CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL GERENCIA FINANCIERA DIRECCIN DE COBROS Y DIRECCIONES REGIONALES DE SUCURSALES

SOLICITUD POR OBLIGACIONES CON LA SEGURIDAD SOCIAL CONVENIO DE PAGO Nombre o razn social: ____________________________________________________________________________________________ N de cdula jurdica o fsica: ___________________________________________ Actividad: _________________________________

Patrono: ( ) Oficinas Centrales ( ) Sucursal: ______________________________ Direccin de la empresa/lugar de trabajo: _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Correo electrnico: ________________________________________________ Telfono:__________________ Fax: _________________ Nombre representante legal: ________________________________________________ No .de Identificacion : ____________________ Nacionalidad:__________________ Telfono: _______________________ Celular:______________________ Fax: _________________ Direccin representante legal: _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Plazo solicitado en meses: Firma representante legal: ____________________________________________ REQUISITOS GENERALES

PATRONO JURDICO
Formula o nota solicitando la adecuacin. Fotocopia de cdula de identidad, de residencia o pasaporte, del representante legal. Original de personera jurdica emitida por el Registro Nacional, vigente a la fecha, con indicacin del vencimiento del plazo social y el vencimiento del nombramiento de los representantes. Pago de los aportes de Ley de Proteccin al Trabajador y sus respectivos intereses. Pago de honorarios de abogado, costas procesales, gastos administrativos y judiciales, para aquellos casos en cobro judicial, la cancelacin de estos rubros no suspende las acciones judiciales, hasta que se formalice el convenio de pago. En el caso de que la deuda se encuentre en cobro judicial el patrono debe aportar certificacin de bienes muebles e inmuebles emitido por el Registro Nacional, si tiene bienes debe aportar certificacin literal de cada bien. En el caso de Readecuacin de convenios de pago, adicionalmente el deudor debe haber pagado al menos el 25% del monto del principal incluido en el convenio de pago e intereses corrientes y moratorios. Pago gastos administrativos por trmite del convenio de pago por 50.938

PATRONO FSICO Formula o nota solicitando la adecuacin.

Fotocopia de cdula de identidad, de residencia o pasaporte. Cancelacin de los aportes de Ley de Proteccin al Trabajador y sus respectivos intereses. Pago de honorarios de abogado, costas procesales, gastos administrativos y judiciales, para aquellos casos en cobro judicial, la cancelacin de estos rubros no suspende las acciones judiciales, hasta que se formalice el convenio de pago. En el caso de que la deuda se encuentre en cobro judicial el patrono debe aportar estudio de bienes muebles e inmuebles emitido por el Registro Nacional, si tiene Bienes debe aportar certificacin literal de cada bien. En el caso de Readecuacin de convenios de pago, adicionalmente el deudor debe haber pagado al menos el 25% del monto del principal incluido en el convenio de pago e intereses corrientes y moratorios Pago gastos administrativos por trmite del convenio de pago por 50.938

OBSERVACIONES
1. Para el trmite de esta solicitud, la documentacin debe estar completa. RECIBIDO 2. Los documentos que conforman el expediente pasan a ser propiedad de la Caja. 3. Los documentos no deben tener ms de 30 das naturales de emitidos. 4. Queda a criterio de la Caja, el anlisis, estudio y aprobacin de la solicitud del convenio administrativo, lo cual no garantiza que el mismo ser aprobado por los niveles de autorizacin respectivos. 5. El incumplimiento de pago del Convenio suscrito con la Institucin, dar origen a liquidar lo depositado y proceder al cobro por la va judicial por el saldo. 6. El convenio Administrativo, NO incluye adeudos con otras instituciones. 7. Si paga con cheques SIN certificar, la C.C.S.S tarda 7 das hbiles en su validacin 8.

SELLO DE

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA

CONVENIO CANCELO CON CK READECUACION EFECTIVO MODALIDAD DE CUOTA NIVELADA OTRA COBRO JUDICIAL COBRO ADMTVO

Formulario elaborado segn Reglamento que regula la formalizacin de arreglos y convenios de pago de las Contribuciones a la Seguridad Social, publicado en Diario Oficial La Gaceta No. 96 del jueves 19 mayo de 2011.