ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE

Dr. Sergio Rodriguez

ALUMNOS: Chapon Mendoza, Juan Fernando Cornetero ngeles, Carlos Dvila Gonzalez, Cynthia Dvila Saavedra, Elmer

CICLO: 2010 - I

Chiclayo Per 2010

OBJETIVO

Objetivo Dar a conocer los dimetros plvicos Determinar las fases del trabajo de parto Conocer el trabajo de parto disfuncional, su clasificacin y sus repercusiones clnicas. Conocer la fase latente prolongada Conocer la detencin secundaria de la dilatacin. Conocer las distocias de la contractilidad uterina

PLANOS Y DIMETROS PLVICOS. PELVIMETRA. DIFERENCIACIN SEXUAL DE LA PELVIS ESTUDIO ANATOMO-CLNICO DE LA PELVIS La pelvis es un cinturn seo situado entre la columna vertebral a la que sostiene y los miembros inferiores sobre los que se apoya. Ha sido modelada, en los primeros aos de la vida, por la presin de la parte superior del cuerpo, transmitida por el raquis, y la contrapresin venida desde el suelo, transmitida por los fmures. Est constituida por la reunin de cuatro huesos: el sacro, por detrs y los dos coxales, formados primitivamente por el ilion por arriba y fuera, el isquion por abajo y el pubis por delante. Estos huesos se relacionan entre s por cuatro articulaciones: Articulacin sacroilaca: (derecha e izquierda) Es una snfisis esttica o de muy poca movilidad (movimientos de nutacin y contranutacin semejante a una basculacin del sacro sobre un eje transversal) aunque en el embarazo estos son facilitados y exagerados. Articulacin interpbica: Es una snfisis. Dispone de un fibrocartlago interseo y un manguito fibroso periarticular cuya relajacin durante el embarazo le confiere una extensibilidad importante para el momento del parto estimada en 3-4 mm. Este fenmeno, ms evidente en multparas, comienza pronto y progresa hasta el quinto o sexto mes para quedar estacionaria y regresar despus del parto. Articulacin sacrococcigea: Es del tipo anfiartrosis y permite movimientos de flexin y extensin. Dispone de un disco interarticular y un fuerte sistema ligamentario (anterior, posterior y lateral) cuyo reblandecimiento durante la gestacin facilita el aumento del dimetro anteroposterior en 2-3 cm. a este nivel, en el momento del parto. PELVIS VERDADERA U OBSTTRICA Desde el punto de vista obsttrico la pelvis se divide en dos partes por el accidente anatmico llamado lnea innominada o iliopectnea, diferencindose por tanto la pelvis falsa, superior o grande, de poca importancia para nuestra especialidad y la pelvis verdadera, inferior o pequea, de gran importancia topolgica, ya que constituye el canal seo en el conducto del parto, estando ocupada en los humanos, al igual que en la mayora de los vertebrados por recto, vejiga, y los rganos reproductores en la mujer. La pelvis verdadera u obsttrica se encuentra delimitada por: El sacro, el cual est compuesto de cinco vrtebras fusionadas aunque, en ocasiones, existe una vrtebra ms dando lugar al llamado sacro largo, de mal pronstico en obstetricia. Morfolgicamente es una pirmide con la base orientada hacia delante y arriba, el vrtice hacia abajo y atrs y presentando, habitualmente, una

concavidad interna o anterior cuya cuerda mide 12 cm de media. Su borde anterosuperior corresponde al cuerpo vertebral de la S-1 y se denomina promontorio. La snfisis pbica est constituida por el cartlago que une las dos ramas anteriores del pubis. La snfisis constituye la pared anterior de la pelvis menor y representa el pivote alrededor del cual la presentacin fetal se va a encajar y posteriormente desprender. La forma de esta articulacin es un ovoide, donde el eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrs formando un ngulo de 50 con la vertical. Las paredes laterales pueden ser verticales, convergentes o divergentes y presentan una altura que oscila entre los 8 cm y 11,5 cm. Estos dos detalles, altura de las paredes laterales e inclinacin de las mismas, tienen una gran importancia a la hora de hacer el diagnstico del tipo de la pelvis como luego veremos. El estrecho superior constituye el rea que delimita cranealmente la pelvis sea verdadera u obsttrica. Su permetro, que mide 3864 cm de media, es una lnea que parte desde el promontorio por atrs, pasa por los alerones del sacro, las lneas innominadas y termina en la snfisis pbica por delante. El concepto de este trmino no es exactamente de plano o de anillo sino de un verdadero canal, debido a que no todos los accidentes anatmicos expuestos estn a la misma altura. En una mujer en bipedestacin se observa una inclinacin del estrecho superior con respecto a la horizontal que vara entre los 55-70, presentando un eje que sigue la direccin de la lnea umbilicococcgea. Los dimetros del estrecho superior son: Dimetro antero-posterior: es la distancia desde al promontorio al pubis, denominndose si se toma como referencia el extremo superior de ste conjugado verdadero (11,5-12 cm) o bien, si se mide desde la parte de la articulacin pbica ms interna o prxima al promontorio, conjugado obsttrico (11 cm) el cual constituye el conjugado real por ser la distancia ms corta entre los accidentes anatmicos antes citados. Si se mide hasta el borde inferior del pubis se conoce como conjugado diagonal, el cual suele medir 12,5 cm de media. El segundo conjugado (12,5 cm)es la distancia entre el punto ms interno del pubis y la articulacin S-1/S-2. Dimetro transverso: se describe como la mayor distancia entre dos puntos de la lnea innominada y perpendicular al dimetro anteroposterior. Su tamao y posicin vara segn la forma del estrecho superior como luego veremos. Mide 13 cm de media. Dimetros oblicuos: son dos derecho o izquierdo. Se extienden desde la articulacin sacroilaca hasta la tuberosidad iliopubiana contralateral. Miden por trmino medio menos de 13 cm.

El estrecho inferior est limitado posteriormente por sacro y cccix y lateralmente por las espinas citicas. Tiene en la prctica una forma romboidal estando sus lados posteriores definidas por los poderosos ligamentos sacrociticos, mayor y menor, y el msculo isquiococcigeo. Los lados anteriores del figurado rombo son las ramas isquiopubianas unidas en la lnea media por el ligamento pbico inferior. Se describen el dimetro anteroposterior (12,5 cm aunque aumenta en el momento del parto) que separa el vrtice del cccix del punto medio de la snfisis del pubis y el dimetro transversal que separa las tuberosidades isquiticas. Al medir 11 cm de media es el dimetro menor de la pelvis y por tanto de gran importancia para el obstetra en la direccin mdica del parto. La excavacin plvica es el espacio o hueco de la pelvis verdadera delimitada cranealmente por el estrecho superior, caudalmente por el estrecho inferior, ventralmente por el pubis, dorsalmente por el sacro y lateralmente por los huesos coxales. Estos conceptos son la base de la osteometra plvica pero hay otros que clsicamente han sido de utilidad en obstetricia como los denominados plano mayor, refirindose al espacio comprendido entre el estrecho superior y el estrecho medio, plano menor, suele coincidir con el estrecho inferior, y el concepto de sagital posterior, que corresponde a la parte del dimetro anteroposterior del estrecho superior que queda por detrs de la interseccin con el dimetro transverso obsttrico. El hecho de que el dimetro mayor en el estrecho superior sea el transversal y en el estrecho inferior el anteroposterior explica la rotacin fisiolgica de 90 que suele realizar la cabeza fetal desde el encajamiento hasta que sale al exterior. Las lneas perpendiculares que imaginariamente se levantan en el punto medio de cada plano de la pelvis se conocen como ejes. El del estrecho superior est inclinado hacia abajo y atrs, y su prolongacin pasara por el ombligo y por el cccix. El del estrecho inferior si se prolongara incidira en el promontorio sacro. De esta forma se puede calcular el eje en cualquier plano intermedio y la resultante de todos ellos formara el eje plvico, el cual es importante por ser la direccin que deber seguir el feto en el periodo expulsivo por el canal del parto. Todas las pelvis presentan una inclinacin hacia delante, formando respecto de la horizontal, un ngulo de 60 70 el estrecho superior y un ngulo de 15 el estrecho inferior, estando por ello las partes posteriores de cada plano ms elevadas que las anteriores. PLANOS PELVICOS Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia en obstetricia, ya que nos permite seguir la altura de la presentacin fetal a lo largo del canal del

parto como si de un sistema de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos paralelos Primero: coincide con el estrecho superior. Segundo: pasa por el punto inferior de la snfisis del pbis y a la altura de la S-2/S-3. Tercero: a la altura de las espinas citicas. Cuarto: coincide con el extremo caudal del cccix. Tipos de pelvis Los criterios definidos originalmente en la clasificacin de Caldwell-Moloy se basaban, fundamentalmente, en la morfologa del estrecho superior. Trazando el dimetro transverso se divide ste en dos reas: el segmento posterior (que determina el tipo de pelvis) y el anterior (que determina la tendencia) describindose acadmicamente cuatro tipos de pelvis, aunque la mayora, en la prctica clnica, no sean formas puras sino mixtas.

Pelvis ginecoide Se caracteriza por la posicin del dimetro transverso centrada, de tal manera que el sagital posterior es similar al anterior, lo que le confiere una forma ovalada o redondeada. Las paredes laterales son verticales y las espinas citicas no sobresalen demasiado. El arco pbico es ancho. Es sin duda el tipo de pelvis ms frecuente en el sexo femenino, constituyendo en casi todas las series registradas un porcentaje superior al 50%. Esta morfologa es la ms fisiolgica para el parto coincidiendo en el encajamiento la sutura sagital con el dimetro transverso del estrecho superior para luego rotar 90 y pasar a occpito anterior. Pelvis androide El dimetro transverso est retrasado por lo que el sagital posterior es ms corto que el anterior. El sacro est adelantado en la pelvis y el ngulo pbico es agudo por lo que se le ha comparado morfolgicamente a un corazn de naipe francs al revs. Las paredes son convergentes y las espinas citicas prominentes. Es la de peor pronstico para el parto. Su frecuencia vara segn la raza, desde un 20% para la blanca hasta un 12% en las dems razas. Pelvis antropoide Tiene forma de valo con su eje mayor en sentido anteroposterior. Las paredes laterales presentan convergencia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse a un sacro recto y con seis vrtebras lo que confiere una gran profundidad a este tipo de pelvis. Las espinas isquiticas suelen ser

prominentes y el arco pbico algo estrecho. Se encuentra en el 25-30% de las mujeres blancas siendo mucho ms frecuente en las dems razas llegando incluso en algunas series hasta el 50%. Pelvis platipeloide Se caracteriza por tener un dimetro transverso, aunque centrado, muy ancho en relacin al anteroposterior lo que le confiere una morfologa de pelvis aplanada. El sacro es excavado y corto y el arco pbico es muy ancho. Es la ms rara de las pelvis encontrndose slo en menos de un 3% de las mujeres. PELVIMETRA Como su nombre indica es el conjunto de tcnicas empleadas para medir la pelvis. Pelvimetra externa Actualmente no se le concede valor clnico aunque no deja de llamar la atencin su utilidad para el diagnstico de ciertas malformaciones y otras lesiones plvicas importantes. Para realizarla se utiliza el pelvmetro de Budin o el de Baudeloque. Se pueden medir los siguientes dimetros: Anteroposterior, de Baudeloque o conjugado externo: desde la apfisis espinosa de la quinta lumbar hasta el vrtice de la snfisis del pubis. Suele medir 20 cm. Biespinoso anterior: desde una espina ilaca anterosuperior a la otra. Es muy variable (Testut lo cifra entre 23 y 24 cm). Biespinoso posterior: entre las dos espinas ilacas posteriores y superiores. La media es entre 8 y 10 cm. Bicrestal: entre las partes ms alejadas de las crestas ilacas. Mide 28 cm aunque es muy variable. Bitrocantreo: distancia entre los dos trocnteres femorales. Mide 32 cm. Para medirlo es preciso que la mujer junte los muslos y los talones. Biisquitico: se recomienda realizarlo segn el mtodo de Varnier que utiliza una cinta mtrica deprimiendo con los pulgares el tejido que cubre las espinas isquiticas. Mide 11 cm. Anteroposterior: Entre el pubis y el cccix. Mide 11 cm. Adems se puede explorar el arco pbico con los pulgares en la snfisis y con el resto de los dedos recorriendo el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gtico, en las pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide.

El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la mujer de pie, un rombo cuyos vrtices seran la apfisis espinosa de la L-5, las dos espinas ilacas superoposteriores y la bifurcacin superior del pliegue interglteo. En este rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; derecho/izquierdo) de tal manera que si la altura del tringulo superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si hay asimetra entre los ngulos laterales se habla de pelvis oblicua. Pelvimetra interna o vaginal Creemos que tiene ms valor que la anterior. Se llama as porque los datos son aportados por la exploracin vaginal que realiza el toclogo. Adems de estudiar la proporcionalidad entre la pelvis materna y la presentacin fetal se pueden obtener los siguientes datos: Dimetro promontosubpbico o conjugado diagonal: se localiza el promontorio con la punta de los dedos 2 y 3 y estando stos extendidos se marca en ellos con la otra mano el borde inferior de la snfisis del pubis. Midiendo posteriormente esta distancia con un comps obtenemos el conjugado diagonal al cual restndole 1,5 cm (2,5 cm en snfisis elevadas y enderezadas y 0,5 cm si ocurre al revs) estimaremos el conjugado obsttrico. Morfologa del sacro y el promontorio. Caractersticas anatmicas de las espinas citicas, las cuales son prominentes en la pelvis androide y antropoide mientras que son poco marcadas en la pelvis ginecoide y platipeloide. La profundidad y altura de la pelvis. El ngulo pbico. Las paredes laterales, valorando sus inclinaciones (paralelas, convergentes y divergentes). MECANISMO DEL PARTO INTRODUCCIN Para la correcta asistencia a un parto es necesario conocer la mecnica obsttrica y as poder identificar una evolucin normal del mismo, tanto durante el perodo de dilatacin como en el expulsivo. Los tres elementos principales del parto comprenden: Motor (contracciones). Canal del parto (duro y blando). Elemento del parto (feto).

La evolucin del parto depender de las fuerzas que impulsan al feto a travs de la pelvis, del espacio disponible en la pelvis y del tamao y esttica fetal. Es importante reconocer a su vez el diagnstico de trabajo de parto, que se considera se ha iniciado cuando el crvix se encuentra centrado en la pelvis, acortado ms de un 50 % y tiene ms de 2 cm de dilatacin. EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIN Canal seo o duro Es la pelvis, formada por los huesos coxales (isquion, ileon y pubis), el sacro y el cccix. La lnea innominada la divide en pelvis mayor y menor. Pelvis mayor o falsa, por encima de la lnea innominada (carece de inters obsttrico). Pelvis menor o verdadera, por debajo de la lnea innominada. Es la que s tiene importancia durante el trabajo de parto. En bipedestacin la pelvis verdadera es un cilindro curvo que por su porcin superior se dirige hacia abajo y atrs y por su parte inferior se curva y toma una direccin hacia abajo y delante. ste ser el eje que seguir el feto a su paso por la pelvis. El eje de la pelvis o curva de Cars es la lnea que forma el canal seo del parto, que se va curvando anteriormente conforme se aproxima a la salida de la pelvis. Es una lnea que pasa a travs del centro de cada uno de los planos plvicos; su trayecto es recto hasta el estrecho medio, dnde se curva hacia delante centrndose en la snfisis. Esta trayectoria es la que va a seguir el feto durante el parto al atravesar la pelvis para salir al exterior. Esta ltima es la que conforma el canal del parto. El canal seo es un cilindro curvo irregular, con entrada en el estrecho superior que tiene una inclinacin de unos 45 60, y con salida en el estrecho inferior, con inclinacin de unos 10. Las dimensiones plvicas ms importantes desde el punto de vista obsttrico son tres: 1. El conjugado obsttrico, que mide de 10,5 a 11 cm. 2. El dimetro transverso del estrecho superior, de unos 13,5 cm. 3. El dimetro interespinoso, entre ambas espinas citicas, que mide unos 10 cm y es en general el dimetro ms pequeo de la pelvis. Los lmites de la pelvis verdadera son: Lmite posterior: cara anterior del sacro. Lmite anterior: cara posterior del pubis, ramas ascendentes del isquion y agujero obturador.

 Lmite superior, tambin llamado estrecho superior (ES) limitado por detrs por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la lnea terminal y delante por la snfisis y las ramas horizontales de los huesos pubianos. Lmite inferior, tambin denominado estrecho inferior (EI) limitado por delante por el borde inferior de la snfisis del pubis y por detrs por el coxis. Lateralmente limitan los bordes inferiores de las ramas isquiopubianas y de la tuberosidad isquitica y los ligamentos sacrociticos. La snfisis y las articulaciones sacroilacas tienen cierto grado de movilidad que se incrementa durante el embarazo, como consecuencia de cambios hormonales. A lo largo de la gestacin se observa una separacin de la snfisis pbica de unos 4 mm, que incrementa el dimetro transversal (ms en multparas). En cambio, durante el parto, incluso durante las contracciones uterinas, el ensanchamiento de la snfisis pbica tiene mucha menor importancia. El deslizamiento de las articulaciones sacroilacas es facilitada por la relajacin de de los ligamentos sacrociticos que puede forzarse con la hiperflexin coxofemoral, lo que provoca una ascensin de la snfisis pubiana permitiendo una ampliacin del estrecho inferior. De ah la importancia que tiene la clsica posicin ginecolgica de la parturienta en la asistencia del parto vaginal. Tambin se produce, durante el paso de la cabeza por el estrecho inferior una retropulsin del coxis que permite ampliar hasta 2 cm el dimetro anteroposterior del estrecho inferior. Los planos de entrada y salida de la pelvis son diferentes: el estrecho superior tiene su dimetro mayor de forma oblicua o transversa, por lo que la cabeza fetal, para entrar en el canal, tiene que hacer coincidir su dimetro mximo (el antero-posterior) con este dimetro mayor; y el estrecho inferior tiene el dimetro mayor sagitalmente, por lo que para salir, la cabeza fetal tiene que hacer coincidir su dimetro mayor con ste. Entonces el feto, en su paso a travs de la pelvis va a tener que realizar movimientos de rotacin sobre su propio eje. Planos plvicos Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia en obstetricia ya que nos permite seguir la altura de la presentacin fetal a lo largo del canal del parto como si de un sistema de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos paralelos: Primero: coincide con el estrecho superior. Segundo: pasa por el punto inferior de la snfisis del pbis y a la altura de la S-2/S-3.

 Tercero: a la altura de las espinas citicas. Cuarto: por la punta del cccix. Canal blando Est constituido por: segmento uterino inferior, cuello, vagina y perin. Formacin de segmento uterino inferior Por la accin de las contracciones durante el trabajo de parto se producen una serie de cambios anatmicos diferencindose dos segmentos anatmicos: Segmento superior o activo: posee capacidad contrctil, pues se corresponde con paredes gruesas y musculosas, retrayndose y expulsando el feto. Segmento inferior o pasivo: deriva del istmo del tero ingrvido y se forma de manera gradual a medida que avanza el embarazo adelgazndose ms durante el trabajo de parto. Este segmento junto con el cuello uterino respondern a la fuerza de contraccin del segmento superior dilatndose y conformando un tubo fibromuscular expandido que facilitar el paso del feto hacia la vagina. Con cada contraccin las fibras musculares del segmento superior se retraen y elongan sin volver a la longitud anterior. En consecuencia, el segmento superior va aumentando de grosor y el inferior adelgaza. La frontera entre ambos segmentos forma un reborde en la superficie interna uterina denominado anillo fisiolgico de retraccin. En caso de adelgazamiento extremo del segmento inferior, el anillo se encuentra muy exagerado, pudindose palpar un relieve fcilmente, resultando esto patolgico. Entonces es llamado anillo de Bandl (implica peligro de ruptura inminente del segmento inferior). Borramiento y dilatacin cervical Durante el perodo prodrmico de un trabajo de parto normal las contracciones de escasa intensidad ya inician la modificacin de las caractersticas del cuello. Las modificaciones cervicales que se producen durante el trabajo de parto son debidas a la fuerza de las contracciones, que hacen aumentar la presin hidrosttica en las partes blandas a travs de las membranas fetales, y, en su ausencia, a travs de partes de la presentacin fetal que comprimen el segmento inferior y cuello. Dichas modificaciones consisten en borramiento y dilatacin cervical. El borramiento determina la expulsin del tapn mucoso a medida que el canal cervical vaya acortndose.

Mientras que en la primigesta el borramiento precede a la dilatacin cervical, en las multparas son procesos prcticamente simultneos. Durante el perodo de dilatacin del parto se distinguen dos fases, una latente y una activa. La fase latente se inicia cuando la madre percibe contracciones regulares y termina con cuando se alcanza una dilatacin de 3-5 cm. Despus empieza el trabajo de parto activo, que sera el parto clnico. Existe gran variabilidad en la velocidad de modificacin cervical por lo que se asume como normal hasta 10-12 horas en nulparas y hasta 6-8 horas en multparas. Cuando el cuello alcanza la dilatacin de 10 cm, comienza el segundo estado del trabajo de parto que comprende el descenso del feto por el canal del parto. Cambios en vagina, vulva y perin Ya durante la gestacin se aprecia un aumento del nmero de fibras elsticas, hipertrofia de las fibras musculares y reblandecimiento de la mucosa de la vagina que, en definitiva, permiten una ampliacin del conducto para facilitar el perodo expulsivo del parto. Tambin aumenta la circulacin sangunea y las secreciones vaginales. A nivel de perin y vulva se observan modificaciones similares de manera que se hacen ms extensibles al final del embarazo. Tras completar la dilatacin cervical, la cabeza fetal alcanza el suelo de la pelvis, comienza a producirse la dilatacin radial y el desplazamiento axial del diafragma urogenital, formando un conducto fibromuscular unido el estrecho inferior de la pelvis sea. El estiramiento de los tejidos blandos es mayor en la pared posterior que en la anterior. Los elevadores del ano se separan y se distienden para formar un conducto cuyas dimensiones son similares a las de la cabeza fetal. Cuando desciende la cabeza, el ano se dilata y el recto queda aplanado contra el saco y los elevadores del ano. La vagina tambin se dilata para formar el revestimiento del conducto. PROGRESIN MECNICA DEL MVIL Aunque por motivos didcticos se describen los movimientos por separado, muchos tienen lugar casi de forma simultnea. Encajamiento en el estrecho superior Previamente al descenso fetal debe haberse producido el encajamiento. El encajamiento se produce cuando el DBP (mximo dimetro sagital) sobrepasa el estrecho superior de la pelvis y, por tanto, el punto gua de la presentacin se localiza en el tercer plano de Hodge. Dado este punto se puede asumir una pelvis capaz a las dimensiones fetales. Se suele producir durante las ltimas semanas de embarazo o bien comenzar una vez iniciado el trabajo de parto, sobre todo en multparas. En primparas se suele producir antes el encajamiento que se acompaa, a continuacin, del

descenso fetal, mientras que en multparas el descenso suele empezar con el encajamiento. En la mayora de casos el vrtice entra en la pelvis materna en posicin transversa u oblicua, ms frecuentemente izquierda. El canal pelviano es irregular y no siempre todos los dimetros ceflicos pasan a travs de los pelvianos por lo que la cabeza fetal debe ir cambiando de posicin para adaptarse al canal del parto. Descenso Adems, para favorecer su descenso, el feto debe adaptarse a la curvatura del sacro con pequeas desviaciones de la cabeza. Cuando la sutura sagital equidista de pubis y sacro nos encontramos ante una presentacin sincltica. El descenso de la cabeza puede realizarse en sinclitismo o asinclitismo. La desviacin lateral de la cabeza hasta una posicin ms anterior o posterior en la pelvis se conoce con el nombre de asinclitismo. Grados moderados de asinclitismo son la norma durante el trabajo de parto normal para facilitar el descenso fetal. Dos tipos de asinclitismos que podemos encontrar en funcin del parietal que presenta el feto. As, en el asinclitismo anterior (oblicuidad de Naegele) se nos presenta el parietal anterior y la lnea sagital se acerca ms al sacro. Si el asinclitismo es posterior (oblicuidad de Litzmann-Varnier) la lnea sagital queda ms cerca de la snfisis pubiana y es el parietal posterior del feto el que ms se presenta. El descenso fetal consiste en el engranaje de toda una serie de movimientos que permiten el acoplamiento del feto al canal del parto. Es un mecanismo dinmico favorecido por la presin ejercida por los msculos abdominales, la presin del lquido amnitico y el impulso de la fuerza ejercida por las contracciones uterinas. Flexin Cuando la cabeza va descendiendo se encuentra resistencias (cuello y paredes de la pelvis) por lo que debe realizar un movimiento de flexin, aproximando el mentn al trax, para pasar de presentar el dimetro frontooccipital (12 cm) a presentar el menor dimetro ceflico (suboccipitobregmtico de 9,5 cm). De esta manera se ejerce un mecanismo de palanca. Rotacin interna Es un movimiento de rotacin a modo de berbiqu por el cul el feto adapta su dimetro mayor al nuevo dimetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. Parece que este movimiento est inducido por factores pelvianos que determinan la rotacin interna de la cabeza. El movimiento ms frecuente es la rotacin del occipucio hacia la snfisis pubiana, aunque tambin puede rotar hacia la concavidad sacra. De esta forma el feto realiza una traslacin de 90 si haba penetrado en el dimetro transverso de la pelvis o de 45 si lo haba hecho en dimetro oblicuo. De forma simultnea con la rotacin interna de la cabeza, se produce la orientacin de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Cuando la cabeza rota a occpito-anterior,

el dimetro biacromial se orienta en el dimetro transverso para despus ir descendiendo. EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIN. ESTUDIO DE LA PROGRESIN MECNICA DEL MVIL Extensin La cabeza en posicin anteroposterior y flexionada llega al IV plano de Hodge con el occipucio por debajo de la snfisis pbica. A continuacin se produce una extensin o deflexin cervical que hace que la base del occipital contacte directamente con el borde inferior de la snfisis, ejerciendo un movimiento de palanca. Se aprecia la salida progresiva por la vulva de sincipucio, sutura mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentn. Si no se extendiese y descendiera en flexin chocara directamente contra la pared posterior del perin, desgarrando los tejidos. Inmediatamente despus de la expulsin se flexiona de nuevo y el mentn apoya en la regin anal. Restitucin o rotacin externa Mientras que en el momento de la deflexin, los hombros del feto se orientan en la pelvis penetrando en ella por el dimetro transverso, el feto con la cabeza apoyada en el perin realiza una restitucin de su posicin con una rotacin externa a posicin transversa, de forma que se coloca en la misma posicin que tena al entrar en la pelvis. Con esta rotacin externa se consigue, a su vez, la rotacin del cuerpo para adoptar el dimetro biacromial con el dimetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis. Expulsin fetal Tras la expulsin de los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el perin, se produce la expulsin del resto del cuerpo sin dificultad. Los tiempos de duracin de descenso fetal esperados son de 50 minutos para primparas y 20 minutos para multparas, con muy amplia variabilidad, por lo que se aceptan unos lmites superiores de normalidad que son de 2 horas en primparas y 1 hora en nulparas, con 1 hora adicional en caso de administrarse analgesia epidural.

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL

I. CONCEPTO Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal caracterizado por una progresin anormalmente lenta del trabajo de parto. Se relaciona con un incremento de la morbi-mortalidad maternal y del recin nacido. II. FACTORES ASOCIADOS: Gestantes adolescentes: < 15 aos. Gestantes aosas: > 35 aos. Gestantes obesas o desnutridas. Talla corta: <1.45 cm. Abdomen pndulo. Intervalo nter gensico prolongado. Cesreas anteriores. Parto no institucional. III. CLASIFICACIN Friedman (1983) clasific las anomalas del trabajo de parto en 3 grandes grupos: A. Trastorno de retraso: fase Latente prolongada B. Trastorno de prolongacin: existe DCP en el 33% de casos Fase activa prolongada Prolongacin del descenso Fase de desaceleracin prolongada C. Trastornos por detencin: existe DCP en el 50% de casos. Detencin secundaria de la dilatacin Detencin del descenso

 Fracaso del descenso.

Considerando el periodo en el cual se produce el trabajo de parto disfuncional, se pueden clasificar en: A. Alteracin de la fase latente de dilatacin: la nica alteracin es la prolongacin de la misma B. Alteraciones de la activa de dilatacin: Fase activa prolongada Detencin secundaria de la dilatacin Fase de desaceleracin prolongada C. Alteraciones del periodo expulsivo Ausencia del descenso Descenso prolongado Detencin del descenso. FASE LATENTE PROLONGADA 1. CONCEPTO Trabajo de parto disfuncional en el cual la fase latente de la dilatacin va ms all del intervalo esperado; es decir, ms de 20 horas en nulparas o ms de 14 horas en multparas y no hay progreso de la dilatacin mayor de 3 cm. La OMS propone que despus de prolongarse la fase latente por ms de 8 horas, se utilicen oxitocina pero si en las prximas 8 horas no se alcanza la fase activa, debe procederse a la operacin cesrea. 2. EPIDEMIOLOGA Ocurre entre el 0.3 y 4.2 % de casos. 3. ETIOLOGA

Entre las causas de de una fase latente prolongada se consideran: Falso trabajo de parto, generalmente en multparas Sedacin excesiva Analgesia y anestesia regional excesiva o precoz (la analgesia epidural debe usarse posterior a los 5 cm de dilatacin) Inmadurez cervical (causa frecuente en nulparas) disfuncin uterina tipo hipodinamia Causa desconocida El pronstico de esta anomala es bueno y, en la mayora de los casos, termina en un parto normal, aunque se puede presentar agotamiento materno y alteraciones hidroelectrolticas producto de un trabajo de parto prolongado

4. DIAGNSTICO Se establece cuando la fase latente es mayor de 20 horas en nulparas o ms de 14 horas en multparas y no hay progreso de la dilatacin mayor de 3 cm. El diagnstico se establece retrospectivamente a travs de la observacin continua de la gestante por un periodo no menor de 2 horas. Si cesan las contracciones se considera que la gestante estaba en falso trabajo de parto. Si las contracciones se hacen regulares y la dilatacin progresa hasta iniciar la fase activa (4 cm segn la OMS), se considera que estaba en fase latente. 5. TRATAMIENTO Descartar Sufrimiento Fetal, ICP o corioamnionitis. Descartar falso trabajo de parto. Descartar alteraciones de la contraccin uterina (menos de 40 segundos y menos de 50 mmHg) o trabajo uterino menor de 100 unidades Montevideo en 10 minutos. Excluir causas iatrognicas La amniotoma debe evitarse en fase latente prolongada. Apoyo psicolgico a la paciente y familiares. Existen dos formas de tratar una fase latente prolongada: Si el cuello uterino se encuentra cerrado, grueso y posterior; o la paciente se halla hipersensible y agotada: Hidratar con CLNa a 9 300 cc a chorro y luego mantener como va, 15 gts/min.

Sedar con Meperidina (Demerol) 50 a 100 mg IM. Descanso en cama por 6 hrs, en decbito lateral izquierdo y luego reevaluar a la paciente: Si el cuello est borrado, existe un grado de dilatacin y la paciente no est agotada: Conducir el trabajo de parto con oxitocina 10 UI (12 gts/min, dosis controlada) luego de descartar desproporcin cfalo plvica. Monitoreo materno fetal estricto. Si en 6 horas no inicia trabajo de parto considerar cesrea. Otro esquema teraputico planteado por la OMS considera el uso de misoprostol:

DETENCIN SECUNDARIA DE LA DILATACIN 1. CONCEPTO Trabajo de parto disfuncional que se produce durante la fase activa de la dilatacin. Ocurre cuando no progresa la dilatacin cervical durante un periodo superior a 2 horas. 2. EPIDEMIOLOGA Es la alteracin ms frecuente de la fase activa. Ocurre entre un 6 12% en nulparas y entre 3 5% en multparas. 3. ETIOLOGA La causa ms frecuente es la desproporcin cefaloplvica (25 50% de casos). Otras causas: variacin de posicin (transversa o posterior), dinmica uterina inadecuada, sedacin excesiva. 4. DIAGNSTICO El diagnstico se establece con un cese de la fase activa de la dilatacin mayor a 2 horas 5. TRATAMIENTO Mejorar balance hdrocalrico de la paciente. Apoyo psicolgico. Descartar sufrimiento fetal agudo, si existe y el parto no es inminente se proceder a realizar una cesrea

 Evaluar si existe una desproporcin cefaloplvica. De existir sta se proceder a cesrea. Si se descarta DCP debemos valorar si la dinmica uterina es adecuada: Si existe hipodinamia o incoordinacin uterina:Conducir trabajo de parto con oxitocina 10 UI (12 gts/min, dosis controlada). Monitoreo materno fetal estricto. Si a pesar de las medidas anteriores no progresa el trabajo de parto en 2 horas: Cesrea. -----------------------------------------------------------------------FASE ACTIVA PROLONGADA Tambin llamada fase activa lenta, se caracteriza por una velocidad de dilatacin menor de 1,5 cm/hora en multparas y de 1,2 cm/hora en nulparas. El diagnstico requiere de, al menos, dos tactos con un mnimo de una hora de separacin y, frecuentemente, se asocia con una fase latente prolongada. La fase activa prolongada y la fase activa detenida son las alteraciones ms frecuentes en la evolucin del trabajo de parto. La frecuencia con la que se observa la fase activa prolongada es de 2-4% de todos los partos. Sin embargo la frecuencia de presentacin de la fase activa detenida es 11,7% en nulparas y del 4,8% en multparas, aunque para otros autores esta frecuencia es mayor tanto en nulparas como multparas. El partograma debe ser utilizado una vez que haya comenzado la fase activa del parto. En el manejo de la fase activa del parto la conducta a seguir es: - Toma de temperatura y tensin arterial cada 4 horas. - Frecuencia cardiaca cada hora. - Vaciado vesical con frecuencia. - Exploraciones vaginales cada 4 horas. La valoracin de la lnea del partograma debe hacerse en intervalos de 4 horas; por debajo de este intervalo se produce un aumento del nmero de intervenciones que no demuestran tener un beneficio para la madre o el recin nacido. - Apoyo emocional y psicolgico de la mujer. - Deseos de analgesia de la mujer. No hay evidencia cientfica que apoye la indicacin de realizar rutinariamente la amniorrexis, el uso de oxitocina y las exploraciones vaginales cada 2 horas. Etiopatogenia o Malposicin fetal o Desproporcin cefalo-plvica o Distocia de hombros: cuando la dilatacin se prolonga una vez alcanzados los 8 cm.

o Anestesia de conduccin o Hipodinamia uterina Diagnstico La prolongacin excesiva de la dilatacin es un cuadro que se controla adecuadamente mediante un partograma meticuloso y que slo requiere un mnimo y oportuno seguimiento clnico. La dilatacin detenida es de fcil diagnstico, siempre debe hacerse una vez alcanzados los 4 cm de dilatacin y no antes. Cuando el problema reside en alteracin de la dinmica la tocografa se convierte en la herramienta ms til, teniendo en cuenta que en muchos casos las alteraciones de la dinmica no sern detectadas mediante registros externos siendo til la tocografa interna y la palpacin manual. Hay que resaltar tambin que, a la hora de establecer el diagnstico, se hace preciso determinar si el proceso patolgico es primario o secundario. En este periodo del parto la hipodinamia suele ser la consecuencia de un proceso obsttrico anmalo que el tero est tratando de solventar. Conducta a seguir Ha pasado a la historia la asistencia clsica, expectante y esttica, interviniendo en el parto slo en el ltimo momento, tratando de remediar ms que de evitar un problema obsttrico. El diagnstico precoz de la anormalidad en el progreso del parto debe seguirse de una conducta adecuada, lgica y lo menos lesiva posible. La asistencia obsttrica actual es profilctica, ya que anticipar la indicacin es mejor que reaccionar ante hechos consumados. Podemos concluir que un parto lento o prolongado puede provocar: o Repercusin psicolgica nociva materna. o Deshidratacin materna e infeccin. o Hipoxia fetal. o Rotura uterina. o Mayor riesgo operatorio materno-fetal. El tratamiento y pronstico depende de la causa. Respecto al tratamiento de la anormalidad de la fase activa deben seguirse las siguientes normas: o Ni que decir tiene que esta valoracin requiere una exploracin correcta, incluyendo la monitorizacin cardiotocogrfica. o Parece obvio que las exploraciones deben ser realizadas por el mismo explorador, para que el diagnstico sea lo ms exacto posible.

o En primer lugar, dado que la frecuencia de desproporcin plvicoceflica es elevada, la evaluacin de las relaciones plvico-ceflicas es obligada antes de cualquier actuacin teraputica. Si existe desproporcin plvico-ceflica, el parto debe finalizar por cesrea. o Si existe distocia fetal el tratamiento deber individualizarse. o Apoyo psicolgico: la valoracin fsica y psquica de la parturienta es, as mismo, un requisito fundamental para la adecuada conducta obsttrica. o Adecuada analgesia materna. o Hidratacin materna y aporte energtico (va intravenosa). o Cambio de posicin materna: Decbito lateral o posicin erecta si las condiciones materno-fetales lo permiten. o Vaciamiento vesical y rectal (en casos individualizados) o Amniotoma: es una medida muy eficaz tanto para aumentar la frecuencia como la intensidad de las contracciones uterinas. o Administracin de oxitocina: Antes de iniciar la estimulacin oxitcica en una hipodinamia debe excluirse la desproporcin cefaloplvica y ms raramente las anomalas fetales o del canal que deban ser resueltas por cesrea. Se administrar en perfusin intravenosa continua a un ritmo determinado. Debe recordarse que la respuesta a la oxitocina es variable e impredecible de una mujer a otra. La oxitocina por va intravenosa tiene una vida media en sangre de 5 minutos, mientras que su duracin a nivel uterino es de 15 a 20 minutos. En general no deben superarse las 20-24 mU/min. La administracin intempestiva de oxitocina (incluso a veces aunque se administre adecuadamente) puede tener una respuesta exagerada y producir hipertona, parto precipitado, sufrimiento fetal o incluso rotura uterina (sobre todo en multparas o mujeres con cesreas anteriores). Es importante ser muy cautos y seguir protocolos estrictos. DETENCIN DEL DESCENSO Consiste en la falta de progresin en el avance fetal a lo largo del canal del parto y el diagnstico se hace cuando, mediante dos exploraciones vaginales distanciadas por 1 hora, la presentacin permanece en el mismo plano. Las causas ms frecuentes son contracciones uterinas inadecuadas, malposicin fetal, desproporcin feto-plvica y anestesia regional. El tratamiento y pronstico depender del agente causal.

Manejo: - Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento. Estimulacin con oxitocina. - De otro modo, Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO El trabajo de parto precipitado es aquel en el cual existe una actividad uterina exagerada, bien coordinada y con una duracin del trabajo de parto, desde su inicio hasta la expulsin del feto, de menos de 3 horas. Se caracteriza por dilatacin muy rpida con contracciones uterinas intensas y frecuentes que producen un descenso precipitado. Ocurre en el 2% de los casos y se presenta cuando existe una disminucin de la resistencia de las partes blandas maternas, asociado a contracciones uterinas y abdominales anormalmente vigorosas que no producen dolor intenso. En ocasiones es provocado en forma iatrognica por el uso indiscriminado de estimulantes de la contraccin. Si se realiza el diagnstico antes del parto y si el monitoreo electrnico revela signos de sufrimiento fetal, se debe administrar anestesia peridural, omitir los estimulantes de la contraccin y usar agentes tocolticos que inhiben las contracciones uterinas. Las consecuencias maternofetales del parto precipitado se sealan en la tabla y se deben a la falta de adaptacin de los tejidos y rganos maternofetales al trabajo de parto.

El tratamiento del parto precipitado se logra suspendiendo la administracin de estimulantes de la contraccin uterina. La analgesia no modifica el patrn de contraccin, la anestesia epidural puede tener un efecto sedante pasajero,

slo la anestesia con halotano e isoflurano pueden tener un efecto ms prolongado, pero no se utiliza en la prctica. DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Distocias por disminucin de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado 1) Hipodinamia primaria. La Hipodinamia (hiposistolia o bradisistolia) primaria es aquella que se presenta desde el inicio del trabajo de parto. Las causas. Son desconocidas, se asocian a: Factor psicgeno, Distensin de los rganos vecinos (vejiga, recto), Procesos degenerativos del tero (miomatosis, adenomiosis) o Sobredistensin uterina (polihidramnios). El tratamiento. Consiste en identificar y tratar el probable factor asociado. Sin embargo la mayora de los casos responden a la infusin IV de oxitocina.

2) Hipodinamia secundaria. Se presenta despus de un inicio adecuado del trabajo de parto con posterior hipoactividad uterina. Las causas. Se puede deber a cansancio muscular, por la presencia de un obstculo por debajo del segmento, como: Masas, Rigidez del crvix, Presentacin fetal anormal, o Distocia de origen plvico. El tratamiento. Identificar la causa, y si no se encuentra un factor obstructivo, se recomienda el uso de oxitocina. Distocias por aumento de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado Puede ser ocasionada por hipersistolia o taquisistolia las cuales pueden llevar finalmente a un aumento del tono uterino (hipertona), pues al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza a lograr la relajacin de la fibra muscular uterina hasta el tono basal. Los fenmenos hiperdinmicos pueden llevar a un trabajo de parto precipitado, con consecuencias como hipoxia fetal, lesiones del canal del parto, desprendimiento prematuro de la placenta y ruptura uterina. 1) Hiperdinamia primaria. Se presenta desde el inicio del trabajo de parto. La causa. Se atribuye a excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del tero o al aumento de la secrecin de oxitocina.

2) Hiperdinamia secundaria. Se presenta cuando ya se ha establecido un trabajo de parto. La causa. Generalmente es iatrognica, por una inadecuada administracin de oxitocina o puede ser debida a factores obstructivos. 3) Hiperdinamia hipertnica. Se presenta en los casos de taquisistolia, en donde al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza una adecuada relajacin uterina. En las hiperdinamias, principalmente en la secundaria, se presenta el sndrome de BandlFrommelPinard que consiste en: El anillo de contraccin fisiolgico del tero se encuentra cercano al ombligo (signo de Bandl), Estiramiento excesivo de los ligamentos redondos, que se palpan como dos cuerdas laterales tensas y engrosadas (signo de Frommel) y Prdida de sangre oscura por vagina en cantidad escasa (Signo de Pinard). En general para el tratamiento de las hiperdinamias es fundamental tratar de determinar el factor etiolgico y corregirlo, si la causa es por: Administracin de oxitocina, esta se debe suspender y se debe hidratar a la madre y colocarla en decbito lateral izquierdo. Si es necesario se deben utilizar drogas uteroinhibidoras como betamimticos, calcioantagonistas o sulfato de magnesio. En los casos de inminencia de ruptura uterina o contractura se debe realizar cesrea.

Distocia por alteracin del triple gradiente descendente 1) Espasmos. Se registran ondas de contraccin anormales que afectan la frecuencia e intensidad de las contracciones, la madre lo refiere como un dolor migratorio. 2) Ondas contrctiles con gradiente invertido. Si se presenta inversin del triple gradiente descendente (duracin, sentido descendente de propagacin e intensidad), la onda contrctil es incapaz de producir cambios cervicales. 3) Incoordinacin uterina. En este caso la onda contrctil no se propaga a todo el tero por el contrario permanece localizada en pequeas reas del miometrio: a) De primer grado. La incoordinacin de primer grado se origina por interferencia de los dos marcapasos uterinos. Ambos presentan diferente ritmo y trabajan en forma asincrnica, por lo tal no se origina una onda contrctil. El registro grfico muestra contracciones de diferente intensidad y frecuencia en grupos de bigeminismos.

b) De segundo grado. Debido a la aparicin de ms de dos marcapasos que originan ondas contrctiles asincrnicas y de igual forma que el caso anterior son ondas que no se pueden propagar. Se le conoce como fibrilacin uterina por la irregularidad del registro de las contracciones.

Conclusiones Es importante conocer los dimetros plvicos para una adecuada labor de parto. El trabajo de parto disfuncional se refiere a la progresin anormalmente prolongada del mismo. Entre las causas implicadas en el trabajo de parto disfuncional se consideran las alteraciones de la contraccin uterina, causas fetales y la desproporcin cefaloplvica.

 La fase latente prolongada ocurre cuando sta dura ms de 20 horas en una nulpara o ms de 14 horas en una multpara. En el tratamiento de la fase latente prolongada se considera el reposo en cama o el uso de oxitcicos. Detencin secundaria de la dilatacin refiere al cese de la dilatacin durante la fase activa mayor de 2 horas. En la detencin secundaria de la dilatacin es importante evaluar la presencia de DCP, adems, el uso de oxitcicos una vez descartado la misma.

Fuentes Ministerio de Salud-Gobierno del Per. CARE-Per. Hospital Regional de Salud Ayacucho. Gua de atencin de Emergencias Obsttricas. 3 edicin. Setiembre 2004: 91-97. Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid. Espaa. 2007: 357-361 Jos Oliva Rodriguez. Temas de obstetricia y ginecologa. Anomalas del trabajo de parto. Elizabeth Rodrguez OBSTETRICIA MODERNA. Distocia por anomalas de Las fuerzas expulsivas. Captulo 37. Disponible en: http://www.fertilab.net/om/om_37.pdf Tatiana B. Guerrero Sez DISTOCIAS DINMICAS: CONDUCTA. Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. Disponible en: http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/f icheros/cr08.distocias_dinamicas.pdf