Vol.

14 N2

Abril 2003

Macrosoma fetal: Riesgo Perinatal?

Dr. Jos Luis Martinez Servicio de Neonatologa - Departamento Pediatra.Clnica Las Condes Dr. Jack Pardo Departamento Ginecologa y Obstetricia. Clnica Las Condes

Resumen
El parto de un feto macrosmico lo expone tericamente a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad secundaria a trauma obsttrico y asfixia intraparto. Esta potencial complicacin implica que muchos de estos embarazos culminen en cesrea. La incidencia de trauma obsttrico se relaciona con el nivel de control del embarazo y de la atencin del trabajo de parto por un equipo mdico experto. Este factor resulta ms importante que la va del parto en la prevencin de trauma obsttrico. Se plantea conocer la frecuencia de macrosoma en Clnica Las Condes y su asociacin con trauma obsttrico severo y conocer el porcentaje de cesreas en macrosmicos y relacionarlo al nmero de cesreas totales. Se realiz un estudio retrospectivo de base de datos de maternidad y neonatologa de un perodo de 5 aos. Se consign el nmero de partos totales y su va de parto. Se dividi el universo en dos grupos considerando el peso de nacimiento. El grupo I incluy los nacidos con peso igual o mayor a 4.000 gramos y el grupo II incluy a los de peso inferior a 4.000 gramos. Se defini trauma obsttrico severo como toda complicacin grave atribuida al parto traumtico con potencial riesgo vital y/o de secuelas posteriores de acuerdo a clasificacin peditrica. Se incluy 6.969 partos, 474 correspondieron a RN de 4.000 gramos o ms (7%). El porcentaje total de cesreas fue de 40,5% y de 31,9% en macrosmicos (p <0,01). De los 474 neonatos con peso al nacer igual o mayor a 4.000 gramos ninguno present trauma obsttrico severo a diferencia del grupo de menor peso que concentr los casos de trauma. El anlisis de las variables permite concluir que en nuestro medio no se asocia trauma obsttrico a macrosoma y que esto no se debe a un aumento en la frecuencia de cesrea para resolver estos embarazos.

Introduccin
Habitualmente se define como macrosmico a un recin nacido con peso al nacer igual o superior a 4.000 grs. Su incidencia es de 7 a 10% de los recin nacidos vivos(1). Los factores de riesgo asociados a la macrosoma fetal son diabetes y obesidad materna, multiparidad, edad materna avanzada y embarazo prolongado aunque gran parte de los fetos macrosmicos nacen de embarazos sin estos factores de riesgo(2). El parto de un feto macrosmico lo expone tericamente a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad secundaria a traumatismo obsttrico y asfixia intraparto. Esta potencial complicacin implica que muchos de los embarazos de fetos macrosmicos culminen en cesrea. La eleccin anticipada de la va del parto en estos casos es de vital importancia ya que la posibilidad de secuelas se asocia a complicaciones del trabajo de parto como se

seala en reportes internacionales que demuestran que la aplicacin de frceps se asocia a mayores secuelas neonatales en comparacin al parto vaginal y cesrea(3). Estos hallazgos aconsejan un manejo expectante y conservador del parto de un feto macrosmico y el uso juicioso del frceps en estos casos. La incidencia de trauma obsttrico se relaciona con el nivel de control del embarazo y de la atencin del trabajo de parto por un equipo mdico experto. Este factor resulta ms importante que la va del parto en la prevencin de trauma obsttrico(4). Esto implica que cada centro presente estadsticas diversas de acuerdo al tipo de atencin mdica del embarazo y parto. Es fundamental conocer la frecuencia de trauma obsttrico en cada centro para evaluar una conducta referente a su prevencin. Desde el punto de vista neonatal el trauma obsttrico se divide en distintos tipos de lesiones con pronsticos diversos de acuerdo al tipo de lesin y a su magnitud. Se pueden dividir de acuerdo a su pronstico en leves y graves. Se considera leve la presencia de fractura de clavcula, siempre asociada a recuperacin satisfactoria y al cfalo hematoma. La fractura de huesos largos, parlisis de plexo braquial, hematoma de rganos abdominales (hgado, bazo y glndula suprarrenal), la fractura de crneo y hemorragia cerebral son complicaciones graves y potencialmente letales. La patologa asociada ms severa es la encefalopata hipxico-isqumica por una asfixia intraparto. Esta complicacin presenta alta mortalidad y secuelas neurolgicas intensas. Prevenir el trauma obsttrico grave es prioritario y para ello deben conocerse las estadsticas locales. Se plantea como hiptesis que en Clnica Las Condes, dado el alto nivel de calidad de la atencin mdica del embarazo y del parto, el trauma obsttrico severo es poco frecuente y que este hecho no est motivado por un mayor nmero de cesreas en los fetos macrosmicos.

Objetivos
1. Objetivo principal: conocer la frecuencia de macrosoma en Clnica Las Condes y su asociacin con trauma obsttrico severo de acuerdo a la clasificacin neonatal. 2. Objetivo secundario: conocer el porcentaje de cesreas en macrosmicos y relacionarlo al nmero de cesreas totales con la finalidad de evaluar su efecto sobre el trauma obsttrico.

Materiales y mtodo
Diseo: Estudio retrospectivo de base de datos de maternidad y neonatologa. Se consider el perodo 1996 a 2000. Se consign el nmero de partos totales y su va de parto diferenciando parto vaginal, frceps y cesrea. La base de datos se dividi en dos grupos considerando el peso de nacimiento. El grupo I incluy los nacidos con peso igual o mayor a 4.000 gramos y el grupo II incluy a los de peso inferior a 4.000 gramos. Se analiz la base de datos de Neonatologa, que incluye a los recin nacidos vivos, con similar metodologa y consignando en ambos grupos la presencia de trauma obsttrico severo definido como: toda complicacin grave atribuida al parto traumtico con potencial riesgo vital y/o de secuelas posteriores, incluyendo: 1. Fractura de huesos largos diagnosticada con Rx y tratada con algn medio de inmovilizacin ya sea traccin, yeso o ciruga. 2. Fractura de crneo diagnosticada por Rx y evaluada por neurocirujano. 3. Hemorragia intracerebral diagnosticada por ecografa enceflica y atribuible a trauma obsttrico. Se incluyen slo los neonatos mayores de 2 Kg al nacer para diferenciar de la hemorragia del prematuro.

4. Lesin de plexo braquial ya sea central o perifrica evaluada al nacer y seguida por neurlogo infantil. 5. Hematoma de rganos abdominales: diagnosticado con ecografa incluyendo lesiones de hgado, bazo, riones y glndulas suprarrenales. 6. Asfixia neonatal severa atribuible al parto traumtico. Para este fin se incluye un Test de Apgar a los 5 minutos menor o igual a tres, clnica de encefalopata hipxico isqumica (Clasificacin de Sarnat) y Ph en sangre de cordn menor o igual a 7.

El estudio estadstico fue realizado analizando nmero y porcentajes de cada variable y para comparar el porcentaje de cesreas entre ambos grupos se utiliz el mtodo de 2 con correccin de Yates para porcentajes.

Resultados
Durante el perodo estudiado hubo 6.969 partos en la Clnica Las Condes, lo que da un promedio de 1.394 partos anuales. De ellos, 474 correspondieron a RN de 4.000 gramos o ms (7%). En el perodo estudiado el porcentaje total de cesreas fue de 40,5%. En el caso de los partos del grupo de los macrosmicos fue 31,9%. Esta diferencia fue estadsticamente significativa (p <0,01). Como factores asociados a macrosoma se encontr multiparidad en el 92,6% de los recin nacidos macrosmicos (439 nios). En 39 casos se asoci diabetes materna con dependencia de insulina lo que equivale a un 8,2% de los macrosmicos. El resto de los pacientes no presentaba factores asociados de importancia a excepcin de la multiparidad. De los 474 neonatos con peso al nacer igual o mayor a 4.000 gramos ninguno present trauma obsttrico severo. Se revis los pacientes con diagnstico de trauma obsttrico que se detallan en la Tabla 2. Se incluyen en la Tabla 3 los pacientes con asfixia severa de acuerdo a los criterios definidos. De las Tablas 2 y 3 se concluye que ninguno de los pacientes pes al nacer 4.000 gramos o ms. El anlisis de las variables permite concluir que en nuestro medio no se asocia trauma obsttrico a macrosoma y que esto no se debe a un aumento en la frecuencia de cesrea para resolver estos embarazos. La frecuencia de cesrea en este grupo de pacientes es menor en forma estadsticamente significativa que en nuestra poblacin general.

TABLA 1 CESREAS EN N Y PORCENTAJE EN GRUPOS I Y II

N Partos

N de cesreas 151 2674 2825

Porcentaje

Grupo I (4000 gr o mayores al nacer) Grupo II (3999 gr y menores al nacer) Total *p<0,01

474 6495 6969

31,9* 41,1* 40,5

TABLA 2 PACIENTES CON DIAGNSTICO DE TRAUMA OBSTTRICO DURANTE EL PERODO 1996 A 2000 (SE EXCLUYE ASFIXIA NEONATAL) Patologa Hemorragia intracraneana Fractura de crneo Parlisis plexo braquial N de casos 1 1 1 Peso de Nacimiento 2.970 3.120 3.750

TABLA 3 ASFIXIA NEONATAL PERODO 1996-2000 EN RECIN NACIDOS VIVOS CON EDAD GESTACIONAL MAYOR A 34 SEMANAS Y PESO MAYOR O IGUAL A 2,5 KG Caso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Edad gestacional en semanas 40 40 37 38 38 37 40 39 36 Macrosoma No No No No No No No No No

Discusin
Las cifras de trauma obsttrico severo en Clnica Las Condes son extremadamente bajas y no se asocian a macrosoma fetal. En macrosmicos no se detect patologa asociada a trauma obsttrico. Debe destacarse que la patologa estudiada fue limitada a los casos severos dejando fuera del estudio las fracturas de clavcula y cefalohematomas. Otro elemento a considerar en el anlisis de los datos es que puede existir un subdiagnstico de algunas patologas como fractura de crneo lineales no sospechadas y fracturas de huesos largos en tallo verde no desplazadas sin embargo

stas podran correlacionarse a los casos leves. El poseer una estadstica completa implicara estudiar a todos los nios con parto traumtico y a todos los macrosmicos en busca de algn signo radiolgico de fractura. Esto sera costoso y de bajo rendimiento. La nica utilidad radicara en conocer los neonatos con fractura de crneo lineal y seguirlos a lo largo del tiempo en busca de fracturas crecedoras para su manejo neuroquirrgico. En Chile hay algunos estudios publicados, uno reciente, del Hospital Las Higueras de Talcahuano, analiz todos los casos de trauma obsttrico dentro de 3.719 partos consecutivos, de stos 178 (5%) presentaron algn tipo de trauma obsttrico siendo el ms frecuente la fractura de clavcula (2,9%) y cfalo hematoma (1,9%). Se report parlisis facial en 0,16%, fractura de hmero, hemorragia subaponeurtica y hematoma suprarrenal en un caso(5). En todos los casos la macrosoma no result ser un factor de riesgo. Este estudio refleja resultados similares al nuestro en cuanto a frecuencia baja de lesiones severas sin embargo no incluy la va del parto ni tampoco los pacientes con asfixia severa lo que limita su comparacin. El elemento ms destacable de ambos trabajos es que en ninguno se encontr una correlacin entre macrosoma y trauma obsttrico. En estudios internacionales se seala que una conclusin similar es solamente vlida en centros con buen nivel de atencin mdica del embarazo y del parto(4,6-9). Una nula presencia de trauma obsttrico severo en fetos macrosmicos podra explicarse por un alto ndice de cesrea en ellos. Para investigar esta posibilidad nuestro estudio incluy un anlisis de esta variable y se determin que en este grupo de pacientes se realiz menos cesreas que en el grupo de peso al nacer menor de 3.999 gramos al nacer. El anlisis estadstico revela que la diferencia es estadsticamente significativa y no debida al azar (p <0,01). En un estudio internacional retrospectivo publicado en 1997 se intent determinar la incidencia de traumatismo de parto, lesiones persistentes y tipo de parto en una cohorte de recin nacidos macrosmicos. Se revisaron los resultados de 2.924 nios macrosmicos y fueron comparados con 16.711 recin nacidos entre 3.000 y 3.999 grs. Los resultados mostraron que los macrosmicos tienen 6 veces ms riesgo de lesiones que los controles. El riesgo de trauma asociado al tipo de parto fue 4 veces mayor para lesiones persistentes en los partos operatorios (frceps) comparados con partos espontneos y cesreas. Sin embargo el total de lesiones persistentes solo fue de 0,3%. Se calcul que una rutina de cesreas electivas destinadas a prevenir un caso de lesin persistente necesitara entre 148 y 258 cesreas. El evitar los partos operatorios requerira 50 a 99 cesreas por cada lesin persistente evitada. Estos hallazgos aconsejan un manejo expectante y conservador del parto de un feto macrosmico y el uso juicioso del frceps en estos casos(3). Este trabajo revela un riesgo seis veces mayor en el macrosmico lo que contrasta con la estadstica presentada sin embargo permite plantear que un buen control del embarazo y parto son determinantes para reducir los riesgos inherentes al feto macrosmico. El buen control prenatal de los embarazos de riesgo (diabetes, multparas, obesas, etc.) y la eleccin adecuada de la va del parto por un profesional de experiencia logran contrarrestar este mayor riesgo.

Bibliografa
1. Gonen O, Rosen D, Dolfin Z, Tepper R: Induction of labor versus expectant management in macrosomia: a randomized study. Obstet Gynecol 1997; 89: 913-917. 2. Gregory KD, Henry OA, Ramicone E, Chan LS, Platt LD: Maternal and infant complications in high and normal weight infants by method of delivery. Obstet Gynecol 1998; 92:507-13.

3. Kolderup LB, Laros RK, Musci TJ: Incidence of persistent birth injury in macrosomic infants: association with mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 37-41. 4. Rouse DJ, Owen J: Prophylactic cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by means of ultrasonography. A Faustian bargain? Am J Obstet Gynecol 1999; 181:332338. 5. Nuez F, Alvarez A: Traumatismo obsttrico: anlisis de factores de riesgo. Hospital Las Higueras Talcahuano. XLI Congreso Chileno de Pediatra - Libro de Resmenes: Neonatologa N1. 6. Sanchez, Ramos L, Bernstein S: Macrosomia: expectant management versus labor induction: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: pS 110. 7. Nassar A, Usta I, Melhem Z, Nakad T, Musa A: Fetal Macrosomia: perinatal outcome of 231 cases. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: pS 135. 8. Nesbitt TS, Gilbert W, Herrchen B: Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Ant J Obstet Gynecol 1998; 179: 476-480. 9. Bryant D, Leoitardi MR, Landwehr JB: Limited usefulness of fetal weight in predicting neonatal branchial plexus injury. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 686-689.
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