PERNOS COLADOS VERSUS PERNOS PREFABRICADOS

Od. Beatriz Milln de Rodrguez Universidad Central de Venezuela Julio, 1992

INTRODUCCION Como sabemos, con mucha frecuencia los tratamientos de conductos no son por si mismos el final del tratamiento restaurador de un diente, pero si constituyen una etapa fundamental en los procedimientos a realizar, para salvar dicho diente. De tal modo que despus de realizados los tratamientos endodonticos se impone restituir al diente, su funcin y apariencia previa. Uno de los grandes retos de los odontlogos restauradores es la restauracin de los dientes tratados endodnticamente, existen muchas opciones en cuanto a materiales y tcnicas. A menudo mucho tejido dentario se ha perdido debido a caries o restauraciones previas, y es necesario recurrir a la ayuda de un perno colado o prefabricado para su reconstruccin. Es en esta rea de la retencin intra radicular donde las especialidades de Endodoncia y Prostodoncia se entrelazan. La presente monografa tiene por objeto conocer informacin reciente, con relacin a la finalidad de los pernos intrarradiculares, as como aspectos generales en cuanto a su forma, tamao, ubicacin, ventajas, desventajas e indicaciones de cada tipo; a fin de actualizar nuestro conocimiento profesional. SON MAS FRAGILES LOS DIENTES POR PRESENTAR TRATAMIENTO DE CONDUCTO? Aun cuando es una impresin clnica muy comn, el pensar que los dientes con tratamientos de conductos son ms dbiles que los dientes vitales, esto nunca se ha demostrado adecuadamente. Hunter y Hunter (1991). Reeh y col. (1989) para medir la resistencia dentaria asociada con los procedimientos endodonticos y restauradores aplicaron fuerzas sobre las superficies vestibulares y linguales de segundos premolares inferiores extrados. A los que fueron sometiendo a diferentes procedimientos cavitarios y endodnticos. Los resultados mostraron que los procedimientos no producen una disminucin significativa en la resistencia cuspdea, siendo la misma aproximadamente del 5%. No as para las cavidades oclusales que presentaron un 20% de reduccin de la resistencia cuspdea y los valores mayores se encontraron en las cavidades, mesio-ocluso-distales con un 63% de reduccin en la resistencia cuspdea. De estos valores se deduce que los procedimientos cavitarios restauradores son mucho mas nocivos para la resistencia dentaria y cuspdea particularmente cuando se ha perdido una o mas de las crestas marginales.

Lo cual, adems tiene una implicacin clnica que debemos tener presente en el memento de realizar las cavidades de acceso y preparacin de los conductos y es la conservacin de todo el tejido dentario remanente sano como primer objetivo para preservar la resistencia dentaria, 01iveira y col. (1987).

CUAL ES LA FINALIDAD DE COLOCAR UN PERNO? Contrariamente a lo que se pensaba en tiempos pasados, los pernos no se colocan para reforzar las races, sino mas bien para mantener el mun adherido a la raz, y sobre el mismo colocar de manera segura y firme una corona que pueda restituir la funcin y apariencia al diente. Kurer (1992). De acuerdo con los reportes de ciertas investigaciones, se ha comprobado que el perno no da fuerza al diente; de hecho, puede debilitarlo, si se ha hecho demasiado grueso o largo. Guzy y Nicholls (1979) en un experimento in Vitro, que realizaron sometiendo dientes anteriores intactos con y sin refuerzo endodntico, a diferentes fuerzas compresivas, concluyeron que no exista ventajas en reforzar mediante el cementado de pernos los dientes anteriores Sorensen y Martinoff (1984) siguiendo un estudio retrospectivo de 1273 dientes tratados endodnticamente concluyeron, que no haba un incremento en la resistencia a la fractura, cuando se empleaba un perno intrarradicular. La decisin sobre el uso de un perno en un diente tratado endodnticamente, comienza con el entendimiento del verdadero propsito del perno. Por lo tanto y de manera clara, podemos sealar que los pernos no aumenten la fuerza del diente; de hecho li debi1ita. El propsito primario de un perno es construir una estructura de soporte, sobre la cual se pueda fabricar una corona y a la cual se pueda cementar con seguridad. La colocacin indiscriminada de un perno y una corona a todo diente que presente un tratamiento de conducto no se ajusta a la realidad. Antes de decidir el tipo de restauracin a colocar en un diente tratado endodnticamente debemos realizar un anlisis racional de los siguientes aspectos:

1. La cantidad de tejido dentario sano remanente, es decir, el grado de destruccin coronaria. 2. La localizacin del diente en la arcada dentaria.

3. La morfologa o anatoma radicular. 4. La condicin o soporte de los tejidos periodontales. 5. El anlisis de la oclusin, o cantidad de estress oclusal al que estar sometido, as como la presencia de cualquier habito para funcional por ejemplo: bruxismo. 6. Si el mismo se va a desempear como pilar de una prtesis fija o removible.

De all, que los dientes anteriores con pequeas restauraciones proximales y solo una cavidad de acceso endodntico, pueden reconstruirse simplemente con la colocacin de un material restaurador, sin la utilizacin de un perno o recubrimiento coronario como lo sealan Haperns (1985)y Troppe y col,(1985)citados por Godder y col. (1992). Lo que a su vez corrobora las conclusiones del estudio de Sorensen y Martinoff (1984) que los recubrimientos con coronas no mejoran significativamente la proporcin de xito clnico en los dientes anteriores superiores e inferiores. Sin embargo, el mismo estudio seal que si era significativa para el caso de los molares y premolares de ambos maxilares. Lo cual puede estar relacionado a que los mismos estn sometidos a mayor carga que los dientes anteriores porque estn situados mas cerca de la insercin de los msculos masticatorios. Adems de que las fuerzas laterales de los movimientos de excursin mandibular pueden ejercer una accin de cuna que separe las cspides. No obstante una posible excepcin seran aquellos premolares y primeros molares inferiores con crestas marginales intactas y cavidades de acceso conservadoras. Goering y Mueninghoff.(1983). Sin embargo aquellos casos donde existe muy poca estructura coronaria remanente, se hace necesaria la reconstruccin de un mun mediante el uso de un perno colado o prefabricado. Cuando el tratamiento de conducto es realizado por un especialista diferente al que reconstruir el diente es de suma importancia la comunicacin entre el odontlogo restaurador y el endodoncista. De manera que el protesista informe con anticipacin que tipo de restauracin se utilizara y as el espacio del conducto ser preparado por quien ya est fami1iarizado con la morfologa del conducto; en el caso en que la preparacin para el perno no sea realizada por el endodoncista, se remitir una radiografa final del tratamiento de conducto con sus medidas, a fin de ayudar al odontlogo que va a ser la reconstruccin. Goering y Mueninghoff. (1983). La preparacin para el perno debe ser realizada con extreme cuidado de eliminar nicamente la cantidad mnima necesaria de las paredes del conducto, porque una

sobre preparacin puede perforar o debilitar la raz, que seguidamente se puede fracturar durante el cementado del perno o durante su funcin posterior. CRITERIOS PARA EL DISEO DE LOS PERNOS Siguiendo los criterios sealados por De Sort (1983) Todos los pernos sean fabricados o colados deberan llenar la mayora de las siguientes especificaciones: 1. 2. 3. 4. Longitud del perno la mayor posible. Configuracin tan paralela como sea posible. Dimensin de acuerdo a la forma del conducto radicular. Ubicacin del perno de acuerdo al eje longitudinal del diente, aun cuando la porcin coronaria del m u n 6 n se desvi hacia otro ngulo para adaptarse al diseo de la preparacin coronaria. El uso de un bisel reverso o principio de ferrule. La aplicacin de dispositivos antirrotacionales como muescas, pines o llaves de encaje. Evitar las lneas de ngulos agudos que puedan generar lneas de fractura a la raz, cuando el torque es aplicado sobre el diente. Separacin entre el perno-mun y la corona. Uso de un asiento oclusal positivo o contrabisel sobre el mun para prevenir la accin de cuna y posibles fracturas radiculares, cuando una fuerza oclusal es aplicada sobre el diente. La utilizacin de muescas de ventilacin para disipar la presin hidrosttica durante el aumento.

5. 6. 7. 8. 9.

10.

Longitud del perno: Como lo sealan Hudis y Goldstein (1986) numerosos lineamientos se han establecido para determinar la longitud de los pernos, los mismos varan desde: 1. 2. 3. 4. 5. Una longitud igual a la de la corona clnica. La mitad de la longitud de la raz. Del mismo tamao que la corona clnica final. La mitad de la distancia entre el pice y la cresta sea alveolar, Dejando de 3-5 mm, de obturacin en el conducto radicular.

Aunque existe mucha disparidad de opiniones en cuanto a la longitud de los pernos. Todos los autores coinciden en que la misma no debe perturbar el sellado apical.

Los efectos de la longitud del perno se reflejan en dos reas criticas: retencin y resistencia a la fractura. Standley y col.(1978)citados por Hudis y Goldstein (1986) establecieron que al incrementar la longitud del perno, se incrementaba tambin su retencin. En un estudio foto elstico Standlee y col. 1972 citados por Hudis y Goldstein (1986) reportaron una reduccin en la concentracin de estrs cuando se aumentaba la longitud del perno.

Configuracin del perno: Las pruebas de laboratorio han confirmado que los pernos paralelos son mas retentivos que los pernos cnicos como lo sealan en sus investigaciones Jonhson y Sakamura (1978 )y Standlee y col. (1978), citados por Hudis y Goldstein (1986) y que a su vez los pernos atornilla-dos son los mas retentivos de todos. Desde luego estas comparaciones nicamente son relevantes si el perno se ajusta correctamente al conducto radicular, dado que la retencin es proporcional a la superficie total. Cuando se trata de conductos elpticos, un perno cilndrico no se adaptara adecuadamente al conducto. En cuanto a la textura, un perno estriado o irregular ser mas retentivo que uno liso. No obstante cuando se utiliza un perno con estras o atornillado, los mismos no deben enroscarse, sino cementarse en "el conducto para evitar inducir estrs a nivel radicular que pueda conllevar a una fractura y la perdida del diente.

Ubicacin del perno: En las reconstrucciones con pernos de los premolares y molares superiores se recomienda utilizar las races palatinas y en el caso de los molares inferiores la raz distal, debido a que presentan sus curvaturas mas hacia apical y permiten una mayor longitud de conducto recto para la ubicacin de los pernos. Prez (1986).

Efecto Ferrule: Un ferrule puede ser definido como un anillo o cpsula de metal colocada en el extremo de una herramienta para adicionarle resistencia. Este efecto se usa en la

preparacin de pernos en forma de contrabisel circunferencial. Este contrabisel refuerza la porcin coronal de la raz que esta preparada para recibir el perno, adicionndole un apoyo oclusal positivo y actuando a la vez como un dispositivo antirrotacional . De Sort (1983). El estudio realizado por Sornsen y Engelman(1990) sobre diseos Ferrule y su resistencia a la fractura de diente tratados endodnticamente determin las siguientes conclusiones: 1. La presencia de un milmetro de estructura dentaria coronal por encima del margen cervical de la corona incrementa sustancialmente la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodnticamente. 2.La preparacin de las paredes coronarias debe ser paralelas para una mxima resistencia. 3.El diseo de un contrabisel en el sitio de unin del margen de la corona y el mun no mejora la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodnticamente. Agente cementante La eleccin del agente cementante parece tener pocos efectos sobre la retencin del perno. Sin embargo, en un estudio comparativo sobre la retencin de pernos endodnticos colados y diferentes agentes cementantes realizado por Radke y col. (1988) se determino que los cementos de fosfato de zinc y vidrio ionomrico provean mayor retencin que los cementos de policarboxilato y las resinas compuestas. De igual manera Reel y col. (1989) determinaron que mtodos mas confiables para cementar pernos cnicos con cemento de fosfato de zinc era colocar el cemento en el conducto y que no exista ninguna ventaja en aplicar cemento al perno, despus de haber colocado el cemento dentro del conducto. Pernos colados versus pernos fabricados. Antes de la introduccin de los pernos prefabricados, para cualquier diseo o material, el nico mtodo disponible para reconstruir muones era colarlo en oro bien sea por la tcnica directa o indirecta. La preparacin para el perno se realizaba cnica para proveer un retiro fcil de la impresin y una insercin libre del colado. Sin embargo, se ha demostrado que este diseo es el menos deseable para la retencin y la transmisin de estrs. Baraban (1988 ) . Los pernos prefabricados han venido incrementando su popularidad, debido a lo fcil de su colocacin, y su habilidad para restaurar un diente para una preparacin

coronaria de forma inmediata. An cuando los pernos prefabricados tienen sus ventajas, los colados hechos a la medida poseen una adaptacin superior al conducto radicular. Si analizamos que el conducto es alterado para adaptar un perno prefabricado mientras que los pernos cola-dos son hechos para adaptarse al conducto. Como resultado los pernos prefabricados cuentan principalmente con el cemento para retencin. Debido a que los pernos prefabricados son cilndricos estn mejor indicados para conductos circulares (como los de los incisivos superiores) mas que para aquellos dientes de conductos amplios en sentido vestbulo lingual. Goering y Mueninghoff (1983 ). Dentro de los pernos prefabricados podemos distinguir dos tipos: los sistemas de pernos de paredes paralelas y los pernos atornillados o enroscados. Pernos colados: Este sistema es hecho a la medida para adaptarse Ventajas a la configuracin radicular y obtener: mxima longitud del perno, y copiar las irregularidades del conducto, permite preservar estructura coronaria. Y pueden ser usados en conductos divergentes, en forma de dos pernos separados que se interconectan en el mun. De Sort (1983 ). Desventajas Con este sistema es difcil realizar pernos de paredes paralelas, 1o cual disminuye la retencin. Implican mayor tiempo de trabajo con el paciente y de procedimiento de laboratorio. De Sort (1983). Sistema de pernos paralelos: Ventajas Presentan variedad de tamaos que permiten su uso en dientes anteriores y posteriores. Excelente retencin al permitir adicionar pines auxiliares, presentar superficies estriadas. Poseen muescas verticales para ventilar la presin hidrosttica durante el cementado. De Sort (1983) Desventajas Para que sean efectivos debe existir un adecuado volumen de tejido en contacto con el perno. De Sort (1983).

Pernos atornillados o enroscados:

Ventajas Proveen excelente retencin en el caso de races muy cortas y conductos amplios en sentido vestbulo lingual. Presentan calibres y largos variados. Baraban (1988). Desventajas Pueden inducir presiones que incrementan el potencial de fractura radicular, por lo que su colocacin debe ser realizada con una presin mnima. Carecen de muescas de ventilacin para dispersar la presin hidrosttica del cementado De Sort (1983).

CONCLUSIONES 1. El primer objetivo para preservar la resistencia dentaria, es la conservacin de todo el tejido dentario remanente sano que sea posible. 2. Los pernos no refuerzan al diente, mas bien pueden debilitarlo, su propsito es proporcionar una estructura de soporte, sobre la cual se pueda reconstruir una restauracin. 3. La colocacin indiscriminada de un perno y una corona a todo diente que presente tratamiento de conducto no se ajusta a la realidad, y debe basarse en el anlisis racional de un conjunto de aspectos. 4. El diseo de los pernos debe cumplir con criterios especficos de longitud, forma, dimensin, ubicacin y distribucin de estrs. 5. Es indispensable la comunicacin entre el protesista y el endodoncista, a fin de realizar en conjunto el tipo de tratamiento mas adecuado. 6. Los pernos colados son diseados para adaptarse al aspecto interne del conducto, mientras que los pernos prefabricados requiere que el conducto se adapte a la forma del perno. 7. Los pernos prefabricados funcionan bien cuando hay presente suficiente estructura dentaria para asegurar un mximo contacto entre el perno y la superficie interna de la raz. 8. Cuando la estructura dentaria es inadecuada o la forma interna del conducto no permite que sea preforma-da para adaptar un perno prefabricado, un perno cola-do hecho a la medida es necesario para asegurar la mejor adaptacin a la raz.