades como consultas, domiclios e grupos. Em relao validade externa, a extrapolao dos resultados, um ponto sempre em questo, tanto em pesquisas quantitativas quanto em pesquisas qualitativas, e de fato uma rea a melhorar em geral, e em todo o mundo83. Neste projeto tivemos continuamente uma avaliao independente dos mdicos de famlia do lista eletrnica da SBMFC e dos profissionais de fora do projeto com os quais discutamos os resultados. Em todos os casos as suas concluses, de outras reas geogrficas, coincidiram. Podemos dizer, portanto, que a validade externa suficiente, mesmo que a amostra no seja aleatria (e se tivesse sido, provavelmente no teramos tido a transparncia que encontramos).

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Da Matta R. O que faz brasil, Brasil? Rio de Janeiro: Rocco; 1986 Souza J. A sociologa dual de Roberto Da Matta: desobrindo nossos misterios ou sintetizando nossos auto-enganos? Rev Bras Ciencias Sociaes. 2001;16:47-67. Obviamente, no h nimo de comparao com estes dois gigantes, nem com o ingls nem com o brasileiro. Piola S, Vianna S, Vivas-Consuelo D. Estudo Delphi: atores sociais e tendencias do sistema de sade brasileiro. Cad Sade Pblica. 2002;18(Supl):181-90. Grvas J, Prez Andrs C. Evaluacin de las intervenciones en salud: la bsqueda del equilibrio entre la validez interna de los resultados y la validez externa de las conclusiones. Rev Esp Salud Pblica. 2008;82:5779.http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/evaluacion-de-las-intervenciones-en-salud/

A UTILIDADE DOS RESULTADOS

Em resumo, nossos resultados mostram que a ESF uma soluo e um problema. uma soluo quando se consegue aplic-la na melhor formulao que vimos. um problema se sob o seu nome se ampara qualquer iniciativa, inclusive algumas muito errneas analisadas neste Projeto. A ausncia de um denominador comum um srio problema que permite a arbitrariedade e o "uso do nome da ESF em vo." Alguns dos desenvolvimentos amparados no nome da ESF desacreditam o todo. Nossos resultados podem ajudar que a soluo para o problema seja a "melhor soluo", entendendo que no h respostas simples, nem definitiva, nem universais aos problemas complexos (no h milagres a este respeito). O momento no Brasil bom, tanto pelo crescimento econmico como a "maturidade" dos intelectuais e polticos de sade, alm de contar com a SBMFC. A iniciativa privada se limita especialmente ao acesso fcil aos especialistas e a seus mtodos de diagnstico, sem oferecer uma Ateno Primria de qualidade. O exemplo do CAISS paradigmtico, pois no descarta todo o potencial da ESF. Ou seja, a iniciativa privada no seria competente frente a uma iniciativa pblica do estilo canadense, por exemplo. O SUS tem de decidir se estabelece um "double" (a two tier system) nas quais as classes mdia e alta possam optar por planos de sade e "clnicas populares" e deixar a ESF e as UBSFs para resolver os problemas dos pobres, com uma forte orientao para a Sade Coletiva e a preveno (em conformidade com o que encontramos em nosso estudo). De fato, h medidas que sugerem uma opo para este sistema duplo. Por exemplo, o financiamento das atividades sanitria reivindicadas, e obteno, por via judicial. Por exemplo, a possibilidade de deduzir da declarao anual de rendimentos todos os gastos privados com sade. Este sistema duplo d acesso direto a especialistas para classes mdia e alta e acesso direto a Ateno Primria para a classe mais baixa (com as UPAs e o SAMU como vlvulas de escape). Em geral, tal sistema manteria uma Ateno Primria "bsica". elementar, pobre e para pobres, tipo "beneficncia". Faa o que se faa, uma ESF apenas

para pobres acaba sendo uma ESF pobre. Os pobres receberiam para sempre a pior ateno que temos visto neste Projeto. Esta opo tem a desvantagem de escolher o modelo dos EUA, o nico pas do mundo desenvolvido que s agora (em 2011) est comeando a construir um sistema de sade que cobre toda a populao. um mau exemplo, que nenhum pas desenvolvido copia, com as suas despesas de sade fora de controle, seus maus resultados sanitrios, e os seus "excessos", at alcanar que as intervenes mdicas sejam a terceira principal causa de morte8485. Seu gasto em sade chega a 16% do PIB, por exemplo, em amputaes de extremidade inferior em diabticos o dobro da mdia dos pases da OCDE (36 amputaes por 100.000 habitantes contra uma mdia de 15). Mas no s o SUS, como tambm a sociedade brasileira deve decidir se opta por um sistema de sade pblico universal, como o do Canad, dos pases europeus, Austrlia, Japo e Nova Zelndia, ou se prefere um sistema duplo (a two tier system) como o dos EUA. Esta segunda opo significa menos sade, mais gastos e menos estado de bemestar (com o corolrio de mais violncia). Se no houver um debate pblico sobre o assunto ser decidido pelos fatos (os oramentos e as dedues nas declaraes de imposto de renda, por exemplo). Um sistema pblico universal tem um duplo impacto, pois melhora a sade da populao em geral e incrementa o rendimento econmico do pas considerado86. O SUS tem de decidir se quer ser verdadeiramente "universal" e se quer que o Brasil tenha um sistema de sade de cobertura universal com uma Ateno Primria forte que cubra todo o pas. forte a Ateno Primria que se utiliza de porta de entrada para todos os problemas de sade, onde um mdico de famlia atua como um filtro para os especialistas, e onde uma equipe multidisciplinar oferece ateno polivalente, flexvel e prxima (inclusive no domicilio)87. Esta Ateno Primria forte cumpre com os objetivos do sistema de sade, de evitar, tratar e paliar as doenas e leses, e de dar apoio para morrer em paz, com dignidade. Na escolha das ESF como Ateno primria forte sugeriramos que a ESF fosse definida com mais preciso para converter-se em uma estratgia Federal com um amplo

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Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA 2000;284:483-5. http://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf OECD Data 2011. http://www.oecd.org/document/30/0,3746,en_2649_34631_12968734_1_1_1_1,00.html Strittmatter A, Sunde U. Health and economic development. Evidence from the introduction of public health care. St Gallen: University St. Gallen; 2011. http://bit.ly/nUQoop Grvas J, Prez Fernndez M. Atencin Primaria fuerte: fundamento clnico, epidemiolgico y social en los pases desarrollados y en desarrollo.. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400. http://www.equipocesca.org/organizacionde-servicios/atencion-primaria-fuerte-fundamento-clinico-epidemiologico-y-social-en-los-paises-desarrollados-y-endesarrollo/

denominador comum, que comprometesse todos os partidos polticos na melhoria do SUS, e que a ESF se expandisse at cobrir 100% da populao para manter e acrescentar a sade e a competitividade do Brasil. Uma vez que h um denominador comum para todo o Brasil trata-se de mudar o debate do "que" (a ESF) para o "como". Mas devemos dizer o "porqu"; falamos de: 1. Uma ESF envolvida no cumprimento da misso do SUS: a/evitar, tratar e aliviar as enfermidades e leses agudas e crnicas e b/ ajudar a morrer bem (no hospital e casa do paciente). 2. Uma Ateno Primria centrada no paciente e sua famlia, e na comunidade, universal, integral (preventiva, curativa e reabilitadora), descentralizada, que busque o cumprimento da equidade e com participao popular. 3. Uma Ateno Primria forte e resolutiva, altamente acessvel, bem dotada de tecnologia, com profissionais polivalentes capazes de responder nesse nvel a 90% das necessidades da populao. Ou seja, uma profunda reforma prcontedo. 4. Um SUS em que todos os especialistas (incluindo pediatras, ginecologistas e clnicos gerais) trabalhem como consultores dos mdicos de famlia, de modo que eles efetivamente coordenem os servios necessrios aos pacientes (independentemente de onde e quando eles so fornecidos) e as prescries de medicamentos. Isto , um SUS em que a Ateno Primria seja de um pas desenvolvido (bem dotado em tecnologia e cincia, e filtro para o nvel especializado), como convm a um Brasil moderno. Se trata de uma reforma pr-coordenao. 5. O papel social do SUS requer um "bom governo sanitrio" que assegure o melhor uso dos recursos pblicos, com transparncia, e com o fomento da ESF (e implantao universal das UBSFs) como uma maneira de dar a melhor resposta para necessidades da populao e dos pacientes. O "bom governo sanitrio" definido pelo compromisso de publicar a transparncia das contas pblicas (despesas e receitas) e a realizao de objetivos adequados aos valores sociais e sanitrios, bem como as conquistas e os resultados em sade, e pelo seguimento dos princpios da tica democrtica, fundamentalmente equidade e eficincia.

ALGUM COMO CHAVE

A atenta leitura das pginas precedentes j podem dar orientaes para a ao. Contudo, resumiremos as mais importantes. No nvel institucional, fundamentalmente o Federal, porm tambm os Estados e Municpios, deveriam ser definidas algumas questes. Entre elas: 1. A aceitao de uma Ateno Primria "horizontal", com atividades preventivas, curativa e de reabilitao, tanto ao indivduo quanto a famlia e a comunidade. Uma boa sade pessoal e familiar reflete em uma boa sade coletiva. hora de superar a desconfiana entre a ateno individual e a ateno coletiva. 2. Brasil certamente um pas continental e no conveniente um "modelo nico", mas um "denominador comum". A importncia relativa da abordagem preventiva, curativa e de reabilitao, da sade individual e da sade coletiva, depende do ambiente, da cultura, das necessidades de sade e dos valores sociais. A eficincia do sistema de sade e os direitos dos pacientes exigem a mistura razovel (adaptado s circunstncias) de Sade Pblica e da Medicina individual. 3. hora de abandonar as atividades, os programas e os protocolos "verticais", recuperar o melhor deles, e traz-lo aos centros de sade para que se misturem com a resposta demanda de problemas de sade, doenas e leses. 4. Convm a interveno, o dilogo e o consenso em que prime o interesse da populao para eliminar "privilgios" s categorias profissionais, comeando com a redefinio do "ato mdicos". 5. O propsito firme, decidido e mantido de estender a ESF a toda a populao. A tentao de "ressuscitar" as antigas UBS vai contra a ESF, a sade dos pacientes e o controle dos gastos. O mesmo se aplica ao desenvolvimento descontrolado das UPAs. 6. O financiamento adequado e a longo prazo da ESF. Um sistema de sade no

 construdo em um dia e requer um aporte sustentado e suficiente 7. A exigncia da especializao em Medicina de Famlia para trabalhar na ESF. Convm prazos, como 5 anos, e estabelecer planos de formao para que possam se formar os novos especialistas, e para "reciclar" os de outras especialidades. O foco deve ser a qualidade da residncia, e alcanar a "disperso" de mdicos (que no se concentrem nas cidades). 8. Estabelecer uma carreira profissional federal que facilite a mobilidade e, com o tempo, a estabilidade no trabalho. Para fomentar a opo pela Ateno Primria convm polticas que fortaleam a opo generalista nos cursos de ps-graduao. 9. Definir as condies mnimas de contratao, com o fomento do pagamento por capitao e a lista de pacientes, e incentivos para aceitar a dedicao exclusiva e para promover a permanncia no mesmo local de trabalho. 10. Difundir conhecimento, tecnologia e gesto que facilite a "segurana do paciente". 11. Promover sistemas de informao que permitam a "competncia referencial" em resultados de sade e uso racional dos recursos. Com relao ao seguimento da implementao e sucesso da ESF, do ponto de vista do nvel institucional, principalmente o Federal, mas tambm os estados e municpios, o principal identificar objetivos "mensurveis". Para uma valorizao normativa servem tanto o Primary Care Assessment Tool (PCATool) como a Avaliao para Melhoria da Qualidade de Estratgia Sade da Familia (AMQ), por mais que parea melhor o PCATool8889. Com relao aos objetivos mensurveis, como comentamos, existem algumas enfermidades e situaes nas que so claramente ineficiente a ateno, e onde seria possvel buscar a melhoria sem medo de desperdiar recursos. Em nossa opinio, na insuficincia cardaca, na asma, no tratamento das infeces em geral (especialmente, de via urinria baixa na mulher e nas de transmisso sexual), pacientes crnicos e terminais em domiclio, em pacientes psicticos e com problemas mentais graves e na certificao do bito (especialmente fora do horrio de trabalho). Com relao aos indicadores, na Ateno primria sempre convm os gerais, os que se referem s pessoas, no s

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Trindade TG. Associao entre extenso dos atributos de Ateno Primria e qualidade do manejo da Hipertenso Arterial em adultos adscritos rede de Ateno Primria Sade de Porto Alegre. [dissertao de mestrado]. Porto Alegre. UFRGS, 2007.
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Para uma comparao entre o PCATool e a AMQ, ver o trabalho de Figuiredo A, na nota 36.

enfermidade90. Por isso, por exemplo, mais do que registrar indicadores sobre insuficincia cardaca, e suas famlias, e o processo conjunto de sua ateno. Ou seja, neste exemplo, o importante reduzir internaes por insuficincia cardaca, mas este objetivo deve ser analisado no contexto da condio do paciente, de sua famlia e da prestao de cuidados (visitas domiciliares por vrios membros da equipe, relatrioscontra-referncia de especialistas, o uso de medicamentos apropriados, capacitao para autocuidado e outros). No nvel municipal, e no centro de sade, se busca proporcionar "mxima qualidade, mnima quantidade, com a tecnologia adequada, no momento certo, pelo profissional adequado, e o mais prximo da casa do paciente que seja possvel". Por exemplo, o ajuste semanal dos diurticos pela famlia de um paciente idoso acamado mediante o controle de seu peso com uma balana em casa, com consulta inicial com o ACS ante mudanas inesperadas. Existem alguns "como" importante faz-lo. Entre eles: 1. O redesenho dos fluxos de ateno e da prpria ateno. chave "desbloquear" o acesso, e passar do acolhimento por norma, a um simples agendamento (uma agenda aberta, a todos os profissionais, com vagas para a demanda e para a ateno programada). A ateno individual perfeitamente compatvel com a ateno a grupos e a comunidade. 2. Romper as "cascatas de incompetncia" para transformar os equipamentos orgnicos em funcionais. O importante que cada categoria enfrente a pacientes e situaes complexas e difceis para a sua capacitao, e isso requer um "filtro" sucessivo desde o paciente at o mdico. Exige tambm a dotao de material e a simultnea capacitao e formao continuada. Com poucas excees, as equipes mantm as 4.000 pessoas adstritas, mas poderia ser dada a liberdade de escolha de equipe para o paciente (com o pagamento por captao). 3. A melhorar da "capacidade de resposta" que deve ser proporcional s necessidades. Refere-se preveno, a cuidados a problemas de sade (doenas e leses) agudos e crnicos, e reabilitao. Exige prever as situaes mais comuns (os problemas prevalentes) e mais crticos (aquelas emergncias que exigem resposta imediata, como catstrofes na comunidade, ou parada cardaca na sala de espera). claro, requer muito maior capacidade de resposta nos centros de sade em localidades rurais e lugares remotos. 4. Tornar transparente a gama de servios, profissionais e horrios. A populao deve
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Starfield B. The hidden inequity in health care. International Journal for Equity in Health 2011, 10:15. http://www.equityhealthj.com/content/pdf/1475-9276-10-15.pdf

saber quais so os servios oferecidos, e como obt-los entrar em qualquer caso, em situaes especiais (fora do horrio, nos fins de semana e feriados, etc). 5. Levar todos os servios at o domiclio, quando exigido pela situao e / ou problema (incluindo a ateno aos pacientes terminais). O trabalho no domiclio faz parte da definio da Ateno Primria e deveria ser campo de trabalho dirio, para problemas agudos e crnicos, e para a ateno a pacientes terminais. No seu caso, deveriam ser estabelecidas formas de garantir ao profissional e seu veculo (e pagar tal uso) durante a realizao do trabalho a domiclio. 6. Promover um contrato de 40 horas, com 6 horas dirias de assistncia direta ao paciente-comunidade, a demanda e programada ("agendada"),n o centro de sade. Como regra geral, em consultas "horizontais" (misturadas) no qual os pacientesfamlias so atendidos integralmente; dentre as atividades, no caso dos mdicos de famlia, por exemplo, ateno a domiclios de terminais, pequenas cirurgias, uso direto do ecgrafo, e outros. As duas horas restantes dirias, para visitas domiciliares, atividades comunitrias, formao continuada e reunies de equipe. O objetivo "deixar de fazer para de fazer", isto , parar ode fazer o dispensvel e se concentrar nos efetivos e em y eficiente91. 7. Estimular com fortes incentivos a dedicao exclusiva (com contratos que implicaro a capacitao para a resoluo de mais problemas e o uso mais eficiente dos recursos). 8. Fomentar a permanncia no mesmo posto de trabalho com um complemento especfico. Um suplemento que "cresce" quando o profissional permanece no mesmo posto, e maior quanto mais rural-remoto for o lugar. 9. O trabalho em reas rurais e remotas devem ser incentivados com planos especficos que ajudem o profissional e sua famlia. Por exemplo, melhores salrios, melhor dotao de material no centro de sade, melhores instalaes para Tecnologias da Informao e Comunicao, mais frias, suporte para o deslocamento temporrio com mais oportunidades de participao em educao continuada, maior reconhecimento acadmico (vagas especficas para professores rurais nas universidades) e outros incentivos. bsico incluir aos familiares dos profissionais, por exemplo, com reserva de vaga na universidade e bolsas e assistncia especial para os filhos, o apoio ao cnjuge-companheiro para encontrar trabalho remunerado, subsdios habitao, etc.
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Casajuana J. En busca de la eficiencia: dejar de http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/dejar_de_hacer.pdf

hacer

para

hacer.

FMC;12:579-81.

10. Desenvolver sistemas de informao orientados pessoa, aos no usurios e a resultados em sade, que melhorem a tomada de decises a nvel local, tanto dos profissionais clnicos como dos gestores. No nvel Municipal, no centro de sade e sobre todo o nvel profissional h vrios pontos, alguns como chave: 1. Os ACSs precisam "recuperar" as funes e integrar-se completamente na equipe. Isto , usar os pronturios (na lista de problemas, por exemplo) e receber treinamento especfico, e responsabilidade, para questes como kits familiares, acompanhamento de acamados, reviso do crescimento infantil, "busca de casos", e outros. Naturalmente, necessitam de meios de locomoo, sistemas portteis de registros e outras tecnologias apropriadas situao. Quando trabalham sem um mdico ou enfermeira precisam de planos de apoio e formao continuada. 2. Os funcionrios administrativos podem desempenhar um papel chave em todas as questes de acesso e de agendamento. O acesso fator limitante para prestao de uma ateno de qualidade. essencial a organizao e um acesso suave e lgico, com agendas abertas e flexveis, sem "cerimnias ou rituais" que se tornam barreiras, e tambm horrios convenientes tambm para os trabalhadores92. 3. Os tcnicos e auxiliares deveriam se concentrar em tarefas para as quais tem formao, e ser capacitados para dar o seu mximo. A partir de ento sobram as tarefas de rotina sem sentido, como a triagem. Por exemplo, assistentes e tcnicos de odontologia podem ser treinados para realizar a maioria das atividades de preveno. 4. As farmcias requerem uma fonte sem "faltas". Tambm sistemas de controle que automatizem o trabalho e permitir a conexo direta com os pronturios eletrnicos. Seu contedo deveria ser ampliado em relao s necessidades locais, e mais gerais, especialmente em torno da dor e situaes agudas. bsica a promoo da declarao de efeitos adversos (o "carto amarelo"). 5. A odontologia deveria expandir seu catlogo de servios para incluir

progressivamente atividades curativas. Isso requer capacitao, material e modificaes nas instalaes, em alguns casos. 6. Os enfermeiros tem formao para expandir seu campo de ao, sem as restries impostas hoje pelas normas profissionais e pela rotina. Convm que passem a ter capacidade de lidar com a incerteza, tanto no consultrio como no domiclio do
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So indicadores de um acesso ben organizado a ausncia de filas para conseguir vagas, uma recepo sem aglomeraes e uma sala de espera onde reina a tranquilidade.

paciente. Seu papel fundamental, por exemplo, na ateno a doentes crnicos e terminal no domiclio. Requerem apoio especial os enfermeiros que lideram equipes sem mdicos, tanto no que diz respeito educao continuada como a responsabilizao, capacitao, e dotao de material e tecnologia. 7. Os mdicos de famlia so capazes de melhorar suas habilidades e incrementar sua polivalncia, com o fomento das possibilidades tecnolgicas diagnsticas e teraputicas. Precisam de formao continuada, capacitao, tecnologia e depararse com casos difceis e complexos. Um pronturio eletrnico bem desenhado pode ajudar na tomada de decises, e a exercer apropriadamente a coordenao (contra-referncia para os especialistas, acompanhamento de suas solicitaes diagnsticas, controle a integrao de suas prescries, etc.) importante o aspecto de docncia nos centros, inclusive no docentes, com promoo do conhecimento, dos valores e da tica. 8. Os gestores so fundamentais para o bom funcionamento dos centros de sade. Precisam de formao e autonomia. Seus objetivos devem ser mltiplos, avaliando o melhor uso dos recursos no s para cima, mas sobretudo para servir a comunidade e aos profissionais. Necessitam, portanto, clnica na gesto, e um sistema de informao que lhe permitisse trabalhar com os que menos recebem os servios e mais os necessitam. O ideal que desenvolvessem tcnicas e habilidades de liderana e gesto de recursos humanos. Sobre a dotao dos centros de sade, a planilha atualizada nas visitas d idia de um mximo, ao que podem ir se aproximando os centros de sade segundo oportunidade, necessidade e lgica.

AGRADECIMIENTO
Este projeto no teria nascido, nem se desenvolto, nem finalizado sem o Presidente da SBMFC, Gustavo Gusso. Os erros e equvocos so nossos, pois contamos com toda a liberdade do mundo. Nosso agradecimento aos Organizadores locais, membros da SBMFC, a quem chamamos carinhosamente nossos cuidadores. Eles ajudaram no cientfico e pessoal, desde a recepo no aeroporto (ou terminal de nibus) at a correo de erros neste Relatrio. Agradecemos a todos os profissionais que nos ajudaram tanto nas visitas de seus prprios centros de sade como na interpretao dos resultados. Nos pareceu incrvel sua cooperao franca e desinteressada. Agradecemos tambm a colaborao dos pacientes, famlias, grupos e comunidades, os quais as vezes incomodamos sem querer, a fim de entender as coisas. Finalmente, o Ministrio da Sade financiou este projeto. No sabemos se financiou este Projeto como o realizamos, mas esperamos que os resultados so teis. Em todos os casos fomos leais, e empenhado o melhor de ns mesmos (o tempo, o corao, o conhecimento e coragem) no cumprimento do Projeto.

NOTA
Fizemos um imenso esforo documental para contrastar teoria e prtica. Tentamos tambm ser concisos, exatos e precisos no relato do trabalho de campo. Porm, como humanos, estamos expostos aos erros e a parcialidade, por mais que dedicamos cerca de 1.008 horas ao projeto (entre o trabalho de campo e a redao de notas, resumos e este texto). Agradeceramos ao leitor/a inteligente os comentrios, correes e sugestes que possam melhorar o texto ( jgervasc@meditex y mpf1945@gmail.com ).

ACRNIMOS
ACS Agente Comunitrio de Sade AMQ Avaliao para Melhoria da Qualidade da Estratgia Sade da Familia AP Ateno Primria CASSI Caixa de Assistncia aos Funcionrios, Banco do Brasil CRAS Centro de Referncia de Assistncia Social DIU Dispositivo Intra-Uterino EEUU Estados Unidos de Amrica do Norte EPOC Enfermidade Pulmonar Obstrutiva Crnica ESF Estratgia de Sade da Famlia MIPSE Mortalidade e Morbilidade Desnecessariamente Prematuras e Sanitariamente Evitveis NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia NAPI Ncleo de Apoio de Prticas Integrativas OCDE Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico OMS Organizao Mundial da Sade OPAS Organizao Pan-americana da Sade PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade PCATool Primary Care Assessment Tool PNAP Poltica Nacional de Ateno Primaria PPD Prova da Tuberculina, de Mantoux SAD Servio de Ateno a Domiclio SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade

SUS Sistema nico de Sade UBS Unidade Bsica de Sade UBSF Unidade Bsica de Sade da Famlia UPA Unidade de Pronto Atendimento USM Unidade de Sade Mental