Unidad 5. Cintura Escapular

Unidad V
Engaoso es el corazn ms que todas las cosas, y perverso; Quin lo conocer? Jeremas 17:9
Unidad V: Cintura Escapular

Luxacin esternoclavicular
Infrecuente. La desviacin ms comn es hacia adelante y arriba: la posterior puede comprimir la trquea (hay una depresin local). Se reduce fcilmente llevando el hombro hacia atrs, arriba y afuera (igual que para clavcula), pero se mantiene con dificultad. No hay mtodo consagrado para su tratamiento. . Fig 1
Luxacin acromioclavicular
Concepto. La luxacin acromioclavicular (fig. 1) supone una rotura no slo de los ligamentos intrnsecos sino tambin de los coracoclaviculares (conoides y trapezoides). Da lugar a una saliencia en falsa charretera y al signo de la tecla. Su tratamiento no es tan urgente y adems es engorroso; derivarla al especialista sin reducirla. Etiopatogenia. Frecuencia: 1 cada 12 fracturas de clavcula. Por choque de mun del hombro contra el suelo. Carillas articulares ovales alargadas en el eje anteroposterior, levemente oblicuas hacia abajo y adentro. Ligamentos acromioclaviculares menos potentes que los extrnsecos (coracoclaviculares: conoides y trapezoides). Conviene distinguir la luxacin de la subluxacin y del esguince. En la subluxacin estn desgarrados los ligamentos acromioclaviculares, para que haya verdadera luxacin tambin deben estarlo los coracoclaviculares. Luxacin. Se caracteriza por dos signos: seudo-charretera superior exagerante y fenmeno de la tecla. La falsa charretera (as llamada por contraposicin a la charretera clsica de la luxacin de hombro) no siempre es evidente (edema, reduccin espontnea o por el vendaje). Hay enfermos que vienen diciendo: "Me mandaron aqu porque se me sali el hombro", y en que no se nota deformacin; nos asalta la duda, ser una luxacin de hombro reducida? ser una luxacin acromioclavicular? Para esos casos es conveniente hacerles levantar un balde u otro objeto de 5 kilogramos en cada mano: la saliencia se exagera o evidencia, de inmediato se saca Rx de frente de pie de ambos lados para comparar. El signo de la tecla confirma la luxacin que pudiese ya sospecharse por la saliencia visible y palpable del extremo clavicular. Consiste en que al deprimir el mdico hacia abajo dicha saliencia desaparece la deformacin (luxacin reducida): al dejar de comprimir, la saliencia aparece (el extremo clavicular se levanta, como la tecla de un piano). Hacemos notar que este signo no ser obtenible si no se lleva algo el mun del hombro hacia arriba, atrs y afuera, dejando sitio para que calce el extremo seo en su lugar normal. Del mismo modo, cuando han pasado los das desde la lesin inicial ya el mun se desplaza hacia adentro y no es posible reproducir el signo. Como en las fracturas de clavcula y en las luxaciones esternoclaviculares, no hay mtodo consagrado para su tratamiento.
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Unidad V Subluxacin (luxacin incompleta). Se caracteriza por dos signos: saliencia leve clinicorradiogrfica, dolor localizado. La extremidad clavicular es normalmente mas saliente que la acromial y lo es en grado variable segn los individuos. Por lo tanto comparar con el otro lado y no diagnosticar subluxacin si no hay prdida de contacto de media carilla como mnimo a la Rx con la maniobra de los dos baldes A veces se aprecia en la Rx un aumento del espacio interarticular (diastasis) que puede deberse a una luxacin posterior (rara). El tratamiento consiste, en jvenes, en aplicar aparatos de clavcula o aeroplano con cincha presora sobre la lesin (interponer trozo de espuma de goma). En maduros o seniles interesa ms la movilidad temprana (cabestrillo discontinuo). Esguince. Antecedente traumtico ms dolor exquisito Velpeau ?
Lesiones traumticas del hombro

Para el orden de su estudio partimos de la base que existen 3 lesiones principales: Luxacin de hombro, Fractura del cuello humeral, Fractura de troquter. . Luxaciones escapulohumerales puras Datos de la anatoma del hombro Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayudan a explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin. A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable un estudio ms acabado del problema. Es una articulacin de gran movilidad. Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular. Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de la articulacin. La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral. El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su vez busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete. Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.
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Unidad V Pueden ser anteriores (preglenoideas), posteriores (retroglenoideas) o inferiores, si bien hay formas raras de gran desplazamiento que reciben otros nombres (subclavicular, subespinosa, erecta, respectivamente). La enorme mayora son anteriores (95 al 98 por ciento en las diversas estadsticas) de las cuales las recidivantes merecen un prrafo especial. Consideraremos pues sucesivamente la luxacin anterior, la posterior, la inferior y la anterior recidivante. Esta luxacin anterior es quiz la urgencia ms frecuente en las guardias. Antes de ir de lleno a las luxaciones vamos a describir el concepto de inestabilidad de hombro.
Inestabilidad de hombro:
La luxacin aguda de hombro se conoce desde el antiguo Egipto (1500 aC) pero la primera descripcin de su reduccin se debe a Hipocrates (400 dC) y se utilizaban hierros candentes colocados en la cara anterior y posterior del hombro para eliminar la inestabilidad mediante la formacin de una cicatriz. En el siglo XIX se interpreta la inestabilidad como una insuficiencia de la cpsula. En 1923 Bankart observ que la avulsin de la cpsula y el labrum era la primera causa de la inestabilidad anterior. La luxacin anterior es ms frecuente que la posterior o la multidireccional. Debido a su bajo perfil seo el hombro es la articulacin que mas inestabilidad presenta, la superficie de la cabeza humeral es tres o cuatro veces mayor que la glenoides y aunque en la radiografa se aprecia que la superficie de la glena es mucho mas plana que la de la cabeza humeral la presencia de un cartlago ms grueso en la periferia hace que el radio de la glenoides sea algo superior que el de la cabeza. El rodete glenoideo no tiene semejanza con el menisco de la rodilla ni su misma funcin tiene ms del doble de profundidad que la cavidad glenoidea pero su reseccin completa no modifica su estabilidad siempre que la cpsula permanezca intacta. En la actualidad se piensa que no es un elemento estabilizador sino el lugar de insercin de la cpsula y ligamentos glenohumerales. La alteracin del perfil seo tiene importancia para la inestabilidad asi como la hipoplasia glenoidea o la reduccin insuficiente despus de una fractura. No est demostrado que las alteraciones en la retroversin de la glenoides (normal 5 a 15) tenga influencia en la inestabilidad. En cambio se especula con que la disminucin de la retroversin de la cabeza humeral puede tener influencia en la inestabilidad anterior. El elemento estabilizador pasivo ms importante es el ligamento glenohumeral inferior que acta como una hamaca envolviendo la cabeza humeral especialmente en la rotacin externa. La banda anterior estabiliza la cabeza humeral a 30 de extensin y la banda posterior a 30 de flexin. La importancia del complejo ligamentoso glenohumeral inferior fue detectada por McGlynn y Caspari en 1984 al observar que una lesin del labrum sin lesin de los ligamentos no provoca inestabilidad y que una lesin de los ligamentos sin alteracin del labrum si la provoca. Motzkin y varios autores seccionaron la mitad anteroinferior de la cpsula del hombro y observaron un aumento significativo de la traslacin inferior de la cabeza humeral. Esto sugiere que estos ligamentos contribuyen a la estabilidad inferior del hombro con el brazo en abduccin y que limitan dicho movimiento de abduccin. El intervalo de los rotadores es el espacio anatmico delimitado por el borde anterior del tendn del supraespinoso y el borde superior del subescapular. Tiene forma triangular con el vrtice en la insercin del ligamento que cubre la escotadura bicipital (ligamento humeral transverso). La base de este triangulo se localiza en la insercin en
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Unidad V la escpula, es el espacio que ocupa la coracoides entre los msculos que tiene por encima y por debajo, por lo tanto sobre esta zona no existe cobertura muscular. Esta reforzada superficialmente por el ligamento coracohumeral y en profundidad por el ligamento glenohumeral superior. Bajo la cpsula se encuentra la porcin intrarticular del tendn largo del bceps. La importancia de esta zona en la estabilidad del hombro todava no est bien definida. El ligamento coracohumeral es un gran estabilizador al descenso de la cabeza humeral con un rea de seccin transversal 4 veces superior al del glenohumeral superior. Se pierde propiocepcin despus de la luxacin glenohumeral debido a un aumento de la laxitud de la cpsula anterior. En el hombro inestable los mecanoreceptores no se excitan hasta que no se produce una subluxacin y un estiramiento de la cpsula. Los elementos estabilizadores activos son los msculos del manguito rotador y la accin conjunta de los dos tendones del bceps. En abduccin y rotacin externa las dos cabezas del bceps son los mayores estabilizadores de la articulacin ya que centran la cabeza en la glenoides junto con el manguito rotador. Al realizar la rotacin externa del brazo la corredera bicipital arrastra al tendn del bceps largo y se forma un triangulo rectngulo entre los dos tendones. En esta posicin los tendones ejercen un potente efecto centrador de la cabeza. El subescapular es el que ofrece menos estabilizacin. En cadveres se ha demostrado un notable desplazamiento inferior de la cabeza del humero al seccionar la porcin larga del bceps. La contraccin muscular selectiva puede ajustar la tensin de la cpsula de modo que acta como ligamentos dinmicos. La contraccin del supraespinoso y del redondo menor produce la tensin del ligamento glenohumeral inferior con fuerzas de rotacin externa superiores a 9 kgm. El hombro es estable cuando la combinacin de vectores de todas las fuerzas que se ejercen sobre la cabeza humeral coincide en la glenoides, cuando se desequilibran el hombro se luxa. Para clasificar la inestabilidad del hombro se deben tener en cuenta 4 conceptos: 1) grado de inestabilidad; 2) cronicidad; 3) voluntariedad; 4) direccin. El grado de inestabilidad comprende el concepto de luxacin (separacin completa de las superficies articulares) y subluxacin (desplazamiento incompleto y sintomtico). La subluxacin recidivante puede ocurrir con o sin luxacin. La lesin de HillSachs (hundimiento de una porcin de la cabeza humeral por golpear sobre la glenoides se observa en el 40% de la subluxaciones) indica que en algn momento ocurri una luxacin. La inestabilidad aguda es el resultado de una luxacin traumtica. Como consecuencia puede quedar una dislocacin glenohumeral o una subluxacin-luxacin intermitente. La inestabilidad congnita es rara y siempre es consecuencia de la alteracin del perfil seo de la glenoides o del humero. La inestabilidad del hombro puede ser voluntaria. La cabeza humeral se desplaza mediante un movimiento deliberado, concreto y conocido. Puede suceder que la repeticin de este gesto genere una subluxacin involuntaria por perdida de la propioceptividad denominado inestabilidad habitual. Puede ser favorecida por fibrosis localizada del deltoides pero es ms frecuente encontrar alteraciones psiquitricas en un 30% de los casos. La lesin de Bankart (avulsin del labrum y de la banda anterior del ligamento glenohumeral anterior) causa la inestabilidad unidireccional. Neer y Foster introdujeron
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Unidad V el concepto de multidireccionalidad aunque de una forma imprecisa ya que en realidad es una inestabilidad anterior e inferior. La verdadera multidireccionalidad debera ser la inestabilidad anterior y posterior con un componente inferior. Los intentos de clasificacin han sido variados y cada vez ms precisos ya que aportan indicaciones claras para abordar un tratamiento. En 1979 Rockwood clasifico la inestabilidad del hombro en funcin de la presencia o ausencia de traumatismo.
Tipo 1: Subluxacin traumtica sin luxacin previa Tipo 2: Subluxacin traumtica con luxacin previa Tipo 3: Subluxacin voluntaria sin traumatismos a: con problemas psiquitricos b: sin problemas psiquitricos Tipo 4: Subluxacin involuntaria atraumtica
Matsen utilizo una clasificacin con acrnimos (TUBS y AMBRI) que perfilan una etiologa, anatoma patolgica y tratamiento. TUBS: Traumatica, unidireccional, con lesin de Bankart, y tratamiento quirrgico. AMBRI: Atraumtica, multidireccional, bilateral, tratada con rehabilitacin y cuando requiere ciruga se efecta un retesando inferior. Como era de esperar esta clasificacin se ha hecho popular ya que contiene un algoritmo de tratamiento. En 1998 Schneeverger y Gerber introdujeron el concepto de gravedad del traumatismo y de la direccin de la inestabilidad. No laxitud Traumatismo repetido Inestabilidad multidireccional Traumatismo nico Inestabilidad unidireccional Laxitud generalizada Traumatismos mnimos Inestabilidad unidireccional
Luxacin escapulo-humeral anterior del hombro

Mecanismo de produccin Son dos los mecanismos que provocan la luxacin: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego decoaptacin de la articulacin. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular. Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.
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Unidad V Anatoma patolgica La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. Ubicacin de la cabeza humeral luxada Puede ocupar tres posiciones. Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre-glenodea o sub-coracodea, por contractura muscular. Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. Tambin es una posicin muy rara. Sntomas y diagnstico En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flexionado, revela lo que ha ocurrido. Cuadro clnico Enfermo joven. Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y rotado externamente. Brazo fijo en abduccin ligera. Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo. Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Miembro superior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs. El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infra-glenodea.
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Unidad V La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o subclavicular en las variedades respectivas. El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurolgico o vascular. Diagnstico del compromiso del nervio circunflejo Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de la maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia. Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero-externa de la regin deltoidea y mitad superior del brazo. La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el compromiso neurolgico del circunflejo es seguro. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlogo. La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia trascendental en el pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del nervio circunflejo, la luxacin en s misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deber ser dirigido con gran dedicacin al problema del msculo denervado. Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en forma correcta, determinar la prdida irreparable de la funcin til del hombro (movimiento de abduccin). Examen radiogrfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata. Objetivos Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres. Confirmar el diagnstico exacto.
Tratamiento
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla. As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales: Luxacin de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatolgica. Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del hmero, con Material de uso interno de Semiopatologa Kinsica Quirrgica I. UAP 101
Unidad V mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin.
Mtodo hipocrtico
Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza humeral en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al hmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Tcnica 1. Enfermo tendido de espaldas. 2. El operador toma con sus dos manos la mueca del enfermo. 3. Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar con el taln en el fondo de la axila. 4. Traccin suave, firme, sostenida. 5. Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral. 6. Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro, va indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico, puede provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero. 7. Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se reduce la luxacin.
Maniobra de Kocher
Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que describi al luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin, rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse. Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la anestesia general. Tcnica 1. Enfermo acostado, codo flexionado en 90. 2. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. 3. Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin. 4. Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla). Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est
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Unidad V libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del hmero es inminente. 5. Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro (aduccin del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre el hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. 6. Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha articular. De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales. Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin: puede no ser sino que la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra: subglenodea y subclavicular a subcoracodea y vice versa.
Maniobra de la sbana arrollada.

Colocar una sbana retorcida bajo la axila y hacer traccionar hacia arriba anatmico, mientras el mdico lo hace del miembro hacia abajo anatmico, con codo en extensin o flexin. Variando pausadamente la abduccin entre los 60 y 0 y ejerciendo suave vaivn de rotacin, la luxacin suele reducirse fcilmente. El percibir el chasquido de reduccin no exime de sacar la Rx de control consecutiva (puede ocurrir que no hayamos reducido la luxacin). Procedimiento post-reduccin La reduccin de la luxacin no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos: Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia). Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la luxacin est reducida. Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa. El vendaje Velpeau es una buena inmovilizacin, que se debe mantener por 10 a 15 das, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el mdico por lo menos una vez por semana y realizados todos los das y varias veces al da. No se autoriza la prctica de actividades deportivas, atlticas, de esfuerzo fsico, antes de los dos a tres meses. Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.
Complicaciones
Lesin del nervio circunflejo Quizs sea la ms frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiogrficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algn dao del nervio. Material de uso interno de Semiopatologa Kinsica Quirrgica I. UAP 103
Unidad V La lesin est provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello del hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar traccin es muy limitada. La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao, pero el perodo de recuperacin es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del msculo deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la inactividad. El diagnstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmacin electromiogrfica. Informe de inmediato, por escrito, de la complicacin, al enfermo o a sus familiares. Tratamiento Inmovilizacin en yeso traco-braquial con miembro en abduccin de 90 (horizontal). Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control peridico. Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso. Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.
Fractura del troquter

Pasados los 40 a 45 aos, es posible la fractura por arrancamiento del troquter. En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos: El troquter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. El troquter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion. Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxacin, se controla la posicin del troquter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Quedan prohibidas las actividades atlticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. Fracturas de tipo II: si despus de la reduccin de la luxacin persiste el desplazamiento axial del troquter, se inmoviliza el hombro en abduccin mediante un yeso toracobraquial. Fracturas tipo III: el troquter no se ubica en su posicin anatmica y requerir de una reduccin quirrgica y fijacin. Esta indicacin es vlida especialmente en pacientes jvenes. La comprobacin del mdico tratante de la existencia de cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. La resolucin de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista. Luxacin posterior de hombro No se pasara por alto si se sacase la Rx de foco axilar sistemticamente o la Rx tangencial de escapular. En el frente pasa inadvertida y resulta a menudo un perjuicio para el enfermo y un desprestigio del mdico tratante. Las posteriores son Material de uso interno de Semiopatologa Kinsica Quirrgica I. UAP 104
Unidad V apenas el 2 por ciento del total de luxaciones traumticas del hombro; pero por lo menos la mitad pasa inadvertida. El antecedente del electroshock o de la epilepsia con "gran mal" debe orientarnos hacia esta lesin. Reduccin: sbana. Estas luxaciones reconocen su causa ms frecuente en el electroshock; pero tambin son propias de los epilpticos y de todas las otras afecciones convulsivantes. La retroglenoidea, a veces con fractura-impresin. Estas ltimas consisten en hundimientos de la superficie articular ceflica provocados por el choque repetido contra el reborde posterior de la glena. Como aclara Neer, stas pueden tomar menos del 20 por ciento de la superficie articular y pasar inadvertidas; si el hundimiento es ms extenso, da lugar a luxacin recidivante y obliga a plastias musculares o a insertar cuas seas. Finalmente, cuando el choque es muy violento puede partirse la cabeza y ser indicacin de artroplastia. La subluxacin-rotacin interna como su nombre lo indica, es una variedad de poco desplazamiento, intraarticular, en que la cabeza queda apoyada contra la glena por el troqun, lo que es bien visible en la placa de frente. El codo est tan fuertemente apoyado contra el tronco que queda marcado en la piel. Se reduce fcilmente bajo anestesia.
Luxacin inferior de hombro Es rara. La ms tpica es la forma llamada luxacin erecta (Fig. 2) en que la cabeza, subglenoidea, queda fijada por los msculos regionales. El aspecto es inconfundible: el brazo est verticalizado (erecto) y la mueca y mano descansan sobre la cabeza (actitud antlgica); con el otro miembro suelen sostenerse la mano. Se reducen fcilmente bajo anestesia, traccionando en sentido vertical de la deformacin.
Fig 2
Luxacin recidivante anterior de hombro CONCEPTO. Frecuente en deportistas (rugby, waterpolo, etc.). A raz de esfuerzos, en especial de abduccin y rotacin externa de hombro con retropulsin de codo, se repite la luxacin. Con fines prcticos, al tercer episodio se considera recidivante y slo se cura con operacin. Es importante el factor edad (primer episodio siempre antes de los 35 aos) y cuanto ms joven ms probable es que se haga recidivante una primera luxacin. Es un motivo frecuente de consulta, especialmente por deportistas jvenes. Ya mencionamos que es una secuela frecuente de la luxacin traumtica anterior de hombro en adultos jvenes (16 a 35 aos, ms frecuentemente entre los 20 y los 30). McLaughlin fija los siguientes porcentajes de recidivas: 60 por ciento de los casos cuando el primer episodio se produce entre los 20 y 30 aos; mayor an si ha sido antes de los 20; y descenso brusco de esa proporcin al sobrepasar los 30 aos. Agrega que el 50 por ciento de estas recidivas se produce antes del 1 y medio aos del primer episodio; y el resto desde un ao y medio a los 5 aos del mismo. Con respecto a la patogenia del proceso debemos admitir que no est an bien aclarada, a pesar del nfasis con que los diversos autores sostienen rotundamente sus opiniones.
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Unidad V En ese sentido Bankart seal como subtractum anatmico de la recidivancia el desprendimiento anterior del rodete glenoideo (fibrocartlago de ampliacin, labrum, limbo, etc) y adecu su operacin a dicha alteracin. La TAC permite evidenciar trazos glenoideos y ceflicos. La RNM permite el diagnstico del desprendimiento del labrum en forma precisa. Varios autores dieron valor en su momento al defecto seo posteroexterno de la cabeza humeral, causado por impaccin de ese sector contra el reborde anterior glenoideo, en la abduccin-rotacin externa el defecto y reborde mencionados se ponen en contacto y se favorece la nueva luxacin: este defecto seo, fue descripto primeramente por Broca y Hartmann. Los autores de habla inglesa lo rebautizaron "lesin de Hill-Sachs". McLaughlin da el mayor valor al desgarro de los ligamentos glenohumerales; y De Palma afirma que lo fundamental es la distensin y debilitamiento del manguito muscular rotador, en especial en la zona del subescapular. Estos ltimos autores consideran que muchas lesiones que se presentan en el acto operatorio, entre ellas el desprendimiento del rodete y la muesca sea posteroexternas son consecuencia de las repetidas luxaciones, pero no la causa de las mismas. De Palma interpreta la infrecuencia de la recidiva despus de los 30 aos por el hecho de que al avanzar la edad se va limitando normalmente la rotacin externa, al irse alterando con el desgaste las estructuras periarticulares, de modo que se elimina el sector angular de movimiento que favorece la reluxacin. El mismo autor insiste en que, de acuerdo a sus estudios en casos operados, tanto la primera luxacin como las recidivas se producen en su mayora dentro del fondo del saco del subescapular. El diagnstico de estos casos surge ms que todo de la anamnesis. Para el diagnstico diferencial con la laxitud articular examinamos el hombro contralateral, los codos, los dedos buscando hiperextensin anormal. Para evaluar la estabilidad glenohumeral realizamos maniobras forzando la articulacin en diversas direcciones experimentando el grado de temor a que se le luxe. - El signo del cajn. Una mano fija el hombro desde arriba y la otra maneja el hmero prximal. Un sobresalto hacia adelante evidencia una desinsercin labral. - El signo del surco. Al traccionar hacia inferior si se subluxa pensamos en laxitud, comn en mujeres flacas. - El test de la aprensin. Paciente sentado brazo en abduccin, rotacin externa. El examinador empuja con su pulgar la cabeza humeral hacia adelante, el paciente con inestabilidad anterior refiere temor o aprensin. - La prueba del fulcrum: Paciente acostado brazo en abduccin. El examinador pone una mano "tope" debajo de la cabeza humeral, mientras que la otra lleva el codo hacia atrs en rotacin externa, en ese momento el paciente tiene pnico de luxarse si padece inestabilidad anterior. Alguna vez puede plantearse la duda de si se trata de una luxacin o de una subluxacin; y an de si estamos frente a una luxacin anterior o posterior. Ante los antecedentes suministrados por el enfermo, se pide la Rx de frente en rotacin interna de 70, donde se demuestra la muesca del sector pstero-interno de la cabeza en un importante nmero de casos. Pero, en general, el nico tratamiento exitoso de la luxacin recidivante es el quirrgico. En esto hay consenso unnime; no as en la eleccin del procedimiento,
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Unidad V para el cual se han propuesto cerca de centenar de tcnicas. An con las ms experimentadas hay un leve porcentaje de recidivas. Luxacin recidivante posterior de hombro La luxacin posterior recidivante es mucho menos frecuente que la anterior, pero existe; y nos hemos encontrado con cierta frecuencia ante subluxaciones posteriores voluntarias documentadas radiogrficamente, que se quejaban de que "se me sale el hombro". Es muy poco frecuente. Al igual que en la anterior, slo cabe el tratamiento operatorio. Aqu tambin se dividen las operaciones, como all, en las que actan sobre cpsula msculos, esqueleto, o que buscan la tenosuspensin Parecen preferibles las que crean un tope posterior, a la manera de Ottolenghi y Lagomarsino, inspirada en la tcnica de Ombredanne para las luxaciones obsttricas. Luxacin voluntaria de hombro La citamos aqu porque puede dar lugar a confusiones con la recidivante. Es rara pero no tanto; hemos visto varias que nos dejaron perplejos, en una poca en que desconocamos el cuadro. Son personas jvenes que voluntariamente se provocan la luxacin con un movimiento que ellos ya conocen, en forma indolora y la vuelven a colocar. En la verdadera luxacin recidivante el episodio es ms o menos doloroso; y siempre hay el antecedente claro de una primera luxacin. Es generalmente posterior, a veces inferior y aun algn caso anterior. Ya se mencion que McLaughlin previene no confundir una subluxacin posterior con una recidivante anterior, lo que llevara a una operacin inefectiva. Son capaces de contraer y relajar aisladamente determinados grupos musculares; generalmente hay hiperelasticidad. Como tratamiento, abstenerse de la exhibicin, gimnasia de msculos antagonistas del que est en juego a veces operar.
Periartritis de hombro
(Lesiones tendinobursales) Concepto. Con el nombre de periartritis u hombro doloroso se agrupan cuadros caracterizados por dolor, impotencia funcional y rigidez de hombro, originados Fig. 3 por lesiones de tipo degenerativo traumtico de las estructuras que rodean la articulacin, en especial del tendn supraespinoso (tendinitis degenerativa, calcificaciones, rupturas), de la bolsa serosa (adherencias que llevan al hombro congelado) y del tendn de la porcin larga del bceps en su corredera (tenosinovitis dolorosa, ruptura). Despus de los cuarenta aos nuestro hombro envejece y est expuesto a estas contingencias por traumas leves. Hay quien interpreta que nuestros msculos de hombro, filogenticamente estructurados para actuar en la actitud cuadrpeda, encuentran dificultad en desempearse durante la posicin erecta en el semicono superior de las elevaciones y por ende se desgastan prematuramente. El dolor en hombro es ms frecuentemente poco localizado (difuso), pero hay algunos cuadros ms tpicos:
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Unidad V a) La calcificacin aguda del supraespinoso, con dolor intenssimo (generalmente nocturno), rigidez antlgica de hombro y dolor exquisito en ese punto (fg. 3 y 4).
Fig 4
b) La ruptura completa del supraespinoso, con impotencia para la abduccinelevacin, a pesar de existir un deltoides que funciona. c) El hombro "congelado" por fuertes adherencias, en que persiste slo el tercio de movilidad dado por el movimiento entre escpula y trax. A menudo cura espontneamente antes de los 3 aos (proceso cclico). d) La ruptura del tendn largo del bceps, en que el vientre muscular se retrae hacia abajo; e) El "sndrome de friccin acromial" (SFA) con dolor slo en el arco de 60-120 grados del movimiento de abduccin-elevacin al apretujarse elementos "tiernos" entre troquter y acromion durante ese trecho del movimiento, trecho en que dicho espacio interseo se hace ms estrecho. El tratamiento, en todos estos casos, debe ser incruento (infiltraciones, medicamentos, radiaciones, gimnasia) para operar ms adelante si ello resulta necesario o conveniente. Es indispensable en este momento refrescar conocimientos de anatoma y semiologa del hombro. NOCIONES ANTOMO-FISIOLGICAS. El hombro es una articulacin en que las superficiales articulares dan muy poca estabilidad y contencin. Tenemos por un lado una cavidad glenoidea, oval, pequea, de escasa concavidad sobre la que se desliza a la vez slo un segmento de la media esfera que es la cabeza humeral. Se comprender que las funciones de estabilidad articular, sostn del peso del miembro y gran movilidad articular estn ms a cargo de la cpsula y manguito msculotendinoso que rodea la cabeza que de las superficies articulares. En efecto, en hombro existe una particular disposicin de los msculos rotadores cortos, que abrazan "en manto" o "manguito" la cabeza humeral y que estn provistos de una amplia bolsa serosa que los separa del deltoides. Los msculos cortos (supra e infraespinoso, redondo menor, subescapular) renen sus tendones de insercin para formar, circundando los tres cuartos superiores del cuerpo humeral, una faja de una pulgada de ancho. En la figura 5 representamos estos tendones separados entre s slo con fines didcticos. Esa faja tendinosa est ntimamente adherida a la cpsula; si se rompe la faja, pone en comunicacin la cavidad sinovial con la bolsa serosa (lo que es
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Unidad V evidenciado por la artrografa). La zona ms sometida a trabajo intenso es la superior, la del supraespinoso, cuyas lesiones predominan enormemente sobre la de los otros tendones, que en general participan de desgarros iniciados en la zona superior. Complica la patologa del manto la vecindad de la porcin larga del bceps, que al salir de la cpsula lo hace recubierta de una bolsa serosa. Todas estas formaciones estn recubiertas por la bolsa serosa subacromiosubdeltoidea (la segunda articulacin del hombro) que les permite deslizar bajo el deltoides y bajo la bveda acromial. Y as como las visceras abdominales dan reaccin peritoneal inespecfica, muchas de las lesiones del manto o bicipitales se manifiestan por sintomatologa burstica y curan con el tratamiento de la bursitis. Una porcin del manto (la del supraespinoso) y una porcin de la bolsa, as como tambin la prominencia del troquter, pasan bajo la bveda acromial en la abduccin-elevacin del hombro; si estn tumefactos por cualquier causa, ese pasaje en cierto momento es doloroso. Es el sndrome de friccin acromial, entre los 60 y los 120 grados, momento en que el troquter se acerca ms al acromion, cerrndose al mximo el espacio entre ellos. Neer es quien ha llamado la atencin acerca de que esta friccin ("impingement") se produce ms habitualmente en un plano de movimiento cercano al sagital ms que en el plano frontal. Por lo tanto, el desgaste por friccin se provocara ms por flexin-elevacin anterior que por abduccin-elevacin. Veamos ahora otro aspecto del funcionalismo del hombro.
La elevacin del hombro se realiza con dos tercios a cargo de la elevacin glenohumeral y un tercio a cargo de la rotacin toracoescapular. La elevacin glenohumeral depende del juego armnico del deltoides (palanca larga) mientras el manto aprieta la cabeza contra la glena (palanca corta, apoyo para el movimiento); y esta cupla (deltoides y manto) interviene con fuerzas equilibradas. Por ese motivo, puede suceder que una ruptura del manto ante un deltoides dbil pase disimulada, mientras que ante un deltoides fuerte no resulte la elevacin. Primer concepto: el tamao del desgarro no es fundamental, depende del equilibrio de la cupla; eso lo da la clnica. La rotacin toracoescapular tambin tiene cuplas musculares, pero su falla es mucho menos frecuente y resulta evidente por el descenso o posicin alada de la escpula.
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Unidad V Las lesiones de estas estructuras son de tipo degenerativo-traumtico ya que la edad madura, por los esfuerzos repetidos, se acompaara casi constantemente de un desgaste de la bolsa y de los tendones (tendinitis o tenonitis, bursitis vellosa, etc.), con sintomatologa dolorosa ante traumatismos de moderada intensidad. Puede decirse que despus de los 40 aos son constantes y normales las alteraciones del manto (fibrosis, pequeos desgarros) que sirven de base para la instalacin de todas estas manifestaciones de "periartritis". Slo as se explica que ante los movimientos de abduccin forzados se origine una rotura del tendn del supraespinoso, cuando que en un hombro normal en circunstancias similares se producira una fractura de troquter (el msculo normal es resistente y no se rompe tan fcilmente). Como vemos, en este drama del hombro doloroso hay tres primeras figuras: el manguito rotador (en especial el sector del tendn del supraespinoso), la bolsa subacromiosubdeltoidea y el tendn largo del bceps. Son segundas figuras el troquter y el acromion (los dos bordes del desfiladero). Orientacin prctica. Como estas lesiones son complejas ("todos los vecinos se quejan juntos") y a veces ni an en la operacin se aclara totalmente cul es la lesin principal, hay que buscar si dan manifestaciones de "padecimiento general regional" (reacciones bursticas) o cuadros bien especficos de padecimiento de un sector (cuadros tpicos del supraespinoso, bicipitales o de friccin acromial). Analizaremos pues: (1) sndrome burstico (agudo, subcrnico, crnico); (2) cuadros tpicos del supraespinoso (calcificacin, ruptura completa); (3) sndrome de friccin acromial (en dos planos); (4) sndromes bicipitales (tenosinovitis, luxacin o ruptura de la porcin larga). Esta distincin es importante, ya que el tratamiento es diferente. Aclarando, una ruptura completa del supraespinoso puede no dar el cuadro tpico, sino un cuadro bursal o un sndrome de friccin; pero el tratamiento que requiere es el de su manifestacin. Una tenosinovitis del bceps largo puede no ser tpica, sino dar una reaccin burstica crnica; por lo tanto, debe tratarse como este proceso crnico inespecfico. Sndrome burstico (Periartritis de sintomatologa difusa, sin localizacin lesional) AGUDO. Dolor intenso, desgarrante, con dolor provocado sobre la bolsa, difcil de localizar en ese momento. La axila (punto articular inferior) es indolora, lo que la diferencia de la artritis aguda glenohumeral; inmovilidad antlgica. La causa ms comn es la existencia de una calcificacin del tendn del supraespinoso; la Rx aclara el motivo (fig 3). Otra causa de periartritis aguda es la congestin reactiva algunas horas despus de una ruptura total del supraespinoso, que ms adelante se manifestar por su cuadro tpico de impotencia de la elevacin. Sean sas u otras las causas, el tratamiento es siempre el mismo: anestesia "in loco dolenti" si lo hay y del supraescapular, vendaje de Velpeau, hielo, analgsicoantinflamatorio. SUBAGUDO. Se queja mucho de dolor y de limitacin de la movilidad (en especial para la abduccin-elevacin), pero ya no es un cuadro de urgencia. Hay puntos dolorosos localizados. Buscarlos y efectuar la infiltracin local. En general el tratamiento es cudruple: infiltraciones, medicamentos, fisioterapia radiante, gimnasia. (a) Infiltraciones: corticoides (solos o combinados con xylocana) en los puntos dolorosos. Siempre hacer una anestesia del nervio supraescapular por semana, ya sea
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Unidad V con la tcnica de Wertheim o la de De Anquin. Las otras infiltraciones dependen del caso (intraarticular?) (Psicoterpicas?) (b) Medicamentos; analgsicos, antirreumticos, tranquilizantes, anticontracturantes. (c) Fisioterapia radiante: calor, onda corta, diatermia, etc. (d) Kinesiterapia, gimnasia: cada hora 10 minutos, dentro de lo que pueda, activa o con poleas caseras. O mecanoterapia. Tratar de obtener la rotacin externa, luego la elevacin. Indicacin quirrgica El no mejorar a los cuatro meses (para Neer, al ao) puede ser motivo, para algunos, de exploracin operatoria; si no se encuentra lesin tpica, efectuar: acromiectoma, extirpacin de vellosidades bursales si las hay, seccin del ligamento acromiocoracoideo, trasposicin del bceps largo a coracoides. Esta conducta se basa en que estos cuatro elementos son causa habitual de desacuerdo mecnico y molestias Todos los trabajos recientes coinciden en que siempre deben combinarse los dos siguientes aspectos: -tcnicas "reparativas" (o reconstructivas) de cada una de las lesiones comprobadas; -tcnicas "decompresivas" (liberadora) dejando un mayor espacio subacromial a la excursin de las estructuras en juego. Dentro de lo difcil que resulta tomar decisiones quirrgicas en casos de sintomatologa difusa, inclinaran en algo hacia la operacin: (a) una artrografa con pasaje de sustancia de cpsula a bolsa (Campbell); (b) un acercamiento radiogrfico de 5 mm. o ms entre cabeza y acromion (lo normal es de 7 a 14 mm.); (c) una ostetis reaccional de acromion. CRNICO (Hombro congelado) (periartritis escapulohumeral). Este estadio es todava motivo de muchas controversias, pero en la prctica es un cuadro de dolor muy molesto y de rigidez; la posicin antlgica es de aduccin y rotacin interna, a lo Napolen, al principio corregibles con anestesia general, luego fijadas por la fibrosis y retraccin. Cuando el hombro est bien anquilosado suele ceder el dolor. El movimiento que persiste en hombro es el dado por el deslizamiento toracoescapular. En esta retraccin desempea un papel primordial el ligamento coracohumeral, principal responsable de la "actitud napolenica", con brazo verticalizado trente al trax y rotacin interna. Se supone que el gran corso sufra de periartritis (y de cleptomana, dicen los italianos que recorren el Museo del Louvre: I francesi non son tutu ladri, ma buona parte si"). Veamos la anatoma de este ligamento. El ligamento coracohumeral transverso (de Gordon Brodie) consiste en una lmina fibrosa, muy ancha y gruesa, que se inicia en la base y borde externo de coracoides y va a insertarse en troquter y cerca de la cpsula articular. Testut lo considera como tendn terminal del pectoral menor que, en la evolucin de las especies, se ha fijado secundariamente en la apfisis coracoides. En muchos casos llama la atencin el dolor nocturno, interpretado como que ciertas terminaciones nerviosas se liberan durante el sueo de la accin inhibidora de la semicontraccin activa de los msculos regionales.
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Unidad V La rigidez emergente es el estado final de una secuencia de impotencia funcional mecnica, espasmo muscular antlgico, fibrosis y retracciones musculares extendidos a la bolsa serosa que responde con adherencias. Pero la evolucin cclica (con curacin espontnea y restitucin integral en muchos casos) destruye todos los esquemas. En realidad es un estado secuela, que tanto puede ser dado por la evolucin de una lesin del manto rotador o del bceps, como por una contusin en un predispuesto, una inmovilizacin prolongada en un maduro o anciano, como instalarse insidiosamente (periartritis "reumtica") . El tratamiento se basa en la misma tetrada que en la bursitis subaguda. Adems, est en discusin la posibilidad de la ruptura forzada de adherencias bajo anestesia general ("brismeni forc ") con cuidado (palancas cortas para evitar las fracturas) seguida de espica de yeso. La posibilidad operatoria depende de la interpretacin patognica. Para muchos, la periartritis es un proceso cclico que cura con tratamiento incruento entre los 6 meses y los 3 aos; nunca operan. Para otros la evolucin cclica slo ocurre en el 33 por ciento de los casos, por lo que aconsejan operar, explorando las causas y terminando con la misma tcnica (de actuar sobre varios elementos) detallada en las subagudas. Para De Palma la causa ms comn es la tenosinovitis bicipial y recomienda trasponer el tendn a coracoides. De Anqun realiza, adems, la ruptura forzada de adherencias durante la operacin. Vemos que, en general, el tratamiento incruento es el mismo en la subaguda que en la crnica; para adoptar el tratamiento quirrgico no hay criterio uniforme. Pero durante la operacin, todos coinciden en combinar las tcnicas reparativas con las decompresivas (liberadoras de todo obstculo en el espacio subacromial). Las fibrosis y adherencias hacen que las tcnicas sean ms difciles que en los casos subagudos. Eso y la posibilidad de estar ante un caso de evolucin cclica, desaniman a menudo al cirujano, llevndolo a preferir el temperamento incruento. Un grupo de autores insiste en que el concepto de "hombro congelado" debe dejar sitio al de capsulitis adhesiva, proceso en que desaparece gran parte del espacio sinovial articular por adherencia de todo el sector inferior, el axilar. La artrografa as lo demuestra. Es una secuela muy posible si se mantiene prolongadamente la actitud napolenica. Esta entidad tiene caracteres propios, aparte de la imagen artrogrfica del fondo de saco inferior obliterado: casi siempre son mujeres, en miembro superior menos hbil, evolucin insidiosa, gran dolor sobre la V deltoidea que hasta les impide dormir sobre ese lado. Suele ser autolimitante (cclica) igual que la periartritis recin considerada. Est indicado el "brisment forc". Si no mejora, a la larga puede imponerse la operacin por va axilar (artrotoma). .
Cuadros tpicos del supraespinoso

Calcificacin (tenonitis calcrea). Ya en la bursitis aguda nos referimos al "clico del hombro", doloroso y angustiante, cuadro agudsimo y brusco. El episodio agudo suele deberse a la deposicin calcica sobre el tendn degenerado; o puede ser un nuevo depsito al lado de una calcificacin antigua, o una congestin de esta ltima.
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Unidad V La angustia es mxima ("clico del hombro"); suele comenzar de noche y exigir la concurrencia nocturna del mdico. El tratamiento ya ha sido detallado all (en "bursitis agudas"). A veces la radioterapia nos trae una curacin espectacular con una sola aplicacin. Cuando el cuadro no es muy agudo, tratamiento general de la bursitis, porque las calcificaciones pueden no ser lo esencial dentro del sndrome doloroso. Muchas personas normales tienen calcificaciones sin dolor. Al pasar a subagudo algunos hacen la aspiracin-puntura, o el lavado con novocana de la calcificacin y de la bolsa. Esto ltimo es de eleccin cuando hay varias calcificaciones. Parecera que al abrirse la calcificacin en la bolsa serosa ceden las molestias. En la prctica (bajo anestesia local) tanto en los cuadros agudos como crnicos suelen practicarse punciones mltiples, esperando que alguna de ellas perfore el foco y al drenarse ste desaparezca el dolor. Tcnica en Campbell. Si no calma con nada, se puede operar, sin incidir muy abajo (pasaje del circunflejo) con Rx intraoperatoria para comprobar si realmente extirpamos todas las calcificaciones. Recordar que son generalmente mujeres y que la cicatriz suele quedar visible. Simultneamente practicar la acromiectoma parcial, que se impone si hay sndrome de friccin acromial. En el cureteo, la consistencia de la calcificacin es la de la pasta, pudiendo haber porciones ms duras (la porcin cremosa es la reciente). Cuanto ms tenue, vaporosa ("flou") es la calcificacin a la Rx, mayor es la posibilidad de que cure totalmente con la simple puncin o el lavado. La calcificacin aguda (en los no muchos casos operados) se ha visto que consiste en un sector tendinoso bien delimitado, amarillo en el centro, rojo alrededor ("fornculo" de Mac Laughlin). Los depsitos crnicos duelen de nuevo en las reagudizaciones. An sin agudizarse, por su tamao tienden a provocar un cuadro de sndrome de friccin acromial. Aunque mucho menos frecuentemente, las calcificaciones pueden producirse en otros sectores del manto (infraespinoso, subescapular, etc.). As como para las del supraespinoso basta en general con Rx de frente en rotaciones interna y externa, aqu se requieren adems la proyeccin axilar y la tangencial en el eje de la corredera bicpital ("bicipital groove view"). Las calcificaciones agudas en otros tendones (cubital anterior, abductor largo del pulgar, etc.) son muy raras. Determinan dolor muy intenso y la calcificacin radiogrfica, que puede ser muy tenue. . Roturas del tendn del supraespinoso Ruptura completa del manto (ruptura del supraespinoso en especial). Ya hemos dicho que la impotencia no depende del tamao del desgarro, sino de lo que afecta la cupla de elevacin. Precede generalmente a la ruptura un desgaste degenerativo del tendn, comn en personas de edad madura, especialmente si realizan tareas de esfuerzo. El cuadro tpico se basa en el dolor localizado en el desfiladero acromiotroquitereano y en el "diagnstico positivo de la insuficiencia del manto para la elevacin". Los "dems signos" que analizaremos luego dan orientacin teraputica importante. Diagnstico positivo de la insuficiencia mecnica del manto para la elevacin. Requiere varias maniobras: Material de uso interno de Semiopatologa Kinsica Quirrgica I. UAP 113
Unidad V (1) Activamente, no eleva arriba de los 70 grados, palpndose un deltoides que se contrae bien. Esto ltimo lo diferencia de la parlisis del circunflejo. (2) Vista esta impotencia, se le infiltra con novocana el punto subacromial doloroso de la ruptura y al rato se repite la elevacin voluntaria. Si ahora eleva bien, el problema era de contraccin antlgica y no mecnico; si persiste la impotencia, es mecnica. (3) Pasivamente, se eleva a 180 grados, para descartar la presencia de una rigidez por periartritis crnica. Hay varias maniobras de confirmacin de la ruptura, que es oportuno conocer para no confundirse. Veamos tres de ellas: (1) El mdico lleva el brazo a 180 grados y en esa posicin el enfermo lo sostiene sin ayuda (el manto no acta). Al dejrselo en 90 grados sin ayuda del mdico, se le cae. (2) Inclinado el cuerpo hacia adelante (se disminuye la accin de la gravedad y el deltoides se basta sin el manto para elevar) es posible la elevacin activa. (3) Comprimiendo el mdico la metfisis contra la glena (suple la accin del manto) es posible a veces la elevacin activa. Pero, como veremos, el diagnstico positivo de "insuficiencia mecnica del manto para la elevacin" no supone operacin inmediata, como lo era hace 50 aos. Dolor localizado sobre el desgarro. La localizacin del dolor en el espacio entre acromion y troquter es fundamental para el diagnstico en los casos sintomticos. Dems signos. En ciertos casos puede haber sndrome de friccin acromial, surco, troquter saliente por comparacin con el hundimiento de la ruptura, salto (al pasar el reborde de la ruptura bajo el borde acromial), crepitacin, etc. Se ha estudiado la artrografa, que demuestra como el aire (o sustancia opaca) pasa por el desgarro de la articulacin a la bolsa serosa. Tratamiento. Parece haber acuerdo en esperar por lo menos dos meses, mejor tres, ya que casi siempre mejoran por cicatrizacin de la ruptura o por la hipotrofia del deltoides que restablece el equilibrio de la cupla de elevacin que ya hemos mencionado. No hay acuerdo, en cambio, sobre el tratamiento esos dos meses, aunque la mayora coloca aeroplano o yeso en espica con abduccin 90 y rotacin externa de 45 de hombro. Otros consideran que como el desgarro se produce en un sector degenerado, fibroso, sus posibilidades de cicatrizar con la inmovilizacin son escasas. Despus de ese plazo, si gran impotencia y slo en personas activas, operar; suturar el desgarro, acromiectoma y trasponer el bceps. En publicaciones recientes siguen dando valor a la artrografa como elemento decisivo de diagnstico, cuya positividad en casos dudosos inclina a la operacin. Las tcnicas reparativas deben completarse con las descompresivas del espacio subacromial. El problema hasta ese momento era que, extirpada la zona tendinosa fibrosa avascular de la rotura, el sector remanente del manto resultaba "de cuero corto" para alcanzar una zona externa de buena reinsercin. Mediante abordaje amplio posterosuperior dichos autores consiguen movilizar el msculo supraespinoso ntegro hacia afuera, con lo que solucionan la dificultad recin apuntada para reinsertar el manto Material de uso interno de Semiopatologa Kinsica Quirrgica I. UAP 114
Unidad V (es decir, que el sector de tendn que llevan a reinsertar goza de excelente salud y puede ser llevado bien afuera). . Sndrome de friccin acromial Aparte del dolor habitual (espontneo, irradiado al territorio del circunflejo o miembro, provocado localmente) estas lesiones a menudo se manifiestan por un rea del movimiento de abduccin-elevacin, de 60 a 120 grados, en que el roce es mximo contra acromion y duele. Hay cuatro elementos que rozan en ese desfiladero: acromion fijo, troquter, tendn del supraespinoso y bolsa serosa al pasar. Las causas ms comunes son: -tenonitis del supraespinoso (el desgaste ha trado irritacin y tumefaccin); -calcificacin del supraespinoso (se tumefacta el tendn a ese nivel); -bursitis vellosa subacromiodeltoidea (tambin dificulta el pasaje); -desgarros incompletos del supraespinoso o manto; -desgarros completos del mismo, en que la cupla no se ha desequilibrado; -fractura del troquter, curada con callo algo voluminoso. El tratamiento es el comn mencionado (tetrada de tratamiento incruento de la bursitis subaguda ). En general con eso cede. Si no calma con el tratamiento ms o menos prolongado, y especialmente si aparece en la Rx ostetis reaccional del acromion, hacer la acromiectoma. Agregar a esta reseccin el tratamiento de la causa, si lo justifica su importancia. En algunos casos la friccin puede ser tanta que d lugar a un "hombro chasqueante". En casos extremos se han descripto bloqueos del hombro. En su experiencia Neer ha comprobado que la mayora de los SFA resultan de tareas realizadas con mano adelantada (es decir, ms en flexin en el plano sagital que en abduccin en el plano frontal). El sector de techo que ms roza en la flexin-elevacin anterior es el tercio anterior de acromion, el ligamento acromiocoracoideo y en menor grado la articulacin acromioclavicular. No se consigue descomprimir si se extirpa el sector acromial externo, como es de prctica, ya que no es sa la zona en juego. Neer reconoce tres etapas en este mecanismo de friccin anterior: -primera etapa (obreros o deportistas de menos de 25 aos) con edema y hemorragia del manto irritado; -segunda etapa (25 a 40 aos) con tendinitis y fibrosis que determina dolor recidivante; -tercera etapa (ms de 40 aos) con roturas de los tendones del supraespinoso o bceps, calcificaciones, exostosis de acromion o de la articulacin acromioclavicular (estrechando hacia abajo). La infiltracin xylocanica en el espacio subacromial anterior, s calma el cuadro, es a favor del diagnstico de SFA anterior. Si menos de 40 aos de edad, parece razonable el temperamento incruento. Slo operar si tiene prominente el acromion (disposicin que sin duda favorece el "irnpingement"), si la altura del espacio cabeza-acromion est sensiblemente disminuida o si hay osteofitosis reactiva de acromion a laRx.
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Unidad V Si ms de 40 aos, la operacin puede estar indicada con los criterios de indicacin ya expuestos. La tcnica descompresiva de Neer comprende reseccin del sector anterior de acromion, seccin del ligamento acromiocoracoideo, plstica de la articulacin acromioclavicular de acuerdo a la arlrosis y osteofitoss que exhiba. Las principales ventajas de la tcnica de Neer son: (1) descomprime mejor el espacio subacromial; (2) desinserta menos el deltoides; (3) pone ms a la vista el supraespinoso. . PRUEBAS DE COMPRESIN Para hacer mas fcil el diagnostico del dolor de hombro causado por una tendinitis del manguito de los rotadores, Neer y Welsh popularizaron el Signo de la compresin y el test de la compresin. Se supone que la elevacin forzada del brazo con la escpula estabilizada hace que el rea critica del tendn del supraespinoso se comprima contra la cara anteroinferior del acromion. En esta posicin, este test no comprime realmente el supraespinoso, aunque es una prueba til. Si el tendn esta inflamado, esta maniobra produce el dolor, y con frecuencia induce un gesto o una mueca facial. Dicha respuesta se denomina Signo de Neer o signo de la compresin. Un mtodo alternativo para demostrar la compresin del tendn del supraespinoso contra el ligamento coracoacromial y el arco anterosuperior consiste en flexionar el humero hacia delante hasta los 90, y entonces realizar una enrgica rotacin interna del hombro (Test de Hawkins o test de reforzamiento de la compresin). Este test tambin sirve para evidenciar la rigidez de la capsula posterior. Sin embargo, el test de Hawkins debe interpretarse con prudencia, puesto que ha demostrado una elevada sensibilidad para detectar casi toda la patologa del hombro, aunque una baja especificidad. El test de la compresin (test de Neer) muestra la respuesta al paciente a una inyeccin de lidocaina (Xilocaina). Una vez introducido el anestesico local bajo el acromion, se reintenta reproducir el signo de compresin. Si se produce una disminucin importante o una abolicin del dolor del paciente, se ha conseguido un resultado positivo del test de compresin. Un signo de compresin adicional, aunque clsicamente no se describe como tal, consiste en el tradicional signo de la abduccin dolorosa. En un paciente con una tendinitis por compresin y con patologa del manguito de los rotadores, la abduccin en el plano coronal origina dolor entre los 60 y los 100, que es mximo a los 90, a menudo este dolor aumenta cuando se aplica una resistencia a los 90 de abduccin. A veces, los pacientes hacen una rotacin externa en esta posicin para liberar el troquiter posteriormente bajo el acromion, disminuyendo as este dolor y permitiendo una mayor elevacin en el plano coronal. Sndrome bicipital Las lesiones ms comunes del tendn del bceps son: (a) Tenosinovitis. Boehler afirma que las agudas son a veces consecutivas a gripe o reumatismo y las trata con novocainizacin y masaje, que moviliza las adherencias. Son inflamaciones del fondo de saco sinovial que rodea la porcin larga del bceps. De sus signos, el ms importante es el dolor al intentar desplazar el tendn en su corredera.
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Unidad V A los residentes les gusta recordar el signo de Yergason: dado que el bceps es el principal supinador de antebrazo, si el mdico ofrece resistencia a la supinacin forzada que intenta el enfermo, el tendn largo se tensa al mximo y duele en la corredera bicipital cuando su bolsa sinovial est inflamada. Para De Palma esta entidad es muy importante, quiz ms que las lesiones del manto, y la causante ms comn de la periartritis. El tratamiento es el habitual de la bursitis subaguda (tetrada) al que se agrega, cuando no cede, la supresin de la funcin de alojamiento bicipital de la corredera mediante la trasposicin a la coracoides junto al tendn de la porcin corta. Otros eliminan la movilidad tendinosa seccionando el tendn largo y anclando el cabo distal en corredera. (b) Luxacin del tendn del bceps fuera de la corredera. Aparte del dolor, se palpa un chasquido al pasar a la abduccin y rotacin externa, que a menudo tambin se oye. Lo mejor es el Gilcreest. Puede ser til la artrografa para su diagnstico. (c) Ruptura del tendn largo del bceps. Por realizar esfuerzos de flexin de codo (sostener un objeto pesado en su cada, por ejemplo). Se ve el vientre muscular retrado hacia abajo. Duele un tiempo. Hay cuatro soluciones: (1) dejarlo as. El bceps corto y braquial anterior suplen la funcin; (2) suturarlo, lo que es aconsejable en personas jvenes que deben realizar esfuerzos. Sin embargo, lo habitual es encontrar esa ruptura en gente madura o de edad, ya que es favorecida por las lesiones degenerativas a que nos hemos referido; (3) trasponerlo a la coracoides (Gilcreest) si la sutura es tcnicamente difcil; (4) fijarlo a metfiss (anclarlo en corredera). Diagnstico diferencial del hombro doloroso. Ya vimos, al estudiar las cervico-braquialgias, que procesos de columna cervical o de la fosa supraclavicular pueden dar dolores a lo largo del brazo. El dolor provocado tiene mucho valor localizador del proceso en hombro para diferenciarlo de los dolores reflejos o referidos. Suele coexistir con este dolor provocado un punto doloroso espontneo y provocado sobre la insercin del deltoides en hmero, lo que va a favor de hombro doloroso, y cuyo hallazgo tiene mucho valor diagnstico. Si el enfermo seala que se corre el dolor hacia cuello, pensar en causa cervical (crvico-artrosis); lo mismo si hay parestesias en mano. Si hay adormecimiento de manos, pensar ms bien en causas supraclaviculares. No olvidar la irradiacin del neo de pulmn, ni la de la angina de pecho a la izquierda, y los reflejos del colecisto a la derecha. En las climatricas es muy frecuente la miofbrositis sobre trapecio y msculos dorsales, a menudo coexistiendo o alternando con la periaitritis. EXPLORACIN DEL BCEPS El tendn del bceps normalmente no es palpable. Por ello, la exploracin del bceps se realiza principalmente por palpacin en la regin del surco bicipital y con un test de provocacin especfica. Aunque se han descrito numerosas pruebas, su fiabilidad en la prctica diaria es cuestionable. En la mayora de los casos, el mdico explorador palpar la regin del surco bicipital y aplicar entonces una o ms pruebas de esfuerzo para confirmar la patologa localizada. TEST DE YERGASON Se flexiona el codo en 90 con pronacin del antebrazo. El mdico sostiene la mueca del enfermo, quien debe ejecutar una supinacin contra cierta resistencia. Si el
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Unidad V dolor se localiza en el rea de la corredera bicipital, constituye un signo sugestivo de patologa de la porcin larga del tendn del bceps en su vaina. TEST DE SPEED Con el codo extendido y el antebrazo en supinacin, se aplica una resistencia a la elevacin antergrada del hmero hasta aproximadamente unos 60. La prueba es positiva cuando se produce dolor localizado en el rea de la corredera bicipital. TEST DE LUDINGTON Con esta prueba, el paciente coloca ambas palmas sobre la cabeza, con los dedos entrelazados, y a continuacin contrae y relaja los bceps. Cuando existe patologa activa del tendn bicipital, esta maniobra produce dolor. Si al mismo tiempo se palpa el vientre del bceps y se percibe que su contraccin es dbil o inexistente, habr una rotura del tendn bicipital. Aunque todas estas pruebas bicipitales estn descritas, la ms til es la reproduccin del dolor en la regin de la corredera bicipital durante la elevacin antergrada de la extremidad contra una resistencia (prueba de Speed). Fractura de clavcula Es una lesin comn, frecuente en la infancia y la adolescencia y raras veces requiere tratamiento quirrgico. La fractura se produce por un golpe directo en el 94% de los casos. En ms de 2000 casos estudiados por Neer, encontr solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10 haban sido quirrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados. Clnica Por una cada generalmente sobre el hombro afectado se produce la fractura de clavcula. El paciente experimenta intenso dolor, impotencia funcional, se toma el codo con la otra mano (posicin de DESAULT); se aprecia deformacin en la zona de clavcula, un aumento de volumen y en algunas oportunidades equmosis, y desaparicin de fosa supra e infraclavicular. Clasificacin La fractura puede ser: a. Fractura simple o a varios fragmentos. b. Fractura del extremo interno. c. Fractura del extremo externo. d. Fractura de la parte media. a. La fractura simple es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos partes. A varios fragmentos, es aqulla donde se fractura en ms de dos partes. b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que est en articulacin con el esternn, es de presentacin muy rara, no pasa de 3%. Es difcil de apreciar radiogrficamente por estar situada en el extremo interno ya que es una zona cartilaginosa. Muchas veces puede ser una luxacin que se sita fuera de la articulacin hacia adelante, otras veces hacia atrs haciendo muy difcil el tratamiento a darle. Generalmente es suficiente un cabestrillo o un Velpeau. c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavcula se articula con el acromion, tampoco son muy frecuentes, representan slo el 9%. No es fcil descubrirlas a no ser que se acompae de luxacin acromioclavicular. La clnica rebela dolor espontneo y a la palpacin, tumefaccin y algunas veces equmosis.
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Unidad V d. Las fracturas del tercio medio son las ms frecuentes; representan en algunas estadsticas el 93% de su presentacin. Las partes fracturadas se desplazan: por el lado proximal por accin del esternocleidomastoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo. De esta manera se produce una fractura con mucha separacin y fcil de diagnosticar. Complicaciones y secuelas a. Lesiones pleuropulmonares. La clavcula se encuentra muy prxima a la primera costilla, de manera que una fractura puede tocar la pleura o el parnquima pulmonar produciendo lesiones inesperadas. Unas veces irritacin pleural, produciendo tos persistente. Otras veces puede colapsar el parnquima pulmonar (lesiones raras). b. Lesiones vasculares y nerviosas. La clavcula tambin est muy prxima a los vasos claviculares y al plexo braquial pudiendo producir lesiones muy graves que obligan a una intervencin quirrgica urgente. c. Pseudoartrosis. La pseudoartrosis es una secuela que se presenta con ms frecuencia que las anteriores sobre todo en las fracturas a varios fragmentos. No existe una consolidacin normal en el tiempo adecuado de inmovilizacin, produciendo movilidad anormal de la zona fracturadas disminucin de la fuerza al cargar objetos y deformacin de la clavcula a los movimientos. Este tipo de fractura requiere de operacin. La causa de su presentacin es: corto tiempo de inmovilizacin, muchos fragmentos o tejido interpuesto en los extremos de la fractura o fracturas ya operadas. d. Cabalgamiento. Tambin es posible que, durante el tiempo de tratamiento, se incluya en el callo seo de consolidacin una parte de un vaso o nervio, como ya se describi, por estar cerca de estas estructuras. Tambin es necesario operar. Todas estas lesiones de secuela, felizmente, no son de presentacin frecuente. e. Englobamiento vascular y nervioso. Tratamiento El tratamiento es generalmente incruento y el cruento es slo en casos de complicaciones y secuelas. El mtodo incruento es el preferido ya que la clavcula generalmente se fractura en dos partes. Es un hueso muy noble porque consolida pronto y recupera la fuerza y los movimientos del hombro completamente. El problema est cuando al tratar de alinear los fragmentos quedan unas puntas que sobresalen sobre la piel que daan la esttica del escote de alguna dama. El mtodo que se usa es el vendaje en 8, que consiste en colocar en los hombros una venda de tela jalando los hombros hacia atrs tratando de corregir el cabalgamiento de la fractura, o en otros casos es preferible sentarlo en una silla y colocarle una rodilla en la espalda y tirar los hombros hacia atrs y colocarle el vendaje. Al final se ve que por delante la venda pasa por los hombros y por detrs se cruza de hombro a hombro. As permanece por 30 das y luego se le indica ejercicios. En los nios, hasta los dos aos, se usa un cabestrillo. stos no tienen fracturas mltiples ni cabalgamiento por el grueso periostio que tienen el cual mantiene la clavcula con su longitud normal. El tratamiento cruento es importante cuando hay lesin vascular, lo cual es una emergencia o cuando hay lesin nerviosa que puede acompaar a un desgarro de tejido blando o cuando por la forma de fractura, presiona, elonga o involucra el nervio en una fractura o puede haber un fragmento que es agudo y perfora la piel.
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Unidad V Cuando se aplica el tratamiento quirrgico se usa: Clavos de Steimann, placas, reseccin parcial del extremo distal de la clavcula y ltimamente fijacin externa. En todos estos casos hay que recordar que se trabaja en un campo delicado por la presencia de vasos claviculares y que solamente por ser necesaria se hace la intervencin y no por razones estticas, porque muchas veces se deja una fea cicatriz que no compensa el pequeo defecto que pueda dejar la consolidacin con el tratamiento incruento. Fractura de escpula No son de presentacin frecuente. Generalmente son por violencia directa. Se acompaa tambin de fracturas de costilla y columna. La mayora de las fracturas de escpula no requieren reduccin ni tampoco alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad. Clnica Hay dolor en la regin de la escpula, hematoma sobre la misma, impotencia funcional. Cuando se fractura, adems, el cuello quirrgico del hmero se produce una pseudocharretera.
Clasificacin La fractura de escpula puede ser: a. De cuerpo. Las fracturas de cuerpo escapular no requieren reduccin, no es necesario una correcta alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad. b. Cavidad glenoidea. Las fracturas de la cavidad glenoidea pueden ser de dos formas: uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. Esto produce un estallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (fuerza directa), o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta). En este caso es por avulsin, como cuando se arranca el trceps produciendo una rotura de la ceja inferior. c . De cuello quirrgico. Las fracturas del cuello quirrgico se producen por un golpe violento por delante o por detrs. Generalmente no es quirrgico y la lesin no es articular, por lo tanto el tratamiento es sencillo al no haber mucho desplazamiento; un cabestrillo es suficiente. Cuando el desplazamiento es mayor, y la fractura se desplaza hacia abajo y adentro se produce una deformacin en falsa charretera, hay que traccionar el hmero para procurar su reduccin. d. De acromion. El acromion es otra parte de la escpula que tambin se fractura. Un golpe intenso sobre el hombro puede originarla. Puede ser en el borde del mismo o en la parte que contina con la espina de la escpula. Se presenta impotencia funcional con gran dolor, pero el tratamiento es simple e. De apfisis coracoides. La apfisis coracoides es tambin una zona de fractura en la escpula. Es muy rara (el autor ha visto una sola en 40 aos de traumatlogo) se produce por una contraccin violenta de los msculos que inserta: porcin corta del bceps, coracobraquial y pectoral menor. stos arrancan la coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra la coracoides fracturada. El tratamiento es simple, slo se necesita un cabestrillo.
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Unidad V Tratamiento La mayora de las fracturas de escpula no son quirrgicas. Con slo un cabestrillo o Velpeau y movilizacin temprana se logran buenos resultados; el vendaje de VELPEAU por dos semanas y luego un cabestrillo y ejecicios por dos semanas ms, son para evitar la periartritis escapulohumeral en personas mayores de 40 aos; pero hay casos en que s se requiere, como en los siguientes: a. Cuando hay fractura del acromion en varios fragmentos y que stos se introducen al espacio subclavicular. Es necesario retirar los fragmentos para hacer posible el movimiento de abduccin del hombro. b. Fractura de coracoides y del ligamento acromioclavicular. La apfisis coracoides sostiene varios msculos adems del ligamento coracoclavicular que es muy importante para mantener la estabilidad acromioclavicular. c. Cuando se fractura el reborde glenoideo. Cuando sucede en la cuarta parte de la glenoide puede instalarse una luxacin glenohumeral, debe por eso ser reparado. El resto de fracturas en el cuerpo de la escpula, en el cuello o en el acromion, pueden ser resueltas con tratamiento simple de un cabestrillo o un Velpeau de yeso. En las fracturas desplazadas del cuello quirrgico, se recomienda osteosntesis con placa en T.
Fracturas del extremo proximal de humero

Clasificacin En la fig. 6 recordamos la denominacin anatmica de los trazos fundamentales. Como fracturas de cuello humeral deben entenderse tanto las transtuberculares como las de cuello quirrgico; las de cuello anatmico son raras. De todos esos trazos, slo los de cuello (4 y 5) y los de troquter son los frecuentes. En la fig. 7 representamos el extremo Fig 6 Fig 7
humeral dividido por la fractura en cuatro fragmentos (que coinciden con los cuatro ncleos de osificacin regionales). Clasificacin de Neer Neer present una clasificacin de las fracturas que se ha difundido en nuestro medio. Se basa en el reconocimiento de los cuatro principales fragmentos y su relacin entre ellos. No hay nada que memorizar, slo habr que interpretar la anatoma con sus inserciones musculares a travs de adecuadas radiografas de frente, axilar y perfil escapular (que a veces es el nico perfil obtenible en agudo) y a las tomografas. Ms que una clasificacin numrica es una gua para su evaluacin y posterior tratamiento.
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Unidad V Cuanto ms fragmentos desplazados tenga mayor ser la probabilidad de necrosis y complicaciones. Se consideran desplazadas cuando uno o ms de los cuatro fragmentos se desplaza en ms de un centmetro o una angulacin mayor de 45. Ms de 80% tienen mnimo desplazamiento. Para l, las fracturas a tres fragmentos son siempre subsidiarias de la osteosntesis; las de cuatro fragmentos, de la artroplastia (haya luxacin asociada o no).
Lesiones frecuentes en hombro

En otras palabras, las frecuentes son las de cuello humeral, las de troquter y la luxacin anterior escapulohumeral. En el presente apunte ordenaremos la exposicin del tema basndonos en esas tres entidades traumticas ms frecuentes. Fractura del cuello humeral (transtuberositaria y del cuello quirrgico) Como vemos por el ttulo, no hacemos distincin entre las fracturas que toman el cuello quirrgico propiamente dicho, es decir, las transversales a nivel del afinamiento del dimetro humeral en su metfisis superior, y las llamadas transtuberositarias por Kocher, de trazo oblicuo hacia arriba y afuera que afectan las tuberosidades regionales. Analizaremos aqu a continuacin: A. Las que no requieren reduccin. B. Las que requieren desangulacin. C. Desplazadas-cabalgadas, a reducir. A. FRACTURAS QUE NO NECESITAN REDUCCIN Aqu consideraremos las fisuras por contusin y las engranadas en ancianos. (1) Las fisuras por contusin casi siempre acompaadas de una fisura del troquter, son las clsicas "fracturas por contusin de hombro". Ante el choque se fisuran igual que el vidrio inastillable (Mc Laughlin). No tienen ninguna tendencia a desplazarse; slo requieren medios de inmovilizacin momentnea para combatir el dolor y, tratndose a menudo de personas de edad, se impone la movilizacin precoz. (2) Fracturas engranadas en y por aduccin, y en y por abduccin de los viejos, engranadas generalmente en angulacin no muy marcada; son posiblemente las lesiones ms frecuentes de hombro, especialmente las por abduccin. Lo indicado es respetar el engranamiento y movilizar precozmente. Si la sintomatologa es mnima, como sucede a veces, en que el diagnstico se hace a posteriori por la equimosis tarda de brazo de Hennequin, basta un cabestrillo interrumpido cada media hora para gimnasia activa, especialmente de rotacin externa. Si la persona es de edad y el dolor bien manifiesto, lo ideal es el yeso colgante ("hanging cast"), con pesos o sin ellos que le permite mantener la movilidad del hombro (hacen ejercicios pendulares cada hora); acta contra el dolor y la contractura al traccionar; previene la rigidez que puede sobrevenir por un Velpeau y da a la familia y al enfermo la sensacin de tratamiento, aspecto muy importante en la prctica. En general, se mantiene quince das. "Si tengo la fractura en el hombro, por qu me enyesan el codo?", suelen preguntar los pacientes. En personas ms jvenes basta un Velpeau por 15 das. Pero este tipo engranado, repetimos, es tpico de las personas de ms de 65 aos. El mismo da del yeso colgante, estando de pie, el paciente cada hora debe inclinar su tronco hacia adelante-afuera y efectuar gimnasia de su MS enyesado pndulo, haciendo que el codo describa un crculo en el semicono inferior, 20 crculos cada hora. Apenas aqueje en los das siguientes menos dolor, debe agregar gimnasia de rotacin externa Material de uso interno de Semiopatologa Kinsica Quirrgica I. UAP 122
Unidad V con el codo junto al tronco con el mismo ritmo. En general a los 20 das del accidente se inicia la gimnasia en abduccin-elevacin, para lo cual la polea casera es muy prctica. Claro que si la fractura qued engranada en aduccin, nunca recuperar una abduccin importante, por ms que la escpula quiera ayudar con su giro. Lo de dormir semisentado, a los efectos de que la traccin con el yeso colgante se siga manteniendo durante la noche, es ms importante en los casos de fractura inestable de difisis humeral que en stas. Como mnemotecnia, las fracturas de cuello (humeral y femoral) son tpicas de las personas de ms de 65 aos de edad. B. FRACTURAS QUE REQUIEREN DESANGULACIN Aqu caben las engranadas del adulto no anciano en ms de 20 (De Palma) o de 45 (Neer). Las que quedan muy adductas traen gran limitacin de la elevacin; las muy abductas obligan a mantener el brazo separado del tronco (antiesttico). Para estas maniobras de desangulacin, cuando se trata de una abduccin del fragmento distal se procede a introducir el puo o codo del mdico como hipomoclin (moclin, hombro) dentro de la axila y se ejerce una accin de palanca, llevando el codo hacia adelante del epigastrio. En cambio, en las por aduccin se debe ejercer una maniobra de flexo-abduccin mientras se mantiene comprimido el hombro en sentido contrario. Para controlar la reduccin se deben exigir Rx en los dos planos, porque es muy frecuente que en la placa de frente aparezca una correccin anatmica que en la realidad no se ha obtenido. El plazo de inmovilizacin, en ambos casos con espica en 70 de abduccin, debe ser de 30 das; controles frecuentes de Rx. Repetimos los sinnimos de engranadas: fracturas indentadas, encajadas, impactadas. En los desprendimientos epifisarios predominan los desplazamientos en aduccin. La experiencia ensea que las angulaciones en fracturados de temprana edad se corrigen durante el crecimiento, a menudo totalmente; como consecuencia, no es necesario buscar en nios menores de 10 aos reducciones perfectas a costa de maniobras manuales forzadas que pueden daar definitivamente el cartlago. Cuando el antecurvatum y varo son marcados, Boehler aconseja efectuar una fuerte traccin desde atrs y arriba con el taln apoyado sobre el mun del hombro, maniobra que podramos calificar como "de Hipcrates desde arriba". En los desplazamientos totales el tratamiento es incruento; slo es aconsejable operar ante casos de reduccin difcil cuando se trata de jvenes en que est por terminar el crecimiento. C. FRACTURA DE CUELLO DESPLAZADA-CABALGADA Prevenimos ante todo contra un error muy comn: dar como no desplazadas a estas fracturas con la sola radiografa de frente; una Rx lateral puede demostrar un desplazamiento total; de ah el valor del perfil con foco axilar o a lo Neer. Para la reduccin como siempre deben considerar la extempornea, la lenta y la quirrgica. Empezaremos por la ltima. La reduccin quirrgica es considerada como lo mejor para la mayora. Se aplica la placa en T, que permite pasar dos tornillos de esponjosa al mismo nivel horizontal. La reduccin extempornea no debe efectuarse si hay parlisis de circunflejo, radial, mediano o cubital, ya que las maniobras manuales agravan la complicacin. En los casos sin paresias parecera aconsejable, en caso de disponer de aparato de Rx-Tv, intentar reduccin extempornea con todo preparado para la osteosntesis por si falla lo
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Unidad V incruento. Sin entrar en detalles, con el enfermo acostado, hay que comenzar por descabalgar por traccin. En resumen, en materia de estas fracturas de cuello humeral, hay todas las gamas. Pero en los ancianos tender a movilizar precozmente; y en los jvenes a reducir bien e inmovilizar luego. Fractura del troquter (pura) Recordemos las tres carillas de insercin en esta tuberosidad. Su reborde anterior constituye la vertiente externa de la corredera, por lo que cualquier irregularidad comprime el tendn de la porcin larga del bceps, originando un "sndrome bicipital". Tampoco olvidar que la prominencia de esa tuberosidad se acerca al reborde acromial externo principalmente entre los 60 y 120 de abduccin-elevacin; una exageracin de esa prominencia puede determinar en ese arco de movimiento un "sndrome de accin acromial". . Luxacin anterior escpulo-humeral mas fractura desplazada de cuello humeral Se trata de una lesin grave pero afortunadamente poco frecuente. Su imagen radiogrfica es inconfundible. Desde un punto de vista acadmico, si se realizara una cuidadosa medicin, la longitud menor a la normal entre acromion-epicndilo debera hacer sospechar la presencia de esta fractura-luxacin. Algunas veces esta entidad surge como una complicacin de una maniobra de reduccin de la luxacin demasiado entusiasta, ya sea una rotacin externa demasiado brusca o la presin demasiado intensa del taln contra un cuello humeral osteoportico; se convierte as una simple luxacin de hombro en una grave luxacin fracturada. Es aconsejable ser prudente con la maniobra de Hipcrates en gente anciana o en osteoporticos por corticoterapia prolongada. Suele ser indicacin de artroplasta. .
Lesiones traumticas del brazo

Fracturas de diafisis humeral Concepto. Son frecuentes. En las de tercio medio investigar si hay parlisis del nervio radial. Consolidan ms fcilmente las bien oblicuas o espiroideas que las transversales o poco oblicuas; stas tienen bastante tendencia a las seudoartrosis. El tratamiento inicial es preferiblemente incruento; si falla, reduccin quirrgica. Normas de tratamiento La nica fractura en que puede estar indicada de entrada la osteosnteis es la transversal del tercer cuarto de difisis por su tendencia a la Pseudoartrosis. En todas las dems fracturas diafisarias es aconsejable instituir de entrada tratamiento incruento: reduccin extempornea y espica en fracturas estables; traccin continua por ventana de yeso, o yeso colgante, en inestables. Si no satisface lo incruento, recin recurrir a la ciruga. Enclavado intramedular. Cuando deseamos inmovilizar de entrada, dando independencia al paciente le efectuamos Enclavado Intra Medular. Fresado en los trazos transversales y acerrojado en los inestables oblicuos y/o conminutos. Los resultados son superiores a las placas, quedando estas ltimas indicadas cuando no se cuenta con Rx TV, es decir a cielo abierto.
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Unidad V El tratamiento funcional a lo Sarmiento tambin puede ser aplicado aqu. En las fracturas oblicuas largas, en las espiroideas de tercio superior y medio. Primero hacemos un Velpeau por una semana y segundo seguimos con la "U" de yeso de Watson-Jones sin almohadillar fijada con adhesol y malla tubular. Partiendo de axila recorre la cara interna del brazo, pasa por la cara posterior del tercio superior del antebrazo. Luego por cara externa de brazo llega al hombro. Conformada por el pasaje de una venda de cambric. Pueden mover el codo entre 60 y 120, evitando rigideces y favoreciendo consolidacin fracturarla. Tutores externos. Los indicamos en fracturas expuestas por arma de fuego, en politraumatizados en coma, en osteomielitis postraumticas o postoperatorias y en aquellas fracturas con conminucin focal grande. Recordar que el nervio radial se hace anterior pasando por el tabique intermuscular externo a 10 cm del epicndilo. En la colocacin de los clavos roscados de amarre distal podemos lesionarlo llegando en el postoperatorio a la mano pndula. . Fracturas con complicaciones o asociadas En las parlisis del radial hemos visto en el capitulo correspondiente que conviene tratarlas de entrada como neuropraxias: yeso bivalvo que mantenga la mueca en flexin dorsal y metacarpofalngicas en extensin, movilizacin pasiva, masoterapia, etc. En las fracturas de hmero esta parlisis es casi siempre transitoria; pero si persiste completa despus de los tres meses y medio, es aconsejable operar. Si encontramos el nervio en continuidad, neurlisis (alguna vez neurorrafia); si neurotmesis, combinar neurorrafia con transferencia tendinosa, ya hemos mencionado que el radial, por ser casi completamente motor, es de sutura a menudo exitosa; exitosa y que tambin es la transferencia tendinosa en sus parlisis. Estas fracturas diafisarias se combinan con las de antebrazo y codo en las fracturas graves del tipo "baby car", en los que manejan con el codo fuera de la ventanilla. Tambin sucede ello con las heridas de bala en codo flexionado. En las fracturas expuestas, especialmente por proyectil, es raro que no haya complicacin nerviosa. No debe vacilarse en cortar la difisis hasta en 4 cm para poder cerrar las partes blandas o realizar suturas nerviosas. En estas lesiones tiene amplio campo luego la ciruga de las seudoartrosis, ya que se renen: lesin desagrada, frecuencia de interposicin muscular, esquirlectomas, sitio de mala vascularizacin, a veces inmovilizacin no suficientemente prolongada. En las fracturas patolgicas por metstasis neoplsicas es donde posiblemente est mejor indicado el clavo de Kuentscher o los Rush, combinados con relleno de cemento, en casos de corta sobrevida.
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Unidad 5. Cintura Escapular

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Unidad 5. Cintura Escapular

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Unidad V

Unidad V: Cintura Escapular

Material de uso interno de Semiopatologa Kinsica Quirrgica I. UAP

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