U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

La fractura de cadera en atencin primaria

I. Gil Romeaa, J. Albareda Albaredaa, L. Garrido Calvoa y M.J. Moreno Mirallesb
a

Servicio de Urgencias y Traumatologa. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. bServicio de Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Espaa.

e denomina fractura de cadera a aquella que se produce en el fmur proximal. En Espaa la incidencia anual oscila alrededor de 115 fracturas en varones y 252 en mujeres por cada 100.000 sujetos mayores de 45 aos, incidencia que aumenta exponencialmente a partir de los 65 aos. La mortalidad de los pacientes con esta afeccin es elevada, a pesar de que se ha reducido con el avance de tcnicas quirrgicas (un 8-10% en la hospitalizacin y hasta un 35% al ao de la fractura)1,2. Se suelen clasificar segn el lugar de la fractura.

dificultad tcnica en su resolucin, por lo que surge un elevado nmero de complicaciones evolutivas (fig. 3). ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO Las causas ms determinantes en la produccin de una fractura de cadera son: demencia, toma de frmacos psicotropos y antecedentes de fractura de cadera contralateral. En los ancianos, contrariamente a lo que ocurre en los jvenes, las fracturas se producen por traumatismos mnimos y de poca intensidad, denominados de baja energa. El 80% se produce en el propio domicilio, en desplazamientos relativamente cortos. Existen 2 grupos de factores de riesgo.
Factores que disminuyen la resistencia sea

Fracturas subcapitales. Tambin llamadas fracturas de cuello femoral. Son intracapsulares y, por tanto, pueden alterar el riego vascular de la cabeza femoral. Como consecuencia, la unin es difcil y pueden producir necrosis avascular postraumtica. En ocasiones, las 2 partes quedan unidas, impactadas, por lo que son ms estables y con menor tasa de complicaciones (fig. 1). Fracturas trocantreas. Son extracapsulares, por lo que no afectan la vascularizacin de la cabeza femoral. Los problemas fundamentales que presentan son la inestabilidad y la hemorragia profusa que producen (fig. 2). Fracturas subtrocantreas. Son las que se producen inmediatamente por debajo del trocnter menor. Presentan una especial

Osteoporosis Es el factor ms importante de este grupo. En la osteoporosis la prdida de masa sea determina una mayor fragilidad3,4. Puede ser de 2 tipos:

Figura 1 Fractura subcapital. (1471)

Figura 2 Fractura trocantrea.

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mulantes de la formacin sea, como el fluoruro sdico, anabolizantes o la parathormona, entre otros; si, por el contrario, el mecanismo es una prdida sea acelerada, estarn indicados los frmacos inhibidores de la resorcin sea, como los bifosfonatos, el calcio, la calcitonina o los estrgenos. Hoy da, el tratamiento con bifosfonatos est adquiriendo una especial relevancia, aunque todava no se han encontrado resultados concretos.
Factores relacionados con las cadas

Las cadas son frecuentes en la poblacin anciana; as, alrededor de un 40% de los mayores de 65 aos sufren una cada ao. Generalmente la causa de stas tiene carcter multifactorial, y se explican por la actividad realizada (mayor riesgo a mayor movilidad), causas intrnsecas (internas al sujeto) y factores medioambientales (son ms frecuentes en el medio urbano). Causas intrnsecas Determinadas enfermedades, crnicas o agudas, de carcter neurolgico, cardiovascular u osteoarticular predisponen a las cadas. Es importante tener en cuenta que la polimedicacin es un factor de riesgo independiente de las cadas. Los principales medicamentos involucrados son los que retardan o enlentecen la conduccin cerebral y los que afectan, de una forma u otra, al control postural: hipnticos, ansiolticos (principalmente de vida media larga), antidepresivos, antipsicticos, analgsicos, vasodilatadores, hipotensores, antiarrtmicos, anticonvulsionantes, L-dopa.
Figura 3 Fractura subtrocantrea.

Causas extrnsecas o medioambientales Son las derivadas del entorno del paciente. Es responsabilidad del mdico de atencin primaria la profilaxis tanto primaria como secundaria de las cadas. Es importante tratar de evitar las cadas, y para ello existen medidas tanto sanitarias como educativas. Por un lado, hay que intentar que la persona anciana se encuentre en el mejor estado de salud posible, a lo que contribuir una correcta nutricin y el ejercicio leve o moderado, as como el correcto diagnstico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades concomitantes. ACTUACIN INMEDIATA Con relativa frecuencia, el mdico de atencin primaria ser el primero en atender al paciente con fractura de cadera. La clnica es bien conocida: tras la fractura el paciente es incapaz de incorporarse, y si lo hace ve imposibilitada la deambulacin, ya que no puede apoyar la extremidad afectada en el suelo. sta estar en aduccin por el dolor, acortada y, fundamentalmente, en rotacin externa. Ante todo anciano que ha sufrido una cada hay que sospechar siempre la existencia de una fractura de cadera. ste referir dolor en la regin inguinal y la raz del muslo ante cualquier intento de movilizacin de la extremidad afectada. Es importante el traslado rpido a un hospital, pero antes se debe valorar la existencia de lesiones asociadas e intentar conocer las circunstancias de la cada, en busca de datos predisponentes (no se debe olvidar que en los ancianos las cadas pueden ser manifestaciones atpicas de infarto de miocardio, ictus, enfermedad del seno o infecciones, por citar algunas de las ms importantes). TRATAMIENTO HOSPITALARIO El tratamiento siempre es quirrgico, y depende del tipo de fractura y los factores personales del paciente. Excepcionalmente, en algunos pacientes con graves enfermedades asociadas puede ser
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Osteoporosis de carcter primario. Suele afectar de forma ms frecuente a mujeres que a varones. La osteopenia y consecuentemente la osteoporosis puede adquirirse por 2 causas principales: no haber adquirido un adecuado pico de masa sea en la adolescencia, o porque dicho pico se haya perdido de manera acusada y/o de forma rpida despus de la menopausia. Osteoporosis secundaria. Puede tener distintos orgenes: procesos traumticos, causa endocrinolgica, mieloma mltiple, inmovilizacin, malnutricin, frmacos (corticoides, ciclosporina), alcoholismo crnico, etc. Los factores de riesgo de la osteoporosis son mltiples, y hay que modificarlos en la medida de lo posible; no obstante, esto no es factible en algunos casos, como por ejemplo cuando estos factores son constitucionales. De los que s son modificables quiz el peso sea el ms importante. As, parece que hay consenso en que un peso inferior a 55 kg aumenta el riesgo de padecer osteoporosis. El estado nutricional del paciente influye de manera determinante en la osteoporosis. As, un bajo aporte de calcio, vitamina D o albmina srica contribuir a una mayor osteopenia. Por el contrario, se ha observado que un simple suplemento protenico (20 g/da) acelera la curacin de la fractura de cadera y disminuye la tasa de prdida sea. No hay que olvidar los factores referentes al estilo de vida, como el sedentarismo, la inmovilizacin o el ejercicio vigoroso, que ocasionan una rpida disminucin de la densidad del hueso. Asimismo, hay que recordar que la masa sea se ve seriamente perjudicada y disminuida como consecuencia de ciertos hbitos txicos (tabaquismo, enolismo, caf, etc.) o la ingesta de medicamentos (corticoides, hormonas tiroideas, agonista de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH], anticonvulsionantes, litio, etc.)5. Desde el punto de vista teraputico se ha de tener en cuenta el mecanismo patognico. Si la osteoporosis se debe a que no se ha desarrollado un pico de masa sea ptimo se deben utilizar esti42
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recomendable no intervenir quirrgicamente las fracturas subcapitales no desplazadas6, 7. La atencin cuidadosa durante la hospitalizacin mejora las probabilidades de restauracin de la funcin previa en el paciente. En el ingreso es importante la estabilizacin y la evaluacin del riesgo quirrgico. En esta evaluacin debe influir el estado funcional, fsico y cognitivo previo. La rehabilitacin ha de iniciarse siempre en el medio hospitalario, ya que en pocos das podr ayudar a predecir el grado de progreso y las posibilidades de recuperacin. Todo paciente al que se le ha colocado una prtesis de cadera para tratar su fractura puede comenzar la deambulacin en carga de forma inmediata; no as a los que, por las caractersticas de la fractura, se les ha realizado una osteosntesis, que se demorar varias semanas. ATENCIN TRAS EL ALTA HOSPITALARIA La mortalidad en el primer ao despus del alta puede alcanzar un 35%, y es mxima en los primeros 4 meses. Por tanto, es imprescindible que desde el momento del alta el mdico de atencin primaria realice un seguimiento estricto del paciente hasta su correcta curacin o su completa rehabilitacin. Un primer problema frecuente es la enfermedad tromboemblica, que puede aparecer de forma tarda, ya que el paciente suele tener la movilidad an limitada tras el alta hospitalaria. La nica forma de prevencin comprobada es la profilaxis, preferiblemente mediante la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular, que deben mantenerse hasta que el paciente tenga un grado de movilidad cercano al habitual. La causa ms frecuente de muerte tras el alta hospitalaria es la descompensacin de enfermedades concurrentes de tipo crnico. Debe, por tanto, extremarse su cuidado y realizar los ajustes oportunos y necesarios en su tratamiento. Las complicaciones sociales

son muy numerosas. El mdico de atencin primaria ha de animar al paciente de forma progresiva a que realice las actividades que pueda hacer fuera de casa. La depresin es extremadamente frecuente en el perodo de recuperacin tras una fractura de cadera, por lo que ha de buscarse de forma sistemtica y tratarse de forma agresiva si procede. La rehabilitacin tras el alta hospitalaria sigue siendo un factor primordial para que el paciente consiga la mayor calidad de vida posible. Por ltimo, es tarea del mdico de atencin primaria verificar los progresos de la rehabilitacin de forma peridica. El paciente ha de ir ganando poco a poco equilibrio, fuerza y movilidad e independencia. Si el progreso se detiene hay que evaluar si se ha alcanzado ya la mxima rehabilitacin posible o si, por el contrario, existe algn factor externo, fsico, social o afectivo que la est frenando8.
Bibliografa
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