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Moritz & Jelinek: Assoziationsspaltung

Assoziationsspaltung
Leitfaden zur Reduktion von Zwangsgedanken

Steffen Moritz & Lena Jelinek

Kontakt: Prof. Dr. Steffen Moritz & Dr. Lena Jelinek Klinik fr Psychiatrie und Psychotherapie des Universittsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE); Martinistr. 52; 20246 Hamburg Stand: 06.08.2009

VanHam Campus Verlag

Moritz & Jelinek: Assoziationsspaltung

Vorwort
Wir sind vielen Mitarbeitern fr ihre Untersttzung bei der Entwicklung des vorliegenden Trainingprogramms zu Dank verpflichtet. Insbesondere mchten wir Birgit Hottenrott und Ruth Klinge unseren Dank aussprechen fr die kritische Durchsicht des Manuals und die Umsetzung einer Wirksamkeitsstudie im Internet. Weiterhin gilt unser Dank allen Teilnehmern einer Pilotstudie, die durch ihre zahlreichen Rckmeldungen zur steten Verbesserung - insbesondere der Verstndlichkeit und des Alltagsbezugs - der Module beigetragen haben. Schlielich mchten wir noch einen Dank an Sabine Kaufmann richten fr ihre Anregungen und interessante Variation der Technik. Wir wrden uns weiterhin sehr freuen, wenn Sie uns Ihre Erfahrungen mit dieser Methode unter moritz@uke.uni-hamburg.de mitteilen knnten. Verbesserungsvorschlge und Kritik sind uns ebenso willkommen wie Erfolgsmeldungen.

Bitte um Spende
Angesichts der prekren finanziellen Situation vieler Betroffener ist es unser Bestreben, dieses Manual sowie andere von uns entwickelte Behandlungstechniken (siehe z.B. unser Metakognitives Trainingsprogramm fr schizophrene Patienten unter http://www.uke.unihamburg.de/mkt) auch in Zukunft kostenlos anzubieten. Forschung ist jedoch teuer und frisst in Zeiten knapper ffentlicher Kassen nicht nur eine Menge Freizeit der hieran Beteiligten sondern vielfach private finanzielle Mittel. Wenn Sie uns in unserem Bemhen untersttzen mchten, weiterhin kostenfrei entsprechende Materialien zum Download anzubieten, wrden wir uns sehr ber eine Spende freuen. Selbstverstndlich werden wir weiterhin jeden mit Rat und Tat bei Rckfragen oder Problemen bei der Umsetzung der Technik untersttzen, unabhngig davon, ob gespendet wurde oder nicht. Niemand soll sich moralisch hierzu verpflichtet fhlen! Wir versprechen, dass alle Spenden in unsere Forschungsbemhungen einflieen. Das Geld soll u.a. dazu dienen, die Graphiken zu verbessern, weitere bersetzungen zu erstellen und eine Therapievergleichsstudie zu finanzieren. Selbstverstndlich wird Ihnen auf Wunsch eine offizielle Spendenbescheinigung ausgestellt, die Sie steuerlich geltend machen knnen, da unsere Einrichtung als gemeinntzig anerkannt ist: Kontoinhaber: Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf Bank: Hamburger Sparkasse (Bankleitzahl: 200 505 50) Kontonummer: 1234 363636 Betreff (unbedingt angeben, da es sich um ein Sammelkonto handelt): 0470/001 Zwang IBAN: DE54200505501234363636 BIC/Swift: HASPDEHHXXX

Viel Spa und viel Erfolg! Steffen Moritz und Lena Jelinek Titelbild: Assoziationsspaltung: Bernd Hampel nach einer Vorlage von El Lissitsky (Schlagt die Weien mit dem roten Keil)

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Sehr geehrte Betroffene, unsere Arbeitsgruppe (AG Klinische Neuropsychologie der Psychiatrie im Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf) beschftigt sich seit Jahren mit der Erforschung und Behandlung von Zwangserkrankungen. In den letzten Jahren haben wir eine neue Behandlungstechnik entwickelt (Assoziationsspaltung), die zum Ziel hat, das Ausma von Zwngen zu vermindern. Wir mchten Sie einladen, diese Technik bei sich selbst auszuprobieren. Obwohl wir berechtigte Hoffnung in unsere Methode setzen, mchten wir vor zu hohen Erwartungen warnen. In einer Pilotstudie an insgesamt 30 Patienten mit Zwangserkrankungen zeigte sich eine mittlere Abnahme der Zwangssymptomatik von 26%, die Strke der Zwangsgedanken verminderte sich um 25%. Nach Ablauf von drei Wochen, in der die Technik ausprobiert werden sollte, zeigten, abhngig von der Wahl der Kriterien, 33-42% der Teilnehmer einen Symptomrckgang von mindestens 35%. Assoziationsspaltung stellt somit eine erfolgversprechende Behandlungsstrategie fr eine substantielle Minderheit von Patienten dar. Aktuell bemhen wir uns, die Methode als Baustein in ein bestehendes Therapieprogramm einzubetten.

1. An wen der Leitfaden sich richtet


Die Methode richtet sich vor allem an Personen, die unter Zwangsgedanken leiden. Hierunter verstehen wir qulende, sich aufdrngende Gedanken, die konkrete Inhalte haben, d.h. welche die Betroffenen in Worte fassen knnen. Dies kann z.B. die starke Sorge sein, andere Personen mit einer Krankheit anzustecken oder die Unsicherheit darber, jemanden versehentlich berfahren zu haben. Ein anderes Beispiel wre die Angst, ein Erdbeben zu verursachen, wenn Dinge nicht in eine bestimmte Ordnung gebracht werden. Die Technik ist fr folgende Personen zunchst nicht geeignet: 1. Menschen, die ausschlielich Zwangshandlungen ausfhren, das heit keinerlei vorausgehende Zwangsgedanken bemerken. Als Zwangshandlungen bezeichnet man exzessives Waschen des eigenen Krpers, Kontrollieren (z.B. Herd, Trschloss), Ordnen und exzessives Horten. Es gibt aber auch geistige Zwangshandlungen wie z.B. Zhlen oder gedankliche Rituale, die ebenfalls dazu dienen, Zwangsgedanken oder ihre befrchteten Folgen ungeschehen zu machen. Im Regelfall geht ein Zwangsgedanke einer Zwangshandlung voran [z.B. bertriebene Befrchtung sich angesteckt zu haben (Zwangsgedanke), welche von einem Waschritual gefolgt wird (Zwangshandlung)]. 2. Menschen, die nicht zumindest teilweise die bertriebenheit ihrer Gedanken erkennen. Menschen, die davon berzeugt sind, dass Ihre Gedanken und Handlungen notwendig und in vollem Umfang zweckmig sind, werden von unserer Methode aller Voraussicht nach nicht profitieren. Sollte die Technik bei Ihnen nicht wirken, verzagen Sie bitte nicht. Es gibt eine Vielzahl von erprobten Therapiemglichkeiten bei Zwang, und die im folgenden beschriebene Methode ist noch nicht etabliert. Patienten mit einer Zwangsstrung knnen sich u.a. im Internet unter www.zwaenge.de (Gesellschaft fr Zwangserkrankungen) ber Therapiemglichkeiten informieren.

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2. Assoziationen
Unser Ansatz ist assoziationspsychologisch. Er zielt darauf ab, die vielfltigen negativen Verknpfungen (Assoziationen) von qulenden und sich aufdrngenden Gedanken zu schwchen. Solche Gedanken knnen sich zu Katastrophenphantasien bis hin zur Panik steigern und schlielich in Zwanghandlungen, wie Kontroll- oder Waschzwnge, mnden. Bevor wir auf die Behandlungstechnik direkt zu sprechen kommen, sind einige Erklrungen zur Funktionsweise von Gedankenassoziationen notwendig. Dies kann nur in sehr vereinfachter Form erfolgen. Der interessierte Leser sei auf das Buch von Manfred Spitzer Geist im Netz (Spektrum Akademischer Verlag) verwiesen. In diesem Buch ist hchst anschaulich alles Wissenswerte zum Denken und seiner Reprsentation im Gehirn zusammengetragen. Wir bitten Sie, diese einleitenden Abschnitte nicht zu berspringen, da ein gutes Verstndnis der theoretischen Grundlagen wesentlich fr die richtige Anwendung der Technik ist. Mit Assoziationen sind Verknpfungen zwischen Denkinhalten gemeint (im Weiteren auch als Kognitionen bezeichnet). Kognitionen/Denkinhalte knnen Erinnerungen sein, Wrter, Gefhle oder auch Handlungsimpulse. Der nahezu identische Begriff Gedanke wird im folgenden nur fr sprachliche Inhalte verwendet (d.h. Wrter oder Stze). Im Gehirn sind Kognitionen als Zellverbindungen (Neuronennetzwerke) v.a. im Stirn- und Schlfenlappen verankert. Abbildung 1 zeigt ein solches Netzwerk fr eine Reihe von Wrtern. Die Strke, mit der zwei Gedanken miteinander verknpft sind, entspricht auf Hirnebene der bertragungsstrke, mit der bestimmte Botenstoffe (Neurotransmitter) von einer zur anderen Nervenzelle bertragen werden. Botenstoffe funktionieren wie Schmierstoffe zwischen den Zellen, die dafr sorgen, dass eine Zelle verbessert mit einer anderen kommunizieren kann (es gibt auch hemmende Botenstoffe, auf die aber in diesem Zusammenhang nicht weiter eingegangen werden soll).
Birne Hitze Apfel

Kirsche Transport Strae Feuer Sonnenaufgang rot Rose Sonnenuntergang

Auto

Feuerwehr

orange Bus LKW Rettungswagen gelb Veilchen grn Blume

Abbildung 1: Stark schematisiertes Netzwerk von Assoziationen. Kognitionen (Wrter, Erinnerungen etc.) sind im Gehirn nach ihrer Bedeutung oder ihrem Klang verbunden. Zwei Kognitionen sind desto strker miteinander verknpft, je hufiger sie gemeinsam oder im selben Zusammenhang verwendet werden.

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In Abbildung 1 sehen Sie ein Assoziationsnetzwerk, welches sich u.a. um Obstsorten rankt, und dessen Assoziationen sich wiederum zu anderen Netzwerken (z.B. Farben) fortpflanzen. Zur bersichtlichkeit sind nur die wichtigsten Verknpfungen eingetragen. Weitere Wrter (z.B. andere Frchte) und Assoziationen (z.B. zwischen Apfel und grn) sind selbstverstndlich denkbar. Die Inhalte eines solchen Netzwerkes pflanzen sich mit Hilfe von Assoziationsausbreitung fort. Dass heit, eine Kognition regt die nchste an, welche den Impuls dann zur nchsten weitertrgt und so weiter. Dieses Prinzip kann leicht an dem Beispiel eines Gedichtes verdeutlicht werden: Lernen wir ein Gedicht auswendig, dann ben wir zunchst ganz bestimmte Assoziationen ein, die vorher vielleicht nur schwach ausgebildet waren (z.B. den Reim zwischen Locke und Glocke). Zellverbindungen werden entsprechend gestrkt. So wird beim spteren Aufsagen eines Schlsselwortes das nchste Wort quasi vorgewrmt und liegt uns schneller auf der Zunge. Folgende Funktionsweisen von Kognitionen beziehungsweise Assoziationen sind wichtig: a. Assoziationen sind berwiegend gelernt und erfahrungsabhngig: Obwohl es stammesgeschichtlich angelegte Assoziationen gibt, die fast alle Menschen teilen und die keiner besonderen Lernerfahrung bedrfen 1 , sind die meisten Assoziationen lernabhngig. So lernen wir beispielsweise erst im Laufe unseres Lebens, dass wir vor einer roten Ampel stehen bleiben mssen, dass ein Fasan ein Vogel ist, dass Tisch im englischen table heit und dass man heie Herdplatten besser nicht anfasst. Assoziationen entstehen automatisch, wenn Gedanken hufig zusammen auftreten (z.B. bei Rot an der Ampel anhalten oder stehen bleiben). Unser Gedchtnis ist mit Ausnahme stammesgeschichtlich erworbener Informationen zunchst mehr oder weniger leer, ein nahezu unbeschriebenes Blatt. Da viele Menschen aber einen hnlichen Erfahrungsschatz aufweisen, beziehungsweise unter vergleichbaren Bedingungen aufwachsen, hneln sich die Assoziationen vieler Menschen desselben Kulturkreises. Bittet man beispielsweise Personen spontan Wrter zu nennen, die ihnen auf bestimmte Wrter einfallen, nennen die meisten Menschen auf schwarz das Wort wei und auf das Wort Hammer das Wort Nagel. Es gibt aber vielfltige Abweichungen, die abhngig von der persnlichen Lernerfahrung eines Menschen sind und die sich entsprechend des persnlichen Umfelds unterscheiden knnen. Ein Bankangestellter wird auf das Wort Bank eher Geld als Park spontan assoziieren, whrend es sich bei einem Grtner wahrscheinlich andersherum verhlt. Gerade Personen, die unter Zwngen leiden, weisen hufig individuelle und vor allem sehr einseitige gedankliche Verknpfungen auf: Eine Person, die unter der Zwangsbefrchtung leidet, ihre Kinder mit dem Messer zu tten, wird beim Anblick eines Messers eher Horrorvisionen als neutrale Gedanken wie Lffel oder Gabel haben. Gedanken an das Schneiden einer leckeren Torte werden ihr ebenfalls kaum spontan in den Sinn kommen. Solche neutralen Assoziationen knnen zwar bestehen, sind jedoch meist verschttet beziehungsweise die Verknpfungsstrke ist abgeschwcht. b. Denken ist lenkbar ... und wiederum auch nicht: Gedanken kommen und gehen. Studien zeigen, dass die meisten Gedanken sich nach wenigen hundert Millisekunden von
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Der Anblick einer Schlange oder eines anderen Objekts, welches seit Urzeiten mit Gefahr assoziiert ist, lst automatisch (d.h. ohne willentliche Kontrolle) Fluchtreflexe aus, die ber Nervenzellverbindungen des Sehapparates mit einer Hirnstruktur namens Amygdala vermittelt sind.

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selbst verflchtigen. Sie stoen dabei neue Gedanken an, die sich dann in einer Art Domino-Effekt ausbreiten. Wir mchten diese Assoziationsausbreitung im Folgenden kurz demonstrieren. Beantworten Sie mglichst schnell die folgenden vier Fragen: a. Welche Farbe hat ein Eisbr? b. Welche Farbe haben die meisten Khlschrnke? c. Welche Farbe hat ein Arztkittel? d. Was trinkt eine Kuh? ... Die meisten Menschen, die dieses kleine Experiment mitmachen, sagen auf die letzte Frage spontan Milch. Obwohl sie wissen, dass Khe eigentlich Wasser trinken! Stellt man Personen dagegen die letzte Frage ohne die drei vorangegangenen, wird meist richtig Wasser geantwortet. Dieses Phnomen beruht darauf, dass durch die vorherigen Fragen Denkinhalte, die mit wei assoziiert sind, vorgebahnt werden (also auch das Wort Milch). Sie liegen uns dann sozusagen auf der Zunge. Bei der letzten Frage (danach was die Kuh trinkt) wird so spontan Milch zu einer sehr dominanten Assoziation. Dies liegt daran, dass Milch durch Kuh erneut einen Aktivierungsschub erfhrt, welcher dann die falsche Antwort auslst (siehe Abbildung 2).
Abbildung 2: Werden Personen nach der Farbe von Eisbren, Khlschrnken und Arztkitteln (hier in grn) gefragt, wird das Wort wei stark aktiviert (in rot). Dies fhrt dazu, dass auch andere Wrter, die mit wei assoziiert sind, automatisch vorgebahnt werden (in orange). Wird nun die Frage Was trinkt eine Kuh? gestellt, antworten viele Menschen spontan Milch. Obwohl sie wissen, dass Khe eigentlich Wasser trinken! Milch liegt sozusagen auf der Zunge, weil das Wort sowohl durch wei als auch durch Kuh vorgebahnt und damit zu einer dominanten Assoziation wird.

Eisbr

Khlschrank

Kuh

wei

Arztkittel

Schnee Milch Mehl

explizit in Fragen genannt stark aktiviert vorgebahnt

Den Strom der Gedanken vollends zu kontrollieren ist weder sinnvoll noch mglich! Wenn wir sprechen, knnen wir uns vor dem Reden vielleicht bestimmte Wrter zurechtlegen oder eine grobe Marschrichtung des Denkens vorgeben, d.h. die meisten unserer Gedanken sind lenkbar. Sie fhren aber auch ein gewisses Eigenleben und halten sich nicht immer an unseren Willen. So ist es nahezu unmglich, die genaue Wortwahl oder die Sprachmelodie im Voraus zu planen. Hier greifen vorbewusste Prozesse, nmlich starke Assoziationskreise, die uns das Denken quasi abnehmen. Diese Assoziationskreise (z.B. automatische Abfolge der Satzelemente: Subjekt, Prdikat, Objekt) sind aber auch nicht von Geisterhand entstanden oder angeboren, sondern spiegeln Erfahrungen wider. Diese haben wir z.T. mhevoll in der Schule gelernt (z.B. Stimme bei einer Frage am Satzende heben; dass es Ich brachte statt Ich bringte heit etc.). Dieses Wissen geht dann immer mehr in Fleisch und Blut ber und wir brauchen bei der Anwendung nicht mehr nachzudenken.

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Weitere Beispiele fr die geringe Steuerbarkeit der Gedanken Positiv: Geistesblitze; Einflle; spontane Witze, bei denen der Betreffende selbst nicht so ganz wei, wie er auf sie kam; ein Wort wird spontan benutzt, von dem man gar nicht wusste, dass es im eigenen Wortschatz existiert. Negativ: black-outs whrend Prfungen Normal: Versprecher (z.B. Man isst nicht mit vollem Mund [es msste eigentlich spricht heien!]). Gerade wenn man es erzwingen mchte, schleichen sich oft Fehler ein. Gedanken verflchtigen sich bei Nichtbeachtung meist von selbst innerhalb von wenigen Sekunden. Manchmal knnen wir Gedanken aber nicht loslassen oder sie drngen sich uns auf. Dies trifft auf Zwangsgedanken, aber auch auf Ohrwrmer oder angstvolle Gedanken vor einer Bewhrungsprobe zu (z.B. Fhrerscheinprfung). Solche haftenden Gedanken hat jeder Mensch. Die meisten Menschen widmen ihnen keine besondere Aufmerksamkeit, so dass diese Gedanken keine Macht gewinnen. Was solche Gedanken aufrechterhlt, sind neben Situationsfaktoren (wenn ich gerade ein Formel-1-Rennen schaue, drngen sich Gedanken an meine Fhrerscheinprfung leichter auf) Grbeleien (Wieso denke ich das gerade blo) oder auch die ganz bewusste Entscheidung, einen Gedanken aktiv zu hegen und fortzuspinnen (z.B. schne Urlaubserinnerungen). Assoziationen sind also zum einen automatisch, zum anderen aber auch bewusst oder durch Umstnde lenkbar. c. Die Verknpfung zweier Gedanken kann wechselseitig unterschiedlich sein: In vielen Fllen wird der Gedanke A genauso oft zu Gedanke B fhren wie umgekehrt. Auf schwarz fllt hnlich vielen Leute wei ein wie umgekehrt. Abhngig von den Lernerfahrungen einer Person gibt es aber auch wichtige Ausnahmen und sogenannte Einbahnstraen (also Gedanke A stt Gedanke B an, aber nicht oder kaum umgekehrt). Vor allem bei Oberbegriffen ist dies der Fall. Whrend die meisten Menschen beim Wort Truthahn sofort auf Vogel kommen, fllt vielen bei Vogel erst bei lngerem berlegen Truthahn ein. Vorher werden zunchst andere, hufigere Vogelarten genannt (z.B. Amsel, Meise). Dies liegt daran, dass die Kognition Vogel mit weitaus mehr Kognitionen verknpft ist als Truthahn. Diese strkere Assoziations(auf)spaltung fhrt dazu, dass die Wahrscheinlichkeit beim Hren, Denken oder Sehen eines Wortes eine ganz bestimmte Verknpfung zu denken geringer ist, als wenn ein Wort nur wenige Verbindungen aufweist. Bei vielen Zwngen liegen ebenfalls einseitige Assoziationen vor. Ein Betroffener mit einer besonderen Furcht vor der Krebserkrankung wird beim Wort Krebs nahezu ausschlielich an die Erkrankung denken. Andere Bedeutungen, wie Tier, Sternzeichen oder Essen, werden ihm dagegen eher selten in den Sinn kommen. Diese alternativen Bedeutungen sind zwar vorhanden, aber ihre Assoziationsstrke hat im Verlaufe der Erkrankung stark abgenommen. Assoziationen zu Zwangskognitionen hin sind meist sehr viel besser gebahnt als andersherum (z.B. existiert eine strkere Bahnung von der Kognition Stier zu Krebs als umgekehrt). d. Assoziationsspaltung: Die Strke, die von einem Gedanken A zu einem anderen Gedanken B besteht (d.h. Assoziationsstrke), ist unter anderem davon abhngig, wie viele Verknpfungen der Gedanke A insgesamt aufweist. Dies konnten Studien des amerikanischen Psychologen John R. Anderson zeigen. Ein Schulkind, das im

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Englischunterricht gerade die Bedeutung des Wortes window (Fenster) lernt, wird spontan an Fenster denken, wenn es das Wort spter hrt oder benutzt (siehe Abbildung 3a).
Abbildung 3a: Lernen einer Englisch- Vokabel: window heit Fenster

Die Assoziationsstrke ist in diesem Stadium sehr hoch. Lernt das Kind spter neue englische Wrter oder sammelt Erfahrung mit dem Betriebssystem Microsoft Windows, ist diese Verknpfung nicht mehr unbedingt vorherrschend. Die Assoziationsenergie breitet sich dann zwar weiterhin vom Wort window zu Fenster aus, aber auch zu weiteren englischen Wrtern wie door (Tr) und frame (Rahmen) oder zu dem Betriebssystem Windows oder sogar zu Bill Gates, seinem Erfinder (siehe Abbildung 3b). Auch dies wird uns spter beschftigen, da die meisten Zwnge sehr einseitige Verbindungen aufweisen (z.B. wird mit einem Herd v.a. die Gefahr assoziiert, dass das Haus abbrennen knnte; ntzliche Aspekte spielen keine oder nur eine untergeordnete Rolle). Eine effiziente Verknpfung dieser Zwangsgedanken mit neuen Gedanken lst diese alten Assoziationen zwar nicht vllig auf, schwcht sie aber zumindest. Mit anderen Worten: Die Neuverknpfung oder Strkung ehemals schwcherer Assoziationen fhrt dazu, dass sich die Assoziationsenergie strker aufteilt.
Abbildung 3b: Lernen weiterer Englisch-Vokabeln

Anmerkung zu Abbildungen 3a & b: Assoziationsspaltung [zur bersicht sind nur fr window-Fenster die wechselseitigen Assoziationen eingetragen]: Whrend in Abbildung 3a die gesamte Assoziationsstrke von window auf Fenster bergeht, da keine weiteren Assoziationen bestehen, fhrt das Lernen neuer (englischer) Wrter im Verlauf zu einer deutlichen Abschwchung der Assoziation von window zu Fenster. Hier verteilt sich die Assoziationsenergie auf weitere Wrter die ursprngliche Assoziation bleibt relativ stark, ist aber weitaus geringer als noch in 3a. Fr Fenster zu window war die Assoziationsenergie von vornherein recht schwach, da viele Assoziationen von Fenster zu anderen Kognitionen bereits bestanden (z.B. zu Tr, Glas, Rahmen), bevor window neu gelernt wurde.

3. Zwnge ... normal und wieder nicht normal!


Frhe Untersuchungen der Gruppe um Josef Rachman aus Kanada konnten in den 80er Jahren zeigen, dass die Inhalte der meisten Zwnge auch Menschen ohne Zwangserkrankung nicht unvertraut sind. Diese Annahme konnten wir in einer Befragung an 100 gesunden Personen besttigen. Beispielsweise bejahten 53% der Befragten folgende Aussage: Ich versichere 8

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mich mehrmals, ob ich meinen Haustrschlssel eingesteckt habe, bevor ich das Haus verlasse und 67% besttigten Bevor ich in den Urlaub fahre, berprfe ich mehrmals, ob ich alle elektrischen Gerte auch wirklich ausgestpselt habe. Weitere Beispiele sind in der folgenden Tabelle dargestellt. Prozent 42% 63% 48% 37% Aussage Um einen inneren Frieden zu finden, fhre ich bestimmte Rituale aus. Manchmal verspre ich starke Wut gegenber Menschen, die ich eigentlich sehr mag. Manchmal denke ich schlimme Sachen, die ich eigentlich nicht denken will. Wenn ich in Eile das Haus verlasse, kreisen meine Gedanken danach hufig darum, ob ich den Herd ausgeschaltet habe oder nicht.

Im Unterschied zu Zwangserkrankten knnen sich Gesunde aber von diesen Gedanken relativ leicht lsen und geraten nicht in deren Bann, sei es weil die Gedanken sich von selbst verflchtigen (wie dargestellt, vergehen die meisten Gedanken von selbst, wenn man ihnen keine besondere Aufmerksamkeit widmet) oder erfolgreich durch logische Argumente beschwichtigt werden knnen (z.B. von einmal Husten wird keiner krank, selbst wenn die Tr nicht verschlossen ist, wird schon nichts passieren dies ist eine sichere Gegend). Auch die Verknpfung von Zwangsgedanken mit Zwanghandlungen ist den meisten Menschen nicht fremd: Sei es, dass man besondere Melodien fltet, um Schaden von anderen oder sich abzuwehren, kleine Rituale im Sport ausfhrt, damit einem der Fuballgott gndig ist, auf Holz klopft, am Flughafen oftmals in die Jackentasche greift, um sich zu versichern, dass man den Personalausweis noch hat oder andere kleine Marotten ausbt (siehe Tabelle oben). Auch bei Gesunden tritt dabei eine gewisse Beunruhigung auf, wenn diese Rituale von auen unterbunden werden. Zwischen Zwang und normalem Verhalten besteht daher eher ein quantitativer als qualitativer Unterschied (so sind gewisse Formen von Zwangshandlungen hufig auch bei Kindern zu beobachten). Zwangsgedanken und handlungen sind strker, penetranter und sozial weitaus belastender als die oben beschriebenen kleinen Zwngeleien. Sie stellen aber im eigentlichen Sinne keine eigenstndige Klasse von Gedanken dar.

4. Bestehende Behandlungsformen Zwangshandlungen?

gegen

Zwangsgedanken

und

Bevor wir unseren eigenen Ansatz nher beschreiben, mchten wir kurz skizzieren, wie andere Interventionen bei Zwang aussehen. Diese Interventionen sollten nach Mglichkeit Therapeuten-gesttzt durchgefhrt werden und nicht auf eigene Faust. Wir mchten jedoch auch auf ein sehr gut lesbares Selbsthilfebuch aufmerksam machen, in dem einige der folgenden Techniken nher beschrieben werden (Susanne Fricke & Iver Hand: Zwangsstrungen verstehen und bewltigen, 2004, Psychiatrie-Verlag). So genannte Exposition mit Reaktionsverhinderung bzw. -management: Entsprechend eines gemeinsam mit dem/r Therapeuten/in entwickelten bungsplans werden Situationen aufgesucht, die Zwnge auslsen. Dabei soll der Patient nicht mit den sonst blichen Zwangshandlungen reagieren (z.B. das Haus verlassen, nachdem die Tr nur einmal 9

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kontrolliert wurde; die Hnde nur einmal statt zehnmal zu waschen; Dinge wegwerfen; nur einmal im Spiegel schauen, ob die Haare sitzen). Derartige Expositionen knnen in Gedanken (das heit in sensu) oder direkt (das heit in vivo) vorgenommen werden. Das Unterlassen der Zwanghandlungen fhrt meist zunchst zu einer starken Zunahme von Angst, die nach einiger Zeit aber abnimmt und dem Patienten rckmelden soll, dass die ngste 1. bertrieben sind und erwartete Konsequenzen ausbleiben (z.B. Einbruch, Ansteckung) und 2. die Angst von selbst wieder abklingt und sich nicht, wie hufig befrchtet, endlos steigert. Konfrontation mit Zwangsgedanken: Der britische Psychologe Paul Salkovskis hat vorgeschlagen, dass Zwangspatienten ihre Zwangsgedanken auf eine Endlos-Kassette aufnehmen (z.B. der Satz Ich knnte meine Kinder umbringen; Wenn ich mich nicht 10mal wasche, kann ich mich anstecken) und sich diese anschlieend vorspielen sollen. Ziel ist es wiederum, dass der Betroffene lernt, dass die Angst, welche diese Gedanken zunchst provoziert, von selbst irgendwann abnimmt und dass solche Gedanken eben einfach nur Gedanken sind und nichts weiter. Aufklrung bezglich der bertriebenheit von Zwngen: Patienten wird die bertriebenheit ihrer Gedanken vor Augen gefhrt. Beispielsweise, dass das zehnmalige Kontrollieren der Haustr eher Einbrecher anlockt als fernhlt, da Diebe denken knnten, dass jemand groe Schtze hten muss, der so viel Sicherheitsaufwand betreibt. Die Gefahr von Hauterkrankungen wchst sogar durch bertriebene Hygiene, welche die natrliche Schutzschicht der Haut angreift, weshalb viele Personen mit Waschzwngen in Behandlung beim Hautarzt sind. Patienten wird vor Augen gefhrt, wie unwahrscheinlich, bertrieben und teilweise unsinnig ihre Befrchtungen sind. Beispielsweise kann eine Ansteckung mit HIV nicht erfolgen, wenn man einem AIDS-Kranken die Hand geschttelt hat. Oder: Es ist ein nahezu undenkbares Ereignis, dass man jemanden versehentlich auf der Autobahn berrollt hat, ohne diese Person selbst gesehen zu haben. Unterscheidung von Gedanken und Handlungen: Ein anderer Ansatz zielt darauf ab, Patienten zu verdeutlichen, dass ein groer Unterschied besteht, ob man einen schlimmen Gedanken nur denkt oder aber diesen ausfhrt. So sind Selbstmordgedanken in der Normalbevlkerung keine Seltenheit. Etwa jeder fnfte hat hin und wieder solche Gedanken, aber nicht jeder fnfte Mensch bringt sich auch um! Wenn jeder Gedanken wie Den bringe ich um oder Dem wrde ich gerne eine reinhauen umgesetzt wrde, wre die Bevlkerung arg dezimiert oder fast vollstndig im Gefngnis. Gedanken sind frei und Aktionsgedanken lediglich Verhaltensmglichkeiten und Probehandlungen, die aufgrund von Moral und der weitreichenden Steuerungsfhigkeit unserer Impulse noch lange nicht in die Tat umgesetzt werden. So geht von Zwangspatienten mit ngsten, andere Menschen zu verletzen, in der Regel auch keine Gefahr aus! Patienten mit Zwang weisen eine sogenannte GedankenHandlungs-Fusion auf: Das Denken bestimmter Gedanken berzeugt diese Menschen davon, dass sie auch in der Lage wren, diese Gedanken in die Tat umzusetzen (falsche Annahme: Wenn ich das denke, dann bin ich auch dazu fhig). Angesichts stndiger Konfrontation mit Gewalt in den Medien und der Umgebung ist es aber unmglich ein unschuldiges Bewusstsein mit nur guten Gedanken zu bewahren. Entsprechend geben die meisten Menschen in Fragebgen an, immer mal wieder Gedanken zu haben, derer sie sich ein wenig schmen (z.B. bezglich Sexualitt, Gewalt). Anders als viele Zwangspatienten machen sich die meisten Menschen aber darum aber keinen Kopf und wissen zwischen Gedanken und Handlungen klar zu unterscheiden.

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5. Was verstrkt Zwangsgedanken?


Gedankenunterdrckung: Wie wir oben beschrieben haben, unterliegen Assoziationen nur bedingt unserer Kontrolle. Wir knnen Gedanken aktiv nicht vllig verhindern. Im Gegenteil: Wenn wir uns Gedanken aktiv verbieten, sind diese Gedanken umso prsenter. berzeugen Sie sich selbst: Denken Sie die nchste Minute bitte nicht an einen Elefanten....
"Big 5 Elephant" von TheLizardQueen (4.2.2009)

Hand aufs Herz: Es wird Ihnen nicht gelungen sein. Sie werden eventuell sogar strker an einen Elefanten gedacht haben als sonst. Das Experiment kann beliebig variiert werden. Versuchen Sie es gleich noch mal und probieren Sie, in der nchsten Minute auf keinen Fall an die Zahl acht oder Boris Becker zu denken. Je gefhlsbetonter der Inhalt, desto strker der Effekt! Der Versuch einen Gedanken zu unterdrcken, beziehungsweise ihn bewusst nicht zu denken, fhrt widersprchlicherweise dazu, dass genau das Gegenteil dessen eintritt: Der Gedanke wird immer mchtiger! Gedankenunterdrckung wird von vielen Menschen mit Zwngen angewendet, fhrt aber zu der Zunahme von Zwangsgedanken! Hilfreicher ist es, die auftretenden negativen Gedanken nicht aktiv zu unterdrcken, sondern Eye of the tiger von quinn.anya (4.2.2009) das innere Geschehen aus einer gewissen Distanz zu betrachten ohne einzugreifen. Wie ein Besucher im Zoo, der ein gefhrliches Tier aus geschtzter Distanz (ber einen Graben oder durch einen Kfig) betrachtet. Die Gedanken und die damit verbundenen ngste beruhigen sich von selbst wieder und ziehen vorber. Grbeln: Die Herleitung eines Krankheitsmodells aus der Lebensgeschichte eines Patienten ist ein wichtiger Bestandteil einer Psychotherapie. Wohlgemerkt aber ein Baustein der gesamten Therapie. Daher sollte dieser Herleitung unbedingt nur gemeinsam mit einem Therapeuten durchgefhrt werden, da viele diesbezgliche Gedanken ohne therapeutische Begeleitung oft in Sackgassen fhre knnen. Grbeleien, woher die Zwnge rhren oder wieso es gerade einen selbst erwischt hat, sind fruchtlos. Schlimmer: Sie haben meist den gegenteiligen Effekt, dass die Zwangsgedanken berprsent werden. Auerdem muss man bedenken, dass selbst wenn eine vermeintliche Ursache der I'm thinking of..." von gutter (26.1.2009) Zwnge gefunden worden ist (z.B. Waschzwnge eventuell von der Mutter abgeschaut; Grippeepidemie in der 3. Klasse, bei der eine Mitschlerin starb, knnte Waschzwang begnstigt haben etc.), es nicht einfach puff macht und der Zwang weg ist, da viele aufrechterhaltende Faktoren im Hier und Jetzt den Zwang weiter aufrechterhalten. Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten: Unter Vermeidungsverhalten wird entweder das aktive Vermeiden als bedrohlich empfundener Situationen verstanden (z.B. Verzicht auf das 11

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Autofahren aus Angst, jemanden berfahren zu knnen; in ffentlichen Verkehrsmitteln nichts anfassen, um sich nicht mit etwas anzustecken; Entfernen gefhrlicher Gegenstnde aus der Wohnung) oder auch die Flucht aus den Situationen, die Zwangsgedanken oder Handlungen auslsen. Hufig entwickelt sich eine Art vorauseilenden Gehorsams: Situationen werden gemieden, in denen die Mglichkeit besteht, dass Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen auftreten oder ausgelst werden knnen. Im Extremfall wird die eigene Wohnung nicht mehr verlassen. Mit Sicherheitsverhalten sind Manahmen gemeint, die ergriffen werden, um Unheil oder die Verantwortlichkeit fr mgliches Unheil zu verhindern. Ein Beispiel ist das Tragen von Handschuhen, um Ansteckung mit Keimen zu verhindern oder das Tragen von Glcksamuletten. Es handelt sich um eine verdeckte Form der Vermeidung: Die angstbesetzte Situation wird nicht komplett gemieden, man stellt sich aber auch nicht den bertriebenen ngsten. Obwohl Sicherheitsverhalten kurzfristig entlastend wirkt, verstrkt es auf Dauer die Intensitt der Zwangsgedanken, da sich die Illusion festsetzt, dass es die Angst wirkungsvoll reduziert. Auch das Vermeidungsverhalten macht auf die Dauer eher ngstlicher und verstrkt die Zwnge, da keine neuen (Bewltigungs-)Erfahrungen im Umgang mit den kritischen Situationen gesammelt werden.

6. Assoziationsspaltung
Die von uns entwickelte Technik macht sich eine Funktionsweise von Assoziationen beziehungsweise Kognitionen zunutze, die im Abschnitt Assoziationen beschrieben wurde: Assoziationsspaltung. Das Knpfen neuer Kognitionen an eine bestehende Kognition oder die Strkung vorhandener alter Assoziationen fhrt automatisch zu einer gleichzeitigen Schwchung anderer Assoziationen, wie wir anhand des Vokabellernbeispiels (mit der Vokabel window) versucht haben zu veranschaulichen (siehe Abbildung 3). Ein anderer wichtiger Aspekt unserer Methode ist der Umstand, dass die Strke von Kognition A zu B nicht unbedingt so gro ist wie (umgekehrt) die Strke der Kognition von B zu A! Nach unserem Verstndnis handelt es sich bei Zwangsgedanken um feste Verbnde von Assoziationen, die sich gegenseitig in Form eines Teufelskreises verstrken. Durch bestimmte Auslser, die eigentlich harmlos sind, werden Zwangsgedanken entfacht (Begebenheit: Berhrung eines Passanten auf der Strasse -> Zwangsgedanke: Ich habe ihn angerempelt; Gerusch am Auto -> Zwangsgedanke: Ich habe jemanden berfahren; Erblicken des Schriftzuges KR -> Zwangsgedanke: Ich kriege Krebs). Die Gedanken sind dann stark assoziativ verknpft und knnen sich gegenseitig erregen. Was macht diese Gedanken so stark? Dadurch, dass den Zwangsgedanken hufig in Form einer Zwangshandlung oder auch Vermeidung (siehe voriger Abschnitt) nachgegeben wird, tritt eine kurzzeitige Erleichterung und damit Abnahme der Angst ein, die aber ber eine Verstrkung des Zwangsnetzwerkes erkauft ist. Die Assoziationen werden intensiver und die subjektive Wahrnehmung einer drohenden Gefahr wird zementiert (siehe Abbildung 4a und 4b).

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Auslser

Abbildung 4a: Entstehung Aufrechterhaltung von Zwngen

und

lst aus

Automatische Gedanken

Negative Assoziationen
fhrt zu

lst aus

Negative Gefhle

Durch einen Auslser entstehen automatisch weitere Gedanken, welche wiederum neue Assoziationen mit negativen Bedeutungen auslsen. Diese fhren bei Menschen mit Zwngen zu negativen Gefhlen (wie Angst und Ekel). Durch die Zwangshandlung kommt es zu einer kurzfristigen Abnahme der negativen Gefhle (Erleichterung), welche die Verknpfung zwischen Zwangsgedanke und Zwangshandlung weiter verstrkt.

Zwangshandlungen (Neutralisieren)

vermindert kurzfristig

Mann mit roten T-Shirt


lst aus lst aus

Abbildung 4b: Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwngen (Beispiel) Durch den Auslser (hier: Mann mit roten T-Shirt) entstehen automatisch weitere Gedanken (hier rot), welche wiederum neue Assoziationen (hier Blut) mit negativen Bedeutungen auslsen (hier HIV, Tod, Krankheit). Diese fhren zu negativen Gefhlen (hier Angst und Ekel). Durch die kurzfristige Abnahme der negativen Gefhle (Erleichterung) aufgrund der Zwangshandlung (hier Waschen) wird die Verknpfung zwischen Zwangsgedanke und Zwangshandlung verstrkt. Auch Vermeidung und Sicherheitsverhalten fhrt zu einer Verstrkung der Verknpfung.

Rot

Blut

HIV, AIDS Tod, Krankheit


fhrt zu

lst aus

Angst Ekel

Waschen und Reinigen (Neutralisieren)

vermindert kurzfristig

Was Zwangsgedankenkreise von anderen Assoziationskreisen unterscheidet, ist unseres Erachtens folgendes: 1. Die Gedanken einer Zwangskette sind stark miteinander verknpft, andere Assoziationen sind dagegen verkmmert oder gar nicht erst angelegt (z.B. Blut bedeutet nicht nur Tod und Krankheit, sondern kann auch eine Farbe beschreiben (bei Schneewittchen: Lippen so rot wie Blut) und ist lebenswichtig; Krebs ist nicht nur eine Erkrankung sondern auch ein Sternzeichen; Messer kann nicht nur eine Waffe sein, sondern auch Besteck). Die eigentlich mehrdeutigen, d.h. mit verschiedenen anderen Gedanken verknpften Kognitionen sind bei Zwangserkrankten nicht mehr so stark mit anderen Kognitionen verknpft, sondern werden fast nur noch im Zwangszusammenhang verarbeitet. 2. Zum anderen stellen die Verknpfungen zwischen neutralen Gedanken und Zwangsgedanken geradezu Einbahnstraen dar, die als Art Helfershelfer des Zwanges ttig sind. Die Assoziationskette luft nur in eine Richtung (Einbahnstrae): An einem Krankenhaus vorbeigehen (eigentlich neutrales Ereignis) -> Angst, Menschen mit Infektionen knnten einem begegnen (Furcht) -> Ich knnte mich infiziert haben 13

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(Zwangsgedanke). Dieser Prozess luft bei Zwangspatienten jedoch nicht in die andere Richtung (Infektion -> Krankenhaus -> Behandlung!). Dadurch, dass Zwangspatienten kaum noch alternative Assoziationen besitzen, dreht sich das Denken im Kreis. Schlimmer noch: Es wird ber die Zeit so massiv, dass dem Betroffenen scheinbar nichts anderes brig bleibt, als sich ber Zwangshandlungen, Vermeidung oder Sicherheitsverhalten ein wenig Erleichterung zu verschaffen. Da diese jedoch nicht lange anhlt und langfristig das Auftreten von Zwangsgedanken erhht, verstrkt sich der Teufelskreis mit der Zeit. Langzeitstudien belegen, dass Zwnge ohne Therapie zur Verschlimmerung neigen, obwohl sie psychotherapeutisch und medikaments relativ gut behandelbar sind: Neue Zwnge kommen hinzu, die Rituale/Zwangshandlungen werden intensiver bis teilweise gar keine Auslser mehr ntig ist, um die Lawine aus sich wiederholenden Verhaltensweisen loszutreten.

7. Reduktion von Zwangsgedanken durch Assoziationsspaltung


Die von uns vorgeschlagene Technik ergibt sich fast nahtlos aus den bisherigen Erluterungen. Im Kern geht es darum, das Bedeutungsfeld der am Zwangsdenken beteiligten Kognitionen zu erweitern. Also neue Assoziationen aufzubauen, beziehungsweise die vorhandenen, aber schwachen Assoziationen zu neutralen Kognitionen zu strken. Gleichzeitig soll alles unterlassen werden, was Zwangsgedanken aufrechterhlt. Leiten Sie aktiv also kein fruchtloses Grbeln ein (z.B. Wieso gerade ich), versuchen Sie ebenfalls nicht, (Zwangs-) Gedanken aktiv zu unterdrcken (je mehr Sie dies tun, desto strker wird der Gedanke, siehe oben: Elefanten-Beispiel). Entsprechend der oben beschriebenen theoretischen Grundlagen wirkt sich dieses Prinzip auf den Zwang wie folgt aus (siehe Abbildung 5): Durch den Aufbau und die Strkung neutraler und positiver Assoziationen werden vorhandene zwangsrelevante und angstauslsende Assoziationen geschwcht (Prinzip des Fcher-Effektes) und die negativen Bewertungen verndert. Die neue Assoziationen, die nicht mit negativen Gefhlen assoziiert sind, schwchen automatisch die mit negativen Assoziationen einhergehenden Gefhle und somit den Drang, Zwangshandlungen auszufhren. Wichtig ist, negative Assoziationen nicht zu unterdrcken, da dies das Sichaufdrngen von Gedanken verstrkt (siehe oben). Gleiches gilt auch fr die mglicherweise entstehenden negativen Gefhle. Betrachten Sie das Geschehen (Gedanken und Gefhle) quasi als Auenstehender. So wie Sie z.B. vorbergehende dunkle Wolken aus der Ferne oder einen Tiger im Zoo betrachten (siehe oben).

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Auslser

1
Positive/Neutrale Assoziationen Automatische Gedanken

2
Negative Assoziationen

fhrt zu

Positive Gefhle

3
Negative Gefhle

vermindert

vermindert

Zwangshandlungen (Neutralisieren)

lst aus

Auslser

4
Positive/Neutrale Assoziationen

1
Automatische Gedanken

2
Negative Assoziationen

fhrt zu

3
vermindert

Positive Gefhle

Negative Gefhle

vermindert

Zwangshandlungen (Neutralisieren)

lst aus

Abbildung 5a: Vernderung der Zwnge (konkretes Beispiel folgt in der nchsten Abbildung 5b)

fhrt zu

fhrt zu

15

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Mann mit roten T-Shirt

1
Schneewittchen, Rosen, Liebe Rot Blut

2
HIV, AIDS Tod, Krankheit

fhrt zu

Positive Gefhle

3
Angst Ekel

vermindert

vermindert

Waschen und Reinigen (Neutralisieren)

lst aus

Mann mit roten T-Shirt

4
Schneewittchen, Rosen, Liebe Rot

1
Blut

2
HIV, AIDS Tod, Krankheit

fhrt zu

3
vermindert

Positive Gefhle

Angst Ekel

vermindert

Waschen und Reinigen (Neutralisieren)

lst aus

Abbildung 5b: Vernderung der Zwnge (Beispiel) Das ungewollte Auftauchen negativer Gedanken und Befrchtungen ist normal. Was Menschen mit Zwang und Gesunde unterscheidet, ist die Bewertung: Wird z.B. ein rotes T-Shirt gesehen, gehen die automatischen Gedanken (siehe 1 in der Abbildung) eher in Richtung 2 (negative Assoziationen: HIV, Krankheit) als in Richtung 4 (positive Gedanken: Rosen, Liebe). Durch den Aufbau neutraler und positiver Assoziationen mit Hilfe der Assoziationsspaltung werden zwangsrelevante und angstauslsende Assoziationen geschwcht (Prinzip des Fcher-Effektes) und die assoziativen Netzwerke verndert: Die Anzahl der Assoziationen unter 4 nimmt zu. Die neuen positiven oder neutralen Assoziationen schwchen automatisch die mit negativen Assoziationen einhergehenden negativen Gefhle und somit den Drang, Zwangshandlungen auszufhren oder zu vermeiden (siehe 5). Wichtig: Unterdrcken Sie die negativen Assoziationen nicht, da dies eher das Sichaufdrngen von Gedanken verstrkt! Gleiches gilt auch fr die mglicherweise entstehenden negativen Gefhle. Betrachten Sie das Geschehen (Gedanken und Gefhle) quasi als Auenstehender. So wie Sie z.B. vorberziehende dunkle Wolken aus der Ferne betrachten.

fhrt zu

fhrt zu

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Fr den Aufbau und die Strkung neutraler und positiver Assoziationen gehen Sie wie folgt vor: 1. Suchen Sie einen ruhigen Ort auf, an dem Sie ungestrt sind. Sie sollten die bungen in entspannter Atmosphre durchfhren, also dann, wenn Sie gerade keine Zwangsgedanken haben. 2. Schreiben Sie einzelne Begriffe auf, die entscheidende Bestandteile Ihres persnlichen Zwangssystems darstellen. Also Wrter oder Vorstellungen die eigentlich immer Teil der Beunruhigung sind und bei denen Sie auch sofort an ihre Zwangsgedanken denken mssen (z.B. wie in den obigen Fllen: Blut, Messer, Kinder, Krebs, Auto, Unfall, Einbruch). 3. Whlen Sie von diesen Komponenten mindestens 2 Begriffe aus. 4. Schreiben Sie mindestens 3 alternative Assoziationen auf, die gleichzeitig: neutral oder positiv sind (d.h. nicht angstauslsend; Assoziationen, die aus dem Zwangsnetzwerk hinausweisen) Sinn machen (also sich entweder auf die Kernkognition reimen oder einen inhaltlichen Bezug haben; z.B. nicht: Messer Haarspray) Beispiel: Messer Lffel; Messer Gabel; Messer Tisch; Messer - besser Bei vielen Betroffenen funktioniert diese Technik mit Bildern besser. Falls Sie ein wenig Zeichentalent haben, knnen Sie die neuen Assoziationen auch malen. Einfacher geht es, Bilder ber Bilddatenbanken zu suchen wie http://images.google.de (siehe Abbildung 6a und b).
Feuerwerk

FEUER

Lagerfeuer

Abbildung 6a: Assoziationen zu der Zwangskognition Feuer

anfeuern

Feuerzangenbowle Fred Feuerstein Willy Brandt

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anstecken
Hochsteckfrisur

Lachen

Abbildung 6b: Assoziationen zu der Zwangskognition anstecken. Die dargestellten Bilder wurden alle ber http://images.google.de/ im Internet gefunden.

Brosche Ghnen Ringe anstecken Orden Ansteckblume

Die Assoziationen (Wrter oder Bilder) knnen gerne lustig sein! Sie knnen auch Verknpfungen whlen, die nur fr Sie ganz individuell einen Sinn haben (z.B. eine konkrete positive Erinnerung, die Sie mit dem Begriff verbinden, an die Sie aber gar nicht mehr gedacht haben). Vermeiden Sie Assoziationen, die die Zwnge direkt attackieren (also Krebs kriege ich nicht), da hier keine alternativen Bedeutungen eingeschliffen werden. Wahrscheinlich merken Sie, dass es Ihnen am Anfang sehr schwer fllt, neutrale Assoziationen zu finden. Das zeigt, wie eingefahren Ihre Gedankenkreislufe derzeit sind. In den Anwendungsbeispielen unter Punkt 7 wird eine Variante vorgestellt, bei der die bungen sich nicht auf den Inhalt sondern die Form des Zwangsgedankens (v.a. Drohung, Frage) beziehen. Das Prinzip ist jedoch dasselbe. Falls Ihnen keine unbelasteten/neutralen Assoziationen einfallen, ziehen Sie gerne auch eine andere Person zu Rate. 5. Schleifen Sie diese Assoziationen ein, indem Sie sich das Kernelement des Zwangsgedankens (also z.B. das Wort Blut, Krebs, Messer, Unfall) im Geiste (also lautlos) vorsprechen und gleich hinterher einen der unter 3. ausgewhlten assoziierten neutralen Wrter/Bilder aussprechen beziehungsweise sich vorstellen. Entsprechend verknpfen Sie dann wiederum das Kernelement des Zwangsgedanken mit einem weiteren Begriff/Bild usw. (z.B. Messer Lffel; Messer Gabel; Messer - Tisch; Messer - besser siehe unten weitere Anleitungen). Machen Sie das immer wieder am Tag, insgesamt ungefhr 10 Minuten. Diese Prozedur soll nicht selbst zum Zwang ausarten! Das Ziel ist, dass beim Aufkeimen von Zwangsdanken, die neuen Assoziationen einen Teil der Assoziationsenergie abziehen (siehe Abbildung 7). So soll die Strke des Zwangsgedankens geschwcht werden. Diese alternativen Assoziationskanle mssen aber erst angelegt beziehungsweise freigeschaufelt werden. Wichtig ist hierfr die Richtung der Assoziation: also Messer Lffel; Messer Gabel; Messer Tisch; Messer - besser und nicht andersherum! Vergegenwrtigen Sie sich diese neuen oder ehemals brachliegenden Assoziationen mit mglichst vielen Sinnen. Stellen Sie sich die Information, wenn mglich, in Bild und Klang vor. Je strker diese neuen Assoziationen ausgebildet werden, desto grer ist der Anteil, der den qulenden Assoziationen entzogen wird.

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Moritz & Jelinek: Assoziationsspaltung

6. Im erhofften Fall werden die Zwangsgedanken abgeschwcht. Setzen Sie die Assoziationsstrategie unbedingt fort, bis der Gedanke an Macht verliert. Das wird am Anfang eventuell nicht gleich gelingen und bentigt etwas Zeit. 7. Fhren Sie die bungen mehrmals ber den Tag verteilt durch, und zwar dann, wenn Sie gerade keine Zwangsgedanken haben. Versuchen Sie sich an einer eigenen kleinen Zwangs-Landkarte wie in Abbildung 7.

Achtung: Achten Sie beim Auftreten von Zwngen darauf, die Zwanggedanken nicht mit Hilfe der neuen Assoziationen zu neutralisieren. In dem Fall wrden die neuen Assoziationen einer mentalen Handlung gleichen und htten damit die gleichen negativen Wirkungen, wie eine Zwangshandlung. Sprich, sie wrden das Auftreten von Zwangsgedanken verstrken.

Abbildung 7 A & B A: Stark vereinfachtes Schema des Gedankenszwanges Ich knnte meine Kinder mit dem Messer umbringen. Whrend die Zwangskognitionen rot unterlegt sind, haben wir die neutralen (speisenden) Kognitionen in gelb dargestellt. Neue (neutrale) Assoziationen sind grn dargestellt. Die Dicke des Pfeils symbolisiert die Strke des Assoziationsflusses. Wie man sieht, sind die Zwangskognitionen stark miteinander verschaltet und erregen sich gegenseitig. Die Zwangsspirale wird durch eine Reihe eigentlich harmloser Kognitionen (Bilder, Wrter, Erinnerungen) in Gang gesetzt. Diese Zwnge schaukeln sich gegenseitig auf und entwickeln eine starke Dynamik (dargestellt ber die sich abwrts drehende Spirale) aus der scheinbar kein Entrinnen ist. Der/die Betroffene wei sich nur zu helfen, indem er/sie vermeidet (z.B. alle Messer werden weggeschlossen) oder Zwangshandlungen durchfhrt (z.B. zum Neutralisieren des Gedankens immer wieder einen bestimmten Satz sprechen etc.). Aber und das macht sich die Technik zunutze: Es fhren auch Assoziationen aus dem

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Moritz & Jelinek: Assoziationsspaltung

Teufelskreis heraus (z.B. wird auch der Trger des oben dargestellten Zwangsgedankens auf Messer durchaus Lffel assoziieren knnen), diese Assoziationen weg aus der Spirale sind aber recht schwach (die Pfeile hin zur Zwangskondition sind strker als umgekehrt!). Zu Ausschnitt B: Durch die Bahnung neuer Kognitionen beziehungsweise Strkung der Assoziation von den Zwangsgedanken weg in Richtung neutraler Kognitionen wird die assoziative Erregung auf mehr Kognitionen verteilt und der Zwangsspirale wird automatisch ein Teil der Energie entzogen (siehe die ausgewogenen Pfeilstrken in beide Richtungen und die abnehmende Verklammerung der beiden zentralen Zwangskognitionen). Da Zwangsgedanken meist mehrere Kognitionen umfassen, ist es wichtig (siehe Text), dass die Technik mglichst an mehreren Kognitionen ansetzt (in diesem Fall bei Messer und eventuell Kinder).

7. Anwendungsbeispiele
Seien Sie kreativ! Stellen Sie sich die Assoziationswrter oder eventuell auch kurze Stze mglichst bildlich vor (Bilddatenbanken knnen hier helfen wie www.google.de/pictures)! Versuchen Sie nicht, gegen die Zwangsgedanken zu argumentieren, sondern konzentrieren Sie sich darauf, alternative Bedeutungen aufzubauen. Benutzen Sie sowohl bedeutungsmig hnliche Wrter, die neutral sind, als auch Reimwrter. Ruhig auch Wrter, die Sie zum Lachen bringen oder positiv stimmen. Bilden Sie mehrere Paare mit demselben Zwangsbaustein aber vermeiden Sie Ketten wie Bakterien Ferien Urlaub! In Beispiel 4 und 5 wird eine Variante der Technik dargestellt, bei der der Zwangsgedanke durch die Form abgeflscht wird. Diese Technik ist insbesondere bei Fragezwngen oder aggressiven Zwangsgedanken, die sich gegen die eigene Person richten, zweckmig. Unserer Erfahrung nach haben viele Betroffene Probleme, spontan unbelastete/neutrale Assoziationen auf Zwangskognitionen zu finden. Fr diesen Fall ziehen Sie gerne eine Person Ihres Vertrauens hinzu. Haben Sie Geduld! Sie knnen Ihr Denken nicht von heute auf morgen ndern. Dies kann nur nach und nach durch bung geschehen.
Zwangsform 1. Kontrollzwang Beispiel fr Zwangsgedanken eigene Kinder mit Messer in der Kche umbringen Kern Messer Kche Kinder

bungen
Vorsprechen und bildlich vorstellen: Messer- Gabel Messer Lffel Messer - besser [Reim!] Kche Gerche Kche kochen Kche lecker Kinder Kinderschokolade Kinder Kinders Literaturlexikon Kinder Erfinder [Reim!] Schloss Knig Schloss Ross [Reim!] Schloss Schlssel Einbruch Ausbruch Einbruch Bru(n)ch Einbruch Polizei

2. Kontrollzwang

Kontrollieren des Schlosses, um Einbruch zu verhindern

Schloss Einbruch

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3. Waschzwang

Krper knnten von Wrmern bei Waldspaziergang befallen werden

Wald Wurm Krper

Wald Wiese Wald alt [Reim!] Wald Sauerstoff Wurm Turm [Reim!] Wurm ntzlich Wurm warm

4. Kontrollzwang

5. Aggressive Zwangsgedanken

6. Waschzwang

Krper Kreis Krper Quadrat Krper teil Ansatzpunkt: Form Wenn entsprechende Grbelattacken Vergewisserungskommen, mit offensichtlich absurden zwnge, Grbeleien, der Frage Fragen kontern: z.B. Fragen wie [dieses Beispiel Woher wei ich das?; Geht es mir stellt eine Variante Ist das Weltall unendlich? Wer erschoss Kennedy? der dargestellten wirklich besser, Wer wird nchster Fuballweltmeister? woher wei ich das? Technik dar. Hier (bei entsprechenden setzt die Technik bei der Form und vorherigen nicht beim Inhalt berlegung) an] Ansatzpunkt: Form Bei entsprechenden Drohungen, diese Zwangsgedanken, nicht erwidern (keine Gegendrohung), die als sondern sich andere absurde Drohungen [dieses Beispiel Drohungen/Erpresvergegenwrtigen, z.B. Filmzitate. stellt wie 4. eine sungen formuliert werden, Du rennst Variante der Wenn Du das tust, beginnst Du einen Technik dar] in Dein Unglck, Krieg, den Du nicht verstehen kannst wenn Du nicht XYZ (Zitat aus Rambo I.) machst Fredo, du bist mein lterer Bruder ... und ich liebe dich aber ergreife nie wieder gegen Deine Familie fr irgendjemand Partei nie wieder! (aus Der Pate) Keime knnten Keime Keime Bohne durch Haltegriffe im Bus Keime Sprsslinge Bus auf einen Bakterien Keime Reime [Reim!] bertragen werden Bus Stuss Bus Auto Bus umweltfreundlich Bakterien Joghurt [es gibt ja auch gute Bakterien!] Bakterien Ferien [Reim!] Bakterien Antibiotika [s.o.] blau Schlumpf blau Himmel blau Alkohol schwarz Schornsteinfeger schwarz Dunkelbier schwarz - Harz

7. Kontrollzwang

blau Betrachten und Denken der Farben schwarz blau und schwarz lst Angst aus, ein Unheil zu provozieren

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8. Was sollten Sie nicht machen?


Wie erwhnt, sollten die Assoziationen von der Zwangsbasis weg zu einer neutralen Assoziation gesponnen werden und nicht umgekehrt (also z.B. Krebs Waage statt Waage Krebs). Die Assoziationen mssen wirklich neutral sein, eine Verknpfung von Asbest zu Mll, selbst wenn Sie neu wre und von der Assoziation Asbest - ersticken vielleicht ablenkt, wre wenig hilfreich! Wichtig ist auch, dass Sie ganz konkrete detaillierte Begriffe identifizieren, die tatschlich so in Ihren Zwangsgedanken auftreten und Angst oder Unruhe auslsen (anstatt an Oberbegriffen des Zwangsgedankens zu arbeiten). Die Technik kann nur wirken, wenn Sie sich an den Kern der Zwangsgedanken heranwagen (hnlich wie die Expositionstherapie in Bezug auf die Zwangshandlungen). Ganz wichtig ist aber, dass Sie beim Auftreten von Zwanggedanken darauf achten, die Zwanggedanken nicht mit Hilfe der neuen Assoziationen zu neutralisieren. In dem Fall wrden die neuen Assoziationen einer mentalen Handlung gleichen und htten damit die gleichen negativen Wirkungen, wie eine Zwangshandlung. Sprich, sie wrden das Auftreten von Zwangsgedanken verstrken.

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9. Anhang: Weitere Beispiele

Die dargestellten Bilder wurden alle ber http://images.google.de/ im Internet gefunden.

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