Polticas, Planejamento e Gesto Participativa em Sade

Helena Shimizu, Mrcio Florentino Pereira & Antnio Jos Costa Cardoso (Organizadores)

Sumrio

Apresentao 1. Polticas Pblicas de Sade no Brasil: Breve Histrico Helena Shimizu & Edsaura Maria Pereira 2. Democracia Participativa e Controle Social: A Experincia dos Conselhos de Sade no Brasil Mrcio Florentino Pereira, Srgio Schierholt, Antonio Jos Costa Cardoso, Helena Shimizu & Luciana Mello de Moura 3. Planejamento Participativo em Sade: Teoria & Prtica Antnio Jos Costa Cardoso, Mrcio Florentino Pereira & Helena Shimizu

4. Avaliabilidade de Polticas de Sade: Estudo de Caso

Andr Vincius Pires Guerrero, Vitor Laerte Pinto Jnior, Antonio Jos Costa Cardoso e Jos Antonio Iturri Atividades Didticas Propostas

Apresentao

O livro didtico intitulado Polticas, Planejamento e Gesto Participativa em Sade, destinado aos alunos dos cursos de graduao em sade, especialmente aos dos cursos de Gesto em Sade e Gesto em Sade Coletiva, visa introduzir elementos para subsidiar a reflexo acerca dos desafios que envolvem a implementao da gesto participativa. Gesto em Sade e Gesto em Sade Coletiva designam no apenas dois novos cursos: o contexto de implantao dos primeiros cursos de graduao em Sade Coletiva em todo o pas. Alm de operarem com princpios norteadores e objetivos convergentes, definiram perfis de egressos equivalentes para atuao no mesmo campo da Sade Coletiva. O nmero de estudantes de graduao assistidos e beneficiados pela publicao do livro em tela na Faculdade da Ceilndia (FCE) e na Faculdade de Cincias da Sade (FS) pode ser estimado como o total de ingressos nesses dois cursos multiplicado pelo tempo necessrio para integralizao dos mesmos (oito a doze meses). O livro-texto ser bastante til s disciplinas de Polticas Pblicas de Sade, Planejamento e Programao em Sade, Gesto Participativa em Sade e Monitoramento e Avaliao de Polticas Pblicas de Sade. Observe-se que os professores responsveis por essas disciplinas nos dois cursos so tambm os organizadores e co-autores do livro. O captulo 1 trata do histrico das Polticas Pblicas de Sade no Brasil. Visa demonstrar como ocorre a participao do Estado em diferentes momentos. Enfatiza o processo de luta do povo brasileiro para garantir a sade como um direito, que culminou na formulao do Sistema nico de Sade.
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O Captulo 2 discute os modelos de democracia, bem como os processos histricos de construo da democracia na Amrica Latina e no Brasil, que contriburam para o alargamento da participao social. Apresenta os conselhos de sade como importante espao de participao social institucionalizada que requer aprimoramento. O Captulo 3 apresenta o histrico do planejamento participativo em sade no Brasil. Aborda o referencial terico metodolgico do planejamento participativo. Demonstra a aplicao da metodologia em trs casos: Programa de Sade Mental e Vigilncia em Sade da Secretaria de Sade do Distrito Federal e Conselho Regional de Sade do Parano. O Captulo 4 aborda a avaliabilidade das polticas de sade, enfatiza a elaborao de modelos lgicos como componente fundamental para o planejamento e avaliao de polticas, programas e servios. demonstrada a aplicao da metodologia em um caso: Programa de Reduo da Mortalidade Infantil no Nordeste e Amaznia Legal. O ltimo captulo apresenta um conjunto de atividades didticas (em geral, exerccios) propostos pelos respectivos autores dos quatro captulos. Para sermos coerentes com o contedo trabalhado neste livro, prope-se que as referidas atividades possam ser realizadas da forma mais coletiva possvel, em sala de aula ou no perodo entre aulas. Por fim, quanto ao impacto da proposta na soluo dos problemas de evaso e reteno j identificados nas primeiras coortes dos dois cursos, espera-se que a produo de material didtico especfico, pelos prprios docentes que ministram as referidas disciplinas, aumente a adequao dos contedos e atividades didticas s necessidades dos cursos.

Os Organizadores

Captulo 1
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Polticas Pblicas de Sade no Brasil: Breve Histrico

Helena Shimizu & Edsaura Maria Pereira

INTRODUO Entende-se como poltica de sade a resposta social (ao ou omisso) de uma organizao (como o Estado) diante das condies de sade dos indivduos e das populaes e seus determinantes, bem como em relao produo, distribuio, gesto e regulao de bens e servios que afetam a sade humana e o ambiente (FLEURY; OUVERNEY, 2008; PAIM, 2009). A Poltica de sade abrange questes relativas ao poder em sade (Politics), bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e programas de sade (Policy) (SOUZA, 2007; VIANA; BAPTISTA, 2008). Desta feita, inclui tanto as dimenses do poder quanto as diretrizes. Logo, a anlise das polticas de sade compreende as relaes de poder na conformao da agenda, na formulao, na conduo, na implementao e na avaliao de polticas (VIANA; BAPTISTA, 2008, FLEURY; OUVERNEY, 2008). E os estudos sobre a poltica de sade envolvem o papel do Estado, a relao Estadosociedade, as reaes s condies de sade da populao e aos seus determinantes, por meio de propostas e prioridades para a ao pblica. Inclui ainda estudo de sua relao com polticas econmicas e sociais, controle social, economia da sade e financiamento (SOUZA, 2007; VIANA; BAPTISTA, 2008). Nessa perspectiva, a Poltica de sade deve ser compreendida como uma poltica social, que est sujeita a diversidade de determinantes, polticos, econmicos e sociais.
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AS POLTICAS SOCIAIS A expresso Poltica Social se refere garantia das condies gerais que visam impedir a marginalizao social, em qualquer circunstncia e, em termos convencionais, circunscrevem-se s necessidades e ao direito sade, educao, ao trabalho, entre outros (FLEURY; OUVERNEY, 2008; PAIM, 2009). O marco da estruturao das Polticas Sociais foi o final da II Guerra Mundial, quando principalmente na Europa, desenvolveu-se o conceito de bem-estar coletivo, e o surgimento do Estado benfeitor ou Estado protetor, denominado Estado de Bem-Estar Social, ou Welfare State (FLEURY; OUVERNEY, 2008; PAIM, 2009). As bases fundamentais para a estruturao do moderno Estado de Bem-Estar Social esto fundadas no Estado Social de Direito, que surgiu em oposio viso liberal do antigo Estado de Direito (FLEURY; OUVERNEY, 2008; PAIM, 2009). O surgimento do Estado Social de Direito teve como pressuposto um acordo entre posies socialistas e liberais resultando em uma conformao de cunho mais moderado e reformista, no sentido de adaptar o Estado tradicional (Estado Liberal Burgus) para as novas condies existentes no perodo industrial e ps-industrial. Assim, o Estado Social buscou abordar, alm dos aspectos de bem-estar assegurados pelo Estado, problemas gerais do sistema estatal daquela poca, que exigiam um processo de estruturao da sociedade pelo Estado, assim como, a estruturao do Estado pela sociedade (FLEURY; OUVERNEY, 2008; PAIM, 2009). Os aspectos assegurados na poca, pelo Estado democrtico liberal eram a liberdade, a igualdade, a propriedade individual, os direitos jurdicos, e a participao eleitoral. Dessa forma, o Estado social e democrtico reafirma estes, enquanto direitos formais, que no exigem custo para sua implantao e propem a conformao dos direitos materiais, que demandam, por outro lado, investimentos econmicos e a redefinio dos

gastos pblicos, destinados aos gastos sociais (FLEURY; OUVERNEY, 2008; PAIM, 2009). Estes sistemas de proteo social surgem tambm pressionados pelo fortalecimento da revoluo socialista na Unio Sovitica e pelo crescimento e organizao da classe operria e da esquerda. O modelo desenvolvido na Europa parte da reformulao do conceito de seguro social, alicerado na contribuio dos trabalhadores, para o conceito de seguridade social, onde o Estado assume o compromisso de prover os cidados de um nvel mnimo de bem-estar. Partindo de um princpio de justia, os sistemas de proteo social se constituem pelas polticas pblicas de natureza social, onde, suas principais funes so a de promover proteo para toda a populao, realizar polticas redistributivas e satisfazer as necessidades econmicas e no econmicas da nao. Segundo Fiori (1997), o Estado de Bem Estar Social no deve se ater somente aos campos do direito e das garantias, precisa considerar tambm de que forma as atividades estatais se articulam com os papis do mercado e da famlia, no que se refere proviso social. O mesmo autor advoga que o Estado de Bem Estar Social existiu de fato, aps 1950, quando os interesses de universalizao dos servios sociais, se juntaram ao objetivo do pleno emprego que norteou as polticas econmicas nacionais at a dcada de 80. importante assinalar que uma complexa rede de determinaes econmicas, ideolgicas e polticas definiu e diferenciou o Estado de Bem-Estar Social, dito contemporneo, dos sistemas anteriores de organizao das polticas sociais governamentais; assim como, explicitou as diferenas que separam as vrias experincias nacionais de welfare state (FIORI, 1997). No sentido de estruturar esta diversidade, alguns autores construram tipologias, para aglutinar as diversas experincias, em padres bsicos, caracterizados principalmente pela forma de financiamento, pela natureza dos servios oferecidos, pela importncia
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dada ao setor pblico, pelo modelo de organizao institucional, pela percepo e relao com os sistemas polticos etc. (FIORI, 1997). Destaca-se entre estas tipologias a tradicional classificao, que prope trs modelos de poltica social para os pases capitalistas: 1. O padro ou modelo residual, onde a poltica social s intervm de forma temporria, deixando para a famlia e para o mercado as principais solues das demandas pela sobrevivncia, ilustrado principalmente pelos Estados Unidos; 2. O padro ou modelo meritocrtico- particularista, onde neste caso o sistema de welfare intervm somente para corrigir as aes do mercado. Neste modelo, as polticas sociais se subordinam a racionalidade econmica e o Estado s atuaria em grupos populacionais carentes, como pobres e velhos; 3. E o padro ou modelo institucional redistributivo, voltado para o Estado garantidor da produo e distribuio de bens e servios sociais, oferecidos a todos os cidados, universalmente. Este modelo de proteo social o que mais aproxima a idia de direito social ao conceito de cidadania, definido por Estado de Bem Estar Social (FLEURY; OUVERNEY, 2008; PAIM, 2009). Segundo os modelos apresentados anteriormente, as polticas sociais brasileiras at o final da dcada de 80, poderiam ser classificadas como residuais e meritocrticocorporativas (PAIM, 2009), no havendo nenhuma correspondncia ao Estado de Bem Estar Social. Esta classificao se justifica pelo carter no universalista das Polticas Sociais brasileiras desta poca, onde os sujeitos da proteo social eram atrelados ao sistema previdencirio e o exerccio de cidadania era determinado pela participao em categorias com contribuio previdenciria, no se configurando uma cidadania plena, para toda a comunidade nacional. Por outro lado, os sistemas de proteo social brasileiros, incluindo o sistema nacional de sade foram estruturados por demandas geradas pelo processo de industrializao que aqui se formava, numa realidade de escassez oramentria e limitaes polticas.
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Portanto, as polcias sociais no Brasil, assim como as polticas de sade, tiveram sua estruturao ancorada em um conceito de cidadania regulada. Busca-se apresentar, a seguir, um breve histrico das polticas de sade no Brasil com a finalidade demonstrar os iderios ou matrizes do pensamento em sade, como objeto de disputa social nos diversos momentos. PRIMEIRA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA Um forte movimento sanitarista marcou o incio do sculo XX no Brasil. Nesse contexto, vrias doenas endmicas e epidmicas como a varola, a malria, a peste e a febre amarela, assolavam o Pas. O Brasil era caracterizado, nesse perodo, como um vasto hospital (SANTOS, 1985). Essa realidade ameaava os interesses comerciais agroexportadores do pas e incidia diretamente sobre a vida da populao, alm de comprometer as relaes comerciais do Brasil com outros pases. Essa situao resultou nas aes de saneamento dirigidas aos portos, que eram os espaos de circulao de mercadorias e de chegada dos imigrantes, mo de obra decisiva para a cultura cafeeira, na poca. No plano poltico, se desenvolvia um Estado capitalista, fortemente assentado no domnio oligrquico, como desgnios da Repblica que se afirmava. Com essa organizao, dois atores polticos emergiam no cenrio poltico: os coronis e os bacharis, numa relao em que os primeiros definiam as polticas, e os segundos as sustentavam como defensores que eram desta elite que se formava. As polticas de sade nesse contexto visavam erradicar ou controlar as doenas que poderiam prejudicar o modelo agroexportador do Brasil, e os interesses particulares das elites (MENDES, 1999). Segundo Hochaman (1993), para outros a forma como eram enfrentados os problemas de sade, vinculava-se a um novo projeto oligrquico de sociedade, mais amplo e complexo, caracterizado por distinguir, de um lado o Estado e as elites estatais (que sustentavam este projeto) e de outro, as elites societais.

Ademais, os movimentos por sade, durante a Repblica Oligrquica representavam a expresso dos projetos nacionalistas, integrados modernidade proveniente da Europa e dos Estados Unidos, intensificados aps a Primeira Guerra Mundial. Para essa corrente de pensamento, um Brasil moderno era um Brasil europeizado, no qual as conquistas civilizatrias estariam associadas ao progresso das cidades. Na academia e nas instituies de pesquisa, formavam-se profissionais, principalmente mdicos, orientados pelo paradigma da bacteriologia, praticados na Frana e na Alemanha. Dessa concepo centrada no combate s epidemias das cidades, surgem duas grandes instituies de pesquisa de sade no Brasil: o Instituto Soroterpico Federal, atual fundao Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e o Instituto Butant, em So Paulo. Surgem assim, os higienistas sanitaristas, que exercem forte influncia na produo de conhecimentos, centrados nas concepes sobre as doenas transmissveis e na constituio de um setor pblico de sade que tinha como meta estratgica a proposta de aes coletivas de sade, focadas, principalmente, no saneamento (MEHRY, 1992). As polticas propostas por esses profissionais, liderados na poca (1904) pelo sanitarista Oswaldo Cruz, reforavam o fortalecimento da autoridade estatal e do papel do governo federal. A grande cruzada contra as doenas no Rio de Janeiro, que inclua a vacinao obrigatria, aliada s aes das autoridades na poca, em prol da urbanizao da cidade, com a abertura de largas avenidas, demolio de casas ditas insalubres e a expulso de seus moradores, fez surgir uma das revoltas populares mais importantes no Brasil, a Revolta da Vacina. Esse movimento, composto, principalmente pela populao pobre, alm de combater a vacinao compulsria e a reforma urbana, denunciava as precrias condies de vida da populao (CHIOZZINI, 2005). Em meio a esse contexto, duas correntes de pensamento nacionalista se configuravam: uma voltada para o crescimento e o progresso das cidades, e outra que buscava a integrao do interior do Pas, ao projeto de construo nacional. Essa ltima corrente teve forte influncia no posicionamento dos sanitaristas da poca que, sensibilizados
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pelas condies de sade da populao, principalmente a rural, passaram a pensar o Pas e seus problemas, considerando o descaso do poder pblico como um entrave aos avanos civilizatrios. Assim, o movimento sanitrio da Primeira Repblica, conhecida como a Era do Saneamento, propiciou uma grande contribuio construo do projeto ideolgico de nacionalidade (SANTOS, 1985). Estava claro para esses profissionais de sade que o atraso do Brasil se devia s doenas e no ao determinismo biolgico. Esse pensamento impactou sobremaneira, na percepo do Estado nacional como responsvel pelas polticas de sade. Destaca-se como conquistas nesse perodo, a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2005) como base para a estruturao da burocracia na sade, configurando um sistema, ainda incipiente, marcado pela concentrao e verticalizao do governo federal. A CIDADANIA REGULADA: A PREVIDNCIA SOCIAL NO BRASIL Aps 1930, outro projeto poltico estruturado no pas. O governo Vargas marcou, sobremaneira, a configurao das polticas sociais no Brasil com a estruturao do arcabouo jurdico e administrativo do sistema de proteo social diretamente vinculado ao projeto poltico de industrializao e modernizao do Pas. Com o fim das oligarquias, uma ampla reforma administrativa e poltica ocorreu no Pas por meio da nova Constituio de 1934 e da ditadura de Vargas, imposta pelo Estado Novo. Inicia-se um perodo de grande centralizao e maior participao estatal nas polticas pblicas, que se caracterizam por feies, eminentemente populistas, capitaneadas por aes que visavam, antes de tudo, cooptar os trabalhadores que avanavam na sua organizao, em detrimento das polticas que respondessem aos problemas estruturais da vida daquela populao (LIMA, 2006; OLIVEIRA; SOUZA, 1997).

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Nessa poca, aconteceu a transio da poltica social compensatria, iniciada em 1923, por meio da Lei Eloy Chaves que criou as caixas de aposentadorias e penses como medidas remediais, compensando, minimamente, a m distribuio de benefcios regulada pelo mercado e por processos acumulativos, dos quais o Estado era cofinanciador da previdncia, juntamente com os empregados e empregadores. Essa nova estruturao do padro estatal culminou com a criao dos Institutos de Aposentadorias e Penses, que se caracterizavam por uma forte estrutura administrativa. Para Santos (1998), essas instncias foram o germe da burocracia estatal no setor pblico, sobre o que, no campo da sade Mendes (1999, p. 21), destaca:
Neste perodo instala-se na Previdncia Social, um seleto grupo de tecnocratas, os denominados cardeais do IAP, portadores de uma teoria do seguro social e que viriam a dar os rumos do projeto de sade hegemnico at o incio dos anos 1980.

Para esses tecnocratas, a cidadania s era conferida aos trabalhadores que ocupavam um lugar no processo produtivo, por meio de uma profisso reconhecida por lei e que contribua com a previdncia (SANTOS, 1998). Retoma-se, aqui, o conceito de cidadania regulada para melhor elucidar a poltica econmica social ps 1930. Para Santos (1998), por cidadania regulada entende-se o conceito de cidadania, cujas razes encontram-se no em um cdigo de valores polticos, mas em um sistema de estratificao ocupacional, e que, ademais, tal sistema de estratificao ocupacional definido por normas legais (1998, p.103). Todos os cidados, cuja ocupao a lei desconhece, so pr-cidados, como por exemplo, os trabalhadores rurais e os urbanos que no tinham ocupaes reconhecidas por lei. Dessa forma, a cidadania regulada, a partir da dcada de 1930 era a definidora do sistema de controle sindical e de distribuio dos benefcios previdencirios e de assistncia mdica, de carter compensatrio (SANTOS, 1998). Sempre que os conflitos colocassem em risco a segurana das elites, o Estado intervinha e regulava. Essa
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realidade era, tambm, vivenciada nas lutas por sade, cujo carter corporativo se subordinavam lgica da burocracia estatal e da burocracia sindical. A DEMOCRACIA NA SADE: INCIO DAS MUDANAS A partir de 1945, com o fim do governo Vargas, o Pas experimenta dezenove anos de democracia com a restaurao dos poderes republicanos, disputas poltico-partidrias e eleies livres. O campo da sade, nas dcadas de 1940 e 1950 se beneficiou desse ambiente democrtico, e alguns avanos foram conquistados, principalmente na sade pblica. Destacam-se os debates em torno da aproximao da sade com o tema do desenvolvimento econmico e social e o aumento da presso, por expanso, dos benefcios previdencirios, ocasionados pelo crescimento da massa de trabalhadores urbanos e da sua fora poltica organizada. Marco importante desse perodo foi a criao do Ministrio da Sade, em 1953, que influenciou na reorganizao do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), em 1956, e a realizao de campanhas de combate hansenase e outras endemias. No entanto, prevalecia na poca, a lgica restrita da produo capitalista em que na relao sade-desenvolvimento, a primeira era condio para a segunda. Alm disso, no aspecto estrutural, permanecia a separao entre sade pblica ligada ao Ministrio da Sade, voltada s aes verticalizadas e centralizadas no combate s doenas especficas, e assistncia mdica, realizada pelo sistema previdencirio de cunho corporativo, orientado para o atendimento individual (LIMA, 2006). Em que pese s posies, oficias sustentarem uma abordagem limitada na associao da sade e desenvolvimento, em que no discurso hegemnico prevalecia a concepo campanhista, dirigida verticalmente e imposta de fora; o movimento sanitarista aprofundava os debates sobre as relaes causais e as estratgias institucionais e polticas para o enfrentamento dos problemas de sade e do subdesenvolvimento do pas (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2005).
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Crescia a opinio de que as campanhas vinculadas promoo de condies bsicas de infraestrutura sanitria deveriam se estruturar de forma horizontal e direcionadas ao conjunto das doenas. Assim, novas propostas de mudanas foram introduzidas no debate nacional sobre sade, pelos sanitaristas desenvolvimentistas, que propugnavam que, ao contrrio do discurso oficial da poca, o desenvolvimento econmico-social levaria melhoria das condies de sade e de vida da populao. Marco desse debate foi a III Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1963, que se caracterizou pela disputa de distintos projetos polticos sanitrios acirrada, no final do perodo democrtico, com a radicalizao das lutas por reformas sociais (LIMA; FONSECA; HOCHMAN, 2005). Nesse evento, questes como as responsabilidades dos entes federados, a situao da realidade sanitria brasileira e a necessidade da municipalizao das aes foram debatidas (LABRA, 2005), numa perspectiva de articulao com as reformas sociais de base. Resultou desse movimento a configurao de dois campos ideolgicos distintos na sade pblica: um de carter conservador-modernizador, que defendia a manuteno de privilgios, e outro transformador, que lutava pela ampliao dos direitos sociais, dentre eles, a sade. No entanto, esse movimento de cunho transformador foi interrompido pelo golpe militar de 1964, prevalecendo uma poltica de sade que manteve a separao institucional entre assistncia mdica previdenciria e sade publica, com a ntida priorizao de investimentos e gastos em prol da medicina previdenciria. A DERROTA DA PROPOSTA TRANSFORMADORA Com o Golpe militar de 1964, as condies polticas para a hegemonizao do projeto privatizante e medicalizante ganharam fora. A poltica adotada pelos governos militares, que durou at a metade da dcada de 1970, consistia no favorecimento do

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setor privado, realizado por meio de compras de servios mdicos, de subsdios e apoio aos investimentos no setor (PAIM, 2005). Explicita-se nesse perodo, a consolidao de um bloco dirigente orgnico na sade, de orientao capitalista (MERHY, 1997), configurando-se em uma nova ordenao entre o Estado capitalista e o conjunto das classes sociais. O padro de estruturao do setor de sade pautava-se nas polticas econmicas orientadas pela coalizo internacional que associava o capital monopolista internacional ao grande capital nacional e estatal, ampliando o papel regulador do Estado. A estratgia dominante, de 1960 a 1970, foi a de expanso dos servios mdicos hospitalares, a contratao de produtores de servios mdico-hospitalares privados, visando, assim, o sucateamento dos servios hospitalares prprios, prevalecendo os interesses capitalistas do setor. No aspecto da assistncia, ocorreu a expanso de unidades hospitalares e de leitos com finalidade lucrativa, geralmente com financiamento pblico. A esses hospitais, cabiam os procedimentos mais simples, rpidos, baratos e mais lucrativos; aos pblicos restavam os atendimentos mais complexos e mais onerosos (PAIM, 2005). Essa poltica gerou, tambm, a concentrao da assistncia hospitalar em grandes centros, com notria desigualdade na distribuio de servios e leitos, ocasionando os vazios assistenciais, realidade essa observada at os dias atuais (MENDES, 1999). No aspecto poltico e administrativo, e como consequncia da represso e da desmobilizao das organizaes civis, o governo militar criou a tecno-burocracia estatal como um suporte constitudo pela sociedade civil, tutelado pelo Estado e orientado para a elaborao de novos paradigmas sociais para o regime que se afirmava. Paralelo a isso, a centralizao da previdncia social, com o fim dos IAP e a estruturao do Instituto Nacional de Previdncia Social, INPS, em 1966, teve como objetivo aumentar do poder regulatrio do Estado sobre os cidados e reforar medidas no sentido de excluir a classe trabalhadora, organizada como fora poltica (LIMA,
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2006), antes permitida na vigncia das CAPS e IAP (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985, MENDES, 1993). Com essa nova orientao poltica, configurada em uma situao de estabilidade autoritria no Pas, cria-se e consolida-se o complexo previdencirio mdicoindustrial moldando a poltica de sade aos interesses empresariais e da tecnoburocracia, alijando de vez os trabalhadores do processo decisrio. Na dcada de 1970, outra medida tomada no sentido de fortalecer a concepo estatista-privatista: a criao do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social, SINPAS, do qual fazia parte o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, INAMPS, e que manteve no setor da sade, a estratgia de compra de servios do setor privado (CARVALHO; GOULART, 1998). O resultado desse modelo excludente foi a capitalizao crescente do setor privado, ancorada em fatores ideolgicos como o biologismo, que preconizava a predominncia biolgica das doenas; o individualismo, que considerava o indivduo, como o objeto da prtica da sade em detrimento dos aspectos sociais; e o especialismo, que aprofundava o conhecimento especfico em prejuzo ao conhecimento da totalidade do sujeito (MENDES, 1999) No entanto, a precariedade do sistema de sade e de toda a rea social do Pas dava sinais de esgotamento, no final da dcada de 1970, comprometendo a legitimidade do sistema. Os indicadores de sade pioravam significativamente, aliado insuficincia e ineficcia dos servios de sade em busca de solucionar os problemas de sade coletiva, como as endemias e as epidemias (RONCALLI, 2003; LIMA, 2006). Assim, como consequncia dessa grave situao, os movimentos sociais intensificaram, e cresceram as presses para a mudana do padro discriminatrio das polticas sociais no Brasil. Surgem reaes por parte do governo no sentido de minimizar os efeitos da poltica excludente, at ento praticada. No governo Geisel, entre 1974 e 1979, ocorre

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uma expanso na cobertura dos servios previdencirios e de sade (LUZ, 1991; MENDES, 1993). Ampliam-se igualmente, o movimento dos profissionais de sade, de intelectuais da sade coletiva, da populao e de parlamentares na luta por mudanas no modelo da sade. Surgem assim, no bojo dessa intensa luta poltica, correntes de pensamento que defendiam projetos distintos. Merhy (1997) identifica trs correntes crticas que disputavam modelos e propostas tecnolgicas e assistenciais diversificadas. O primeiro projeto ou frente, de cunho conservador defendia a privatizao total da assistncia mdica e responsabilizava o Estado pelas aes de sade pblica. Nesse projeto, a organizao dos servios era realizada pela lgica do mercado, tendo como eixo tecnolgico, a assistncia mdica. O segundo projeto, classificado por Merhy (1997) como reformador, formulava que o sistema de sade era irracional em termos de gastos e benefcios e defendia um conjunto de reformas no sentido de torn-lo mais adequado s necessidades da populao. Pautava-se em conceitos de planejamento de sade, com propostas descentralizantes, buscando uma viso sistmica do modelo, e considerava a necessidade da organizao dos servios de forma unificada, independente da sua natureza jurdica (publica ou privada). A terceira frente, destacada por Merhy (1997), propunha uma perspectiva transformadora, tendo como premissas, a democratizao do poder poltico e a socializao dos benefcios. Este movimento ganhou fora no final dos anos de 1970 e apontava necessidade de mudanas estruturais na relao Estado-sociedade, tendo como centro, a efetivao do controle da sociedade sobre as aes do Estado. Esse movimento estruturou as bases para o movimento da reforma sanitria brasileira, cujo marco se deu em 1979, durante o Simpsio Nacional de Poltica de Sade,
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coordenado pela comisso de sade da Cmara dos Deputados. Nesse evento, foi apresentado pelo Centro de Estudos Brasileiros em Sade (CEBES), um documento intitulado A Questo Democrtica na rea da Sade, tido como norteador dos movimentos pela sade durante os anos de 1970 e 1980. Esse documento caracteriza as polticas de sade vigentes como poltica que substitui a voz da populao pela sabedoria dos tecnocratas e pelas presses dos diversos setores empresariais; poltica de sade que acompanha em seu traado as linhas gerais do posicionamento socioeconmico do governo-privatizante, empresarial e concentradora de renda, marginalizando cerca de 70% da populao dos benefcios materiais e culturais, do crescimento econmico [...]. Poltica de sade, enfim, que esquece as necessidades reais da populao e se norteia exclusivamente pelos interesses da minoria constituda e confirmada pelos donos das empresas mdicas e gestores da indstria da sade em geral (CEBES, 1997, p.47). Assim, a Reforma Sanitria provm dessa rdua luta em defesa da democracia, dos direitos sociais e de um novo sistema de sade para o Brasil. Sua consolidao se deu na VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, e sua institucionalizao em 1988, quando as propostas de organizao de Sistema nico de Sade (SUS) foram acolhidas pelos deputados constituintes e inseridas na Constituio Federal. Vinte e dois anos depois da implementao do SUS, vale retomar alguns pontos sobre o direito sade no relatrio final da VIII Conferncia, haja vista a atualidade das suas proposies: A sade , antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. A sade define-se no contexto histrico de determinada sociedade e num dado momento do seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas. O Estado deve assumir explicitamente uma poltica de sade consequente e integrada s demais polticas sociais e econmicas, assegurando os meios que
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permitam efetiv-las. Entre outras condies, isso ser garantido mediante o controle do processo de formulao, gesto e avaliao das polticas sociais e econmicas pela populao. Desse conceito amplo de sade e desta noo de direito como conquista social emerge a ideia de que o pleno exerccio do direito sade implica garantir participao da populao na organizao, gesto e controle dos servios e aes de sade; direito liberdade, livre organizao e expresso; acesso universal e igualitrio aos servios setoriais em todos os nveis.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CARVALHO, A.I, GOULART, F.A.A (org.). Gesto de Sade: curso de aperfeioamento para dirigentes municipais de sade: programa de educao distncia. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ. Braslia: UnB, 1998 3v, v1. CEBES. A questo democrtica na rea da sade, 1997. CHIOZZINI, D. Revolta da Vacina: a sade pblica e um novo projeto sociedade. Revista ComCincia. Disponvel em: <www.comciencia.br/reportagens/2005/06/06_impr.shtml>. acessado em 23/02/2010. FIORI, J.L. Estado do bem-estar social: padres e crises. Physis, vol. 7, n.2 July/Dec. Rio de Janeiro, 1997. FLEURY, S. e OUVERNEY, A M. Poltica de Sade: uma poltica social. In:GIOVANELLA, Lgia. et al (orgs.). Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 23-64. HOCHMAN, G. Regulando os efeitos da interdependncia: sobre as relaes entre sade pblica e construo do Estado (Brasil 1910-1930). Estudos histricos, 1993. LIMA, J. C. de Histria das lutas sociais por sade no Brasil. Trabalho Necessrio, ano 4, n. 4. 2006. LABRA, M. E, Conselhos de Sade: dilemas, avanos e desafios. In: LIMA, N. T (Org.). Sade e Democracia. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 353384. LIMA, J. C. de Histria das lutas sociais por sade no Brasil. Trabalho necessrio. ano 4, n. 4. 2006.

18

LIMA, N.T.; FONSECA, C.M.O.; HOCHMAN, G.A. A sade na construo do Estado Nacional no Brasil: Reforma Sanitria em perspectiva histrica. In: LIMA, N.T. et al. (org). Sade e Democracia: histrias e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. LUZ, M.T. Notas sobre as polticas de sade no Brasil de transio democrtica, anos 80. PHYSIS. v. 1 n.1, 1991. MENDES, E.V As polticas de sade no Brasil nos anos 80: a construo da Reforma Sanitria e a construo da hegemonia do projeto neoliberal. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/ Abrasco, 1993. MENDES, E.V. Distrito Sanitrio: O processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/ Abrasco, 1999. MERHY, E.E. A Sade Pblica como Poltica: So Paulo, 1920-1948- os movimentos sanitrios, os modelos tcno-assistenciais e a formao das polticas governamentais. So Paulo: Hucitec, 1992. MERHY, E.E. A rede bsica como uma construo da Sade Pblica e seus dilemas. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec,1997. OLIVEIRA, A.G.R.C.; SOUZA, E.C.F. A sade no Brasil: trajetria de uma poltica institucional. In: Curso de Mestrado em Odontologia Social/UFRN. Odontologia preventiva e social, textos selecionados. Natal: EDDUFRN, 1997, cap.8, p.114-121. OLIVEIRA, J.A.A.; TEIXEIRA, S.M.F. In: Previdncia Social. 60 anos de histria da previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes-Abrasco, 1985. PAIM, J. S Desafios para Sade Coletiva no Sculo XXI. Ba, UDUFBA, 2005. PAIM, J. O que o SUS. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009. RONCALLI, A. G. et al. O desenvolvimento das polticas pblicas de sade no Brasil e a construo do Sistema nico de Sade. In: PEREIRA, A. C. et al. (Org.). Odontologia em sade coletiva: planejando aes e promovendo sade. Porto Alegre: Artmed, 2003. p. 28-49 SANTOS, W.G. Dcadas de espanto e uma apologia democrtica. Rio de Janeiro: Rocco, 1998. SANTOS, L.A.C. O pensamento sanitarista na Primeira Repblica: Uma ideologia de construo da nacionalidade. Dados. Revista de Cincias Sociais, 1985. SOUZA, C. Estado da Arte em Polticas Pblicas. In: Hochman G, Arretche M.Marques E. Polticas Pblicas no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007 p.65-122.
19

VIANA, A.L. e BAPTISTA, T. Anlise de Polticas de sade. In: GIOVANELLA et al (orgs.). In: GIOVANELLA, Lgia. et al (orgs.). Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 65-105. ZANETTI, C.H.G. As marcas do mal estar social no Sistema nico de Sade: o caso das polticas de sade bucal, no Brasil dos anos 80. Rio de Janeiro, 1993. Dissertao Mestrado- ENSP- FIOCRUZ.

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Captulo 2
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Democracia Participativa e Controle Social: A Experincia dos Conselhos de Sade no Brasil

Mrcio Florentino, Srgio Schierholt, Helena Shimizu, Antonio Jos Costa Cardoso & Luciana Mello de Moura

INTRODUO A proposta deste captulo apresentar um Marco Terico de referncia e realizar discusso acerca da Democracia Participativa e do Controle Social no mbito da Sade no Brasil. Durante vinte e um anos de construo (1990-2011), o Sistema nico de Sade (SUS) esteve, desde o incio, alicerado em trs pontos: a universalizao da assistncia, o controle social e a normatizao tcnica das alocaes financeiras. Desses, apenas os dois primeiros pontos podem ser considerados como avanos percebidos com maior consistncia. A universalizao da assistncia perceptvel por meio do acesso de clientelas cada vez maiores da populao aos servios de sade, da ampliao das redes de sade, implantao de Unidades de Sade da Famlia etc. A questo do controle social no mbito do SUS, comumente referida formao e atuao dos Conselhos e Conferncias de Sade, tem se mostrado, por outro lado, a principal inovao poltica do Sistema, na perspectiva da pactuao poltica entre grupos de interesses. preciso sublinhar que disposies do Ministrio da Sade (MS) e do Conselho Nacional de Sade (CNS) impulsionaram a criao de tais instncias, na medida em que condicionaram a transferncia de recursos financeiros a estados e municpios existncia de Conselho de Sade no ente correspondente. Tais incentivos normativos, junto com a politizao da questo sade mediante a realizao peridica de conferncias de sade em todo o pas, tm permitido colocar a
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implementao do SUS em permanente questionamento e sob vigilncia, formando-se uma massa crtica de apoio que tem assegurado, em boa parte, o aperfeioamento do sistema e a crescente participao cidad, assentando as bases, embora ainda muito frgeis, para o almejado controle social dos usurios sobre as decises e os atos das autoridades setoriais. Como resultado concreto, atualmente h no pas milhares de pessoas de muitos segmentos sociais envolvidas nos Conselhos de Sade. O porte de cada Conselho varia segundo o tamanho da populao local, mas a regulamentao prev, para todos eles, a mesma composio paritria: metade dos assentos corresponde a representantes da autoridade setorial, dos profissionais, dos prestadores pblicos e privados e dos trabalhadores da sade; a outra metade deve compreender representantes dos usurios dos servios do SUS (BRASIL, 1990). Quanto seqncia do texto, apresentaremos, primeiro, um Marco Terico de referncia para essa anlise do Controle Social no Brasil. Ancoraremos nossa anlise na Filosofia da Libertao proposta por Dussel (2007) e nas teses desenvolvidas por Boaventura Santos (2008) sobre a Reinveno da Emancipao Social. Tambm so apresentados alguns apontamentos de Pateman na sua obra Participao e Teoria Democrtica (1992), na qual a autora busca o lugar da participao na democracia moderna. Alm disso, foram construdas algumas atividades de ensino-aprendizagem, todas relacionadas no captulo final desse livro. MARCO TERICO Embora no haja a pretenso de fazer aqui uma reviso terica do conceito de Democracia no mbito da Cincia Poltica, faz-se necessria uma apresentao dos modelos de democracia, visto que esta definio tem conseqncias sobre o funcionamento dos rgos de controle social no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Para tanto, utiliza-se a linha de anlise desenvolvida por Boaventura Santos

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(2005; 2006), que traz baila a centralidade da relao entre Estado e sociedade civil para a constituio de algumas teorias da emancipao. Os Modelos de democracia Durante muito tempo triunfou uma concepo de democracia restritiva participao popular, de baixa intensidade, cujo fio condutor correspondia maximizao da contradio entre mobilizao e institucionalizao, valorizao positiva da apatia poltica (o cidado comum no teria capacidade ou interesse exceto para escolher os lideres que tomam a deciso), pluralismo como forma de disputa partidria entre elites e apenas alguma soluo para resolver o problema da participao (SANTOS; AVRITZER, 2005). Pode-se dizer que o limite expanso global dessa democracia de baixa intensidade coincidiu com graves crises democrticas nos Pases Centrais, vitimados por uma dupla patologia: no mbito da participao, por um aumento considervel do abstencionismo nos processos eleitorais; e no mbito da representao, com cidados se sentindo cada vez menos representados pelos eleitos (SANTOS; AVRITZER, 2005). Dessa maneira, o sculo XX ficou caracterizado por dois debates centrais no tocante democracia, esta, em ltima instncia, considerada como forma mediadora entre Estado e sociedade. Por um lado, temos um pensamento que traduz a soluo europia: o abandono do papel da mobilizao social e da ao coletiva na construo democrtica; e em uma segunda forma, uma valorizao do papel dos mecanismos de representao, mas sem a necessidade de combinar mecanismos societrios de participao. Em ambos os casos, surge o que conhecido como forma hegemnica de democracia: representativa elitista, tal qual se props ao resto do mundo, totalmente desvinculada de outras experincias que ocorreram em sistemas polticos no-alinhados (SANTOS;AVRITZER, 2005; PATEMAN, 1992). Apesar da consolidao de um certo elitismo democrtico a partir da metade do sculo XX, um novo movimento surge para questionar o formalismo com que a democracia era
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apresentada at ento para a sociedade, reconhecendo na pluralidade humana uma nova proposta de ao democrtica (SANTOS, 2005). Essa nova institucionalidade democrtica articulada no interstcio da criao de uma nova gramtica social e cultural e o entendimento da necessidade de uma inovao social. A democracia sob esse novo prisma implicaria rupturas com tradies estabelecidas e a tentativa de instituio de novas determinaes, novas normas e novas leis. Essa a indeterminao produzida pela nova gramtica democrtica, to bem trabalhada por Santos (2005). Para ser plural, a democracia tem que contar com o consentimento de todos esses novos atores. Muitas vozes pautaram nova demanda pela ampliao do espao poltico, por meio da transformao das prticas dominantes, da cidadania e da re-significo das prticas democrticas (CANTOR, 2005). Na Amrica Latina, tambm, os movimentos sociais fizeram ouvir suas vozes na cano da redemocratizao. Cantavam denunciando relaes de gnero, de raa, de etnia e o privatismo na apropriao dos recursos pblicos, colocando na ordem do dia o problema da necessidade de uma nova relao entre Estado e sociedade. Boaventura afirma que esse desejo implicou a introduo do experimentalismo na prpria esfera do Estado, transformando o Estado em novssimo movimento social (Santos, 2005). Autores mais pessimistas, como Briceo-Leon, negam essa transformao do Estado no continente e apontam que, dependendo do contexto social, poltico e econmico, a apropriao da participao para legitimao do Estado continua prtica comum (BRICEO-LEON, 1998). Outro ponto da concepo formal de democracia contestado na Amrica Latina foi a necessidade de uma racionalidade tcnico-burocrtica para dar conta da complexa estrutura do estado e sua formao histrica. Uma nova relao entre Estado e sociedade, com aumento da participao social, tambm levou a uma redefinio sobre a adequao da soluo no participativa e burocrtica a nvel local, recolocando a escala do interior do debate democrtico (SANTOS, 2006). A maior parte das
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experincias participativas nos pases recm-democratizados do Sul tem o seu xito relacionado capacidade dos atores sociais de transferirem prticas e informaes do nvel social para o nvel administrativo. O desmoronamento final do trip da tradio hegemnica d-se em torno da questo da representatividade e da diversidade cultural e social. Os grupos mais vulnerveis socialmente, os setores sociais menos favorecidos e as etnias minoritrias no conseguem que os seus interesses sejam representados no sistema poltico com a mesma facilidade dos setores majoritrios ou economicamente mais prsperos. Novas formas de representao foram propostas, ento, na Amrica Latina: novas formas de articulao entre Estado e sociedade civil, entre democracia representativa e participativa. Podemos resumir que nas sociedades capitalistas, sobretudo nos pases centrais, consolidou-se uma concepo hegemnica de relao entre Estado e sociedade, a concepo de democracia liberal com a qual procuravam estabilizar a tenso controlada entre democracia e capitalismo. Essa estabilizao ocorreu por duas vias: pela prioridade conferida acumulao de capital em relao redistribuio social e pela limitao da participao cidad, tanto individual, quanto coletiva, com o objetivo de no sobrecarregar demais o regime democrtico com demandas sociais que pudessem colocar em perigo a prioridade da acumulao sobre a redistribuio. Essa concepo de sobrecarga de demandas histricas de grupos excludos de participao foi posta prova e fracassou no s no Brasil, como em boa parte da Amrica Latina (SANTOS, 2005). Democracia e Sade no Brasil: pensando o (antes) impensvel. Nos ltimos trinta anos, a participao da sociedade tem sido preconizada como condio para o desenvolvimento e a consolidao dos sistemas de sade. Os cuidados primrios em sade foram considerados como a grande estratgia para a transformao de um modelo de ateno centrado na concepo biomdica: onerosa e ineficiente ao Estado e ineficaz para a populao.

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A Conferncia de Alma-Ata, grande impulsora para a reviso dos sistemas de sade no mundo, dizia que: os cuidados primrios em sade requerem e promovem a mxima autoconfiana e participao comunitria e individual no planejamento, organizao, operao e controle dos cuidados primrios de sade, fazendo o mais pleno uso possvel de recursos disponveis, locais, nacionais e outros, e, para esse fim desenvolvem, atravs da educao apropriada, a capacidade de participao das comunidades (ALMA-ATA, 1978). A noo de participao, tal como fora inicialmente concebida pelos defensores dos cuidados primrios em sade, era muita vaga, e seu significado variava conforme as peculiaridades da organizao social e poltica de cada pas, ou do posicionamento poltico-ideolgico do ator poltico que abraava a idia (CORTES, 2002). Um dos maiores desafios para a efetivao dessa participao seria a fraqueza ou a ausncia de uma sociedade civil organizada capaz de contrabalanar o poder poltico das elites econmicas em aliana com a burocracia. Em pases perifricos, como no caso do Brasil, os interesses no dominantes, tais como sindicatos, trabalhadores rurais, moradores urbanos pobres, seriam sistematicamente excludos dos canais decisrios. Suas demandas seriam filtradas por relaes estabelecidas por funcionrios pblicos com lderes obsequiosos e clientes individuais. Contrariando essa anlise, o cenrio da dcada de 1980 no Brasil foi marcado pela efervescncia dos movimentos sociais, caracterizado pela luta de vrios setores organizados da sociedade. O movimento sindical demandava ativamente aumentos salariais e liberdade de organizao. Pela primeira vez, desde o comeo dos anos sessenta, sindicatos de trabalhadores rurais e um movimento dos sem-terras, ainda embrionrio, exigiam reforma agrria e a extenso de benefcios previdencirios a trabalhadores rurais. Nas reas urbanas, associaes de moradores promoviam campanhas demandando melhores servios ou mesmo, por vezes, ocupando conjuntos residenciais vazios e prdios pblicos. Novas organizaes sociais eram criadas, tais como associaes ecolgicas e grupos feministas. Esses movimentos e organizaes tinham como bandeira a luta por uma sociedade democrtica.
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Como visto no captulo anterior, o pice legal e institucional dessa liberalizao poltica se deu com a promulgao da Constituio de 1988, que criou mecanismos de envolvimento da sociedade civil na administrao pblica, como o referendum, o plebiscito e a iniciativa popular, e estabeleceu espaos institucionais para a participao, marcadamente no setor sade. A Carta de 1988 abriu perspectivas para apoiar aes no domnio social ou aes na esfera pblica que possam remeter questo social, tanto por dar tratamento privilegiado aos direitos sociais que ela inscreve, quanto por oferecer instrumentos que possibilitam ao cidado concretizar as exigncias de um Estado de Justia Social, fundado na dignidade da pessoa humana, mediante um estado democrtico (DALLARI et al, 1996). O avano no processo de construo do SUS em muito se deve a essa participao da comunidade. A materializao desse fenmeno se deu a partir da promulgao da Lei 8.142 (BRASIL, 1990), que institucionalizou o Controle Social, por meio da criao dos Conselhos e Conferncias de Sade nos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), compostos por representantes do governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios. No caso dos Conselhos de Sade, sua atribuio legal a de atuar e deliberar na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, inclusive nos aspectos logsticos, econmicos e financeiros. A partir de comeos dos anos 1990, e com maior vigor na segunda metade da dcada, consolidaram-se em todas as unidades da Federao: Conselho Nacional de Sade, Conselhos Estaduais de Sade em cada um dos 27 estados e Conselhos Municipais de Sade em praticamente todos os 5.565 municpios do pas, alm de Conselhos regionais, distritais e locais. O que entendemos por Controle Social A noo de controle social controversa, com uso heterogneo no pensamento social, com opes tericas e metodolgicas de distintos significados. No mbito da sociologia, a expresso controle social tradicionalmente caracterizada como voltada para o estudo
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do conjunto dos recursos materiais e simblicos de que uma sociedade dispe para assegurar a conformidade do comportamento de seus membros a um conjunto de regras e princpios prescritos e sancionados (ALVAREZ, 2004). So concepes com razes nas formulaes clssicas sobre o problema da ordem e da integrao social de mile Durkheim. So dimenses que buscam as noes de poder e de autoridade ligadas manuteno da ordem social, em estabelecer um grau necessrio de organizao e regulao da sociedade de acordo com determinados princpios morais, mas sem o emprego excessivo de coero (COHEN; SCULL, 1985). O poder como forma de dominao est presente nos estudos de Max Weber, com foco na obedincia de ordens e normas nos diversos grupos. Nesta perspectiva, o poder e a dominao estariam numa relao de complementaridade, perpassando as relaes humanas em geral e no se limitando esfera poltica. Weber procurava esclarecer os motivos pelos quais os indivduos obedecem, j que toda relao de dominao se legitima na anuncia do grupo. Procurava compreender como a dominao se justifica e como se sustenta externamente. Ainda, segundo Weber, h trs tipos puros de dominao legtima, ou seja, justificvel: tradicional, que est baseada na devoo aos hbitos costumeiros, em que se segue tradio; carismtica, em que se segue o lder carismaticamente qualificado como tal e a racional/legal, onde a crena est na validade dos estatutos (ANDRADE, 2009). Para Weber o exemplo mais autntico de dominao legal o exercido pelo quadro burocrtico administrativo. o exerccio do poder no interior das organizaes formais, onde os indivduos se sujeitam ordem objetiva e impessoal, legalmente constituda pela legalidade formal de suas disposies e na vigncia destas. Assim, a burocracia ganha o estatuto de forma de dominao moderna e racionalizada, exercida no quadro administrativo e tida como elo entre dominadores e dominados. Neste sentido qualquer forma associativa assume um carter de dominao em virtude de um quadro administrativo presente e da forma como exercem o poder.

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Para Cohen (1989), a idia de controle social como dominao acabou por incuti-lo como uma fora nefasta, organizada pelo Estado e voltada para manuteno da ordem social na modernidade. Michel Foucault foi o autor que aprofundou de forma mais complexa (e menos funcionalista e instrumentalista) a noo de poder como prtica de dominao. Foucault abriu espao para interpretaes multidimensionais acerca das transformaes da punio na sociedade moderna (ALVAREZ, 2004). Segundo Santos (2002: 246): Os notveis mritos da anlise foucaultiana do poder apresenta duas vertentes, onde em primeiro lugar o autor desloca o poder do seu nicho liberal: o Estado. O que Foucault designa como poder disciplinar da cincia moderna, distinguindo-se do poder jurdico do Estado moderno. Em segundo lugar, o poder disciplinar de Foucault no um poder de soma zero, no e exercido do topo para a base nem do centro para a periferia, no baseia na negao, proibio ou na coero. uma forma de poder sem centro, exercida horizontalmente atravs dos seus prprios sujeitos ( a comear pelo prprio corpo). Esta ter sido uma viso que realmente exerceu forte influncia no pensamento social contemporneo desde os anos sessenta do sculo passado e que vai culminar num conjunto de estudos e pesquisas sobre as prticas e instituies sociais que, sob a modernidade, configuraram espaos de excluso e normalizao da vida social, de comportamentos e de subjetividades. O poder disciplinar ser um poder voltado para o adestramento dos indivduos: E, para isso, esse poder utilizar alguns mecanismos simples: o olhar hierrquico, a sano normalizadora e o exame... O individuo adestrado deve se sentir permanentemente vigiado (ALVAREZ, 2004:4). So formas de controle social da modernidade que Foucault chama de Tecnologias do Poder e que se aplicam desde instituies especializadas como penitencirias, escolas, hospitais at instituies de socializao como a famlia. A ampliao das noes e dimenses de poder disciplinar fora do Estado, no pensamento de Foucault, importante, mas, uma questo no debate sobre a transformao social persiste com a disperso e o acentrismo do poder, que esta viso pode conter. Se o poder est em todo lado, no est em lugar nenhum. Se no houver um princpio de estruturao e hierarquizao, no h um enquadramento estratgico
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para a emancipao (SANTOS, 2002:246). Tendo como referncia esta posio no debate sobre as formas de produo do poder, Boaventura de Sousa Santos prope uma topografia alargada da estrutura-ao do poder nas sociedades capitalistas. Sugere uma pluralidade dos modos de produo do poder, do direito e do senso comum, em uma pluralidade de formas de direito, poder e conhecimentos. Esta pluralidade vista de forma relacional (dialogada, hermenutica) e estruturada, onde a centralidade do direito estatal, do poder estatal e do conhecimento cientfico se articulam em novas e vastas constelaes de ordens jurdicas, poderes e conhecimentos. Segundo Santos (2002:247): ... longe de colidir com a idia da centralidade do direito estatal, do poder estatal e do conhecimento cientfico nas sociedades contemporneas, confirma-a e, ao mesmo tempo, relativiza-a, ao integrar essas formas hegemnicas em novas e mais vastas constelaes de ordens jurdicas, de poderes e de conhecimentos. Segundo Dussel (1995:18), devemos comear a criar uma nova teoria, uma interpretao do poder coerente com a profunda transformao que nossos povos esto vivendo: Porque a experincia inicial da Filosofia da Libertao consiste em descobrir o fato opressivo da dominao, em que sujeitos se constituem senhores de outros sujeitos, no plano mundial /.../ Centro-Periferia; no plano nacional (elites-massas, burguesia nacional classe operria e povo); no plano ertico (homem-mulher); no plano pedaggico (cultura imperial, elitista, versus cultura perifrica, popular etc.). Tendo como referncia as idias desenvolvidas por Santos (2002) e Dussel (2005, 2007), propomos avanar na discusso do controle social como uma dimenso estratgica de poder que tem como base o pensamento de libertao contra as formas de dominao. Um conceito de controle social que no destitui ou domina os sujeitos e sua vontade de viver, mas a transforma em um poder, uma prxis (conhecimento e ao), para criticar e superar as limitaes que lhes so impostas seja do mundo fsico, seja da sociedade em que se vive: A vontade de viver a essncia positiva, o contedo como fora, como potncia que pode mover e arrastar, impulsionar. Em seu fundamento a
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vontade nos empurra a evitar a morte, a permanecer na vida humana (DUSSEL, 2007: 26). Libertao como um processo onde a poltica e o poder so definidos positivamente, como potentia, uma dimenso central da vontade de viver, que conforma os seres humanos em suas diversas maneiras de construir, produzir e reproduzir a vida material, social e cultural. A potncia das vontades est na unio de foras e de objetivos comuns presentes na comunidade poltica, uma vontade de viver comum. Como uma corporalidade vivente, sugerido por DUSSEL (2007:25), que no enfrentamento de seus limites e vulnerabilidades, portanto na sua negatividade, nas suas necessidades, vai agregando e forjando instrumentos, conhecimentos, servios, instituies, sistemas que possam ampliar a prpria vida e a vontade de viver. Segundo Arendt (2007: 186), a vontade uma faculdade humana que se insere na dicotomia entre o desejo e a razo ou entre as paixes e a razo. Diz a autora: A vontade o rbitro entre a razo e o desejo e, como tal, s a vontade livre. Alm disso, enquanto a razo revela o que comum a todos os homens, e o desejo, o que comum a todos os organismos vivos, s vontade me inteiramente prpria. Nesta perspectiva, a noo de controle social se amplia como um campo poltico (BOURDIEU, 1989), atravessado por foras, por sujeitos singulares com vontade e certo poder, um espao onde operam diversos nveis de aes e instituies polticas, nas quais o sujeito participa como ator em funes e onde se encontram diversos sistemas e subsistemas estruturados, com determinaes polticas, simblicas, cientficas e que se constitui numa relao de produo de novas formas de poder, saber e direitos. O controle social, como um campo poltico cidado, pode ser ampliado pela participao democrtica de alta intensidade, critica e transformadora. No h campos nem sistemas sem sujeitos (DUSSEL, 2007). O campo longe de ser uma estrutura passiva se constitui em espao poltico de: trocas, cooperaes, conflitos e de interaes complexas, dinmicas, bifurcadas e muitas vezes contraditrias entre os diversos grupos
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de interesse, de hierarquizao e de manobras em que os sujeitos expressam suas relaes de poder estruturadas em consensos, alianas ou inimizades. O controle social numa concepo positiva do poder (assumido como um desafio terico crtico), tomando como referncia o pensamento de liberdade, como uma dimenso central da vida e da humanidade, pode, quem sabe, nos auxiliar a compreender os projetos polticos em curso no hemisfrio Sul, de reconstruo democrtica do Estado com participao social e poltica des povos tradicionalmente dominados e excludos do poder. A Participao Democrtica nos Conselhos de Sade No Brasil, esses espaos institucionalizados de participao social no SUS constituemse em importantes canais para fomentar a efetiva participao da sociedade civil na construo de formas inovadoras de gesto pblica, incorporando foras vivas de uma comunidade gesto de seus problemas e suas necessidades (GERSHMAN, 2004; GOHN, 2004). Reitera-se que o controle social pela populao fundamental para a reorientao do modelo de ateno com enfoque nas necessidades de sade das pessoas. Portanto, importante compreender e analisar o espao do controle social, ainda que institucionalizado, como espao poltico que pe em cena interesses, imaginrios, representaes e prticas. uma situao de partida para a participao cidad e o controle pblico e no de chegada. o exerccio de criao de uma nova cultura poltica de representao democrtica e de governana (gesto e planejamento) sobre as coisas do Estado (polticas pblicas). Os Conselhos de Sade foram constitudos para formular, fiscalizar e deliberar sobre as polticas de sade (BRASIL,2006a). Dessa forma, so considerados espaos deliberativos integrantes da estrutura poltico-institucional do Sistema nico de Sade do Brasil (LABRA, 2005).

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A competncia dos conselhos foi detalhada e ampliada por resolues do Conselho Nacional de Sade (Resolues n. 33, de 1992, e n. 333, 2003), que procuram principalmente estimular o efetivo funcionamento dos conselhos e garantir a representao dos usurios (BRASIL, 1992, BRASIL, 2006b). A resoluo n. 33 recomenda que o presidente do conselho seja eleito pelos conselheiros e que os usurios sejam indicados por suas prprias entidades. Sugere ainda reunies com a periodicidade de pelo menos uma vez por ms e a homologao das decises pelo chefe do Poder Executivo loca (BRASIL, 1992) A resoluo n. 333 procura fortalecer a representatividade dos conselhos, apresentando uma lista mais ampla de entidades que podero representar usurios. Determina que os governos devero garantir a autonomia dos conselhos, inclusive de dotao oramentria prpria, e recomenda a articulao com outras entidades, tais como o Ministrio Pblico e outros conselhos gestores de polticas pblicas (BRASIL, 2006). As atribuies legais e polticas pelos Conselhos de Sade vm sendo legitimadas nas reunies dos Conselhos de Sade, nos encontros e plenrias regionais, estaduais e nacionais de conselhos e conselheiros. Passa tambm por permanentes negociaes entre os interesses especficos de cada segmento representado no Conselho de Sade e por maior clareza nas relaes entre o controle social e o gestor do Sistema nico de Sade (SUS), em cada esfera de atuao municipal, estadual e nacional e outras instncias da poltica de sade. O Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) tm representao no Conselho Nacional de Sade (CNS), e a representao dos usurios nos conselhos paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos. O nmero de conselheiros indicado pelos Plenrios dos Conselhos de Sade e das Conferncias de Sade, devendo ser definido em Lei. As vagas so distribudas da seguinte forma: 50% de entidades de usurios; 25% de entidades dos trabalhadores de sade; 25% de representao de governo, de prestadores de servios privados conveniados, ou sem fins lucrativos.
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Os representantes no Conselho de Sade so indicados, por escrito, pelos seus respectivos segmentos entidades, de acordo com a sua organizao ou de seus fruns prprios independentes. O mandato dos conselheiros ser definido no Regimento Interno do Conselho, no devendo coincidir com o mandato do Governo Estadual, Municipal, do Distrito Federal ou do Governo Federal, sugerindo-se a durao de dois anos, podendo os conselheiros serem reconduzidos, a critrio das respectivas representaes. As entidades representadas nos Conselho de Sades so de natureza diversa, destacando-se as associaes de portadores de patologias e deficincias e as associaes de moradores de bairros e de favelas. Em muitos Conselhos de Sade se fazem representar os sindicatos de trabalhadores urbanos ou rurais, agregaes, como as das mulheres, e os "clubes de servio", como o Rotary Clube. Por outro lado, apesar de sua importncia central, a medicina empresarial privada, da qual o SUS compra servios, tem discreta presena nos Conselhos de Sade (CONASS, 2003). O tema da representao nos conselhos de sade ainda gera muitas controvrsias e a busca por mecanismos que permitam alcanar uma paridade igualitria entre os segmentos, bem como garantir a idoneidade dos representantes. Como a denominao "usurio" vaga, as no raras "falsificaes" na representao tm efeitos negativos, tanto em termos da democracia interna quanto em relao legitimidade do Conselho de Sade. A literatura consultada sobre os Conselhos de Sade (LABRA; FIGUEIREDO, 2002) apontou que existem muitos problemas de funcionamento, atribudos, em boa medida, falta de tradio de participao e de cultura cvica no pas. Dificuldades derivam tambm de questes regulamentares que afetam o resultado das resolues adotadas. Por exemplo, de acordo com as normas constitucionais, cabe ao Secretrio de Sade, como representante setorial do Poder Executivo nos estados e municpios, a iniciativa de formular e decidir em seu campo de ao. Assim mesmo, de acordo com a prtica vigente, tambm coube a essa autoridade presidir o Conselho de Sade.
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Tem sido difcil, portanto, evitar que esse gestor imponha suas propostas, manipule as reunies ou desacate as decises deliberadas no colegiado dos Conselhos (RIBEIRO, 1997). A isso se soma a complexidade dos assuntos discutidos, em particular os financeiros, sobre os quais as pessoas leigas no tm conhecimento, o que tem justificado diversas iniciativas de capacitao de conselheiros: uma espcie de "profissionalizao" dos representantes dos usurios, possibilitada, ademais, pela sucessiva eleio ou indicao dos mesmos indivduos, o que tem permitido que adquiram alguma familiaridade com as matrias relativas a polticas, programas, aes e servios de sade. Em relao Resoluo n. 333 de 4 de Novembro de 2003, compete aos conselhos de sade (BRASIL, 2006 b): Implementar a mobilizao e articulao contnua da sociedade, na defesa dos princpios constitucionais que fundamentam o SUS, para o controle social; Discutir, elaborar e aprovar proposta de operacionalizao das diretrizes aprovadas pelas Conferncias de Sade; Atuar na formulao e no controle da execuo da poltica de sade, incluindo seus aspectos econmicos e financeiros e propor estratgias para a sua aplicao aos setores pblico e privado; Definir diretrizes para elaborao dos planos de sade e sobre eles deliberar, conforme as diversas situaes epidemiolgicas e a capacidade organizacional dos servios; Estabelecer estratgias e procedimentos de acompanhamento da gesto dos SUS, articulando-se com os demais colegiados como os de seguridade, meio ambiente, justia, educao, trabalho, agricultura, idosos, criana e adolescente e outros; Proceder reviso peridica dos planos de sade; Deliberar sobre os programas de sade e aprovar projetos a serem encaminhados ao Poder Legislativo, propor a adoo de critrios definidores de qualidade e resolutividade, atualizando-os em face do processo de incorporao dos avanos cientficos e tecnolgicos, na rea de sade;

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Estabelecer diretrizes e critrios operacionais relativos localizao e ao tipo de unidades prestadoras de servios de sade pblicos e privados, no mbito do SUS, tendo em vista o direito ao acesso universal s aes de promoo, proteo e recuperao da sade em todos os nveis de complexidade dos servios, sob a diretriz da hierarquizao/ regionalizao da oferta e demanda de servios, conforme o princpio da eqidade;

Avaliar, explicitando os critrios utilizados, a organizao e o funcionamento do Sistema nico de Sade do SUS; Avaliar e deliberar sobre contratos e convnios, conforme as diretrizes dos Planos de Sade Nacional, Estaduais, do Distrito Federal e Municipais; Aprovar a proposta oramentria anual da sade, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Oramentrias (art. 195, 2 da Constituio Federal), observado o princpio do processo de planejamento e oramentao ascendentes (art. 36 da Lei n 8.080/90);

Propor critrios para programao e execuo financeira e oramentria dos Fundos de Sade e acompanhar a movimentao e destinao dos recursos; Fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critrios de movimentao de recursos da Sade, incluindo o Fundo de Sade e os transferidos e prprios do Municpio, Estado, Distrito Federal e da Unio;

Analisar, discutir e aprovar o relatrio de gesto, com a prestao de contas e informaes financeiras, repassadas em tempo hbil aos conselheiros, acompanhado do devido assessoramento;

Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das aes e dos servios de sade e encaminhar os indcios de denncias aos respectivos rgos, conforme legislao vigente;

Examinar propostas e denncias de indcios de irregularidades, responder no seu mbito a consultas sobre assuntos pertinentes s aes e aos servios de sade, bem como apreciar recursos a respeito de deliberaes do Conselho, nas suas respectivas instncias;

Estabelecer critrios para a determinao de periodicidade das Conferncias de Sade, propor sua convocao, estruturar a comisso organizadora, submeter o respectivo regimento e programa ao Pleno do Conselho de Sade correspondente,
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explicitando deveres e papis dos conselheiros nas pr-conferncias e conferncias de sade; Estimular articulao e intercmbio entre os Conselhos de Sade e entidades governamentais e privadas, visando promoo da Sade; Estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na rea de sade pertinente ao desenvolvimento do Sistema nico de Sade SUS; Estabelecer aes de informao, educao e comunicao em sade e divulgar as funes e competncias do Conselho de Sade, seus trabalhos e decises por todos os meios de comunicao, incluindo informaes sobre as agendas, datas e local das reunies; Apoiar e promover a educao para o controle social. Constaro do contedo programtico os fundamentos tericos da sade, a situao epidemiolgica, a organizao do SUS, a situao real de funcionamento dos servios do SUS, as atividades e competncias do Conselho de Sade, bem como a Legislao do SUS, suas polticas de sade, oramento e financiamento; Aprovar, encaminhar e avaliar a poltica para os Recursos Humanos do SUS; Acompanhar a implementao das deliberaes constantes do relatrio das plenrias dos conselhos de sade. atribuio legal dos conselhos e conselheiros a elaborao e deliberao sobre os planos de sade, constituindo, portanto, o planejamento como estratgia fundamental de participao no controle social cidado. Portanto, cabe ao conselho, o acompanhamento do planejamento e a gesto em sade, que so vistos, tradicionalmente, como tarefas dos tcnicos ou dos profissionais que detm o conhecimento cientfico. Este argumento muitas vezes utilizado para definir as prioridades em sade no municpio sem a participao dos principais interessados, que so os cidados e usurios do sistema e dos servios. Temos a uma forma de planejar que no fortalece a participao e o controle social da sade, como previsto nas leis que regulamentam o SUS (Leis Orgnicas 8.080 e 8.142 de 1990). No SUS o planejamento previsto ascendente, desde o nvel local at o federal, com participao dos rgos deliberativos, compatibilizando as necessidades dos cidados
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com os recursos previstos nos planos de sade dos Municpios, Estados, Distrito Federal e Unio. O repasse de recursos do Fundo Nacional adota como critrios a necessidade de Planos de Sade e Relatrios de Gesto definidos em cada esfera de governo. Define ainda, como necessrio a cada trs meses, que o gestor dever apresentar e divulgar relatrio detalhado, aprovado nos conselhos de sade, contendo entre outras coisas o montante e as fontes de recursos aplicados, auditorias e a oferta e a produo de servios na rede instalada prpria, contratada e conveniada. O planejamento para ser ascendente e participativo, deve ser vivo e dinmico, articulado aos problemas de sade das pessoas e da comunidade que vive num determinado local, que so cotidianos e variados nas suas origens e conseqncias. No pode, nem deve ser apenas um documento que aparea em momentos de aprovao e depois desaparea sem nenhuma avaliao ou apenas uma avaliao formal. A definio dos problemas de sade deve ser constante e participativa, considerando que cada realidade local pode apresentar problemas distintos uns dos outros. Neste sentido o Planejamento deveria comear em cada territrio ou regio de sade para assegurar uma viso mais integral das necessidades da comunidade. A definio das prioridades e dos recursos deve respeitar o princpio da equidade, privilegiando as pessoas e os grupos mais vulnerveis em relao aos problemas identificados e os recursos disponveis. O exerccio do controle social sobre a gesto do sistema de sade foi o objetivo primordial que se teve em mente ao idealizar os Conselhos de Sade. Porm, essa meta a mais difcil de alcanar porque implica profundas mudanas na cultura poltica e cvica do pas. De fato, apesar da plena vigncia das instituies democrticas, ainda apresentam forte clientelismo poltico expressando na concesso de benefcios de direito como se fossem favores pessoais, criando-se relaes de dependncia pessoal assimtricas (FIGUEIREDO, 2001). Esses comportamentos esto enraizados na populao, em especial na massa pobre, que acata com resignao seu destino. Por isso
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mesmo, os Conselhos de Sade, assim como outros colegiados que vm proliferando nas mais diversas reas do governo, adquirem importncia crucial, j que constituem um espao nico para o desenvolvimento de atitudes comprometidas com os direitos de cidadania e com o interesse geral. Ademais, segundo Oliveira (2004), pode-se entender hoje tambm os conselhos de sade no contexto do accountability. Que pode ser explicado como parte constitutiva do espao poltico onde um ou vrios atores sociais podem cobrar publicamente de outros, comportamentos geradores de transparncia e de adequao de seus atos s expectativas de interesse individual, pblico e/ou coletivo. No Brasil ainda uma novidade este princpio poltico/administrativo e as condies desfavorveis em funo ainda do alto nvel de centralizao das polticas, o que dificulta uma relao mais transparente entre o governo, as instituies, o estado e a sociedade. A idia de accountability social est diretamente relacionada de controle entre as instituies administrativas, ampliada pela sociedade civil, que vai alm do eleitorado, no objetivo de regular determinado comportamento do governo. O Accountability corresponde capacidade do estado de preencher a lacuna entre suas aes e as expectativas de eficincia por parte dos cidados que demandam essa responsabilidade dos agentes e organizaes no governamentais. uma ao que deve ser vista no apenas na esfera da cobrana individual, em um jogo de perguntas e respostas nas relaes cotidianas e sim como um processo, em particular no caso do SUS, em que o cidado, ou suas organizaes possam efetivamente conhecer e cobrar as responsabilidades das esferas pblicas (OLIVEIRA, 2004:4). De acordo com Romzeck & Dubnick (1987), o accountability na administrao pblica envolve os meios pelos quais as agncias pblicas e seus servidores atendem s diversas expectativas geradas dentro e fora da organizao. Para Hallyday (1994), o comportamento dos servidores pblicos conseqncia das atitudes das prprias
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clientelas, portanto o accountability est em relao com a organizao e participao cidad consciente dos seus direitos. A proposta do accountability social no se configura como uma sano administrativa. Sua principal forma de exerccio se d por meio dos mecanismos de sano simblica. Ou seja, os atores da sociedade civil articulam se e por meio da opinio pblica se tornam capazes de simbolicamente, sancionar administrativamente o governo (SANTOS, 2010). Assim podemos entender a expresso accountability como um processo que invoca responsabilidades objetivas e subjetivas das instituies e dos responsveis pelo seu funcionamento, atravs da organizao da sociedade e da constituio de espaos pblicos democrticos. Os conselhos de sade estariam altura, em funo do seu papel, de induzir responsabilidades governamentais, aproximando as decises pbicas s expectativas dos cidados (OLIVEIRA, 2004). Ressalte-se que, em 2003, foi criado no Ministrio da Sade a Secretaria de Gesto Participativa (SGP) com o objetivo de estimular e apoiar os conselhos de sade; fortalecer o controle social mediante as Conferncias Nacionais de Sade, da Rede Nacional de Conselhos de Sade e da capacitao de conselheiros; promover a articulao entre nveis de gesto do SUS e a sociedade; coordenar a Ouvidoria Geral do SUS; realizar fruns de usurios do SUS; e cooperar com entidades de defesa de direitos do cidado. REFERNCIAS ALVAREZ, M. C. Controle social: notas em torno de uma noo polmica. So Paulo perspect, So Paulo, v. 18, n. 1, p. 168-176, jan./mar. 2004. ANDRADE, R. F. Relaes de poder na Poltica Nacional de Sade Bucal. Goinia : Ed. UFG, 2009. ARENDT, H. Entre o passado e o futuro. So Paulo : Perspectiva, 2005. BOURDIEU, P. L. Lontologie politique de Martin Heidegger. Paris : Minuit, 1989.
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BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 set. 1990. Seo 1, p. 18055 (Publicao Original). BRASIL. Ministrio da Sade. Resoluo n 33, de 23 de dezembro de 1992. Aprova o documento Recomendaes para a Constituio e Estruturao de Conselhos Estaduais e Municipais de Sade. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, v. 131, n. 10, jan. 1993. Seo 1, p. 523-524. BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Coletnea de normas para o controle social no Sistema nico de Sade. 2. ed. Braslia (DF): Ministrio da Sade, 2006 b. ________ . O desenvolvimento do Sistema nico de Sade: avanos, desafios e reafirmao dos seus princpios e diretrizes. 2. ed. Braslia (DF) : Ministrio da Sade, 2003. ________. Diretrizes nacionais para o processo de educao permanente no controle social do SUS. Braslia (DF): Ministrio da Sade, 2006 (a). BRICEO-LEON, R. El contexto poltico de la participacin comunitaria en Amrica Latina. Cad sade pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, p. 141-7, 1998. CANTOR, R. V. Los economistas neoliberales nuevos criminales de guerra. Caracas Centro Bolivariano, 2005. COHEN, S.; SCULL, A. Introduction: social control in History and Sociology. In: ________. Social control and the State: historical and comparative essays. Oxford : Basil Blackwell, 1985. p. 1-14. COHEN, S.; SCULL, A. (Ed.) . Social control and the State: historical and comparative essays. Oxford: Basil Blackwell, 1985. CORTES, S. M. V. Construindo a possibilidade da participao dos usurios: conselhos e conferncias no Sistema nico de Sade. Sociologias, Porto Alegre, ano 4, n. 7, p. 18-49, jan./jun. 2002. DALLARI, S. G. et al. O direito sade na viso de um conselho municipal de sade. Cad. sade pblica, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 531-40, out./dez. 1996. DUSSEL, E. D. tica de la liberacin. Madrid : Trotta, 1995. _________. Filosofia da libertao: crtica ideologia da excluso. 3. ed. So Paulo : Paulus, 2005.

42

_________. 20 teses de poltica. Buenos Aires : Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales: Expresso Popular, 2007. 178 p. FIGUEIREDO, J. E. S. A. de. Comunidade cvica, capital social e conselhos de sade no Estado do Rio de Janeiro. 2001. 13 p. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001. GERSCHMAN S. Conselhos Municipais de Sade: atuao e representao das comunidades populares. Cad. sade pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 6, p. 1670-81, nov./dez. 2004. GOHN M. G. Os conselhos municipais e a gesto urbana. In: SANTOS JUNIOR, O. A., AZEVEDO, S., RIBEIRO, L. C. Q (Ed.). Governana democrtica e poder local. Rio de Janeiro : Revan, 2004. p. 57-93. HALLIDAY, T. L. Retrica e poltica: a questo da responsabilidade. In: MATOS, H.(Org.). Mdia, eleies e democracia. So Paulo: Scritta, 1994. LABRA, M. E. Conselhos de sade: dilemas, avanos e desafios. In: LIMA, N. T. et al. (Ed.). Sade e democracia: histria e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro : FIOCRUZ, 2005. p. 353-383. LABRA, M. E., FIGUEIREDO, J. S. A. Associativismo, participao e cultura cvica: o potencial dos conselhos de sade. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 3, p. 537-47, 2002. OLIVEIRA, V. C. Comunicao, informao e participao popular nos Conselhos de Sade. Sade soc., So Paulo, v. 13, n. 2, p.56-69, maio/ago. 2004. PATEMAN, C. Participao e teoria democrtica. Rio de Janeiro Paz e Terra, 1992. RIBEIRO, J. M. Conselhos de sade, comisses intergestores e grupos de interesses no Sistema nico de Sade (SUS). Cad. sade pblica, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 8192, jan./mar. 1997. ROMZEK, B.; DUBNICK, M. Accountability in the public sector: lessons from the Challenger Tragedy. Public Administration Review. v. 47, n. 3, p.227-238, 1987. SANTOS, B. S. A crtica da razo indolente, contra o desperdcio da experincia. v. 1. So Paulo: Cortez, 2002. 415p. ________. A filosofia venda, a douta ignorncia e a aposta de Pascal. Rev crt cinc soc, n. 80, p. 11-43, mar. 2008. ________. Pela mo de Alice: o social e o poltico na ps-modernidade. 11. ed. So Paulo : Cortez, 2006.

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SANTOS, B. S.; AVRITZER, L. Para ampliar o cnone democrtico. In: SANTOS, B. S. (Org.). Democratizar a democracia: os caminhos da democracia participativa. 3. ed. Rio de Janeiro : Civilizao Brasileira, 2005. SANTOS, K. S. Conselho local de sade: um arranjo hbrido no caminho da participao. 2010. 68 f. Monografia (Curso de Especializao em Democracia Participativa, Repblica e Movimentos Sociais) - Programa de Formao de Conselheiros Nacionais, Universidade Federal de Minas Gerais, Campos de Goytacazes, RJ, 2010. SANTOS JUNIOR, O. A.; AZEVEDO, S; RIBEIRO, L. C. Q. Democracia e gesto local: a experincia dos Conselhos. In: SANTOS JUNIOR, Orlando Alves; RIBEIRO, Luiz Csar de Queiroz; AZEVEDO, Srgio (Org.). Governana democrtica e poder local: a experincia dos conselhos municipais no Brasil. Rio de Janeiro : Revan, Fase, 2004. p.11-56.

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Captulo 3
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Planejamento Participativo em Sade: Teoria & Prtica

Antnio Jos Costa Cardoso, Mrcio Florentino Pereira & Helena Shimizu 1 INTRODUO A demanda dos organizadores deste livro por um texto didtico que possa ser til aos estudantes de graduao dos Curso de Gesto em Sade, diurno, e Gesto em Sade Coletiva, noturno, ofertados pela Faculdade da Ceilndia e Faculdade de Cincias da Sade, respectivamente. Em nossa experincia, podemos dizer que nada mais didtico do que discutir experincias concretas luz de alguma teoria, ou o seu contrrio. Da a proposta de, neste captulo, realizarmos a discusso de trs processos de planejamento participativo realizados pelas reas de Sade Mental e Vigilncia em Sade da Secretaria de Sade do Distrito Federal e pelo Conselho Regional de Sade do Parano, todos referentes mesma realidade sanitria e desenvolvidos no mesmo ano de 2009, luz de uma Teoria que vimos trabalhando ao longo dos ltimos vinte anos. Como se ver adiante, no operamos a partir de uma metodologia, mas com um certo Mtodo, que auxiliar e no o centro do processo do planejamento. O centro do processo de planejamento uma necessidade social, em geral organizacional, a partir da qual se constri uma lgica, uma metodolgica, visando a elaborao e implementao de um Plano de Ao em uma dada realidade problemtica. Sendo este um texto com finalidades didticas, faremos um esforo de explicitao de sua base conceitual, bem como dos fundamentos de algumas das tcnicas utilizadas e que podem, com adaptaes, ser aplicadas em outros contextos scio-organizacionais. Em muitas situaes, os leitores sero convidados a acreditar no relato, supostamente fidedigno, destes planejadores, tambm pensadores e professores.

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A Teoria que tem nos orientado em nossas experincias concretas de planejamento , em grande medida, inspirada nos ensinamentos de Carlos Matus, mas seria incorreto creditar-lhe todos os conceitos que utilizamos. Muitos outros autores contriburam para a construo desse Marco Terico (Mtodo) de referncia, com destaque para Mrio Testa, Luis Carlos Oliveira Ceclio e Francisco Javier Uribe Rivera. Pode-se dizer que, afora alguns princpios definidores daquilo que estaremos denominando de Planejamento Participativo em Sade, tudo o mais subordina-se aos objetivos e contexto de realizao dos planos em questo. Como se poder analisar, as tcnicas que se adquam ao perfil dos atores participantes, ao tempo disponvel para o trabalho e ao conhecimento prvio dos atores sobre a problemtica. O Marco Terico de referncia ser reconstrudo, e apresentado, valendo para o conjunto das experincias relatadas. As Experincias relatadas correspondem construo do Plano Diretor de Vigilncia em Sade do Distrito Federal 2010-14, do Plano Diretor de Sade Mental do Distrito Federal 2010-14 e do Plano de Desenvolvimento Institucional do Conselho Regional de Sade do Parano 2010-11. Embora no se pretenda apresentar uma receita de bolo, mas, ao contrrio, demonstrar a complexidade constitutiva de nosso objeto de trabalho e estudo, o esforo didtico obrigou a uma certa organizao textual que vem reforar uma certa ordem lgica e uma certa seqncia de passos que, compreendida acriticamente, poderia sugerir uma certa metodologia de planejamento participativo aplicvel a qualquer contexto. Quanto seqncia do texto, apresentaremos, primeiro, um breve histrico do Planejamento em Sade no Brasil e na Amrica Latina, depois os conceitos subjacentes Teoria e, por ltimo, o Mtodo de Planejamento propriamente dito exemplificado em sua aplicao: herdeiro do Planejamento Estratgico Situacional (PES) de Matus, mas, igualmente, das crticas que lhe foram feitas por Testa, Ceclio e Rivera. Alm disso, foram construdas, como proposta, algumas atividades de ensinoaprendizagem, todas devidamente relacionadas no captulo final desse livro.
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2 BREVE HISTRICO DO PLANEJAMENTO Ianni (1976 apud PAIM, 2002:27-38) aponta as origens da ideologia e da prtica do planejamento no Brasil entre 1930 e 1945 (Estado Novo), quando se desenvolvia uma poltica econmica nacionalista, embora de forma desigual e fragmentria, segundo as possibilidades apresentadas pelo sistema poltico-administrativo e os interesses predominantes do setor privado da economia. Segundo Paim (2002:29), entretanto, somente no governo Kubitscheck (1956-1960) que, atravs do Programa de Metas, se realiza uma poltica econmica relativamente planificada. Quanto aos setores sociais, s apareceram no mbito do planejamento federal aps 1964, no regime autoritrio que passou a dirigir o Estado brasileiro, em parte, como resposta s preocupaes polticas dos governantes norte-americanos e latinoamericanos, em face da revoluo socialista em Cuba (IANNI, 1976 apud PAIM, 2002:27-38). Portanto, conclui Paim (2002:30), o planejamento social autoritrio que se instala no pas fruto desse regime e desse Estado. No poderia ser diferente. O seu carter autoritrio ou democrtico no parece depender de nenhuma fatalidade histrica nem de uma perverso da ideologia tecnocrtica (PAIM, 2002:36). Segundo Paim (2002:31): Esse estilo de planejamento que vai caracterizar os planos da ditadura. (...) Somente com o esgotamento do milagre e com a crise de legitimidade evidenciada pela derrota do governo nas eleies de 1974 que teve um carter plebiscitrio , foi proposto o II PND [Plano Nacional de Desenvolvimento] acenando para polticas redistributivas. Na medida em que o autoritarismo se debilitava, a questo social voltava tona (PAIM, 2002:33). Tambm no mbito da sade pblica brasileira, ainda que possam ser identificadas iniciativas pioneiras antes de 1974, foi tardia a instituio de polticas planificadas. O carter essencial assumido pelas necessidades de sade, de um lado, e, de outro lado, a acentuada desigualdade na distribuio social de sua satisfao, especialmente nos pases do terceiro mundo, explicam, sinteticamente, a transcendncia desse debate. A assimetria produo-consumo dos bens de sade, que em outro setor qualquer da
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vida social poderia passar por fenmeno de menor relevncia, uma anomia localizada, assume aqui carter dramtico. Devido importncia nuclear dessas prticas de sade na constituio material e simblica das sociedades capitalistas, problemas nesta esfera sempre extrapolam os setores mais imediatamente envolvidos, interessando ao conjunto das foras sociais (AYRES, 2002:25). Mesmo no ps-74, estas polticas pblicas de sade abstraam-se das condies para sua implementao, caracterizando-se pelo seu carter autoritrio e nitidamente vertical, realizando-se atravs de campanhas sanitrias e programas especiais do Ministrio da Sade (MS) e, mais, portarias e ordens de servio do Ministrio da Assistncia e Previdncia Social (PAIM, 2002:408). Registre-se, aqui, o insucesso dessas iniciativas, com destaque para a imploso do PREV-SADE (Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade), esta que se constituiu na mais exuberante das iniciativas malogradas de planejamento autoritrio de sade no Brasil (PAIM, 2002:34). Com o advento da democracia, imaginavam-se superadas as dificuldades identificadas no processo de planificao, muitas vezes atribudas a uma suposta crise do planejamento autoritrio. De fato, no contexto histrico da redemocratizao que surgem momentos de produo terico-metodolgica no campo disciplinar da planificao em sade e aparecem oportunidades para sua utilizao. Todavia, passados mais de vinte anos da promulgao da Constituio Federal de 1988, pode-se dizer que a institucionalizao do planejamento nas organizaes de sade permanece como um desafio teoria da planificao e gesto dos sistemas e servios de sade no Brasil (PAIM, 2002). Segundo Teixeira (2003), o Planejamento em sade tem sido objeto de vrios estudos e pesquisas realizadas no mbito da Sade Coletiva no Brasil, podendo-se identificar diversas abordagens a este tema, cada uma das quais enfatiza determinados aspectos do planejamento. A primeira perspectiva constituda exatamente pelo conjunto de estudos que resgatam o desenvolvimento histrico do Planejamento em sade na Amrica Latina e lanam um olhar crtico sobre sua teoria e metodologia, notadamente
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a obra de Mario Testa e Carlos Matus. Esta perspectiva Teixeira (2003) classifica como um esforo de desenvolvimento de uma Epistemologia do planejamento. Representante desta linha inaugurada nos anos 80, no mbito acadmico, Paim (2002:411) refere-se a sete momentos do movimento ideolgico pelo planejamento em sade na Amrica Latina (AL): 1) 1960-1965: correspondeu ao surgimento do movimento ideolgico da planificao na AL e elaborao da tcnica CENDES-OPS, que imaginava o planejamento nacional como um somatrio dos planejamentos locais por reas programticas (com enfoque normativo, a partir da micro-economia); 2) 1966-1970: foi o momento da difuso e autocrtica, quando foram realizados cursos e publicados diversos documentos sobre o tema, mas tambm formuladas as primeiras autocrticas sobre os limites do planejamento; 3) 1971-1974: representou um momento de reviso dos enfoques, conceitos e metodologias, realizada pelos prprios tcnicos da OPS, quando se aprofundaram as crticas, diante dos fracassos identificados nos pases da AL. Props-se, ento, a agilizao do sistema de informaes e a modernizao das estruturas administrativas das instituies (PAIM, 2002:32) ; 4) 1975-1980: momento de reatualizao, marcado que foi pela publicao do documento Formulacin de las polticas de salud pelo CPPS/OPS, que desloca o planejamento da micro-economia para a macro-poltica, permitindo, assim, tematizar o poder e suas configuraes no setor sade; 5) Primeira metade da dcada de 1980: foi o momento da produo terica, atravs da crtica ao planejamento normativo (Matus, C. Poltica y Plan. IVEPLAN 2 Edicion. Caracas, 1982, 186 p.) e da emergncia do planejamento estratgico em sade (Testa, M. Planificacin estratgica em el sector salud. CENDES/UCV, 1981, 48 p.); 6) Segunda metade da referida dcada: foi o momento da produo metodolgica, marcado pelo desenvolvimento da planificao estratgicosituacional de Carlos Matus;
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7) Anos noventa: o stimo momento teria se caracterizado pela produo tecnolgica, quando se avanou na experimentao e operacionalizao das propostas terico-metodolgicas de M. Testa e C. Matus. Outra perspectiva representada pelos estudos acerca das tendncias da pesquisa, ensino e cooperao tcnica na rea de Planejamento, e Teixeira (2003) a situa em uma Sociologia ou Histria da cincia que toma por objeto o Planejamento em Sade. A prpria Teixeira uma das principais representantes desta linha de investigao. A terceira perspectiva reflete a existncia de uma olhar voltado essencialmente para a prtica do planejamento nas organizaes de sade no Brasil, e Teixeira (2003) faz a sua inscrio na interface entre a teoria e a prtica, na busca de desenvolvimento tecnolgico que estabelea a mediao entre os conceitos, mtodos e instrumentos com a ao de sujeitos concretos no mbito das organizaes de sade, tendo em vista a interveno sobre problemas, necessidades e demandas polticas em sade. nesta perspectiva que nos inserimos e as experincias que iremos relatar. Na prtica dos servios, Teixeira (2003) destaca que o processo de construo do SUS ampliou e diversificou os objetos e sujeitos da prtica de planejamento, podendo-se identificar, pelo menos, trs espaos privilegiados de exerccio do planejamento, que podem ser compreendidos como integrantes de um sistema de planejamento em sade: 1) a rea de formulao de polticas voltadas para o enfrentamento de problemas especficos ou para o atendimento de necessidades de grupos especficos da populao; 2) o campo do planejamento de sistemas de sade, impulsionada pela implementao das Normas Operacionais (NOBS, NOAS e Pacto pela Sade); e, 3) a rea da programao, com a tendncia a integrar os programas especiais com a programao local (aes programticas) no mbito de sistemas locais de sade. No mbito do Ministrio da Sade e das Secretarias de Sade, estaduais e municipais, o Sistema de Planejamento precisa responder, necessariamente, a dois processos institucionais: um primeiro interno ao SUS, transversal em relao aos demais nveis de governo do sistema,; e outro trans-setorial, transversal em relao aos outros setores do mesmo nvel de governo (municipal, estadual e federal).
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Desde as Leis 8080 e 8142/1990 esto definidas as responsabilidades quanto ao processo de planejamento do SUS, a lgica de formulao dos planos e sua aplicabilidade. A Lei 8.080/90 atribui direo nacional do SUS a responsabilidade de elaborar o planejamento estratgico nacional no mbito do SUS em cooperao com os estados, municpios e o Distrito Federal (inciso XVIII do Art. 16). No seu Art. 37, a Lei atribui ao Conselho Nacional de Sade a responsabilidade pelo estabelecimento de diretrizes para a elaborao dos planos de sade, em funo das caractersticas epidemiolgicas e da organizao dos servios. Estabelece ainda que o planejamento ser ascendente, do nvel local at o federal, compatibilizando-se as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade de recursos. A mesma Lei estabelece que os planos de sade sero a base das atividades e programaes de cada nvel de direo, estando vedada transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas nos planos, sendo responsabilidade do MS, por meio de seu sistema de auditoria, o acompanhamento da aplicao dos recursos repassados para estados e municpios. A Lei 8.142/90 estabelece que o plano de sade e o relatrio de gesto so peas imprescindveis a esse controle. Aps as LOS, merecem destaque as Portarias 548/2001, 399/2006 e 699/2006. A primeira aprova as Orientaes Federais para a Elaborao e Aplicao da Agenda de Sade, do Plano de Sade, dos Quadros de Metas e do Relatrio de Gesto como Instrumentos de Gesto do SUS. A segunda divulga o Pacto pela Sade 2006 e aprova as Diretrizes Operacionais do referido pacto, e a terceira regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto. No que se refere ao planejamento, o Pacto de Gesto estabelece cinco itens a serem pactuados: (i) adoo das necessidades de sade da populao como critrio; (ii) integrao dos instrumentos de planejamento; (iii) institucionalizao e fortalecimento do PLANEJASUS (...) como instrumento estratgico de gesto do SUS; (iv) adoo de instrumentos de planejamento a serem adotados pelas trs esferas de gesto; (v) cooperao entre as trs esferas de gesto.
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O Pacto estabelece a conduo de processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade como responsabilidade comum aos entes federados, e define o Plano de Sade, a Programao Anual de Sade e o Relatrio de Gesto como seus principais instrumentos de planejamento e gesto. 3 MARCO TERICO DE REFERNCIA O planejamento desenvolvido na Amrica Latina durante a maior parte das cinco ltimas dcadas foi vtima de vrios mal-entendidos que geraram sucessivos perodos de euforia, decepo, crise e recuperao parcial. A origem do planejamento se encontra nos pases socialistas, inicialmente na ex-Unio Sovitica, quando o Plano foi utilizado para substituir o mecanismo do mercado, como procedimento de alocao de recursos e distribuio de produtos. Naquelas circunstncias, os problemas principais eram referentes ao uso eficiente dos recursos. Este tipo de problema pode ser enfrentado de forma eficaz com base na teoria dos sistemas, cujo equivalente, o Planejamento Normativo. A experincia sovitica, e depois a de reconstruo europia e do Japo no ps-guerra, convenceu muitos intelectuais latino-americanos de que o planejamento poderia ser til para a transformao do atraso e da pobreza. Entretanto, h uma coerncia lgica entre a histria da Rssia, o processo revolucionrio do incio do sculo passado, a criao do Estado sovitico e o Planejamento Normativo no traado do futuro. A histria e o Plano se continuam. Essa coerncia e essa continuidade no existem no caso latino-americano (TESTA, 1992). Em suma, o principal mal-entendido consistiu em procurar utilizar a ferramenta do Planejamento Normativo, que se revelou sumamente til e eficaz em situaes de poder concentrado, para decidir problemas econmicos de apropriao e alocao de recursos e de distribuio de produtos em situaes de poder compartilhado.
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Na Amrica Latina, a grande corrente do pensamento gerada em conseqncia da crtica ao Planejamento Normativo pode ser englobada sob a denominao genrica de Planejamento Estratgico e est representado principalmente pelos pensamentos de Carlos Matus e Mario Testa. A caracterstica definidora desta tendncia sua explcita incorporao do poltico, no como marco referencial, mas como parte de seu objeto especfico de trabalho. O Planejamento tem sido designado, comumente, como um mtodo, uma tcnica, uma ferramenta de gesto: uma tcnica gerencial que procura, por meio da anlise do ambiente de uma organizao, criar conscincia de suas oportunidades e ameaas, assim como de seus pontos fortes e fracos, e, a partir da, traar os rumos ou direo que essa organizao dever seguir para aproveitar as oportunidades, potencializar seus pontos fortes e minimizar ameaas e riscos (PORTO, 1988). Seu produto o Plano Estratgico, para um horizonte de tempo determinado. Invertendo os termos da equao de muitas das teorias da administrao, Matus compreende a Gesto como um momento (ttico-operacional) do processo, mais amplo, de Planejamento, e no o planejamento como mtodo, ferramenta, instrumento da Gesto. A depender do grau de formalizao do clculo que precede e preside a ao, o seu produto pode ou no estar estruturado na forma de um Plano Estratgico. Com razes no marxismo, Carlos Matus procedeu a uma aguda crtica ao Planejamento Normativo, construindo sua proposta sobre a noo de situao, definida como sendo o lugar social onde est situado o ator que planeja e a ao, compondo uma totalidade complexa. O Planejamento , para Matus, um traado de mudanas situacionais em um contexto de foras sociais oponentes, portanto ao estratgica. O ponto de partida uma situao inicial (Si) e uma situao-objetivo (So), qual pode-se chegar por diferentes trajetrias que implicam situaes intermedirias diversas. Sobre estas bases, Matus (2003) analisa as condies para a construo da viabilidade poltica. Pode-se dizer que, para Matus, todo processo de planejamento tem a pretenso de ampliar a capacidade de governo (conjunto de destrezas, experincias, habilidades,
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teorias e mtodos de direo que uma equipe de governo dispe), dar-lhe direcionalidade e, por esta via, ampliar a governabilidade (relao entre as variveis que controla e que no controla) da organizao, visando o cumprimento de algum projeto de governo, o que corresponde ao tringulo de governo. Mrio Testa, cuja referncia o processo poltico argentino, embora considere a inteno de Matus cheia de originalidade e atitude construtiva, acredita que Matus substitui a normatividade tcnico-econmica por uma normatividade poltica, o que reduz a eficcia de sua proposta (1992:108). A principal crtica de Testa a Matus , fundamentalmente, uma crtica histrica porque, apesar de concordar com a necessidade de continuidade entre histria e Plano, no compartilha da viso de Matus de se colocar em posio de dirigir as foras consideradas progressistas, entendendo que estas no esto, de fato, bem identificadas (1992:109). O planejamento deve resolver, na opinio de Matus, quatro grandes questes cujo enfrentamento corresponde a quatro momentos de um processo contnuo, apresentados no Quadro 1, a seguir. Estes Momentos do PES no correspondem a Etapas: pode-se adentrar no planejamento pelo seu momento Ttico-Operacional, por exemplo, avaliando aes j finalizadas ou em desenvolvimento. Quadro 1 Momentos do Planejamento Estratgico Situacional (PES).
Questes a serem enfrentadas 1) Qual a nossa situao (a realidade a partir de vrias perspectivas situacionais, explicaes situacionais por problemas e explicao situacional de sntese)? 2) Para onde queremos ir? Quais as metas a atingir? O que devo fazer? 3) Qual a viabilidade do nosso Plano (considerando-se os desafios representados pelas restries de recursos e pelos obstculos colocados)? 4) O que devo e posso fazer hoje, e todos os dias quando forem hoje, para que avancemos em direo nossa situao-objetivo? Momentos do PES Momento Explicativo: como foi, , tende a ser?

Momento Normativo: como deve ser? Momento Estratgico: o que pode ser?

Momento Ttico-Operacional: o que fazer?

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No desenvolvimento do Marco Terico para sua Tese de Doutorado, Vilasbas (2006) construiu pontes entre o tringulo de governo, de Matus e o postulado da coerncia, de Testa, necessria entre Organizao, seus Propsitos e os Mtodos que utiliza. Segundo este postulado, esses trs elementos, alm de inter-condicionados, seriam sobre-determinados pela Histria, pelo Estado e pela Teoria (Figura 1). Figura 1 Articulao do Tringulo do Governo (Testa) e Postulado da Coerncia (Testa).

Fonte: VILASBAS, AL. PRTICA DE PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAO DE POLTICAS DE SADE NO MBITO MUNICIPAL. Salvador, ISC/UFBA, 2006.

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Para finalizar a apresentao dos Fundamentos terico-conceituais do PES e, na seo seguinte, expor seus Fundamentos metodolgico, recorreremos a um resumo comentado de conferncia proferida por ele na Venezuela em 1984: Um declogo para a planificao e Trs Advertncias. Declogo de Carlos Matus Primeira Considerao Planifica quem governa, quem tem a capacidade de decidir e a responsabilidade de conduzir, considerando, simultaneamente, mltiplos recursos (sempre) escassos. Mesmo um contexto de democracia plena, em que a gesto seja participativa e os processos decisrios, colegiados, ter clareza sobre quem assina o plano um bom ponto de partida, ensina Ceclio (1997), tornando a assertiva ainda mais clara. relativamente fcil imaginar processos de planejamento participativo em que muitos podem participar mas, por obrigao legal, alguns se responsabilizam mais fortemente pelos compromissos assumidos, sua exeqibilidade (recursos), viabilidade etc. Segunda Considerao A planificao refere-se ao presente, no se refere a um desenho sobre o futuro. Se no estiver estritamente ligada ao no presente, pode ser literatura sobre o futuro, pode ser futurologia, pode ser histria, porm no planificao. O desenho dos cenrios de futuro apenas um dos momentos da planificao. Tudo o que fazemos para explorar o futuro no tem importncia nenhuma se no orienta a ao de hoje. O produto final a deciso que devo tomar hoje. Contudo, a deciso de hoje no pode ser racional se no transcende o presente, porque o que ocorre depois de amanh o que d eficcia minha deciso. Esta explorao do futuro imprescindvel, porm no o corao do Plano. O corao do Plano a tentativa de governar um processo, e um processo s se governa por meio
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da ao. Consequentemente, a planificao se refere ao presente, ou no planificao, e isto lhe d um grande sentido prtico, no deixa tempo para escrever 18 volumes. Terceira Considerao A planificao exige um clculo situacional. A planificao supe um clculo complexo, orientado por mltiplos recursos escassos que cruzam muitas dimenses da realidade (recursos organizacionais, financeiros, polticos etc.). Quarta Considerao A planificao se refere a oportunidades e a problemas reais. O Plano corresponde, pois, a um conjunto de operaes que enfrentaro um conjunto de problemas, buscando aproveitar um conjunto de oportunidades, sendo que todos podem opinar pois todos devem opinar sobre os problemas reais que os afetam e as solues mais eficazes. No sentido do aprofundamento da sua dimenso participativa, dialgica, democrtica, pode-se acrescentar que, para alm do fato de ser a gesto participativa uma obrigao legal dos gestores no mbito do SUS, a instaurao de processos de planejamento participativo em nossas organizaes contribuiria, como j se disse, para uma compreenso mais ampla da problemtica e as melhores estratgias, aes estratgicas, para o seu enfrentamento. Na medida em que cada um enxerga segundo suas prprias lentes, de supor que foca-se mais nesta ou naquela dimenso a depender do observatrio em que est-se situado. O enfrentamento de problemas complexos obriga-nos a dispor de todas as vises/opinies que possam contribuir para a compreenso e, solidariamente, para o enfrentamento dos problemas definidos por todos como prioritrios. Mas o melhor efeito desse processo participativo advm do compromisso coletivo assumido por todos os participantes, o que confere legitimidade ao Plano e facilita a implantao de mecanismos de cobrana e responsabilizao.

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Quinta Considerao A planificao inseparvel da gerncia. A nica forma de fazer com que a planificao funcione que responda s necessidades de quem gerencia. Se administro um hospital, isto supe tambm o planejamento da gesto. A planificao uma forma de organizao para a ao. Este o ponto crucial que diferencia a planificao tradicional da estratgica. Sexta Considerao A planificao, por definio, necessariamente poltica, porque um dos recursos que restringem nossas capacidades de produo social de aes so as restries de poder. A caracterstica definidora do PES sua explcita incorporao do poltico, no como marco referencial, mas como parte de seu objeto de trabalho. A planificao situacional materializa as questes polticas como variveis e trata de operar com elas. Stima Considerao A planificao nunca est referida adivinhao do futuro. Nesta questo, a planificao estratgica prope trabalhar com cenrios de clculo. Nossa obrigao ter um plano e uma estratgia para vrios cenrios que se localizam dentro de extremos aparentemente possveis. Oitava Considerao O Plano modular porque, diante de mudanas de cenrio de clculo do Plano, podemos introduzir, retirar ou redefinir algumas operaes. O carter modular do Plano permite seu ajustamento racional realidade, possibilitando-o expandir ou restringir-se, conforme as mudanas vo ocorrendo na realidade, sempre mutvel.

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Nona Considerao A planificao no monoplio nosso. Nosso Plano enfrenta oponentes que tambm planejam. A idia central da planificao estratgica consiste em considerar que, alm de ns, h outros atores na realidade (que tambm planificam) com objetivos, no mais das vezes, diferentes dos nossos, o que supe algum grau de conflito pois nem tudo redutvel negociao, salvo se desfigurarmos o Plano de todos. A planificao praticase, pois, no contexto de um conflito de planos. Dcima Considerao A planificao no domina o tempo nem se deixa enrijecer por ele. Isto quer dizer que, na planificao estratgica, o tratamento do tempo deve ser distinto e o mais flexvel possvel. Enquanto a planificao tradicional centra o problema na arte de desenhar dentro do possvel, e o melhor Plano o que tem o melhor desenho, o desenho mais coerente, o problema da planificao estratgica comea com o desenho. Por isto existe o momento estratgico e o momento ttico-operacional. 4 QUESTES DE MTODO Segundo a prxis do Planejamento Participativo, a organizao se constri a partir de Planos de Ao formulados da forma mais participativa possvel, como parte de um processo contnuo de aprendizagem organizacional operado por mecanismos de ajustamento mtuo que possibilitam aos seus membros trabalhar com objetivos comuns, embora parciais e provisrios, em um ambiente complexo e em permanente evoluo. Estes Planos podem ser de curto, mdio ou longo prazo, mas o que interessa aqui defini-lo como um projeto de interveno na realidade. A planificao situacional opera com quatro instncias temporais articuladas e interdependentes: Planificao na conjuntura (o clculo que preside a ao no dia-a-dia); Planificao anual operativa (ou plano de ao anual); Planificao para o perodo de governo (ou de mdio prazo); e Planificao a longo prazo (cuja funo antecipar o futuro que queremos).
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A despeito da dificuldade de se identificar um modelo nico de planejamento aplicvel a todo e qualquer contexto, o processo pode, seguindo a sugesto do PLANEJASUS, ser dividido em quatro etapas (ou momentos, como preferia Matus): 1) Construo da Misso Institucional; 2) Anlise de Situao (Momento Explicativo de Matus); 3) Desenho do Plano Estratgico (Momentos Normativo e Estratgico de Matus); 4) Gesto Estratgica do Plano (Momento Ttico-Operacional de Matus). Embora tenha sido este o desenho geral utilizado nas experincias relatadas a seguir, no se pretende apresentar aqui uma receita de bolo, mas, ao contrrio, demonstrar a complexidade de nosso objeto de trabalho e estudo. O Mtodo auxiliar e no o centro do processo do planejamento. Neste sentido, subordinou-se aos objetivos e contexto de elaborao dos trs planos j referidos: 1) Plano Diretor de Vigilncia em Sade do Distrito Federal 2010-14 (PDVS); 2) Plano Diretor de Sade Mental do Distrito Federal 2010-14 (PDSM); 3) Plano de Desenvolvimento Institucional do Conselho Regional de Sade do Parano. Elaborado a partir de demanda do Projeto VIGISUS II, o Plano Diretor de Vigilncia em Sade do Distrito Federal 2010-14 foi construdo de modo bastante participativo por meio de trs oficinas de trabalho, de dois dias cada, intercaladas por momentos de disperso (Quadro 2). Quadro 2 Etapas do Processo de Elaborao do PDVS.
Etapas e Objetivos Oficina I Objetivo: Construir uma Misso e iniciar a problematizao da Vigilncia em Sade no Distrito Federal. Oficina II Objetivo: Com base na Misso, analisar as Aes em desenvolvimento, identificando obstculos. Oficina III Objetivo: Propor novas Aes Estratgicas e discutir mecanismos de gesto do Plano. Cronograma 24-25/06/2009 26-27/08/2009 16-17/12/2009

Fonte: PLANO DIRETOR DE VIGILNCIA EM SADE DO DISTRITO FEDERAL 2010-11. Braslia, 2011.

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A metodologia escolhida para os encontros presenciais foi a problematizao da realidade. As atividades desenvolvidas foram: exposies orais seguidas de debates; atividades em pequenos grupos, utilizando-se roteiros com questes problematizadoras; debates e elaboraes de snteses em plenria. Participaram da 1 Oficina 95 pessoas entre gestores e tcnicos do Gabinete da SVS, da Diretoria de Vigilncia Sanitria (DIVISA), Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica (DIVEP), Diretoria de Vigilncia Ambiental (DIVAL), Diretoria de Sade do Trabalhador (DISAT), Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgica (CIAT), Laboratrio Central do Estado (LACEN), Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos nos Servios de Sade (GEPEAS) e de instituies parceiras. A 2 Oficina contou com 73 e a 3 Oficina contou com 60 participantes.

O Plano Diretor de Sade Mental (PDSM) 2010-2014 do DF foi desenvolvido utilizando-se metodologia de planejamento problematizadora da realidade e promotora da participao dos segmentos de gestores, trabalhadores e usurios dos servios, por meio de um conjunto de Oficinas de Trabalho, tambm em trs etapas, e do estabelecimento de uma rede de apoio ao processo, com nfase na ao comunicativa e na busca de um entendimento entre os atores. A primeira etapa foi realizada no dia 28/05/2009 das 8 s 18 horas, com 41 participantes entre gestores, tcnicos e usurios, alm de representantes de instituies parceiras. A segunda etapa correspondeu a oficinas de dois dias realizadas em quatro grupos de unidades nos meses de agosto a novembro de 2009, em espaos diversos: 1) Grupo I CAPS I (ISM), CAPS II (Parano e Taguatinga), Unidade de Sade Mental de Planaltina e Hospital-Dia do HSVP; 2) Grupo II CAPS AD (Guar, Sobradinho e Ceilndia, em implantao), NAUAD, Adolescentro e COMPP; 3) Grupo III Hospital So Vicente de Paula (HSVP); 4) Grupo IV Instituto de Sade Mental (ISM).

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A terceira etapa de elaborao do PDSM foi realizada nos dias 9 e 10/12/2009 das 8:00 s 18:00 horas com cerca de 80 participantes entre gestores, tcnicos e um nmero significativo de usurios. Uma ltima reunio, realizada no dia 6/05/2010, teve como objetivos definir metas para os Objetivos Estratgicos. Quanto elaborao do Plano de Desenvolvimento Institucional do Conselho Regional de Sade do Parano, realizou-se por meio de seis encontros presenciais (totalizando 40 horas) intercalados por momentos de disperso, correspondendo s mesmas trs etapas. Participaram conselheiros (titulares e suplentes), apoiadores do controle social na Regional de Sade do Parano, professores e alunos do Curso de Enfermagem da Universidade de Braslia (UnB) e convidados do Conselho. Planejamento Estratgico e Participativo em Sade designa, pois, uma teoria e uma prtica de gesto de sistemas e servios de sade que reconhece a complexidade dos problemas de sade e enfatiza o dilogo gerador de compromissos e a negociao entre os agentes. Trata-se de excelente ferramenta para a construo de consensos, compatibilizando as exigncias de distintas vises de mundo e interesses dos atores. O centro do processo de planejamento uma necessidade social, a partir da qual se constri uma lgica e uma metodologia visando a formulao e implementao de um Plano de Ao. Como se poder perceber adiante, as tcnicas que precisaram se adequar ao perfil dos atores participantes, ao tempo disponvel para o trabalho (varivel crtica) e ao conhecimento prvio dos atores sobre a realidade objeto de planejamento, o que est de acordo com as trs advertncias de Carlos Matus, apresentadas a seguir. Trs Advertncias de Carlos Matus Primeira Advertncia Cada mbito problemtico requer um mtodo particular dentro do mtodo geral estabelecido. Nesse trabalho de construo, vocs enfrentaro muitos problemas de adaptao ou de criao metodolgica que vocs mesmos tero de resolver, caso a caso.
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Segunda Advertncia Devemos entender a planificao como uma dinmica de clculo que precede e preside a ao, que no cessa nunca, sendo processo contnuo, que acompanha a realidade mutvel. Um dos fatos que caracterizam o mundo atual a velocidade e a intensidade das mudanas que ocorrem nos mais variados campos da realidade. Isto nos coloca um srio problema de velocidade de clculo que devemos solucionar para no sermos historiadores. Alm disso, inviabiliza qualquer expectativa de controle total ou de predio do futuro. Terceira Advertncia Cientes de que no dispomos de uma cincia social suficientemente slida para acertar na anlise causal das conseqncias das decises que tomamos, devemos entender a planificao como um processo de aprendizagem-correo-aprendizagem. Temos de corrigir a trajetria a cada tempo, pois no somos capazes de fazer um clculo nico de toda a trajetria para atingir o objetivo. Planejar amplia a possibilidade de influir nos resultados futuros sem, entretanto, garantir que se tenha controle total sobre os mesmos. 4.1 Elaborao da Misso

A Misso da organizao uma declarao de propsitos, ampla e duradoura, que individualiza e distingue o seu negcio e a sua razo de ser, ao mesmo tempo em que identifica o escopo de suas aes em termos de linhas de produtos e clientes (PORTO, 1998). Ela serve para oferecer s pessoas que integram a organizao uma unidade de pensamento e direo, consolidando valores e propostas que devem garantir a construo e manuteno da identidade organizacional. No seu formato mais completo, uma Misso contm quatro definies fundamentais: 1) A razo de ser da organizao, isto , suas finalidades (por que a instituio existe?); 2) Seu pblico-alvo (para quem?);
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3) Suas aes permanentes, isto , linhas de produtos e servios oferecidos pela organizao que contribuiro para o seu propsito (fazendo o que?); 4) Algumas condies de desempenho consideradas essenciais, isto , valores e crenas fundamentais da organizao que so ou deveriam ser compartilhadas pelos seus membros (como?). No seu formato mnimo, deve responder em seu enunciado seguinte pergunta: quais aes (produtos ou servios) e com quais caractersticas a organizao se compromete a oferecer para que clientela? As Aes Permanentes e os Princpios complementam a Misso, focalizando alvos especficos ligados ao desempenho da organizao, e devem ser perseguidos permanentemente, independente de restries temporais ou de recursos. bastante recomendvel que a definio da Misso ocorra por intermdio de um processo participativo, envolvendo todos os segmentos que integram a organizao. No foi por coincidncia que o principal objetivo da 1 Oficina de Trabalho nos trs processos de planejamento (do Programa de Sade Mental, do Sistema de Vigilncia em Sade do DF e do Conselho Regional de Sade do Parano) tenha sido elaborar a Misso, primeiro consenso importante a ser construdo pelo grupo. Dois turnos de trabalho foram suficientes nas trs experincias, secundando a realizao de alguma Mesa-Redonda ou Palestra sobre a histria e a cultura da organizao. Aplicao Metodolgica Nos trs processos de Planejamento em Sade referidos a seguir (na Sade Mental, na Vigilncia em Sade e no Conselho Regional de Sade do Parano), a Misso foi construda de forma participativa a partir das quatro definies fundamentais: Finalidades, Clientela, Aes Permanentes e Princpios Fundamentais. No caso da Sade Mental do Distrito Federal, inicialmente em trs Grupos de Trabalho (GT), depois em Plenria, os participantes elaboraram a Misso do Programa de Sade Mental (PSM) j na 1 Oficina de Trabalho.

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Quanto Finalidade e Clientela, embora compreendendo que o grupo de usurios adultos com transtornos mentais moderados a severos e persistentes deva permanecer uma prioridade do Programa, a maioria dos presentes advogou a necessidade de assistir tambm as crianas e as pessoas com transtornos psiquitricos menores, cuja prevalncia alta e crescente, bem como os indivduos desfiliados socialmente e com uso abusivo de drogas. Noutras palavras, gestores, trabalhadores e usurios dos servios de sade mental optaram por definir uma Finalidade (F) ampla e uma Clientela (C) abrangente para o PSM: Garantir ateno integral em sade mental s pessoas portadoras de sofrimento psquico residentes no Distrito Federal. Quanto s Linhas de Ao e aos Princpios do PSM do DF, realizou-se importante discusso luz do iderio da Reforma Psiquitrica no Brasil, de inspirao italiana, e da proposta de organizao do sistema de sade mental expressa na Lei 10.216 e nas deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental (2001). Foram, ento, definidas, inicialmente de forma preliminar, trs Linhas de Ao que, segundo o grupo, deveriam se tornar Permanentes (AP): AP1 Organizar a rede de cuidados em sade mental do DF: inserindo-se na Ateno Bsica, incrementando os servios substitutivos e reduzindo a necessidade de internao em hospitais psiquitricos. Promover a reinsero social de pessoas portadoras de transtornos mentais e a co-responsabilizao da famlia e da comunidade. Gerir, de forma eficiente e participativa, o Programa de Sade Mental do DF, valorizando os trabalhadores de sade e os usurios.

AP2 AP3

Cinco Princpios (P) fundamentais foram construdos luz da Declarao de Caracas (1990), marco fundamental da Reforma Psiquitrica nas Amricas: P1 P2 P3 P4 Respeito dignidade e aos direitos humanos e civis das pessoas portadoras de transtornos mentais. Reconhecimento da AB como espao privilegiado para a garantia da ateno integral em SM. Reviso do papel do hospital psiquitrico e valorizao de servios comunitrios. Prticas assistenciais interdisciplinares promotoras da autonomia e da
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permanncia da pessoa portadora de transtornos mentais em seu meio. P5 Trabalhadores capacitados, valorizados, assistidos em sua SM e sensibilizados em torno da Reforma.

Por fim, em Plenria, a partir dessas quatro definies fundamentais, aprovou-se a redao final da Misso (M) do PSM, com o desejo de que possa ser duradoura: Garantir ateno integral em Sade Mental s pessoas portadoras de sofrimento psquico no Distrito Federal por meio da ampliao e qualificao da rede de cuidados e da reduo de leitos em hospitais psiquitricos, promovendo a reinsero social dos pacientes institucionalizados e a defesa dos seus direitos humanos e civis. Quanto elaborao da Misso do Sistema de Vigilncia em Sade, correspondeu, igualmente, ao principal objetivo da 1. Oficina de Planejamento: aps a realizao, pela manh, da Mesa-Redonda A Vigilncia em Sade no Brasil e no Distrito Federal: estrutura, finalidades, projetos em desenvolvimento e desafios, os participantes (gestores e tcnicos) foram divididos, tarde, em sete Grupos de Trabalho (GT) e depois reunidos em Plenria para esse primeiro consenso.

Embora nomeie estruturas do SUS em diversos nveis de governo, a Vigilncia em Sade um conceito em construo. Seu objeto, entretanto, nos remete a um conjunto de aes e servios que visam monitorar a situao de sade da populao e seus determinantes, com a finalidade de subsidiar a formulao das polticas pblicas e a gesto do Sistema de Sade e aumentar o nvel de conhecimento da populao, objetivando a melhoria da sua qualidade de vida. FINALIDADES (F) E CLIENTELA (C): F1 F2 F3 Proteger a sade e contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao residente no DF. Subsidiar a formulao e execuo de polticas pblicas, a gesto do Sistema nico de Sade e o controle social. Contribuir para a ampliao da conscincia sanitria e para a adoo de atitudes e comportamentos saudveis pela populao.

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AES PERMANENTES (AP): AP1 AP2 AP3 AP4 Anlise da situao de sade da populao do Distrito Federal. Coordenao das aes de promoo da sade. Eliminao ou reduo de riscos. Controle de agravos e seus determinantes.

PRINCPIOS E VALORES FUNDAMENTAIS (P): P1 P2 P3 P4 Integralidade, interdisciplinaridade e intersetorialidade das aes. Desconcentrao e territorializao das aes com enfoque nos problemas de sade. Prticas humanizadas e valorizao dos trabalhadores de sade. Compromisso com a qualidade no trabalho.

MISSO (M): Analisar permanentemente a situao de sade, prevenir agravos e controlar os seus determinantes, visando subsidiar as polticas pblicas, promover e proteger a sade e contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao do Distrito Federal.

Quanto Misso do Conselho Regional de Sade do Parano (CRSPa), tambm foi construda por meio de processo participativo aps duas Mesas-Redondas inspiradoras: Quem somos ns? Breve histrico do Conselho e O Controle Social no Brasil Desafios e perspectivas. Inicialmente em trs GT, depois em Plenria, os participantes elaboraram, visando a construo de um consenso, a Misso do CRSPa a partir das mesmas quatro definies fundamentais, j referidas anteriormente. FINALIDADES (F) e CLIENTELA (C): F1 F2 F3 Promover a participao social da populao no Conselho. Fortalecer a gesto participativa na Regional de Sade do Parano. Contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao residente na Regio de Sade do Parano.
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AES PERMANENTES (AP): AP1 AP2 AP3 AP4 AP5 Levantamento das necessidades da populao. Mobilizao da comunidade em defesa do SUS. Comunicao social (comunicar populao sobre as aes do Conselho). Contribuio formulao de polticas pblicas de sade. Reivindicao, fiscalizao e controle da implementao das polticas de interesse sade.

PRINCPIOS E VALORES FUNDAMENTAIS (P): os mesmos princpios do SUS. MISSO (M): Construdas duas opes finais, alternativas, pelo facilitador metodolgico, foi definida a seguinte redao final pelos Conselheiros: Promover a participao comunitria por meio de aes de comunicao e mobilizao social e contribuir para a formulao e controle da execuo das polticas pblicas de interesse sade, visando o fortalecimento do Sistema nico de Sade e a melhoria da qualidade de vida da populao residente na Regio de Sade do Parano. Observe-se que o principal desafio deste momento de construo da Misso conseguir uma redao final sinttica e elegante (se possvel, memorizvel, inclusive), que seja o mais consensual possvel (capaz de agradar a todos) e traduza, adequadamente, a organizao, sua finalidade, aes permanentes, clientela e princpios. Do ponto de vista operacional, sugere-se, sempre que possvel, iniciar os trabalhos a partir de alguma proposta de Misso a ser validada e garantir algum tempo ao(s) facilitador(es) metodolgico(s) para a consolidao prvia da produo dos GT antes de sua anlise e aprovao em Plenrio (nem que seja o intervalo do almoo). 4.2 Anlise de Situao O Momento Explicativo, isto , a Anlise de Situao, corresponde construo de um diagnstico, um conjunto de informaes bsicas que orientaro a formulao do
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Plano. O centro do processo de planejamento uma necessidade social. Em se tratando de uma necessidade no mbito da sade, pode-se dizer que se refere a um problema de sade, aqui definido como uma situao que se afasta negativamente de uma determinada referncia: padro de qualidade, meta ou expectativa justificada. Pode ser classificado como problema de sade das populaes e problema dos servios de sade. A Anlise de Situao insere o diagnstico de sade em seu contexto social, poltico, econmico e cultural, buscando identificar problemas prioritrios para a organizao, bem como os fatores que determinam a situao considerada insatisfatria, na perspectiva de construir uma viso integrada da situao, isto , da totalidade. A anlise integrada das condies de sade da populao e seus determinantes, o que inclui a estrutura e desempenho do sistema de sade, visam construir uma viso integrada da evoluo da situao de sade da populao (Figura 2). Figura 2 Modelo explicativo das condies de sade da populao.

Fonte: Adaptado de VIACAVA et al, 2004.

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4.2.1 Anlise das Condies de Sade De uma maneira geral, a anlise das condies de sade da populao-alvo visa: a) Compreender a evoluo do quadro epidemiolgico e identificar seus determinantes histrico-estruturais e comportamentais; b) Estabelecer uma hierarquia de fatores de risco e vulnerabilidades aos agravos considerados mais relevantes; c) Identificar as populaes mais vulnerveis aos agravos considerados mais relevantes e as situaes de risco sanitrio a serem priorizadas. Apresenta-se, a seguir, alguns aspectos que podem ser considerados nessa anlise das condies de sade, que inclui os seus determinantes (exceto os relacionados aos servios), embora o foco desta anlise possa variar muito: a) Morbidade, bem-estar, funcionalidade e mortalidade, a exemplo de: A evoluo da mortalidade proporcional e das taxas de incidncia e mortalidade geral e por grupos de causas segundo raa, sexo e faixa etria; A evoluo das taxas de prevalncia e incidncia dos agravos considerados mais relevantes para o sistema de sade e os grupos mais vulnerveis; b) Contexto poltico, social, econmico e a conformao do Territrio, a exemplo de: Quantidade, localizao, cobertura e qualidade das escolas; Acesso a clubes, reas de lazer, reas de atividade fsica; Cobertura e qualidade do transporte coletivo; Sistema de segurana pblica; Rede de abastecimento alimentar local: mercearias, supermercados, feiras, produo agro-familiar, cooperativas, Ceasa, indstrias, locais de fornecimento de refeies, bares, restaurantes, lanchonetes; c) Determinantes ambientais e do trabalho, a exemplo de: Grau de urbanizao, populao segundo zona urbana e rural, caractersticas da ocupao do espao urbano e condies das habitaes, ruas, caladas, eletricidade etc.; Percentual da populao com acesso a gua tratada, esgotamento sanitrio e servio de coleta de lixo, destino do lixo coletado;
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d) Determinantes socioeconmicos e demogrficos, a exemplo de: Taxas gerais de fecundidade, natalidade e mortalidade; Crescimento populacional; Identificao de fluxos migratrios; Estrutura etria da populao (segundo sexo e faixa etria); Esperana de vida ao nascer e ndice de envelhecimento; Nveis de escolaridade e taxa de analfabetismo; Razo de renda, nvel de renda; Insero na estrutura de produo e taxa de desemprego; ndice de desenvolvimento humano (IDH); Caracterizao das relaes de gnero, tnicas e de classe. Organizao da sociedade e capacidade de mobilizao social; A evoluo dos fatores de risco associados a esses agravos considerados mais relevantes para o sistema local de sade e os grupos mais vulnerveis; Conhecimento da populao a respeito dos agravos considerados mais relevantes e as formas de preveno desses agravos. Observe-se que o foco desta anlise dependente da definio da Clientela feita no momento anterior, quando da construo da Misso. No caso do Programa de Sade Mental, esta clientela so as pessoas portadoras de sofrimento psquico residentes no Distrito Federal; no caso do Sistema de Vigilncia em Sade a populao residente no Distrito Federal e no caso do Conselho Regional de Sade do Parano foi definida como populao residente na Regio de Sade do Parano. Do ponto de vista operacional, minimamente sugere-se que esse Momento Explicativo se inicie com alguma exposio dialogada acerca das condies de sade da populao de referncia para a organizao, seu perfil epidemiolgico e principais determinantes da sade. Se houver a possibilidade de um debate mais sistematizado, sugere-se consolidar a discusso em quadros que sumarizem os consensos possveis, o que, entretanto, no chegou a ser feito nos trs planejamentos relatados.

e) Determinantes culturais e comportamentais, a exemplo de:

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4.2.2 Anlise da Estrutura e Desempenho do Sistema de Sade A estrutura e desempenho do sistema de sade um fator-chave para o xito das aes de sade. Esta etapa, de anlise de ambiente interno, corresponde a um esforo de diagnstico desse sistema de sade, buscando construir uma viso integrada das suas caractersticas internas. Muito comumente, o objetivo desta atividade o de identificar seus pontos fortes e fracos. As foras so situaes, tendncias ou fenmenos internos organizao que podem contribuir em grau relevante e por longo tempo para o seu desempenho, enquanto as fraquezas podem prejudicar este desempenho. De uma maneira geral, a anlise do ambiente interno visa: a) Avaliar a estrutura e o desempenho da organizao em relao ao cumprimento da sua Misso institucional; b) Identificar e estabelecer uma hierarquia de foras e fraquezas que determinam as potencialidades da organizao; c) Identificar as principais causas dessas foras e fraquezas, principalmente das ltimas. Idealmente, pressupe um bom conhecimento da organizao pelos participantes, podendo ser um Sistema de Sade ou uma de suas unidades componentes (Figura 3): a) Misso, natureza jurdica e desenho organizacional; b) Histria de conformao do Sistema ou do Servio de Sade; c) Estrutura do Sistema ou do Servio de Sade (Capacidade Instalada): Conduo/Gesto (Capacidade de Formulao e Implementao); Financiamento (captao e alocao de recursos financeiros); Recursos humanos, materiais (infraestrutura e insumos) e organizacionais; Acesso (cobertura e oportunidade); Aceitabilidade e respeito ao direito das pessoas; Continuidade e integralidade; Adequao tcnico-cientfica e segurana; Efetividade; Eficincia.
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d) Desempenho do Sistema ou do Servio de Sade:

Figura 3 Dimenses avaliativas dos Sistemas de Sade.

Fonte: VIACAVA et al, 2004.

Aspectos que devem ser considerados nessa anlise do ambiente interno: a) Sua posio e relevncia no contexto das polticas pblicas em que se circunscreve; b) Recursos disponveis para o cumprimento de sua misso; c) Capacidade de mobilizar outros recursos; d) Capacidade de articular foras e apoios polticos na consecuo de sua misso. Obviamente, tambm aqui o foco da anlise dependente da organizao que se planeja. Pode se tratar de um Programa de Sade voltado para o enfrentamento de problemas especficos (a exemplo do Programa de Sade Mental) ou para o atendimento de necessidades de grupos especficos da populao (idosos ou mulheres), pode estar referida a uma Unidade de Sade (um centro de sade ou um hospital), um Servio, um Sistema Local de Sade ou, ainda, um rgo do controle social.
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Se houver a possibilidade de uma avaliao da estrutura e desempenho da organizao, sugere-se consolidar essa discusso em quadros, o que foi feito em todos os trs planejamentos relatados. Se houver a pretenso de aplicar a tcnica FOFA no Momento Normativo, recomenda-se fortemente o levantamento de Foras e Fraquezas nesta etapa do planejamento. Noutra possibilidade, pode-se avaliar aes j em desenvolvimento, identificando avanos e dificuldades, a exemplo do que fizemos. 4.2.3 Anlise do Ambiente Externo e Mapeamento dos Atores Sociais O ambiente externo de uma organizao inclui todos os fatores externos que podem afetar o desempenho organizacional e at a sua sobrevivncia (MORESI, 2001), podendo ser definido como: 1. Informao que pode se tornar disponvel organizao por meio de atividades de busca (levantamento); 2. Conjunto de recursos dos quais se tem um grau de dependncia maior ou menor em funo da escassez e do seu grau de concentrao ou disperso; 3. Meio ecolgico que, de modo diferenciado, seleciona certos tipos de organizao para sobreviver com base no ajuste mtuo entre organizao e ambiente. Na busca de informaes, a organizao precisa observar grande quantidade de sinais, bem como diagnosticar as suas causas, para, seletivamente, analis-los, visando compreend-lo, pois a organizao que no conhece o ambiente externo onde est inserida e a sua potencialidade est fadada ao insucesso por despender esforos redundantes e, muitas vezes, de baixa eficcia (MORESI, 2001). Tambm aqui, se houver a pretenso de aplicar a tcnica FOFA no Momento Normativo, recomenda-se fortemente o levantamento de Oportunidades e Ameaas nesta etapa do planejamento. Oportunidades so situaes, tendncias ou fenmenos externos organizao, atuais ou potenciais, que podem contribuir em grau relevante e por longo tempo para a realizao de sua misso ou objetivos permanentes e para o alcance de um bom desempenho enquanto as ameaas podem prejudicar o cumprimento de sua misso e o alcance de um bom desempenho (PORTO, 1998).
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A elaborao do Plano exige, alm disso, a necessidade de explicar a realidade no apenas a partir de nosso lugar situacional, mas tambm a partir da viso dos outros. O que problema para mim pode ser, inclusive, oportunidade para outro(s) atores sociais. Portanto, no existe uma verdade nica para os distintos atores sociais. A explicao do outro parte da realidade que devo explicar, faz parte da situao. Sendo assim, so aspectos que devem ser considerados na anlise do ambiente externo: a) Atores governamentais e no-governamentais relevantes para as aes permanentes da organizao (seus interesses, expectativas, receios etc.); b) Diretrizes polticas do atual governo local e como essas diretrizes afetam a organizao; c) Tendncias internacionais e contexto das polticas pblicas nacionais que circunscrevem as aes permanentes da organizao, incluindo as polticas econmicas e de financiamento setorial. Se houver a possibilidade de um debate mais sistematizado sobre o ambiente externo organizao, sugere-se consolidar essa discusso em quadros que sumarizem os consensos, o que, entretanto, no chegou a ser feito nos trs planejamentos relatados. Evidentemente, pode-se supor que a relevncia desta explorao do ambiente externo seja bastante varivel a depender da organizao que estivermos planejando.

Quanto aos prognsticos sobre a evoluo do ambiente externo, relevantes para planos de longo prazo, costumam ser realizados pela adoo de tcnicas de cenrios. Os cenrios so, segundo Porto (1998), descries sistmicas de futuros qualitativamente distintos e dos caminhos que os conectam com sua situao de origem, e segundo Matus (1993), conjunto de condies e pressupostos em que se situa o plano. O objetivo geral da tcnica de construo de cenrios , segundo Schwartz (citado por RIVERA, 2003:152), permitir a formulao de planos para todas as alternativas de futuros possveis ou imaginados. Por apoiar-se em mtodos e tcnicas de anlise do futuro, a construo de cenrios de futuro corresponde ao ramo mais formalizado da
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Prospectiva (RIVERA, 2003:151). Mais importante, entretanto, do que conseguir determinar o futuro com preciso adotar as decises presentes sobre as possibilidades de futuro a partir da anlise de tendncias de longo prazo e da especulao sobre fatos novos e inesperados, utilizando-se tcnicas diversas. O resultado esperado um melhor entendimento dos condicionantes em jogo e das oportunidades de futuro. Metodologicamente, destaca-se a possibilidade de utilizao da tcnica Delphi ou de painis de consulta a especialistas, mas muitas variaes metodolgicas so possveis no sentido de obter concluses sobre caminhos futuros. Seria razovel supor que este processo de reflexo sobre o futuro se d de forma participativa, com o envolvimento dos vrios atores sociais que possam contribuir para esse debate. 4.2.4 Identificao, Descrio, Seleo e Anlise de Problemas de Sade Evidentemente, no existe uma problemtica nica ou frmulas simples que dem conta de compreender o conjunto das variveis que esto colocadas pela situao de sade ou pela organizao. A compreenso da realidade em sua totalidade deve ser perseguida, mas sabendo-se de antemo que nunca ser alcanada. Nosso ponto de partida corresponde, pois, identificao e seleo de problemas relevantes a enfrentar. A seleo dos problemas relevantes a enfrentar deve ser orientada pela misso da organizao e pelo conhecimento da realidade. Antes, porm, ser preciso identificar os problemas. Pode-se realizar essa etapa por meio de uma tempestade de idias em que todos os atores participantes relacionam, o mais livremente possvel, problemas de sade e aqueles que dificultam o desenvolvimento da organizao. Como, em geral, sero muitos os problemas listados, o grupo deve ser convidado a agrup-los por afinidades e encabe-los (cada grupo de problemas afins) por um problema final (um problema vivido pelos usurios). Os problemas intermedirios aparecero, inevitavelmente, mais frente, enquanto causas do problema final.

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Nas palavras de Ceclio (1997): Podemos dizer que o alvo do plano deve ser sempre os problemas finais e a modificao destes que mede o seu sucesso. [...] Os problemas intermedirios aparecero, inevitavelmente, mas lidos sob a tica dos problemas finais que, afinal, so os que interessam. A descrio dos problemas visa afastar ambigidades (do que estamos falando?) e dar a dimenso do problema que pretendemos enfrentar. O descritor, entretanto, no explica, apenas descreve, mede, quantifica o problema. Se bem formulada, a descrio corresponder aos indicadores que, na fase de gesto do plano, sero utilizados para seu monitoramento. O sucesso do plano no enfrentamento dos problemas ser medido pela modificao dos seus descritores. O indicador uma medida, que pode ser quantitativa ou qualitativa, dotada de significado particular e utilizada para organizar e captar as informaes relevantes dos elementos que compem o objeto da observao. um recurso metodolgico que informa empiricamente sobre a evoluo do aspecto observado (Ferreira, Cassiolato, Gonzalez, 2008). Quanto seleo dos problemas, segundo Matus (1993), quase nunca o fazemos pela primeira vez pois temos uma histria que pesa sobre ns. Explicar a situao presente significa, assim, reconsiderar a validade do conjunto de problemas relevantes com base nos quais viemos conduzindo nossa interveno sobre o sistema. Pode-se selecionar os problemas utilizando tcnicas as mais diversas. Muito freqente tem sido a utilizao de alguma Matriz, a exemplo da GUC (Quadro 3): 1) Gravidade dos problemas para gestores e tcnicos da organizao, para as foras sociais que o apiam e para a populao; 2) Urgncia dos problemas e implicaes da postergao do enfrentamento dos problemas considerados; 3) Capacidade de enfrentamento dos problemas e possibilidade de obter efeitos de impacto dentro do horizonte de tempo do plano.

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Quadro 3 Exemplo de Matriz GUC para Seleo de Problemas.

PROBLEMAS Gravidade (A) Problema 1 Problema 2 Problema 3 3 3 2 CRITRIOS (Valores de 1 a 3) Urgncia Capacidade (B) (C) 3 2 2 3 2 1 TOTAL (A X B X C) 27 12 4

Declarados, descritos e selecionados os problemas pelos atores participantes, chegado o momento de analis-los e explic-los, entender melhor sua gnese, procurando identificar as suas causas, que, na verdade, no passam de problemas intermedirios que esto gerando outros problemas. Explicar significa compreender o processo de inter-relao entre os problemas, para ter uma viso de sntese dos determinantes que os produz. Esse processo de anlise ser to mais rico quanto maior o nvel do conhecimento dos participantes sobre o perfil epidemiolgico da populao e sobre os avanos e dificuldades do sistema de sade. Tambm a reviso da literatura especializada pode ser de grande utilidade. Como, em geral, sero muitas as causas e conseqncias listadas, o grupo ou o facilitador metodolgico deve agrup-las por afinidades e, utilizando como instrumento o Fluxograma Situacional (ou a Matriz de Anlise de Problemas, uma supersimplificao do mtodo de explicao situacional de Matus), identificar aquelas causas que esto na origem de vrios problemas, correspondendo aos ns crticos da rede de problemas selecionados (Quadro 4). Essa tcnica pretende sistematizar a reflexo sobre as causas de um problema (seus ns crticos) antes de adiantar solues e reconhecer que esse problema pode ser explicado de diversos pontos de vista. Explicar a situao identificar os ns crticos da rede sistmica causal que explica a realidade sobre a qual atuar o planejador. Esses ns crticos se convertero em centros de interveno ou aplicao das aes do Plano.
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Quadro 4 - Matriz de Anlise dos Problemas.

PROBLEMA 1: DESCRITORES Descritor 1a Descritor 1b CAUSAS Causa A (N1) Causa B (N2) Causa C CONSEQNCIAS Conseqncia A (N3) Conseqncia B Conseqncia C Conseqncia D PROBLEMA 2: DESCRITORES Descritor 2a Descritor 2b CAUSAS Causa A (N1) Causa B (N2) Causa D CONSEQNCIAS Conseqncia A (N3) Conseqncia E Conseqncia F

A Explicao Situacional , pois, uma reconstruo simplificada dos processos que geram os problemas relevantes selecionados, de tal forma que os elementos constituintes desses processos aparecem interconectados na gerao desses problemas e de suas caractersticas particulares. Na anlise de um problema ou do conjunto de problemas do plano entram numerosas variveis ligadas por diferentes tipos de relaes. Por isso prefervel um mtodo sistemtico de trabalho para desvendar as relaes sistmicas que constituem a explicao do problema (Matus, 1993). Aplicao Metodolgica

Nos trs processos de planejamentos, realizou-se a Anlise de Situao por meio de um brainstorming em que os presentes relacionaram, o mais livremente possvel, os problemas considerados mais relevantes, suas causas e conseqncias. certo, entretanto, que a riqueza da produo coletiva no dispensa o planejador de um bom trabalho de gabinete na consolidao e sistematizao desta produo. A Anlise de Situao realizada para fins de elaborao do Plano Diretor de Sade Mental do DF, iniciada ainda durante a primeira Etapa, correspondeu a uma avaliao
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da capacidade instalada e do perfil de atividades desenvolvidas pela rede de Sade Mental do DF (realizada a partir de uma apresentao das Unidades pelos gestores) e, depois, identificao, seleo e anlise de problemas. Ainda na 1. Oficina, inicialmente em trs Grupos de Trabalho (GT), depois em Plenria, os participantes foram solicitados a identificar os principais obstculos reduo dos leitos em hospitais psiquitricos, insero da sade mental na rede de Ateno Bsica e ampliao da rede de servios substitutivos internao em hospitais psiquitricos (GT1), reinsero social dos pacientes institucionalizados (GT2) e gesto do Programa e servios de Sade Mental (GT3). A segunda Etapa correspondeu a oficinas de dois dias realizadas por grupos de unidades nos meses de agosto a novembro de 2009, em espaos diversos, quando foram identificados, selecionados e analisados (identificadas suas causas e conseqncias) quinze problemas pelos quatro grupos de unidades. Esses quinze problemas foram posteriormente reagrupados, pelo facilitador metodolgico, em quatro Macro-Problemas (MP) segundo a similaridade das redes de determinao (Figura 4): MP1 Dificuldade de acesso aos cuidados em sade menta. MP2 Processo de trabalho em sade mental sem um padro de qualidade definido. MP3 Baixa cobertura e efetividade das aes de reinsero social. MP4 Problemas relacionados gesto. Para fins de exemplificao, tomemos o segundo Macro-Problema (MP): Processo de trabalho de ateno em sade mental sem um claro padro de qualidade definido. Ele correspondeu sntese de trs problemas, dos quinze, que estavam fortemente vinculados entre si, assim como a sua soluo: Dificuldade de realizar trabalhos interdisciplinares em equipe multiprofissional, Pouqussima utilizao de protocolos assistenciais pelos profissionais e Falta de capacitao dos trabalhadores.

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Figura 4 Modelo Explicativo da Situao de Sade Mental. Braslia, 2009.

Fonte: Plano Diretor de Sade Mental do Distrito Federal 2010-2012.

A dificuldade de realizar trabalho interdisciplinar em equipe multiprofissional compromete a articulao dos trabalhos parcelares e decorria, entre outras razes, da falta de protocolos e de um programa de educao permanente da equipe (superviso clinico institucional), da falta de coeso das equipes, jogos de poder e da dificuldade de comunicao interna: No nos conhecemos, nem os servios, nem trabalhamos em equipe. Alm disso, interdisciplinaridade administrar conflitos: sem confiana fica difcil. Outras causas relacionadas pelos participantes para o referido problema foram: complexidade do tema, formao inadequada para o trabalho em equipe (a formao disciplinar), organizao da SES por categorias profissionais, medo de confuso de papeis, comodismo (Lei universal do menor esforo), gerando dificuldade de construo coletiva do saber e de fazer circularem os saberes. Quanto Pouqussima utilizao de protocolos assistenciais pelos profissionais, a percepo dos participantes era de que havia desconhecimento acerca dos protocolos assistenciais eventualmente existentes em cada um dos servios, resistncia implementao e execuo dos protocolos (No quero que ningum se meta na minha
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pratica profissional) e a questo da composio multiprofissional das equipes, que amplia a complexidade da tarefa de elaborar e aplicar protocolos para uma grande variedade de profissionais (inclusive em funo das competncias definidas pelas respectivas categorias profissionais). As conseqncias so danosas: a primeira delas que dificulta o trabalho em equipe multiprofissional. Mas h tambm um potencial desperdcio de tempo e baixa eficincia dos processos de trabalho, impossibilidade de garantir um padro de qualidade para o cuidado prestado nos servios e uma forma de no se comprometer (Cada um faz o seu projeto). O problema da capacitao insuficiente dos trabalhadores em Sade Mental foi expresso como falta de concurso especfico para SM, de capacitao suficiente em SM na AB, de capacitao profissional para o gerenciamento de projetos; de formao inicial e educao permanente; de superviso tcnica; de discusso de casos clnicos entre os profissionais e de um programa de cuidado dos cuidadores. Uma das principais queixas dizia respeito no efetivao do processo de superviso clnica prevista com financiamento do MS. A formao profissional inadequada e os cursos promovidos pela SES no eram especficos para Sade Mental. Algumas das causas referidas eram de ordem gerencial: dificuldade das unidades na identificao de necessidades de capacitao e falta de conhecimento acerca dos trmites burocrticos junto SES e FEPECS. Alm disso, a lotao de profissionais ocorria sem consultar as preferncias e/ou formao e capacitao, gerando servidores pouco comprometidos e despreparados, assim como era recorrente a remoo de servidores capacitados sem que se avaliasse o prejuzo ao servio, muitas vezes com perda do investimento realizado pelo servio na capacitao do servidor. Sem profissionais capacitados para operar dentro de novas estratgias, o resultado era: m qualidade de servios, funcionamento fragmentado, servios personificados, com especial dificuldade em relao participao dos mdicos (num modelo ainda

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medicocntrico) e baixa rotatividade dos pacientes (dificultando novas admisses e gerando cronificao e institucionalizao). Quanto Anlise de Situao realizada para fins de elaborao do Plano Diretor de Vigilncia em Sade do DF, tambm iniciada durante a 1 Oficina de Planejamento, foi decomposta em trs atividades: 1) Anlise do perfil epidemiolgico da populao residente no DF; 2) Avaliao da atual capacidade instalada e desempenho do Sistema de Vigilncia em Sade do DF; e 3) Identificao, seleo e anlise de problemas. Ainda na 1 Oficina de Planejamento, inicialmente em cinco Grupos de Trabalho (GT), depois em Plenria, os gestores e trabalhadores foram solicitados a identificar os principais obstculos concretizao da Misso da Vigilncia em Sade no DF. Na 2 Oficina, aps exposies sobre as Unidades de Vigilncia Misso, organizao e funcionamento, aes e projetos em desenvolvimento -, foram identificados, em um turno, os obstculos s aes e projetos em desenvolvimento em cada Diretoria, quando foram relacionados trinta e nove obstculos. Em outro turno, a partir de uma matriz organizadora da produo coletiva que relacionou os trinta e nove obstculos s aes de Vigilncia em Sade, foram selecionados e analisados doze problemas por cinco GT e reagrupados pelo facilitador em seis Macro-Problemas segundo a similaridade das suas redes de determinao: MP1 Quadro de pessoal desatualizado, investimento insuficiente na capacitao dos servidores e execuo inadequada da avaliao de desempenho. MP2 Gesto excessivamente centralizada dos recursos financeiros e materiais. MP3 Disfuncionalidades da estrutura organizacional da SES. MP4 Desarticulao das aes de Vigilncia em Sade no Distrito Federal. MP5 Gesto ineficiente e ineficaz das informaes e do conhecimento. MP6 Falta de controle social sobre as aes de Vigilncia em Sade. Tomemos como exemplo o Macro-Problema Quadro de pessoal desatualizado, investimento insuficiente na capacitao dos servidores e execuo inadequada da
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avaliao de desempenho, correspondente a uma formulao-sntese de trs dos doze problemas organizacionais selecionados e analisados. Quadro de servidores insuficiente foi referido como o mais importante obstculo s aes em desenvolvimento por todas as equipes (DIVEP, DIVISA, DIVAL, CIAT, GEPEAS e LACEN) e concretizao de todas as cinco Diretrizes Estratgicas, tendo sido descrito como Insuficincia de recursos humanos no nvel Regional, mas tambm no Nvel Central (DIVEP). A situao do LACEN, entretanto, parece ser a mais delicada posto que no recebe novas contrataes de pessoal h mais de 18 anos. Vale ressaltar que 40% do corpo tcnico est em vias de aposentadoria nos prximos dois anos, sendo que na rea de Alimentos e Ambientes esse percentual de 80%. Contudo, a solicitao perdura por mais de 5 anos. Como conseqncias desta insuficincia de pessoal, gestores e trabalhadores relacionaram: sobrecarga de trabalho (acmulo de tarefas para os servidores), desmotivao, adoecimento e pedido de exonerao (grande rotatividade), paralisao de atividades vitais, falhas na superviso tcnica, impossibilidade de as equipes assumirem novos projetos e prejuzo da qualidade dos servios existentes. Visando exemplificar as conseqncias deste problema para a qualidade dos servios, tome-se o caso da DIVEP, onde a insuficincia de RH nos NUVEI tem sido responsvel pelo atraso na alimentao dos bancos de dados nacionais: Entre as causas para esta situao, foram relacionados: falta de priorizao da poltica de Recursos Humanos da SES (quantitativo, valorizao do servidor e sua qualificao) por parte dos dirigentes do GDF; falta de um mecanismo de reposio de profissionais (ausncia de concurso pblico para vrias especialidades); inexistncia de algumas carreiras na SES; rotatividade dos servidores em funo das condies de trabalhos oferecidas; escassez de alguns profissionais no DF (engenheiro e mdico, por exemplo); nomeao de pessoal com qualificao inadequada para cargos importantes na administrao (sem perfil de gestor) e falta de isonomia para servidores que desenvolvem as mesmas atividades.

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O problema da Qualificao insuficiente dos trabalhadores, referido por vrias unidades do Sistema de Vigilncia em Sade do DF como obstculo relevante para muitas das aes em desenvolvimento, apresenta-se sob dois diferentes aspectos. Um se expressa como insuficincia das aes de capacitao dos trabalhadores, inclusive de Falta de superviso a nvel local, regional e central. Tome-se, como exemplo o Programa de Controle do Dengue da DIVAL, cujos agentes de vigilncia ambiental (AVA) tiveram a capacitao do PROFORMAR h cerca de 4 anos e nunca mais houve treinamento, havendo muitos servidores que foram treinados pelo profissional antigo. Entre as causas desta Qualificao insuficiente dos trabalhadores foram destacados pelos participantes fatores relacionados aos currculos das instituies de formao universitria que no seriam adequados para a VS, mas, principalmente, a inexistncia de um Curso de Formao Bsica e de um Programa de Educao Permanente para os trabalhadores da VS com base nas avaliaes de desempenho. Entre as conseqncias, foram relatados: desmotivao dos servidores e

descompromisso com a qualidade do trabalho que se desenvolve, o que afeta a resolutividade e a credibilidade do servio. Observe-se, por outro lado, o caso da DIVISA, que relacionou seu Programa de Capacitao como um importante avano (Mudana de postura do servidor, tanto dos inspetores quanto dos administrativos; elaborao de diversos trabalhos cientficos; criao do Inspetor Silva: um Educador Sanitrio, e melhor qualidade no atendimento ao pblico): o obstculo agora a baixa adeso de servidores aos processos formativos, o que se explica como insatisfao com a inexistncia de um mecanismo de valorizao desta qualificao profissional. Tambm no caso do LACEN, relata-se pouca adeso dos servidores aos treinamentos, mas, neste caso, a justificativa a no liberao dos servidores, pois no h substitutos e a morosidade na liberao de passagens e dirias. A GEPEAS, igualmente, relata Dificuldade em liberao de servidores para participao nos cursos que a Gerncia realiza.
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Quanto avaliao de desempenho dos profissionais, sua execuo foi avaliada como inadequada. Esta Execuo inadequada do instrumento de avaliao de desempenho dos profissionais decorreria da falta de compromisso do gestor, da ausncia de planejamento, da dificuldade (Falta de habilidade) em executar as avaliaes de desempenho mas, principalmente, da sua falta de credibilidade (sempre foi realizada politicamente, fictcia). Contrariamente ao esperado, portanto, avalia-se que o seu efeito termina sendo, na verdade, a falta de compromisso com a qualidade e no o crescimento do servidor. Quanto Anlise de Situao realizada para fins de elaborao do Plano de Desenvolvimento Institucional do Conselho Regional de Sade do Parano, partiu-se de uma Mesa Redonda: A situao de sade da populao residente e do sistema de sade no Parano e em Itapo. Esta etapa foi igualmente subdividida em: 1) Anlise do perfil epidemiolgico; 2) Anlise da Regional de Sade e do Conselho Regional de Sade; 3) Identificao, descrio, seleo e anlise de problemas. Quanto identificao e seleo de problemas a enfrentar, inicialmente em trs Grupos, depois em Plenria, os participantes foram solicitados a identificar, selecionar e descrever os principais problemas de sade vividos pela populao do Parano. Selecionados vinte e sete problemas, os mesmos foram, ento, analisados pelos mesmos grupos e, depois, reagrupados pelo facilitador em seis Macro-Problemas: MP1 Problemas de sade determinados pela cultura e agravados pela falta de assistncia. MP2 Problemas de sade determinados pelo contexto social a demandarem aes intersetoriais de promoo da sade. MP3 Obstculos garantia do direito de acesso ateno integral em sade. MP4 Problemas relacionados qualidade dos servios de sade. MP5 Problemas relacionados disponibilidade/qualidade dos recursos humanos. MP6 Baixa capacidade de articulao e mobilizao social do Conselho.

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Para finalizar, tomemos como exemplo o Macro-Problema Obstculos garantia do direito de acesso ateno integral em sade. A anlise realizada pelos participantes (Figura 5) foi menos exaustiva do que aquela realizada nos dois outros planejamentos j apresentados, mas suficiente, como se ver, para a tomada de deciso e a formulao do Plano de Desenvolvimento Institucional do CRSPa. Figura 5 Modelo Explicativo do Macro-Problema 3.

Fonte: Plano de Desenvolvimento Institucional do Conselho Regional de Sade do Parano 2010-2011.

Sendo os trs processos de Planejamento em Sade referidos mesma realidade sanitria (Distrito Federal, 2009) e desenvolvidos utilizando-se o mesmo Mtodo, embora com focos especficos (na Sade Mental, na Vigilncia em Sade e no Conselho Regional de Sade do Parano), realizamos o cruzamento das trs Anlises de Situao na expectativa de achados semelhantes. Pode-se dizer que foram, de fato, muito convergentes as anlises realizadas pelos trs coletivos concomitantemente ao longo de 2009, o que tambm demonstra a potncia do
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Mtodo, embora tenham variado muito as tcnicas e as perguntas orientadoras dos trabalhos em Grupos ou em Plenria. O que importa, portanto, manter o foco na lgica: quais so os problemas mais relevantes a serem enfrentados? Nos trs casos apresentados, os problemas identificados e priorizados pelos participantes foram, majoritariamente, relativos gesto inadequada dos recursos (humanos, materiais e organizacionais), servios e sistemas de sade, mas tambm relacionados falta de investimento na ampliao, desconcentrao e qualificao da rede de servios pblicos de sade do Distrito Federal nos ltimos anos. 4.3 A Elaborao do Plano

Este terceiro momento do Planejamento a instncia de desenho do Plano, aquela que define como deve ser e como pode ser a realidade. O Plano baseia-se em idias e recomendaes, porm se concretiza em aes que enfrentam problemas. A nos guiarmos pelo PES, pode-se dizer que trata-se de conceber a Situao-Objetivo (So) e analisar a viabilidade e coerncia/consistncia das aes propostas. No modelo proposto pelo PLANEJASUS, a Situao-Objetivo corresponde ao conjunto dos Objetivos, Diretrizes (Linhas de Ao), Estratgias (Aes) e Metas, isto , ao resultado que se espera obter aps o enfrentamento dos problemas identificados na Anlise de Situao. Assim, a direcionalidade do Plano procura responder a duas perguntas: para onde queremos ir e quais so as metas a alcanar? Essas so perguntas complexas, que envolvem variveis polticas, econmicas, sociais, organizacionais etc. Por essa razo, o desenho de um plano um ato apenas parcialmente fundamentado nas cincias. Em se tratando de planejamento de, ao menos, mdio prazo, pode ser importante construir uma Viso de Futuro e definir Diretrizes Estratgicas para a organizao a partir de um Posicionamento Situacional.

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4.3.1 Momento Normativo Com base na Anlise de Situao, pode-se estabelecer o Arco Direcional Si So do Plano que, em sntese, representa a disposio dos atores para o enfrentamento dos problemas centrais da organizao e para a construo do seu futuro no horizonte do Plano. A tcnica do Posicionamento Situacional pode ser uma ferramenta gerencial particularmente til para inibir a disperso de esforos, a pulverizao de recursos e o gerenciamento exclusivo do varejo. global e altamente seletivo. O Quadro 5 esquematiza o melhor Posicionamento segundo o predomnio de Foras (Strenghts) ou Fraquezas (Weakness) institucionais no ambiente interno e de Oportunidades (Opportunities) ou Ameaas (Threats) no ambiente externo, isto , aps a realizao de Anlise SWOT (Matriz FOFA). Quadro 5 - Posicionamento Situacional a partir da Anlise SWOT (Matriz FOFA).
AMBIENTE EXTERNO AMBIENTE INTERNO FRAQUEZAS AMEAAS Estratgia de Sobrevivncia (Identificao de Muitas Vulnerabilidades) OPORTUNIDADES Estratgia de Crescimento (Debilidade da Ao Ofensiva) Estratgia de Desenvolvimento (Potencialidade de Atuao Ofensiva) FORAS Estratgia de Manuteno (Necessidade de Ao Defensiva)

A Viso de Futuro corresponde descrio de uma S o ambiciosa, mas possvel de ser alcanada, que expressa uma conquista estratgica de grande valor para a organizao. Constitui a consolidao das percepes dos membros da organizao sobre o futuro desejado para a organizao, num horizonte de longo prazo, luz de sua misso. Representando uma escolha maior, significa tambm renncia, pois no possvel ser todas as coisas o tempo todo. Muitas vezes necessrio abrir mo de algumas boas escolhas em prol de outras que, no longo prazo, so melhores.
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O maior propsito de se definir a Viso de Futuro para uma organizao o de criar uma imagem que desafie e mobilize todas as pessoas envolvidas na construo dessa conquista. A viso de futuro a busca de excelncia no cumprimento da misso, em determinado perodo de tempo (SANTOS, 1997). Em termos de sua composio, uma bem concebida Viso de Futuro consiste de dois componentes: a ideologia e o futuro desejado, definido com base num bom posicionamento situacional. Uma vez explicada a Situao Inicial (Si) e esboada a Situao-Objetivo (So), esta como Viso de Futuro (VF) em uma primeira aproximao, resta a definio das Aes Estratgicas que, aplicadas sobre Si, sero capazes de provocar uma mudana situacional que conduza So com uma razovel probabilidade de xito. A Ao a unidade celular do Plano e se conforma atravs de um agrupamento coerente de Atividades com as quais busca-se alterar a realidade. Estas Aes so compromissos dos dirigentes com relao a alguns resultados que ele anuncia, devendo ser coerentes com a Misso, a Viso de Futuro e a Anlise de Situao. Cada Ao uma misso atribuda a algum que controla o meio organizativo de produo que permitir viabiliz-la. As aes so, pois, compromissos de fazer algo para modificar as caractersticas de um ou vrios problemas. Esse compromisso deve cumprir os seguintes requisitos: a) Definir claramente os responsveis por seu cumprimento; b) Precisar os meios que se utilizar para alcanar os resultados esperados; c) Prever os efeitos (impactos, resultados e produtos) esperados; d) Precisar os recursos crticos que sero consumidos em cada operao; e) Estabelecer o horizonte de tempo em que devem ser executados. As Aes devem ser formuladas com verbos de ao: reciclar, contratar, reformar, criar etc. Uma prova para avaliarmos a qualidade da formulao verificarmos se possvel identificar produto(s) concreto(s) palpvel(is) decorrente(s) dela.

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Produtos so as conseqncias imediatas da mobilizao dos insumos por meio das Aes. Exemplo: Nmero de consultas prestadas; Nmero de aconselhamentos realizados; Nmero de tcnicos capacitados; Nmero de testes de HIV realizados etc. Entre os requisitos necessrios formulao das Aes, prope-se: a) Controlabilidade pela organizao; b) Aderncia s foras e fraquezas mais relevantes da organizao, analisadas em suas determinaes e conseqncias (ns - crticos); c) Cada Ao pode enfrentar vrios problemas simultaneamente; d) Evitar formulaes genricas, de escasso valor como guia para deciso e ao; e) Na seleo e desenho das aes fundamental distinguir entre eficincia (processo) e eficcia direcional (resultado). Alm disso, as Aes devem atender aos seguintes critrios: a) Ser aceitveis pelos gerentes, tcnicos e grupos externos relevantes; b) Ser susceptveis a uma avaliao clara (se foram alcanados e quando); c) Ser inteligveis aos gerentes e tcnicos de todos os nveis; d) Ser alcanveis dentro do horizonte temporal estabelecido. Os Resultados dessas Aes, por sua vez, correspondero aos Objetivos Estratgicos na perspectiva maior do plano, ao atuar sobre as causas do problemas centrais e, desta forma, alterar as suas conseqncias. Os Objetivos do Plano definem o que se deseja alcanar no sentido de superar, reduzir, eliminar ou controlar os Problemas (de sade e dos servios de sade) identificados na Anlise de Situao. A quantificao dos efeitos esperados das Aes propostas para o enfrentamento de um mesmo problema relevante selecionado corresponder definio dos Objetivos e Metas. Uma meta pode ser definida como aquilo que se quer alcanar durante o perodo de execuo do Plano. Exemplo: 98% dos usurios testados para o HIV recebendo o resultado do teste dentro de um ms.

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Alm disso, as Metas devem atender aos seguintes critrios: a) Ser especificas, ou seja, ocorram como conseqncia esperada de aes concretas que devero ocorrer na implementao do plano. b) Ser mensurveis, isto , quantificar os recursos, as atividades ou as mudanas desejadas estabelecidas no plano. c) Ser apropriadas, ou seja, relacionar, logicamente, o problema identificado e os efeitos desejveis estabelecidos no plano. d) Ser realistas, ou seja, dimensionar, realisticamente, a adequao entre os recursos disponveis e o plano de implementao. e) Ter temporalidade, isto , especificar um prazo no qual a meta dever ser alcanada. Para que seja possvel o adequado monitoramento das metas estabelecidas no Plano, essas devem apresentar as caractersticas acima, sendo denominadas metas SMART (especfica, mensurvel, apropriada, realista e temporal), podendo ser metas SMART de Produto, Resultado ou Impacto. Metas SMART de Produto: Expressa a quantificao dos efeitos imediatos esperados da mobilizao dos insumos por meio das aes durante o perodo de execuo do Plano. Exemplos: N de preservativos distribudos, N de campanhas realizadas, N de consultas prestadas, N de capacitaes realizadas, N de exames realizados, N de usurios testados etc. Metas SMART de Resultado: Expressa os efeitos esperados nas populaes-alvo. Incluem vrios tipos de efeito: conhecimentos, atitudes, comportamentos etc. Exemplo: o efeito esperado de uma Campanha educativa no conhecimento e no comportamento do pblico. Metas SMART de Impacto: Refere-se aos efeitos de longo prazo acumulados dos diferentes programas. As metas de impacto requerem, geralmente, estudos especficos.
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Exemplo: no podemos dizer com segurana que uma determinada tendncia de reduo da mortalidade infantil ocorreu em funo do Programa Nacional de Imunizao ou da Terapia de Reidratao Oral etc., sendo necessrio verificar o papel de cada Programa, de cada Setor etc.

Algumas dessas Aes, pelo seu carter inovador e/ou magnitude, podem ser empreendidas sob gesto particularizada, visando alcanar as condies essenciais para o xito dos Objetivos: so os Projetos Estratgicos. 4.3.2 Momento Estratgico A idia que preside esta etapa a de que o ator que planeja nunca controla todos os recursos necessrios para a execuo do plano. O momento estratgico concentra-se no clculo do pode ser, isto , no clculo de viabilidade do programa direcional do Plano. E o que significa viabilidade do programa direcional? Significa responder a algumas perguntas: a) As operaes so politicamente viveis? b) As operaes so economicamente viveis? c) As operaes so organizacionalmente viveis? d) Temos capacidade para construir a viabilidade do Plano? Cada uma delas pode ser interpretada em trs dimenses complementares: a) Temos capacidade de tomar a deciso? (Capacidade de deciso); b) Temos capacidade de operar bem as Operaes? (Capacidade operacional); c) Temos capacidade de mant-lo operando? (Viabilidade de permanncia). Essas viabilidade so interdependentes e qualquer ajuste em uma pode obrigar a revisar a analise de viabilidade das demais. Por isso, a anlise de viabilidade faz-se por aproximaes sucessivas, at que o conjunto das operaes do Plano seja vivel nas trs dimenses indicadas. Em outras palavras, o problema da viabilidade quase-estruturado e, por conseguinte, irredutvel a um sistema de equaes de soluo precisa.
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Estas perguntas apontam para a dialtica entre o necessrio, o possvel e a criao de possibilidades. com base nessa anlise de viabilidade das operaes que se deve estabelecer um cronograma de implementao, de tal modo que se consiga aumentar a eficincia na aplicao dos recursos existentes e maximizar o alcance dos Objetivos Estratgicos. Reconhecer a prpria fragilidade, os limites de sua governabilidade, um fator de fortalecimento do ator que planeja, na medida em que possibilita contornar ou enfrentar as limitaes identificadas, visando super-las. Tendo-se optado por reconhecer as restries de recursos e pela a criao de possibilidades, faz-se mister que se procure uma via para aumentar os recursos escassos, devendo-se, pois, conceber uma estratgia de cooperao, cooptao ou conflito com os outros atores sociais. A cooperao, a cooptao e o conflito no so, entretanto, excludentes. O que importa reter aqui a noo de que uma anlise preliminar indicativa da inviabilidade de uma operao estratgica no precisa significar o seu abandono. sempre possvel lutar por sua viabilizao, utilizando-se os recursos (polticos, financeiros, organizacionais etc.) que o planejador controla (CECLIO, 1997). A pergunta-chave : como pode um ator com poucos recursos realizar projetos que exigem muitos recursos? A nica resposta possvel : acumulando novos recursos mediante estratgias criativas persistentes. Nesse processo criativo, a rigidez normativa caminho certo para o fracasso! A direcionalidade do Plano, por outro lado, sintetizada na Matriz Operaes Estratgicas Problemas (Quadro 6).

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Quadro 6 - Matriz de Aes Estratgicas & Problemas

AES P1 Ao 1 Ao 2 Ao 3 N2, N4 N1, N2, N4 N3, N5 N6, N7 N8 P2 PROBLEMAS P3 P... n

As caselas da matriz contm os ns crticos que as Aes enfrentam. Estas operaes devem ser factveis no que tange a prazos, recursos fsicos, humanos, tecnolgicos, polticos e financeiros disposio da organizao. Assim, o programa direcional (Matus) do Macro-Problema a unio coerente das Aes estratgicas por Problemas. Em primeiro lugar, deve-se verificar se o conjunto de operaes selecionadas necessrio e suficiente para materializar o arco direcional Si So (Matus, 1993). Qual a contribuio de cada projeto para atingir a Situao-Objetivo? A SituaoObjetivo suficientemente precisa para se proceder a anlise de coerncia e consistncia? Todos os problemas relevantes so consistentemente atacados para se alcanar So? Caso isso ocorra, a situao resultante ser muito similar So. Note-se, entretanto, que o cumprimento da coerncia ou consistncia do programa direcional independente das provas de viabilidade. Assim, direcionalidade e viabilidade so duas provas distintas e independentes pelas quais o Plano deve passar. Estas duas provas constituem o fundamento de todo o planejamento. O Plano, sendo modular, composto por Aesque podem agregar-se, dimensionar-se e combinar-se de maneiras distintas. Em tese, o cronograma do Plano dever iniciar-se com as Operaes Estratgicas mais relevantes, urgentes e viveis, fechando o ciclo com aquelas de menor relevncia, urgncia e factibilidade/viabilidade. Naturalmente, o processo de desenho do Plano gera a necessidade de uma fase de sntese em que se conciliem direcionalidade e viabilidade.

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Aplicao Metodolgica O PDSM do Distrito Federal foi elaborado a partir da Anlise de Situao, tomando como referncia sua Misso construda, a Declarao de Caracas (1990) e os princpios da Reforma Psiquitrica no Brasil. As Aes propostas pelos gestores, trabalhadores e usurios foram organizadas em quatro Diretrizes Estratgicas (D), cada uma delas com um nmero varivel de Objetivos Estratgicos (OE): D1 Ampliao da cobertura em sade mental por meio da implantao de servios substitutivos, da articulao com a ateno bsica e do apoio aos municpios do Entorno. Qualificao do trabalho de Sade Mental por meio da implantao de protocolos assistenciais, da articulao entre os servios e da educao permanente das equipes. Ampliao da cobertura e efetividade das aes de reinsero social de pessoas portadoras de Transtornos Mentais moderados a graves e persistentes. Gesto eficiente e participativa do Programa de Sade Mental, valorizando os trabalhadores e os usurios.

D2

D3 D4

Para fins de exemplificao, tomemos a segunda Diretriz (Qualificao do trabalho de Sade Mental por meio da implantao de protocolos assistenciais, da articulao entre os servios e da educao permanente das equipes), construda para enfrentar o segundo Macro-Problema (MP): Processo de trabalho de ateno em sade mental sem um claro padro de qualidade definido, analisado na seo anterior e que sintetizava trs problemas fortemente vinculados entre si. No PDSM, est segunda Diretriz (D2) se desdobra em quatro Objetivos Estratgicos (OE), cada um deles com Metas (M) e um nmero varivel de Aes (A): OE1 Promover a implantao e consolidao das novas modalidades assistenciais em todos os servios de sade mental. M1 Novas modalidades assistenciais implantadas em 100% das Unidades de SM.

OE2 Promover a utilizao de protocolos assistenciais nos Servios de Sade Mental, com prioridade para a assistncia crise. M2 Protocolos assistenciais prioritrios implantados em 100% das Unidades.
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OE3 Promover mecanismos de comunicao entre os servios de SM. M3 Mecanismos de comunicao implantados na rede de Sade Mental.

OE4 Implantar programa de formao inicial e de educao permanente em 100% da rede de sade mental. M4 Programa de Educao Permanente implantado em 100% das Unidades de Sade Mental.

Perceba-se que os Objetivos Estratgicos do PDSM devem corresponder aos Efeitos esperados das Aes sobre as causas do Problemas. Para que possam ser alcanadas as Metas, cada OE precisa se conformar por meio de um agrupamento coerente de Aes com as quais busca-se alterar a realidade. Vejamos, em nosso exemplo, as Aes propostas para viabilizar o OE2 (Promover a utilizao de protocolos assistenciais nos Servios de Sade Mental, com prioridade para a assistncia crise), cuja Meta Protocolos assistenciais prioritrios implantados em 100% das Unidades: A1 A2 A3 A4 A5 Levantar os protocolos existentes e aperfeio-los. Criar protocolos assistenciais padronizados. Consolidar os protocolos e socializ-los (via GESAM). Apresentar os protocolos nas reunies dos servios. Criar mecanismos de retroalimentao e atualizao dos protocolos.

Estas Aes so, em tese, compromissos de fazer algo para modificar as caractersticas (descritores) de um dos problemas mais relevantes identificados na Anlise de Situao (Pouqussima utilizao de protocolos assistenciais pelos profissionais), devendo ser coerentes com a Misso e a Anlise de Situao. A cada Ao deve corresponder Responsvel, Prazo, Recursos necessrios e Meta de Produto (quantificao do efeito imediato da Ao). Em resumo: as Diretrizes e Objetivos Estratgicos definiram o que se deseja alcanar por meio das Aes (portanto, seus Efeitos em termos de Resultado e Impacto), no sentido de reduzir, eliminar ou controlar os Problemas (de sade e dos servios de sade) mais relevantes identificados no momento da Anlise de Situao.
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No caso do PDSM, o trabalho de formulao de Aes efetivas e viveis para enfrentar os problemas foi realizado, inicialmente, em quatro GT e, depois, em Plenria durante a 3 Etapa do planejamento, mas a traduo desta produo coletiva em Objetivos e Diretrizes Estratgicas foi realizado em gabinete pelo facilitador metodolgico. Vejamos agora o caso do Plano Diretor de Vigilncia em Sade (PDVS), bem mais complexo, cujas proposies foram organizadas tambm em trs nveis: 1) Diretrizes; 2) Objetivos Permanentes e Estratgicos; e 3) Aes Finalsticas e de Desenvolvimento Institucional que enfrentam, respectivamente, problemas de sade da populao e os do SUS, bem como suas redes de determinao. Foram definidas cinco Diretrizes (D) para o Sistema de Vigilncia em Sade do Distrito Federal pelos participantes da 1 Oficina de Planejamento: D1 Analisar permanentemente a situao de sade em todos os nveis de gesto, considerando os agravos, os eventos vitais e os fatores de risco a que as populaes esto expostas. Formular e implementar aes integradas e efetivas de preveno e controle de agravos e de fatores de risco, com especial ateno aos grupos sob maior risco de adoecer e morrer. Promover a vigilncia de ambientes e agravos relacionados ao trabalho visando eliminar, reduzir ou prevenir riscos sade e segurana dos trabalhadores. Gerir, de forma eficiente e participativa, o Sistema de Vigilncia em Sade do Distrito Federal em todos os seus nveis, observando as deliberaes das instncias de controle social. Prover recursos humanos para as necessidades da Vigilncia em Sade e promover o desenvolvimento dos trabalhadores por meio da qualificao e valorizao profissional.

D2

D3

D4

D5

Foram definidos, ainda, trs Objetivos Permanentes (OP) e seis Objetivos Estratgicos (OE), cada um deles com um nmero varivel de Aes Finalsticas (AF) e de Desenvolvimento Institucional (AD), respectivamente. Aos trs OP corresponderam quinze AF prioritrias para enfrentar as doenas e agravos (transmissveis e no99

transmissveis) e seus fatores de risco (biolgicos e no-biolgicos) considerados mais relevantes diante do quadro epidemiolgico da populao: OP1 OP2 OP3 Analisar permanentemente a situao de sade da populao do DF. Desenvolver aes de promoo da sade e controle de agravos e seus determinantes. Recomendar e desenvolver aes de eliminao ou reduo de riscos.

Perceba-se que, neste caso, em funo da abrangncia do Sistema de Vigilncia em Sade (SVS), os Objetivos Permanentes do PDVS correspondem a Linhas de Ao Finalstica com as quais pretende-se alterar a realidade sanitria. Vejamos, em nosso exemplo, as dez Aes Finalsticas propostas para o OP2 (Desenvolver aes de promoo da sade e controle de agravos e seus determinantes): AF1 AF2 AF3 AF4 AF5 AF6 AF7 AF8 AF9 Vigilncia e controle de doenas imunoprevenveis. Vigilncia e controle de doenas transmitidas por via hdrica e alimentar. Vigilncia e controle de doenas transmitidas por via sexual, vertical e sangunea. Vigilncia e controle de doenas endmicas. Vigilncia e controle de doenas transmitidas por vetores e reservatrios animais. Vigilncia de infeces e eventos adversos relacionadas assistncia a sade. Vigilncia e controle de doenas e agravos relacionados ao trabalho. Vigilncia e controle de intoxicaes exgenas. Vigilncia e controle de doenas no transmissveis (DANT).

AF10 Respostas rpidas a emergncias epidemiolgicas.

O esforo da equipe que consolidou esta produo coletiva foi no sentido de conseguir formular as Aes Finalsticas (AF) orientando-as a partir dos seus Objetos e no das Unidades que as realizam, de modo a favorecer a transversalidade dos processos de trabalho e, neste sentido, implementar aes integradas.

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Para exemplificar o que estamos dizendo, veja-se a AF1, cujo Objeto so as doenas
imunoprevenveis:

DIVEP DIVAL DIVISA

Imunizar a populao segundo as normas do PNI. Implementar o Programa de Controle da Raiva (Vacinao animal). Realizar o Licenciamento das clnicas particulares de vacinao e verificar as origens, registro e conservao das vacinas.

GEPEAS Colaborar com educao continuada sobre a imunizao e biossegurana para trabalhadores de Sade (RDC 48/2000). LACEN Realizar Virologia (para Rubola, Sarampo, Vrus respiratrios, Febre amarela e HBV) e Bacteriologia (para Coqueluche e TB).

Os Objetivos Estratgicos (OE) e as Aes de Desenvolvimento Institucional (AD), complementarmente, devem enfrentar os problemas organizacionais que funcionam como obstculos relevantes implementao das AF e, conseqentemente, ao cumprimento da Misso. No caso do PDVS, seis Objetivos Estratgicos (OE) e trinta e sete Aes de Desenvolvimento Institucional (AD) enfrentaro os seis Macro-Problemas que, na opinio de gestores e trabalhadores que participaram das Oficinas, correspondem aos principais obstculos implementao das Aes Finalsticas (AF), e, conseqentemente, ao cumprimento dos Objetivos Permanentes (OP): OE1 Planejar a poltica de recursos humanos da SES a partir de Diagnstico Situacional. OE2 Desconcentrar a execuo financeira das aes e a gesto dos recursos materiais. OE3 Adequar a estrutura organizacional da SES. OE4 Integrar as aes de Vigilncia em Sade e articul-las com a Ateno Bsica. OE5 Apoiar a gesto descentralizada das informaes e do conhecimento na organizao. OE6 Fortalecer os mecanismos de controle social na rea da Vigilncia em Sade.

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As AD que enfrentaro os seis Macro-Problemas relacionados na Anlise de Situao foram organizadas segundo Objetivos Estratgicos (OE) com definio de metas de produtos, prazos e responsveis. As aes so compromissos de fazer algo para modificar os problemas enquanto os resultados esperados dessas aes na modificao dos macro-problemas correspondem aos OP e OE do Plano. As Metas de produto correspondem quantificao dos efeitos esperados de cada uma das aes. Para fins de exemplificao, veja-se as Aes propostas para enfrentar o MacroProblema Quadro de pessoal desatualizado, investimento insuficiente na capacitao dos servidores e execuo inadequada da avaliao de desempenho, correspondente a uma formulao-sntese de trs dos doze problemas organizacionais selecionados e analisados, e, desta forma, viabilizar o OE1 (Planejar a poltica de Recursos Humanos da SES a partir de Diagnstico Situacional): AD1 AD2 AD3 AD4 AD5 AD6 AD7 AD8 Realizar diagnstico da situao dos Recursos Humanos em cada unidade. Com base no diagnstico, solicitar contratao de Recursos Humanos para as unidades da SVS. Estabelecer mecanismo de reposio de Recursos Humanos com periodicidade de 02 (dois) anos. Implantar Programa de Formao Inicial e Educao Permanente. Garantir superviso ao trabalho que se realiza nas Regionais. Instituir Poltica de Recursos Humanos que amplie a isonomia salarial e valorize a qualificao. Criar Plano de Carreira e Vencimentos (PCV) unificado para a SVS. Tornar crvel e adequar a avaliao de desempenho especificidade da SVS.

Tendo em vista o horizonte de tempo do PDVS, que pode ser considerado mdio, e a natureza dos seus OP e OE, na medida em que a maioria das AF e AD devem ser executadas por muitas unidades organizacionais, optou-se por priorizar a definio das metas de produtos das AD, assumindo-se como pressuposto que a SES assina o Plano e, neste sentido, se responsabiliza pelo conjunto de aes.

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Quanto elaborao do Plano de Desenvolvimento Institucional do Conselho Regional de Sade do Parano 2010-11, em plenria, os participantes fomos solicitados a reescrever a rede de determinao dos problemas reagrupados nos seis blocos e a definir as aes pertinentes misso do CRSP, adequadas ao enfrentamento dos problemas e viveis que, aplicadas sobre a realidade, podero provocar mudana situacional: MP1 Problemas de sade determinados pelo estilo de vida e agravados pela falta de assistncia. MP2 Problemas de sade determinados pelo contexto social a demandarem aes intersetoriais de promoo da sade. MP3 Obstculos garantia do direito de acesso ateno integral em sade. MP4 Problemas relacionados qualidade dos servios de sade. MP5 Problemas relacionados disponibilidade/qualidade dos recursos humanos. MP6 Baixa capacidade de articulao e mobilizao social do Conselho. Retomando o exemplo do Macro-Problema Obstculos garantia do direito de acesso ateno integral em sade, a pergunta orientadora do trabalho em Plenria foi: o que o Conselho de Sade pode fazer para enfrent-lo e s suas causas? A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 Aproveitar cada reclamao, denncia, queixa para mapeamento de necessidades de sade da populao e conscientizao poltica dos cidados. Sugerir ao reclamante acionar Ouvidoria do SUS, Delegacia e/ou PROCON a depender do caso. Cobrar da SES e do Governador a regularizao do abastecimento das Unidades e a contratao ou relotao de servidores na Regional de Sade. Cobrar do GDF a construo de UBS e do CEO. Articular junto aos outros conselhos de sade em busca da ampliao da Ateno Bsica no DF e para reorganizao da rede. Ajudar a Identificar os terrenos para construo das UBS e do CEO. Avaliar a Unidade de Sade Mvel para Zona Rural como alternativa. Esgotadas todas as possibilidades, avaliar ao junto ao Ministrio Pblico.

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Ainda em relao a esse Macro-Problema, perguntou-se o que o Conselho pode fazer para aumentar a disponibilidades de nibus para a zona rural: 1) Informar ao secretrio de Transporte a demanda; 2) Mobilizar populao da zona rural; 3) Articular o Conselho de Transporte do Parano e o Conselho de Desenvolvimento Rural pois a questo do transporte esbarra na questo das estradas (DEER). Definidas as Aes necessrias ao enfrentamento dos Macro-Problemas, elas foram reorganizadas em cinco blocos segundo tipos de atividade, a saber: AP1 AP2 AP3 AP4 AP5 Levantamento das necessidades da populao e caracterizao dos problemas. Comunicao social e de mobilizao da comunidade para as lutas do Conselho. Contribuio gesto participativa no Sistema nico de Sade (SUS) e formulao de polticas pblicas intersetoriais de interesse sade. Aes reivindicatrias, de fiscalizao e controle da execuo das polticas de sade e de interesse sade. Aes de reorganizao do processo de trabalho do Conselho Regional de Sade.

4.4 A Gesto Estratgica do Plano

Mesmo orientado pelo futuro desejado (Situao-Objetivo), o centro do planejamento o clculo que precede e preside a ao no presente. O momento ttico-operacional o momento de fazer e compreende o detalhamento do Plano em bases mais concretas, de forma a permitir sua operacionalizao, o desenvolvimento da logstica e sua divulgao, alm da construo de sistema de monitoramento do processo e avaliao dos resultados a curto, mdio e longo prazo. O momento ttico-operacional , pois, o momento central na mediao entre o conhecimento e a ao. As principais dificuldades nessa mediao so a comunicao e o tempo. Se o problema central do planejamento a conjuntura presente, surge um problema de assincronia entre a velocidade da mudana da situao real e a velocidade com que o ator pode fazer um plano para agir sobre ela. Nessa batalha, a velocidade do processo de pralimentao e retro-alimentao deve ser maior que a velocidade de mudana.
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A improvisao direcionada constitui um meio de ajuste entre o clculo geral prvio e a ao concreta do momento presente (conjuntura): ela completa o Plano no momento da ao e manifesta a auto-retificao no momento da prtica. Desta forma, o desenho , a cada momento, dependente da mudana situacional real. O que conta, afinal, o que se faz na conjuntura; da o centro do planejamento no ser o futuro, mas o presente. A gesto estratgica do Plano tem o desafio de articular o longo e o mdio prazo com o curto prazo, reduzindo os Objetivos Estratgicos e as Aes a Atividades do dia-a-dia da organizao, de forma a gerar as mudanas previstas. Distinguem-se, nesta etapa de implementao e gesto estratgica do Plano duas atividades principais: Especificao das Operaes e a Construo de Sistema de Monitoramento e Avaliao do Plano. 4.4.1 - Especificao das Aes e Projetos Estratgico No caso do Planos de Sade (quadrienais) estaduais e municipais, as atividades que daro conseqncia prtica ao Plano devero ser expressos na Programao Anual de Sade, na qual devero ser detalhados os elementos que permitiro sua operacionalizao, tais como responsveis, recursos financeiros, produtos etc. Vimos que a Ao a unidade celular do Plano e se conforma atravs de um agrupamento coerente de Atividades com as quais busca-se alterar a realidade. Para alcanar os Objetivos Estratgicos selecionados, a organizao dever consolidar, sistematizar e especificar as aes necessrias e suficientes para atingir este intento. Cada Atividade, tal como as Aes, supe um responsvel, segundo as circunstncias. 4.4.2 Gesto, Monitoramento e Avaliao do Plano Segundo Matus, o requisito organizacional bsico para que um Plano funcione eficazmente est na existncia do sistema triangular: 1) Plano Modular (composto por Aes que podem agregar-se, dimensionar-se e combinar-se de maneiras distintas);
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2) Oramento por Programas (alocao de recursos por Operaes); e, 3) Criao de um sistema de gesto no qual as pessoas assumem, diante de um superior hierrquico e/ou diante de um coletivo, o compromisso por determinadas aes e prestam contas peridicas. Este sistema supe a avaliao permanente da situao na conjuntura e que se compare constantemente a situao planejada com a real. Distingue-se, tambm nesta etapa de implementao do Plano e sua gesto estratgica, o Monitoramento e a Avaliao do Plano, devendo esta ser realizada minimamente ao final de cada ano, expressa em Relatrios Anuais, de modo a retratarem os resultados efetivamente alcanados para que possam subsidiar a atualizao do Plano. Os Relatrios de Avaliao devem assinalar os avanos obtidos, os obstculos que dificultaram o trabalho, bem como as medidas que devem ser desencadeadas para corrigir os desvios, devendo responder as seguintes perguntas: 1) As metas planejadas foram alcanadas? 2) No caso das que no foram alcanadas, que aes no foram realizadas? 3) O que foi feito para corrigir os desvios? 4) O que ainda pode ser feito para corrigir os desvios? 5) Quais os nossos compromissos e metas para o prximo perodo? Em sntese, a Avaliao do Plano dever proporcionar o resultado da apurao dos indicadores (grau de alcance das metas), uma anlise da execuo das aes (fsica e oramentrio-financeira) e recomendaes para o ajuste do Plano do ano seguinte. O Monitoramento pode ser entendido como um processo permanente, inerente e imprescindvel ao exerccio da funo gerencial, destinado a manter sob controle a execuo do Plano em direo aos objetivos e metas propostas. A anlise do cumprimento das metas, entretanto, depende dos indicadores definidos na Programao e da disponibilidade de informaes ao longo da sua execuo. Todas as metas programadas podem ser objeto do Sistema de Monitoramento e Avaliao (SMA), porm as metas de produto so as que permitem acompanhamento e
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verificao imediata da sua execuo, ao passo que, em geral, a verificao das metas de resultado e de impacto demandam um horizonte de mdio ou longo prazo. Para finalizar, e sempre na perspectiva de tornar mais claro o modelo de Planejamento Participativo que desenvolvemos at aqui, acreditamos que o tringulo de ferro matusiano nos ajuda a pensar alguns fatores crticos para o sucesso dessa gesto negociada da mudana ao interior das organizaes, invariavelmente atravessadas por redes humanas, formais e informais. Para que o plano colonize a vida da organizao, isto , seja um Plano Vivo e no apenas um Livro-Plano, relacionamos, a seguir, dez fatores crticos: 1. Agenda do coletivo de dirigentes focada no que efetivamente estratgico para a organizao, definida em funo da anlise de cenrios e de anlises peridicas de conjuntura, a partir das informaes que circulam por meio de redes humanas, formais e informais, intra e interorganizacionais (Matus, 1993); 2. Gerncia criativa e flexvel organizada por aes que buscam cumprir a misso e alcanar os objetivos e metas definidas no Plano, o que demanda desconcentrao e delegao de poder por meio de um oramento-programa (Matus, 1993); 3. Sistema de Petio e Prestao de Contas, definidor de co-responsabilidades e compromissos inter-agentes no momento da deciso e da execuo da ao (Matus, 1993); 4. Comprometimento sustentado do plano pela alta gerncia e a existncia de uma liderana visvel no nvel central, alm de um forte ncleo operacional responsvel pelo gerenciamento do Plano (FERLIE et al., 1999); 5. Gesto por meio de um colegiado, com funcionamento democrtico, mas tambm produtor de responsabilidades, no qual as pessoas assumem o compromisso por determinadas metas e prestam contas (CAMPOS, 1998); 6. No incio do processo de execuo, dispor de uma viso ampla do Plano parece mais importante do que ter o Plano detalhado (FERLIE et al., 1999);

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7. Garantir um tempo para reunies peridicas das equipes dentro da jornada normal de trabalho para planejar e avaliar os planos de ao, e refletir sobre o processo de trabalho (CAMPOS, 1998); 8. Realizar a interveno inicialmente em um pequeno nmero de contextos locais receptivos (projetos-piloto) antes de propag-la para contextos mais amplos e/ou mais difceis (FERLIE et al., 1999); 9. Uma poltica pr-ativa de comunicao para vender o Plano, com destaque para as primeiras aes bem-sucedidas (FERLIE et al., 1999), visando enfrentar uma dada cultura resistente mudana (RIVERA, 1996); 10. Monitoramento da realidade e da conjuntura, procedendo a pr-avaliao das decises dia aps dia e a avaliao daquelas j tomadas, comparando constantemente a situao planejada com a real (MATUS, 1993). 5 COMENTRIOS FINAIS Vimos que o Planejamento , para Matus, um traado de mudanas situacionais em um contexto de foras sociais oponentes, portanto ao estratgica. O ponto de partida uma situao inicial (Si) e uma situao-objetivo (So), qual pode-se chegar por diferentes trajetrias que implicam situaes intermedirias diversas. Sobre estas bases, Matus (2003) analisa as condies para a construo da viabilidade poltica. Se o propsito produzir mudanas caberia formular e desenvolver estratgias para o mapeamento dos sujeitos sociais e atores institucionais, a identificao de aliados estruturais e conjunturais, a anlise das possveis vantagens/desvantagens para sujeitos que aderirem a tais processos e o exame de incentivos para mudar e desincentivos para conservar (PAIM & ALMEIDA-FILHO, 2000). Cabe lembrar, como fizeram Paim & Almeida-Filho (2000) que os sujeitos sociais encontram-se presentes em todos os momentos do processo de trabalho: objeto, atividades, relaes tcnicas e sociais, meios de trabalho, alm do prprio agente. Da conceder-se grande nfase ao comunicativa, propondo-se a administrao da incerteza como o ncleo central da conduo dos processos de planejamento.
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Com o conceito de ao comunicativa, Habermas (1987) refere-se interao de sujeitos que buscam um entendimento sobre uma determinada situao, utilizando a linguagem para coordenar seus planos de ao e, com estes, suas aes propriamente ditas. Neste caso, a linguagem apresentada como um "medio de entendimiento (...) para negociar definiciones de la situacin que puedan ser compartidas por todos". O modelo comunicativo de ao de Habermas (1987) tematiza a funo interpretativa da linguagem com o objetivo expresso de no reduzir a ao social a operaes interpretativas dos participantes. "Con este modelo de accin se presupone que los participantes en la interaccin movilizan expresamente el potencial de racionalidad (...), con el propsito, cooperativamente seguido, de llegar a entenderse". Entendimento remete noo de acordo racionalmente motivado ou processo cooperativo de interpretao da realidade, que se mede por sua pretenso de validade. "Pretenso de validade", por seu turno, caracteriza diversas categorias de um saber que se encarna em manifestaes simblicas que podem ser analisadas sob a perspectiva de sua fundamentao, mas tambm sob a perspectiva de como os atores as utilizam. Numa sociedade democrtica a viabilidade de todo e qualquer processo de mudana organizacional depende da abertura de processos intersubjetivos de criao e recriao de acordos, de pactos, sempre conjunturais e transitrios (S, 2001:159). Aparentemente, e este corresponde ao maior desafio do planejamento, tal mudana depende, alm disso, da compatibilizao das exigncias de uma multiplicidade de sujeitos diferenciados quanto a desejos, vises de mundo e interesses. Pode-se dizer, em suma, que processos de mudana organizacional devem promover a insero de indivduos criativos em projetos coletivos. Mas, afinal, quais so os limites e possibilidades da governabilidade na construo de projetos coletivos se a burocracia profissional enfatiza o poder da percia e as funes gerenciais, embora em ascenso no nvel local como efeito da descentralizao dos servios pblicos de sade, no foram submetidas a um processo de profissionalizao?
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Perguntar sobre os limites e possibilidades de construo de projetos coletivos perguntar sobre os limites e possibilidades de se viver e trabalhar em grupo, o que remete ambivalncia que os indivduos experimentam na relao com o grupo: satisfao de necessidades, mas tambm medos primitivos e frustrao. Como regular tais processos, marcados pela ambigidade, ambivalncia e contradio? Mehry (1997:137) prope criar ferramentas-dispositivos que permitam analisar [coletivamente] o modo como o processo de gesto do trabalho se realiza apropriandose do espao institucional da gesto organizacional, inclusive expondo a dinmica da relao de apropriao pblica ou privada deste processo. Estas ferramentas analisadoras deveriam, segundo Mehry (1997:139), abrir a caixa preta das relaes micropolticas institucionais, reveladora de (...) um padro do tipo pacto de mediocridade no qual o usurio sai sempre como o grande prejudicado. Ainda segundo Mehry (1997:140), o conjunto das ferramentas analisadoras devem ter a capacidade de instrumentalizar o conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do processo de trabalho, em pelo menos trs campos de interrogaes, posto que estas bem podem revelar os interesses efetivos que se impem sobre a organizao: 1) O como se trabalha; 2) Quais os produtos e resultados desse trabalho; 3) Para qu se est trabalhando. Outra sugesto sempre lembrada a criao de processos produtores de sujeitoscidados e de espaos de democracia ampliada, baseados na negociao e na comunicao intensivas (RIVERA, 1996; CAMPOS, 1998). Contudo, isso exige o amadurecimento das pessoas e pode acarretar a maximizao das contradies, desviando o coletivo da sua motivao original. Da a necessidade de algum lder capaz de encarnar as vontades e desejos do grupo (S, 2001). Repetindo Paim (2002:426): a planificao no faz a revoluo. Tambm no emancipa por si mesma, ainda que amplie espaos para a constituio de sujeitos
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coletivos. Apenas informa, forma, formaliza...(...) O corao da crise da planificao, conseqentemente, no parece estar na sua teoria, nos seus mtodos e em suas tcnicas, mas no Estado, na sociedade, na poltica. A planificao, enquanto prtica social, tem sua encruzilhada no centro dos vrtices desse tringulo. Em vez de reforar a encruzilhada ou de aprisionar-se no tringulo de governo matusiano, por que no triangular a produo terica, a experincia tcnicoinstitucional e a militncia para, considerando o postulado da coerncia, fazer Histria? (...) A planificao, enquanto processo social, no se reduz a um mtodo propriamente, mas propicia um clculo, um raciocnio, um pensamento, um dialogo, enfim, a produo de fatos sociais. (...) H que se recuperar e sublinhar, portanto, a sua dimenso de pensamento/agir estratgico-situacional e comunicativo, (...) descolonizando o mundo da vida invadido pela razo instrumental (PAIM, 2002:428). REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS E DOCUMENTAIS AYRES JRCM. EPIDEMIOLOGIA E EMANCIPAO. So Paulo/Rio de Janeiro, HUCITEC/ABRASCO, 2002. BRASIL. LEI N 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. BRASIL. LEI N 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade. BRASIL. Ministrio da Sade. PORTARIA N399/GM, DE 22 DE FEVEREIRO DE 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto. BRASIL. Ministrio da Sade. PORTARIA N548/GM, DE 12 DE ABRIL DE 2001. Aprova o documento de Orientaes Gerais para a Elaborao e Aplicao da Agenda de Sade, do Plano de Sade, dos Quadros de Metas, e do Relatrio de Gesto como Instrumentos de Gesto do SUS. BRASIL. Ministrio da Sade. PORTARIA N699/GM, de 30 de maro de 2006. Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gesto. BRASIL. Ministrio da Sade. SISTEMA DE PLANEJAMENTO DO SUS: UMA CONSTRUO COLETIVA. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 2 v.
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CAMPOS, GWS. O ANTI-TAYLOR: SOBRE A INVENO DE UM MTODO PARA CO-GOVERNAR INSTITUIES DE SADE PRODUZINDO LIBERDADE E COMPROMISSO. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p. 863-870, out./dez. 1998. CECLIO LCO. UMA SISTEMATIZAO E DISCUSSO DE TECNOLOGIA LEVE DE PLANEJAMENTO ESTRATGICO APLICADA AO SETOR GOVERNAMENTAL in Agir em Sade. So Paulo-Buenos Aires: Hucitec-Lugar Editorial, 1997:151-167. CRSP. Plano de Desenvolvimento Institucional do Conselho Regional de Sade do Parano. Braslia, CRSP, 2010. DISTRITO FEDERAL. Plano Diretor de Vigilncia em Sade do Distrito Federal 201014 (PDVS). Braslia, GDF, 2010. DISTRITO FEDERAL. Plano Diretor de Sade Mental do Distrito Federal 2010-14 (PDSM). Braslia, GDF, 2010. FERLIE, E.; ASHBURNER, L.; FITZGERALD, L. & PETTIGREW, A. A NOVA ADMINISTRAO PBLICA EM AO. Braslia: Editora UnB/ENAP, 1999, 468 p. FERREIRA, Helder; CASSIOLATO, Martha; GONZALEZ, Roberto. UMA EXPERINCIA DE DESENVOLVIMENTO METODOLGICO PARA AVALIAO DE PROGRAMAS: O MODELO LGICO DO PROGRAMA SEGUNDO TEMPO. Braslia: IPEA, 47 p., 2009. HABERMAS J. RELACIONES CON EL MUNDO Y ASPECTOS DE LA RACIONALIDAD DE LA ACCIN EN CUATRO CONCEPTOS SOCIOLGICOS DE ACCIN. In: Habermas, J. Teoria da accin comunicativa I. Madrid, Taurus, 1987. MATUS C. FUNDAMENTOS DO PLANEJAMENTO SITUACIONAL in Planejamento e programao em sade: um enfoque estratgico. Rivera, FJU. (Org.). So Paulo/Rio de Janeiro: Cortez/ABRASCO, 1989: 107-125. MATUS C. POLTICA, PLANEJAMENTO & GOVERNO. Braslia: IPEA, 1993. MEHRY, E. O SUS E UM DE SEUS DILEMAS: MUDAR A GESTO E A LGICA DO TRABALHO EM SADE (UM ENSAIO SOBRE A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO) in Sade e Democracia, A luta do CEBES. 1997:125-141. MORESI, E. A. D. INTELIGNCIA ORGANIZACIONAL: UM REFERENCIAL INTEGRADO. Ci. Inf. V.30, n.2, Braslia, maio/ago, 2001. PAIM J, ALMEIDA-FILHO N. A CRISE DA SADE PBLICA E A UTOPIA DA SADE COLETIVA. Salvador, Casa da Qualidade Editora, 2000.
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PAIM J. SADE, POLTICA E REFORMA SANITRIA. Salvador, UFBA, 2002. PORTO, C. INTRODUO AO PLANEJAMENTO ESTRATGICO CORPORATIVO. Braslia: Macroplan Prospectiva e Estratgia, 1998. RIVERA FJU. A GESTO SITUACIONAL (EM SADE) E A ORGANIZAO COMUNICANTE. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 12(3):357-372, 1996. RIVERA FJU. ANLISE ESTRATGICA EM SADE E GESTO PELA ESCUTA. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003, 312 p. S, M. C. SUBJETIVIDADE E PROJETOS COLETIVOS: MAL-ESTAR E GOVERNABILIDADE NAS ORGANIZAES DE SADE. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 6(1):151-164, 2001. SANTOS, AQ. O PLANEJAMENTO ESTRATGICO EM ORGANIZAES GOVERNAMENTAIS: PROCEDIMENTOS METODOLGICOS PARA A ELABORAO DE UM PLANO ESTRATGICO. Braslia: [s.n], 1997. TEIXEIRA CF. PLANEJAMENTO EM SADE NO BRASIL: SUJEITOS E PRTICAS. Salvador, ISC/UFBA, 2003, 7 p (documento eletrnico). TESTA M. TENDNCIAS EM PLANEJAMENTO in Pensar em Sade. Porto Alegre: ABRASCO, 1992: 89-128. VIACAVA, F et al. UMA METODOLOGIA DE AVALIAO DO DESEMPENHO DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO. Cincia & Sade Coletiva, 9(3):711-724, 2004. VILASBAS AL. PRTICA DE PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAO DE POLTICAS DE SADE NO MBITO MUNICIPAL (Tese de Doutorado em Sade Pblica). Salvador, ISC/UFBA, 2006.

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Captulo 4
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Avaliabilidade das Polticas de Sade: Estudo de Caso

Andr Vincius Pires Guerrero, Vitor Laerte Pinto Jnior, Antonio Jos Costa Cardoso & Jos Antnio Iturri

1 INTRODUO As polticas e programas sociais demandam avaliaes peridicas e de espectro variado. O presente texto apresenta a teoria da Avaliabilidade de Polticas de Sade e sua aplicao metodolgica em estudo sobre o Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil na Amaznia Legal e Nordeste do Brasil (PRMI), que foi objeto de pesquisa realizada em 2010 para fins de elaborao de dissertao de mestrado pelo autor principal (GUERRERO, 2010). A avaliao inerente ao processo de aprendizagem humano, agrupando modalidades mltiplas e diversas: pode corresponder a um julgamento subjetivo, uma avaliao normativa ou uma pesquisa avaliativa que utiliza mtodos cientficos. Implica, de qualquer sorte, a emisso de um juzo elaborado a partir da comparao entre a situao encontrada e um parmetro ou meta pr-estabelecida (HARTZ et al, 1997; SILVA et al, 1994). No mbito da Sade, ao se constituir em uma rea ainda em construo conceitual e metodolgica, encontra-se na literatura de forma muito diversificada (NOVAES, 2000). Em realidade, existem inmeros modelos de avaliao dos servios e programas da rea social que derivam tanto do objeto a ser avaliado como dos variados critrios empregados para a sua consecuo, dentre os quais podem ser destacados o estgio de desenvolvimento do programa, a natureza do agente que processa a avaliao, a escala dos projetos e a alada decisria a que se destina, dentre outros (CHIECHELSKI, 2005).
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Para que sejam efetivas, as polticas e programas sociais precisam ser planejadas e avaliadas, mesmo em situaes nas quais esto maximizadas as necessidades sociais e minimizados os recursos que podem viabiliz-las. Nesse contexto, a avaliao adquire condio de instrumento indispensvel gesto das polticas pblicas (CHIECHELSKI, 2005).
Neste sentido, o aumento da racionalidade das polticas sociais pode ser obtido medindo a eficincia na utilizao dos recursos e comprovando a eficcia com que se alcanam os objetivos e, conseqentemente, a eqidade. Assim, a importncia dos processos avaliativos encontra justificativa pela possibilidade de proporcionar informaes e interpretaes mais adequadas para instrumentalizar o processo de planejamento, permitindo escolher as melhores opes dentre os programas e projetos a serem implementados e/ou propiciando avaliar os efeitos produzidos pelos que esto em andamento ou concludos (CHIECHELSKI, 2005).

Segundo Chiechelski (2005), as abordagens e metodologias que tm merecido maior ateno na avaliao de polticas e programas sociais esto relacionadas ao acompanhamento do gasto nessa rea e aos elementos determinantes da eficincia e da eficcia na utilizao dos recursos, em geral pblicos.
A primeira constitui-se numa anlise da evoluo do gasto pblico, que, atravs da construo de indicadores genricos, objetiva quantificar a relao entre gastos sociais com respeito ao gasto governamental total. A segunda fundamenta-se em uma anlise econmica que tem por objetivo identificar o grau em que os recursos governamentais so utilizados para a produo de bens e servios e/ou se os resultados alcanados com os empreendimentos sociais so compatveis com as respectivas necessidades (CHIECHELSKI, 2005).

Fundamentalmente, as estratgias de avaliao devem ser uma expresso prtica do quadro terico construdo para a interveno e do desenvolvimento do modelo lgico, etapa crucial na apreciao da viabilidade de qualquer programa. Os modelos lgicos ajudam a estabelecer e testar a razo do programa bem como a conceber um instrumento de avaliao adequado (HARTZ, 1997; SAMICO, FIGUER, FRIAS, 2010). Os avaliadores s deveriam avaliar polticas e programas que tenham explicitado sua teoria e as medidas ou indicadores correspondentes (HARTZ, 1999). Trata-se de uma contribuio importante para a reprodutibilidade ou validade externa da interveno
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governamental em larga escala. A avaliao uma funo de gesto destinada a auxiliar o processo decisrio visando torn-lo mais racional (HARTZ, 1997). Quanto seqncia do texto, apresentaremos, primeiro, os conceitos subjacentes Teoria da Avaliabilidade de Polticas Sociais, depois uma proposta de Mtodo propriamente dito e, por fim, sua exemplificao em um situao concreta: o Programa de Reduo da Mortalidade Infantil no Nordeste e Amaznia Legal (PRMI). Alm disso, foram construdas algumas atividades de ensino-aprendizagem, relacionadas no captulo final desse livro.

2 MARCO TERICO As avaliaes de programas de sade tm como foco de anlise processos complexos de organizao de prticas dirigidas para objetivos especficos (NOVAES, 2000). So considerados Programas as propostas voltadas para a realizao de um macro objetivo a exemplo da implantao de formas de ateno para populaes especficas (ateno domiciliar para idosos, procedimentos de screening para grupos de risco, propostas teraputicas para doenas e doentes priorizados etc.) e que envolvem instituies, servios e profissionais diversos e as desenvolvidas em servios de sade com o objetivo de prestar um determinado tipo de atendimento para uma dada clientela (NOVAES, 2000). 2.1 - Avaliabilidade do Programa (AP) A depender da complexidade do Programa, uma avaliao completa ou extensa pode precisar de um investimento significativo de recursos materiais e tempo, alm da mobilizao e articulao de acordos entre os atores envolvidos com suas opinies diversas sobre o Programa e sua avaliao. A avaliabilidade um processo de avaliao preliminar e sistemtica de um Programa, em seu campo terico e em sua prtica, como forma de demonstrar se existem
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necessidades de ajustes nos seus componentes e identificar pontos a serem verificados durante a avaliao mais extensa do mesmo. (SILVA, 2007; HARTZ, 1997; MENDES et al, 2010). Um estudo de avaliabilidade permite uma aferio inicial das condies para uma avaliao formal do Programa. Esta aferio examina elementos considerados essenciais da elaborao do Programa (Teoria do Programa / Modelo Lgico), do nvel de operacionalizao alcanado, da identificao de atores e pblicos estratgicos. Esse exame pode apontar preliminarmente aspectos a serem otimizados no Programa ainda antes de uma avaliao extensa (por exemplo, diferenas marcadas entre a Teoria do Programa e sua operacionalizao), sugerir a viabilidade de uma avaliao formal na conjuntura atual do Programa e ajudar na escolha de questes teis e relevantes (perguntas avaliativas) que iro orientar uma avaliao completa. Segundo Silva (2007), a anlise de avaliabilidade estuda o nvel em que as caractersticas de cada programa afetam a possibilidade de realizao de uma avaliao eficaz. A pr-avaliao pergunta a que extenso possvel avaliar os efeitos do programa. O que deve ser medido? E o que realmente pode ser medido? O estudo de avaliabilidade indicado como etapa inicial da execuo de avaliaes mais complexas e recomendado para a identificao de necessidades de conhecimento e informao, no intuito de recomendar o foco e os mtodos da avaliao (MEERES; FISHER; GERRARD, 1995 apud SILVA, 2007; FERREIRA; CASSIOLATO; GONZALEZ, 2009). O estudo de avaliabilidade precisa de uma Teoria do Programa / Modelo Lgico da interveno para identificar neles os componentes e caractersticas que permitam responder as questes citadas por Silva (O que deve ser medido? E o que realmente pode ser medido?) e aquilo que Ferreira, Cassiolato, Gonzalez (2008) denominam as apostas do Programa (a afirmao de que se foram realizadas as aes previstas ento a situao-problema, alvo do Programa, ir melhorar). Se essa Teoria do Programa no estiver previamente definida, o estudo de avaliabilidade ajudar os atores envolvidos na interveno a esbo-la.

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2.2 - Sobre a Teoria do Programa (TP) A Teoria do Programa (TP) definida como um conjunto de pressupostos, princpios e ou proposies que guiam a ao social (HARTZ, SILVA, 2005). No se trata de grandes teorias sociais, mas sim aquelas referidas ao programa, suas interaes e o contexto. Trata-se de conjugar as aes necessrias com as possveis na direo de um objetivo, tratando o racional e o subjetivo de maneira a tornar o processo compreensvel e executvel. Figura 1 Exemplo de Teoria do Programa

Fonte: GUERRERO, 2010.

Chen (apud HARTZ, SILVA, 2005) diferencia as teorias que so causais e que buscam explicar as relaes entre a interveno, a implementao e os resultados das que so categorizadas como normativas que, segundo o autor estariam voltadas para definir a imagem-objetivo, ou seja, como devem ser as interaes, o processo de implementao do programa e os resultados. Para ele, a teoria do programa deve abranger as duas dimenses. Sendo assim a TP deveria demonstrar o que deve ser realizado para que os objetivos sejam alcanados e os possveis impactos na realidade social. Para Furtado (2001 apud PEDROSA, 2004):
a articulao dos dois mtodos contribuiria para a construo de novos sentidos e significados da interveno e da avaliao, considerando dimenses como o estabelecimento de contratos e compromissos, negociaes concretas entre desejos e interesses, mediados por uma postura tica que garante igual valor s manifestaes dos implicados. Esse processo define o problema, a interveno e a avaliao.

Para Pedrosa (2004), fazer com que o processo avaliativo se torne um dispositivo pedaggico significa a elaborao, negociao e aplicao de critrios explcitos de
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anlise, em um exerccio metodolgico cuidadoso e preciso que teria como finalidade permitir que pessoas e organizaes apreendam a se desenvolver. Para Hartz e Silva (2005), a teoria do programa como estratgia metodolgica para a avaliao de programas remete elaborao de modelos lgicos ou tericos como componentes necessrios desse processo. Frias et al (2010) e Mendes et al (2010) tambm seguem o mesmo raciocnio. 2.3 Modelo Lgico (ML) Segundo Rowan (2000), Modelo Lgico um esquema visual de um programa a ser implementado. Para o autor, o modelo lgico constitui uma importante ferramenta de planejamento e avaliao nas diversas reas, pblica e privada. Ela demonstra o fluxo de relaes existentes entre os recursos, atividades, resultados e os impactos esperados. Nas verses mais completas se torna possvel ampliar esta relao causal, assumindo como ponto de partida a interveno na situao inicial que a justifique no contexto, seja ele social, fsico, poltico e institucional. De acordo com Bezerra, Cazarin e Alves (2010):
Modelo Lgico um mtodo que explicita a teoria de um programa, permitindo verificar se o desenho do seu funcionamento est adequadamente orientado para alcanar os resultados esperados, e um passo essencial na organizao dos trabalhos de avaliao. Sendo definido desta forma, o modelo lgico tem a potencialidade de sintetizar teorias complexas de mudana em componentes analtico.

Silva (2007) destaca a importncia do ML para a identificao de deficincias ou problemas em seu fluxo que podero interferir no seu desempenho. Avaliar a qualidade da teoria significa verificar se o programa est bem desenhado e se apresenta um plano plausvel de alcance dos resultados esperados (SILVA, 2007). Desta forma, fazse necessrio a articulao das idias, hipteses e expectativas nas quais se baseiam o programa e o funcionamento esperado. Em muitos casos, segundo Silva (2007), a teoria no detalhada nos documentos oficiais, dificultando uma anlise adequada.

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O objetivo do ML ser um desenho funcional de como o programa poder se desenvolver, de sua possvel execuo em um determinado cenrio e como pretende resolver os problemas iniciais identificados. O modelo lgico poder ser o ponto inicial de uma base para um convincente relato do desempenho esperado, ressaltando onde est o problema objeto do programa e como este se organiza para enfrent-lo (SILVA, 2007). Segundo Ferreira, Cassiolato e Gonzalez (2009), os elementos que compem um ML so os recursos (humanos, financeiros, intelectuais, tecnolgicos, etc.) existentes para desenvolver o programa; as aes que devero ser realizadas para atingir a meta do programa; os produtos, resultados intermedirios e finais, assim como as hipteses que sustentam as relaes existentes; e as possveis variveis de contexto que devam ser levadas em conta. A seqncia lgica, de como os princpios que indicam os recursos e as aes levam aos resultados esperados, com freqncia indicada como a Teoria do Programa (TP). De acordo com Ferreira, Cassiolato e Gonzalez (2009), as hipteses so de que os recursos certos sero transformados em aes necessrias para os beneficirios certos, e isso, em um contexto favorvel, ir conduzir aos resultados que o programa pretende alcanar. Ao se explicitar hipteses de como o programa se desenvolver, cria-se uma referncia de como poder ser realizada tanto a gesto quanto a avaliao do programa. Com freqncia, o processo de planejamento da avaliao se beneficia da existncia de um ML, na medida em que este ltimo auxilia a ajustar a avaliao do programa: saber o qu e quando avaliar; focar a avaliao nos pontos-chave; conhecer as necessidades ou problemas que afetam determinado grupo, regio, organizao etc.; e conhecer os resultados e os impactos possveis do programa (FERREIRA; CASSIOLATO; GONZALEZ, 2009). Em se tratando de avaliao relevncia, eficincia, eficcia, impacto e sustentabilidade , a utilizao do ML pode contribuir no intuito de localizar e sistematizar questes a
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serem avaliadas. Embora sejam objetos de compromissos, negociaes entre o desejvel e o possvel, traduzindo ideologias, crenas e relaes de fora, os resultados esperados so claros (explcitos), precisos e avaliveis? Os indicadores selecionados para medir estes efeitos avaliam o nvel de risco das populaes expostas e no-expostas? Cobertura e qualidade da ateno? Efeitos positivos e negativos? Levam em considerao outras intervenes que podem influenciar os resultados? Os indicadores so mobilizadores de vontades e fazem convergir os atores? So objetivos, mensurveis, logicamente conectados ao programa, multidimensionais (englobando o conjunto de preditores) e longitudinais (pois os efeitos variam no tempo)? Os critrios de repartio de recursos adotados so claros e equitativos? Os recursos so distribudos proporcionalmente populao beneficiria ou s necessidades de investimentos? As regras de repartio de recursos procuram contemplar preocupaes com a efetividade e a eficincia no uso de verbas governamentais? Privilegiam metas de eficcia? A regra transparente e fcil de explicar e justificar? No Canad, os modelos tericos, tambm conhecidos como modelos lgicos, constituem uma exigncia governamental para avaliao das intervenes federais, desde o incio dos anos 80 e so considerados extremamente prticos pelos avaliadores, ajudando-os a estabelecer e testar a razo do programa bem como a conceber um instrumento de avaliao adequado (MONTAGUE, 1997 apud HARTZ, 1999). No Brasil, atualmente o Ministrio do Planejamento vem aplicando metodologia de construo do ML em diversos rgos Federais como forma de avaliar a implantao e os progressos dos diversos Programas de Governo (FERREIRA, CASSIOLATO, GONZALEZ, 2009). A proposta trabalhada pelo IPEA composta de trs momentos: 1) Explicita-se o problema e as referncias bsicas (objetivo e pblico-alvo); 2) Estrutura-se o programa para alcance de resultados esperados e efeitos indiretos; 3) Realiza-se a identificao de fatores de contexto que podem vir a influenciar o desempenho do programa.
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3 - METODOLOGIA Segundo Ferreira, Cassiolato e Gonzalez (2009) e Mendes et al (2010), a Anlise de Avaliabilidade um processo cclico que consiste em quatro Fases:
(a) Clarificao dos objetivos do programa, realizado pela reviso dos seus documentos e por entrevistas com o gerente do programa e demais interessados; (b) Desenvolvimento de um modelo de programa, incluindo objetivos imediatos, intermedirios e finais, e indicadores de performance, seguidos da apresentao para o coordenador do programa como feedback; (c) Explorao da realidade do programa por mtodos tais como o exame das operaes do programa e entrevistas com clientes e fornecedores. Esse passo inclui a comparao da realidade do programa com o programa modelo e a reviso do mesmo, seguido novamente pela apresentao para o coordenador do programa como feedback; e (d) Elaborao das Recomendaes para: 1) Identificar reas para o melhoramento do programa; 2) Identificar componentes do programa que podem ser avaliados; 3) Identificar quais questes avaliativas so teis e praticveis. (FERREIRA; CASSIOLATO; GONZALEZ, 2009; MENDES et al, 2010).

Primeira fase Check-List do Programa: Esta fase tem como objetivo proporcionar aos diversos atores envolvidos um real diagnstico de qual o problema a ser enfrentado, quais os instrumentos necessrios para o enfrentamento, quais os recursos necessrios, quais os impactos possveis e qual a finalidade que se pretende com o programa proposto. Para isto deve-se realizar uma reviso (pesquisa) minuciosa em documentos e realizar entrevistas com o gerente do programa e outros interessados. Como apoio, Mendes et al (2010) relaciona um conjunto de perguntas-chave que devem ser respondidas pelos documentos e pelos entrevistados como forma de garantir as informaes necessrias que apiam as demais fases do processo de avaliabilidade. So elas: 1. Qual o problema visado pelo programa, pelos seus formuladores federais e executores ou agentes locais? 2. Qual o programa de sade criado para resolver o problema? 3. Qual o objetivo geral do programa? 4. Quais os objetivos especficos do programa?
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5. Quais as metas que o programa pretende alcanar? 6. Qual a populao alvo? 7. Quais so os componentes do programa? 8. Que atividades so realizadas no programa? 9. Quais as estruturas que o programa precisa para funcionar? 10. Quais os produtos que se espera obter com a realizao das atividades? 11. Quais os resultados que o programa pretende alcanar? 12. Quais os fatores que podem influenciar no alcance destes resultados, que no apenas os relacionados ao programa? Segunda fase Construindo o Modelo Lgico: Este momento de construo do Modelo Lgico. O cruzamento das informaes contidas nos diversos documentos com as perguntas chaves deveria permitir a visualizao de forma ordenada do objetivo do programa, seus componentes, aes, resultados e metas esperadas, assim como de fatores que pudessem influenciar o desenvolvimento do mesmo. Para isto, sugere-se trs momentos: anlise de consistncia das aes; anlise de vulnerabilidade do Programa e anlise de pertinncia e suficincia do ML. O primeiro busca testar a consistncia das aes, colocando sempre as assertivas se - ento. Considerando os fatoreschave do contexto: Se forem utilizados tais recursos, ento implementa-se tais aes; Se tais aes forem implementadas, ento obtm tais produtos para tais grupos de beneficirios; Se tais produtos forem realizados, ento se alcana tais resultados intermedirios; Se tais resultados intermedirios ocorrerem, ento se obtm o resultado final que ir levar ao alcance do objetivo do programa (Ferreira, Cassiolato, Gonzalez 2008).

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Um segundo momento visa analisar a vulnerabilidade do programa. A anlise de vulnerabilidade uma ferramenta para identificar os elementos de invalidao das apostas contidas na estruturao do modelo lgico, decorrentes das assertivas se ento verificadas no teste de consistncia. Eventuais fragilidades das aes para o alcance dos resultados pretendidos devem ento ser identificadas (Ferreira, Cassiolato, Gonzalez 2008). Como no existe o controle das circunstncias em que o programa implementado, preciso levantar as condies que podem invalidar as apostas contidas nas aes do programa. Identificadas as condies de invalidao de cada aposta, ao por ao, feita uma anlise qualitativa da sua probabilidade de ocorrncia e seu impacto sobre o programa, para enfim avaliar a vulnerabilidade da aposta. Se for identificada a vulnerabilidade ser preciso buscar estratgias para sua superao. Por se tratar de uma aferio qualitativa, incorpora grande grau de subjetividade na atribuio da vulnerabilidade a situaes cujos efeitos combinados de probabilidade e impacto sejam diferentes dos extremos da escala (Probabilidade alta e Impacto alto igual a Vulnervel; Probabilidade baixa e Impacto baixo igual a NoVulnervel). Exemplo: Se forem utilizados X recursos financeiros para a distribuio de medicamento para o distrito sanitrio Y, o hospital W ser adequadamente abastecido, a menos que:
Condies de invalidao A oferta do material de medicamentos (quantidade e qualidade) seja insuficiente para o atendimento da demanda A capacidade operacional (produo e logstica) do hospital Y seja limitada Os recursos financeiros no sejam suficientes
Fonte: GUERRERO, 2010.

Probabilidade

Impacto

Vulnerabilidade

Alto/Mdio/Baixo

Alto/Mdio/Baixo

Sim/No

Alto/Mdio/Baixo

Alto/Mdio/Baixo

Sim/No

Alto/Mdio/Baixo

Alto/Mdio/Baixo

Sim/No

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Trata-se de uma avaliao qualitativa da probabilidade e impacto dos condicionantes mapeados, em uma escala simples de alto, mdio e baixo. De seu efeito combinado, chega-se percepo de se vulnervel ou no determinada condio de invalidao. A prxima etapa na Anlise do Modelo Lgico a pertinncia e suficincia das aes (Ferreira, Cassiolato, Gonzalez 2008). Aps a realizao da anlise de vulnerabilidade, o conjunto das aes dever ser analisado, levando-se em conta as necessrias e suficientes para o alcance da meta do Programa. Neste momento, podero ser encontradas lacunas na programao, assim como aes com potencial de produzir efeitos (tanto positivos como negativos) nos resultados almejados. Aps redefinidas as aes do Programa para o enfrentamento do problema, pode-se construir uma Matriz Aes/Causas, onde ser reavaliado o impacto de cada ao sobre as causas principais do problema (Ferreira, Cassiolato, Gonzalez 2008). Finalizado o desenho e validao do ML, pode-se definir indicadores com capacidade de aferir o desempenho do programa e dar suporte a um processo de avaliao.
O indicador uma medida, que pode ser quantitativa ou qualitativa, dotada de significado particular e utilizada para organizar e captar as informaes relevantes dos elementos que compem o objeto da observao. um recurso metodolgico que informa empiricamente sobre a evoluo do aspecto observado (Ferreira, Cassiolato, Gonzalez 2008).

Quadro 1 Resumo das Etapas componentes da Segunda Fase: Construo do ML.

Primeira Etapa Coleta e Anlise das Informaes Coleta de Documentao Entrevista com a equipe gerencial Sistematizao das informaes coletadas Segunda Etapa Terceira Etapa Pr-montagem do Modelo Lgico Validao do Modelo Lgico Realizar o pr-desenho do ML Checagem dos componentes do ML Teste de consistncia do ML Anlise de vulnerabilidade Anlise da pertinncia e suficincia das aes Definio dos indicadores
Fonte: GUERRERO, 2010.

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Terceira fase Testando o Modelo Lgico: Fase crucial para a construo do Programa, tanto no que diz respeito a construo formal, como na validao dos sujeitos que podero muitas vezes implantar o programa ou sofrer a ao do mesmo. Neste momento o Modelo Lgico do programa levado a explorao da realidade do programa por mtodos tais como o exame das operaes do programa e entrevistas com clientes e fornecedores. Esse passo inclui a comparao da realidade do programa com o programa modelo e a possvel reviso do mesmo, seguido novamente pela apresentao para o coordenador do programa como feedback. Quarta fase Elaborando recomendaes: Trata-se da fase das recomendaes para os elaboradores do programa. Neste momento so indicados os pontos do programa que merecem ser melhorados, os que so fortes, os que se apresentaram mais vulnerveis ou com compreenso diferente entre o que foi proposto e o que foi compreendido pelos atores responsveis pela implementao do programa; indicar quais as melhores aes para serem ava liadas; quais das perguntas avaliativas devem ser exploradas. Este momento tem uma importncia pedaggica importante. Pois a maneira que apresentada poder reforar o comprometimento do Gestor em realizar as mudanas apontadas e no aumentar a resistncia do mesmo s possveis mudanas.

4 - APLICAO METODOLGICA Trata-se de um estudo de caso no mbito da Avaliao de Programas, que, aplicando metodologia de anlise de avaliabilidade, pretendeu cumprir as duas primeiras etapas do processo descrito por Ferreira, Cassiolato e Gonzalez, (2009) e Mendes et al (2010): 1) a clarificao dos objetivos do programa;
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2) o desenvolvimento de um ML, incluindo objetivos imediatos, intermedirios e finais, e indicadores de performance. O modelo lgico construdo compe-se da explicao do problema e das referncias bsicas do programa; a estruturao do programa para o alcance de resultados; e identificao dos fatores de contexto. As principais fontes de dados consultadas foram os documentos oficiais produzidos pelo Ministrio da Sade entre 2008 e agosto de 2010. Alm desses documentos, foram fontes de pesquisa: a pgina oficial do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e a pgina oficial da Organizao Pan-americana para Sade (OPAS). Foram analisados dados e informaes de 2008 a agosto de 2010. Este perodo foi o selecionado, pois nele transcorreram as aes do PRMI at a data de incio desta pesquisa. Foi destacado um dos seis eixos do programa: Qualificar a ateno ao prnatal, ao parto e ao recm-nascido. Sua eleio decorreu do fato deste eixo corresponder a 55,5% de todas as aes do PRMI e corresponder ao foco do programa. Como marco de referncia para a seleo e organizao das informaes foi utilizada a proposta de Bezerra, Cazarin e Alves (2010), j referida, que apresenta um conjunto de perguntas- chave norteadoras da construo dos programas/polticas de sade at a construo do modelo lgico dos mesmos. O cruzamento das informaes contidas nos diversos documentos com as perguntas chaves deveria permitir a visualizao de forma ordenada do objetivo do programa, seus componentes, aes, resultados e metas esperadas, assim como de fatores que pudessem influenciar o desenvolvimento do PRMI. O programa foi tratado em sua pluralidade, mas tambm na singularidade de seus subprogramas ou aes, buscando-se identificar os efeitos lgica e hierarquicamente articulados em uma srie de "se ento", associando recursos, atividades e resultados (HARTZ, SILVA 2005)

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Segue um Quadro-Sntese dos documentos pesquisados para responder s perguntaschaves para descrio do programa e seu modelo lgico.
Quadro 2 Lista de documentos do PRMI consultados e as Perguntas-Chave respondidas.
DOCUMENTOS PRODUZIDOS PELO PRMI PERGUNTAS CHAVES
Compromisso para Acelerar a Reduo das Desigualdades no NE e AL (2009) Dirio Oficial da Unio, 25/02/09. Seo 2, p. 26. Sistemtica p/ Monitoramento e Avaliao do Plano de Aes do MS para a RMI no NE e AL (ago/10) Nota Tcnica: MI no Brasil e Polticas de Sade da Criana do MS nos 20 anos do SUS (2009) Ata da Primeira Reunio de Avaliao do PRMI no NE e AL (fev/10)

Qual o problema visado pelo programa, pelos seus formuladores federais e executores ou agentes locais? Qual o programa de sade criado para resolver o problema? Qual o objetivo geral do programa? Quais os objetivos especficos do programa? Quais as metas que o programa pretende alcanar? Qual a populao alvo? Quais so os componentes do programa? Que atividades so realizadas no programa? Quais as estruturas que o programa precisa para funcionar? Quais os produtos que se espera obter com as atividades? Quais os resultados que o programa pretende alcanar? Quais os fatores que podem influenciar alm dos relacionados? Fonte: GUERRERO, 2010.

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Uma questo importante a ser levada em considerao quando da avaliao do Pacto refere-se natureza dos fenmenos sociais enfrentados. Produzidos por uma conjuno variada de causas, no simples estabelecer o papel que cada um dos fatores desempenha na sua ocorrncia. Pode acontecer de as premissas em que ela est baseada serem falsas ou de a metodologia e instrumentos de interveno serem inadequados; mas, tambm, que variveis externas estejam restringindo os efeitos esperados. 4.1 O Problema Mortalidade Infantil e seu enfrentamento no Brasil A mortalidade infantil tem sido freqentemente utilizada como indicador da qualidade de vida de uma populao (AERTS,1997; SZWARCWALD, 1997; VIDAL et al, 2003), determinada em sua dimenso mais ampla pelas condies sociais, econmicas e culturais dos indivduos e da comunidade a que pertencem (COSTA, 2002; AERTS, 1997; PAIM et al, 1987). uma medida que reflete as condies de vida da populao, associando o nvel de vida, por exemplo, a alimentao, moradia e acesso ao conhecimento mdico, como determinantes de sobrevivncia no primeiro ano de vida (SOUSA; GOTLIEB, 1993). Nesse contexto, associam-se s causas biolgicas da morte infantil aquelas de ordem social, econmica e ambiental, o que inclui a implementao das polticas pblicas (Figura 2).
Figura 2 Linha do tempo da sade da criana

Fonte: GUERRERO, 2010.

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No Brasil, a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI), que mede a mortalidade de crianas com menos de um ano de vida, vem decrescendo nos ltimos 30 anos devido a um conjunto de aes, tais como o aumento da cobertura vacinal da populao, da terapia de reidratao oral, aumento da cobertura do pr-natal, ampliao do acesso aos servios de sade, reduo contnua da fecundidade, melhoria do saneamento, aumento da escolaridade das mes e das taxas de aleitamento materno, alm do investimento governamental em programas sociais que reduziram a prevalncia de desnutrio (BRASIL, 2009c). Entretanto, diversos estudos realizados (PAIM; COSTA, 1993; SIMES; MONTEIRO, 1995; TRAVASSOS; NORONHA; MARTINS, 1999; VIANNA, 2001; VICTORA, 2001; VIDAL et al, 2003; MOTA, 2008) apontam para desigualdades sociais e econmicas entre as Regies geogrficas do Brasil e demonstram que, apesar dos avanos, eles ocorreram de forma desigual. A TMI um indicador, entre outros, destas desigualdades regionais. Nos ltimos trinta anos, a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) no Brasil vem apresentando um decrscimo de em mdia 4,4 % ao ano, tendo passado de 80,1 bitos por mil nascidos vivos (NV) em 1980, para 21,2 bitos por mil NV em 2005, uma reduo de 73,6% (BRASIL, 2009c). Essa evoluo pode ser verificada no grfico 1.
Grfico 1 Taxa de Mortalidade Infantil. Brasil e regies, 1990-2005

Fonte: SIM-MS e RIPSA (BRASIL, 2009c).

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Observando as regies do Brasil, nota-se tambm um decrscimo das TMI, mas este decrscimo no se deu na mesma proporo em todas as regies. Nota-se que a regio Norte foi a que teve menor reduo, enquanto que o Nordeste apresentou declnio das taxas mais acentuado. A justificativa para o decrscimo na regio Nordeste decorreu, possivelmente, das maiores taxas no perodo inicial analisado (BRASIL, 2009b) e possveis polticas locais. Quando se desmembra por ente federado ficam demonstradas as disparidades das taxas, apesar dos avanos entre os estados da regio da Amaznia Legal (quatro estados) e Nordeste (dez estados) do Brasil em relao aos demais estados. importante ressaltar que tambm nestas regies o nmero de sub-notificaes de mortalidade reconhecidamente maior, o que faz supor que estejam subestimadas as taxas (SZWARCWALD et al, 1999; FRIAS et al, 2008; BRASIL, 2009d). Os estudos que direcionaram sua observao para os diversos componentes da fase infantil (Neonatal-precoce 0-6dias, Neonatal-Tardio 7-27 dias e ps-neonatal 28-365 dias) foram capazes de verificar que o componente ps-neonatal foi o responsvel pelas altas TMI prevalentes at o ano 1980, como foi o responsvel pela maior parte da reduo da mortalidade infantil nas ltimas dcadas, ao passo que o componente neonatal representa a maior parcela da taxa de mortalidade infantil, principalmente nas regies onde as taxas so menores (MARANHO et al, 1999). Segundo dados do MS, a doena diarrica aguda, que representava em 1980 a segunda causa de mortalidade infantil (responsvel por 25% dos bitos por causas definidas), em 2005 passou a representar somente 4% dos bitos por causa definida. Em contrapartida, as afeces perinatais, que em 1980 j eram o maior grupamento de causas com 37,8% dos casos no Brasil, passaram a ser responsveis por 60,8%, mesmo tendo uma reduo de mais de 40% em nmeros absolutos.

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4.2 O Modelo Lgico do Pacto Visando enfrentar este quadro de desigualdade, o Ministrio da Sade constituiu um grupo de trabalho (BRASIL, 2009a) cuja responsabilidade seria elaborar, executar, monitorar e avaliar um programa de aes articuladas com os gestores estaduais e municipais do SUS das regies da Amaznia Legal do Brasil e do Nordeste, que foi denominado Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil nas regies da Amaznia Legal e Nordeste do Brasil (PRMI), com nfase no perodo neonatal (at 27 dias). O processo de determinao da mortalidade infantil no Brasil ancora, como vimos, fatores e causas de naturezas diversas: desde a falta de infraestrutura bsica (como baixa cobertura de gua e esgoto tratado), passando por problemas sociais complexos, at a falta de ateno qualificada mulher e criana (2009d). A escolha da faixa etria dos neonatos (nascidos vivos at o 27 dia) pelos formuladores do PRMI se deu porque os indicadores de acompanhamento dos sistemas de informao de mortalidade e o de nascidos vivos demonstram que nesta fase na qual ocorre o maior nmero de bitos infantis no Brasil como um todo, amplificado nas regies da Amaznia Legal e Nordeste principalmente por afeces perinatais (primeiros 7 dias de vida). Aps a constituio do grupo ministerial, foram solicitadas s secretarias do MS que fizessem um levantamento das diversas aes j previstas no Plano Plurianual (PPA) que pudessem acelerar a reduo da mortalidade infantil. A partir deste levantamento foram elaborados os seis eixos bsicos estruturadores do Programa, apresentados a seguir. 4.2.1 - Referncias bsica do Programa e sua contextualizao O PRMI assumiu como objetivo geral a reduo em 5% da TMI nas regies da Amaznia Legal e Nordeste do Brasil. O Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil com foco em aes na fase neonatal teve como pblico-alvo as mulheres gestantes e os
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recm-nascidos at o vigsimo stimo dia de nascido, pois, como j foi referido acima, nesta fase que se encontra a maior nmero de bitos infantis. Como componentes deste programa foram definidos seis eixos de ao, estruturadores para organizao do programa. Foram eles: 1. Qualificao da ateno ao pr-natal, ao parto e ao recm-nascido; 2. Educao na Sade; 3. Gesto da informao; 4. Vigilncia do bito infantil; 5. Fortalecimento do Controle Social, Mobilizao Social e Comunicao; e 6. Produo de conhecimento e pesquisas. Esta estratgia selecionou 256 municpios dos 17 estados que compe a Regio da Amaznia Legal (102) e Nordeste (154) do Pas (BRASIL, 2009a; 2009b; 2009d; 2010g). O critrio para escolha destes municpios foi ser residncia ou destino de ocorrncia de mais de 50% dos bitos de menores de 1 ano. Para fins de exemplificao da metodologia em tela, focaremos no seu primeiro eixo de ao componente: Qualificao da ateno ao pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. 4.2.2 Qualificao da Ateno ao pr-natal, ao parto e ao recm nascido A meta finalstica proposta para Qualificao da Ateno ao pr-natal, ao parto e ao recm nascido foi reduzir o nmero de bitos nas regies da AL e NE em um total de 4.071, sendo 2.133 no ano de 2009 e 1.938 no ano de 2010. Levando em considerao que o foco do PRMI o componente neonatal, espera-se uma reduo total de 2.773 bitos nos anos de 2009 e 2010 neste componente (BRASIL, 2009b). Dez aes foram propostas para qualificar a ateno gestante, ao parto e ao recmnascido nesses 256 municpios da Regio da Amaznia Legal e Nordeste do Brasil:

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Ao 1: Implantao de equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF). Em 1994, o Ministrio da Sade (MS) apresentou o Programa Sade da Famlia (PSF) como estratgia para consolidao do SUS em oposio ao modelo tradicional, centrado na doena e no hospital, prioriza as aes de proteo e promoo de sade dos indivduos e da famlia. At agosto de 2010 existiam 31.423 equipes implantadas com cobertura de 52% da populao (BRASIL 2010c). Essa ao teve como indicador nmero de equipes a serem implantadas e meta de 167 equipes na AL e 436 na regio NE, totalizando 603 equipes (BRASIL 2009b). Ao 2: Implantao de equipes de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). O NASF surgiu pela Portaria GM n 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 04 de maro de 2008. Tem como objetivo ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica. (BRASIL 2010c). Essa ao teve como meta a formao de 88 equipes na regio da AL e 74 para a regio NE, totalizando 162 novas equipes de NASF (BRASIL, 2009b). Em janeiro de 2010 as metas para os NASF foram atualizadas para 111 na AL e 153 NE seguindo solicitaes feitas pelos estados (BRASIL 2010g). At agosto de 2010 foram implantadas novas 207 equipes da ESF sendo 98 na AL e 109 NE. Com relao aos NASF foram implantados 207 ncleos sendo 62 na AL e 145 na regio NE (BRASIL, 2010f; 2010g). Com a ampliao das equipes do PSF e de NASF, os formuladores do PRMI tinham como um de seus objetivos reforar as aes de vigilncia em sade gestante e ao recm-nascido, aprimorando as aes de captao precoce, continuidade e integralidade do cuidado durante a gestao e nas intercorrncias, incluindo a manuteno do acompanhamento de gestantes em pr-natal de alto risco, at a internao e aps a alta hospitalar (VICTORA, 2001; STARFIELD ,2004; BRASIL, 2009b; 2009d). Como
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resultado destas aes, espera-se que as mortes infantis por complicaes do perodo perinatal se reduzam. Um dos grandes problemas encontrado foi da fixao, principalmente do profissional mdico, nas regies onde o PRMI est sendo executado (BRASIL, 2010f; 2010g). Este tem sido um desafio, no somente para o PRMI, como tambm para a Estratgia da Sade da Famlia (ESF). Faz-se necessrio colocar que esta questo no se tem como causa principal os baixos salrios pagos a profissionais nestas regies. Trata-se de um conjunto de questes, a supervalorizao de especialidades mdicas que utilizam de tecnologias duras (MERHY, 2002), a baixa valorao da cultura da promoo a sade tanto por parte de parte dos profissionais de sade (incluindo os gestores) quanto da prpria populao, o sentimento de desamparo por parte do profissional de sade quando os recursos tecnolgicos so escassos ou at inexistente, a falta de estrutura de rede de ateno onde o a ESF possa se apoiar entre outras (GIOVANELLA; ESCOREL; MENDOA, 2009). A execuo de aes no campo da Ateno Primria (AP) relevante no curto, mdio e longo prazo para a reduo das Taxas de Mortalidade Infantil. Sendo assim, imperativo o enfrentamento do problema citado acima, pois caso no se resolva a tendncia de estagnao da TMI (VICTORA, 2001; BRASIL, 2009d). Ao 3 e 4: Ampliao dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva neonatal (UTI) e de Unidades de Cuidados Intensivos neonatal (UCI). Estas duas aes propostas, segundo Victora (2001), tm impacto direto na reduo da TMI, principalmente quando se trata do perodo neonatal. Existe falta de leitos de UTI e de UCI nas duas regies, o que acarreta baixa qualificao da ateno prestada. A proposta dos tcnicos e gestores do MS foi de somar mais 710 (305 AL e 405 NE) aos atuais 809 leitos de UTI (319 AL e 490 NE), passando a 1519 leitos ao final do programa. Em relao aos leitos de UCI, que em dezembro de 2008 somavam 863 (143
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AL e 720 NE), a meta incorporar ao SUS mais 1318 leitos (531 na AL e 787 no NE), totalizando 2181 leitos de UCI nas duas regies. At o dia 30 de agosto de 2010 existiam 7.300 leitos de UTI Neonatal cadastrados junto ao MS, sendo que destes um total de 3.500 so ofertados ao SUS (BRASIL, 2010d). Quanto aos leitos de UCI, como este financiamento das Secretarias de Sade dos estados e municpios, no foi possvel estimar este quantitativo. At agosto de 2010, nenhuma unidade cadastrou novos leitos dentro desta ao (BRASIL, 2009b). A dificuldade encontrada, de acordo com os tcnicos e gestores do MS na implantao destas duas aes em alguns Estados e Municpios diz respeito s adequaes fsicas propostas nos planos estaduais para o Pacto (BRASIL, 2010g). Uma das alegaes foi a falta de recursos financeiros para realizar as obras, pois as mesmas no foram previstas nos PPA, e, sendo assim, no foram previstos recursos oramentrios (BRASIL, 2010g). Esta dificuldade de ampliar os leitos de UCI impede a ampliao dos leitos de UTI pois as duas aes esto atreladas. Este atrelamento justificado na bibliografia cientfica no que toca o processo de qualificao da estrutura hospitalar (VICTORA, 2001). Segundo o autor, os servios de UTI devem contar com o suporte de leitos de UCI para que os pacientes no fiquem tempo excessivo nas UTI, ocupando sem ganho teraputico vagas que poderiam atender um nmero maior de crianas que necessitam deste tipo de ateno. Desta forma, a montagem de servios de UTI com a montagem de UCI ajuda a qualificar a ateno ao paciente neste perfil, possibilitando a montagem de projetos teraputicos e com rotatividade de leitos adequada natureza do atendimento. Esta uma das aes que podemos colocar como obstculo mais poltico do que tcnico, apesar de parecer o contrrio. Existe forma de se incluir no PPA novas aes a serem realizadas. Basta que elas se justifiquem por ser uma necessidade que atender a populao (BRASIL, 2010b). Durante o ano de 2009 os estados tiveram a oportunidade de incluir aes em seu PPA, mas isto no foi realizado na maioria dos estados.
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Ao 5: Implantao do Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU-192) em 100% dos municpios prioritrios. O SAMU-192 faz parte da Poltica Nacional de Urgncias e Emergncias do SUS. Organizado em 2003 oferecido pelo Ministrio da Sade, em parceria com governos estaduais e prefeituras, com a finalidade de prover o atendimento pr-hospitalar populao por meio da Central de Regulao Mdica, assim como ateno e transporte qualificados (BRASIL, 2010e). A meta prevista para o final do programa era de implantao de 229 unidades de remoo (ambulncia, ambulanchas e motolncias), sendo 63 na regio da AL e 166 no NE (BRASIL, 2009b). A principal dificuldade encontrada para alcance desta meta, segundo os relatrios, foi a montagem e organizao de Centrais de Regulao para o SAMU, pois em diversos municpios e/ou estados existia falta de mo de obra (principalmente da categoria mdica) e de cultura organizacional para montagem do sistema de regulao (BRASIL, 2010g). O conjunto de municpios envolvidos no PRMI so de pequeno a mdio porte, o que, por limitao de recursos, dificulta assumir estruturas complexas como centrais de regulao (SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004; BRASIL, 2009d). Ao 6: Implantao de Banco de Leite Humanos (BLH). Nesta ao o Brasil um exemplo para o mundo. O primeiro Banco de Leite Humano do Brasil foi implantado em outubro de 1943, no Instituto Nacional de Puericultura, atualmente Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundao Oswaldo Cruz. Seu principal objetivo era coletar e distribuir leite humano com vistas a atender os casos considerados especiais, a exemplo de recm nascidos prematuros (RNPT), perturbaes nutricionais e alergias s protenas heterlogas (ANVISA, 2008).
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Atualmente a OMS utiliza a Rede de Banco de Leite Humanos do Brasil como exemplo bem sucedido a ser replicado. Essa ao, que tem como meta de resultado cobrir 100% da demanda de leite humano para Recm Nascidos de 1.500 gramas nos municpios prioritrios, assumiu como meta de produto abrir 57 novos BLH (16 AL e 41 NE). At agosto de 2010 foram abertos 9 novos BLH, sendo 3 na AL e 6 NE, e 10 postos de coleta de leite humano (PCLH), 7 na regio da AL e 3 no NE (BRASIL, 2009b). Esta uma ao destacada na literatura cientfica (VICTORA, 2001; VENANCIO; ALMEIDA, 2004; GUINSBURG, 2005, BRASIL, 2009d) como estratgica para a reduo da mortalidade infantil, pois ela garante ao neonato as condies nutricionais para o desenvolvimento e aumento da resistncia do organismo, e em especial do sistema imunolgico da criana, que nesta fase encontra-se ainda em formao. Esta ao demanda poucos recursos financeiros, mas muito recurso de gesto e mobilizao social. A referida tecnologia, utilizada h dezenas de anos, vem valorizando com o passar dos anos o envolvimento e o conhecimento emocional da famlia e da sociedade no momento do aleitamento materno (FALEIROS, TREZZA, CARANDINA 2006). Ao 7: Ampliar o nmero de hospitais com o ttulo Amigo da Criana.
Hospital Amigo da Criana uma maternidade onde os profissionais de sade so capacitados para executarem aes que protejam e apiem o aleitamento materno. Foi concebido pela primeira vez em 1990, na Itlia, quando representantes de vrios pases se reuniram para promover aes que valorizassem a prtica da amamentao, como forma de combater e diminuir as altas taxas de mortalidade infantil. Idealizada pela OMS e Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) para promover, proteger e apoiar a amamentao. Se tornou uma estratgia do MS em 1992 e com o apoio das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (HAMANAKA, 2006).

Em dezembro de 2008 j existiam 73 (25 na AL e 48 no NE) com o ttulo. A meta era credenciar 85 novas unidades (31 AL e 54 NE) com mais de 1.000 partos/ano nos municpios prioritrios do PRMI, o que permitiria alcanar 158 hospitais com o ttulo.
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At agosto de 2010, entretanto, foram credenciadas trs novas unidades, segundo os relatrios de progresso do PRMI (BRASIL, 2009b; 2010g). Esta ao encontra respaldo na bibliografia cientfica pela sua importncia na melhoria da qualidade da ateno na fase perinatal (VICTORA, 2001; BRASIL, 2009c; BRASIL, 2009d). Por outro lado, o conjunto de aes necessrias para a conquista do ttulo e a necessria manuteno da qualidade na ateno para a permanncia com o mesmo, dificultam o alcance da meta estipulada pelo PRMI. Ao 8: Adeso das maternidades rede Perinatal do Norte-Nordeste. Historicamente, a Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal foi uma ao organizada pela sociedade civil que contava com o apoio do MS. A partir de 2008 passou a ser coordenada pelo MS. A Portaria GM n 2.800, em seu Art. 1, a institui no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) com o objetivo de contribuir para a reduo da mortalidade perinatal por meio de aprimoramento nas reas de gesto, assistncia, ensino e pesquisa perinatal, nos Estados do Norte e Nordeste do Brasil. Em seu pargrafo nico, a referida Portaria define a natureza desta Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal como uma estratgia de aprimoramento da competncia do sistema pblico de sade na rea perinatal por meio de articulao das principais maternidades e unidades neonatais de mdio e alto risco, no mbito de cada Estado da Regio Norte-Nordeste, para formao de servios de ateno perinatal integrados e trabalhando com a lgica de uma rede de sade (BRASIL, 2008). Essa ao teve como meta adicionar 51 unidades (28 AL e 23 NE) rede existente em 2008, que era de 34 unidades hospitalares (4 AL e 30 NE). A Ao visa Integrar Rede as unidades hospitalares com mais de 1.000 partos/ano nos municpios prioritrios (BRASIL, 2009b). Tem base cientfica que a sustenta (VICTORA, 2001; BRASIL, 2009c; 2009d).

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A varivel tempo de importncia capital nesta modalidade de ao; o PRMI teve um tempo de durao muito curto para aes to complexas como as que pretendem trabalhar a cultura das organizaes hospitalares (BRASIL, 2010g). Ao 9: Ampliar o nmero de Maternidades com equipes capacitadas no mtodo canguru.
O Mtodo Me Canguru, tambm conhecido como Contato Pele a Pele, tem sido proposto como uma alternativa ao cuidado neonatal convencional para bebs de baixo peso ao nascer (BPN). Foi idealizado e implantado de forma pioneira por Edgar Rey Sanabria e Hector Martinez em 1979, no Instituto Materno-Infantil de Bogot, Colmbia, e denominado Me Canguru devido maneira pela qual as mes carregavam seus bebs aps o nascimento, de forma semelhante aos marsupiais. Era destinada a dar alta precoce para recm-nascido de baixo peso (RNBP) frente a uma situao crtica de falta de incubadoras, infeces cruzadas, ausncia de recursos tecnolgicos, desmame precoce, altas taxas de mortalidade neonatal e abandono a terno (VENNCIO; ALMEIDA, 2004).

O Brasil hoje utiliza este mtodo, principalmente nas regies com a mesma caracterstica social das que so trabalhadas neste PRMI e como ferramenta de humanizao do parto (VENANCIO; ALMEIDA, 2004). Os estudos cientficos (VENANCIO; ALMEIDA, 2004) demonstram que h impacto do mtodo na prtica da amamentao. Quanto reduo na morbidade infantil, as evidencias cientficas so ainda insuficientes. A meta estipulada para capacitar a equipe em todos os hospitais com mais de 1000 partos/ano nos municpios prioritrios de 48 novos hospitais (21 AL e 27 NE) capacitados e utilizando o mtodo. Em dezembro de 2008 existiam nas duas regies 37 (11 AL e 26 NE) hospitais capacitados e utilizando o mtodo canguru (BRASIL, 2009b). A implantao do mtodo canguru mais uma ao que necessita trabalhar a cultura hospitalar, tendo o fator tempo como condicionante (BRASIL, 2010g). Ao 10: Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais da AL e NE. Modificada pelo acrscimo de duas sub-aes: 10.1 Publicaes da Portaria n 3136 (12/08), que define o repasse de um incentivo financeiro para os Estados auxiliarem os hospitais-maternidade de referncia a se adequarem aos requisitos de ambincia e
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humanizao para ateno ao parto e ao nascimento; e 10.2 Regulao dos leitos obsttricos e neonatais. uma ao administrativa que visa dar suporte financeiro s aes da regulao do sistema hospitalar, principalmente a linha de cuidado materno-infantil (BRASIL, 2009b). Ela tem como meta financeira o repasse de R$ 4 milhes a 36 maternidades localizadas nos municpios prioritrios, visando apoiar a qualificao da ateno. Segundo informaes coletadas nos relatrios e portarias no Dirio Oficial da Unio (DOU), j foi repassado, at agosto de 2010, o montante de R$ 2,5 milhes. Na sub-ao 10.1, at agosto de 2010, os 17 estados enviaram seus projetos e os mesmos, segundo a Sistemtica para o Monitoramento e Avaliao do PRMI, foram aprovados e j havia sido feito o repasse (BRASIL, 2010g). Com relao sub-ao 10.2, as informaes levantadas demonstram que os 17 estados foram capacitados e esto regulando, mas com patamares de apropriao diversos (BRASIL, 2010g). O ato de poder regular o sistema de sade local, que uma das atribuies do gestor, um dos pontos de alicerce para o sucesso do SUS (MENDES et al, 2010; PAIM, 2008). Realizando uma anlise geral das diversas aes deste componente, possvel encontrar uma coerncia lgica respaldada na literatura cientfica. Se bem coordenadas, as aes propostas poderiam contribuir decisivamente para atingir as metas propostas. O que talvez no tenha sido dimensionado adequadamente foi o cenrio eleitoral de 2010, quando diversos secretrios de estado foram substitudos, o que acarretou atraso do cronograma proposto para muitas das aes programticas. Segue um quadro sntese demonstrando a seqncia lgica e bases cientficas que sustentam as aes do PRMI.
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Quadro 3 Fluxo lgico e bases cientficas de sustentao do PRMI.

Ao Se executada a ao Ento ocorre reforo das aes de vigilncia em sade gestante e ao recmnascido; e aprimorando as aes de captao precoce, continuidade e integralidade do cuidado durante a gestao e nas intercorrncias. Apoio no aprimoramento das aes de captao precoce, continuidade e integralidade do cuidado durante a gestao e nas intercorrncias. Qualifica a ateno ao Neo-Nato que necessita deste tipo de servio. Qualifica a ateno ao Neo-Nato que necessita deste tipo de servio. Transporte qualificado para transportar a gestante e Garantia de leito na maternidade pela regulao do Sistema; Cobertura de 100% da demanda de leite humano para neo-natos e menores de 1.500 gramas nos municpios prioritrios Garantia de ateno qualificada na ateno pr e ps-parto a me e a criana. Ateno a Gestante e ao Neo-nato qualificada Base Cientfica

Ao 1: Implantao de equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF)

Implantado 603 equipes da ESF nas regies AL e NE

VICTORA, 2001; STARFIELD,2004

Ao 2: Implantao de equipes de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) Ao 3: Ampliao dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva neonatal (UTI Ao 4: Ampliao dos leitos de Unidades de Cuidados Intermedirios (UCI) Ao 5: Implantao do Servio Atendimento Mdico de Urgncia SAMU 192 em 100% dos Municpios envolvidos no PRMI Ao 6: Implantao de Banco de Leite Humanos (BLH Ao 7: Ampliar o nmero de hospitais com o ttulo Amigo da Criana Ao 8: Adeso das maternidades rede Perinatal do NorteNordeste Ao 9: Ampliar o nmero de Maternidades com equipes capacitadas no mtodo canguru Ao 10: Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais da AL e NE Fonte: GUERRERO, 2010.

Implantao de 162 novas equipes de NASF

BRASIL 2009C, BRASIL 2010C

Implantar 710 leitos de UTI

VICTORA, 2001

Implantar 1318 leitos de UCI

VICTORA, 2001

implantao de 229 unidades de remoo.

SERRUYA, LAGO, CECATTI 2004

abrir 57 novos BLH

VICTORA, 2001; VENANCIO; ALMEIDA, 2004; GUINSBURG, 2005 VICTORA, 2001; BRASIL, 2009c

Adicionar 85 novas unidades hospitalares credenciadas como Amigo da Criana Adicionar 51 novas unidades a Rede Perinatal do Norte - Nordeste Capacitar os profissionais de 48 novos hospitais que realizam mais de 1.000 partos por ano nos municpios prioritrios meta financeira o repasse de R$ 4 milhes a 36 maternidades que devero ser reguladas pelas SES

VICTORA, 2001; BRASIL, 2009c

Garantia de parto mais Humanizado Ateno qualificada nas 36 maternidades que so de referncia para os municpios prioritrios

VENANCIO; ALMEIDA, 2004

MENDES et al, 2010; PAIM, 2008; VICTORA, 2001

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4.2.3 - Gesto do Programa A gesto do PRMI foi instituda pela Portaria/GM n. 364, de 19 de fevereiro de 2009. O grupo de conduo do Pacto ficou composto pelo Ministro da Sade (coordenador do Pacto) e os secretrios do Ministrio da Sade. Na mesma portaria foram designados os membros do grupo executivo, tendo ficado composto por cinco diretores designados por cada secretrio de estado, mais o assessor especial do ministro da sade, a quem efetivamente coube coordenao executiva das aes do PRMI. Os Termos de Cooperao Federativa assinados entre os Governos Estaduais e a Casa Civil do Governo Federal formalizaram compromissos que tinham como meta contribuir para a reduo das desigualdades nas reas do analfabetismo adulto, Agricultura Familiar, no Registro Civil (certido de nascimento) e na mortalidade infantil. No mbito intra-setorial da sade, foram realizadas duas oficinas regionais, quando, ao final, os Secretrios de Estado da Sade das Regies da Amaznia Legal e do Nordeste assinaram um pacto junto com o Ministro da Sade com o objetivo de reduzir em 5% ao ano no componente neonatal da TMI nos respectivos estados. Este documento era composto de aes ainda genricas, mas os Secretrios Estaduais de Sade se comprometiam com o envio ao MS de um Plano Estadual que contivesse aes necessrias para a reduo da mortalidade infantil. Alguns desses planos demoraram a serem elaborados e alguns tiveram que ser readequados. Ficaram responsveis pelo acompanhamento e monitoramento dos planos os diretores designados pelos secretrios de estado, ficando cada um responsvel por um conjunto de planos estaduais. Para tornar o programa efetivo, diretores do MS se reuniam regularmente a partir da publicao da portaria ministerial, com a responsabilidade de montar o plano que permitisse o trabalho conjunto e articulado dos diversos setores do MS. Estas reunies aconteciam na sala de reunies do gabinete do ministro da sade. Alm dos diretores
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envolvidos, contavam tambm com a presena de diversos coordenadores responsveis pela execuo das diversas aes dentro do MS, um representante da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e diversos assessores e tcnicos do MS. Observando as atas das reunies pode-se verificar que, entre 08/05/2009 e 30/08/2010, ocorreram 22 reunies do Comit Executivo do PRMI. A freqncia dos diretores das reas envolvidas foi, aparentemente, considervel. A presena de tantos tomadores de deciso e ordenadores de despesas, que diversas das aes foram compartilhadas, fazendo com que os recursos fossem otimizados e no tendo atividades redobradas. Um bom exemplo foram os processos de capacitao: apesar de estarem sob a responsabilidade do eixo II, diversas secretarias disponibilizaram recursos ou permitiram que a Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao em Sade coordenasse as aes. Trabalhando desta forma, foi possvel verificar nos documentos pesquisados (BRASIL, 2010g) uma sinergia entre as diversas aes e diversas secretarias para focos prioritrios e um entendimento do programa, suas aes e seus problemas de forma mais homognea, permitindo que os problemas pudessem ser analisados de diversos focos e suas solues nem sempre vieram das reas responsveis pela ao. O clima de compartilhamento e co-responsabilidade entre os membros executivos do grupo ministerial algo que vale a pena ressaltar como um dos alicerces da gesto do PRMI (BRASIL, 2010g). Os recursos financeiros alocados para o desenvolvimento das aes foram recursos j previstos no Plano Plurianual (PPA 2008-2011), no tendo sido identificada at agosto de 2010 nenhuma alocao de recursos novos. Vale ressaltar que os documentos pesquisados (Brasil 2009b) informavam que os recursos para o programa seriam da ordem de 110 milhes de reais, mas no citava a fonte, o que durante o desenvolvimento das aes gerou muitas incertezas na execuo
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das aes, tendo durado quase 6 meses, fragilizando a relao entre os atores envolvidos: do MS, dos estados, municpios e dos servios. Definir o montante de recursos e suas fontes se faz necessrio para o bom desempenho das aes. 4.2.4 Estrutura fsica e de pessoal O programa PRMI contou com diversos tcnicos do MS, das secretarias estaduais e municipais de sade. Apesar de ser um programa fortemente centralizado no MS, constituiu-se uma estrutura em cada estado para apoiar as aes dos planos estaduais: os chamados comits de reduo da mortalidade infantil. As reas responsveis pela implementao das aes informavam mensalmente a situao da implementao das aes, assim como os ns crticos existentes para o bom desempenho da implementao do PRMI. Pode-se notar pelas informaes repassadas na Sistemtica para Monitoramento e Avaliao do Plano de Aes do MS para o PRMI no NE e AL, que, com freqncia, os tcnicos estaduais no tinham delegao poltica dos gestores estaduais ou municipais para apoiar a execuo dos planos. O Ministrio da Sade contou com o apoio de 17 consultores de seus quadros para atuao nos estados, alm de diversos tcnicos que residem em Braslia, mas que tinham como responsabilidade acompanhar, pelas suas reas tcnicas, as aes em um determinado estado ou regio. Apesar de dispor de estrutura fsica e de pessoal, a organizao deste recurso poderia se dar de forma a contribuir para uma maior efetividade do PRMI. A Sistemtica para o Monitoramento e Avaliao (BRASIL 2010g) demonstrou que as visitas realizadas aos estados e municpios poderiam ter sido articuladas, com co-responsabilidades e agendas de trabalho compartilhadas entre as diversas secretarias do MS.

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Desta forma, evitar-se-iam algumas questes como, por exemplo, visitas mltiplas no mesmo perodo de tcnicos do MS a um mesmo estado ou mesmo municpio, o que acarretou problemas operacionais e polticos para estes e um aumento de gastos com transporte e hospedagem que poderiam ter sido evitados (BRASIL, 2010g). Em suma, foi possvel, assim, identificar mais alguns fatores que influenciaram na execuo das aes de forma geral do PRMI. Foram eles: Falta de recurso oramentrio novo por parte do MS para execuo do PRMI; Falta de previso no PPA dos estados e Municpios para adequao fsica das unidades de sade; Baixo poder decisrio do Coordenador local; Ocorrncia do Perodo Eleitoral em 2010, acarretando algumas mudanas de Secretrios de Sade; Ocorrncia da Epidemia da Gripe H1N1, deslocando o foco das aes do PRMI para os da epidemia; Falta de recursos oramentrios dos estados e municpios para cumprir alguns compromissos do PRMI. Diante do exposto, construiu-se de um quadro que destaca as aes possveis de terem sua metas alcanadas e as que dificilmente seriam atingidas na vigncia da portaria que instituiu o Grupo Ministerial de conduo do PRMI. A principal medida, que serviu como balizador para a anlise, foi a governabilidade do Ministrio da Sade sobre as aes.

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Quadro 4 Avaliao do alcance das metas e fatores influenciadores.

Passvel de Alcance (sob governabilidade do MS) Passvel de no ter Meta Alcanada (fora da governabilidade do MS) X

Aes

Fatores Influenciadores

Ao 1: Implantao de equipes da Estratgia Sade da Famlia (ESF) Ao 2: Implantao de equipes de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) Ao 3: Ampliao dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva neonatal (UTI

Dificuldade de encontrar profissionais com perfil e fixlo nas cidades envolvidas no PRMI Dificuldade de encontrar profissionais com perfil e fixlo nas cidades envolvidas no PRMI. Falta de recursos para adequao das unidades hospitalares para receber equipamentos adquiridos pelo MS. Falta de recursos para adequao das unidades hospitalares para receber equipamentos adquiridos pelo MS. Instabilidade poltica trazidas pelas eleies para Governadores de Estado. Necessita de poucos recursos financeiros e a tecnologia totalmente dominada. Processo de capacitao necessita de tempo para trabalhar questes como mudana de cultura institucional das Maternidades. Processo de capacitao necessita de tempo para trabalhar questes como mudana de cultura institucional das Maternidades. Processo de capacitao necessita de tempo para trabalhar questes como mudana de cultura institucional das Maternidades. Alta governabilidade por parte do MS para realizao do repasse dos recursos.

Ao 4: Ampliao dos leitos de Unidades de Cuidados Intermedirios (UCI) Ao 5: Implantao do Servio Atendimento Mdico de Urgncia SAMU 192 em 100% dos Municpios envolvidos no PRMI Ao 6: Implantao de Banco de Leite Humanos (BLH Ao 7: Ampliar o nmero de hospitais com o ttulo Amigo da Criana X

Ao 8: Adeso das maternidades rede Perinatal do Norte-Nordeste Ao 9: Ampliar o nmero de Maternidades com equipes capacitadas no mtodo canguru Ao 10: Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais da AL e NE Fonte: GUERRERO, 2010. X

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4.2.6 Representao do Modelo Lgico Na figura 3 apresenta-se o modelo lgico do programa construdo em consonncia com a metodologia proposta (FERREIRA, CASSIOLATO; GONZALEZ, 2009; MENDES et al, 2010), contendo o objetivo do programa proposto, seus componentes, aes desenvolvidas, resultados esperados, meta estimada e o conjunto de fatores que influenciaram o PRMI at agosto de 2010, tornando o mesmo complexo em sua implantao. Foi possvel analisar, baseado na metodologia utilizada, que todos os componentes que deveriam fazer parte do ML (para solucionar o problema da alta TMI dentro do componente Neo-natal nas duas regies) foram preenchidos corretamente. Vale ressaltar que em agosto de 2010 as aes ainda estavam em proce sso de implementao, no sendo possvel averiguar o impacto das aes j realizadas. O desenho lgico a seguir apresentado, quando pensado em sua forma, se mostra semelhante ao ML apresentado por Hartz e Silva (2005), quando estas apresentam o modelo lgico do programa de reduo da mortalidade infantil em seis cidades do estado de Pernambuco. Naquele trabalho, o ML foi testada e confirmada a sua consistncia programtica. 5 COMENTRIOS FINAIS Trata-se de um Programa multi-setorial do Governo Federal, coordenado pela Casa Civil e, internamente, no Ministro da Sade, pelos seus Secretrios e Diretores do MS, que, assim, se responsabilizaram diretamente pela implementao do pacto, colocandose como responsveis operacionais pela formulao das aes do PRMI, sem falar do envolvimento dos 17 Governadores e Secretrios de Sade estaduais e Municipais no processo. A Aplicao da metodologia do Modelo Lgico de Programa (coleta de documentos e montagem do modelo lgico atravs das informaes contidas nestes) permitiu a visualizao do problema, das aes, objetivos e meta e o prprio encadeamento lgico
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do programa, o que permitiu descrever o Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil nas Regies da Amaznia Legal e Nordeste do Brasil com foco na reconstruo do seu modelo lgico, caracterizando o Pacto como programa de governo, destacando seus objetivos, aes e produtos esperados, mecanismos de coordenao Foi possvel identificar a racionalidade justificadora das escolhas feitas em termos de aes e produtos e as evidncias cientficas que convenceram os formuladores de que tais aes e produtos teriam uma chance de contribuir para a reduo da mortalidade infantil nas Regies da Amaznia Legal e Nordeste. Os documentos pesquisados demonstraram ser ricos em informaes, o que permitiu a construo do modelo lgico, demonstrando o grande potencial desta fase da pesquisa, que merece ser reafirmado dentro dos processos de avaliabilidade do Programa. No geral pode-se notar que algumas aes onde a varivel cultural imperativa foram subestimadas, quando se considera o tempo estipulado para realizao das aes e alcance das metas tornando-se um problema de nascedouro do PRMI. A falta de recursos especficos ou de definio da fonte acarretou atraso nas tomadas de deciso, assim como de execuo de diversas aes, o que, em se tratando de um programa de curto prazo para sua implementao, pode trazer conseqncias negativas. O fato de o programa apoiar aes pr-existentes dentro do PPA do MS e de que outros programas pode acelerar o efeito esperado, assim como permitir a continuidade do programa. O momento poltico vivido nos governos estaduais devido ao processo eleitoral em 2010, poder possibilitar que o PRMI tornar-se, em alguns casos uma agenda secundria em sua implementao. Caberia, na seqncia, procurar os atores-chave envolvidos, apresentando o trabalho realizado e permitindo aos mesmos possam validar o que foi realizado, complementar as informaes e ainda, caso necessrio, reescrever o ML do Programa, localizando fatores no escritos e divulgados, possveis falhas encontradas quando de sua elaborao e ainda a atualizao do programa aps mais de um ano de desenvolvimento.
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Figura 3 Modelo Lgico do PRMI.

Fonte: GUERRERO, 2010.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS E DOCUMENTAIS AERTS, Denise Rangel Ganzo de Castro. Investigao dos bitos perinatais e infantis: Seu uso no planejamento de polticas pblicas de sade. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 73, p. 364-366, 1997. BEZERRA, Luciana Caroline de Albuquerque; CAZARIN, Gisele; ALVES, Cinthia Kalyne de Almeida. Modelagem de Programas: da Teoria Operacionalizao. In: SAMICO, Isabella; et al (Org.). Avaliao em Sade: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. p. 65-78. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Banco de leite humano: funcionamento, preveno e controle de riscos. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2008. _______, Portaria GM de 18 de novembro de 2008 Instituir, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS -, a Rede Norte-Nordeste de Sade Perinatal, com o objetivo de contribuir para a reduo da mortalidade perinatal por meio de aprimoramento nas reas de gesto, assistncia, ensino e pesquisa perinatal, nos Estados do Norte e Nordeste do Brasil.Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil.Poder Executivo, Braslia,DF2008 Seo 1, p.124. _______. Portaria GM n. 364, de 19 de fevereiro de 2009. Constitui Grupo Ministerial com a finalidade de elaborar plano de ao em parceria com os gestores do SUS, visando a reduo da mortalidade infantil nos Estados que compem a Amaznia Legal e Regio Nordeste, bem como monitorar e avaliar a implementao das aes propostas. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 25 fev. 2009a. Seo 2, p. 26. _______. Ministrio da Sade. Compromisso para Acelerar a Reduo das Desigualdades na Regio Nordeste e Amaznia Legal: Plano de Aes. Braslia: Ministrio da Sade, 2009b. _______. Ministrio da Sade. Sade Brasil 2008: 20 anos de Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2009c. _______. Ministrio da Sade.Mortalidade Infantil no Brasil e Polticas de Sade da Criana do MS nos 20 anos do SUS. Nota Tcnica. Braslia: Ministrio da Sade, 2009d. _______. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate a Fome. Bolsa Famlia. Brasilia, DF.Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate a Fome, 2010a. Disponvel em <htpp//mds.gov.br/bolsafamilia/controle_social>. Acesso em 10 de agosto de 2010a.
152

_______.Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto.Secretaria de Oramento Federal.Manual Tcnico de Oramento verso 2011. Braslia: Ministrio do Planejamento Oramento e Gesto. 2010b. _______. Ministrio da Sade A Ateno Bsica e a Sade da Famlia.Braslia,DF 2010. Disponvel em <http://200.214.130.35/dab/>. Acesso em 29 setembro de 2010.Ministrio da Sade. 2010c. _______. Ministrio da Sade. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, Braslia,DF 2010. Disponvel em <http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_Tipo_Leito.asp?VEstado=00>. Acesso em 30 de Agosto de 2010.2010d. _______. Ministrio da Sade. O que o SAMU/192?.Brasilia,DF 2010.Disponvel em <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ visualizar_texto.cfm?idtxt=30273&janela=1> . Acesso em 29 de setembro de 2010. Ministrio da Sade. 2010e. _______. Ministrio da Sade. Ata da Primeira Reunio de Avaliao do Programa de reduo da Mortalidade Infantil da Regio Nordeste e na Amaznia Legal. Braslia: Ministrio da Sade, 2010f. _______. Ministrio da Sade. Sistemtica para o Monitoramento e Avaliao: Plano de Aes do Ministrio da Sade para Reduo da Mortalidade Infantil da Regio Nordeste e na Amaznia Legal. Braslia: Ministrio da Sade, 2010g. CAVENAGHI, Suzana. Indicadores municipais de sade sexual e reprodutiva. Rio de Janeiro: ABEP, 2006. CECLIO, Luiz Carlos de Oliveira E MERHY, Emerson Elias; "A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar", Campinas (SP), 2003. (mimeo). CHIECHELSKI, Paulo Cesar Santos. Avaliao de programas sociais: abordagens quantitativas e suas limitaes. Revista Virtual Textos & Contextos, Porto Alegre, ano IV, n. 4, p. 1-12, dez., 2005. Disponvel em: <http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/ index.php/fass/article/viewFile/1006/786>. Acesso em: 27 set. 2010. COSTA, Suely Gomes. Proteo social, maternidade transferida e lutas pela sade reprodutiva. Revista Estudos Feministas, Florianpolis, v. 10, n. 2, p. 301-309, jul. 2002. DUARTE, Cristina. Reflexos das polticas de sade sobre as tendncias da mortalidade infantil no Brasil: reviso da literatura sobre a ltima dcada. Cad. Sade Pblica. 2007, vol.23, n.7, pp. 1511-1528

153

FALEIROS, Francisca Teresa Veneziano;TREZZA, Erclia Maria Carone; CARANDINA, Luana. Aleitamento Materno: fator de influncia na sua deciso e durao. Revista de Nutrio, Campinas, v.19,n.05, p.623-630, ste/out. 2006. FERRARO, Andra Helena Argolo; COSTA, Edin Alves; VIEIRA-DA-SILVA, Lgia Maria. Imagem-objetivo para a descentralizao da vigilncia sanitria em nvel municipal. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 10, p. 2201-2217, out, 2009. FERREIRA, Helder; CASSIOLATO, Martha; GONZALEZ, Roberto. Uma Experincia de Desenvolvimento Metodolgico para Avaliao de Programas: O Modelo Lgico do Programa Segundo Tempo. Braslia: IPEA, 47 p., 2009. (Texto para Discusso n. 1.369). Disponvel em: < http://agencia.ipea.gov.br/images/stories/PDFs/TDs/td_1369.pdf>. Acesso em 10 set. 2010. FIGUER, Ana Cludia; FRIAS, Paulo Germano de; NAVARRO, Leila Monteiro. Avaliao em Sade: Conceitos Bsicos para a Prtica nas Instituies. In: SAMICO, Isabella; et al (Org.). Avaliao em Sade: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. p. 1-13. FRIAS, Paulo Germano de; et al. Atributos da Qualidade em Sade. In: SAMICO, Isabella; et al (Org.). Avaliao em Sade: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. p. 43-55. FRIAS, Paulo Germano de; et al. Sistema de Informaes sobre Mortalidade: estudo de caso em municpios com precariedade dos dados. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, n. 10, p. 2257-2266, out. 2008. GIOVANELLA, Ligia; ESCOREL, Sarah;MENDONA; Maria Helena Magalhes. Estudos de Caso Sobre a Implementao da Estratgia Sade da Famlia em Quatro Grandes Centros Urbanos Relatrio Final Aracaju 2009. GUERRERO, Andr Vinicius Pires. Avaliabilidade do Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil nas Regies Amaznia Legal e Nordeste do Brasil: Descrio do Programa e Construo do Modelo Lgico (Dissertao de Mestrado). Recife: Fiocruz, 2010. GUINSBURG, Ruth. Reduo da mortalidade neonatal: um desafio atual na agenda de sade global e nacional. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, Rio de Janeiro, v. 27, n. 6, p. 301-302, jun, 2005. HAMANAKA, Clarice Fumie. Perfil do Aleitamento Materno no Municpio de CacoalRO, Brasil 2006 (Dissertao de Mestrado). Braslia: UnB 2006

154

HARTZ, Zulmira Maria de Arajo. Avaliao dos programas de sade: perspectivas terico metodolgicas e polticas institucionais. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, vol. 4, n. 2, p. 341-353, 1999. _______ (Org.). Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise de implantao de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. HARTZ, ZMA, DENIS, JL, CHAMPAGNE, F, CONTANDRIIPOULO, AP, LEAL, MC. Avaliao do Programa Materno-Infantil: anlise de implantao em sistemas locais de sade no Nordeste do Brasil. In: Hartz Z. M. A. (Org.) Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Rio de Janeiro, Ed. Fiocruz, 1997:89-131 HARTZ, Zulmira Maria de Arajo; SILVA, Lgia Maria Vieira da (Org.). Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica na avaliao de programas e sistemas de sade. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. LANSKY, Snia et al. Mortes perinatais e avaliao da assistncia ao parto em maternidades do Sistema nico de Sade em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 1999. Cad. Sade Pblica [online]. 2006, vol.22, n.1, pp. 117-130. MACHADO,Valria Bertonha; KURCGART,Paulina.O processo de formao de cultura organizacional em um hospital filantrpico. Revista da escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Ao Paulo ,vol.38.n.3,p.280-287, 2004. MARANHO, A.G.K. et al. Mortalidade perinatal e neonatal no Brasil. Rio de Janeiro, TEMA-Radis, v.17, p. 6-17, 1999. MARINHO, Alexandre; FAANHA, Lus Otvio. Programas sociais: efetividade, eficincia e eficcia como dimenses operacionais da avaliao. Braslia: IPEA, 2001. (Texto para Discusso n. 787). MATIDA, lvaro Hideyoshi; CAMACHO, Luiz Antnio Bastos. Pesquisa avaliativa e epidemiologia: movimentos e sntese no processo de avaliao de programas de sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 1, p. 37-47, jan/fev, 2004. MENDES, Marina Ferreira de Medeiros; et al. Avaliabilidade ou Pr-Avaliao de um Programa. In: SAMICO, Isabella; et al (Org.). Avaliao em Sade: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. p. 57-64. MERHY, Emerson Elias. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo : Hucitec 2002.

155

MOSLEY, Henry; CHEN, Lincoln. An analytical framewwork for the study of child survival in developing countries. Populations and development review, v. 10 (supplement), n. 84, p. 25-45, 1984. MOTA, Eduardo. Inqurito domiciliar de cobertura vacinal: a perspectiva do estudo das desigualdades sociais no acesso imunizao bsica infantil. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 11, supl. 1, mai. 2008. NASCIMENTO,Keyla Cristina do; et al. A arte de partejar: Experincia de Cuidado das parteiras tradicionais de Envira/AM.Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, 2009 Abril-Junho;13(2) 319-327 NOVAES, Hillegonda Maria Dutilh. Avaliao de programas, servios e tecnologias em sade. Revista de Sade Pblica, So Paulo, vol. 34, n. 5, p. 547-549, out. 2000. PAIM, Jairnilson Silva, et al. Mortalidade Infantil Proporcional. Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana, Salvador, v. 103, n. 2, p. 113-122, 1987. PAIM, Jairnilson Silva. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e crtica. Salvador: EDUFBA; Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008. 356 p. PAIM, Jairnilson Silva; COSTA, Maria da Conceio Nascimento. Decrscimo e desigualdade da mortalidade infantil: Salvador, 1980-1988. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, v. 114, n. 5, p. 415-28, 1993. PATTON, Michael Quinn. Qualitative Research & Evaluation Methods. Thousand Oaks, California: Sage Publications, 2002. PEDROSA, Jos Ivo dos Santos. Perspectiva na avaliao em Promoo da Sade: uma abordagem institucional. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 617626, set. 2004. ROCHA, Sonia Maria Rodrigues da. O Brasil Dividido: Espacializao Alternativa e Pobreza. Rio de Janeiro: Publit, 2008. ROWAN, Margo. Logic Models in Primary Care Reform: Navigating the Evaluation. The Canadian Journal of Program Evaluation. v. 15, n 2, p. 81-92. 2000. SANTOS, Maria Helena de Castro. Governabilidade, Governana e Democracia: Criao de Capacidade Governativa e Relaes Executivo-Legislativo no Brasil PsConstituinte. Dados,- Revista de Cincias Sociais, Rio de Janeiro, v. 40, n. 3, p.335376 1997

156

SAMICO, Isabella; FIGUER, Ana Cludia; FRIAS, Paulo Germano de. Abordagens Metodolgicas na Avaliao em Sade. In: SAMICO, Isabella; et al (Org.). Avaliao em Sade: Bases Conceituais e Operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. p. 15-28. SERRUYA, Suzanne Jacobe; LAGO, Tnia de Giacomo; CECATTI, Jos Guilherme. O panorama da atuao pr-natal no Brasil e no Programa de Humanizao do Pr-natal e nascimento. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil. Recife , vol.4,n.03,Jul/Set 2004,p.268-279. SILVA, Robrio Costa. A avaliabilidade do Programa SESI de preveno de quedas na indstria de construo civil na Bahia. 2007 89 p. Dissertao (Mestrado em Gerenciamento e Tecnologias Ambientais no Processo Produtivo) - Universidade Federal da Bahia, Escola Politcnica, Salvador, 2007. SILVA,Laureana Cartaxo Salgado Pereira da. Sentimentos de profissionais de enfermagem diate da morte de recm-nascidos em uma unidade de terapia intensivaNatal [RN], 2007. SILVA, LMV, Formigli, VLA. Avaliao em sade: limites e perspectivas. Cadernos de Sade Pblica, 10 (1994): 80-91. SIMES, Celso Cardoso da Silva; MONTEIRO, Carlos Augusto. Tendncia secular e diferenciais regionais da mortalidade infantil no Brasil. In: MONTEIRO Carlos Augusto (Org). Velhos e novos males da sade no Brasil: A evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec/Nupens/USP, 1995. p.153-156. SOUZA, Regina Kazue Tanno de; GOTLIEB, Sabina La Davidson. Probabilidade de morrer no primeiro ano de vida em rea urbana da regio sul, Brasil. Revista de Sade Pblica, So Paulo, vol. 27, n. 6, p.445-454, dez. 1993. STARFIELD, Brbara. Ateno primria. Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia (DF): Unesco, Ministrio da Sade; 2004. SZWARCWALD, Celia Landmann. Apreciao das Informaes de Registro sobre Nascimentos e bitos no Brasil. In: SEMINRIO SOBRE MORTALIDADE INFANTIL NO NORDESTE, 1996, Recife. Anais... Recife, 1997. SZWARCWALD, Clia Landmann; et al. Desigualdade de renda e situao de sade: o caso do Rio de Janeiro.Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p. 15-28, jan/mar, 1999. TEIXEIRA, Carmen Fontes de Souza. A mudana do modelo de ateno sade no SUS: desatando ns, criando laos. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, set/dez. 2003.
157

TRAVASSOS, Cludia; NORONHA, Jos Carvalho de; MARTINS, Mnica. Mortalidade hospitalar como indicador de qualidade: uma reviso. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, vol.4, n. 2, p.367-381, 1999. VENANCIO, Sonia Isoyama; ALMEIDA, Honorina de. Mtodo Me Canguru: aplicao no Brasil evidencias cientficas e impacto sobre o aleitamento materno. Jornal de Pediatria. (Rio de Janeiro), Porto Alegre, v. 80, n. 5, p. s173-s180, nov. 2004. VIANNA, Maria Lcia Werneck. O silencioso desmonte da Seguridade Social no Brasil. In: BRAVO, Maria Ins Souza; PEREIRA, Potyara Amazoneida Pereira (Orgs.) Poltica Social e Democracia. So Paulo: Cortez; Rio de Janeiro: UERJ, 2001. VICTORA, Csar Gomes. Intervenes para reduzir a mortalidade infantil pr-escolar e materna no Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 4, n. 1, abr. 2001. VIDAL, Suely Arruda. et al. bitos infantis evitveis em hospital de referncia estadual do nordeste brasileiro. Revista Brasileira de Sade Materno Infantil, Recife, v. 3, p. 281-289, jul/set. 2003.

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Atividades Didticas Propostas

Para sermos coerentes com o contedo trabalhado neste livro, prope-se que as referidas atividades possam ser realizadas da forma mais participativa possvel, em sala de aula ou entre aulas, utilizando-se alguma metodologia inter-ativa de aprendizagem onde o objeto de estudo possa ser uma avaliao ou um plano a ser desenvolvido, procurando conciliar a relao teoria-prtica no processo de ensino-aprendizagem. Trabalhando coletivamente, os alunos devero pesquisar e resolver problemas complexos relacionados realidade do mundo em que vivem, utilizando velhos e novos conhecimentos e habilidades. Nessa concepo, o mais importante no o ensino, mas o processo de aprendizagem. Trata-se de "aprender a aprender". No fundo, trata-se de promover a aventura do conhecimento. Os estudantes devem contribuir para a compreenso do problema e sua soluo, enfatizando a relevncia das questes envolvidas para as vidas das pessoas. Esse enfoque exige que os professores se preocupem com o aprendiz, seu estilo de aprendizagem e sua capacidade. Neste sentido, o papel do professor fundamental mediao adequada das discusses e visa auxiliar o grupo a manter foco no problema e em sua resoluo. Neste contexto, o professor assume o papel de facilitador, tendo por funo central a orientao dos alunos, alm de estimular e encoraj-los para que problematizem as questes, justifiquem suas interpretaes e reflitam sobre diferentes e novas formas de analisar uma mesma situao. CAPTULO 1 Polticas Pblicas de Sade no Brasil: Breve Histrico 1) Construir a linha do tempo das polticas pblicas de sade no Brasil. 2) Analisar os modelos de poltica de sade prevalentes no Brasil. 3) Refletir sobre o modelo de poltica social adotado atualmente pelo Brasil. 4) Discutir as estratgias para o aprimoramento do SUS.
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CAPTULO 2 Democracia Participativa e Controle Social: A Experincia dos Conselhos de Sade no Brasil 1) Construir um perfil de competncias para atuao nos conselhos de sade. 2) Discutir como fariam para organizar uma reunio ordinria do conselho de sade para discutir um tema relevante para a comunidade. 3) Elaborar estratgias para ampliar a participao da comunidade nas tomadas de decises acerca das polticas e aes de sade em seu territrio. CAPTULO 3 Planejamento Participativo em Sade: Teoria & Prtica 1) Em grupo, analise a Figura 1 (Tringulo de Governo e Postulado da Coerncia). 2) Identifique uma organizao de sade e elabore uma Misso para ela a partir das quatro definies fundamentais: Finalidades, Clientela, Aes Permanentes e Princpios Fundamentais. 3) Analise as condies de sade da populao-alvo da organizao selecionada, bem como seus principais determinantes. 4) Sintetize no quadro 5 (SWOT) as principais Foras (Strenghts) e Fraquezas (Weakness) institucionais identificadas no ambiente interno, Oportunidades (Opportunities) e Ameaas (Threats) no ambiente externo organizao. 5) A partir das Fraquezas (Weakness) institucionais e Ameaas (Threats), identifique e selecione cinco problemas prioritrios para a organizao, utilizando-se algum critrio que seja consensual ao grupo. 6) Descreva os cinco problemas relacionados, utilizando o mnimo de descritores para isso, dando preferncia aos descritores diretos e quantitativos (indicadores epidemiolgicos, se possvel). 7) Sistematize no quadro 4 a reflexo sobre as causas e conseqncias de cada um dos problemas selecionados, sublinhando aquelas causas que esto na gnese de diversos problemas (ns crticos).
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8) Com base na anlise de situao, programe as aes que sero capazes de enfrentar os cinco problemas selecionados com uma razovel probabilidade de xito e especifique as metas de produto e resultados a serem alcanadas. 9) Analise a viabilidade (de Deciso, Operacional e de Permanncia) das metas.

CAPTULO 4 Avaliabilidade de Polticas de Sade: Estudo de Caso O aluno escolher um programa para examinar. Poder ser: (a) Uma Poltica / Programa nacional em sade ou (b) Um Programa de sade implementado em um estabelecimento local (Centro de Sade, Ateno Especializada ou Hospital). Os objetivos da Atividade Didtica so: Desenvolver um exerccio preliminar das duas primeiras fases de uma anlise de avaliabilidade, apresentadas no texto. Elaborar, com base nesses exerccio preliminar, um julgamento sobre a complexidade do processo de preparao de um modelo de programa Metodologia e produtos: 1) Examinar os documentos do programa. 2) Entrar em contato com pelos menos um gestor / gerente do programa e uma pessoa da populao-alvo. 3) Revisar referncias de avaliaes sobre o programa analisado. 4) Esboar um modelo lgico preliminar do programa examinado. 5) Escrever um relatrio descrevendo o processo e respondendo trs questes: O modelo est explicitamente definido nos documentos revisados? Os gestores e interessados no programa compartilham o mesmo modelo lgico? Se voc fosse desenvolver a terceira fase da anlise de avaliabilidade, quais seriam as atividades necessrias?

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