CIRURGIA GERAL

Dr. Paulo Silveira

TRAUMA

Avaliao Primria

A - Via area e estabilizao cervical (Air Way) B - Respitao ( Breathing ) C - Circulao ( Circulation) D - Dcit Neurologico ( Disability) - Exposio Eexposition) com preveno da hipotermia (

A. T. L. S.

A - Abertura das Vias Areas com Controle da Coluna Cervical B - Boa Ventilao e Oxigenao C - Circulao com Controle da Hemorragia D - Distrbio Neurolgico

E - Exposio do Paciente

Monitorizao
Cateter vesical - Debito Urinario Cateter naso gastrico - estomago cheio Monitorizao cardiaca Oximetro Coleta de laboratrio ( hct / tipagem /
prova cruzada/ B-hcg)

PAM Sinais vitais

Somente realizada aps a estabilizao inicial

Avaliao Secundria

Exame da cabea / pescoo / torax /

abdomen / pelve / membros

Tubos e dedos em todos os oricios Historia A.M.P.L.A ( Rx

Liquidos ingeridos-Acidente)

Alergia-Medicamentos-Passado-

Cervical AP/Perl Torax AP Bacia Panoramica (AP)

Avaliao Secundria
As fazes so divididas para sistematizar mas
lembrar que o paciente visto como um todo

Sempre que em qualquer momento houver

instabilizao a avaliao primaria deve ser refeita - ABCDE !

Reanimao
Vericar patencia da Via Area Ofertar Oxigenio / Ventilar - 12 l/mim Reposio Volemica - 2000 ml RL IV
aquecido

 Vericar patencia da Via Area Estabilizar a Cervical Desobstruir cavidade oral/nasal ( sangue,
vmitos, fragmentos de dentes ...)

Elevar o mento( chin lift ) ou Tracionar a

Mandbula ( jaw thrust) - Reticar VAS

Ventilao Ambu-Mascara com Oxigenio Intubao Oro ou Naso traqueal Via area cirurgica

EVIDENCIAS DE PROBLEMAS NAS VIAS AREAS

Taquipnia Alterao do nvel de conscincia Agitao sugere hipoxemia e torpor sugere hipercarbia Trauma facial resposta verbal Trauma acima das clavculas Cianose e tiragem intercostal Vmitos , sangue...

INDICAO VIA AREA DEFINITIVA

Apnia Proteo contra broncoaspirao Risco iminente ou potencial de comprometimento da via area TCE que necessite de hiperventilao Impossibilidade de manter boa ventilao com outros mtodos

Via area cirrgica

Puno Cricotireodeostomia Traqueostomia

B
Trax
-

Traquia - Centralizada Pescoo - Turgncia jugular

Ectoscopia Ausculta Percusso

B
Pneumotrax Hipertensivo Pneumotrax Aberto Hemotrax Torax Instavel

1- No atendimento do politraumatizado, o primeiro cuidado deve visar o estado:

a) intrabdominal b) neurolgico c) vascular d) respiratrio e) locomotor

2- Uma mulher com 25 anos chegou a emergncia aps uma coliso de veculos. Estava hipocorada, comatosa e taquipnica, e apresentava equimose no flanco direito. A conduta a ser tomada :

a) Verificar se h obstruo das vias areas superiores b) Realizar minucioso exame neurolgico c) Realizar radiografia de trax e crnio e puno abdominal d) Verificar a estabilidade hemodinmica do paciente e) Realizar imediatamente uma traqueostomia

3- Para evitar a sndrome de Mendelson no paciente traumatizado, devemos:

a) drenar o trax b) administrar corticides c) administrar antibiticos d) colocar o paciente em posio de Trendelenburg e) descomprimir o estmago

4- Na asfixia iminente, o que devemos fazer?

a) intubao traqueal b) traqueostomia c) respirao artificial d) sondar o paciente e) respirao boca a boca

5- Representa contra-indicao para a intubao nasotraqueal no politraumatizado:

a) TCE b) apnia c) trauma cervical d) sangue no cateter nasogstrico

6- Homem de 32 anos, vtima de atropelamento, d entrada na Unidade de Pacientes Graves do HMLJ. No exame fsico apresenta equimose periorbitria. Neste caso, deve-se evitar:

a) trao cervical b) oxigenoterapia c) intubao orotraqueal d) intubao nasotraqueal

Cuidado com a sonda naso gastrica

7- Bombeiro de 25 anos, vtima de inalao de fumaa durante combate a um incndio, d entrada na emergncia em insuficincia respiratria, agitado e taquicrdico, com oximetria de pulso de 60%. A intubao orotraqueal no possvel, pois h muito edema e fuligem na cavidade orofarngea, impedindo a visualizao das cordas vocais. Aps essa tentativa, o paciente agrava-se ainda mais, agora apresentando extrasstoles e embotamento do sensrio. O melhor mtodo para uma via area prvia, nessa situao, :

a) cricotireoidotomia b) canulizao nasofarngea c) traqueostomia na sala de trauma d) intubao nasotraqueal aps corticoterapia venosa de alta dose

8- Nas leses da coluna vertebral por acidente automobilstico, a regio mais acometida a:

a) sacra b) torcica c) toracolombar d) lombar e) cervical

Quando suspeitar de leso cervical

Trauma acima das claviculas Politraumatizados Baixo nivel de conscincia

Imobilizao para transferencia

9- Paciente jovem, vtima de acidente automobilstico, ao exame clnico apresenta abertura ocular ao estmulo, comatoso, com localizao de dor. A conduta imediata recomendada :

a) estabilizao cervical, intubao endotraqueal e manuteno da presso arterial b) cnula orofarngea, hidantalizao e disseco venosa de urgncia c) manuteno da presso arterial, estabilizao cervical e corticide d) intubao endotraqueal, estabilizao cervical e corticide

10- Na abordagem inicial no setor de emergncia de um paciente politraumatizado com aparente traumatismo cranienceflico, o primeiro passo :

a) correo da volemia b) verificao do estado neurolgico c) conteno da hemorragia intracerebral d) liberao das vias areas e imobilizao da coluna cervical

11- Em relao ao uso do acesso venoso central durante a reanimao do paciente politraumatizado, correto afirmar que:

a) associa-se a complicaes mais graves e mais frequentes do que o acesso venoso perifrico. b) superior infuso intra- ssea, em crianas menores de 5 anos de idade. c) permite a administrao de mais volume num perodo de tempo mais curto. d) a opo inicial no paciente hipovolmico.

C
Avaliar a perda volemica Presso arterial Frequencia cardiaca (pulso central) Debito urinrio

C
Puncionar dois acessos venosos de grosso
calibre

Monitorizao hemodinamica Reposio volemica Controlar a hemorragia Coleta de sangue Avaliar debito urinrio

12- Homem, 30 anos, caiu do andaime, colidiu com a marquise e, finalmente, atingiu o cho. Apresenta-se acordado, respirando com dificuldade, com contuses e escoriaes generalizadas, abdome doloroso com irritao peritoneal, fratura da bacia, de trs arcos costais esquerdos (8, 9 e 10), e provnel hemopneumotrax, detectado pelo exame clnico. PA 80/50 mmHg, pulso 140 bpm. A prioridade inicial, neste caso :

A ) Ressucitao volemica B ) Rx de trax e abdome C ) Lavado peritoneal diagnstico D ) TC de abdome

Perda Estimada Sanguinea

Perda Sanguinea Volume % pulso PA FR Diurese ml/h Estado mental At 750 ml 750-1500 1500-2000 > 2000

At 15% < 100 normal 14 a 20 > 30 Levemente ansioso cristalide

15 a 30% > 100 normal 20 a 30 20 a 30

30 a 40% > 120 diminuida 30 a 40 5 a 15

>40% > 140 diminuida > 40 desprezvel Confuso , letargico

Moderadame Ansioso , nte ansioso confuso cristalide

Reposiao

Cristalide e Cristalide e sangue sangue

13- Na terapia do choque hemorrgico, o melhor parmetro de resposta reposio volmica :

a) frequncia cardaca b) presso de pulso c) dbito urinrio d) presso arterial

14- Paciente vtima de acidente automobilstico apresenta agitao, dispnia intensa, cianose perifrica e enfisema subcutneo. A ausculta pulmonar revela ausncia de murmrio vesicular no hemitrax direito. Neste caso, a conduta indicada :

a) traqueostomia de urgncia b) oxigenioterapia com mscara c) drenagem imediata do hemitrax afetado d) intubao endotraqueal + ventilao com presso positiva

Pneumotrax

15- Um jovem com uma ferida produzida por faca no 6 espao intercostal esquerdo deu entrada no setor de emergncia. O exame fsico evidenciava dispnia, cianose e turgncia das veias cervicais. Havia hipertimpanismo e diminuio acentuada do murmrio vesicular no hemitrax traumatizado. As bulhas cardacas estavam desviadas para o lado oposto. A melhor conduta para este paciente ser a:

a) puno imediata do pericrdio b) intubao orotraqueal c) descompresso imediata das vias areas d) descompresso imediata do espao pleural e) disseco imediata da veia axilar direita

16- Aps puno de subclvia, paciente apresentou dificuldade respiratria e choque. O diagnstico provvel :

a) trombose venosa b) trombose arterial c) pneumotrax hipertensivo d) hematoma intrapulmonar e) sepse por cateter

17- Paciente vtima de acidente automobilstico, apresentando quadro de pneumotrax aberto. Foi tratado com cobertura da leso da parede torcica, por compressas, mas vem apresentando dispnia intensa e hipotenso. Nesse caso, o diagnstico mais provvel :

A ) contuso cardaca B ) pneumotrax hipertensivo C ) leso do parnquima pulmonar D ) fratura de mltiplas costelas e esterno

18- Traumatopnia significa:

A ) estridor traqueal aps trauma cervical B ) dispnia associada a fraturas mltiplas de costelas C ) dispnia associada a contuso pulmonar D ) rudo produzido pela entrada e sada do ar numa ferida aberta no trax E ) Nenhuma das respostas acima

19- Paciente sofreu agresso por arma branca, com ferida de mais ou menos 2cm na parede torcica anterior esquerda, a nvel do 6 espao intercostal, na linha hemiclavicular. Encontra-se agitado, hipotenso, taquicrdico e taquipnico com turgncia jugular. So os diagnsticos mais provveis:

a) tamponamento cardaco e pneumotrax hipertensivo b) hemotrax macio e pneumotrax hipertensivo c) tamponamento cardaco e hemotrax macio d) hemotrax macio e pneumotrax aberto

Triade de Backer
Turgncia jugular Hipofonese de bulhas cardiacas Hipotenso

20- Com relao ao trauma fechado do trax, pode-se afirmar que:

a) hemopericrdio e tamponamento cardaco so raramente encontrados no trauma cardaco severo b) insuficincia cardaca uma complicao comum no trauma torcico, mesmo na ausncia de injria cardaca ou pericrdica c) a ecocardiografia transesofgica est contra-indicada na avaliao do trauma torcico fechado com comprometimento cardaco d) as elevaes das enzimas cardacas e o aparecimento de reas de acinesia ao ecocardiograma so frequentes no trauma cardaco

21- A deciso de realizar intubao endotraqueal e instituir ventilao mecnica no paciente com trax instvel determinada por:

a) presena e grau de hipoxia b) nmero de costelas fraturadas c) localizao do segmento com fraturas d) achados radiolgicos na radiografia de trax

Trax Instvel
Conduzir com analgesia e suporte respiratrio Lembrar da contuso pulmonar existente

22- Um motorista de 72 anos de idade, sem cinto de segurana, sofre mltiplas fraturas de costelas bilaterais, resultando em trax instvel. Ao ser atendido na sala de trauma, ele est taquipnico (FR 34 rpm), taquicrdico (FC 126 bpm) e sudorico. A gasometria arterial revela: pH 7,6; pO2 55; pCO2 61; SO2 75%. Neste caso, a conduta teraputica inicial :

a) fixao de costelas e antibiticos b) bloqueio dos nervos intercostais e intubao c) intubao endotraqueal e ventilao com presso positiva d) imobilizao da caixa torcica com sacos de areia e cateter epidural

23- A respirao paradoxal manifestao associada a:

a) tumor de esfago b) pneumotrax hipertensivo c) fraturas mltiplas dos arcos costais d) obstruo completa do brnquio fonte do lobo mdio

24- Indica-se uma toracotomia de emergncia aps traumatismo torcico nas seguintes situaes, EXCETO:

A ) hemotrax macio ( acima de 1500ml de sangue no dreno torcico quando de sua colocao) B ) fistula traqueoesofgica C ) grandes ferimentos abertos na caixa torcica D ) traumatismo traqueobrnquico importante E ) traumatismo penetrante do trax anterior com tamponamento cardaco

Toracotomia de Urgncia

Na parada cardaca (reanimao), Hemotrax macio (com drenagem imediata de >1500ml de sangue ou > que 200 a 300ml/hora aps drenagem inicial), Leses penetrantes anteriores do trax com tamponamento cardaco, Grandes ferimentos abertos da cavidade torcica, Leses vasculares torcicas na presena de instabilidade, Leses traqueobrnquicas importantes, Evidncia de perfurao esofgica. Dentre as indicaes no- emergenciais para toracotomia incluem:

Toracotomia fora da urgncia

Empiema no resolvido com drenagem, Hemotrax coagulado, Abcesso pulmonar, Leses no ducto torcico, Fstulas traqueo esofgicas, Seqelas de leses vasculares.

25- Um jovem aps traumatismo abdominal, apresenta intensa dispnia, cuja causa mais provvel :

a) ruptura diafragmtica b) hemoperitnio c) pneumoperitnio d) hemopneumotrax

Hrnia diafragmatica traumatica

Leso mais comum ocorre do lado esquerdo, localizado na poro pstero-lateral Pensar, quando houver traumatismo resultante da elevao brusca da presso intraabdominal. Suspeitar no Rx de trax com cpula frnica mal definida ou de contorno aparente muito elevado.

26- Um paciente com 25 anos deu entrada na emergncia com traumatismo abdominal fechado. Apresentava distrbio de conscincia e instabilidade hemodinamica. Neste paciente, o mtodo mais sensvel para avaliar uma possvel leso abdominal :

a) o lavado peritoneal b) a cintigrafia c) a ultra-sonografia abdominal no setor de radiologia d) a rotina para abdome agudo e) a arteriografia dos vasos mesentricos

LPD Como Interpretar ?

Os critrios para a positividade Aspirao imediata de 10 ml de sangue , Contagem de hemcias > 100.000 por mm3 , Contagem de leuccitos > 500 por mm3 , amilase > 175 UI Presena de bile , bactrias ou fibras alimentares.

USG abdominal
Objetivo do exame no trauma abdominal procurar por
lquidos livres intraperitoneais.

Pode ser til na avaliao do fgado e do bao. Fcil realizao , no invasivo e de alta sensibilidade
(85 a 99 % ) e especificidade ( 97 a 100 % ).

F.A.S.T

27- No politraumatizado estvel portador de contuso abdominal, o melhor mtodo para diagnstico de hemorragia intraperitoneal :

a) Ultra-som b) Exame fsico de abdome c) Angiografia d) Lavagem peritoneal

28- Paciente politraumatizado por queda de oito andares sobre um toldo apresenta-se ao exame: lcido, hemodinamicamente estvel, com palidez cutneo- mucosa e movimentao normal dos quatro membros. No exame do trax observa-se reduo do murmrio vesicular direita. Na radiografia, evidencia-se elevao da hemicpula diafragmtica esquerda . Diante dos dados j conseguidos, o prximo passo :

a) realizar tomografia computadorizada de trax e abdome b) internar imediatamente no CTI, para melhor monitorizao c) prescrever antiinflamatrios e liberar para repouso em casa d) observar na emergncia por pelo menos 24 horas

Tomograa Computadorizada
Indicada nos pacientes estveis que no tenham indicao clara de cirurgia Avaliar o rgo lesado e a extenso do problema Importante na avaliao das estruturas plvicas e retroperitoneais. Acompanhamento no tratamento conservador

29- Paciente com ferida penetrante no abdome, sem eviscerao. O tratamento :

a) cirurgia imediata b) sutura da ferida c) antibitico para Gram-positivo d) antibitico para Gram-negativo e) curativo compressivo

Indicaes de Laparotomia
Hipotenso arterial com evidncia de leso abdominal; Sinais ntidos de peritonite; Hipotenso mantida, apesar do tratamento adequado; Presena de ar extraluminal (pneumoperitnio e

pneumoretroperitnio); Hrnia diafragmtica traumtica; Perfurao de bexiga na poro intraperitoneal; Evidncias na TC de leso do pncreas e do tubo digestivo superior ou inferior; Extravasamento contrastado do tubo digestivo superior ou inferior; 9. Elevao persistente da amilase.

30- Homem de 25 anos atendido no pronto-socorro, vtima de agresso por arma de fogo. O exame fsico revela orifcio de entrada do projtil no flanco direito e orifcio de sada no dorso; as condies hemodinmicas so boas e h sinais mnimos de irritao peritoneal. O RX simples no mostra pneumoperitnio. A conduta neste caso :

a) indicar laparotomia exploradora b) administrar antibiticos e observar c) proceder a fistulografia diagnstica d) realizar tomografia computadorizada

31- A vscera abdominal mais freqentemente lesada no traumatismo abdominal fechado :

a) bao b) fgado c) estmago d) intestino delgado e) intestino grosso

Traumatismo Esplenico
O bao o rgo mais freqentemente lesado no trauma abdominal fechado. O diagnstico pode ser obtido atravs da TC abdominal em pacientes estveis ou atravs da laparotomia em pacientes instveis

Critrios de incluso para tratamento conservador :

Estabilidade hemodinmica , Exame abdominal negativo com ausncia de outras leses que indiquem laparotomia , Ausncia de extravazamento de contraste a TC Comorbidades que no possam tolerar sangramentos

Esplenectomia parcial

Relaes anatmicas

Trauma esplnico

32- Paciente vtima de acidente automobilstico com diagnstico de hemoperitnio. Durante laparotomia exploradora foi identificado hematoma subcapsular de 45% e intraparenquimatoso de 4 cm de dimetro em bao. Podemos classificar essa leso esplnico como:

A)I B ) II C ) III D ) IV E)V

Escala de Trauma Esplnico

Grau
I

Descrio da Leso
Hematoma subcapsular <10% da superficie Lacerao capsular , sem sangramento < 1cm de profundidade Hematoma subcapsular 10 a 50 % superf sem expanso ou Hematoma intraparenquimatoso <5cm Lacerao com sangramento com 1 a 3cm , sem vasos envolvidos Hematoma > 50% com sangramento e Hematoma intraparenquimatoso >5cm em expanso Lacerao >3cm ou envolvimento de vasos Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo Lacerao envolvendo segmento ou vaso hilar com desvascularizaao de 25% Lacerao Vascular com exploso do bao ou avulso do hilo

II

III

IV do bao V

33- Com relao ao trauma abdominal fechado, correto afirmar que:

a) o diagnstico das vsceras lesadas feito com relativa facilidade b) o bao o rgo mais frequentemente lesado c) a radiografia de grande valia nas leses de vsceras slidas d) a leucometria um dado fidedigno para a indicao de cirurgia e) o paciente s deve ser levado cirurgia aps as dosagens dos gases sanguneos

34- Paciente atropelado com fratura de tbia trauma abdominal. Puno abdominal negativa pra sangue. No 3 dia de ps-operatrio apresenta queda da PA para 80 X 40mmHg. O diagnstico provvel :

a) falta de hidratao com colide b) efeito retardado do anestsico c) hipotenso postural por dor d) sepse e) ruptura do bao em 2 tempos

35- Paciente 6 dias aps esplenectomia ps-trauma apresenta-se com febre, leucocitose, queda do estado geral e derrame pleural esquerdo. O diagnstico provvel :

a) abscesso subfrnico b) perfurao colnica c) pneumonia d) tuberculose pleural e) hematoma intraperitoneal

Trauma esplenico complicaes

Trombocitose Abscessos Aumento de infeces bacterianas por germes encapsulados . Fistula Gastrca Pancreatite

Esplenose pode a formao de baos acessrios , melhorando a imunidade.

36- Durante um procedimento cirrgico para tratamento de um paciente vtima de projtil de arma de fogo em hipocndrio direito, houve a necessidade de realizar a manobra de Pringle. Esta manobra consiste em clampeamento :

A) do tronco celaco B) do pedculo heptico C) da artria aorta supra renal D) da veia cava infra renal

Manobra de Pringle

Traumatismo Heptico
cerca de 80% das leses hepticas se curam com sutura e drenagem.

Devemos sempre pensar em traumatismo heptico nas leses traco-abdominais direita

37- Entre as abordagens cirrgicas abaixo, a contra-indicada no paciente com trauma heptico :

a) Tamponamento com compressas b) Ligadura da artria heptica direita ou esquerda c) Execuo da manobra de Pringle por mais 15 min d) Hemostasia com argnio

38- Um paciente foi atendido no Pronto-socorro devido a um ferimento penetrante por PAF no QSD. Na laparotomia, encontrouse um ferida no lobo direito heptico que foi suturada. Duas semanas aps, o paciente queixas de dor tipo clica no QSD, ictercia e apresenta fezes escuras.

O diagnstico mais provvel a) Hematoma de cabea de pncreas b) Leso duodenal associada c) Hemobilia ps-operatria d) Sndrome de Mallory-Weiss

Complicaes
Abscesso subfrnico Fstulas biliares Ictercia Abscesso intra-heptico Hemobilia

39- Paciente que sofreu trauma abdominal, 4 dias aps apresenta dor abdominal, distenso, febre, aumento de amilase srica (200mg%), leucocitose 25.000, 16 bastes. O diagnstico provvel :

a) ruptura de aorta b) leso heptica c) ruptura esplnica d) pneumonia e) leso da 2 poro do duodeno com infeco do retroperitnio

Trauma Pancretico duodenal

O estudo do traumatismo pancretico-duodenal deve ser sempre realizado em conjunto, Mais acometidos em traumas penetrantes ou por mecanismos fechados, com intensa energia cintica.

Trauma duodenal contuso

O acidente automobilstico a causa mais freqente de leso duodenal.

O mecanismo do trauma: . Desacelerao sbita . Compresso direta contra a coluna vertebral . Mecanismo de ala fechada

Trauma duodeno pancretico

Exames laboratoriais O nico marcador laboratorial que possui importante valor diagnstico na injria pancretico duodenal, a amilase, ( srica e urinria )

40- Paciente com trauma fechado de abdome, no 3 dia de ps-operatrio apresenta gs retroperitoneal. O diagnstico leso:

a) de estmago b) de pncreas c) da segunda poro do duodeno d) de clon direito e) de clon transverso

Trauma duodeno pancreatico

A tomografia computadorizada do abdmem o exame
que apresenta a melhor sensibilidade

altamente sensvel para deteco de gs no retroperitnio; Permite demonstrar caractersticas da leso pancretica; Seu maior valor est no diagnstico tardio das leses pancreticas Sensibilidade aumenta com o decorrer do tempo.

41 . A razo mais aceita para o alto ndice de morbi-letalidade, ligada aos pacientes com traumatismo duodenopancreticos, em contuses abdominais fechadas, :

a) Extravasamento do contedo duodenal b) Dificuldade de suturar um pncreas sadio c) Agressividade dos ferimentos pancreticos d) Tempo decorrido entre o acidente e a operao e) ntima relao entre o duodeno e a cabea do pncreas

42- Homem de 40 anos sofreu acidente automobilstico e deu entrada no Pronto-socorro consciente, com boas condies ventilatrias e hemodinmicas. Ao exame fsico constatou-se hematoma da regio lombar direita e a urina mostrava-se discretamente hematrica. Assinale a afirmativa incorreta.

a) Se hematria desaparecer no h necessidade de investigao por imagem devido s boas condies clnicas do paciente b) Rins patolgicos so mais sujeitos rotura que rins normais c) A urografia excretora e a ultra-sonografia so exames fundamentais nesses casos d) Na suspeita de leso, a realizao de arteriografia renal ocasionalmente necessria e) Num grande hematoma, o extravasamento urinrio constatado na tomografia computadorizada pode evoluir com atrofia renal e hipertenso arterial se o doente no for operado

Trauma Renal
O rim o rgo mais freqentemente lesado do TGU. Cerca de 80% das leses penetrantes renais , esto associadas a outras leses intra abdominais . No trauma fechado , as pequenas contuses totalizam 85% dos casos , sendo a grande maioria tratadas conservadoramente .

Leso Renal na TC

Bexiga

Trauma de Bexiga
Aproximadamente 70% das leses vesicais esto associadas fraturas plvicas , sendo o trauma fechado o principal fator desencadeante . As leses intraperitoneais podem ser reparadas, por via abdominal , atravs de rfia em 2 a 3 planos com catgut cromado + cistostomia . As leses extraperitoneais podem ser abordadas conservadoramente com cateter vesical de 10 a 14 dias.

Cistograa

USG

Trauma Uretral
So mais freqentes em homens Histria de fratura plvica e trauma a cavaleira. Sinais e sintomas: Uretrorragia , hematoma perineal e deslocamento da prstata podem estar presentes Estudo uretrocistogrfico evidencia o local da leso na grande maioria das vezes. A cistostomia o tratamento de eleio Complicaes : Incontinncia , disfuno ertil , estenoses e divertculos de uretra

Trauma Uretral Complicaes

44- Paciente politraumatizado com diversas fraturas atendido corretamente na emergncia. Subitamente apresenta dispnia, taquipnia, hemoptise, petquias conjuntivais e cianose. O diagnstico provvel :

a) derrame pleural b) contuso torcica c) hemorragia abdominal d) acidente vascular cerebral e) embolia gordurosa

45- Paciente de 35 anos deu entrada na sala de ressuscitao do HMLJ. Vtima de acidente automobilstico, sofreu fratura fechada de difise de fmur direito. Internado com trao esqueltica, h dois dias comeou a apresentar desconforto respiratrio, confuso mental, taquicardia, petquias e febre. Gasometria revela PO2 de 45mmHg, PA 110x70mmHg. A hiptese diagnstica provvel :

a) sepse b) embolia gordurosa c) pneumonia aspirativa d) rotura de bao em dois tempos

46- Os pacientes politraumatizados com hematomas de retroperitnio apresentam:

a) leo adinmico prolongado sem leses intestinais b) Trnsito intestinal mais rpido que o normal c) Dor epigstrica contnua d) O hematoma de retroperitnio no d sintomas

47- Causa mortis mais freqente nas fraturas de bacia : a) Hemorragia b) Duodeno c) Rim esquerdo d) Ureter esquerdo e) Pncreas

48- Jairo tem 56 anos e foi vtima de trauma em regio cervical, sendo avaliado em posto de sade e liberado em seguida. Retorna aps 24 horas com quadro de dor cervical intensa e discreto enfisema subcutneo, alm de hiperemia local. Indicado cervicotomia exploradora, com diagnstico intra operatrio de leso de esfago. A melhor conduta cirrgica neste caso :

A) esofagostomia B) esofagogastroplastia C) esofagorrafia em plano nico D) esofagorrafia com patch de pericrdio

Leso Esofgica
As leses esofgicas : Tempo < 12h - desbridamento , reparo primrio em 1 ou 2 planos e drenagem local. Evoluo > 12 - uma esofagostomia cervical com ampla drenagem local dever ser realizada.

49- Sr Vasco , retornando para sua residncia , ao final de um dia de trabalho, foi atingido por projtil de arma de fogo acidentalmente ao passar nas proximidades de um tnel , na zona norte da cidade. Ao dar entrada na emergncia encontrava-se agitado com PA de 100/50 mmHg e pulso de 120 bpm. Orifcio de entrada em flanco E sem orifio de sada. Indicada laparotomia de urgncia , com achados intra operatrios de leso de clon E , com contaminao fecal da cavidade, e hematoma de mesoclon com heoperitneo. A melhor opo para o tratamento cirrgico da leso colnica de Sr Vasco

A ) colectomia com anastomose primria B ) colectomia parcial com colostomia C ) colectomia total com ileostomia D ) colorrafia em 2 planos

Leso Clon
O clon o segundo rgo mais freqentemente lesado por ferimento por arma de fogo e o terceiro por arma branca. As leses colnicas com menos de 4 a 6 horas de evoluo, na ausncia de choque e hipotenso prolongadas, contaminao macroscpica da cavidade, leso vascular e politransfuso (>6 U), podem ser tratados com debridamento e reparo primrio ou resseco e anastomose primria.

Trauma de Reto
A maioria das leses retais resulta de ferimentos por armas de fogo. Outras causas corpo estranho, empalao, fratura plvica e iatrognicas. Diagnstico : Sangue ao toque retal , anuscopia e a proctossigmoidoscopia rgida.

Tratamento :
Leses extra peritoniais : fechamento primrio se possvel ou colostomia proximal, com limpeza do coto distal mais drenagem pr sacra . As leses intra peritoniais so tratadas com colostomia proximal e reparo primrio.

50- Paciente ferido por PAF em altura da fossa ilaca esquerda, atingindo o sigmide, que foi suturada. Cinco dias aps, febre, irritao peritoneal, leucocitose 20.000, sptico. A melhor conduta :

a) antibitico para cobrir anaerbio b) reoperar o paciente, por suspeita de sepse intraperitoneal c) antibitico para cobrir Gram-negativo d) instalar dreno para lavagem peritoneal e) observar e aguardar evoluo clnica

Descencia Anastomose

Aspctos tcnicos:
Preparo pr-operatria adequada , avaliando estado nutricional do paciente Extremidades das alas anastomosadas com irrigao sangunea adequada Anastomose deve ficar sem tenso e realizao de uma boa hemostasia. As bocas anastomticas devem ter mesmo tamanho com sutura equidistante. Manipulao delicada das estruturas

Queimadura
89- Das caractersticas abaixo, uma no pertence ao quadro de uma queimadura de terceiro grau. a) superfcie seca b) colorao branca polarizada c) dor d) necessidade de enxertia a) trombose dos vasos superciais

90- A queimadura de segundo grau: A) menos dolorosa que a de terceiro grau. B) mais profunda que a de terceiro grau. C) mais dolorosa que a de terceiro grau. D) menos profunda que a de primeiro grau

91- Um paciente adulto apresenta queimadura de segundo grau comprometendo toda face anterior do tronco e todo membro inferior esquerdo. A superfcie corporal envolvida de: A) 9% B)18% C) 36% D) 73%

Fluidoterapia
Frmula de Parkland = 4ml/Kg/% ACQ Soluo de Ringer com lactato 1/4 vol. /2 vol. 1 1/4 vol. 24h.

Albumina humana 20%/Plasma aps 24 horas

Fluidoterapia (Monitorizao)
Monitorizao da diurese Adultos 0,5 ml/Kg/h 50- 100 ml /h Crianas 1,0 ml/Kg/h Ausculta pulmonar / SpO2 Presso arterial ( mmHg) Pulso (bpm) Nvel de concincia

 Acetato de mafenida 11% (Sulfamylon): Indicaes: pequenas leses de espessura total. Desvantagens: aplicao dolorosa, erupes cutneas e inibio da anidrase carbnica levando acidose metablica quando aplicada a superfcies amplas.

Sulfadiazina de prata ( Dermazine ) Desvantagem: algumas espcies de pseudomonas apresentam resistncia mediada por plasmdeos

 Ungentos antimicrobianos So e indolores e permitem fcil acompanhado de leso. So freqentemente utilizados para tratamento de queimaduras faciais, locais de enxerto e pequenas leses de espessura parcial. Mupirocina apresenta maior atividade contra gram positivos, principalmente S. aureus.

92- Mulher de 34 anos pesando 60kg trazida pelo corpo de bombeiros. Ela estava em uma loja de tecidos que pegou fogo, tendo demorado mais de 10 minutos para sair. Apresenta queimaduras de 2 e 3 graus em ambos os braos, no tronco e em ambas pernas, tosse com expectorao carboncea, queimaduras das sobrancelhas e das vibrissas nasais. A primeira medida a ser adotada : a) desbridamento das reas queimadas + curativo com sulfadiazina de prata para evitar perda lquida e infeco tardia b) infuso de 2000ml de soluo de ringer lactato para repor a grande perda volmica pelas queimaduras extensas c) oxignio sob mscara com reservatrio 10 litros por minuto para garantir boa oxigenao rpida d) intubao orotraqueal para assegurar uma via area prvea

93- Mulher de 25 anos chega a emergncia com queimadura de 20 grau causada por combusto de lcool, ocupando aproximadamente 35% da superfcie corporal. A seqncia de procedimento, no atendimento inicial, : a) oxignio a 100% analgesia intramuscular acesso venoso profundo antibitico prolaxia contra ttano curativo b) analgsico endovenoso curativo avaliao das vias areas sonda nasogstrica acesso venoso profundo ringer lactato c) avaliao das vias areas acesso venoso ringer lactato avaliao das leses associadas analgesia endovenosa curativo d) avaliao das vias areas analgesia endovenosa acesso venoso profundo soro glicosado curativo antibitico prolaxia contra ttano

Fluidoterapia
Frmula de Parkland = 4ml/Kg/% ACQ Soluo de Ringer com lactato 1/4 vol. /2 vol. 1 1/4 vol.

Albumina humana 20%/Plasma aps 24 horas

24h. Solues salinas hipertnicas de sdio = Salgado

Fluidoterapia (Monitorizao)
Monitorizao da diurese Adultos 0,5 ml/Kg/h 50- 100 ml /h Crianas 1,0 ml/Kg/h Ausculta pulmonar / SpO2 Presso arterial ( mmHg) Pulso (bpm) Nvel de concincia

 Acetato de mafenida 11% (Sulfamylon): Indicaes: pequenas leses de espessura total. Desvantagens: aplicao dolorosa, erupes cutneas e inibio da anidrase carbnica levando acidose metablica quando aplicada a superfcies amplas.

Sulfadiazina de prata ( Dermazine ) Desvantagem: algumas espcies de pseudomonas apresentam resistncia mediada por plasmdeos

 Ungentos antimicrobianos So e indolores e permitem fcil acompanhado de leso. So freqentemente utilizados para tratamento de queimaduras faciais, locais de enxerto e pequenas leses de espessura parcial. Mupirocina apresenta maior atividade contra gram positivos, principalmente S. aureus.

94- A principal alterao siopatolgica da queimadura : a) diminuio acentuada do cortisol b) aumento da permeabilidade capilar c) diminuio da permeabilidade capilar d) liberao de radicais livres pelo tecido

Seqncia do Aumento da Permeabilidade Capilar

Seqncia do Aumento da Permeabilidade Capilar

Seqncia do Aumento da Permeabilidade Capilar

95- o tipo mais comum de choque na fase inicial da queimadura: a) neurognico b) hemorrgico c) cardiognico d) hipovolmico

96- Um policial de 35 anos trazido emergncia imediatamente aps ter sido vtima de um acidente automobilstico, com exploso de sua viatura, apresentando 60% da superfcie corporal com queimaduras de 2 e 3 graus. Com seu peso estimado em 80 Kg, a sua necessidade de lquido intravenoso (soluo de ringer lactato) nas prximas 8 horas, de acordo com a frmula de Parkland de: a) 200 ml/h b) 400 ml/h c) 800 ml/h d) 1200 ml/h