El TND aparece como resultado de una interaccin con caractersticas peculiares entre los padres y el nio(a).

Las investigaciones en el campo del apego infantil (attachment) revelan que el tipo de apego inseguro es el que caracteriza la infancia de nios(as) que ms adelante presentarn un TND. Este es un trastorno que se genera en la interaccin entre padres e hijos. Esta interaccin generalmente se caracteriza, entre otras cosas, por: La ausencia de lmites a la conducta del nio durante los primero aos de vida. Algunos padres de familia deciden no poner lmites a las conductas de los nios, ya sea por negligencia, porque creen que de esa forma el nio va a desarrollar ms independencia o iniciativa, o porque simplemente no saben como limitar estas conductas en sus nios. Las situaciones que tipificaran esto seran aquellas donde al nio(a) se le permite agarrar todo lo que desea, incluso cuando el objeto deseado est en posesin de otros o cuando la posesin del objeto puede implicar algn tipo de riesgo para el nio (un vaso de vidrio que se puede romper). Situaciones donde los halagos, regalos y reconocimientos al nio(a) se dan de manera exagerada impidindole que haga una transicin saludable entre el egocentrismo de los 2 aos y una conducta orientada a la consideracin de otros. Una interaccin entre los padres y el nio donde es el nio quien generalmente toma las decisiones (lo que va a comer, la ropa con la que se va a vestir), y se le da gusto en todo lo que desea. Una disciplina inconsistente donde las normas de disciplina se aplican de acuerdo al estado de nimo de los padres ms que en respuesta a una conducta manifiesta en el nio(a). Cuando el nio emplea un lenguaje obsceno, en algunas ocasiones se le ignora pero en otras se le castiga. Esto hace impredecible la reaccin futura de los padres frente al uso de palabras obscenas. Una aparente buena interaccin entre los padres y el hijo(a). Sin embargo tal interaccin positiva se mantiene al costo de hacer lo que el hijo(a) quiere, evitando contradecirlo o indisponerlo. Una interaccin donde no existe coincidencia entre la poltica disciplinaria del pap y de la mam; donde las reglas y castigos impuestos por uno de ellos son eliminados por el otro; donde el nio(a) es testigo de la falta de congruencia entre sus padres con respecto a las expectativas sobre la conducta; donde uno castiga y el otro perdona; donde uno dice no y el otro dice s; donde uno avisa que la hora de comer es las 6 de la tarde mientras que el otro accede al pedido de comer a cualquier hora. Finalmente donde es evidente que el nio ha adquirido el poder de control que uno de sus padres o ambos han perdido. El plan de tratamiento debe aparecer como resultado de un proceso diagnstico minucioso. Hacer conocer los resultados a los padres permite que tanto el profesional como los padres tengan una

misma idea de las conductas a tratar y de los objetivos deseado en el tratamiento. Cada plan de tratamiento debe ser adecuado a las caractersticas de la familia y del nio(a) a ser tratado. Recordemos que tratamos de modificar una conducta que ha sido establecida luego de un largo proceso de aprendizaje y lo que se aprende durante varios aos no se puede modificar de un da a otro, o de una semana a otra. El cambio que se espera no aparecer de inmediato. Recordemos que el proceso teraputico ocurre en el ambiente familiar y que el profesional juega el rol de consultor de los padres quienes son los responsables de la aplicacin de las tcnicas que se describen a continuacin. Finalmente, la expectativa no es que el nio(a) vaya a cooperar con el tratamiento. No se trata de convencer al nio(a) que coopere o que sea bueno o que muestre su amor por los padres a travs del cambio de su conducta. Si alguno de estos aspectos se hace presente, quizs, no estamos en frente de un nio(a) con TND. Es de esperar que la conducta se modifique para evitar las consecuencias negativas que traer el incumplimiento de reglas. Es de esperar que el nio(a) modifique su conducta por razones personales, tales como, evitar consecuencias desagradables por su comportamiento. Quisiera mencionar dos de los aspectos bsico a tener presente en el tratamiento del TDN.

CONSISTENCIA: Las reglas de disciplina y otras instrucciones para modelar conductas deben ser aplicadas de manera consistente. Esto quiere decir que se aplicarn una y otra vez, sin interrupciones o modificaciones significativas. Esta consistencia se refiere no solo a la aplicacin rutinaria de las reglas, sino tambin a la consistencia en su utilizacin por otros miembros de la familia. Si la mam propone una norma para la conducta de los nios en la casa, el pap y los otros adultos en la vida del nio(a) debern respetarla y aplicarla de la misma manera. Si la mam impone como regla que nadie vea televisin antes de terminar las tareas escolares, nadie va a modificar tal regla. Eso quiere decir que la regla es vlida de Lunes a Lunes, y durante todos los meses del ao escolar. Esto quiere decir que si el nio(a) va a pasar la noche en la casa del to o de los abuelitos, los adultos sern responsables que no vea televisin hasta que no complete sus tareas escolares. Si la comida se sirve a las 6 p.m., las 6 p.m. es la hora para comer y no las 6:30 7 p.m., hoy, maana y siempre que sea posible. APLICAR CONSECUENCIAS INMEDIATAMENTE: Si el nio(a) cumple con lo que se le pidi, lo vamos a recompensar a travs de felicitarlo, darle un beso, abrazarlo o cualquier otra manifestacin de aprobacin y reconocimiento por la conducta apropiada. De igual forma, si el nio no cumple con la regla, vamos a aplicar un castigo. Entendamos por castigo, una situacin que aparece como consecuencia de no cumplir una regla. El castigo debe darse tan pronto como sea posible, despus de que la regla no ha sido obedecida. Idealmente, el castigo debe representar una consecuencia natural de la desobediencia. Por ejemplo, tenemos como regla que la hora de comer son las 6 p.m. Luego de un primer aviso que la comida est servida y de que el nio(a) no se presenta a comer porque est viendo TV o jugando, daremos la siguiente indicacin: Voy a contar hasta tres, si no ests sentado comiendo a la cuenta

de tres, me llevo la comida a la cocina y no hay comida hasta maana. Contamos hasta tres y si a la cuenta de de tres no est sentado(a), no decimos nada y nos llevamos la comida a la cocina. La regla no se va a romper por ninguna razn y no hay razn para ofrecerle algo de comer despus de tal hora. Es muy posible que la primera vez, el nio(a) no reaccione con fastidio, e incluso puede decir burlonamente que no tiene hambre o que est feliz de no comer esa comida. Hay que tener paciencia. La idea no es que se moleste, sino que, poco a poco, vaya aprendiendo que si decimos algo, ese algo va a ocurrir de todas maneras. Quizs durante las siguientes 20 noches no se presente a comer a las 6 p.m., pero pueden estar seguros de que en algn momento el nio no estar contento de irse a la cama con el estmago vaco y en algn momento estar sentado(a) a las 6 p.m. Como ejemplos de recompensas podemos citar: Un reconocimiento verbal (te felicito por hacerlo, gracias por hacer lo que te ped, me pone contenta(o) que me hagas caso). Un contacto fsico indicativo de aprecio y reconocimiento (un abrazo, un beso, una caricia). Adicin de puntos en un programa de recompensas que ha sido previamente preparado con la participacin del nio(a). Si el nio(a) tiene acumulados 3 puntos hacia el viernes, ests a punto de ganar el premio. Si tiene 4 puntos, ya ganaste el premio. Estos premios no requerirn una cantidad significativa de dinero o de un esfuerzo significativo que no puede ser mantenido da a da. Una actividad con el nio(a) tal como ver con l su programa favorito en la TV, jugar con l su juego favorito, contarle un cuento ms largo que de costumbre a la hora de acostarse, etc. Ejemplo de castigos pueden ser: Una reprimenda verbal (no me gust lo que hiciste). Muchas madres dirn que un comentario de este tipo no afecta a su nio(a); si la madre es capaz de ser consistente con su actitud de desaprobacin por la conducta y sus gestos indican su descontento, muy pronto ver el efecto real de tal comentario. Decirle me molest lo que hiciste, no te voy a hablar durante 10 minutos. Aplico los mismos comentarios del prrafo anterior con relacin a la idea que algunos nios no mostrarn ninguna reaccin a tal silencio. Quitarle puntos en el programa de recompensas. Tiempo fuera. Como recomendacin yo sugerira tantos minutos de tiempo fuera como aos tiene el nio(a). Es decir, 5 minutos para un nio de 5 aos. Tiempo fuera implica romper una

rutina (el nio que est jugando, viendo TV, con sus amigos, etc.) para que pase unos momentos en su cuarto o sentado en una silla en el comedor o en la sala. Ciertamente habra mucho ms por escribir acerca de la modificacin de la conducta en nios(as) con TDN. Las ideas anteriormente expuestas pueden ser utilizadas simplemente como gua para el desarrollo de un programa de modificacin conductual ms individual y personalizado. Soy muy consciente de que en este artculo no se incluyen todos los temas involucrados en los procesos de diagnstico y tratamiento del TND.

Como realizar una adecuada intervencin Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de eleccin para el tratamiento, incluyen una doble va: a) Entrenamiento de padres Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos de interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatologa disruptiva. El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y eliminando los mtodos ineficaces. Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculacin con sus hijos. b) Intervencin con el nio La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos. Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de papeles, ensayo de la conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solucin de problemas. Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y despus de la terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los

padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros xitos para mantener un buen nivel de motivacin en el nio y su inters para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.