CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Surg Clin N Am 87 (2007) 1099-1114

Colitis isqumica como complicacin de la ciruga vascular mayor

Scott R. Steele, MD, FACS
Department of Surgery, Madigan Army Medical Center, Fort Lewis, WA 98431, USA

La colitis isqumica es una complicacin bien descrita de la ciruga vascular mayor, sobre todo de la reparacin abierta de aneurismas de la aorta abdominal (AAA) y de la reparacin endovascular de aneurismas (REVA), pero tambin de la ciruga aortoilaca, la diseccin artica y la reparacin del aneurisma torcico [1,2]. Aunque Boley et al [3] describieron la isquemia del colon en 1963 como un proceso reversible secundario a oclusin vascular, el trmino no fue acuado hasta 1966, cuando Marston et al [4] describieron las tres fases de su evolucin (isquemia transitoria, estenosis isqumica tarda y gangrena), junto con la evolucin de la enfermedad. Adems, el desarrollo de la isquemia del colon como resultado de la ciruga mayor artica y vascular no se describi bien hasta la dcada de 1970 [5-9]. Los informes originales fueron escasos y consistan sobre todo en estudios de autopsia que mostraban no slo la alta mortalidad asociada con esta condicin sino tambin, en retrospectiva, la ausencia relativa de explicaciones para su comienzo y su progresin. Por desgracia, los resultados recientes no han mostrado mucha mejora. Afortunadamente, la incidencia global sigue siendo baja, con cifras estimadas de entre el 0,6 y el 3,1%, y las tasas ms altas se atribuyen a los aneurismas rotos, la reparacin abierta y la ciruga urgente [10]. Despus del desarrollo de colitis isqumica se han comunicado cifras de mortalidad tan altas como del 67%, lo que destaca la necesidad de identificacin rpida del comienzo de los sntomas y, quizs ms importante, la identificacin de los pacientes de riesgo para intentar prevenir la aparicin de la complicacin [10,11]. Como confirmacin de la gravedad de esta condicin, en un estudio sobre 222 reparaciones de aneurismas articos, la isquemia del colon fue la causa ms habitual de muerte, incluso ms que el fracaso multiorgnico y el infarto de miocardio [12]. As pues, el mdico encargado del tratamiento de la enfermedad vascular necesita conocer bien esta complicacin, no slo para reconocer su incidencia y su curso sino para tratarla con la mayor eficacia posible. El presente artculo revisa las causas, la presentacin y el

Direccin electrnica: docsteele@hotmail.com

1100

SCOTT R. STEELE

diagnstico de la isquemia del colon. Tambin cubre el tratamiento quirrgico y los resultados de la reseccin intestinal y la reparacin vascular. Por ltimo, se comentan algunas de las opciones alternativas en fase de investigacin para el diagnstico de esta condicin.

Patogenia
Expresado en trminos simples, la colitis isqumica se produce cuando se interrumpe el flujo de sangre y el suministro no cubre las necesidades del colon. La mayora de las veces esta interrupcin no se asocia con la oclusin de ninguno de los vasos abdominales principales. Dada la extensa circulacin colateral del colon procedente de las arterias mesentrica superior, mesentrica inferior, hipogstrica y mesentricas colaterales. Con independencia de la causa, la disfuncin ms temprana se observa a nivel mucoso en las zonas ms alejadas de los vasa recta, lo que crea una alteracin secundaria de la barrera mucosa capaz de conducir a translocacin bacteriana y sepsis [13]. La colitis isqumica puede encontrarse en muchas condiciones diferentes, entre ellas embolia por enfermedad cardaca, estados de bajo flujo como la insuficiencia cardaca congestiva, sepsis y administracin de vasopresores. Sin embargo, la ciruga vascular mayor, en especial la que afecta a la aorta abdominal, es un factor de riesgo bien conocido [14]. As pues, la colitis isqumica est reconocida como una posible complicacin de la reparacin abierta del AAA y de la REVA, y su desarrollo se asocia con alta mortalidad no slo por la agresin al colon sino por los trastornos fisiolgicos subsiguientes [15]. Cuando se produce en el contexto de la reparacin vascular mayor, la patogenia puede ser peculiar, en el sentido de que muchas veces la nica causa subyacente consiste en la interrupcin aislada del flujo sanguneo de la arteria mesentrica inferior (AMI) [8]. Despus de la reparacin abierta, muchas variables diferentes pueden desempear papeles mayores en su comienzo, entre ellas las derivaciones peroperatorias grandes de los lquidos, el pinzamiento transversal de la aorta, la compresin por hematomas retroperitoneales y la hipotensin prolongada [16]. Por otra parte, todava no se ha aclarado por completo la patogenia exacta despus de la reparacin endovascular. Aunque existen mltiples teoras, la ms habitual presupone la embolizacin de la placa de colesterol despus de la implantacin de la endoprtesis cubierta o la manipulacin de catteres y guas dentro del saco aneurismtico [17]. Con independencia del mtodo de reparacin, la presentacin de la enfermedad vascular subyacente tambin afecta de modo significativo a la tasa y prevalencia de colitis isqumica, y el 60% de los AAA rotos cursan con isquemia del colon [18]. Otros factores con influencia demostrada sobre el desarrollo de isquemia del colon incluyen aumento de la prdida intraoperatoria de sangre, hipotensin e irradiacin plvica previa [12,19]. Puesto que el dao por radiacin es progresivo y se acumula con el paso del tiempo, puede constituir un factor precipitante no slo en la enfermedad temprana sino tambin en las complicaciones crnicas, como la estenosis. El dao se produce directamente en la pared del intestino, adems de causar depsito hialino secundario y fibrosis de la microvascularizacin al nivel de las arteriolas [20]. As pues, la radioterapia previa puede disminuir la circulacin principal y colateral del

COLITIS ISQUMICA COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA VASCULAR MAYOR 1101

colon, que experimenta el mximo riesgo durante la reparacin artica, adems de crear una alteracin primaria del colon [19]. Por el contrario, la circulacin colateral establecida parece tener un efecto protector, y un estudio ha demostrado la ausencia de casos de isquemia entre los pacientes con una arteria mesentrica colateral permeable (arcada de Riolano) [6]. Sin embargo, el factor ms importante para limitar los efectos patolgicos es evitar, o por lo menos minimizar, todos los factores potenciales que pueden conducir a lesin secundaria.

Diagnstico
Por desgracia, las manifestaciones clnicas de la colitis isqumica son inconsistentes. La mayora de los pacientes se presentan con dolor abdominal, fiebre, distensin y diarrea, entre pocas horas y varios das despus de la ciruga [16]. La diarrea puede ser sanguinolenta o no, dependiendo de la localizacin, el grado y la extensin de la afectacin del colon. La exploracin abdominal puede mostrar signos variables, desde hipersensibilidad localizada leve hasta peritonitis difusa. La exploracin rectal puede ser por completo normal o mostrar sangre de color desde rojo brillante hasta negro. Las pruebas de laboratorio suelen revelar leucocitosis y acidosis metablica, y tambin pueden existir alteraciones significativas de los electrlitos. Aunque se puede afectar cualquier zona del colon, las reas con irrigacin marginal del rectosigma (punto de Sudeck) y de la flexura esplnica (punto de Griffith) se afectan habitualmente debido a la anastomosis muchas veces incompleta de la arteria marginal en esos lugares. La siguiente rea afectada con mayor frecuencia es el ciego, a causa del flujo sanguneo bajo en las ramas terminales de la arteria ileoclica, combinado con la competencia variable de la arteria clica derecha [21]. Longo et al [22] encontraron una tasa mucho ms alta de afectacin del colon derecho que la mayora de los dems autores, y esa porcin estaba afectada en el 46% de sus 47 pacientes. Por desgracia, como se confirm en su amplio estudio sobre ms de 5.000 pacientes de la Veterans Administration, con independencia de la presentacin, el intervalo medio hasta el diagnstico fue de 5,5 das despus de la ciruga artica (lmites 1-21 das) [14]. Ese retraso se debi no slo a la evolucin lenta de la enfermedad sino tambin, en otros casos, a falta de perspicacia del facultativo. Por tanto, la identificacin de los pacientes al comienzo de su curso clnico requiere un alto ndice de sospecha. La historia clnica y la exploracin fsica completa centrada en el examen del abdomen y la evaluacin de los signos peritoneales, tienen la mxima importancia. Cualquier peritonitis requiere laparotoma exploradora urgente para la evaluacin de la viabilidad intestinal. Tambin aqu, debido a la morbilidad y mortalidad elevadas una vez que aparece la colitis isqumica despus de la ciruga vascular mayor, el objetivo ltimo sigue siendo evitar dicha complicacin. A falta de prevencin, el diagnstico temprano sigue constituyendo la clave, y ha sido objeto de estudio por varios investigadores. Durante la fase precoz pueden existir pocos sntomas clnicos, lo que conduce al retraso del diagnstico, y aumenta la probabilidad de complicaciones e incluso de muerte. Por tanto, se han hecho esfuerzos para identificar cambios tanto clnicos como bioqumicos. Aunque algunos de esos mtodos se encuentran todava en fase de investigacin o no han alcanzado un uso

1102

SCOTT R. STEELE

amplio, representan un complemento en potencia importante para los instrumentos diagnsticos disponibles actualmente. Uno de esos marcadores es el D-lactato plasmtico. En un estudio sobre 12 pacientes con colitis isqumica histolgicamente confirmada despus de ciruga abierta electiva o urgente para aneurisma artico, el D-lactato plasmtico estaba elevado ya a las 2 horas del postoperatorio, con un pico durante los das 1 y 2 [13]. Lange et al [23] obtuvieron resultados similares: el lactato plasmtico estaba elevado en los 20 pacientes con isquemia mesentrica; sin embargo, la sensibilidad en la cohorte completa con enfermedad abdominal aguda fue mucho ms baja, inferior al 50%. Aunque los marcadores sricos tempranos son prometedores y pueden resultar efectivos, la evaluacin intraoperatoria puede revelar manifestaciones an ms tempranas, y puede proporcionar al cirujano la oportunidad de resolver el problema antes de salir del quirfano. En un estudio de 22 pacientes con aneurismas rotos se us la flujometra Doppler lser para evaluar el flujo de eritrocitos hasta el rea potencialmente isqumica del colon despus de la reparacin de la rotura [18]. Con una incidencia global de isquemia de 41%, los investigadores pudieron identificar el 100% de los casos por disminucin significativa (definida como < 50 unidades de perfusin) del flujo de hemates. As pues, utilizando ese valor como umbral tolerable ms bajo, los investigadores propusieron un protocolo para la revascularizacin del colon en el momento de la reparacin artica cuando se alcanzaba ese nivel. La flujometra Doppler lser tambin se ha usado para monitorizar el flujo sanguneo seroso en el colon sigmoideo durante la reparacin abierta, con el fin de evaluar la necesidad de revascularizacin [24]. De modo similar, la saturacin de oxgeno de la mucosa del colon medida por medio de una sonda espectrofotomtrica insertada en el recto ha sido evaluada durante la ciruga artica para detectar cambios en el flujo sanguneo del colon [25]. Se ha demostrado que esa prueba proporciona un indicador sensible de la disminucin de flujo del colon en las intervenciones tanto endovasculares como de ciruga abierta, y que guarda relacin con la oclusin por el globo artico durante la REVA y con el pinzamiento transversal de la aorta para la reparacin abierta. Las tcnicas de este tipo pueden proporcionar con facilidad monitorizacin intraoperatoria fiable y continua de los cambios del flujo sanguneo del colon, y pueden servir como indicadores de la necesidad potencial de revascularizacin o reseccin, o contribuir a la identificacin de los pacientes en riesgo que necesitarn ms investigacin si los niveles no vuelven a la normalidad. La pltora de informacin sobre tareas de investigacin en tcnicas para el diagnstico de la colitis isqumica habla de su importancia y de su alto potencial de morbilidad y mortalidad. Aparte de los mtodos bajo investigacin, la endoscopia sigue siendo una prueba habitualmente utilizada para el diagnstico cuando los pacientes se presentan con sntomas clnicos o, en algunos centros, como parte de la evaluacin postoperatoria habitual. La isquemia se manifiesta por una amplia variedad de cambios en la endoscopia (tabla 1). La biopsia rara vez es til, y la mayora de las veces revela cambios isqumicos o inflamatorios inespecficos, en vez de las clulas fantasma clsicas de la isquemia [16]. Los defensores del uso rutinario de la endoscopia sugieren que el patrn clsico de conservacin del recto y el sigma distal, junto con grados variables de cambios mucosos ms proximales, es muy til en esta poblacin de pacientes

COLITIS ISQUMICA COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA VASCULAR MAYOR 1103

Tabla 1 Signos isqumicos de la colitis isqumica Fase Aguda Subaguda Crnica

a

Signos endoscpicos Hiperemia, edema, mucosa frgil, ulceraciones superficiales, hemorragia petequial, gangrenaa Edema, exudado, ulceracin Estenosis, masa, afectacin segmentaria

Dao irreversible caracterizado por aspecto grisceo, verdoso o negro.

seleccionados [26]. Otros sealan los riesgos potenciales del procedimiento, entre ellos la perforacin, junto con su incapacidad para predecir con exactitud el grado de necrosis de la pared intestinal, como razones para no usar la endoscopia sistemticamente. En una revisin de 7 series prospectivas no aleatorias con evaluacin del papel de la colonoscopia sistemtica despus de la ciruga artica abdominal, la endoscopia fue capaz de diagnosticar la colitis isqumica con exactitud por su aspecto, pero no diferenci de modo fiable entre lesin de slo la mucosa e isquemia de grosor completo [27]. Adems, algunos expertos cuestionan la importancia de la informacin recogida mediante endoscopia, y sugieren que rara vez aade algo a lo que se puede identificar con facilidad mediante la exploracin clnica sola, y no cambia el tratamiento eventual. En un estudio sobre 105 pacientes atendidos durante ms de 3 aos, con endoscopia programada sistemtica dentro de las 72 horas siguientes a la ciruga artica, slo se produjeron 12 casos de colitis isqumica (11,4%); 7 de ellos presentaron sntomas y fueron diagnosticados de colitis isqumica antes de la endoscopia [28]. Los hallazgos en esta cohorte incluyeron el tpico espectro amplio de cambios, desde ulceraciones superficiales y eritema de la mucosa hasta necrosis mucosa, muerte del msculo e incluso necrosis de grosor completo. Los investigadores sugirieron que la endoscopia sistemtica slo debera formar parte de la atencin despus de la ciruga artica cuando lo requiriesen los sntomas postoperatorios, o cuando la evaluacin intraoperatoria de la viabilidad del colon plantease dudas. Otros autores han usado una estrategia ms selectiva para determinar qu pacientes necesitan endoscopia postoperatoria, y slo la encontraron til como una prueba confirmadora. Segn Brandt et al [29], las indicaciones ms frecuentes para la endoscopia comprenden heces sanguinolentas, inestabilidad hemodinmica, sepsis y acidosis. Bajo esa luz, el endoscopio se usa ms para corroborar la exploracin clnica. En conjunto, a pesar de las opiniones divergentes, la endoscopia desempea un papel definido en la evaluacin de estos pacientes, puede proporcionar informacin til (sobre todo cuando los hallazgos su-gieren una agresin ms grave de lo sospechado inicialmente) y debe formar parte del arsenal diagnstico del cirujano. Otras pruebas de radiologa pueden proporcionar luz adicional sobre el diagnstico o el grado de agresin del intestino. Como norma general, la angiografa no tiene utilidad en los pacientes con cambios isqumicos agudos, aunque puede ser til en ocasiones para el paciente sometido antes a reimplantacin de la AMI, con el fin de evaluar la permeabilidad de la circulacin colateral. Con mucha mayor frecuencia, la

1104

SCOTT R. STEELE

angiografa se usa en conjuncin con la ecografa dplex en casos crnicos, para identificar el estado de permeabilidad de los vasos viscerales principales antes de un procedimiento de revascularizacin planeado. La imagen multiplanar de TC ha sido utilizada para diagnosticar la colitis isqumica, y los cambios asociados en la pared intestinal suelen proporcionar indicios sobre el diagnstico (fig. 1) [30]. La capacidad de evaluar el intestino y el tejido adyacente contribuye al diagnstico con hallazgos como engrosamiento de la pared, fragmentacin de la grasa mesentrica, intensificacin de la mucosa, aire intramural y dilatacin, o incluso signos ms ominosos, como presencia de gas en el sistema venoso portal.

Fig. 1. Colitis isqumica de la flexura esplnica.

Reparacin abierta del aneurisma artico

La incidencia de colitis isqumica despus de la reparacin electiva abierta del AAA es, aproximadamente, del 1 al 7%, y se cree debida a factores del paciente (edad avanzada, patologa mdica coexistente) y a la agresin fisiolgica del tiempo quirrgico prolongado y la prdida de sangre asociados con una intervencin abierta [12,14,31,32]. La isquemia del colon, aunque es la complicacin potencialmente ms devastadora, suele constituir la complicacin gastrointestinal menos habitual despus de la ciruga artica abierta. En un estudio de 120 pacientes consecutivos sometidos a reparacin abierta de aneurismas articos, 25 desarrollaron tambin leo (n = 12), hemorragia gastrointestinal alta (n = 5), enterocolitis por Clostridium difficile (n = 5), colecistitis aguda (n = 2), obstruccin mecnica (n = 2) y ascitis (n = 2), con slo un caso de colitis isqumica [33]. Esas complicaciones pueden producirse en combinacin o independientemente unas de otras; en consecuencia, se requiere una evaluacin concienzuda, puesto que el tratamiento puede ser muy diferente en los distintos casos. Los factores de riesgo para el desarrollo de colitis isqumica incluyen tiempo de pinzamiento transversal artico prolongado y prdida de permeabilidad de las arterias mesentrica inferior e hipogstrica [28]. En un estudio sobre 2.824 pacientes someti-

COLITIS ISQUMICA COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA VASCULAR MAYOR 1105

dos a ciruga aortoilaca, 62 de los cuales desarrollaron colitis isqumica, la rotura del aneurisma y el shock al ingresar fueron los factores primarios asociados con la aparicin de isquemia del colon [32]. Las series retrospectivas grandes han encontrado que esos factores de riesgo se asocian con mayor frecuencia con la reparacin abierta, lo que puede guardar relacin, en parte, con la escasez de cirujanos dispuestos a emplear el abordaje endovascular en esos pacientes con riesgo extremadamente alto. Otros factores de riesgo de los que se ha demostrado asociacin independiente con ciruga abierta y desarrollo de colitis isqumica incluyen enfermedad renal, ciruga urgente, edad avanzada, injerto aorto-bifemoral, duracin larga de la intervencin y ligadura de las arterias hipogstricas. Durante la reparacin abierta, los cirujanos evalan directamente el flujo sanguneo de la AMI cuando abren el saco aneurismtico. Se discute la conveniencia de reconstruir o reimplantar la AMI como un componente habitual de la reparacin artica. Las indicaciones para la reimplantacin incluyen rezumado lento desde la AMI, perfusin lmite del colon sigmoide demostrada durante la intervencin o la presin disminuida del mun del pedculo seccionado [34]. Muchos investigadores han encontrado que la reimplantacin habitual no proporciona beneficio adicional al obtenido con el mantenimiento del gasto cardaco estable y el soporte de la presin arterial por s solos [35,36]. Otros han encontrado que la reimplantacin del AMI es til bajo ciertas condiciones. En un estudio sobre 151 pacientes que compar la ligadura selectiva con la reimplantacin de la AMI permeable (basada en la inspeccin clnica del intestino, las seales Doppler y las presiones en el mun de la AMI), Seeger et al [37] encontraron que la tasa de isquemia del colon era del 2,7 y del 0% (p < 0,05) para la ligadura selectiva y la reimplantacin, respectivamente, y recomendaron la reimplantacin rutinaria de todas las AMI permeables para limitar el infarto de colon. A pesar de mltiples estudios que evaluaron esa cuestin, los datos siguen siendo contradictorios, con opiniones fuertes en ambos lados. Y lo que es ms importante, los cirujanos pueden hacer todo lo posible para conservar el suministro sanguneo del colon y evaluar la viabilidad del colon en el momento de la intervencin, en vez de aplicar la norma de esperar y ver.

Reparacin endovascular del aneurisma

En 1991, Parodi et al [38] fueron los primeros en describir la REVA como una opcin posible para la reparacin del AAA. Desde aquella poca, mltiples estudios han documentado el beneficio de la REVA para reducir la mortalidad, las complicaciones postoperatorias y la duracin de la estancia en el hospital [39,40]. Relativamente pocos informes sobre colitis isqumica despus de la REVA han demostrado tambin una incidencia entre el 0 y el 6%, en funcin del tamao de la muestra, la presentacin del aneurisma (electiva o con rotura) y la definicin de la colitis isqumica (tabla 2) [41-46]. Los pacientes que se presentaron con aneurismas rotos experimentan riesgos significativos de cambios isqumicos, aunque la REVA parece tener un cierto efecto protector en comparacin con la estrategia abierta. En un estudio sobre aneurismas rotos tratados con REVA la incidencia fue ms alta, del 24%, aunque mucho menor que en una cohorte similar sometida a reparacin abierta (44%) [47]. Aunque todava se discute la fisiopa-

1106

SCOTT R. STEELE

Tabla 2 Colitis isqumica despus de la reparacin endovascular de un aneurisma artico N. de pacientes 36 1 40 24 175 311 102 233 17 278 N. con colitis isqumica 8 (23%) 1 2 (5%) 1 (4,2%) 4 (1,2%) 0 4 (1,7%) 1 (5,8%) 8 (2,9%) Diagnstico precoz ( 3 das) 8 (100) 0 1 3 (75%) 0 3 N/D N/D Colectoma 3 (38%) 1 0 1 3 (75%) 3 0 2 (25%) Revascularizacin 0 0 0 0 1c 0 0

Autor Champagne et al 2007a [47] Nevelsteen et al 2006 [41] Mehta et al 2006a [42] Lee et al 2006b [43] Mehta et al 2005 [44] Maldonado et al 2004 [50] Axelrod et al 2004 [45] Geraghty et al 2004 [49] Verhoeven et al 2002 [46] Dadian et al 2001 [48]

Mortalidad 0% 1 (100%) 0% 2 (50%) 2 (50%) 0% 3 (38%)

N/D: no disponible. a Todos los casos de aneurismas rotos. b REVA con embolizacin arterial ilaca unilateral concomitante. c Intento sin xito de conservar la permeabilidad hipogstrica en la ciruga inicial (el paciente sobrevivi).

tologa exacta de la colitis isqumica despus de la REVA, al parecer se debe, de forma primaria, al embolismo de partculas de trombos dentro del saco aneurismtico, en vez de a una agresin fisiolgica global [48-51]. La oclusin de las arterias hipogstricas ha conducido al desarrollo de claudicacin intensa de las nalgas e isquemia plvica, y se ha propuesto que constituye un posible factor adicional para el desarrollo de la isquemia del colon, a travs de la oclusin de una de las vas colaterales [49]. Adems, los factores contribuyentes perioperatorios similares a los de la reparacin abierta, como hipotensin, prdida de sangre y oclusin de la AMI despus del despliegue del injerto, son fuentes causales sugeridas. Se han demostrado con claridad los beneficios de la REVA para reducir las complicaciones perioperatorias y la duracin de la estancia hospitalaria. El nmero relativamente pequeo de series de casos que comunican la incidencia de isquemia en la REVA sugieren que, como media, la REVA se asocia con un riesgo ms bajo de colitis isqumica que la reparacin abierta del AAA, aunque se desconoce la incidencia nacional de isquemia despus de la REVA en comparacin con la reparacin abierta del AAA. Si la experiencia continuada con la REVA demuestra un riesgo menor que con la reparacin abierta del AAA, eso supondr otro beneficio adicional de la REVA en el tratamiento del AAA. La reparacin endovascular no debe impedir la capacidad

COLITIS ISQUMICA COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA VASCULAR MAYOR 1107

para mantener el suministro colateral de sangre potencial, mediante la conservacin del flujo vascular hasta por lo menos una arteria ilaca interna [52]. Por desgracia, el advenimiento de la tecnologa basada en el catter ha conducido tambin al desarrollo de complicaciones conocidas, pero con nuevo significado no descrito hasta ahora. Por ejemplo, recientemente se ha descrito la colitis isqumica despus de la inyeccin translumbar de 8.000 unidades de trombina para tratar la endofuga en el saco aneurismtico nativo del vaso lumbar original [53]. Se consider que este caso de colitis isqumica se deba a embolizacin de la arcada rectosigmoide a travs de la AMI, por lo que los investigadores especularon sobre la necesidad de ocluir el flujo de la AMI antes de la inyeccin de trombina. Tambin en este tema se puede anticipar que, conforme se adquiera experiencia sobre los procedimientos mnimamente invasivos y basados en catter, aumentarn los conocimientos no slo de los mecanismos de lesin sino tambin de los medios para evitar la complicacin.

Tratamiento Soporte
La clave de la terapia para la colitis isqumica sigue siendo el empleo de medidas generales, con hidratacin adecuada y soporte de la presin arterial. El soporte vasopresor es objeto de controversia, puesto que tambin representa un factor contribuyente. Los estados de bajo flujo y la sepsis pueden requerir mejora de la presin arterial; sin embargo, en general, debido a la vasoconstriccin de los vasos esplcnicos, los vasopresores pueden potenciar el proceso isqumico y empeorar la situacin. Si el soporte de presin se hace necesario, se prefieren los agonistas -adrenrgicos, que tambin mejoran el gasto cardaco, y se debe hacer todo lo posible para evitar los agonistas . Adems, se ha demostrado que los antibiticos de amplio espectro, como las fluoroquinolonas y el flagyl, o la monoterapia con sulfamicilina o imipenem, disminuyen la translocacin bacteriana y la morbilidad, y deben aadirse de forma emprica [54]. La mayora de los estudios que destacan el valor de la terapia no operatoria tienen un grado de autoseleccin, puesto que los pacientes suficientemente sanos para someterse a un ensayo de control no operatorio, por definicin tienen mayor probabilidad de encontrarse en situacin ms estable y no haber manifestado signos de infarto intestinal franco. A pesar de todo, tienen un alto riesgo de complicaciones y muerte, y Longo comunic un fallecimiento en un estudio sobre 16 pacientes con colitis isqumica despus de la terapia no operatoria [22]. Con excepciones infrecuentes, todos los pacientes con signos de infarto intestinal requieren tratamiento quirrgico.

Ciruga
En general, las opciones quirrgicas se dividen en dos categoras: reseccin intestinal y reconstruccin vascular. En los casos tpicos, cuando los pacientes requieren intervencin quirrgica, el cirujano debe determinar primero la viabilidad intestinal. Sin embargo, se aconseja precaucin, puesto que muchas veces, en los casos con lesin de grosor no completo y necrosis franca, el aspecto de la serosa del intestino no refleja con exacti-

1108

SCOTT R. STEELE

tud el grado de los cambios isqumicos de la pared intestinal completa. Por tanto, los cirujanos se tienen que basar en el aspecto endoscpico y en la extensin de los cambios isqumicos (que, como se ha indicado, no siempre son exactos) o usar pruebas complementarias para evaluar la viabilidad del intestino. Se han descrito varios mtodos diferentes para proporcionar a los cirujanos informacin til durante la intervencin sobre el flujo sanguneo. El cirujano debe equilibrar la necesidad de no dejar detrs intestino necrtico, con la morbilidad potencial de la reseccin demasiado entusiasta que conduce al sndrome del intestino corto. Desde el punto de vista clnico, a diferencia de la isquemia mesentrica del intestino delgado, la movilidad no proporciona tanta ayuda en el caso del colon. El juicio intraoperatorio del cirujano bien formado sigue siendo uno de los factores ms importantes. La palpacin de los pulsos mesentricos o la deteccin de las seales Doppler en la porcin antimesentrica de la pared intestinal tambin proporcionan informacin valiosa. La evaluacin de la pared del intestino con la lmpara de Woods despus de la administracin intravenosa de colorante fluorescena, tambin puede ayudar a distinguir entre intestino perfundido y no perfundido. Los cirujanos han usado clsicamente una segunda intervencin a las 12-48 horas, con independencia de la situacin clnica del paciente, para evaluar la necesidad de ms reseccin y facilitar una actitud menos agresiva en la reseccin de intestino potencialmente viable durante la ciruga inicial [55]. La mortalidad ya elevada, del 50 al 67%, es an ms alta si en la segunda intervencin resulta necesaria la reseccin quirrgica de intestino infartado. Longo et al [14] encontraron una mortalidad del 89% en esos casos. Para destacar an ms la necesidad de diagnstico precoz, Vroonhoven et al [56] publicaron en 1991 una serie de 20 pacientes con colitis isqumica despus de la rotura de un aneurisma artico. Dieciocho de ellos necesitaron laparotoma por afectacin transmural, y los 20 fallecieron durante la hospitalizacin. Aunque los investigadores pusieron en duda la utilidad de la reseccin intestinal en esos pacientes, la evolucin desfavorable puede sugerir simplemente que el retraso del diagnstico ms all de cierto punto en el proceso patolgico conlleva mortalidad casi segura. La reparacin vascular comprende dos componentes separados, y se realiza en los contextos de isquemia aguda y crnica. En primer lugar, se debe asegurar la permeabilidad de la AMI que irriga la mayor parte de la porcin en riesgo del colon izquierdo. Si existen cambios isqumicos en otras reas del colon, la atencin se centra en el suministro vascular de la regin particular. Adems, la determinacin del flujo antergrado a los vasos ilacos que proporcionan colaterales plvicas potenciales debe formar parte habitual de las intervenciones tanto abiertas como endovasculares. Aunque los aspectos tcnicos de la reconstruccin vascular se salen del mbito de este artculo, las opciones para controlar la AMI u otros vasos viscerales mayores incluyen la reseccin de la base de la AMI junto con un manguito pequeo de pared artica (parche de Carrell) y la reimplantacin en el injerto artico, angioplastia con parche de la abertura estentica, injerto de derivacin o endarterectoma de la placa aterosclertica [57,58]. Por ltimo, con el desarrollo de una tecnologa mejorada, tambin se han descrito procedimientos endovasculares para el tratamiento de la colitis isqumica segmentaria [59]. Sin embargo, en ausencia de ms datos, queda por definir el papel de dicha tecnologa en este contexto.

COLITIS ISQUMICA COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA VASCULAR MAYOR 1109

Revisin de la literatura Resultados

Al revisar la literatura sobre este tema se hacen aparentes dos puntos. En primer lugar, la mayora de las series publicadas son de naturaleza retrospectiva y, en general, contienen pequeas cohortes de pacientes. En segundo lugar, la intensidad y la extensin de la colitis tienen un impacto grande sobre el resultado global. En un estudio de 43 pacientes a lo largo de 6 aos, la mayora de ellos (72%) presentaron colitis segmentaria [15]. Los pacientes con afectacin del colon completo por cambios isqumicos tuvieron un pronstico mucho peor, necesitaron todos ellos ciruga y experimentaron una mortalidad global del 75%. Por fortuna, la colitis isqumica slo afecta a la mucosa la mayora de las veces, y la mayor parte de los pacientes pueden ser tratados por medios no quirrgicos. La ciruga se reserva para aqullos en peor situacin clnica o para los que se presentan con peritonitis franca por intestino infartado. Los pacientes en situacin suficientemente buena para ser tratados con medios no quirrgicos obtienen mejores resultados. En una serie de 278 pacientes sometidos a REVA, slo 8 desarrollaron colitis isqumica [48]. Dos pacientes fallecieron inmediatamente, y se produjo una muerte adicional en uno de los pacientes sometidos a ciruga, lo que supuso una mortalidad del 38% entre los casos con lesiones isqumicas. Sin embargo, sobrevivieron los 4 pacientes tratados con medios no quirrgicos. Aunque estos resultados son difciles de comparar entre las distintas series debido al gran sesgo de seleccin, subrayan la amplia gama de gravedad de la enfermedad. La reimplantacin de la AMI tambin ha proporcionado resultados variables. En un estudio sobre 10 pacientes con isquemia de colon a lo largo de un perodo de 10 aos, la reimplantacin fue considerada en 5 casos por perfusin inadecuada del colon en el momento de la reparacin artica abierta. En ltimo trmino, se produjo necrosis transmural (en contraste con la limitada a la mucosa) en el 60% de casos, entre ellos 4 de 5 pacientes en los que se consider que la reimplantacin haba tenido xito tcnico [60]. Se pens que la hipotensin intraoperatoria tambin haba sido un factor contribuyente en los 6 casos de ese tipo. Un inconveniente de este estudio es la falta de comunicacin de la tasa total de reimplantacin de la AMI sin desarrollo de cambios isqumicos durante el perodo de seguimiento; as pues, se desconoce la tasa global de xito. Sin embargo, estos resultados destacan la necesidad de prevenir los factores capaces de conducir a cambios isqumicos, puesto que en algunos casos la agresin isqumica inicial puede ser irreversible, a pesar del xito tcnico del intento de mejorar el flujo sanguneo al segmento isqumico. Un pequeo porcentaje de pacientes desarrollan colitis isqumica despus de la ciruga, requieren reseccin intestinal quirrgica precoz, sobreviven y, despus, vuelven a necesitar un segundo procedimiento quirrgico aparte de la devolucin planeada. Esos pacientes sufren una mortalidad an ms alta, y un estudio comunic el fallecimiento de 7 de 8 sujetos [61]. Las indicaciones para la segunda exploracin incluyen sepsis de origen desconocido, intento de mayor revascularizacin y signos de infarto intestinal adicional. El resultado final sigue siendo similar, con una tasa de mortalidad muy alta. As pues, a pesar de la estabilizacin inicial, los pacientes con riesgo necesitan

1110

SCOTT R. STEELE

monitorizacin de alta intensidad continuada, con medidas dirigidas a controlar la presin arterial, la sepsis y la lesin secundaria.

Lesiones crnicas
Los pacientes con un episodio de colitis isqumica que llegan a recuperarse por completo pueden experimentar grados variables de sntomas, desde la ausencia completa de molestias al estreimiento ligero o la estenosis del colon con casi obstruccin (fig. 2). Debido a la mortalidad global alta con la enfermedad fulminante y la ausencia de manifestaciones con las formas ms leves, se desconoce la tasa verdadera de estenosis del colon despus del tratamiento no quirrgico. De modo similar, no se ha delineado bien la tasa de colitis isqumica recurrente. Longo et al [22] no encontraron casos de recidiva tras un seguimiento medio de 5,3 aos en sus 47 pacientes. Sin embargo, faltan estudios longitudinales de alta calidad con seguimiento adecuado. Por tanto, los pacientes deben ser informados, al darles de alta, sobre las ramificaciones futuras potenciales de esta enfermedad.

Fig. 2. El enema de bario muestra estenosis de la flexura esplnica por colitis isqumica crnica.

Otros pacientes pueden desarrollar isquemia visceral crnica que se manifiesta por dolor abdominal, sobre todo al comer, cuando el suministro no cubre la demanda; esta condicin puede conducir a isquemia intestinal relativa que, en ltimo trmino, origina temor a la comida y prdida de peso. Muchas veces es necesaria la revascularizacin visceral completa de las arterias celaca, mesentrica superior y mesentrica inferior para aliviar los sntomas. En ocasiones, sin embargo, algunos pacientes slo pueden recibir revascularizacin de la AMI a causa de fracasos tcnicos o por otras razones. Aunque los datos sobre este procedimiento son limitados, un estudio de 11 pacientes a lo largo de un perodo de 6 aos en los que se hizo reparacin aislada de la AMI, mostr mejora o curacin de los sntomas en 10 sujetos durante el perioperatorio, y el 70% seguan mostrando reparaciones permeables y mejora sintomtica en el seguimiento a ms largo plazo [57]. El xito de ese procedimiento requiere un patrn de circulacin colateral bien desarrollada en el sistema de la AMI, un aspecto que debe ser evaluado antes de considerar esta opcin.

COLITIS ISQUMICA COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA VASCULAR MAYOR 1111

Por ltimo, la preocupacin por la posibilidad de infeccin del injerto protsico artico con mortalidad ms alta y complicaciones subsiguientes, existe no slo en la fase aguda sino tambin en el contexto crnico. Se ha demostrado que la infeccin del injerto conduce a complicaciones, como necesidad de explantacin del injerto, revascularizacin incluyendo derivacin extraanatmica, fstula aortoduodenal, sepsis y muerte despus de la REVA o de la reparacin abierta [62-64]. Sin embargo, se ha descrito la colocacin endovascular de un injerto, junto con antibiticos prolongados, en comunicaciones de casos, como un posible tratamiento para los pacientes con aneurismas infectados, aunque ser necesario recoger ms datos antes de recomendar esa forma de terapia [65]. Aunque se desconocen las tasas comparativas de infeccin del injerto en las intervenciones endovasculares y la ciruga abierta despus de la colitis isqumica, las ventajas tericas del abordaje endovascular incluyen la conservacin de los planos tisulares naturales secundaria a falta de apertura hasta el retroperitoneo durante la reparacin. As pues, el injerto no se expone nunca a la contaminacin tpica. Si la falta de exposicin se confirma en el futuro, proporcionar otra ventaja al mtodo endovascular en este contexto nico.

Resumen
La colitis isqumica despus de la ciruga vascular contina produciendo morbilidad y mortalidad altas. Se han realizado muchos esfuerzos para el desarrollo de nuevas tcnicas destinadas a diagnosticar y tratar esta condicin en fases ms tempranas. Los mdicos necesitan mantener un alto grado de sospecha para el diagnstico, puesto que por desgracia muchos pacientes muestran pocos sntomas al principio, lo que conduce al retraso en la evaluacin y peores resultados. El tratamiento de soporte sigue siendo la clave, e incluye el control de la presin arterial, soporte de lquidos y antibiticos de amplio espectro. Aunque el tratamiento quirrgico, que incluye reseccin intestinal o reconstruccin vascular, sigue siendo una opcin, el desarrollo de esta complicacin todava conlleva, por desgracia, un pronstico desfavorable.

Bibliografa

1112

SCOTT R. STEELE

COLITIS ISQUMICA COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA VASCULAR MAYOR 1113

1114

SCOTT R. STEELE