DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA MEDICA FACULTAD DE MEDICINA

PROTOCOLO DE IDENTIFICACIN DE FACTORES PSICOSOCIALEs

Prof. Dr.R. Bernardi Prof. Agdo Dra. T. Ceretti Prof. Agdo Dra. L. Schwartzmann

PROTOCOLO 1: IDENTIFICACION Y MANEJO DE PROBLEMAS PSICOSOCIALES

Objetivos especficos: 1. Listar los principales problemas psicosociales que el mdico de atencin primaria debe debe incluir a nivel de su actividad diagnstica y teraputica. 2.Ofrecer criterios sobre la entrevista mdica, tiles para la inclusin los problemas psicosociales en el acto mdico y su manejo en la relacin mdico-paciente. 3.Dar criterios generales sobre la conducta a seguir frente a estos problemas.

1.- Definicin de problema psicosocial

Se entiende por problemas psicosociales aquellas condiciones psquicas o sociales del paciente que, sin necesidad de constituir cuadros clnicos identificables, constituyen situaciones que afectan la salud o configuran situaciones de riesgo, requiriendo del equipo asistencial una actitud de vigilancia o algn tipo de intervencin sobre el paciente o su entorno. La OMS propuso incluir los factores psicosociales dentro de una evaluacin multiaxial del estado de salud, dado el papel que estos factores desempean a nivel etiolgico, clnico, pronstico y en la conduccin del tratamiento. Este protocolo incluye dentro de la categora de problemas psicosociales los trastornos mentales identificados como tales, as como el conjunto ms amplio de situaciones psicosociales que requieren la atencin del mdico por su relacin con la salud, tal como se especifica en la definicin (v.s.).

Los problemas psicosociales sern clasificados en cuatro ejes, de acuerdo al rea en que se manifiestan: biomdica, psicolgica, social y de la relacin asistencial. (Cuando se haga mencin a trastornos clnicos clasificados por el DSM-IV de Atencin Primaria -Diagnostic and Statistical Manual de la American Psychiatric

Association- se har referencia la categora correspondiente de dicho manual., el cual es el de uso ms extendido en nuestro medio.) Desde el punto de vista de la prctica mdica cotidiana se justifica incluir en este protocolo tanto los problemas psicosociales que no configuran un cuadro clnico definido, como las formas subclnicas o subumbral y los trastornos clnicos definidos, dado que constituyen un continuum de situaciones a las cuales debe hacer frente el mdico del primer nivel de atencin. Existen trastornos de la salud mental que conviene que permanezcan en la rbita del mdico de atencin primaria (ej.: trastornos por somatizacin), mientras ciertos problemas psicosociales (ej.: crisis familiares) pueden requerir ayuda especializada del personal de salud mental.

Por lo comn los problemas psicosociales requieren un enfoque situacional global. No se limitan a problemas psicolgicos o psiquitricos internos de la persona, sino que abarcan tambin situaciones o contextos relacionales que pueden ser disfuncionales desde el punto de vista de la salud. Esto quiere decir que junto con el individuo que es el blanco de la accin mdica, deben considerarse los distintos niveles del entorno (familiar, comunitario) a los cuales est relacionado. Estos factores contextuales no slo juegan un papel en el desencadenamiento del problema o trastorno, sino que con frecuencia condicionan la eficacia de la intervencin mdica.

2.-Alcance del protocolo

Este protocolo est diseado para la consulta ambulatoria de pacientes adultos con mdicos de atencin primaria. Las situaciones especiales planteadas por nios, adolescentes o personas de tercera edad o por pacientes internados requieren consideraciones especiales que no se incluyen aqu. Busca incluir los problemas psicosociales como parte de la historia clnica, integrndolos a la anamnesis y al examen. Pretende mejorar la capacidad de deteccin de estos problemas por parte del mdico de atencin primaria mediante el uso de tcnicas especiales de tamizaje (screening) (Ver protocolo 3) Apunta a contribuir a una mejor evaluacin y manejo de la situacin biomdica, es decir, de la enfermedad orgnica; detectando factores que puedan influir en su evolucin Promueve el desarrollo de acciones especficas en el plano psicosocial a saber: Identificar problemas psicosociales

Fortalecer la relacin mdico- paciente conociendo el contexto psicosocial del paciente, su soporte social, situacin vital y curso de vida. El mdico no debe olvidar que
l es la droga ms usada (Balint).

Conocer la disposicin y posibilidades para colaborar en el tratamiento .Formular las consideraciones diagnsticas y el plan teraputico tomando en cuenta lo anterior. Plantear las intervenciones preventivas o teraputicas acordes al problema identificado. Evaluar la posibilidad de consulta o derivacin con especialista del campo de la salud mental o con otros tcnicos, segn las caractersticas del problema.

3.Consideraciones sobre la forma de elaboracin y uso del protocolo

Como se dijo en la Introduccin general, los protocolos no sustituyen ni el conocimiento bsico general del mdico, ni el arte clnico de aplicar este conocimiento a casos individuales. Sus recomendaciones tienen sentido en el contexto de una visin de la relacin mdico-paciente como encuentro interpersonal, es decir , de una interaccin entre dos personas, que si bien tienen roles distintos y especficos, estn unidas en el acto mdico por existir entre ellas una relacin asistencial humana. Dentro de este marco el protocolo busca reflejar el consenso mdico sobre las conductas ms adecuadas a nivel diagnstico y teraputico. Busca establecer el marco general para realizar acciones especficas, ms que detallar estas acciones.

El tipo de evidencia disponible pertenece en su mayora al nivel III (***), (ver punto 1.4) Dado que existe un creciente nmero de investigaciones que buscan establecer una evidencia ms firme en este campo, (ver al respecto, por ej., los proyectos de la Cochrane Library) resulta aconsejable una revisin peridica de este protocolo. La consideracin de los problemas psicosociales debe prestar especial atencin a las caractersticas sociales y culturales de cada medio, as como a los criterios mdicos ms firmemente establecidos y de carcter universal. En este sentido se di especial nfasis a los materiales y criterios empleados para la docencia en la Facultad de Medicina.

4. REAS CUBIERTAS POR EL PROTOCOLO

Las acciones descritas por este protocolo deben darse en el marco de un encuentro interpersonal, es decir, en el marco de una relacin mdico-paciente que constituye una interaccin entre dos personas, que si bien tienen roles distintos, estn unidas por existir entre ellas una relacin asistencial humana.

Para mayor claridad, los problemas y trastornos psicosociales sern clasificados en cuatro reas o ejes: los aspectos biomdicos de la enfermedad; las caractersticas psicolgicas del paciente; las caractersticas del medio sociofamiliar y las caractersticas de la relacin asistencial entre mdico y paciente.

4.1

Problemas debidos a la situacin biomdica CONCEPTO GENERAL.- La enfermedad orgnica tiene siempre una repercusin psicosocial. Estas repercusiones son variables, yendo desde la puesta en juego de los mecanismos normales de adaptacin a la situacin de enfermedad, hasta graves perturbaciones psicofsicas y de las relaciones sociales. Por dicha razn, la primer rea a considerar es la identificacin de problemas psicosociales relacionados con la situacin biomdica. Dentro de esta rea existen diferentes tipos de problemas:

Efectos directos sobre el estado mental o el comportamiento provocados por los desequilibrios fisiolgicos debidos a la enfermedad orgnica o a los frmacos empleados en el tratamiento. Cuando el mdico constata la existencia de trastornos psquicos debe preguntarse, en primer lugar, si estn en relacin directa con los desequilibrios fisiolgicos causados por una enfermedad fsica o por medicamentos. Es importante tener siempre presente que existen distintos tipos de relacin entre enfermedad fsica y trastornos mentales o del comportamiento: 1. La alteracin psquica puede ser la consecuencia directa del desequilibrio fisiolgico (p. ej., un cuador confusional puede deberse a un trastorno neurolgico, metablico, etc.)

2. La relacin entre ambos trastornos puede estar mediada por factores psicolgicos (p. ej., la depresin o la ansiedad pueden no deberse a los cambios fisiolgicos producidos por la enfermedad, sino constituir una reaccin psicolgica ante el hecho de estar gravemente enfermo). 3. Pueden ser independientes entre s (por ej., tratarse de un episodio depresivo que es parte un trastorno bipolar que coincide con una enfermedad fsica), o 4. Puede tratarse, a la inversa, de condiciones psquicas que afectan el funcionamiento fsico (p. ej., la depresin puede afectar la nutricin, o la ansiedad el funcionamiento cardiovascular). Cuando los trastornos mentales son causados en forma directa por la enfermdedad orgnica adems de existir perturbaciones fisiolgicas que se sabe que se asocian a los trastornos psquicos, suele existir una relacin temporal entre ambos fenmenos y el tratamiento de la situacin mdica trae alivio al sufrimiento psquico. Sin embargo el trastorno mental puede anteceder a los sntomas orgnicos (p. ej. un estado depresivo puede ser la primera manifestacin de un trastorno neurolgico) o persistir una vez tratada la enfermedad orgnica (p. ej., los trastornos del humor pueden continuar una vez corregida una disfuncin tiroidea). Los trastornos mentales que son una consecuencia directa de una enfermedad orgnica suelen presentar caractersticas atpicas en su curso, sntomas, o edad de comienzo. La acentuacin de los trastornos cognitivos o de las repercusiones fsicas tambin deben hacer sospechar organicidad (p. ej., un cuadro depresivo moderado con una marcada astenia o elementos confusionales). Si bien el tratamiento de la enfermedad orgnica es fundamental, los trastornos en la esfera mental pueden requerir el tratamiento sintomtico correspondiente. Frente a la aparicin de sntomas psquicos en enfermos orgnicos que estn siendo medicados, se debe evaluar siempre los efectos posibles de los frmacos. Para realizar el diagnstico y tratamiento es til tomar en cuenta: 1.el tipo de accin especfica del frmaco; 2. la relacin temporal con el el inicio o suspensin del frmaco (cuadros de intoxicacin o de abstinencia); 3. la presencia de sntomas atpicos o la edad no habitual de aparicin del trastorno. Segn el frmaco los sntomas pueden persistir un tiempo prolongado (hasta varias semanas) despus de suspendido el frmaco. 4. La teraputica apunta a la suspensin del frmaco causante y al tratamiento sintomtico. Sin embargo la suspensin del frmaco debe ser considerada en funcin de su necesidad para el tratamiento de la enfermedad de base, por un lado, y de la gravedad de los efectos secundarios, por otra parte .

 Puede ser necesario y a la vez difcil evaluar si los trastornos psicolgicos son consecuencia directa de los cambios fisiolgicos producidos por la enfermedad, o una reaccin psquica ante la situacin de enfermedad, una consecuencia de los frmacos empleados o un problema de comorbilidad (P. ej., en el caso de trastornos del humor en un paciente portador de un lupus tratado con corticoides). Efectos debidos a la repercusin psicosocial atribuible a determinadas caractersticas de la enfermedad orgnica: Ciertas enfermedades fsicas crean situaciones sobre el paciente y su entorno que no son fciles de superar y que pueden dar origen a distintos tipos de reacciones psicosociales ms o menos disfuncionales. La enfermedad orgnica muchas veces tiene un carcter de estigma social (Sida, cncer, tuberculosis), que el mdico debe ayudar a demitificar.

A modo de ejemplo corresponde mencionar: Enfermedades agudas, en especial cuando existi una amenaza a la vida o a la integridad fsica (ej., temor de secuelas, de tratamientos mutilantes o de cronificacin de la enfermedad). Maniobras diagnsticas o teraputicas invasivas. Enfermedad crnica que trae cambios significativos del estilo o la calidad de vida. Dolor agudo o crnico. Enfermedades con significado social estigmatizante (Sida, tuberculosis, cncer). Debido a la suma de factores: Ej.: cncer

Los factores relacionados con la relacin mdico-paciente (p. ej., incertidumbre diagnstica, diferentes opiniones mdicas, dilucin de la responsabilidad, toma de decisiones difciles, etc. sern considerados en el eje asistencial. Aquellos en los que tienen un peso marcado las caractersticas psicolgicas o sociales del individuo sern considerados en el eje psicolgico. 4.2 Problemas relacionados con las caractersticas psicolgicas del paciente

CONCEPTO GENERAL: Las caractersticas psicolgicas del paciente interesan al mdico general por distintas razones. Pueden ser la manifestacin de trastornos mentales que deben ser atendidos por el mdico general o derivados a especialista . Pueden tambin constituir cuadros subclnicos o rasgos de personalidad que influyen en la salud y en los tratamientos mdicos, p. ej., dificultando la

adaptacin psicolgica del paciente a una enfermedad definida, conduciendo a estilos de vida no saludables o favoreciendo desequilibrios fisiolgicos. Por ltimo, constituyen siempre factores importantes que deben ser tenidos en cuenta para afianzar la relacin mdico-paciente y para fortalecer la adherencia al tratamiento.

Caractersticas psicolgicas que dificultan la adaptacin a la enfermedad. La enfermedad orgnica pone en juego mecanismos concientes de afrontamiento o manejo de la situacin y mecanismos inconcientes de defensa contra la angustia que, segn el caso, pueden resultar beneficiosos o perjudiciales. Un caso tpico es la negacin de la enfermedad, de sus consecuencias o de la necesidad de tratamiento.

El mdico debe estar atento a los efectos de estos mecanismos e intervenir en consecuencia. La adecuacin de los mecanismos de defensa y afrontamiento permite mantener el mejor nivel de calidad de vida permitido por la enfermedad.

Trastornos de adaptacin. Las dificultades de adaptacin pueden tener expresin clnica y dar lugar a un cuadro clnico denominado trastorno de adaptacin, el cual puede ser agudo (menos de 6 meses de duracin) o crnico (duracin mayor de 6 meses). Este cuadro se caracteriza por manifestaciones de ansiedad, depresin o comportamientos sociales inadecuados, que desbordan la reaccin esperable y deterioran la actividad social o laboral.

Factores psicolgicos que predisponen, desencadenan o exacerban trastornos orgnicos

Estilos de vida desadaptativos Alimentacin inadecuada Sedentarismo Promiscuidad sexual Estrs crnico.

 Rasgos de personalidad y modos de funcionamiento mental que constituyen factores de riesgo. Ciertos tipos de personalidad se han mostrado como factores de riesgo para diversas enfermedades P. ej.,: personalidad tipo A (hostilidad, hiperactividad, competitividad), etc.

Depresin (Ver protocolo 4). Ansiedad

El trmino ansiedad denomina un estado de temor y preocupacin intensas. Este temor y preocupacin puede ser normal, cuando se trata de momentos que estn en relacin con la causa que los provoca y favorecen la puesta en marcha de mecanismos para hacer frente a la situacin. Es patolgica cuando no guarda proporcin con la causa, es disfuncional y tiende a configurar un cuadro con manifestaciones psquicas de inquetud o pnico, y expresiones somticas y motoras del mismo tipo (algunas de las cuales, como la hiperventilacin, dan origen a su vez a nuevos sntomas).

Los trastornos por ansiedad presentan diferentes formas clnicas: Ansiedad debido a una enfermedad mdica Ansiedad debida a sustancias (alcohol, drogas, o frmacos) Ataques de pnico recurrentes Ansiedad generalizada, de duracin mayor a 6 meses, expeimentada en una variedad de situaciones. Relacionada a situaciones especficas (fobias) Relacionada a la separacin (en nios) Relacionada a pensamientos o actos recurrentes (obsesiones) Relacionada a la reexperimentacin de acontecimientos marcadamente traumticos, con duracin menor a las 4 semanas (Sindrome de estrs agudo) o mayor a 4 semanas (trastorno por estrs postraumtico) Relacionada con la dificultad de adaptarse a una situacin estresante y acompaada o no de depresin

PRESTAR ATENCIN A: Distinguir las formas normales de temor o preocupacin, ligadas a situaciones vitales de distinto tipo, de las formas patolgicas.

 Distinguir los estados de ansiedad que mejoran con medidas transitorias de apoyo social o consejo, de aquellas que requieren psicofrmacos o psicoterapia. En todo momento debe evitar dar ansiolticos en forma indefinida, favoreciendo la dependencia del frmaco. Si los ansiolticos deben ser mantenidos por ms de dos meses, corresponde la consulta con psiquiatra. Sntomas fsicos que no se explican por una enfermedad mdica Mltiples sntomas fsicos reiterados sin base orgnica (Trastorno por somatizacin) Corresponde sealar el papel del mdico de atencin primaria en los trastornos por somatizacin., que requerira un protocolo especfico Sntomas aparentemente neurolgicos no confirmados (Trast. por conversin) Dolor, exacernado por factores psicolgicos (Trastorno por dolor) Preocupacin exagerada por poseer una enfermedad (Hipocondra) o un defecto fsico (Trast. dismrfico corporal) Fingimiento interesado (Simulacin) o sin beneficio apreciable (Trastorno facticio) .

Trastornos cognitivos Con predominio del dficit atencional : Confusin mental (delirium) Con dficit de la memoria y otras funciones cognitivas: Demencias Con dficit exclusivo de la memoria: Trastorno amnsico. Dficit del desarrollo intelectual: Retraso mental. Consumo problemtico de sustancias. Pauta de consumo problemtica, sin dependencia: Abuso de sustancias Prdida del control del consumo: Dependencia de sustancias Sntomas debidos al consumo reciente: Intoxicacin por sustancias (Trastornos de ansiedad, del estado del nimo - depresin o mana-, psicticos, sexuales o del sueo inducidos por sustancias) Sntomas relacionados son la suspensin o reduccin del consumo: Abstinencia de sustancias (Trastornos de ansiedad, del estado del nimo - depresin o mana-, psicticos, sexuales o del sueo inducidos por sustancias) Dficit cognitivos relacionados con el consumo excesivo o prolongado de sustancias Sospecha no confirmada que requiere seguimiento.

Alteracin del sueo Relacionado a trastornos del ritmo sueo-vigilia (cambios de horarios) Acontecimientos durante el sueo: pesadillas, sonambulismo, etc. Insomnio

 Somnolencia excesiva: Narcolepsia, trastornos relacionados con la respiracin; Hipersomnia Disomnia no clasificada Trastorno Sexual Trastorno del deseo Trastorno de la excitacin Trastorno del orgasmo Dispareumia o Vaginismo

Es importante que el mdico est atento a las limitaciones que la enfermedad orgnica puede imponer a la sexualidad. Estas limitaciones pueden deberse a razones fisiolgicas, pero tambin a motivos de temor, vergenza o desinformacin. El mdico debe alentar al paciente a preguntar al respecto, sabiendo que de lo contrario ste puede imponerse restricciones injustificadas, en un momento en que tiene ms necesidad de fortalecer sus vnculos ntimos. Problemas de peso o de alimentacin

Anorexia Bulimia Prdida o ganancia excesivas de apetito o peso. Psicosis Episodios manacos o depresivos con sntomas psicticos Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o esquizoafectivo Trastorno delirante. Trastornos de personalidad

Personalidad rara o excntrica (paranoide, esquizoide o esquizotpica) Personalidad con rasgos dramticos (antisocial, fronteriza, histrinica o narcisista) Personalidad ansiosa (evitativa, dependiente o obsesiva-compulsiva) Es importante despistar la existencia de ideacin suicida en personas con trastorno de personalidad, an cuando no exista un cuadro depresivo manifiesto. Investigar siempre consumo de alcohol o drogas.

4.3

Problemas relacionados con las caractersticas del medio socio-familiar.

CONCEPTO: El medio socio-familiar puede afectar la salud del paciente en tanto fuente de cambios que traen una acumulacin de estmulos que exigen un sobreesfuerzo de adaptacin, (estrs) y conllevan una mayor vulnerabilidad psquica y somtica. Al mismo tiempo las redes sociales ofrecen una proteccin frente a los desequilibrios psquicos y fsicos que enfrenta la persona (soporte social). El mdico debe rutinariamente evaluar ambos factores. Situaciones vitales estresantes

Agudas. El estmulo que exige el sobreesfuerzo de adaptacin no excede los 6 meses de duracin. Estos estmulos pueden tener un significado personal positivo (matrimonio, nacimiento de un hijo, ascenso), como negativo (prdidas, accidentes, etc.).

El mdico debe estar especialmente atento a las situaciones de duelo, por su frecuencia, por la posibilidad de tener una evolucin patolgica (duelo congelado o patolgico) y porque presentan sntomas similares a los de la depresin, pero que requieren una conducta teraputica diferente.

El duelo normal no debe ser confundido con la depresin ni tratado con psicofrmacos (salvo cuando el insomnio es muy molesto) y reacciona favorablemente al apoyo familiar y del entorno. El duelo debe ser legitimado y admitido como una experiencia vital que es artificial intentar suprimir; es recomendable que se hable de lo sucedido y se eliciten los sentimientos. Los grupos de autoayuda o los programas espeecficos son tiles. Se debe tener en cuenta que existe una mayor vulnerabilidad y que hay que vigilar el riesgo de cronificacin.

Crnicas. Exceden los 6 meses de duracin. Entre los estresantes crnicos debe prestarse atencin a las situaciones de pobreza y marginacin, en las que tienden a acumularse distintos factores de riesgo y una disminucin de los factores de proteccin. Soporte social

Las redes sociales que proveen soporte material, emocional e informacional constituyen factores de proteccin de la salud fsica y mental.

El mdico debe estar atento a los problemas familiares, en especial:

 La carencia de soporte familiar y los problemas de soledad de algunos pacientes. Los conflictos y disfunciones familiares, acompaados o no de violencia verbal o fsica, que hacen que la familia se convierta en una fuente de estrs a veces crnico. La repercusin en los hijos menores de los problemas familiares, y en especial las situaciones de abuso fsico, sexual o negligencia de hijos menores u otros miembros de la familia. Las enfermedades de los padres constituyen tambin sucesos traumticos severos para los hijos pequeos y el mdico debe estar atento a su repercusin.

El mdico debe estar atento a las dificultades de insercin social y econmica del paciente, as como a la carencia de apoyo social de parte de las redes formales o informales.

Estas dificultades de insercin social pueden estar relacionadas con: las etapas del ciclo vital (p. ej., adolescencia, tercera edad); con caractersticas personales, raciales, econmicas, culturales. polticas, etc.; con dificultades laborales; con la adquisicin de nuevos roles a diferente nivel (trabajo, estudio, identidad personal. ) 4.4 Problemas vinculados a la relacin asistencial

Concepto: Ciertos problemas que enfrentan mdico y paciente pueden comprenderse mejor si se enfocan como problemas de la comunicacin entre ambos, o, en forma ms amplia como problemas propios de la relacin asistencial, que, originados en uno u otro de los participantes, afecta luego a ambos: Problemas relacionados con el manejo de la informacin sobre la enfermedad o el tratamiento. 1.Problemas por ocultamiento o distorsin de la informacin dada al paciente. El mdico muchas veces cree proteger al paciente ocultando informacin sobre dolencias graves. Esto, sin embargo, plantea tanto problemas ticos como psicolgicos y muchas veces trae consecuencias desfavorables. Pero tampoco es aconsejable un manejo de la informacin sin consideracin por el estado emocional del paciente, por su deseo de hasta dnde estar informado o por su necesidad de mantener ciertas esperanzas.

La comunicacin de malas noticias es una destreza que puede ser aprendida o perfeccionada, y que requiere prestar atencin al qu, cundo, cunto y sobre todo al cmo transmitir la informacin.

2.Problemas por incertidumbre acerca del diagnstico o pronstico. Estas situaciones generan ansiedad en el paciente o familiares, la cual tiende a volcarse sobre el mdico y puede llevarlo a transmitir un optimismo o un pesimismo excesivo. Lo til es informar sobre los pasos que se estn dando, buscando modular las expectativas y canalizarlas hacia comportamientos tiles. 3.Problemas relacionados con la diferencia de opiniones mdicas o con la dilucin de la responsabilidad. En este caso se trata de problemas que deben ser primariamente resueltas dentro del equipo asistencial, evitando su repercusin en el paciente y familiares. Problemas de sobrecarga del equipo asistencial. Sindrome de desgaste o burnout. El mdico debe estar atento a la repercusin que su tarea puede tener en s o en el equipo del cual forma parte. Las situaciones de sobreesfuerzo crnico, con exigencias difciles de cumplir y poco soporte colectivo, conducen muchas veces a cuadros de desgaste en los ideales, malestar psquico y fsico relacionado con la tarea, conductas inapropiadas, etc. que ha sido denominado sindrome de burn-out. Existen diversas guas acerca de cmo prevenir o hacer frente a este tipo de situaciones. El paciente difcil. Ciertos pacientes plantean dificultades especiales al mdico, debido a distintas manifestaciones que afectan la relacin de cooperacin. Tales son, p. ej., los pacientes no cooperativos, hostiles, dependientes en exceso, inhibidos, exageradamente defendios, con exigencias desmedidas, etc. Si bien ciertas reacciones negativas del paciente pueden ser causadas por el mdico por descuido o inadvertencia, es importante tener presente que muchas veces estos rasgos forman parte de un trastorno de personalidad. Si bien no todos los mdicos tienen afinidad con todo tipo de pacientes, y a veces un cambio de mdico resuelve la situacin, es tambin necesario considerar que ciertos rasgos de carcter van a manifestarse cualquiera sea el mdico tratante. En estos

casos es til plantearse que el problema de relacin forma parte de la patologa del paciente y asumir una actitud tolerante a la vez que muy firme en la delimitacin de roles y deberes recprocos. No adherencia al tratamiento (Ver protocolo 2)

5. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS: a). La historia clnica integral La confeccin de la historia clnica debe incluir los aspectos psicosociales.

Durante la anamnesis: - Los datos de la ficha patronmica deben servir para establecer una relacin personalizada El motivo de consulta (y la exploracin de posibles demandas no expresadas) constituyen el punto de arranque de la colaboracin mutua. El interrogatorio de la enfermedad actual debe facilitar la investigacin del estado emocional del paciente y sus ideas y creencias sobre la enfermedad y el tratamiento. - La historia mdica personal, familiar y social debe incluir los datos biogrficos relevantes del paciente, las situaciones vitales estresantes que atraves o atraviesa y el soporte social y familiar de que dispone.

b) El examen fsico : Debe acompaarse de datos sobre el estado mental (conciencia, humor, pensamiento, funciones cognitivas), as como indicadores de su actitud hacia la enfermedad, la consulta con el mdico y la necesidad de tratamiento. Es til que el mdico preste atencin a sus reacciones ante el primer contacto con el paciente, pues forman parte del necesario autoconocimiento y muchas veces ponen sobre aviso de la existencia de factores de ambos lados que pueden dificultar la relacin futura. Los problemas psicosociales encontrados pueden requerir consultas especiales, dedicadas exclusivamente a su abordaje.

6. SOBRE LA FORMULACIN DEL PLAN TERAPUTICO Inclusin de los problemas psicosociales en la formulacin del plan teraputico. Desde el punto de vista del tratamiento, el mayor conocimiento de los problemas psicosociales es necesario: Para personalizar el tratamiento de las enfermedades biomdicas, ajustndolo a las caractersticas y circunsatancias de cada paciente, y para favorecer la colaboracin mdico-paciente y la adherencia al tratamiento. Para identificar trastornos mentales que necesitan tratamiento. Para identificar problemas psicosociales que constituyen situaciones de riesgo que necesitan atencin, vigilancia o algn tipo de intervencin psicosocial. Para brindar una atencin personalizada de las enfermedades biomdicas.
.

El mdico de atencin primaria y el tratamiento de los trastornos mentales Recursos teraputicos

El

plan teraputico siempre deber evaluar la utilizacin de recursos de orden farmacolgico, psicoteraputico y medidas de orden familiar y social (apoyo, reeducacin, rehabilitacin, etc).

No es admisible el uso de uno solo de estos recursos sin considerar los otros y sin formular un plan teraputico. P. ej., ante una situacin de ansiedad, es inadmisible la sola indicacin de benzodiacepinas, sin evaluar otros recursos y sin indicar cuando ser reevaluada su administracin. Estas prcticas que no son infrecuentes conducen a un uso inadecuado, abuso, o incluso dependencia de los psicofrmacos en la poblacin. Del mismo modo, aunque varios tipos de psicoterapia sean un recurso de eficacia, efectividad y eficiencia comprobada, no es aceptable su uso sin una evaluacin de los otros recursos disponibles.
El

mdico de atencin primaria deber evaluar en cundo es necesaria la colaboracin del especialista de salud mental y qu tipo de especialista. Criterios para el uso de los recursos teraputicos.

La pregunta de qu tipo de recursos usar y por quin debe guiarse por las siguientes caractersticas del trastorno o problema: NATURALEZA DEL TRASTORNO O PROBLEMA PSICOLGICO. Qu tipo de intervencin resulta ms eficaz? Qu tipo de formacin es necesaria para efectuarla? SEVERIDAD. Cun intensas son sus manifestaciones y el sufrimiento que produce? Hasta dnde afecta la vida del paciente? Existe riesgo de auto o heteroagresin? Como regla general los cuadros ms severos requieren consulta o derivacin a mdico psiquiatra. CRONICIDAD: Cunto tiempo lleva el problema o trastorno sin tratamiento? Cunto tiempo desde que se inici el tratamiento? Como regla general si un cuadro de ansiedad o depresin tratado por el mdico de atencin primaria con psicofrmacos y medidas de apoyo no mejora en dos meses, conviene la consulta o derivacin a especialista. COMPLEJIDAD: Tiene el paciente otros trastornos o problemas (comorbilidad)? Han habido tratamientos previos? Han sido exitosos? Hay otros profesionales de la salud actuando? Como regla general los trastornos ms complejos requieren consulta o derivacin a especialista. - DISPOSICIN Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE: Hacia los psicofrmacos: Los rechaza? Est preocupado por sus efectos secundarios? O por el contrario, confa nicamente en ellos? Existen antecedentes de adicciones? Est en condiciones de controlar la medicacin o necesita de la familia o un tercero para administrarlos? Como regla general el mdico no debe indicar psicofrmacos sin evaluar el contexto, explicar claramente la accin de los frmacos al paciente y/o familiares y prestar atencin a la actitud del paciente y al uso que hace de ellos.

Hacia las psicoterapias:

Prefiere tratamientos de qu tipo y duracin? Orientados hacia la exploracin de s mismo? Ve los problemas o sntomas relacionados con las experiencias de su vida? Est interesado en pensar en qu causa sus problemas o princicipalmente en librarse de sus sntomas? Qu grado de capacidad tiene para tolerar la frustracin emocional y el dolor psquico? Tiene una historia de dificultad para tolerar estados de malestar emocional sin actuar inmediatamente buscando alivio, p.ej., abandonando los tratamientos prematuramente o llevando a cabo conductas de riesgo? Las psicoterapias han demostrado eficacia, efectividad y eficiencia . El medico de atencin primaria es muchas veces consultado al respecto (en otros sistemas de salud, como el britnico, cumple un papel importante en la derivacin y seguimiento de los pacientes que necesitan psicoterapia). Los factores asociados al xito de una terapia son mltiples, siendo el tipo de trastorno un indicador dbil. En general los cuadros sintomticos agudos mejoran con terapia cognitivo-conductual, mientras los problemas de personalidad requieren psicoterapias de larga duracin, p. ej., de tipo psicoanaltico. Las cualidades del psicoterapeuta y las caractersticas del paciente (p.ej., motivacin) son predictores significativos. En lneas generales, la bsqueda por parte del paciente de tratamientos breves y estructurados, que intenten aportar rpidamente un alivio frente a los sntomas y no expongan a revivir situaciones dolorosas es un argumento a favor de las psicoterapias de tipo cognitivo-conductual. Si el paciente est en cambio interesado en explorar distintos aspectos de su vida, a los que siente relacionados con sus problemas actuales y es capaz de tolerar frustraciones y reexperimentar situaciones dolorosas, en ese caso son aconsejables las psicoterapias de tipo psicoanalticas (tambin llamadas psicoterapias dinmicas).

En los cuadros de ansiedad o depresin leves o moderados, los psicofrmacos y ciertas psicoterapias tienen resultados similares (con un espectro de accin ms amplio en las psicoterapias). Es un punto de controversia si la combinacin de medicacin y psicoterapia tiene ventajas sobre su uso aislado, pero es aconsejable combinarlas si no se obtiene mejora rpida.

En los cuadros graves la combinacin de tcnicas es eficiente en trminos de costobeneficio. La psicoterapia puede ser ejercida por mdicos o psiclogos con entrenamiento en la tcnica a emplear. La indicacin de psicofrmacos en nuestro pas es privativa de los mdicos.

El counselling o consejera es una actividad poco desarrollada (y enseada) en nuestro pas, mientras es un recurso muy empleado en otros sistemas de salud.

Medidas de orden familiar y social: Necesita el paciente un apoyo externo puntual para afrontar situaciones de crisis, clarificar sus sentimientos, comprender las situaciones que est viviendo, percibir mejor las opciones y tomar decisones? Ttiene dificultades crnicas para guiarse a s mismo que hace aconsejable que disponga de una ayuda externa? Puede la familia o sus otros significativos darle ayuda? Existen grupos de autoayuda (p.ej., alcohlicos annimos) u otras organizaciones sociales formales o informales que pueden darle ayuda? Hasta dnde depende del mdico para esta ayuda? Como regla general el mdico debe ayudar al paciente a buscar en su entorno las fuentes de soporte social que necesita, sea en forma puntual, sea en forma duradera. En ciertas circunstancias puede actuar en forma directa frente a ciertos momentos crticos de la vida del paciente, ayudndolo a clarificar sus sentimientos o decisiones. Si brinda consejos, es importante que lo haga teniendo en cuenta en primer lugar la perspectiva, estilo de vida y valores del paciente y no los suyos propios.

Siempre se debe considerar la utilizacin de otros recursos profesionales ( trabajadores sociales o vinculados a la salud mental) y los recursos de la comunidad: servicios de salud de distinto tipo, educacin, grupos de distinto tipo, clubes sociales o recreativos, organizaciones religiosas, etc.

Sobre la colaboracin entre mdicos de atencin primaria y especialistas de la salud mental. La colaboracin puede darse a diferentes niveles. Puede tratarse de una consulta para ayudar al mdico de atencin primaria a formular el plan teraputico. (Se han ensayado con xito formas de co-consulta).

Puede tambin estar destinada a intervenciones teraputicas focalizadas o para establecer estrategias para fortalecer la adherencia al tratamiento. La derivacin a especialista es necesaria cuando el trastorno supera los recursos del mdico del primer nivel y queda a su cargo hasta que el paciente est estabilizado.

Es importante sin embargo que el mdico de atencin primaria no pierda su vinculacin con el paciente, y conserve su papel en el cuidado integral del paciente.

Hoja de identificacin de problemas

Marque la/s que corresponda/n:

!. EJE BIOMEDICO

Efectos directos sobre el estado mental o el comportamiento debidos a la enfermedad orgnica o a los frmacos empleados en el tratamiento.

Efectos debidos a la repercusin psicosocial atribuible a determinadas caractersticas de la enfermedad orgnica: Enfermedades agudas, en especial cuando existi una amenaza a la vida o a la integridad fsica). Maniobras diagnsticas o teraputicas invasivas. Enfermedad crnica que trae cambios significativos del estilo o la calidad de vida. Dolor agudo o crnico. Enfermedades con significado social estigmatizante (Sida, tuberculosis, cncer).

2. EJE PSICOLGICO

Caractersticas psicolgicas que dificultan la adaptacin a la enfermedad. ( negacin, minimizacion etc) Trastornos de adaptacin. Factores psicolgicos que predisponen, desencadenan o exacerban trastornos orgnicos : Estilos de vida desadaptativos: Tipo de personalidad Depresin . Ansiedad: Ansiedad debido a una enfermedad mdica Ansiedad debida a sustancias (alcohol, drogas, o frmacos) Ataques de pnico recurrentes

Ansiedad generalizada, de duracin mayor a 6 meses, experimentada en una variedad de situaciones. Relacionada a situaciones especficas (fobias) Relacionada a la separacin (en nios y adolescentes) Relacionada a pensamientos o actos recurrentes (obsesiones) Relacionada a la reexperimentacin de acontecimientos marcadamente traumticos, con duracin menor a las 4 semanas (Sindrome de estrs agudo) o mayor a 4 semanas (trastorno por estrs postraumtico) Relacionada con la dificultad de adaptarse a una situacin estresante y acompaada o no de depresin

Sntomas fsicos que no se explican por una enfermedad mdica: Trastorno por somatizacin Trast. por conversin Trastorno por dolor Hipocondra o Trast. dismrfico corporal Simulacin Trastorno facticio Trastornos cognitivos : Confusin mental (delirium) : Demencias : Trastorno amnsico. : Retraso mental. Consumo problemtico de sustancias:

Abuso de sustancias Dependencia de sustancias : Intoxicacin por sustancias (Trastornos de ansiedad, del estado del nimo depresin o mana-, psicticos, sexuales o del sueo inducidos por sustancias) : Abstinencia de sustancias (Trastornos de ansiedad, del estado del nimo - depresin o mana-, psicticos, sexuales o del sueo inducidos por sustancias) Dficit cognitivos relacionados con el consumo excesivo o prolongado de sustancias Sospecha no confirmada que requiere seguimiento. Alteracin del sueo

Relacionado a trastornos del ritmo sueo-vigilia (cambios de horarios) Acontecimientos durante el sueo: pesadillas, sonambulismo, etc. Insomnio

 Somnolencia excesiva: Narcolepsia, trastornos relacionados con la respiracin; Hipersomnia Disomnia no clasificada Trastorno Sexual Trastorno del deseo Trastorno de la excitacin Trastorno del orgasmo Dispareumia o Vaginismo

Problemas de peso o de alimentacin Anorexia Bulimia Prdida o ganancia excesivas de apetito o peso. Psicosis Episodios manacos o depresivos con sntomas psicticos Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o esquizoafectivo Trastorno delirante.

Trastornos de personalidad

Personalidad rara o excntrica (paranoide, esquizoide o esquizotpica) Personalidad con rasgos dramticos (antisocial, fronteriza, histrinica o narcisista) Personalidad ansiosa (evitativa, dependiente o obsesiva-compulsiva)

3.EJE SOCIOFAMILIAR.
Situaciones vitales estresantes: Agudas: DUELO Otras Crnicas Soporte social Carencia de soportes informacionales, materiales o emocionales Soledad Conflictos familiares Violencia familiar Abuso fsico y/o sexual, negligencia Dificultades de insercin social

4.EJE ASISTENCIAL

Problemas relacionados con el manejo de la informacin sobre la enfermedad o el tratamiento. Problemas por ocultamiento o distorsin de la informacin dada al paciente. Problemas por incertidumbre acerca del diagnstico o pronstico. Problemas relacionados con la diferencia de opiniones mdicas o con la dilucin de la responsabilidad.

Problemas de sobrecarga del equipo asistencial. Sindrome de desgaste o burn-out. El paciente difcil. Dificultades en la aherencia al tratamiento