Financiamiento, Aseguramiento y Prestacin de Servicios de Salud en Argentina Daniel Maceira* 1.

Introduccin

El sistema de salud argentino se caracteriza por una intensa descentralizacin en el sector pblico y una profunda atomizacin en sus mecanismos de aseguramiento social. Tales mecanismos se conforman por una serie de instituciones, algunas dependientes de las provincias (Obras Sociales Provinciales) y otras administradas por sindicatos (Obras Sociales Nacionales) que, sumadas a otras estructuras sociales de aseguramiento destinadas a grupos especficos (universitarias, fuerzas armadas), y particularmente el PAMI1, concentrada principalmente a la tercera edad constituyen aproximadamente 350 fondos sociales basados en contribuciones salariales y aportes patronales.

En virtud de esta organizacin, el sistema sanitario argentino presenta un desafo desde la perspectiva de diseo de polticas sanitarias, en tanto requiere coordinar y homogeneizar adecuados mecanismos de cobertura de riesgos que permitan financiar paquetes homogneos de servicios para toda la poblacin del pas, independientemente de su lugar de residencia y su nivel de ingreso.

A partir de lo sealado, el presente trabajo intenta abordar esta problemtica identificando los mecanismos que participan en su desempeo. Para ello, en la siguiente seccin se exponen las caractersticas socioeconmicas y sanitarias que definen las

* Ph. D. en Economa, Boston University. Investigador Titular del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), Investigador Adjunto de la Comisin Nacional de Investigacin Cientficas y Tcnicas (CONICET) y Director del rea de Desarrollo Social del Centro para la Implementacin de Polticas Pblicas para la Equidad y el Crecimiento (CIPPEC), Buenos Aires, Argentina. El autor agradece la colaboracin de Victoria Nuguer, Georgina Gahr, Ana Reynoso y Brbara Lignelli. Correspondencia a danielmaceira@cedes.org
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Programa de Asistencia Mdica Integral.

necesidades del sistema, para luego presentar la organizacin del sistema de salud, planteando el debate sobre los mecanismos nacionales de descentralizacin de fondos a nivel provincial en su estructura de funcionamiento y la fragmentacin a nivel de las instituciones de aseguramiento. All ser posible identificar las brechas de financiamiento y cobertura en la poblacin beneficiaria y la disponibilidad de recursos en cada uno de los fondos existentes.

A continuacin, en la cuarta seccin se analizan las conductas desarrolladas por los diferentes grupos de actores del sistema de salud y las estrategias desplegadas por cada uno de ellos, y la seccin siguiente se propone una batera de indicadores que den cuenta de estas conductas, como tambin del papel desempeado por el Estado en el funcionamiento de este modelo argentino de cuidados de la salud. Finalmente, en la quinta seccin se resumen las principales enseanzas que surgen de este diagnstico y se abre el debate sobre la naturaleza de los desafos de polticas sanitarias de la Argentina.

2. Las Condiciones Socio Econmicas y Sanitarias

La Repblica Argentina cuenta con 38.592.000 habitantes, segn los clculos estimados al 2005 por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INDEC), distribuidos en 23 provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Capital Federal del pas. La localizacin geogrfica de esa poblacin es dismil, como as tambin lo son sus caractersticas sociales, demogrficas y epidemiolgicas. Como puede observarse en el Cuadro 1, aproximadamente un 38% del total poblacional reside en la provincia de Buenos Aires, en tanto Crdoba, Santa Fe y la Capital de la Nacin, en partes relativamente similares, contribuyen con 9 millones de habitantes, concentrando en cuatro distritos el 63% del total.

La distribucin de la poblacin es predominantemente urbana. Sin embargo, la alta concentracin posibilita que en tres distritos del norte argentino (Misiones, Santiago del Estero y Catamarca) el peso porcentual de la poblacin residente en zonas rurales supere el 25%. Concentracin y grandes extensiones territoriales llevan a indicadores de densidad extremos: aunque el promedio nacional es de aproximadamente 13 personas cada km2, la Ciudad de Buenos Aires da cuenta de 13.000 habitantes por km2, mientras que, en el extremo opuesto, la provincia de Santa Cruz ofrece una densidad de 0,8. La brecha entre grupos etarios ofrece una imagen de una nacin de desarrollo medio-alto, donde la poblacin menor a 14 aos es de 28% y un porcentaje cercano al 10% ya supera los 85 aos de edad.

La contribucin al producto bruto geogrfico del pas revela an ms concentracin en pocos distritos y una amplia dispersin entre extremos. Adicionalmente, el Cuadro 1 muestra que la provincia de Buenos Aires y la Ciudad Capital representan, para el 2005, aproximadamente 55% de la riqueza generada durante el perodo (en pesos constantes de 1999), contribucin que se extiende al 72% al agregar a las provincias de Santa Fe y Crdoba.

Cuadro 1 Condiciones demogrficas y socioeconmicas por provincia

Demogrficas Socioeconmicas

Jurisdiccin

Total (2005)

NBI , en % (2001) (4) 17,7 15,8 21,5 7,8 13,0 28,5 33,0 15,5 17,6 33,6 28,8 10,3 20,4 15,4 27,1 17,0 17,9 31,6 17,4 15,6 10,4 14,8 31,3 14,1 23,9

Total Buenos Aires Catamarca Cdad. de Buenos Aires Crdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ros Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuqun Ro Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumn

(2) 38.592.150 14.654.379 365.323 3.018.102 1.024.934 445.458 3.254.279 980.813 1.217.212 517.506 652.577 321.653 320.602 1.675.309 1.029.645 521.439 587.430 1.161.484 666.446 409.280 213.845 3.177.557 839.767 115.286 1.421.824

Rural, en % (2001) (1) 10,56 3,6 26,0 0,0 20,3 10,5 11,3 20,6 17,5 22,3 15,0 18,7 16,9 20,7 29,6 11,4 15,6 16,6 14,0 12,9 3,9 10,8 33,9 2,9 20,5

Densidad hab/km2 (2001) (1) 13,0 45,0 3,3 13.679,6 9,9 1,8 18,6 10,6 14,7 6,8 11,5 2,1 3,2 10,6 32,4 5,0 2,7 6,9 6,9 4,8 0,8 22,6 5,9 0,1 59,4

Poblacin Grupos Etreos Agua de red, 14 65 aos, en aos, en en % (2001) % % (1) (1) (4) 28,26 9,89 77,0 0,27 0,11 67,6 0,34 0,07 90,9 0,17 0,17 99,9 0,36 0,06 86,3 0,31 0,07 81,0 0,27 0,11 61,6 0,35 0,07 95,3 0,30 0,09 86,2 0,38 0,06 64,7 0,35 0,06 92,6 0,28 0,10 84,3 0,33 0,07 91,2 0,29 0,09 86,5 0,38 0,05 57,2 0,32 0,05 92,1 0,31 0,07 89,3 0,36 0,06 89,9 0,31 0,08 90,1 0,31 0,08 90,4 0,32 0,05 98,0 0,26 0,12 79,9 0,36 0,07 64,7 0,34 0,03 97,3 0,32 0,07 84,4 Bajo Lnea de Pobreza, Indigencia, en % en % 1er. Semestre 2004 (5) (5) 44,3 17,0 36,3 13,6 57,2 26,4 15,0 4,9 44,0 17,1 63,0 33,7 61,0 30,9 32,0 12,7 59,0 28,7 60,7 29,0 64,8 27,6 36,2 9,1 41,8 14,6 40,0 12,9 55,5 26,7 38,1 16,0 54,4 23,5 51,3 20,0 43,3 15,1 16,8 3,4 44,1 17,9 59,0 28,0 24,3 8,7 56,2 24,0

PBG en miles de US$ PPP constantes 2005 (2004) (3) 195.411.793 66.185.196 2.476.016 41.829.661 15.864.022 2.217.736 2.329.430 3.838.234 3.949.987 975.193 1.608.331 1.814.386 870.526 8.748.332 2.401.955 5.252.705 2.587.310 3.118.017 1.650.052 2.035.353 3.182.852 16.005.156 1.748.170 1.318.022 3.405.152

Fuente: (1) INDEC, Censo Nacional de Poblacin, Hogares y Viviendas 2001 (2) Direccin de Estadsticas Poblacionales. INDEC Proyecciones de Poblacin en base a resultados definitivos del Censo 2001 (3) Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) (4) Indicadores Bsicos, Argentina 2007. Ministerio de Salud de la Nacin y OPS (5) Informe de Desarrollo Humano 2005 - Argentina despus de la Crisis. PNUD, Argentina

En trminos de infraestructura, el Cuadro 1 presenta el porcentaje de la poblacin que, de acuerdo al ltimo censo nacional del 2001, accede a agua de red y a desages cloacales, complementndose con el indicador del porcentual de residentes en el pas con necesidades bsicas insatisfechas. Posteriormente, el mismo Cuadro muestra la poblacin bajo la lnea de pobreza e indigencia, de acuerdo a la ltima encuesta realizada en el primer semestre del 2004.

Se desprende que si bien un 77% de la poblacin argentina cuenta con agua de red, la brecha entre jurisdicciones se amplia. Distritos como la Ciudad de Buenos Aires y las provincias de Santa Cruz, Chubut y Neuqun, superan el 90%, en tanto en cinco provincias el acceso a agua pura no alcanza el 70%, con un limite inferior en la provincia de Misiones con un 57.2%. Esta situacin influye en las diferencias en NBI entre provincias, con 7.8% en la Ciudad de Buenos Aires, en oposicin al 33.6% en Formosa, 33% en Chaco y 31.6% en Salta en el norte argentino.

El perfil de enfermedades prevalentes en la Argentina ubica al pas dentro del grupo de naciones en transicin epidemiolgica avanzada. De acuerdo al Cuadro 2 y para el ao 2002, el 75.85% de los aos de vida perdidos por discapacidad (en ingls Dissability-Adjusted Life Years DALY-2) se encuentran vinculados a enfermedades no transmisibles, predominando entre estos los trastornos neuropsiquitricos, que cuentan con una incidencia del 27.51%.

Cuadro 2 DALY. Total Pas, ao 2002

Se define a un DALY como un ao perdido de "vida sana. La suma de estos DALY en la poblacin, o la carga de la enfermedad, se puede considerar como una medida de la brecha entre el estado de salud actual y una situacin de salud ideal donde vive toda la poblacin a una edad avanzada, libre de enfermedad y discapacidad. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_daly/en/

DALY para el ao 2002 (000). Total pas Todas las causas Enfermedades transmisibles, condiciones maternales, perinatales y nutricionales Enfermedades infecciosas y parasitarias HIV/AIDS Diarrea ETS sin HIV Grupo de enfermedades tropicales Tuberculosis Meningitis Grupo de enfermedades de la infancia Nematodo infecciones intestinales Hepatitis B Hepatitis C Lepra Condiciones perinatales Infecciones respiratorias Condiciones maternales Deficiencias nutricionales Enfermedades no transmisibles Trastornos neuropsiquitricos Enfermedades cardiovasculares Tumores malignos Enfermedades de los rganos sensoriales Enfermedades respiratorias Enfermedades muscoesquelticas Enfermedades digestivas Anomalas congnitas Diabetes mellitus Enfermedades genitourinarias Desrdenes endocrinolgicos Condiciones orales Enfermedades dermatolgicas Otros tumores Accidentes - Violencia Lesiones no intencionales Lesiones intencionales

Total 6293 784 342 64 49 37 37 18 14 12 6 1 1 1 247 96 53 46 4773 1731 687 565 395 375 206 203 179 146 87 80 67 27 25 736 463 273

Porcentaje de Incidencia 12,46 5,43 1,02 0,78 0,59 0,59 0,29 0,22 0,19 0,10 0,02 0,02 0,02 3,92 1,53 0,84 0,73 75,85 27,51 10,92 8,98 6,28 5,96 3,27 3,23 2,84 2,32 1,38 1,27 1,06 0,43 0,40 11,70 7,36 4,34

Fuente: OMS, http://www.who.int/entity/healthinfo/statistics/bodgbddeathdalyestimates.xls - Diciembre 2004

Las enfermedades asociadas a causas transmisibles tienen una incidencia del 12.46%, entre las cuales se destacan las enfermedades infecciosas y parasitarias (5.43%) y aquellas producto de condiciones perinatales (3.92%). Dentro de las enfermedades infecciosas, prevalece el HIV/SIDA (1.02%) seguido por la diarrea (0.78%) y las enfermedades de transmisin sexual (ETS) excluyendo el VIH (0.59%).

Por su parte, los DALY para el ao 2002 atribuidos a accidentes y violencia tienen una incidencia del 11.70%, que se distribuye entre lesiones no intencionales (accidentes), con un 7.36% y lesiones intencionales (4.34%).

Sin embargo, tales valores encuentran una amplia dispersin provincial. De acuerdo a datos provistos por el Ministerio de Salud de la Nacin y la Organizacin Panamericana de la Salud (2007), en el total del pas los aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) cada 10.000 habitantes a causa de tumores alcanzan a 108.32, en el primer puesto, mientras que los debidos a infecciones llega a 59.43.

Dentro de las enfermedades infecciosas la brecha entre jurisdicciones es de 6,4:1, donde La Pampa y Formosa son las dos provincias extremas, en tanto que los aos de vida perdidos por tumores presentan una situacin relativamente menos heterognea, con una relacin de 1,78:1 entre La Pampa y Santiago del Estero.

Las diferencias enunciadas establecen un marco referencial sobre el sistema sanitario del pas, en tanto definen una amplia diversidad de necesidades a ser satisfechas, vinculadas no slo con los patrones epidemiolgicos de cada provincia y regin, sino tambin con la capacidad de brindar cobertura a grupos poblaciones de diferentes densidad y escala, y con capacidades de aseguramiento formal y capacidad de pago extremadamente heterogneas.

3. La Estructura del Sistema de Salud

El sistema de salud argentino es ampliamente segmentado, tanto en su fuente de financiamiento, como en su mecanismo de aseguramiento, gestin y prestacin de servicios (Maceira, 2008). La Figura 1 intenta resumir las caractersticas del sistema.

Figura 1 Organizacin del Sistema de Salud Argentino

Fuente: Maceira (2008)

La Figura precedente refiere a los mecanismos de recoleccin de fondos por parte del sistema sanitario (primera lnea); la organizacin de las estructuras de aseguramiento y definicin de esquemas de riesgo compartido entre grupos de individuos (segunda lnea); los mecanismos

de gestin de los fondos (tercera lnea) y, finalmente, el modo en que esos fondos gestionados se traducen en prestaciones en servicios en salud (cuarta lnea)3.

La misma Figura, de izquierda a derecha, muestra que el sistema pblico de salud argentino se alimenta de fondos del Tesoro Pblico Nacional, y los Tesoros Provinciales y Municipales, que aportan a los Ministerios o Secretaras de Salud de cada uno de tales niveles. Dentro de este modelo, donde la descentralizacin no slo se vincula con la gestin de recursos sino tambin con la recoleccin de fondos y el establecimiento de objetivos sanitarios, fijacin de estrategias y prioridades sanitarias, el Ministerio nacional dispone de aproximadamente el 16% de los recursos pblicos destinados a salud.

Tales recursos se canalizan a travs de Programas que distribuyen fondos y mayoritariamente insumos (tales como vacunas, medicamentos, antirretrovirales, etc.). Los receptores son las Instituciones prestadoras de salud (hospitales y centros de atencin primaria) de propiedad y gestin provincial o municipal. Salvo excepciones, el Ministerio de Salud de la Nacin no cuenta con establecimientos propios para brindar servicios de salud.

Paralelamente, cada una de las 23 provincias y el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires hacen uso de financiamiento mayoritariamente propio (impuestos, tasas provinciales, fondos coparticipables, etc.) para solventar los recursos fsicos y humanos de cada provincia. Los mismos ministerios y secretaras que organizan los fondos de prestacin son aquellos que disean y gestionan los esquemas sociales de financiamiento, que se traducen en prestaciones

El esquema de anlisis surge de Maceira (2001) y vincula dimensiones horizontales (entre subsistemas) y verticales (entre funciones) dentro de un sistema de salud.

en sus instituciones de salud. El mecanismo de presupuestacin se basa en patrones histricos principalmente, con reducida participacin de fuentes complementarias.4

De acuerdo a los datos provistos por el Ministerio de Salud de la Nacin para el ao 2007, el financiamiento de la salud pblica del pas descansa en un 71% en los aportes provinciales y aproximadamente un 12% recae en las arcas municipales. Los recursos de los municipios surgen principalmente de las tres provincias argentinas ms populosas, Buenos Aires, Santa Fe y Crdoba.

Por su parte, la Argentina muestra un abanico de instituciones de aseguramiento social, llamadas obras sociales. Las mismas son de tres tipos:

Las Obras Sociales Provinciales (OSPr) son veinticuatro instituciones pblicas dependientes

de cada gobierno provincial. Ellas tienen como fin brindar cobertura a los empleados pblicos de las provincias y sus familias alimentndose de contribuciones salariales y aportes patronales (los mismos estados provinciales), las cuales no son homogneas entre provincias. Con escasas excepciones, como es el caso de la Obra Social de la Provincia de Mendoza (OSEP), estas instituciones no cuentan con prestadores propios, contratando profesionales y clnicas privadas y en ocasiones, hospitales pblicos. En general, las Obras Sociales Provinciales, si bien organizan el pool de riesgo en funcin de sus aportes, no gestionan sus fondos, sino que descansan para ello en la contratacin de asociaciones intermedias, que normalmente son las instituciones que representan a las clnicas y sanatorios de las provincias

4 De acuerdo a los criterios tradicionales de identificacin de beneficiarios de programas sociales, las estructuras de subsidio a la oferta, como los hospitales pblicos, operan bajo el concepto de autofocalizacin. En tales casos, los individuos eligen acudir a estas instituciones dado sus limitaciones presupuestarias, la calidad percibida del servicio y otros costos indirectos (costo de oportunidad del tiempo de espera, transporte, etc.). Sin embargo, y como se analiza en el siguiente captulo, la poblacin sin cobertura formal no es la nica que acude al servicio pblico, generando subsidios cruzados entre subsistemas.

El PAMI (Programa de Asistencia Mdica Integral para Jubilados y Pensionados de la

Argentina) es la institucin de aseguramiento social con financiamiento pblico y padrn definido ms extensa del pas. Este fondo se alimenta principalmente de un componente solidario, dado por los aportes salariales y patronales provenientes de las contribuciones de los trabajadores activos, as como de las deducciones a las jubilaciones y pensiones del sector pasivo. En el ao 2003, el PAMI dej de operar sus fondos de aseguramiento a travs de la gestin de instituciones intermedias para hacerlo a partir de delegaciones regionales propias. Ello alter el mecanismo histrico de contratacin institucional, pasando de un esquema de cpitas a asociaciones de clnicas y crculos mdicos, para establecer contrataciones directas con profesionales, sanatorios y hospitales a lo largo del pas5

Las Obras Sociales Nacionales (OSN), es un grupo de estructuras de aseguramiento social

conformado por unas 250 instituciones. Su afiliacin es producto del aporte de 6% del ingreso realizado por el empleador y 3% a cargo del asalariado. Las mismas se organizan por rama de actividad del empleado (obra social de empleados de comercio, de trabajadores de la construccin, etc.), extendiendo la cobertura a su familia, y su gestin es llevada a cabo por los sindicatos. En la medida que ms de un miembro de la familia cuente con empleo formal, se produce el fenmeno de doble aporte a la seguridad social, los que pueden consistirse en contribuciones familiares unificadas. Si bien durante la dcada de los 90 las OSN, transitaron
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Las Asociaciones de Clnicas y Sanatorios, al igual que los Crculos Mdicos son organizaciones intermedias tradicionales, de naturaleza provincial o sub-provincial. Originalmente creadas como cmaras empresarias y de profesionales respectivamente, fueron ganando protagonismo en la organizacin de sus afiliados en las negociaciones contractuales con las instituciones de aseguramiento social y privado de su provincia. A partir de ello participan en la definicin de precios y en la gestin de los contratos, hacindose cargo de la distribucin de fondos entre los prestadores participantes. Su poder de negociacin frente a las instituciones aseguradoras y entre ellas es variado entre provincias, dando lugar a una gama de estructuras de comportamiento a lo largo del pas. Para un estudio particular de algunos casos, ver: Maceira, D. y Olaviaga, S. (2008), Actores, Contratos y Mecanismos de Pago: El Caso del Sistema de Salud de Tucumn, Documento de trabajo N 17, Programa de Salud, rea de Desarrollo Social, CIPPEC-CEDES; Maceira, D. y Poblete, C. (2003), Estructura de Mercado y Mecanismos de Pago en Salud: Experiencias en la Provincia de Mendoza, Argentina, 1989-1999, Desarrollo Econmico, Volumen 43, N171, Instituto de Desarrollo Econmico y Social, Buenos Aires, Argentina; Maceira, D. y Reynoso, A. (2009), Actores, Contratos y Mecanismos de Pago: El Caso del Sistema de Salud de Crdoba. Nuevos Documentos Cedes, 57, Cedes, Buenos Aires; Maceira, D. y Cejas, C. (2008), Actores, Contratos y Mecanismos de Pago: El Caso del Sistema de Salud de Salta, Documento de trabajo N 16, Programa de Salud, rea de Desarrollo Social, CIPPEC-CEDES.

un proceso de desregulacin que ha permitido la eleccin de la institucin de pertenencia y la transferencia de aportes de afiliados entre ellas, el peso relativo de cada una no se ha alterado drsticamente.

La Administracin Federal de Ingresos Pblicos (AFIP)6 recibe los aportes salariales y patronales de las OSN, los cuales son distribuidos entre ellas por cuenta y orden de la Administracin Nacional de la Seguridad Social (ANSeS), y con acuerdo del ente de contralor de las Obras Sociales, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS)7. En esa instancia, se destina un porcentaje a la Administracin de Programas Especiales (APE), organismo descentralizado de la administracin pblica nacional creado por el Decreto 53/98 y que acta en el mbito del Ministerio de Salud. La APE tiene por misin asegurar que todos los beneficiarios del Sistema Nacional de Seguro de Salud tengan acceso a las prestaciones de alto impacto econmico y de baja incidencia, as como a las patologas crnicas de cobertura prolongada (Torres, 2004; Torres et al, 2004).

Para ello, la APE dispone en primer lugar de un porcentaje del Fondo Solidario de Redistribucin (FSR) recibido segn lo dispuesto por las Leyes 23.660 y 23.661, y administrado formalmente por la SSS para implementar el subsidio solidario entre instituciones de la seguridad social. Ello se hace efectivo a partir de la garanta de cobertura

La AFIP es el ente encargado de ejecutar las polticas impulsadas por el Poder Ejecutivo Nacional en materia tributaria, aduanera y de recaudacin de recursos de la seguridad social, creado por decreto 618/97. 7 Creada por Decreto 1615/96 como un organismo descentralizado en jurisdiccin del Ministerio de Salud, como consecuencia de la fusin de la Administracin Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y la Direccin Nacional de Obras Sociales (DINOS). Tiene como misin la regulacin y el control de los actores del sistema nacional del seguro de salud con el objeto de asegurar el cumplimiento de las polticas de promocin preservacin y recuperacin de la salud de la poblacin, la seguridad social y la efectiva realizacin del derecho a gozar de las prestaciones de salud establecidas en la legislacin. Entre otras funciones, tiene a su cargo fiscalizar el PMO, el control administrativo, financiero, contable, prestacional y social de las OSN, evaluar la solvencia de los agentes del seguro de salud, controlar el funcionamiento del rgimen de dbito automtico a las OSN de las prestaciones efectuadas por Hospitales Pblicos de Gestin Descentralizada, y la actualizacin de los distintos registros de las OSN, prestadores, empresas de medicina prepaga, entre otras tareas.

de un Programa Mdico Obligatorio (PMO), definido por la SSS. El PMO establece una amplia gama de atenciones, y su precio es peridicamente actualizado, dando lugar a la transferencia de recursos a las OSN cuyos aportes no logran financiar la totalidad del Programa8. El remanente se utiliza para reintegrar los costos en los que han incurrido las OSN para el pago de servicios de alta complejidad autorizados a las OSN, vinculados principalmente a tratamientos prolongados con medicamentos (35% del total en el 2007), prestaciones de alta complejidad, trasplantes y dilisis (28.8%), cobertura de discapacidades (20.1%), tratamientos de HIV/Sida (10.4%), hemofilia (5.4%), y drogodependencia (0.4%).

Las Obras Sociales Nacionales, salvo excepciones, no cuentan con instituciones propias. Por tanto, la prestacin de servicios a sus beneficiarios se hace efectiva a travs de mecanismos de contratacin a clnicas y prestadores pblicos, y principalmente privados, ya sea en forma directa o a travs de Asociacin de Clnicas y Colegios Mdicos (Maceira y Cicconi, 2003). En algunas ocasiones, las obras sociales nacionales contratan a empresas de medicina prepaga, los seguros privados de salud en Argentina, para que gestionen su cartera de beneficiarios. A diferencia de los mecanismos de pago por presupuestos y salarios fijos, tradicionales en el subsistema pblico, los pagos por prestacin son caractersticos de la seguridad social, como tambin de los seguros privados. Los mismos frecuentemente cuentan con techos presupuestarios que limitaran potenciales estrategias de sobreprestacin. Actualmente, los mecanismos capitados involucran aproximadamente un 12% de las erogaciones totales del sistema.

El PMO es una cpita no ajustada por riesgo, que cubre una gama amplia de tratamientos ambulatorios y de internacin, los cuales son definidos por exclusin a travs de revisiones peridicas realizadas por la SSS. El PMO es complementado por la cobertura de tratamientos catastrficos, los cuales se financian por fuera del mismo mediante transferencias directas de APE a cada obra social nacional.

Por ltimo, la Figura 1 muestra en el extremo derecho el mecanismo de pago de bolsillo, destinados al copago de servicios brindados bajo algunas obras sociales provinciales y nacionales, y las cuotas y abonos complementarios de los seguros prepagos. Del anlisis general de la Figura se observa una amplia red de provisin de servicios mayoritariamente financiada por mecanismos de aseguramiento social (sistemas pblicos descentralizados, Obras Sociales Nacionales y Provinciales, y PAMI), con un alto nivel de segmentacin. Ello atenta contra la capacidad de establecer fondos de administracin de riesgos financieros para afrontar las necesidades de salud, y produce diferenciales de cobertura y calidad entre subsistemas y al interior de los mismos. Si bien existen requerimientos de cobertura de servicios mediante el PMO, el mismo no alcanza a las OSPr ni a los Ministerios de Salud, con amplias diferencias de financiamiento entre ellos.

El Cuadro 3 brinda informacin sobre la poblacin cubierta por cada uno de los grupos de instituciones de aseguramiento social y privado en la Argentina. En trminos porcentuales, para el ao 2005, las Obras Sociales Nacionales albergan la cobertura del 34.36% de la poblacin, mientras que las Obras Sociales Provinciales representan aproximadamente el 14% del padrn nacional. Por su parte, el PAMI brindan cobertura al 7.6% de los habitantes del pas, aproximadamente 2.6 millones de habitantes, mientras que las prepagas, tienen una poblacin de aproximadamente 4 millones, representando a alrededor del 10% de la poblacin.

Cuadro 3 Cobertura por subsector, total pas, 2005

Poblacin Obras Sociales Nacionales Obras Sociales Provinciales PAMI Prepagas (1) (2) (1) (3) 13.260.263 5.607.439 2.936.863 3.909.385 Porcentaje 34,36 14,53 7,61 10,13

Cobertura Pblica Terica Total de habitantes

(3) (4)

12.939.948 38.592.150

33,53 100

Fuente: (1) Elaboracin propia en base a datos SSS, 2005 y ENGH, 2005 (2) COSSPRA e INDEC - Anuario 2000 y Proyeccin poblacin total 2005 INDEC (3) Estimado a partir de la ENGH 2005 (4) INDEC. Direccin de Estadsticas Poblacionales. Proyecciones de Poblacin en base a resultados definitivos del Censo 200

Toda aquella poblacin sin cobertura formal, es decir, sin asignacin nominal a algn seguro pblico o social o privado, tienen como fuente de atencin la estructura pblica mediante sus redes de centros de salud y hospitales pblicos municipales, regionales y provinciales. Este nmero alcanza un tercio de la poblacin, aproximadamente 13 millones de personas, y su porcentaje se redujo sistemticamente desde el ao 2001 a la fecha, en la medida que el incremento del empleo formal incorpora nuevas familias beneficiarias de los sistemas de Obras Sociales.

Finalmente, en el Cuadro 4 se presenta por provincia el gasto pblico en salud para el ao 2005, contrastndolo con dos grupos de indicadores, vinculados respectivamente con medidas estandarizadas de necesidad de servicios de salud por parte de la poblacin, tales como poblacin con NBI, perfil epidemiolgico9 y tasa de mortalidad infantil, y con algunos indicadores relacionados con la estructura de la oferta: el nmero de mdicos, de camas y de establecimientos asistenciales. Se observa que no se verifica una relacin significativa entre el gasto provincial en salud y las caractersticas de la demanda potencial de servicios. No obstante, los resultados muestran una alta correlacin entre el gasto y los indicadores de
9

El indicador de perfil epidemiolgico ordena a las provincias en categoras, y explica la combinacin de aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) cada diez mil habitantes al ao 1999 para dos factores: infecciones y tumores. A partir de esto se generaron cuatro grupos donde el primero, con mejor perfil epidemiolgico, es aquel en el cual los AVPP por ambos factores se encuentran por debajo de la media nacional; el grupo 2 donde los AVPP causados por tumores se encuentra por encima de la media nacional pero con AVPP causados por infecciones por debajo de dicha media; el grupo 3 es aquel que donde los AVPP causados por infecciones se encuentra por encima de la media nacional pero con AVPP causados por tumores por debajo de dicha media; y por ltimo el grupo 4, el peor perfil, es aquel cuyos AVPP por ambas causas se hallan encima de la media nacional

oferta, lo que sugiere que el gasto provincial en salud se orienta principalmente al mantenimiento de las redes existentes, las que no necesariamente se vinculan con indicadores de necesidades sanitarias de la poblacin.

Cuadro 4 Indicadores de Necesidad y Oferta, por Provincia

Indicadores de Necesidades Indicadores de Oferta

Jurisdiccin

Poblacin 2005 Perfil Epidemiolgico (4) 2 2 2 2 1 1 2 3 3 4 1 1 3 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 1 (3) 17,70 15,8 7,8 14,8 33,0 17,0 15,4 17,6 23,9 31,6 13,0 17,9 28,5 31,3 10,4 28,8 15,5 17,4 27,1 33,6 10,3 21,5 15,6 20,4 14,1

% Poblacin con NBI 2001 Establecimientos Asistenciales 2000 N de camas 2000 (5) 17.845 4.896 1.666 1.869 1.763 248 676 604 702 598 519 315 248 526 105 394 387 301 617 271 206 380 236 281 37 (5) 153.065 51.517 21.944 11.011 17.718 1.660 4.142 6.751 4.520 3.805 3.537 1.930 2.148 3.033 1.041 2.823 3.525 1.742 3.125 1.680 1.179 1.470 1.218 1.260 286

Total Pas Buenos Aires Cdad. de Bs.As. Santa Fe Cordoba Neuqun Mendoza Entre Ros Tucumn Salta Chaco Rio Negro Chubut Sgo. del Estero Santa Cruz Jujuy Corrientes San Juan Misiones Formosa La Pampa Catamarca San Luis La Rioja Tierra del Fuego

Gasto Salud Provincial 2005, en millones de U$S PPP 2005 (1) 4.587 1.262,61 685,29 292,42 263,05 204,73 159,86 156,10 150,92 149,95 119,88 117,37 115,34 111,64 100,05 83,15 80,53 80,05 79,69 70,07 66,52 63,92 63,09 58,80 51,84 (2) 38.592.150 14.654.379 3.018.102 3.177.557 3.254.279 521.439 1.675.309 1.217.212 1.421.824 1.161.484 1.024.934 587.430 445.458 839.767 213.845 652.577 980.813 666.446 1.029.645 517.506 321.653 365.323 409.280 320.602 115.286 Tasa de Mortalidad N de Infantil, mdicos c/mil nacidos 2001 vivos 2006 (5) (5) 13,3 121.076 13,0 36.931 8,0 30.696 12,4 9.469 11,9 13.532 9,9 1.308 11,3 4.478 13,2 2.383 16,2 3.757 14,3 2.159 19,9 1.732 9,4 1.432 11,7 959 11,7 1.267 11,0 493 16,1 1.145 18,2 2.215 16,7 1.551 14,6 1.446 22,9 719 11,4 695 11,9 669 16,0 929 15,0 775 6,7 336

Fuentes: (1) Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias (2) Poblacin total (2005). INDEC Direccin de Estadsticas Poblacionales. INDEC Proyecciones de Poblacin en base a resultados definitivos del Censo 2001 (3) Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, INDEC (4) Maceira 2006 (5) Indicadores Bsicos Argentina 2007, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin - OPS

Este argumento propone indagar sobre las caractersticas de las erogaciones nacionales y provinciales en el sector y las brechas existentes entre jurisdicciones.

3.1. Sistema Pblico Nacional

Tal compleja estructura, variada en fuentes de financiamiento, profusa en estructuras de aseguramiento, diversificada en trminos de gestin y ampliamente descentralizada en la prestacin de servicios tiene su correlato en trminos de cobertura, impactando sobre la densidad de flujos de fondos entre actores. A continuacin se presentan los montos vinculados con cada subsistema y jurisdiccin, para luego identificar las acciones y reacciones estratgicas resultantes de este modelo sanitario.

De acuerdo a Bscolo y Blejer (2009), de las fuentes de financiamiento del sistema de salud argentino en su totalidad, el gasto social, ya sea pblico o de instituciones de aseguramiento solidario, rene un 64% del total, en tanto el 36% restante tiene su origen en desembolsos privados, principalmente gastos de bolsillo y recaudacin del sistema de seguros privados.

Dentro del gasto social, 38% corresponde al grupo de Obras Sociales Nacionales, Provinciales o PAMI, en tanto el 27% restante tiene su origen en desembolsos del sector pblico, provenientes de impuestos. Del total del gasto pblico en salud, el 16% responde a erogaciones del gobierno nacional, lo que refleja el limitado peso porcentual del Ministerio de Salud sobre el gasto total del pas, de slo un 7%, aproximadamente.

Ello se atribuye a que el Ministerio de Salud Nacional, a partir del profundo proceso de descentralizacin hospitalaria finalizado en la primera mitad de los noventa, no cuenta con establecimientos propios para brindar atencin a la poblacin. En su lugar, esta institucin opera como financiadora de Programas Nacionales que son gestionados a nivel provincial. Desde esta perspectiva, el desafo del sistema de salud pblico es encontrar mecanismos regulatorios para intervenir ms all de la capacidad de financiamiento y gestin directa del Ministerio Federal.

En esta direccin cobra especial relevancia el Consejo Federal de Salud (COFESA), mbito de discusin y coordinacin de estrategias y polticas sanitarias entre el Ministerio nacional y sus pares provinciales y de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. El COFESA, sin embargo, no se constituye como un espacio ejecutivo y sus alcances no son resolutivos, impidiendo la definicin formal de objetivos y lneas de accin obligatorias para los Ministerios Provinciales.

Desde una perspectiva geogrfica, el Cuadro 5 muestra las transferencias que realiza el Gobierno Nacional a las provincias, tanto monetarias como en especies y el peso porcentual de tales transferencias sobre los gastos totales de cada provincia para el ao 2005. Para el ao 2005, el valor total de las transferencias nacionales en salud no representa ms del 6% del Gasto Provincial Total.

A pesar que la participacin del Gasto Federal es relativamente pequea, su incidencia es mayor en aquellas provincias de menores recursos. Como puede observarse, entre las provincias de mayor captura de fondos federales se encuentran: Misiones, Chaco, Formosa, Corrientes, Tucumn, Salta, Jujuy y Santiago del Estero; todas provincias del Noreste y del

Noroeste argentino, las regiones socio-econmicamente ms rezagadas del pas. En el otro extremo, las provincias de la Patagonia y del Litoral cuentan con menor retencin de fondos a travs de transferencias del Gobierno Nacional.

Cuadro 5 Transferencias Nacionales en Salud, Total Programa, por provincia. Ao 2005 y como % del Gasto Provincial en Salud. En pesos constantes del ao 2005

Transferencias en U$S PPP constantes 2005 Total Buenos Aires Catamarca Cdad. De Buenos Aires Chaco Chubut Crdoba Corrientes Entre Ros Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuqun Ro Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumn 253.770.867 68.251.478 3.337.282 34.604.358 10.148.490 2.583.125 14.746.256 9.543.655 7.798.402 5.852.256 6.335.467 2.669.865 2.796.636 7.628.312 9.975.716 3.614.236 3.717.692 12.149.440 5.530.106 2.984.378 1.170.901 17.050.842 8.057.449 718.357 12.506.171

Transferencias sobre el Gasto Provincial Total 2005, en % 5,53% 5,41% 5,22% 5,05% 8,47% 2,24% 5,61% 11,85% 5,00% 8,35% 7,62% 4,01% 4,76% 4,77% 12,52% 1,77% 3,17% 8,10% 6,91% 4,73% 1,17% 5,83% 7,22% 1,39% 8,29%

Fuente: Unidad de Investigacin Estratgica en Salud -UIES-, en base a informacin suministrada por los respectivos programas. Direccin de Anlisis de Gasto Pblico y Programas Sociales - Secretara de Poltica Econmica

3.2. Sistemas Pblicos Provinciales

En la medida que recae en las provincias la definicin principal de la inversin pblica en salud de cada jurisdiccin, el anlisis del gasto per capita en cada una de ellas pone de relevancia la brecha en acceso a la salud al interior del pas. El Cuadro 6 intenta considerar cul es la respuesta a tales responsabilidades para dos perodos, el 1993 y el 2005, expresados en dlares internacionales del 2005. Para ambos casos se presenta el gasto per capita provincial en salud, y el peso de la asignacin al sector en el ejecutado presupuestario de cada una10. La primera de esas columnas muestra la intensidad del gasto y la variacin entre jurisdicciones, en tanto que la segunda columna permite inferir el peso estratgico de la inversin pblica en salud sobre el plan de accin de las gobernaciones de estas provincias. Con un promedio de incidencia presupuestaria marginalmente creciente entre ambos perodos, se observan diferencias marcadas entre jurisdicciones. El caso extremo es el de la Ciudad de Buenos Aires, que supera el 26.58% de distribucin presupuestaria jurisdiccional en el 200511, ubicndose en segundo lugar Salta en el noroeste argentino, con un porcentaje

El indicador de gasto per capita utiliza como denominador el nmero de habitantes de cada jurisdiccin, tomando como fuente la actualizacin al 2005 del Censo de Poblacin del 2001 (INDEC). Potencialmente ello subestima la erogacin por persona, en la medida que una proporcin significativa de ese gasto se destina al mantenimiento de la oferta pblica, donde acude principalmente la poblacin sin cobertura alternativa. Sin embargo, y como se ver ms adelante, el peso de la poblacin con cobertura formal que acude a centros pblicos no es despreciable, y vara entre jurisdicciones, como tambin lo hace la capacidad de recupero de costos a travs de reintegros a los sistemas de aseguramiento. Paralelamente, el uso de instalaciones pblicas de una provincia por individuos provenientes de otras (o de naciones limtrofes) aumenta la demanda a ser cubierta a igual nivel de gasto. Ello sugiere que el gasto per capita en funcin de los habitantes de una jurisdiccin sea sobre-estimado en las provincias con mayor capacidad resolutiva en tanto se vuelven mbitos de captura de derivaciones, y a la inversa. Finalmente, algunas provincias, particularmente Crdoba y Buenos Aires cuentan con sistemas provinciales de salud descentralizados a nivel municipal a travs de mecanismos de coparticipacin de recursos, adicionales a aquellos que realizan con recursos propios. En Santa Fe algunos municipios, en especial el de Rosario, cuentan con una proporcin significativa de recursos autnomos dedicados al rea, ms all de las erogaciones provinciales. En estos casos se tiende a subestimar el gasto total y per capita en salud de la provincia. Sin embargo, no existe informacin sistemtica disponible que permita el ajuste correspondiente. 11 La marcada diferencia porcentual entre la capital nacional y su inmediata seguidora se atribuye a dos motivos. En primer lugar, la inexistencia en el presupuesto porteo de otros gastos en los cuales incurren las provincias argentinas, tales como el sistema de justicia y de polica, en tanto son solventados por el gobierno federal. Como consecuencia, el resto de las lneas presupuestarias quedan relativamente sobreestimados. En segundo lugar, desde un comienzo la Ciudad de Buenos Aires fue considerada ms all de la descentralizacin el nodo de derivacin de pacientes de todo el pas, por lo cual incorpora un nivel de alta complejidad significativamente mayor al promedio nacional.

10

superior al 19%. En el extremo opuesto se ubica Corrientes, la provincia con mayor recepcin de fondos nacionales, con 10,14%.

A pesar de ello, Buenos Aires no es la jurisdiccin con mayor gasto. Como se observa en el Cuadro para el ao 2005, las provincias de Santa Cruz y Tierra del Fuego invierten 468 y 450 dlares por persona y por ao, respectivamente. En el extremo opuesto se encuentran las provincias de Corrientes con 82 dlares y Misiones con 77.39. La diferencia entre Santa Cruz y Misiones es de aproximadamente de 6 a 1: un habitante del quintil ms rezagado del noreste tiene disponibilidad de acceder a un servicio pblico que cuenta con seis veces menos recursos que un individuo con iguales necesidades en la Patagonia.

Cuadro 6 Gasto provincial en salud, por jurisdiccin, 2005 (en PPP de 2005)
Gasto provincial en salud per cpita en valores constantes de 2005 1106,11 1063,12 928,17 612,12 536,79 488,92 472,34 433,59 413,63 364,44 320,09 314,29 305,21 303,18 301,21 283,95 276,51 250,93 225,58 217,55 Gasto provincial en salud per cpita en U$S PPP constantes de 2005 467,88 449,70 392,62 258,93 227,06 206,81 199,80 183,41 174,97 154,16 135,40 132,94 129,10 128,25 127,41 120,11 116,96 106,14 95,42 92,03 % Salud sobre el total del gasto provincial 13,96% 14,47% 17,66% 13,74% 26,58% 14,67% 18,95% 13,82% 15,33% 13,82% 10,89% 17,78% 19,40% 14,17% 15,75% 15,63% 12,70% 17,93% 14,54% 13,41%

Jurisdiccin

Santa Cruz Tierra del Fuego Neuqun Chubut Cdad. de Buenos Aires La Pampa Ro Negro La Rioja Catamarca San Luis Formosa Santiago del Estero Salta Entre Ros Jujuy San Juan Chaco Tucumn Mendoza Santa Fe

Buenos Aires Corrientes Crdoba Misiones Promedio Simple

203,69 194,11 191,10 182,96 416,23

86,16 82,11 80,83 77,39 176,07

14,45% 10,14% 11,30% 10,32% 15,06%

Fuente: Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, Ministerio de Economa (2007)

La ltima columna del Cuadro ilustra la variacin porcentual entre el 93 y el 2005. Se observa que en trminos reales, el incremento es de aproximadamente el 16%, con brechas entre las provincias de Santa Cruz y Chubut, ambas en la Patagonia, con un crecimiento que supera el 50%, mientras que en el punto opuesto se encuentran la Ciudad de Buenos Aires y las provincias de Corrientes, San Juan y Misiones, donde la cada en trminos reales supera el 10%.

Bajo cualquier escenario, una estrategia de cobertura y atencin de la salud involucra un mecanismo necesario de aseguramiento social, entendiendo como tal a un plan financiero de cobertura de ciertas necesidades de salud con determinadas tasas de incidencia, en un grupo de personas con caractersticas socio-epidemiolgicas determinadas y cuyo aporte financiero se sustente en capacidad contributiva en lugar que necesidad de uso.

Dado ello, la capacidad de las estructuras de riesgo compartido (risk pooling) para hacer frente a esas necesidades se vuelve manifiesta. Los sistemas pblicos de salud constituyen de algn modo mecanismos de aseguramiento, al recibir contribuciones impositivas por parte de toda la poblacin del pas que transfiere fondos a aquellos grupos de individuos ms pobres y con ms necesidades de salud. Sin embargo, esta caracterstica de seguro social carece de elementos especficos en cualquier institucin de estas caractersticas

al no contar con nominalidad, ni establecer explcitamente los derechos garantizados por el sistema. Particularmente, las siguientes secciones avanzan sobre las estructuras de aseguramiento formal de caractersticas sociales y su nivel de fragmentacin en el caso argentino.

3.3. Seguros Sociales Provinciales

Las Obras Sociales Provinciales hasta la fecha no cuentan con un mecanismo regulatorio nacional que facilite una gestin de superintendencia. Por este motivo, la eleccin de paquetes de servicios ofrecidos, los mecanismos de certificacin y habilitacin de profesionales de las instituciones prestadoras, los criterios de compra, la identificacin de un vademcum farmacutico, etc., no refieren al cumplimiento de pautas establecidas nacionalmente, sino que descansan en la capacidad regulatoria de cada una de las provincias. Ello lleva a observar diferentes desempeos entre instituciones, donde influye no slo la capacidad y sanidad fiscal de la provincia (en tanto el Estado como empleador), sino tambin la calidad normativa y de control de las instituciones provinciales (Maceira, 2003).

En este sentido, y como se observa en el Cuadro 7, tanto los gastos totales y per capita en la atencin de la salud por cada institucin de seguridad social provincial, como el nmero de beneficiarios de cada una muestra la marcada brecha al interior del pas. Nuevamente Santa Cruz y Tierra del Fuego encabezan la lista con 538.26 y 604.40 dlares internacionales per capita respectivamente, en tanto Jujuy y Corrientes muestran ser las ms rezagadas, con 151,28 y 143.13 per capita.

Cuadro 7 Obras Sociales Provinciales, Cobertura y Gasto en Salud

Jurisdiccin

Atencin de salud en millones de pesos 2005 (1) 42,47 88,71 206,32 263,94 85,03 1221,11 93,35 157,75 46,52 47,12 125,99 86,39 258,03 161,53 64,94 239,40 61,36 68,66 65,54 104,16 134,25 52,32 58,81 60,73 158,10

Tierra del Fuego Santa Cruz Neuqun Cdad de Buenos Aires Chubut Buenos Aires Ro Negro Salta San Luis La Pampa Chaco Santiago del Estero Santa Fe Mendoza Misiones Crdoba Formosa Catamarca San Juan Entre Ros Tucumn La Rioja Jujuy Corrientes Total

Atencin de salud en millones de U$S PPP 2005 (1) 17,97 37,52 87,27 111,64 35,97 516,53 39,49 66,73 19,68 19,93 53,29 36,54 109,15 68,33 27,47 101,26 25,95 29,04 27,72 44,06 56,79 22,13 24,88 25,69 66,88

Cantidad de beneficiarios (2005) (2) 29.629 69.713 168.000 243.000 81.964 1.245.622 116.311 217.198 63.438 69.477 186.538 139.401 451.213 301.556 126.646 530.447 136.622 166.222 162.613 261.701 355.456 140.744 164.449 179.489 5.607.450

Gasto en salud per cpita en pesos * 1433,58 1272,48 1228,08 1086,15 1037,45 980,32 802,60 726,28 733,29 678,21 675,41 619,76 571,86 535,65 512,74 451,31 449,10 413,08 403,02 398,00 377,69 371,75 357,64 338,37 685,58

Gasto en salud per cpita en U$S PPP 2005 606,40 538,26 519,48 459,44 438,84 414,68 339,50 307,22 310,18 286,88 285,70 262,16 241,90 226,58 216,89 190,90 189,97 174,73 170,48 168,35 159,76 157,25 151,28 143,13 290,00

Fuentes: (1) Direccin Nacional de Coordinacin Fiscal con las Provincias, Ministerio de Economa (2007) (2) COSSPRA e INDEC - Anuario 2000 y Poblacin total (2005) - INDEC Direccin de Estadsticas Poblacionales INDEC, Proyecciones de Poblacin en base a resultados definitivos del Censo 2001 (*) Estimacin entre los beneficiarios del ao 2005 y el gasto en atencin en salud 2001

3.4. Seguridad Social Nacional

A partir del 2002, ese total de trabajadores, de aproximadamente 13 millones de personas, (40% de la poblacin del pas), se ha ido incrementando hasta llegar a 24 millones en el ao 2008. Ello muestra cmo, a partir de la crisis del 2002 se fue generando un proceso de crecimiento que revirti los efectos de la flexibilizacin en el mercado laboral, aumentando la

representatividad de esta cobertura en el sistema de salud. Esta evolucin se encuentra marcada en los rubros ms importantes, tales como las obras sociales sindicales quienes ms que duplican entre el 2002 y el 2008 el total de beneficiarios (trabajadores y familiares).

Dentro de este grupo, y del total de 250 instituciones de seguridad social consideradas (exceptuando a PAMI), el Cuadro 8 muestra para las primeras veinte obras sociales nacionales, identificando para cada caso el nmero de titulares, familiares y el valor total de los beneficiarios por institucin, as como el peso porcentual de cada una de ellas sobre el total de OSN.

Se observa que slo tres obras sociales, aquellas relacionadas con el empleo de comercio y actividades civiles, de trabajadores rurales y de personal de la construccin, contribuyen con un cuarto de la poblacin cubierta por este tipo de seguro. Considerando el total de las veinte instituciones, ellas constituyen el 51% del total, dejando el grupo restante distribuido entre aproximadamente 240 seguros.

Tanto las extremas diferencias en la escala de cada institucin, como en los riesgos y contribuciones relativas de la poblacin beneficiaria por cada Obra Social, determina la disponibilidad de cobertura, calidad y opciones de atencin de cada una de ellas. A modo de ejemplo, los niveles de salario, escala de contribuyentes, perfil epidemiolgico y riesgo promedio de un afiliado a la Obra Social de Empleados de Comercio difiere marcadamente de aquellos encontrados en la Obra Social de Obreros de la Construccin.

Cuadro 8 Estructura de Mercado de Aseguramiento Social, Obras Sociales Nacionales, principales 20*. Julio 2008

Beneficiarios Nombre Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles Obra Social del Personal Rural y Estibadores de la Republica Argentina Obra Social del Personal de la Construccin Obra Social del Personal del Turismo, Hotelero y Gastronmico de la Unin de Trabajadores del Turismo Hoteleros y Gastronmicos de la Republica Argentina Obra Social Unin Personal de la Unin del Personal Civil de la Nacin Obra Social de Ejecutivos y del Personal de Direccin de Empresas Obra Social Para la Actividad Docente Obra Social de la Unin Obrera Metalrgica de la Republica Argentina Obra Social de Comisarios Navales Obra Social del Personal de la Sanidad Argentina Obra Social Accin Social de Empresarios Obra Social del Personal del Automvil Club Argentino Obra Social del Personal de la Actividad del Turf Obra Social del Personal del Organismo de Control Externo Obra Social del Personal de Seguridad Comercial, Industrial e Investigaciones Privadas Obra Social Bancaria Argentina Obra Social de Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros Obra Social de Docentes Particulares Obra Social de Choferes de Camiones Obra Social de Conductores Camioneros y Personal del Transporte Automotor de Cargas Obra Social de Viajantes Vendedores de la Repblica Argentina (ANDAR). Total Titulares 1.137.516 531.146 528.990 Familiares 1.005.419 737.724 503.513 Total 2.142.935 1.268.870 1.032.503

% del Total de OSN 11,92% 7,06% 5,75%

284.461 214.296 223.364 180.579 215.002 181.321 146.045 115.448 135.720 103.663 138.826

206.566 221.611 153.866 128.469 80.521 80.022 114.505 141.511 102.785 126.396 88.424

491.027 435.907 377.230 309.048 295.523 261.343 260.550 256.959 238.505 230.059 227.250

2,73% 2,43% 2,10% 1,72% 1,64% 1,45% 1,45% 1,43% 1,33% 1,28% 1,26%

119.317 135.769 69.569 123.543 77.279 69.283 105.312 10.696.084

104.641 65.643 130.056 75.339 108.683 95.315 47.596 7.275.811

223.958 201.412 199.625 198.882 185.962 164.598 152.908 17.971.895

1,25% 1,12% 1,11% 1,11% 1,03% 0,92% 0,85% 50,94%

Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de la Superintendencia de Servicios de Salud (2008) * Las 20 OSN con mayor porcin del mercado, representan el 50% del mismo

4. Interaccin Estratgica entre Subsistemas

En la medida que la Argentina cuenta con un sistema extremadamente descentralizado en la definicin de prioridades, gestin y provisin de servicios de salud, los mecanismos de aseguramiento/financiamiento desde una mirada jurisdiccional (Ministerios y Obras Sociales provinciales) se vuelven relevantes. Asimismo, la presencia de fondos transversales entre provincias (Obras Sociales Nacionales y PAMI) hace que en cada una de ellas se presente una combinacin variada de instrumentos de risk pooling.

Como se puede observar en el Cuadro 9, las realidades provinciales son muy diferentes entre tipo de aseguramiento y peso relativo de cada grupo. De acuerdo al Censo 2001, alrededor de un 40% de la poblacin total del pas no cuenta con cobertura formal12 y el resto se distribuye entre instituciones de seguridad social y seguros privados. Sin embargo, el peso relativo de cada actor muestra que existen marcadas diferencias entre jurisdicciones. A modo de ejemplo, la ciudad de Buenos Aires, el segundo distrito ms poblado del pas, contaba para el 2005 con una cobertura de su Obra Social Provincial cercana al 8% y una amplia incidencia de las Obras Sociales Nacionales (69.61%) vinculada con la diversidad productiva de la capital del pas. La poblacin sin cobertura se acercaba al 26%, aunque el crecimiento econmico de los ltimos aos redujo este porcentaje. En el extremo opuesto, la provincia de Catamarca exhiba una cobertura del 33% de las Obras Sociales Nacionales y de aproximadamente el 45% de la Obra Social Provincial, poniendo de manifiesto la relevancia del empleo pblico en la provincia del noroeste.

Cuadro 9 Beneficiarios por Subsector por provincia, ao 2005

Jurisdiccin Beneficiarios OSN * (1)
12

Beneficiarios PAMI (1)

Beneficarios OSP (2)

Poblacin sin cobertura formal (3)

Este nmero que se reduce al 34% segn la Encuesta de Consumo de los Hogares 2005.

Total Pas Buenos Aires Catamarca Cdad. de Buenos Aires Chaco Chubut Crdoba Corrientes Entre Ros Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuqun Ro Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumn Total Pas en %

12.875.484 33,95% 32,22% 69,61% 16,45% 46,94% 29,62% 20,57% 27,28% 11,95% 25,49% 34,54% 28,41% 29,81% 26,36% 28,81% 39,94% 24,05% 23,23% 29,80% 40,76% 33,16% 14,35% 53,99% 23,97% 33,36%

2.590.694 7,42% 3,65% 9,50% 4,06% 5,52% 7,72% 4,54% 7,00% 2,26% 4,59% 6,44% 3,41% 6,04% 3,84% 3,54% 4,91% 4,23% 4,82% 4,39% 3,92% 8,54% 4,58% 2,08% 5,23% 6,71%

5.607.450 8,50% 45,50% 8,05% 18,20% 18,40% 16,30% 18,30% 21,50% 26,40% 25,20% 21,60% 43,90% 18,00% 12,30% 32,22% 19,80% 18,70% 24,40% 15,50% 32,60% 14,20% 16,60% 25,70% 25,00% 14,53%

18.841.696 48,79% 45,05% 26,18% 65,51% 39,55% 45,76% 62,11% 48,66% 65,81% 54,16% 45,48% 40,83% 50,58% 57,83% 48,74% 49,95% 60,42% 52,97% 51,62% 29,23% 41,97% 63,66% 30,07% 48,22% 48,05%

Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de (1) Superintendencia de Seguros de la Salud, 2005; (2) COSSPRA e INDEC: poblacin proyectada para el ao 2005; (3) Direccin de Estadsticas Poblacionales INDEC. Proyecciones de Poblacin en base a resultados definitivos del Censo 2001

El PAMI por su parte, identifica a cada provincia con el perfil de su pirmide poblacional. En la Ciudad de Buenos Aires se encuentra el extremo superior, con el 9.2% de cobertura seguido por provincias de desarrollo econmico relativamente mayor, como son Santa Fe, Buenos Aires y Crdoba. En el extremo opuesto se ubican provincias de menor desarrollo relativo y menor esperanza de vida, como Formosa, con un peso relativo que asciende a 2.21%, Catamarca con 3.6% y Chaco con 4.41%. Acompaando a ese grupo de baja cobertura PAMI se identifica a Tierra del Fuego con slo 2% de beneficiarios y una poblacin relativamente joven, que recibe migrantes internos en un tramo etario entre los 25 y los 50 aos.

En tanto existe una asociacin clara entre el peso de la poblacin sin cobertura y el nivel de pobreza, se identifica una mayor necesidad del Estado debe intervenir particularmente en aquellas jurisdicciones donde la distribucin y el nivel de ingreso son ms precarios. El Cuadro 10 establece la propiedad de los establecimientos prestacionales

verificndose una amplia correlacin entre pobreza (medido como porcentaje de la poblacin con necesidades bsicas insatisfechas) y el nmero de establecimientos pblicos con internacin por provincia, prevaleciendo los primeros en las reas de mayor necesidad relativa.

Cuadro 10 Establecimientos de Prestaciones y Poblacin con NBI. Por provincia, ao 2001

Jurisdiccin Total Pas Cdad. de Buenos Aires Santa Fe Buenos Aires Tierra del Fuego Crdoba Mendoza Santa Cruz Tucumn Entre Ros Chubut La Pampa Ro Negro San Juan Misiones Salta Neuqun Jujuy Santiago del Estero Corrientes San Luis Chaco Formosa La Rioja Catamarca Establecimientos Pblicos Privados 7.707 10.078 89 1.577 585 1.284 1.751 3.145 15 22 715 1.048 281 395 48 57 332 370 307 297 128 120 107 99 165 150 161 140 349 268 369 229 117 71 260 134 349 177 259 128 165 71 377 142 205 66 231 50 342 38 Establecimientos Pblicos, en % 43,33 5,34 31,30 35,76 40,54 40,56 41,57 45,71 47,29 50,83 51,61 51,94 52,38 53,49 56,56 61,71 62,23 65,99 66,35 66,93 69,92 72,64 75,65 82,21 90,00 Poblacin con NBI en % 17,70 7,8 14,8 15,8 14,1 13,0 15,4 10,4 23,9 17,6 15,5 10,3 17,9 17,4 27,1 31,6 17,0 28,8 31,3 28,5 15,6 33,0 33,6 20,4 21,5

Fuente: Elaboracin propia a partir de Gua de Establecimientos de la Salud - Direccin de Estadsticas de la Salud y CENSO 2001 INDEC

A diferencia del subsistema pblico, donde los prestadores de servicios (hospitales y centros de atencin primaria) son de propiedad del mismo financiador estatal, el subsistema de seguridad social no se encuentra integrado verticalmente, por lo que necesita contratar instituciones privadas de internacin para dar cobertura a su poblacin. Por tanto, si bien desde la perspectiva del financiamiento del sector salud el peso pblico y social supera el 60% del total, la estructura de prestacin de servicios observa una perspectiva opuesta. Como producto de este proceso, los prestadores privados superan a los pblicos en un 30%, y la utilizacin de su capacidad de atencin depende de los contratos generados con los seguros sociales y privados.

Una mirada complementaria permite analizar la cobertura de cada subsistema en trminos de quintiles de ingreso, visin que se resume en el Cuadro 11. Se observa que an cuando 56% de la cobertura se encuentra en manos de los sistemas solidarios de aseguramiento formal, su incidencia dentro de cada quintil vara. La misma es ms reducida dentro de los grupos ms pobres, donde el empleo informal, el subempleo y el desempleo es relativamente mayor, y se orienta progresivamente hacia el cuarto quintil, donde encuentra su mximo en 68%. En la misma direccin y con mayor intensidad opera la cobertura de los sistemas prepagos. En el primer y segundo quintil la cobertura de los seguros privados no alcanza el 5%, llegando a 10,5% en el cuarto quintil y logrando su mximo en el quinto, con un 23% del total.

En contraposicin, el subsistema pblico, con una cobertura total del 33,53% del total, brinda atencin al 61,44% del grupo de menores recursos, reduciendo su incidencia a medida que el nivel de ingreso aumenta. Se verifica entonces que el Estado prevalece entre aquellos sectores de menores recursos, asumiendo los mayores riesgos sanitarios y financieros del

sistema. En la medida que no existe un modelo coordinado de gestin de planes y fondos, los contribuyentes de mayor capacidad financiera no direccionan sus aportes hacia los mecanismos que absorben los mayores riesgos, siendo capturados por aquellos subsistemas de menor exposicin financiera relativa.

Cuadro 11 Cobertura en salud de las familias, por quintil de ingreso, en c/u del total
Cobertura de Salud Sin Cobertura Formal Obra Social Prepaga Ns/nc Total Quintiles de ingreso III IV 32,22% 21,56% 60,41% 67,80% 6,87% 10,52% 0,49% 0,12% 100% 100% Total 33,53% 55,98% 10,13% 0,36% 100%

I 61,44% 34,56% 3,53% 0,47% 100%

II 45,76% 48,98% 4,73% 0,53% 100%

V 12,11% 64,49% 23,16% 0,25% 100%

Fuente: Elaboracin propia en base a Encuesta de Consumo de los Hogares 2004/2005

El fenmeno de descreme presente entre los mecanismos de cobertura financiera se complementa con la presencia de subsidios cruzados no deseados entre subsistemas. Utilizando en esta oportunidad la Encuesta de Condiciones de Vida 1997, se identifica la procedencia de aquellos que optaron por el sistema pblico como primer lugar de atencin, segn ingreso y tipo de cobertura.

Del total de la poblacin asistida en instituciones ministeriales, un porcentaje cercano al 60% reporta no contar con mecanismos formales de cobertura, correspondiendo a la poblacin objetivo de los servicios pblicos de salud. Sin embargo, un 40% de los concurrentes al prestador estatal aporta a algn tipo de aseguramiento, social o privado.

Los motivos que llevan a un individuo con cobertura a atenderse en instalaciones pblicas son extremadamente variados. En algunos casos, el hospital pblico es considerado un lugar de referencia nacional en su especialidad, absorbiendo derivaciones de todo el pas, a

cualquier tipo de cobertura. En otros, la calidad ofrecida por el sistema de aseguramiento es limitada, en calidad u oportunidad de atencin, optando el paciente por acudir al subsistema pblico. En todo caso, y en la medida que las instituciones hospitalarias pblicas an enfrentan el desafo de hacer ms eficaces los mecanismos de facturacin de servicios a los seguros de salud, un porcentaje significativo de estas prestaciones no logran ser recuperados y reinvertidos en los servicios. Ello reduce las posibilidades de atencin de aquellos sin alternativas de cuidado, operando negativamente sobre la equidad del sistema.

5. Indicadores de Desempeo del Sistema

La presente seccin propone un grupo de indicadores que permitan evaluar el desempeo del sector. Ellos estn vinculados con elementos clave tales como: la brecha de financiamiento entre subsectores la calidad de los arreglos institucionales de aseguramiento los niveles de descentralizacin en la gestin de pacientes y recursos la equidad asignativa, a partir del anlisis del gasto de bolsillo destinado a salud la identificacin de calidad regulatoria de los mecanismos de proteccin financiera los niveles de acceso a servicios y bienes clave en el sistema de salud, y la identificacin de trazadoras de calidad, tanto en servicios como en resultados de gestin.

Brecha de financiamiento entre subsectores

A partir de la informacin existente sobre recursos monetarios disponibles en cada subsistema y la cobertura real de cada uno de ellos, es posible establecer un indicador que capture la tasa de desvo en el financiamiento en trminos de una distribucin igualitaria. Para ello se construy el cociente entre la participacin porcentual en el financiamiento de cada subsistema y el porcentaje de cobertura del mismo. Se observa que la relacin

financiamiento/cobertura en el sector pblico alcanza un valor de 0,581, el menor de los tres subsistemas, seguido por las obras sociales con 0,656 y superados ambos por los seguros privados, con 1,750. En tanto la igualdad entre tasas reflejara igual capacidad financiera, el indicador refleja una brecha entre los fondos disponibles entre la estructura pblica y la privada de tres a uno contra el subsistema de mayor necesidad de financiamiento.

Calidad en los arreglos institucionales de aseguramiento, y descentralizacin de la gestin sanitaria

Tradicionalmente se habla de un seguro universal de salud como aquel que permite la mayor eficiencia asignativa, en tanto captura los fondos totales del sistema para brindar cobertura a toda la poblacin usuaria. Este modelo reduce los gastos administrativos de la gestin a la vez que distribuye los costos y los riesgos a la menor prima posible. Adicionalmente, un esquema como el descripto maximiza la capacidad solidaria del sistema, ya que tanto los grupos ms ricos como aquellos econmicamente ms rezagados contribuyen con el mismo porcentaje de su ingreso, teniendo todos la garanta de un grupo homogneo de prestaciones (Maceira, 2010).

De este modo, a mayor concentracin o coordinacin en el nmero de fondos (es decir, cuando los fondos de aseguramiento tiendan a la unidad, el seguro universal), ms eficiente es el mecanismo financiero de riesgo compartido. Contrariamente, a mayor cantidad de fondos de aseguramiento, menor es la capacidad financiera de cada uno individualmente a igual garanta de servicios, y mayores son los gastos administrativos per capita.

Por el contrario, una mayor descentralizacin en la gestin se vincula con una multiplicidad de actores administrando fondos sanitarios13. Aunque el debate sobre la descentralizacin como herramienta de gestin en salud no encuentra an un consenso, tanto desde una perspectiva poltica (democratizacin de los recursos y la toma de decisiones), como de compromiso entre el gobernante y la ciudadana, es considerada como un estadio deseable como mecanismo de definicin de prioridades en poltica pblica.

Como consecuencia, altos niveles de concentracin en los arreglos de aseguramiento y bajos niveles de concentracin en la gestin de recursos surgen como elementos esperables en la organizacin de un sistema de salud. A fin de localizar al caso argentino dentro de este escenario, se utiliz un criterio estandarizado de medicin que facilitara las comparaciones intertemporales dentro de un mismo pas, como as el anlisis comparado entre sistemas nacionales (Maceira, 2010).

El mismo propone la medicin de ambos ndices de igual modo, aunque la interpretacin de cada uno de ellos difiere. El indicador se construye como la suma del cuadrado del nmero de beneficiarios de cada institucin involucrada en el aseguramiento de servicios de salud, y su comparacin contra el modelo ideal. La misma metodologa se utiliza para la construccin de los indicadores de financiamiento y gestin de recursos. El Cuadro 12 presenta para el sistema pblico, el de seguridad social (obras sociales provinciales y nacionales y PAMI), y para el conjunto de arreglos sociales de aseguramiento (pblico y
13

Como se plante en la seccin 3, un fondo de aseguramiento tiene como funcin definir la estrategia de financiamiento de servicios para una poblacin definida, basadas en las probabilidades de ocurrencia de las necesidades que dan lugar a tales servicios. En tanto las unidades de gestin son las encargadas de administrar los recursos surgidos de la planificacin en la esfera anterior. Ambas tareas pueden ser desarrolladas por la misma institucin o por instituciones separadas. A modo de ejemplo el PAMI, a partir de los recursos recibidos, instituye una estrategia de aseguramiento social para sus beneficiarios, y gestiona sus recursos centralmente, quedando las delegaciones locales a cargo de tareas de administracin. Alternativamente, el subsistema de OSNs cuenta con una estrategia nica de aseguramiento, mediante la definicin del PMO, la APE y el Fondo de Redistribucin, quedando la gestin de recursos en manos de las Obras Sociales, o en instituciones que tales Obras Sociales tercerizan.

seguridad social conjuntamente), las tasas de concentracin tanto en trminos de poblacin participante, segn informacin del ao 2005.

Cuadro 12 Nmero de Fondos y Concentracin en relacin a la poblacin beneficiaria, 2005

Sistema Pblico Nro. * 203 25 203 IC ** 0,189 0,294 0,189 Seguridad Social Nro. * 26 26 313 IC ** 0,545 0,395 0,038 Aseguramiento Social Total Nro. * 229 51 516 IC ** 0,143 0,171 0,094

Financiamiento Aseguramiento Gerenciamiento

Fuente: Elaboracin propia a partir de datos de SSS y Censo 2001 - INDEC * Nmero de fondos asociados con cada etapa ** ndice de Concentracin, en base a Maceira (2010): s(i), s(i): poblacin beneficiaria por i fondo

Se observa que el indicador de aseguramiento es extremadamente bajo y marginalmente superior a aquel que captura la diversificacin en el origen del financiamiento del sistema. En tanto el patrn terico de eficacia es el seguro universal, con un indicador con valor igual a uno, la medicin de 0,294 para el subsistema pblico y 0,395 reflejan a una limitada capacidad en el establecimiento de estrategias unificadas de definicin de objetivos y metas sanitarias, aumentando los riesgos de brechas de cobertura entre grupos sociales.

Paralelamente, los bajos niveles alcanzados por el indicador de gerenciamiento de recursos muestran una marcada descentralizacin del sistema sanitario. Ante un escenario de descentralizacin total, representado por un valor asintticamente cercano a cero, el caso argentino muestra estimaciones de 0,189 y 0,038 para el subsistema pblico y de seguridad social, respectivamente.

Analizados los tres indicadores conjuntamente, se permite inferir un escenario de fuerte fragmentacin, donde la marcada descentralizacin en la gestin no se encuentra acompaada de un esquema de proteccin financiera eficiente y equitativa, lo que permite transferencias de riesgos sanitarios y econmicos entre fondos, subsidios cruzados y potenciales brechas de equidad y calidad. Dentro de este escenario, la baja concentracin en el indicador de financiamiento es interpretado como autarqua financiera ms que como diversidad de captura de recursos.

Equidad asignativa

Como contratara de los indicadores presentados previamente, el anlisis de los gastos de bolsillo en salud como porcentaje del ingreso familiar permite inferir la capacidad de los arreglos institucionales de financiamiento sectorial para reducir la exposicin de las familias a potenciales riesgos econmicamente catastrficos. La Figura 2 presenta tal indicador por quintil de ingreso y para dos perodos: 2003 y 2005.

Como puede observarse, la tendencia en ambos periodos es regresiva, puesto que grupos poblacionales con menores ingresos tienden a contar con un gasto en salud relativamente mayor. Sin embargo, el anlisis comparado entre aos indicara una mejora absoluta para todos los quintiles y particularmente en el ms rezagado econmicamente, donde el gasto de bolsillo disminuy en el entorno del 30%. Ello es atribuible potencialmente a la sostenida poltica de medicamentos (prescripcin por nombre genrico y acceso a medicamentos gratuitos en centros de primer nivel) que permitieron la reduccin del gasto en uno de sus componentes ms sensibles, y el redireccionamiento del ingreso hacia consumos alternativos.

Figura 2 Gasto de Bolsillo en Salud, como porcentaje del Ingreso 2003-2005

18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 1 2 3 Quintil de Ingres o 4 5 10,6%

2003 15,7%

14,4%

13,7% 10,8%

2005

8,8% 6,5%

7,9%

9,0% 5,5%

Fuente: Elaboracin propia en base a Ministerio de Salud de la Nacin, EUGH03 y ENGH05, 2005

Calidad regulatoria sobre los mecanismos de proteccin financiera

Ante un sistema de salud altamente fragmentado, la autoridad pblica requiere de mayor capacidad regulatoria a fin de alinear los intereses de los varios actores participantes y establecer pautas de cobertura sanitaria. Algunos de los esfuerzos regulatorios tradicionales vinculados con los mecanismos de proteccin social y aseguramiento en salud se concentran en la definicin de poblacin nominada, identificacin de un grupo de intervenciones garantizadas entre individuos, y la presencia de fondos solidarios y de apoyo a las erogaciones vinculadas con gastos catastrficos. El siguiente Cuadro resume para cada uno de estos criterios, los valores alcanzados para el caso argentino, medidos como porcentaje del total de la poblacin del pas.

Se observa que el sistema de Obras Sociales Nacionales, ms all de las diferencias entre instituciones y de la calidad de su gestin, tema no abordado en este trabajo, satisfacen

todos estos criterios, dando a los indicadores construidos una base de cumplimiento a nivel nacional que iguala la cobertura del subsector. En algunos casos, como el de nominalidad y garanta de paquetes de servicios se agregan los seguros privados, en tanto deben satisfacer el PMO definido por la SSS.14

Asimismo, el 90% de la poblacin cuenta con algn mecanismo solidario de asignacin de recursos, ya sea a travs de impuestos en el subsistema pblico, o mediante contribuciones salariales y patronales con idntico porcentaje de contribucin sobre el ingreso, independientemente del nivel del mismo. Por otra parte, el requisito de nominalidad se encuentra en la actualidad en un proceso de expansin dentro del subsistema pblico a partir de un programa materno infantil gerenciado desde el Ministerio de Salud Nacional y ejecutado mediante convenios de gestin en las provincias.

Acceso a servicios y bienes clave en el sistema de salud

En tanto la equidad de un sistema de salud puede medirse a travs de indicadores de acceso a los bienes y servicios vinculados con la restauracin o el mantenimiento de la misma, la siguiente tabla propone un grupo de indicadores que reflejen la capacidad del sistema en esta direccin.

El Cuadro 13, en su segunda parte, muestra que an existe un desafo de cobertura, en tanto un 19% de la poblacin no ha podido ser capturado por el sistema ante un evento de necesidad. Sin embargo, los niveles de copago abonados por los usuarios del sistema sanitario

14

El accionar de las prepagas est sujeto a la oficina de Defensa del Consumidor, dependiente de la Secretara de Comercio de la Nacin.

argentino son relativamente reducidos, oscilando entre el 7,78% y el 11,28% de acuerdo al grupo tomado como referencia.

Asimismo, los indicadores de acceso a medicamentos resultan altamente satisfactorios. Tanto en lo referido a drogas vinculadas a consultas en atencin primaria, como aquellas requeridas al tratamiento de enfermedades oncolgicas o HIV/Sida, el sistema de salud brinda una cobertura terica total. Ella se atribuye al programa nacional de abastecimiento de medicamentos en centros de atencin primaria pblicos (Programa Remediar), y a la estrategia de redes de cobertura de enfermedades catastrficas tanto en hospitales pblicos como a travs de la Administracin de Programas Especiales en la seguridad social nacional.

Trazadoras de calidad en servicios y resultados de gestin

Finalmente el Cuadro 13, en su tercera parte, propone una serie de trazadoras vinculadas con mediciones de calidad, tomando como variable relevante el tiempo de espera en el sector pblico, y para un grupo de intervenciones paradigmticas, tales como cirugas programadas, mamografas, y consulta peditrica. Los valores consignados, tomados en instituciones de referencia de la capital nacional, resultan ser satisfactorios, aunque no necesariamente

representen la realidad en todos los establecimientos del pas.

Por ltimo, indicadores tradicionales de resultados y eficacia en la atencin de la salud muestra que tanto las tasas de vacunacin o la cobertura formal al anciano, como el porcentaje de partos institucionales y el de embarazos con cuatro o ms controles prenatales encuentran una cobertura que supera el 90%. Solamente la deteccin de tuberculosis resulta con un porcentaje inferior, superando marginalmente el 70% de la poblacin objetivo.

Cuadro 13 Indicadores de Regulacin, Acceso, Calidad y Resultados

a) Caractersticas Regulatorias Concepto Total pas Poblacin con seguro social bajo padrn, en %. 0,648 Poblacin con Programa Mdico Obligatorio (PMO). 0,439 Poblacin con Fondo Solidario de Redistribucin (FSR). 0,334 Poblacin con Fondo Solidario (MinSalud Nacional y Provinciales- y Obras Sociales PAMI, OSNs, y OSProvs-). 0,9 Poblacin con fondo catastrfico (APE). 0,334 b) Indicadores de Acceso Concepto Total pas Porcentaje de poblacin que, estando enferma, no consult al sistema de 19,1 salud Porcentaje de la poblacin sin cobertura formal que abon y no recuper 7,78 la consulta Porcentaje de la poblacin con cobertura formal que abona copago 9,29 Porcentaje de la poblacin total que abona la consulta y no la recupera 11,28 Porcentaje de la poblacin que segn la norma tiene derecho a acceder a medicamentos vinculados con APS y financiados por seguros pblicos, 100 privados o sociales Porcentaje de la poblacin que segn la norma tiene derecho, a acceder a medicamentos oncolgicos y financiados por seguros pblicos, privados o 100 sociales Porcentaje de la poblacin que segn la norma tiene derecho, a acceder a 100 antiretrovirales financiados por seguros pblicos, privados o sociales c) Calidad y Resultados Concepto Total pas Tiempo de espera para acceder a una ciruga general programada en el 3 Hospital Pblico de mayor tamao de la Capital del pas (en meses) Tiempo de espera para acceder a una mamografa programada en el 40 Hospital Pblico de mayor tamao de la Capital del pas (en das) Tiempo de espera para acceder a una consulta peditrica programada en el 4 Hospital Pblico de mayor tamao de la Capital del pas (en horas) Tasa de vacunacin completa de DTP3 sobre el total de nios de 1 ao, en 90 %, 2004 Porcentaje de la poblacin mayor de 65 aos que cuenta con cobertura 100 formal de aseguramiento social, 2005 Tasa de partos atendidos por personal calificado sobre total de partos, 99 2005 Deteccin de tuberculosis bajo DOTS, en %, 2006 71 Porcentaje de embarazos con cuatro o ms controles prenatales, 2001 95

Indicador Nominalidad Garanta de paquete Solidaridad Provisin Indicador

Acceso Fsico / Econmico

Acceso a Medicamentos

Indicador

Tiempos de Espera

Resultados

Fuente: SSS 2005, COSSPRA e INDEC - Anuario 2000 y Proyeccin 2005; ENGH 1997; ENGH 2005, INDEC, APE, Hospital Garrahan; OMS

6. Enseanzas y Desafos de Poltica Sanitaria

El desafo que recae en la organizacin de cualquier sistema de salud puede resumirse en la implementacin de una red equitativa y eficaz de mecanismos de prestacin, financiamiento y regulacin de servicios y bienes vinculados con el mantenimiento o la recuperacin de la salud. Ello propone no slo asignar la cantidad adecuada de recursos a las necesidades de salud de la poblacin, sino que permiten reducir la probabilidad de enfrentar esa situacin a travs del fomento de conductas preventivas, buenos hbitos, etc.

En la medida en que las demandas del sistema de salud son definidas por ciertas caractersticas socioeconmico-demogrficas y ambientales de la poblacin del pas, un sistema de salud descansa fundamentalmente en la sustentabilidad financiera y en la capacidad de sus mecanismos de proteccin financiera o risk pooling. Esta instancia es donde se disea la estrategia de uso eficiente de los recursos monetarios disponibles que, dadas las necesidades de la poblacin, se despliega a travs de la gestin de los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos existentes.

De este modo, alcanzar la cobertura, la calidad y la oportunidad de los servicios requiere de una instancia de planeamiento, que mediante normas, regulaciones y distribucin de fondos, responsabilidades y tareas propone un modo de garanta de derechos sanitarios.

Al incrementarse el vnculo de los sistemas de aseguramiento con estructuras atomizadas, se va reduciendo la posibilidad de garantizar paquetes homogneos de servicios y calidad sanitaria para toda la poblacin. Por su parte, este aislamiento se encuentra relacionado con los mecanismos de distribucin del ingreso. En los casos de distribucin relativamente homognea, mayor es su capacidad de ofrecer una estructura de atencin cuya

calidad se mantenga constante entre servicios y entre grupos de pacientes. Por el contrario, cuanto mayor sea la dispersin de la distribucin del ingreso, existirn incentivos de aquellos grupos con recursos ms elevados a direccionar esa diferencia contributiva en mecanismos de aseguramiento que les garanticen la tecnologa y la calidad requerida, por encima del promedio de la poblacin.

Cuando ello ocurre, los grupos con mayores recursos tienden a aportar en fondos separados, impidiendo al modelo global la posibilidad de brindar un mecanismo de aseguramiento universal, que permita transferencia de recursos hacia sectores ms desprotegidos sanitariamente.

En este aspecto el caso argentino es paradigmtico puesto que, si bien gran parte de la poblacin cercana al 90% de la misma- contribuye a algn mecanismo de aseguramiento social, el nmero de instituciones que lo constituyen supera las 500, por lo cual es dificultoso establecer pautas de conducta homognea entre tales mecanismos, en trminos de servicios ofrecidos, su calidad y oportunidad. Ello atenta contra la sustentabilidad financiera del sistema, derramando sobre la equidad de la atencin y la eficiencia en el uso de recursos.

Asimismo, la segmentacin alimenta reacciones estratgicas de cada uno de los actores del sistema, generando subsidios cruzados no deseados, seleccin de riesgo sanitario, transferencias de riesgo financiero entre actores con distinto poder de negociacin, etc. Ello involucra un desafo sobre el Estado, no slo en sus acciones prestadoras y financiadoras, sino especialmente en su papel regulador del sistema, aportando a la construccin de consensos sobre patrones coordinados de accin sanitaria.

De este modo, los mecanismos de proteccin social (risk pooling) y la capacidad regulatoria, como parte de los mecanismos del Estado para intervenir en el sector salud, se constituyen en dos ejes fundamentales, especialmente en el caso argentino, donde la segmentacin entre mecanismos de aseguramiento es muy amplia y la descentralizacin, profunda.

El trabajo identifica los actores que participan en la estructura del sistema de salud argentino y cmo, a partir de las necesidades socio-sanitarias de su poblacin y del marco institucional existente, ellos interactan conformando un complejo entramado de proteccin financiera y cobertura. La superposicin de estructuras de aseguramiento entre subsistemas y al interior de los mismos conlleva a un modelo altamente oneroso, con marcadas fallas de eficiencia, especialmente a nivel de estructuras de aseguramiento. Sin embargo, se identifican asimismo niveles amplios de cobertura y calidad relativa, a la luz de las trazadoras de acceso a servicios y medicamentos, identificadas en la ltima seccin. Mayor coordinacin entre fondos de aseguramiento, profundizacin de los mecanismos de riesgo compartido entre instituciones de la seguridad social (Fondo Solidario y APE), e incorporacin de esquemas regulatorios que reduzcan las brechas entre provincias y subsistemas (valoracin del COFESA y la SSS) aumentaran la eficiencia relativa del sistema de salud, beneficiando la convergencia hacia un modelo de mayor equidad.

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